RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS: ATUALIZAÇÃO E MANEJO

Aline Valduga
Nadiessa Dorneles Almeida
Juliana Battistello
Letícia Germany Paula

UNITERMOS
ÂMNIO; ÂMNIO/patologia; RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

KEYWORDS
AMNION; AMNION/pathology; PREMATURE RUPTURE OF MEMBRANES

SUMÁRIO
A ruptura prematura de membranas (RUPREMA) é a ruptura das
membranas amnióticas antes do início do trabalho de parto, podendo ocorrer a
termo (≥ 37 semanas de gestação) ou pré-termo (< 37 semanas de gestação). O
diagnóstico é principalmente clínico e a história natural é o parto. O manejo da
RUPREMA depende de diversos fatores, os mais importantes são a idade
gestacional e as condições clínicas materno-fetais.

SUMMARY
Premature rupture of membranes (PROM) refers to the rupture of
membranes before the onset of labor. It may occur at term (≥37 weeks of
gestation) or preterm (< 37 weeks of gestation). The diagnosis is primarily
clinical and the natural course is delivery. The management of PROM depends
upon several factors, most importantly the gestational age and the maternal-
fetal clinical condition.

DEFINIÇÃO
A ruptura prematura de membranas (RUPREMA) se refere à ruptura
espontânea das membranas amnióticas após 20 semanas de gestação e antes
do início do trabalho de parto. Podendo ocorrer em gestações a termo (≥ 37
semanas de gestação) ou pré-termo (< 37 semanas de gestação), a última é
nomeada como ruptura prematura pré-termo de membranas (RPPM). A rotura
das membranas amnióticas antes da 20ª semana de gestação caracteriza o
quadro de abortamento inevitável.1
 INCIDÊNCIA
A RUPREMA ocorre em aproximadamente 8% das gestações a termo,
enquanto que a RPPM ocorre em 3% das gestações e é responsável por cerca de
um terço dos nascimentos de prematuros.1,6

ETIOLOGIA
Em casos de RUPREMA, mais de um processo patofisiológico pode ser
evidente, sendo, portanto, de natureza multifatorial. Os principais processos
associados são a diminuição progressiva de colágeno do córion e a diminuição
das concentrações de fosfatidilinositol, o qual possui papel lubrificante na
interface entre o córion e o âmnio e sua diminuição cursa com menor
distensibilidade das membranas, o que favorece a sua rotura.4
Na RPPM a patogênese não é bem compreendida, porém diversos fatores
de risco associam-se com tal desfecho, sendo os processos infecciosos
responsáveis por grande parte dos casos.6

FATORES DE RISCO
Os principais fatores de risco estão citados abaixo:6
 Infecção ou inflamação coriodecidual
 Baixo nível socioeconômico
 Tabagismo
 Doenças sexualmente transmissíveis
 Vaginose bacteriana
 Conização cervical prévia
 Parto prematuro ou RUPREMA prévios
 Trabalho de parto prematuro prévio na gestação atual
 Útero distendido (gemelaridade, polidrâmnio, macrossomia)
 Incompetência cervical
 Procedimentos invasivos (amniocentese, cordocentes, biópsia de
vilo corial)
 Sangramento vaginal durante a gestação

DIAGNÓSTICO
Em 90% dos casos o diagnóstico é clínico, sendo realizado através de
anamnese e exame físico.6

Anamnese
A paciente relata perda de grande quantidade de líquido pela vagina.1
 Exame físico
O exame especular poderá evidenciar o acúmulo de líquido na cúpula
vaginal posterior. Permite, ainda, observar a saída de líquido pelo orifício
externo do colo confirmando o diagnóstico de RUPREMA, além de avaliar o
apagamento e dilatação do mesmo. Deve-se determinar a posição do feto
através da realização das manobras de Leopold ou de exame ultrassonográfico
em caso de dúvida. Os sinais vitais da paciente devem ser avaliados, assim como
se há contrações uterinas regulares ou sinais de infecção. O toque vaginal está
associado com o aumento nos índices de infecção, devendo ser evitado, exceto
se a paciente encontra-se em trabalho de parto.1,2,6

Métodos laboratoriais

Cristalização do muco cervical? Líquido amniótico

O líquido amniótico após secar sobre uma lâmina de vidro apresenta
aspecto arboriforme, podendo ser avaliado através da microscopia.7

