Resumo

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Hematúria

Juan Silva Martins

Universidade Santo Agostinho

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1. Introdução
A hematúria é um achado frequente na população e uma importante causa de
procura por assistência médica, podendo, frequentemente, ser o primeiro sinal clínico.
A hematúria microscópica costuma ser um achado incidental de exame de urina
realizado por outras causas. A quantidade de hemácias na urina para diagnóstico de
hematúria microscópica é variável.

Hematúria microscópica: a hematúria microscópica isolada sem proteinúria,

outras células ou cilindros, frequentemente, indica sangramento proveniente do trato
urinário. É definida pela presença de 2-5 hemácias por campo de grande aumento (CGA)
e pode ser detectada com o uso de fita reagente. Há casos de falsos positivos na
presença de mioglobinúria no contexto da rabdomiólise.

Hematúria macroscópica: a hematúria macroscópica é definida pela coloração

alterada, que pode ser avermelhada ou acastanhada, acompanhada por mais de 106
hemácias/ml. A modificação da urina para a coloração avermelhada se dá a partir de
1ml de sangue, não sendo, portanto, diagnóstico de grandes perdas sanguíneas.

A hematúria macroscópica com coágulos sanguíneos, geralmente, sugere uma

fonte pós-renal de sangramento, como sistema coletor urinário. A hematúria detectada
no exame de urina pode estar associada a menstruação, doenças virais, alergia, exercício
ou traumatismo leve.

Hematúria persistente ou significativa (> 3 hemácias/CGA em três exames de

urina ou único exame de urina com > 100 hemácias ou hematúria macroscópica) associa-
se a lesões renais ou urológicas.

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FONTE: Urologia Fundamental, capítulo 4, Avaliação de Hematúrias.

Algumas causas prováveis de alterações na coloração da urina são listadas a

seguir:

• Coloração vermelha, marrom ou rosada: hemácias, hemoglobina livre,

mioglobina, uratos, drogas (ex.: cloroquina, fenazopiridina), pigmentos
avermelhados de alimentos e porifirinas.
• Marrom claro ou enegrecido: pigmentos biliares, metehemoglobina, ácido
homogentésico.
• Laranja: rifampicina, Pyridium.

A hematúria microscópica isolada pode constituir uma manifestação de doenças

glomerulares.

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• As hemácias de origem glomerular costumeiramente são dismórficas; no

entanto, a irregularidade das hemácias pode ser causada por alterações do ph e
da osmolaridade ao longo do néfron distal.
• Etiologias comuns de hematúria glomerular isolada: nefropatia por IgA, nefrite
hereditária e a doença da membrana basal fina. A nefropatia por IgA e a nefrite
hereditária podem causar episódios de hematúria macroscópica.

A hematúria com hemácias dismórficas, cilindros hemáticos e excreção proteica

acima de 500mg/dia é diagnóstica de glomerulonefrite. A formação dos cilindros
hemáticos se dá à medida que as hemácias entram no líquido tubular e ficam retidas em
um molde cilíndrico de proteína de Tamm-Horsfall.

• A suspeita de neoplasias urogenitais com hematúria indolor e hemácias não

dismórficas aumenta com a idade.

Hematúria associada a piúria e bacteriúria é típica de infecção, devendo ser

tratada com antibioticoterapia.

• Hipercalciúria e hiperuricosúria são fatores de risco para hematúria isolada.

2. Prevalência
Em crianças, a prevalência de hematúria macroscópica é de 0,13%, dessas, 56%
das vezes, a causa é facilmente identificada. Estima-se que, nessa faixa etária, a
hematúria microscópica seja dez vezes mais frequente (entre 1 a 2%) do que a
macroscópica.

Em adultos, as taxas de hematúria microscópica persistente variam de 4 a 13%.

Entre jovens de 18 a 33 anos de idade, que realizam exames de urina, houve prevalência
de 39%, mas, em apenas 16%, a hematúria persistiu em exames subsequentes.

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3. Diagnóstico
O padrão ouro para o diagnóstico de hematúria microscópica é o exame do
sedimento urinário. Esse é obtido através da centrifugação de uma amostra urinária e
submetido a análise microscópica de grande aumento. Duas ou mais hemácias
presentes são suficientes para o diagnóstico.

Existem outros métodos diagnósticos mais simples, como análise de fita

reagente em amostra simples. A fita reage com o grupo heme da hemoglobina,
conferindo sensibilidade de 100% e especificidade acima de 95%. Os falsos negativos
são raros, podendo ocorrer em usuários de vitamina C. Falso positivo varia de 1 a 35%,
sendo frequente nos casos de urina alcalina, contaminação por agentes utilizados na
higiene perineal ou pela presença de espermatozoides.

Causas de falsos positivos e negativos pelo método da fita reagente:

FALSO POSITIVO FALSO NEGATIVO

Agentes oxidativos da urina Reação de peroxidase

Bactérias Vitamina C

Hipoclorito Proteinúria maciça

Povidine, cobre Urina concentrada

Hemoglobinúria

Mioglobinúria

Urina alcalina, ph > 9,0

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FONTE: Urologia Fundamental, capítulo 4, Avaliação de Hematúrias.

