HEMATÚ RIAS

Hematú ria nã o é uma doença, é um sinal que pode significar um nú mero grande de doenças
Toda hematú ria deve ser investigada a fim de tentar descobrir a sua causa! Nenhuma hematú ria pode ficar sem
investigaçã o, pois pode representar doença grave, mesmo se já tiver cessado e independentemente da
quantidade
Muitas vezes nã o está acontecendo no momento da consulta, principalmente a hematú ria macroscó pica (é
intermitente), mas mesmo assim, merece ser investigada

IMPORTÂ NCIA

○ Alta prevalência
○ Comuns a vá rias doenças do trato uriná rio (doenças glomerulares e pó s glomerulares)
○ Afetam até 18% da populaçã o em algum momento da vida
○ Prevalência aumenta com a idade
○ 5 a 20% das hematú rias podem ter causas significativas

CLASSIFICAÇÃ O

○ Macroscópica: visualizamos o sangue na urina, mais fá cil de diagnosticar, 1 episó dio de

hematú ria macroscó pica deve ser valorizado e investigado
○ Microscópica: o paciente nã o percebe, detectado apenas no EAS na bioquímica (fit stick) ou na
microscopia (contagem de hemá cias: hematú ria quantitativa), investigada na presença de
sintomas compatíveis ou por EAS de rotina ou solicitado por outras causas

DEFINIÇÃ O

○ Macroscópica: Presença de sangue na urina

○ Microscópica: 3 ou mais hemá cias por campo em pelo menos duas de três amostras (sempre
tenho que fazer 3 exames, na mulher quando dá baixa contagem pode ser contaminaçã o de
sangue menstrual)

CLASSIFICAÇÃ O DAS HEMATÚ RIAS

○ Glomerulares (causadas por doenças nefroló gicas)

■ Macroscó picas - mais raro (glomerulonefrite aguda)
■ Microscó picas - mais comum (pois as doenças nefroló gicas nã o causam sangramento)
○ Pós-glomerulares (causadas por doenças uroló gicas)
■ Macroscó pica - mais comum (pois as doenças uroló gicas sã o entidades macroscó picas
que causam sangramento)
■ Microscó pica
■ As duas formas podem ocorrer

HEMATÚ RIAS GLOMERULARES

Causadas por lesã o nas membranas glomerulares que normalmente nã o sã o permeá veis à s hemá cias. Lesõ es
imunoló gicas lesam essa membrana tornando-as permeá veis, elas entã o atingem o sistema tubular e sã o
eliminadas. Sã o chamadas nefroló gicas pois envolvem o néfron.
HEMATÚ RIAS PÓ S-GLOMERULARES

Causadas por doenças macroscó picas, como cistos, tumores em qualquer ponto da via uriná ria, problemas
vasculares, pielonefrite, cá lculos, alteraçõ es na pró stata, pó lipos uretrais. Sã o chamadas uroló gicas pois estã o
mais ligadas à s doenças que o urologista trata.

Risco de retardar o diagnóstico de hematúria: deixar de fazer diagnóstico de doenças

graves que se manifestam com hematúria

○ Glomerulares: pode ser uma doença grave que evolui insuficiência renal se nã o houver o
diagnó stico precoce
○ Pó s-glomerular: pode ser um tumor urológico avançado, o diagnó stico precoce evitaria a
progressã o

HEMATÚ RIAS

○ Sintomáticas: sintomas ajudam no diagnó stico (iniciar a investigaçã o no sítio dos sintomas,
orienta o nosso ponto de partida)
○ Assintomáticas: investigaçã o mais trabalhosa, investigar todo o trato uriná rio
○ Transitórias: a hematú ria tem resoluçã o espontâ nea, mas isso nã o encerra o caso pois deve
haver a investigaçã o da causa da hematú ria, pode voltar a qualquer momento
○ Persistentes: diagnó stico oculto mesmo apó s investigaçã o, sem elucidaçã o com permanência
da hematú ria, continuar acompanhando na expectativa de que uma doença significativa se
manifeste com o tempo

HEMATÚ RIAS SINTOMÁ TICAS (PISTAS DIAGNÓ STICAS) - HEMATÚ RIA +:

