Capítulo 9

Indução do Trabalho de Parto

Relatores:
Docente: Profa. Dra. Denise dos Santos Barata
Preceptores: Dra. Rebeca Lopes, Dra. Licemary Guimarães
Médico Residente: Dr. Matheus de Sá

Validado em 03 de agosto de 2017

1.Introdução

Indução de parto é o estímulo à preparação da cérvix e às contrações uterinas por meio de

medicações ou de outros métodos, levando ao desencadeamento do trabalho de parto. A
utilização de um método de indução torna-se uma opção terapêutica quando os benefícios da
antecipação do parto se sobrepõe aos riscos de continuar com a gravidez. A indução do trabalho
de parto é um procedimento relativamente comum. Entre 2004 e 2005, um em cada cinco partos
no Reino Unido foi induzido. Entre 1990 e 2012 a frequência de indução de parto mais que
dobrou, 9,5% a 23,3% nos Estados Unidos da América.
Quando as taxas de parto cesariano a termo são comparadas entre multíparas ou nulíparas
que receberam indução com as que seguiram em conduta expectante, não foi evidenciado que a
indução eletiva de parto aumente as taxas de cesariana.

2.Indicações

As indicações de indução de parto não são absolutas. Devem-se levar em consideração

condições maternas, fetais, idade gestacional, condição do colo uterino (Índice de Bishop- vide
Anexo 1), bem como outros fatores. Exemplos de indicações frequentes de indução do parto:
 Pós-termo
 Óbito fetal
 Corioamnionite
 Descolamento Prematuro de Placenta
 Hipertenão Gestacional
 Pre-eclampsia/eclampsia
 Ruptura prematura de membranas ovulares
 Condições médicas maternas (ex.: Hipertensão arterial crônica, Diabetes, doenças renais,
doença pulmonar crônica, Síndrome do Anticorpo Antifosfolipide)
 Comprometimento fetal (ex.: Crescimento Intrauterino Restrito severo, isoimunização e
oligodramnia)
 Questões sociais.
 3.Contra-indicações:

A contraindicação à indução do trabalho de parto se dá quando os riscos maternos/fetais

associados ao parto vaginal e ao trabalho de parto são maiores que os riscos associados ao parto
cesariano. Exemplos de contra-indicações absolutas e relativas:

Absolutas:
 Placenta prévia centro-total
 Vasa prévia
 Apresentação córmica
 Prolapso de cordão umbilical com feto vivo
 Cesárea clássica anterior e outras cicatrizes uterinas prévias (miomectomias)
 Normalidade na pelve materna
 Herpes genital ativo com feto vivo
 Tumores prévios (tumor de colo ou vagina e mioma uterino em segmento inferior)
 Desproporção cefalopélvica

Relativas:
 Frequência cardíaca fetal não-tranquilizadora
 Macrossomia fetal (peso fetal estimado pela ultrassonografia >4.000 g)
 Gestação gemelar
 Apresentação pélvica
 Doença cardíaca materna
 Polidrâmnio
 Grande multiparidade
 Oligo-hidrâmnio (ILA<5)
 Cesariana anterior (cicatriz transversa)

4.Maturação Cervical

A maturação cervical é um bom preditor de probabilidade de parto vaginal, quando na

indução do parto. A avaliação do status cervical dá-se através do Sistema de Escore de BISHOP.
Quando um Índice de BISHOP desfavorável (BISHOP < ou =6), o amadurecimento do colo
torna-se prioridade frente à indução. O amadurecimento cervical é um processo complexo que
resulta em apagamento (afinamento) e dilatação (distensibilidade) do colo. Esse processo, dito
como de remodelamento, envolve a dissolução enzimática de fibras colágenas, aumento do teor
aquoso e modificações químicas. Estas modificações são induzidas por hormônios (estrógeno,
progesterona e relaxina), bem como citocinas, prostaglandinas e óxido nítrico.
PGE1 (Misoprostol), PGE2 (Dinoprostona) e método de Krause (cateter de Foley) estão entre os
métodos para preparo do colo.
 5.Métodos para indução de parto

5.1. Descolamento das membranas

É considerado por alguns guidelines como método complementar de indução. Consiste no
descolamento da membrana coriônica com a decídua, através do toque vaginal, no qual o dedo
do examinador passa pelo colo uterino girando pela parede uterina. Caso o colo não seja pérvio a
um dedo, pode-se realizar massagem ao redor do colo do útero, nos fórnices vaginais, atingindo
efeito semelhante. Deve ser informado e discutida a realização com a paciente.

