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Número

PEDIDO DE REEMBOLSO - MÉDICO/HOSPITALAR 800119150 6


Nome do paciente Código Cartão Cabesp do paciente
Identificação

Nome do prestador CNPJ/CPF Registro(CRM, CRP, COREN, etc)

Endereço Número Loja Conjunto

CEP Cidade Estado DDD-Fone/Fax Especialidade (preencher conforme quadro abaixo)


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A1 - 1º Aux. Cirúrgico 01 - Clinica Médica 14 - Medicina Intensiva 26 - Genética 40 - Cirurgia Cardíaca - Hemodinâmica 52 - Ortopedia e Traumatologia
Especialidades

A2 - 2º Aux. Cirúrgico 02 - Cardiologia 15 - Nefrologia 27 - Hemoterapia 41 - Cirurgia de Cabeça e Pescoço 53 - Cirurgia Pediátrica
A3 - 3º Aux. Cirúrgico 03 - Endocrinologia 16 - Anestesiologia/Clínica de Dor 28 - Patologia Clínica 42 - Dermatologia Clinica-Cirúrgica 54 - Cirurgia Plástica
C1 - Cirurgião 04 - Gastroenterologia 17 - Nutrição Parenteral e Enteral 29 - Tisiopneumologia 43 - Cirurgia do Aparelho Digestivo, Orgãos 55 - Cirurgia Torácica
I1 - Instrumentador 05 - Geriatria e Gerontologia 18 - Medicina do Trabalho 30 - Quimioterapia do Câncer anexos e Parede Abdominal 56 - Urologia
P1 - Perfusionista 06 - Hepatologia 19 - Alergologia 31 - Medicina Nuclear 44 - Cirurgia Endocrinológica 60 - Pscicologia
R1 - Remoção 07 - Hematologia 20 - Cardiologia (Diagnose e Terapia) 32 - Radiodiagnóstico 45 - Ginecologia e Obstetrícia 61 - Fonoaudiologia
08 - Infectologia 21 - Anatomia Patológica e Citopatologia 33 - Ultra Sonografia 46 - Microcirurgia Reconstrutiva 62 - Terapia Ocupacional
09 - Neurologia 22 - Eletroencefalografia e Neurofisiologia Clínica 34 - Tomografia Computadorizada 47 - Cirurgia da Mama 63 - Ortóptica
10 - Pediatria 23 - Endoscopia Digestiva 35 - Radioterapia 48 - Cirurgia da Mão 64 - Homeopatia
11 - Pneumologia 24 - Endoscopia Peroral 36 - Ressonância Magnética 49 - Neurocirurgia 65 - Acupuntura
12 - Psiquiatria 25 - Fisiatria 39 - Angiologia - Cirurgia Vascular e Linfática 50 - Oftalmologia 66 - Cirurgia Geral
13 - Reumatologia 51 - Otorrinolaringologia

Valor solicitado R$ Senha/Autorização

Serviços Profissionais (Preenchimento Cabesp)


Discriminação dos Serviços Inc. Código do Procedimento
CSP
Obs.: Data Hora

Obs.: Data Hora

Obs.: Data Hora

Obs.: Data Hora

Obs.: Data Hora

Obs.: Data Hora

Obs.: Data Hora

Obs.: Data Hora

Obs.: Data Hora

Obs.: Data Hora


Valores dos Serviços Prestados (PREENCHIMENTO CABESP)
Data e assinatura do Paciente / Responsável
Materiais/Medicamentos/Taxas

R$
MCabesp 1095 - CNPJ 62.231.527/0001-84 - Versão 2 (11/2008) - (Internet)

Número
CONTROLE DE ENVIO
800119150 6
SENHOR BENEFICIÁRIO
Evite devoluções preenchendo corretamente a Guia Pedido de Reembolso. Verifique se o recibo e/ou nota fiscal estão devidamente preenchidos.
No pedido de reembolso, e no recibo/ nota fiscal devem constar: valor, nome do paciente, tratamento efetuado, especialidade, endereço completo, datas das sessões, CPF/CNPJ,
inscrição no órgão respectivo (CRM, CRP, COREN, etc).
Em caso de cirurgias/tratamentos clínicos envie: laudo completo, datas (internação, alta, visitas, etc).
No caso de hospital/clínica, não esqueça da relação detalhada de materiais/medicamentos com valores unitários e totais.
NÃO CABE REEMBOLSO:
- falta de qualquer item mencionado anteriormente; - atendimento prestado a beneficiário reembolsável (AR) ou em carência;
- recibo com emendas ou rasuras; - atendimento prestado por profissionais não inscritos no Conselho Regional e medicina alternativa;
- cópia de recibo; - diferença motivada por uso de acomodação superior àquela estabelecida pelo convênio;
- fora do prazo de trinta dias; - material ou medicamento adquirido que não seja resultante de internação;
- atendimento prestado por médico ou entidade credenciados; - despesas extraordinárias (copa, telefone,etc).
OBSERVAÇÕES:
- solicitar um recibo original, ou nota fiscal original para cada paciente, com a devida quitação mecânica ou carimbo de pago ou recebido;
- verificar antes de efetuar o procedimento, se ele é reembolsado pela Cabesp e se necessita de autorização prévia;
- utilizar sempre que possível a rede credenciada, evitando o reembolso.

FORMA DE ENVIO: Envie sempre documentação original, se possível grampeada e acondicionada em envelope. Enderece à Cabesp - Reembolso Médico - Rua Boa Vista, 293 -4º
andar - Centro - São Paulo - SP - CEP 01014-915 ou entregue pessoalmente na Central de Atendimento Cabesp.
FORMULÁRIOS CABESP: DISQUE CABESP e/ou www.cabesp.com.br - Fale Conosco

DISQUE CABESP: 0800 722-2636

Nome do paciente Código Cartão Cabesp do paciente

Data do envio Quantidade de recibos Valor R$

,
MCabesp 1095 - CNPJ 62.231.527/0001-84 - Versão 2 (11/2008) Internet