○ Disú ria e piú ria aguda: cistite (a inflamaçã o aguda gera microulceraçõ es, gerando o
sangramento)
○ Presença de dor lombar: litíase, tumor, necrose de papila (iniciar a investigaçã o no sítio da dor)
○ Hematú ria no final do jato: inflamaçã o do trígono vesical, cistites
○ Hematú ria em todo o jato (geralmente indolor): tumores (tumor de bexiga: é o tumor uroló gico
que mais causa hematú ria)
○ Disú rias crô nicas (meses ou anos com disú ria): tumores de bexiga
○ Radioterapia pélvica (para tratamento de tumores de colo, reto, etc): cistite actínica (a
radioterapia pode acometer a bexiga, gerando a cistite actínica a longo prazo, que cursa com
neoformaçã o vascular: vasos de parede frá gil que podem romper e sangrar com facilidade)
○ Cirurgia recente de pró stata: complicaçã o cirú rgica
○ Trauma ou exercício vigoroso: trauma de bexiga, diagnó stico de exclusã o, geralmente
microscó pica, comum em atletas, fazer o EAS em repouso e apó s o esforço repetidas vezes
○ Medicaçõ es, como os anticoagulantes (xarelto, marevan): existe um grupo grande de pacientes
que utilizam medicaçõ es anticoagulantes por diversos motivos, mas é importante nã o culpar o
anticoagulante sem investigar outras causas, o anticoagulante pode estar precipitando o
sangramento por outra causa
○ Pacientes da raça negra: anemia falciforme (gera hemó lise, que gera hemoglobinú ria)
○ Piú rias estéreis (paciente realiza diversas culturas repetidamente negativas): tuberculose
uriná ria, gera sintomas mais tardiamente, sempre pesquisar BK ou PCR na urina
○ IVAS recente: nefropatia por IgA (geralmente hematú ria macroscó pica: urina cor de coca cola)
(ú nica causa glomerular que causa hematú ria macroscó pica)
○ OBS: sempre descartar primeiro tumor ou doença glomerular
APRESENTAÇÃ O

○ O paciente queixa
○ O profissional de saú de vê
○ Achado de exame de urina
● Hematúria macroscópica: aparece na coloraçã o da urina
○ Vermelha ou vinhosa: geralmente é pó s-glomerular (mas se o sangue permanecer dentro da
bexiga por muito tempo ele pode ficar cor de coca cola por conta da degradaçã o das
substâ ncias)
○ Cor de coca-cola (preta): geralmente é glomerular (pois a hemá cia já sai destruída, é uma
hemoglobinú ria)

● Coágulos junto com o sangramento: causa pó s glomerular, pois na perda glomerular as perdas sã o
pequenas e nã o sã o suficientes para coagular o sangue, esses coá gulos sã o frequentes em tumores que
sangram com maior intensidade a ponto de formar coá gulo

● Hematúria microscópica (nã o é visível a olho nu): achado de exame:

○ Fitas colorimétricas (dipstick) (bioquímica)
○ Confirmaçã o por contagem de hemá cias na microscopia (se bioquímica +)
■ Normal: até 5000 hemá cias /mL OU
■ Normal: até 3 hemá cias por campo
○ Outros aspectos avaliados na urina
■ Proteínas
■ Cilindros (proteínas que passaram no tú bulo)
● Cilindros hemá ticos associados à proteinú ria indicam doença glomerular com
risco de insuficiência renal
■ Quando há proteinú ria e cilindrú ria: dosar proteinú ria de 24h

DIFERENCIAR ENTRE HEMATÚ RIA GLOMERULAR E PÓ S-GLOMERULAR

○ Reaná lise do EAS se os resultados anteriores foram negativos (proteinú ria, cilindros hemá ticos
e proteinú ria de 24h)
○ Pesquisa de dismorfismo eritrocitá rio (é glomerular pois a hemá cia passa apertada pelos poros
da membrana glomerular e sofre distorçã o da sua forma esférica)
■ Tipo de dimorfismo: acantó cito (mais de 5% de acantó cito: confirmaçã o de
dismorfismo eritrocitá rio: hematú ria glomerular, hemá cia com apêndices/orelhas,
parece pedra de um anel)
O QUE FAZER SE A HEMATÚ RIA É GLOMERULAR?