5.2. Misoprostol
Análogo sintético da prostaglandina (PGE1) é usado tanto no preparo do colo uterino quanto na
indução do TP. Usado preferencialmente por via vaginal. Em mulheres com cirurgia cesariana
prévia, o risco de rotura uterina é aumentado.
É recomendado utilizar as doses durante o dia (7, 13 e 19 horas), 01 comprimido de 25mcg, via
vaginal, a cada 06 horas. Se não houver resultado, repetir as doses no dia seguinte.
(PROTOCOLO UTILIZAÇÃO DE MISOPROSTOL MINISTERIO DA SAÚDE)
Define-se falha de indução quando o trabalho de parto não é iniciado 48h após inserção da
primeira dose de Misoprostol

5.3. Ocitocina
A resposta uterina à indução por ocitocina ocorre após três a cinco minutos, o nível plasmático se
estabiliza em quarenta minutos e a meia-vida é de cinco minutos. É ideal que se use bomba de
infusão para manejo controlado das doses. Deve-se diluir 05UI de Ocitocina em 500ml de SG5%
e administrar inicialmente 06 a 12ml/h, acrescentando-se 6 a 36ml/h se resposta inadequada. A
dose máxima de infusão é 80ml/h
Geralmente uma indução é considerada bem-sucedida quando resulta em um parto vaginal após
24 horas do início da Ocitocina.

O ACOG considera como falha de indução:

 Se as membranas estão intactas: se não ocorrerem contrações regulares a
aproximadamente cada três minutos ou não houver alteração cervical em 24 horas.
 Se membranas rotas: se não ocorrerem contrações regulares ou alterações cervicais por
pelo menos 12 a 18 horas após início da administração de ocitocina.

Cuidados durante o uso:

 Quando drogas uterotônicas são administradas, monitoração contínua da atividade uterina
e da atividade cardíaca fetal são importantes, pois a dose pode ser aumentada ou
diminuída se atividade uterina inadequada ou excessiva, ou a dose pode ser diminuída ou
descontinuada caso ocorram desacelerações na cardiografia fetal.
 A ocitocina pode ser utilizada após o mínimo de 04 horas da última dose de Misoprostol
caso seja ainda necessária.

5.4. PGE2
Recomendado pelo NICE como método de preferência para indução de parto, porém não
disponível no nosso serviço.

5.5. Amniotomia
A amniotomia por si só pode ser um método eficaz de indução do trabalho de parto, mas só pode
ser realizada em mulheres com um colo parcialmente apagado e dilatado. Revisão sistemática de
ensaios clínicos randomizados demonstraram que a administração de oxitocina intravenosa mais
a amniotomia foi mais efetiva que a amniotomia isolada.

5.6. Método de Krause

Descrição: Uma sonda de Foley (entre número 14 a 18) é introduzida através do colo uterino e o
balão é inflado com água ou solução salina acima do orifício interno. A sonda pode ser colocada
digitalmente pelo toque vaginal ou com auxílio do exame especular. A extremidade externa do
cateter de Foley ficará junto à coxa da paciente sem dar tração. A colocação pode ser avaliada
digitalmente ou por ultrassom. As mulheres são instruídas a ficar em repouso por uma hora logo
após colocação da sonda de Foley, enquanto, atividade uterina e atividade cardíaca fetal são
avaliadas. As mulheres serão avaliadas a cada 12 horas, caso o cateter de Foley não se separe
espontaneamente.
Após 24 horas, caso o BISHOP se mantenha < 6, o balão deverá ser desinsuflado, a sonda
retirada e avaliar uma nova passagem ou outro método.

I. Indução de parto em situações específicas:

1.1. Indução de parto em gestação prolongada

A Classificação Internacional de Doenças e Problemas de Saúde relacionados 10ª Revisão de