Determinação do pH vaginal
O pH vaginal normal é ácido, oscilando entre 5,2 e 6,0; já o pH do líquido
amniótico varia de 7,0 a 7,7. Assim, o pH entre 6,0 a 8,1 detectado através de
uma fita de papel nitrazina sugere a presença de líquido amniótico na vagina.7

Ultrassonografia
Deverá ser realizada em caso de dúvida diagnóstica. Auxilia na
confirmação da idade gestacional, estima o peso fetal e estima o volume de
líquido amniótico. A presença de oligodrâmnio associado à história de perda de
líquido é indicativa de RUPREMA. Se a quantidade de líquido amniótico
encontrada for normal, ainda assim, não se pode afastar o diagnóstico de
amniorrexe.2,7

MANEJO
Coriamnionite complicando a RUPREMA em qualquer idade gestacional:
Quando a corioamnionite é diagnosticada em qualquer idade gestacional,
antibióticos de amplo espectro, com cobertura para aeróbios e anaeróbios,
devem ser iniciados via endovenosa. Neste caso, não há espaço para o manejo
expectante e, portanto, a indução do parto é indicada.2,4

RUPREMA próxima ou a termo

 Estudos comprovaram que o manejo expectante pode resultar em taxas de
infecções maternas maiores do que nas pacientes que foram submetidas a
indução do parto. Desde 2007, o Colégio Americano de Ginecologia e
Obstetrícia recomenda que na presença de RUPREMA a termo, o parto deve ser
induzindo no momento do diagnóstico para que seja reduzido o risco de
complicações maternas e neonatais.4
Está recomendada a internação hospitalar da paciente e o início da
indução do parto com ocitocina. Nos casos em que a paciente apresentar
contraindicações para o trabalho de parto ou parto via vaginal, o parto cesáreo
está indicado. Metanálises que avaliaram a pré-indução de amadurecimento
cervical com o uso de prostaglandinas não encontraram claros benefícios em
mulheres com RUPREMA, incluindo aquelas com cérvices desfavoráveis. Porém,
é possível que se indique o uso de prostaglandinas em pacientes com cérvices
desfavoráveis nas quais a avaliação individualizada de risco-benefício favorecer
o uso de um agente que induza o amadurecimento cervical.1
O misoprostol, administrado via vaginal, pode ser utilizado apresentando
eficácia equivalente à ocitocina para a indução de parto em pacientes com
RUPREMA.1

Antibiótico terapia profilática

Neste grupo de pacientes os estudos disponíveis demonstram que quando
comparado ao placebo o uso de antibioticoprofilaxia resulta em diminuição das
taxas de endometrite, porém não reduz de maneira significativa os casos de
corioamnionite ou de morbidade e mortalidade neonatal. Deste modo, há
controvérsias sobre a recomendação de usar ou não a profilaxia antibiótica.1
A profilaxia para estreptococo do grupo B (EGB) deve ser realizada nas
pacientes com cultura positiva (entre 35 e 37 semanas) ou naquelas sem cultura
para EGB com ruptura de membranas há mais de 18 horas.1,4