○ Risco da hematú ria glomerular: insuficiência renal crô nica

○ Encaminhar para o nefrologista (algumas doenças precisaram de pulsoterapia com corticó ide
para frear a reaçã o autoimune)
○ Investigar outras condiçõ es clínicas do paciente
■ Edema periorbitá rio, ganho de peso
■ Oligú ria (< 500 mL em 24h), urina escura, edema periféricos
■ HAS que nã o existia
■ IVAS recente (Berger) (nefropatia por IgA)
■ Dores articulares, rashes cutâ neos (doença reumatoló gica)
■ Febre de origem obscura
○ Indicaçã o para bió psia renal (para saber o tipo de doença renal)
■ Se a hematú ria for associada a
● Proteinú ria
● Elevaçã o da creatinina
● Desenvolvimento ou piora da hipertensã o
○ Pacientes sem bió psia (somente hematú ria microscó pica isolada) = acompanhamento
■ 40% a hematú ria desaparece
■ 40% persiste, mas sem proteinú ria
■ 20% podem evoluir para proteinú ria
● Biopsiar
● 15% evoluirá para IRC

HEMATÚ RIAS PÓ S-GLOMERULARES (MICRO OU MACRO)

○ Risco = nã o diagnosticar uma neoplasia do trato uriná rio precocemente

○ Hematú ria persistente
■ Sempre pensar em neoplasia maligna em qualquer ponto do trato uriná rio, sendo os
pontos mais frequentes: bexiga (tumores uroteliais, tumores papilíferos ou sésseis,
carcinomas de células transicionais) e rim
■ Fatores de risco
● > 35 anos
● Sintomas irritativos crô nicos (> 6 meses): polaciú ria, noctú ria urgência,
incontinência
● Histó ria de hematú ria macroscó pica (mesmo se intermitente e se quantidade
pequena)
● Histó ria de tabagismo
● Histó rico de exposiçã o a aminas aromá ticas
● Uso de ciclofosfamida (quimioterá pico que lesa o urotélio)
● Uso abusivo de analgésicos derivados da fenacetina (paracetamol)
● Tratamento com radioterapia prévia (colo uterino e reto sã o os mais comuns)
○ Estudo com 1930 pacientes com hematú ria microscó pica pó s-glomerular
■ 12%: câ ncer de bexiga
■ 0,7%: câ ncer de rim
■ Quanto mais velho maior a chance de neoplasia
● 51-60 anos + microhematú ria = 1,9%
● 61-70 anos + microhematú ria = 7,9%
PROPEDÊ UTICA DA HEMATÚ RIA PÓ S-GLOMERULAR (MACRO OU MICRO)

○ Se sintomas: começar a investigaçã o pelo sítio do sintoma

○ Se ausência de sintomas: avaliaçã o uroló gica completa
■ Ultrassonografia das vias uriná rias
■ Urotomografia com ou sem contraste
■ Urografia excretora: menos eficiente que a TC
■ Cistoscopia com bió psia ou citologia oncó tica do lavado vesical
■ RNM
■ Ureteroscopia rígida ou flexível (permite transitar por dentro das vias excretoras
renais, inclusive os cá lices, em busca de pó lipos, hemangioma)

● Todas as hematú rias merecem investigaçã o: merecem avaliaçã o completa por métodos de imagem
○ Ex: uso de coagulantes nã o pode ser atribuído como a ú nica causa de hematú ria, deve-se
pressupor a existência de lesõ es uriná rias, o anticoagulante pode predispor o sangramento, mas
pode ter outra causa

POR ONDE COMEÇAR A INVESTIGAÇ Ã O

○ Sempre pelo menos invasivo

■ USG > TC > endoscó picos
■ USG: acessível, barato, nã o invasivo, mas é operador dependente
○ Progredir para os que mais atendem aos achados de um exame realizado anteriormente

