Prematuridade

Introdução :
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O parto pré-termo é aquele que ocorre em até 36 semanas e
6 dias de idade gestacional, excluindo o período considerado
como de abortamento. Sua ocorrência é grande em todo
mundo; no Brasil, está em torno de 11%. As complicações da
prematuridade são a maior causa de morte neonatal.
São três as principais causas de partos pré-termo: o trabalho
de parto prematuro, a rotura prematura pré-termo das
membranas ovulares e a prematuridade terapêutica (quando
alguma condição mórbida materna e/ou fetal ocasiona a
antecipação do parto).
-O trabalho de parto prematuro
Sua patogênese não é totalmente conhecida, havendo
consenso que se trata de um quadro sindrômico, de origem
multifatorial, em que múltiplos fatores, causais ou associados,
interagem de forma complexa, o que torna mais difícil elaborar
estratégias de prevenção. Alguns desses fatores de risco
podem ser identificados.
O antecedente de parto pré-termo espontâneo é um fator de
grande importância na identificação de risco em uma gravidez
subsequente, sendo essa informação essencial no pré-natal.
Outras condições específicas são citadas na literatura como
associadas a maior risco, como: intervalo interpartal curto
(menor que 18 meses), baixo índice de massa corpórea,
anemia, sangramento por via vaginal no início da gestação,
polihidrâmnio, gravidez múltipla, situações sociais
desfavoráveis, estresse materno (físico e/ou mental),
depressão e ansiedade, tabagismo, etilismo, uso de substâncias
psicoativas, malformações uterinas
e fetais, lesões mecânicas no colo
uterino (como conização), doença
periodontal, vaginose bacteriana,
bacteriúria assintomática e infecção
do trato urinário (incluindo pielonefrite).
Um dos fatores de risco mais citados atualmente é a presença
de um colo
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uterino encurtado observado na ultrassonografia transvaginal.
Admite-se que a medida do colo pode ser realizada a partir de
16 semanas nos casos considerados de maior risco; essa
aferição, nos demais casos, quando disponível, pode ser feita
entre 19 e 24 semanas, no momento da ultrassonografia
morfológica de segundo trimestre. O comprimento do canal
cervical ≤25 mm indica maior risco de parto pré-termo; e
quanto mais curto o colo do útero, maior o risco.
Nas gestantes com colo curto, medidas adicionais profiláticas
devem ser adotadas, como modificações do estilo de vida,
vigilância de infecções cervicovaginais e urinárias. Recomenda-
se o uso de progesterona natural micronizada via vaginal, em
doses de 200 mg, à noite, desde o momento do diagnóstico
até atingir 36 semanas e 6 dias de idade gestacional.
Além da possibilidade de uso em mulheres com colo curto, a
progesterona também parece reduzir o nascimento pré-termo
em mulheres que tiveram parto prematuro espontâneo anterior.
Nesse caso, a recomendação é que o uso seja iniciado a partir
de 16 semanas, independentemente da medida de colo uterino,
sendo utilizada na mesma dosagem. Nessas mulheres, também
se recomenda a avaliação seriada do comprimento cervical a
partir de 16 semanas, até 24 semanas, para verificar a
necessidade de outras intervenções, caso se detecte um colo
curto. No acompanhamento dessas gestantes, sinais muito
sugestivos de insuficiência istmocervical podem surgir, cabendo
à equipe assistencial julgar a necessidade de realizar ou não a
circlagem cervical. O uso do pessário como forma de prolongar
a gestação ainda não está bem sedimentado; faltam estudos
capazes de determinar com clareza quando deve ser inserido.
Um pré-natal atento e de início precoce, bem como pensar no
risco de um parto pré-termo espontâneo durante as consultas,
pode orientar a avaliação de cada gestante no sentido de
identificação precoce do risco de parto prematuro.
Aquelas identificadas como de alto risco devem ser
acompanhadas em serviços secundários ou terciários de
referência regional.
-Diagnóstico de trabalho de parto prematuro:
O seu diagnóstico correto se caracteriza pela ocorrência de
contrações uterinas associadas a modificações do colo
uterino (amolecimento, esvaecimento e dilatação). Muitas
vezes, será necessário manter a gestante por um período de
observação para reavaliação de queixas e repetição de exame
físico, buscando mais elementos para um diagnóstico correto.
Caso a gestante seja dispensada, por se enquadrar na
hipótese de um “falso trabalho de parto prematuro”, deve ser
bem orientada a respeito das contrações e de outros sinais/
sintomas que poderão configurar o início do verdadeiro
trabalho de parto prematuro, devendo então retornar
rapidamente ao serviço de saúde.
É importante atentar para a avaliação da vitalidade fetal
(frequência cardíaca fetal e/ou cardiotocografia) e ter
atenção para diagnósticos diferenciais, principalmente o
descolamento prematuro de placenta (que, em fases iniciais
em gestações pré-termo, pode acarretar contrações, sem
sangramento evidente) e a corioamnionite (que pode ser
subclínica). Não se deve esquecer de outros quadros
abdominais e pélvicos, infecciosos ou não, que podem causar
dor em cólica, tais como apendicite, litíase renal e pielonefrite.
Também é necessário investigar perda de líquido amniótico,
pois alguns casos de trabalho de parto prematuro decorrem
de rotura prematura de membranas
ovulares. A
ultrassonografia pode ser útil
para avaliação das condições fetais, placentárias e do líquido
amniótico, bem como para identificação de outros achados
que possam contribuir para o diagnóstico diferencial.
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-Manejo do trabalho de parto prematuro:
Gestantes em trabalho de parto prematuro devem ser
internadas e submetidas a anamnese e exame físico
detalhados, buscando identificar diagnósticos diferenciais e
eventuais comorbidades. Os dados vitais, como frequência
cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial e
temperatura maternas, devem ser aferidos, bem como a
dinâmica uterina, a altura uterina, a apresentação fetal e a
frequência cardíaca fetal. Recomenda-se a realização de
cardiotocografia fetal, sempre que possível, e a repetição
conforme avaliação clínica. É recomendável questionar a
gestante sobre a movimentação fetal percebida nos últimos
dias e horas.
Alguns exames laboratoriais iniciais devem ser colhidos:
hemograma, exames de urina (urina tipo 1 e urocultura) e
coleta de material para pesquisa do estreptococo do grupo
B sempre que possível. É recomendável, sempre que
possível, a realização de um exame ultrassonográfico, pois
pode ajudar na identificação de causas da contratilidade
anormal ou outras alterações, auxiliando a orientar a
conduta. Uma programação de controles maternos e fetais
periódicos deve ser adotada, incluindo os dados vitais
maternos, a avaliação da dinâmica uterina e da frequência
cardíaca fetal.
A proposição de algumas intervenções em mulheres com
trabalho de parto prematuro é considerada útil:
corticosteroides para maturação pulmonar fetal, tocólise de
curto prazo, sulfato de magnésio para neuroproteção fetal,
pesquisa da colonização pelo estreptococo do grupo B e
antibioticoprofilaxia para redução do risco de sepse
neonatal precoce.
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