Ruptura Prematura Pré-Termo De Membranas

Aproximadamente um terço das pacientes com RPPM desenvolve
infecções potencialmente graves, como infecção intra-amniótica, endometrite
ou septicemia. A ocorrência de RPPM associa-se também com um risco
aumentado de descolamento prematuro de placenta e de prolapso do cordão
umbilical.2
Após a confirmação de RPPM a paciente deverá ser hospitalizada. O parto
está indicado, independentemente da idade gestacional, nos casos de infecção
intrauterina, descolamento prematuro de placenta, desacelerações da
frequência cardíaca fetal repetitivas ou se um alto risco de prolapso de cordão
está presente ou suspeito. Nestes casos, a conduta expectante pode cursar com
prejuízo do bem estar fetal e o parto é a intervenção terapêutica indicada.2,4,6
 Em gestações com idade gestacional ≥ 34 semanas e maturidade pulmonar
fetal documentada, a indução do parto cursa com melhores desfechos maternos
e fetais em relação ao manejo expectante. Na ausência de maturidade
pulmonar fetal documentada sugere-se o parto com 36 semanas de gestação.1,6
Quando a idade gestacional é inferior a 34 semanas, na ausência de
complicações, opta-se pelo manejo expectante. Geralmente a conduta
expectante é mantida até 34 semanas, quando então o parto é induzido.2 Neste
grupo de pacientes estão indicadas as seguintes condutas:
 Idade gestacional < 32 semanas: está indicada corticoterapia com
betametasona (12 mg, intramuscular, 2 doses com intervalo de 24
horas) ou dexametasona (6 mg, intramuscular, a cada 12 horas, 4
doses). O uso de corticóides durante a conduta conservadora para
RPPM reduz a mortalidade neonatal, o risco de síndrome da angústia
respiratória, hemorragia intraventricular e enterocolite necrotizante.
Em casos de coriamniote concomitante seu uso não está indicado.2,4
 Idade gestacional entre 32 e 34 semanas: sugere-se a administração
de corticóide quando está documentada a imaturidade fetal e não há
evidencia de corioamnionite.2,4
 Antibioticoprofilaxia: o objetivo durante o manejo expectante é
reduzir a frequência de infecções maternas e fetais e retardar o início
do trabalho de parto prematuro. Um dos esquemas preconizados
inclui: azitromicina 1g via oral em dose única, associada à ampicilina
2g via endovenosa a cada 6 horas durante 48 horas seguida de
amoxicilina 500mg via oral, três vezes ao dia durante um período de
cinco dias. Outros esquemas de antibióticos são propostos, não
havendo dados suficientes para demonstrar inequivocamente a
superioridade de um regime sobre outro.2,5
 Antibioticoprofilaxia para EGB: está indicada na presença de cultura
positiva para EGB ou quando desconhecida e o parto é iminente. O
tratamento recomendado intraparto é: penicilina G cristalina
5.000.000 de unidades via endovenosa seguida por 2,5 milhões de
unidades a cada 4 horas até o parto.2,3,5
 Tocolíticos: sua principal indicação é retardar o parto em 48 horas
para que seja realizada a corticoterapia. Os tocolíticos não devem ser
administrados por um período superior a 48 horas. A presença de
trabalho de parto avançado (> 4 cm de dilatação) ou de achados
compatíveis ou sugestivos de corioamnionite contra indicam seu
uso.2,4
Quando a RPPM ocorre em idade gestacional < 25 semanas o manejo é
controverso. A conduta deverá ser discutida com a família da paciente, uma vez
que o manejo expectante está associado a risco elevado de infecção materna,
hipoplasia pulmonar, morte neonatal e lesão neurológica grave.4
Nestes casos, não há indicação do uso de tocolíticos uma vez que é pouco
provável que seu uso possa prolongar a gestação além de poder mascarar
evidências precoces de infecção. Da mesma forma, o uso de corticoterapia não
está indicado, visto que não possui efeitos benéficos nesta idade gestacional e
pode aumentar o risco de infecções intrauterinas, devendo ser reservado para
idades gestacionais em que seu benefício é reconhecido.4
O uso de antibióticos por 7 dias pode prolongar a gestação e diminuir as
complicações, assim como nas gestações com RPPM de 25 a 32 semanas. Após
um período de hospitalização, em pacientes selecionadas e sem complicações, o
manejo domiciliar pode ser considerado, desde que as mesmas estejam
adequadamente informadas sobre os riscos.4

COMENTÁRIOS FINAIS
A ruptura prematura de membranas é uma entidade que está associada a
risco significativo de complicações para a mãe e seu concepto. Em cada período
gestacional os riscos versus benefícios da conduta conservadora e
intervencionista devem ser cuidadosamente avaliados. As pacientes devem ser
adequadamente monitorizadas, além de esclarecidas sobre as possíveis opções
de tratamento e seus desfechos.

REFERÊNCIAS
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management+of+premature+rupture+of+the+fetal+membranes+at+term&search=Management+of
+premature+rupture+of+the+fetal+membranes+at+term&selectedTitle=1%7E150&provider=google
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UpToDate. Online. [Database on Internet] 21.4; apr. 2013. [uptodate 2013 mar.]. [12 p.] [Acesso
2013 maio. 24]. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/chemoprophylaxis-for-the-
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6. Mercer BM. Preterm premature rupture of membranes. In: Queenan JT. High-risk pregnancy.
Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists; 2007. p. 183-97.
7. Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. Projeto Diretrizes: Rotura Prematura das
Membranas. Brasília (DF): CFM; 2008. [acesso em 2013 15 mai]. Disponível em:
http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/087.pdf.