PROCURAR FATORES ASSOCIADOS NA HIST Ó RIA

○ Litíase
○ Estenose de JUP (má formaçã o congênita)
○ Refluxo vesico-ureteral
○ Hidronefrose (dilataçã o do rim com ureter normal)
○ Estenoses de uretra (estreitamento)
○ HPB
○ Necrose de papila
○ Cistite intersticial
● USG de bexiga - A bexiga é uma víscera oca que só deve conter urina. Bexiga normal: anecó ica (preta).
Alteraçã o: presença de elemento hiperecó ico (branco): tumor, cá lculo, pó lipo, etc
● USG de rim - O rim é preto (pois tem muito sangue), centro do rim é mais branco e gordura perirrenal é
branca

ALTERAÇÕ ES EM USG:

*Cisto ovariano: preto

*Cá lculo branco

*Ureter com urina represada por conta de obstruçã o por cá lculo: preta

*Hidronefrose: gordura perirrenal fica preta pois acumula urina

*Nó dulo só lido no rim: parênquima renal fica cinza escuro

 ● Se USG com alteraçã o: solicitar urotomografia
● Tumores renais que pegam a via excretora pode gerar hematú ria
● Urografia excretora é menos deficiente que a TC pois mostra falhas de enchimento?
● Se a tomografia nã o mostra nada: cistoscopia (endoscopia de bexiga) ou ureteroscopia flexível (se o
sangramento vem de cima): mostra o momento do sangramento e de onde sai
● Hematú ria salvadora: quando pequeno tumor causa hematú ria: ressecçã o ou curetagem sem implicaçã o
na bexiga
● Uretrocistografia retró grada (com contraste)

CONCLUSÃ O
○ As hematú rias ocorrem em mú ltiplas doenças
○ Para as hematú rias glomerulares, o risco em potencial é a insuficiência renal
○ Para as hematú rias pó s-glomerulares existem vá rias doenças de risco, sendo as mais
importantes, o câ ncer urotelial e renal
○ Pacientes sem causa diagnosticada: realizar acompanhamento destes pacientes a cada 6 meses
por 3 anos e depois, anualmente

A urologia depende muito da imagem pois o exame físico e o exame de urina sã o pobres

CASO CLÍNICO

Hematú ria microscó pica de causa nã o glomerular, idoso, ex tabagista, sem proteinú ria, com histó ria de cá lculo,
USG mostra cá lculo - Pensar em câ ncer de bexiga! Nem tudo é urolitíase!
 SINTOMAS DO TRATO URINÁ RIO INFERIOR - LUTS
(LOWER URINARY TRACT SYMPTOMS)

CASO CLÍNICO: HIPERPLASIA PROSTÁ TICA BENIGNA E LUTS

Paciente de 59 anos, com histó ria de HPB e sintomas do trato uriná rio inferior (anteriormente chamados de
prostatismo, sintomas causados pelo aumento da pró stata gerando obstruçã o, nem todo crescimento da pró stata
geram sintomas do trato uriná rio inferior e esses sintomas nã o sã o exclusivos do aumento da pró stata)

 HPB (hiperplasia prostá tica benigna): termo da patologia que foi para a clínica, ocorre quando uma pró stata
cresce (visto no exame físico ou nos exames de imagem), a pró stata deveria ter 20g

 HPB e LUTS começam a ocorrer apó s 40-50 anos (na verdade a manifestaçã o sintomá tica ocorre nesse
período)

 Doxazosina: medicaçã o alfa bloqueadora / bloqueador alfa adrenérgico (relaxa musculatura prostá tica)

 Sintomas mesmo com a medicaçã o: noctú ria, jato uriná rio fraco e polaciú ria (alta frequência uriná ria)

CAUSAS

LUTS: sintomas causados por vá rias situaçõ es do trato uriná rio inferior

● Crescimento prostá tico com obstruçã o: sintomas pois a urina nã o consegue sair adequadamente

● Bexiga hiperativa (contrai durante o dia a dia inconscientemente, levando a micçã o)

● Poliú ria noturna (normalmente urinamos mais de dia do que de noite pois à noite normalmente tem
mais ADH, nessa situaçã o produz mais urina a noite e começa a acordar mais a noite para urinar)