2015 usa o termo gravidez prolongada, que inclui pós-data e gravidez pós-termo. Onde o feto
pós-termo é definido como ≥42 semanas de gestação (≥294 dias a partir do primeiro dia do
último período menstrual).
Um estudo das taxas de natalidade pós-termo em 13 países europeus observou uma grande
variedade em todo o continente: de 0,4% na Áustria e na Bélgica para 8,1% na Dinamarca. Os
autores atribuíram a variação às diferenças na avaliação pré-natal da idade gestacional e das
práticas obstétricas. Nos Estados Unidos em 2013, cerca de 5% das gestantes pariram com ≥42
semanas e 8,5% pariram com 41 semanas.
As gravidezes que atingem as 41 semanas de gestação podem ser induzidas ou administradas
com protocolos de avaliação fetal contínua e intervenção se a avaliação fetal não for
tranquilizadora ou se o trabalho de parto espontâneo não ocorrer por mais uma semana, da idade
gestacional predefinida. Ambas as abordagens estão associadas a baixas taxas de complicações
na grávida. As pacientes devem ser consultadas e informadas sobre os benefícios e riscos
maternos e fetais de ambas as abordagens e sobre a indução e os métodos de amadurecimento
cervical.
Em revisão recente, extraída do UP TO DATE, consideramos na assistência a gestante as
propostas objetivas de indução, diante de gravidezes pós-termo bem datadas ou com ou um
pouco mais das 41 semanas de gestação, independentemente do estado cervical, dada a
intervenção executa neste momento, reduz a mortalidade perinatal sem aumentar a morbidade
perinatal ou as taxas de parto por cesariana. Esta abordagem é em geral, de acordo com as
diretrizes profissionais que sugerem a indução rotineira entre 41 e 42 semanas de gestação,
ficando o momento exato da indução, no curso desta semana, determinado pelas preferências do
clínico, da paciente e das circunstâncias locais.
A prevalência de gravidez pós-termo em uma população é afetada por vários fatores.
Um dos fatores mais importantes é se a avaliação rotineira da idade gestacional por
ultrassonografia precoce é realizada. Entre as gravidezes datadas pelo exame de ultra-som do
primeiro trimestre, a prevalência de parto ≥42 semanas é de cerca de2% (contra 6 a 12% datada
no último período menstrual).
Outros fatores que afetam a prevalência de gravidez pós-termo em uma população incluem a
taxa de parto prematuro espontâneo, a prevalência de mulheres primigestas (que são mais
propensas a apresentar pós-termo) e a prevalência de mulheres com complicações da gravidez
(que são menos propensas a entregar pós-termo). As mulheres com maior risco de gravidez pós-
termo são aquelas com gravidez pós-termo anteriores. Após uma gravidez pós-termo, o risco de
um segundo nascimento pós- termo é aumentado de duas para quatro vezes.
O Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas recomenda a indução do trabalho de
parto após as semanas 42 semanas, mas considera também a indução em 41 a 42 semanas.
A mortalidade perinatal aumenta à medida que a gravidez se estende para além do termo,
particularmente após 41 semanas, devido ao aumento de nascimentos ainda não anormais e das
mortes neonatais precoces.

6.2. Indução de parto na rotura prematura de membranas ovulares (RPMO)

Não realizar antes de 34 semanas, a menos que existam indicações obstétricas adicionais (por
exemplo, infecção ou comprometimento fetal). Quando após 34 semanas, a equipe deve discutir
com a paciente os riscos para ela (por exemplo: sepse, com possível necessidade de cesariana) e
ao bebê (por exemplo, sepse, problemas relacionados à prematuridade) antes da indução usando
a PGE2 vaginal. Em concordância com o protocolo de RPMO desta unidade, recomendamos
IG=34 semanas como momento ideal para início da indução do trabalho de parto, caso não haja
contraindicações. (vide protocolo de RPMO)

6.3. Indução de parto na apresentação pélvica

Se a versão cefálica não tiver sido bem sucedia, contraindicada ou declinada, a indução do
trabalho de parto deve ser oferecida, se o parto for indicado, depois de se discutir os riscos
associados com a mulher.

6.4. Indução de parto no crescimento intrauterino restrito (CIUR)

Nos casos de CIUR, a indução do parto vaginal com monitorização continua pode ser
indicada caso a vitalidade fetal esteja preservada. Porém, se comprometimento fetal associado a
uma CIUR severa a indução de parto não é recomendada. (Vide protocolo assistencial da
unidade: Restrição do Crescimento Fetal).
 6.5. Indução de parto no óbito fetal intrauterino

Os cuidadores de saúde devem oferecer a estas mulheres, parceiros e seus familiares apoio
emocional e informações sobre suporte especializado. Se a mulher se apresenta fisicamente bem,
membranas estão intactas, sem evidências de sangramento ou infecção, pode ser oferecida
indução de parto ou conduta expectante. Caso contrário, a indução de parto imediata deve ser a
escolha.
Em mulheres com cesariana prévia, não é aconselhado proceder ao amadurecimento
medicamentoso do colo.

II. Complicações:

2.1. Hiperestimulação Uterina

Definida pelo American College Of Obstetricians and Gynecologists como mais de 05

contrações em 10 minutos. Ocorre com mais frequência quando altas dose de Ocitocina ou
Misoprostol são usadas.
O diagnóstico e o tratamento precoce de uma contratilidade uterina anômala podem evitar
danos perinatais decorrentes da hipóxia. Assim, diante de taquissistolia uterina, o RCOG
recomenda:
 diminuir ou suspender a perfusão de ocitocina;
 administrar oxigênio sob cateter nasal;
 hidratação venosa;
 mudança de decúbito da paciente;
 instituir imediatamente a monitorização eletrônica fetal intraparto.