4. Avaliação Clínica
Devido ao grande número de doenças que cursam com hematúria, obedecer
uma sequência lógica na anamnese e no exame físico pode facilitar a avaliação clínica.

• Disúria + polaciúria + urgência miccional → pensar em infecções do trato urinário

ou neoplasias da bexiga.
• Histórico familiar de hematúria → investigar doenças genéticas como nefrites
hereditárias ou doença renal policística (massas palpáveis em flancos).
• Dor abdominal em cólica → litíase renal.
• Indivíduos negros + alta prevalência na região → anemia falciforme.

Em seguida, confirma-se a hematúria com dois ou mais exames de urina.

Hematúria transitória pode ser relevante em indivíduos acima de 50 anos, devido a alta
prevalência de neoplasia maligna do trato urinário nessa faixa etária.

Após a confirmação da hematúria, deve-se identificar a localização anatômica do

sangramento. O médico deve identificar se a origem da hematúria é glomerular.
Descartando-se origem glomerular, exames de imagem podem auxiliar o diagnóstico
anatômico do sangramento.

Três parâmetros são indicativos de hematúria glomerular: presença

concomitante de proteinúria, cilindros hemáticos e dismorfismo eritrocitário.

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• Proteinúria > 500mg/dl associa-se à hipertensão ou a algum grau de perda de

função renal.

O sangramento de origem não glomerular apresenta-se ao exame microscópico

com hemácias uniformes, sem variação no tamanho e com a biconvexidade da
membrana preservada. Quando os eritrócitos são resultados de lesão glomerular,
apresentam alterações causadas por mecanismos traumáticos gerados pela passagem
na membrana basal glomerular e pelo trauma osmótico.

• Dismorfismo presente em mais de 20% das células confere sensibilidade de 96%

e especificidade de 93% para o diagnóstico de lesão glomerular.

FONTE: Medicina Interna de Harrison, 19ª edição, 2017.

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5. Diagnóstico Diferencial
Em crianças, as principais causas de hematúria são glomerulopatias, infecções do
trato urinário (ITU), distúrbios metabólicos e anormalidades congênitas. Em mulheres,
ITUs são frequentes, com ou sem nefrolitíase. Neoplasias urinárias são mais comuns em
homens acima de 50 anos.

• Em adultos não idosos com hematúria persistente, 50% das causas são
glomerulares.

Em casos de biópsia renal, os diagnósticos mais frequentes são nefropatia por

IgA, doença da membrana basal fina e nefrite hereditária.

Afastada a hematúria glomerular, deve-se distinguir o sítio como superior ou

inferior.

• Avaliação da ITU é indispensável, podendo ser feita com urocultura.

• Para avaliação de lesão no trato superior, a urografia excretora é indicada.
Contraindicação: exposição ao contraste radiológico. A ultrassonografia pode ser
usada em substituição, considerando-se a sua limitação em identificar tumores
sólidos pequenos e rim em esponja medular.
• Em pacientes de risco para neoplasia do trato urinário, a pesquisa de células
neoplásicas contribui no diagnóstico de carcinoma in situ da bexiga.

6. Abordagem Sistemática para Investigação

O primeiro passo na investigação de hematúria persistente é avaliar o histórico
clínico pessoal e familiar, junto com exame físico detalhado. Nos casos de hematúria
glomerular, os dados de história e exame físico ajudam na pesquisa.

Quando a hematúria é não glomerular, solicita-se cultura de urina, sendo as

cistites frequentes no sexo feminino, em qualquer idade, e raro entre os homens.

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Se nenhum exame for positivo, indica-se a tomografia computadorizada

helicoidal (TC). Se a suspeita for de cálculo, indica-se TC sem contraste. O contraste é
indicado para a pesquisa de massas.

Malformações arteriovenosas são causas raras de hematúria, sendo indicada a

realização de arteriografia.

Avaliação urológica completa: é indicada para todos os casos de hematúria

macroscópica não glomerular. Mesmo pacientes com um único episódio de hematúria
devem ser avaliados.

• Não há necessidade de estudos complementares e de imagens em crianças com

hematúria microscópica assintomática, persistente, sem proteinúria. Na maioria
das vezes, o diagnóstico mais provável é nefropatia de membrana basal ou
hipercalciúria idiopática.
• Adultos jovens com hematúria microscópica assintomática não apresentam risco
mais alto de câncer de vias urinárias do que a população normal. Deve-se realizar
apenas um método de avaliação de imagem.

FONTE: Urologia Fundamental, capítulo 4, Avaliação de Hematúrias.

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Referências Bibliográficas

1. ABREU, P.F.; REQUIÃO-MOURA, L.R.; SESSO, R. Avaliação Diagnóstica de Hematúria.

Jornal Brasileiro de Nefrologia, São Paulo, 29 (3), 2007.
2. FILHO, J.C.S.T.; JESUS, C.M.N. Avaliação de Hematúrias, cap. 4. Urologia
Fundamental.
3. KASPER, D.L. et. al. Medicina Interna de Harrison. 19ª ed. Ed. AMGH, Porto Alegre,
2017.

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