● Mú sculo detrusor fraco (no paciente com DM)

● Doenças neuroló gicas: bexiga neurogênica

● Infecçõ es: cistites, prostatites

● Corpo estranho: ex: cateter de duplo J apó s cirurgia

● Estenose de uretra: causa obstruçã o semelhante à obstruçã o prostá tica

● Tumor de bexiga

● Cá lculo no ureter distal: paciente com có lica renal + polaciú ria e urgência miccional: significa que o
cá lculo está no ureter distal (bem perto da bexiga)

FISIOLOGIA DA MICÇÃ O
 ● Trato uriná rio inferior: bexiga e uretra

● Musculatura vesical lisa = detrusora

● Musculatura lisa ao redor da pró stata e do colo vesical no homem e envolvendo a uretra proximal na
mulher = esfincteriana (esfíncter uretral interno)

○ Lisa: controlado pelo parassimpá tico

● Esfíncter uretral externo = musculatura estriada (inervada pelo nervo pudendo e se contrai junto com os
mú sculos do assoalho pélvico)

MUSCULATURA DETRUSORA = BEXIGA MUSCULATURA ESFINCTERIANA = PRÓ STATA

DUAS ETAPAS

 Armazenamento: bexiga enchendo de urina (maior parte do tempo)

o O que deve haver para ter um bom armazenamento?

■ Musculatura detrusora deve estar relaxada (ausência de contraçõ es nã o inibidas

■ Bexiga tem que ter boa elasticidade para acomodar o volume (capacidade entre 350-
500 ml/complacência)

■ Esfíncter deve estar contraído e fechado (competência esfincteriana)

■ Sem fístulas - Fístulas sã o mais comuns nas mulheres (vesicovaginais: urina da bexiga
cai na vagina, impedindo o armazenamento)

■ Sensibilidade - Tenho que sentir vontade de urinar, para ir no banheiro urinar

 Esvaziamento: bexiga se esvaziando

o O que deve haver para ter um bom esvaziamento?

■ Musculatura detrusora deve contrair (contraçã o sustentada)

■ Esfíncter deve relaxar (relaxamento esfincteriano)

■ Ausência de obstruçã o infravesical

SISTEMA NERVOSO AUTÔ NOMO EFERENTE

 Simpá tico: controla o armazenamento

■ Noradrenalina: relaxa a musculatura detrusora e contrai a esfincteriana e periprostá tica (na bexiga
tem receptores beta e no colo vesical tem receptores alfa)

● Beta: relaxam a musculatura detrusora

● Alfa: contrai a musculatura esfincteriana

 Parassimpá tico: controla o esvaziamento

■ Acetilcolina: contrai a musculatura detrusora > micçã o

● Paciente nã o urina bem (problema no esvaziamento)

○ Pró stata cresceu e obstrui

○ Musculatura ao redor da pró stata contraída e causa obstruçã o

■ Dinâ mica: por contraçã o da musculatura periprostá tica (alfabloqueador (doxazosina) -

relaxamento da musculatura prostá tica esfincteriana)

■ Está tica: obstruçã o pelo volume da pró stata que nã o permite o esvaziamento
 ○ Contraçã o sustentada: musculatura detrusora fraca ou nã o contrai (em pacientes com DM)

SINTOMAS

○ Armazenamento / irritativos (4)

■ Polaciúria (aumento da frequência > 8x/24h)

■ Noctúria (com relevâ ncia clínica: > 2x/noite) (na verdade acordar 1x já é noctú ria

■ Urgência (nã o consegue postergar a micçã o e se nã o for urinar ocorre a incontinência)

■ Incontinência (auge do mau armazenamento) (2)

● Urge-incontinência: perde pois nã o dá tempo de chegar no banheiro, bexiga

cmontrai quando nã o deveria

● Esforço: musculatura esfincteriana nã o consegue reter a urina (ex: quando faz

força, por exemplo quando tosse) - Na mulher é mais normal pois é devido à
um enfraquecimento do períneo (musculatura e ligamentos)

● Paradoxal: transbordamento, perder porque está muito cheia, bexiga muito

cheia e transborda, pacientes que nã o esvaziam bem a urina, quando se
movimenta perde a urina

■ Mais comum nas mulheres

○ Esvaziamento / obstrutivos (4)

■ Jato fraco (mais importante)

■ Hesitação (demora para começar a urinar)

■ Intermitência

■ Sensação de esvaziamento incompleto

■ Retenção urinária (auge de mau esvaziamento)

■ Mais comum nos homens (pró stata e uretra mais susceptível a lesã o iatral)

MICÇÃ O: ATO REFLEXO

○ Localizado na ponte - Se estimula a ponte: urina. Se destró i a ponte: retençã o uriná ria.