Nas gestantes com hipercontratilidade uterina por uso de prostaglandinas, incluindo o

misoprostol, a remoção da parte não absorvida do medicamento pode ajudar a reduzir o tônus e o
número de contrações. A irrigação vaginal com solução fisiológica não é recomendada. Se a
alteração ocorreu com a utilização da ocitocina, usualmente a redução ou suspensão da infusão
resolve o problema. Caso não seja solucionado e principalmente quando ocorrer alteração na
frequência cardíaca fetal, a tocólise poderá ser adotada, ministrando-se terbutalina na dose de
0,25 mg por via subcutânea.

7.2. Rotura Uterina

O risco é aumentado durante a indução do trabalho de parto, mas o risco absoluto é baixo
e a maioria dos casos ocorrem em mulheres com cirurgias uterinas prévias.

7.3. Prolapso de Cordão

Pode ocorrer na realização de amniotomia. Para evitar essa complicação, antes da indução
deve ser avaliada a parte fetal que se apresenta e evitar o procedimento caso a apresentação fetal
esteja alta.
 III. Conduta na paciente com cesariana prévia:

Mulheres portadoras de uma cesariana prévia parecem ter chance similar às não cesariadas
previamente, de evoluir para um parto vaginal, quando submetidas a uma indução do parto.
Chances menores são descritas na literatura quando as mulheres são portadoras de duas
cesarianas prévias. Um grande motivo para o sucesso é a presença de um parto vaginal anterior e
uma cérvix favorável (índice de Bishop ≥ 6). Em revisões sistemáticas recentes, observa-se que o
risco de rotura uterina é maior com o uso das prostagladinas do que com a ocitocina. Ressaltando
que, este risco parece aumentar, quando são utilizadas doses máximas de oxitocina.
O Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas reconhece que a indução do parto pode
ser necessária para algumas mulheres com uma ou dois partos cesarianos anteriores. Eles alertam
a informar para estas pacientes, quanto aos riscos e benefícios da indução de ocitocina e para que
seja feita uma adequada seleção das mulheres com maior probabilidade de que o parto vaginal
aconteça.
Para as mulheres com colo desfavorável que optam por serem induzidas, discutimos os riscos
e benefícios das opções mecânicas e farmacológicas de amadurecimento cervical. Sugerimos
amadurecimento mecânico cervical seguido de amniotomia e administração de ocitocina.
Recomendamos não usar o Misoprostol em mulheres com partos anteriores de cesárea. Outras
prostaglandinas podem ser consideradas, mas o uso sequencial de prostaglandinas seguido de
administração de ocitocina pode aumentar o risco de ruptura uterina e deve ser evitado.
Referências Bibliográficas:

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<https://www.acog.org/Patients/FAQs/Labor-Induction> Acesso em 10 de julho de 2017.
2. NICE. Inducing labour. Clinical guideline. Publicado em 23 de Julho de 2008.
Disponível em: <https://www.nice.org.uk/guidance/cg70/resources/inducing-labour-pdf-
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3. Wing, Deborah A. Induction of labor with oxytocin. Uptodate Junho 2017. Disponível
em <https://www.uptodate.com/contents/induction-of-labor-with-
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Acesso em 15 de Julho de 2017.
4. Mishanina E, Rogozinska E, Thatthi T, et al. Use of labour induction and risk of
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5. Wing, Deborah A. Techniques for ripening the unfavorable cervix prior to induction.
Uptodate Junho de 2017. Disponível em <
https://www.uptodate.com/contents/techniques-for-ripening-the-unfavorable-cervix-
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de Junho de 2017.
6. Ministério da Saúde do Brasil. Protocolo Misoprostol. Brasília – DF, 2012. Disponível
em <
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolo_utilizacao_misoprostol_obstetricia.
pdf> Acesso em 18 de Junho de 2017.
7. ten Eikelder et al. Induction of labour with a Foley catheter or oral Misoprostol at
term: The PROBAAT-II study, a multicentre randomized controlled trial. BMC.
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<https://www.researchgate.net/publication/236058606_Induction_of_labour_with_a_Fol
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8. Zugaib M, Bittar RE. Protocolos Assistenciais, 4ª edição, Editora Atheneu, 2013.
9. Zugaib M, Rolnik DL, Fittipaldi FS. Condutas em Obstetrícia, III Edição, 2009.
10. Wing DA; Lockwood C; Barss VA, Contributor Disclosures - “Cervical ripening and
induction of labor in women with a prior cesarean delivery”. Literature review
current through: Jun 2017. | This topic last updated: Sep 22,2016
ANEXO I

ESCORE DE BISHOP

ESQUEMA DE INDUÇÃO DO PARTO COM OCITOCINA

ANEXO II

FLUXOGRAMA - Indução do parto

Indução do parto Indicada indução do

Contraindicada Parto

Escore DE BISHOP

< 06 >08 06 - 08

Maturação cervical Ocitocina Individualizar

FALHA
TRABALHO DE
PARTO

DE PARTO

Cesariana Assistência
DE ao Parto VAGINAL
PARTO