○ Reflexo inato (nascemos com ele)

○ Bexiga vai enchendo (simpá tico) > esfíncter uretral mantém contraçã o impedindo o escape da
urina (simpá tico) > reflexo da micçã o (inibiçã o do simpá tico) > bexiga contrai e esfíncter relaxa
(parassimpá tico)

○ Adquirido, sistema límbico, controle consciente: Com 2-3 anos adquire controle consciente da
micçã o, aprendemos a bloquear o reflexo (normalmente desencadeado com 150 mL), mantém
controle inibitó rio da ponte, postergando a micçã o para quando quiser urinar, a inibiçã o da
micçã o é inicialmente voluntá ria e depois se torna um ato involuntá rio
○ Inervaçã o simpá tica: armazenamento (T11-L2> plexo hipogá strico superior > nervo
hipogá strico)

○ Inervaçã o parassimpá tica: esvaziamento (S2-S3-S4 > nervo pélvico > sinapse em gâ nglio
pró ximo a bexiga ou na parede da bexiga) + inervaçã o somá tica (nervo pudendo) que inerva
musculatura estriada do esfíncter uretral externo

○ Centro sacral da micçã o (na regiã o sacral): partem nervos que vã o fazer a bexiga contrair
(esvaziamento) - nervos pélvicos

○ Na regiã o torá cica/lombar: partem nervos que vã o fazer a bexiga relaxar (armazenamento) -
nervos hipogá stricos

○ Nervos parassimpá ticos e simpá ticos se juntam pró ximo ao reto e a bexiga Iateralmente)
formando o plexo hipogá strico inferior ou plexo pélvico - inervam a regiã o pélvica

OBS: cirurgias amplas dessa regiã o (para neoplasia ou endometriose) podem causar lesã o do
plexo e denervaçã o da bexiga
ARMAZENAMENTO

 Atividade do nervo hipogá strico (simpá tico) > NOR na bexiga > contrai esfíncter (receptor alfa) + inibe o
detrusor (receptor beta). Predominâ ncia do simpá tico + tô nus do nervo pudendo que mantém esfíncter
uretral externo contraído
o OBS: se o receptor alfa contrai o esfíncter, o bloqueador alfa relaxa o esfíncter
 Bexiga enche > aferência pelo nervo pélvico (parassimpá tico) > via ascendente > mesencéfalo
(substâ ncia cinzenta periaquedutal) > barorreceptores com limiar em 150 mL > ativaçã o do centro
pontino da micçã o > bloqueia o simpá tico + bloqueio do pudendo + estímulo ao parassimpá tico dos
nervos pélvicos > relaxa o esfíncter + contrai a bexiga

○ Ponte controla a micçã o com sinergismo: estimular o parassimpá tico e inibe o simpá tico

○ Trauma raquimedular acima da regiã o sacral: efeito sinérgico nã o ocorre mais, reflexo passa a
ser medular, parassimpá tico e simpá tico agindo junto (bexiga e esfíncter contraem junto) >
dissinergismo, bexiga nã o esvazia > pode lesar trato uriná rio alto por alta pressã o da bexiga

MEDICAÇÕ ES

 Obstruçã o dinâ mica (musculatura da pró stata contraída): alfabloqueador (doxazosina e tansulosina)
 Bexiga contraindo (sintoma de urgência): anticolinérgico/antimuscarínico (atropina, escolopamina,
pirenzepina, tropicamida, ciclopentolato, benztropina, ipratró pio) ou beta adrenérgico (adrenalina,
noradrenalina, isoproterenol, dopamina, dobutamina)