HEMATÚRIAS

Hematúria não é uma doença, é um sinal que pode significar um número grande de doenças
Toda hematúria deve ser investigada a fim de tentar descobrir a sua causa! Nenhuma hematúria pode ficar sem
investigação, pois pode representar doença grave, mesmo se já tiver cessado e independentemente da quantidade
Muitas vezes não está acontecendo no momento da consulta, principalmente a hematúria macroscópica (é
intermitente), mas mesmo assim, merece ser investigada

IMPORTÂNCIA

○ Alta prevalência
○ Comuns a várias doenças do trato urinário (doenças glomerulares e pós glomerulares)
○ Afetam até 18% da população em algum momento da vida
○ Prevalência aumenta com a idade
○ 5 a 20% das hematúrias podem ter causas significativas

CLASSIFICAÇÃO

○ Macroscópica: visualizamos o sangue na urina, mais fácil de diagnosticar, 1 episódio de

hematúria macroscópica deve ser valorizado e investigado
○ Microscópica: o paciente não percebe, detectado apenas no EAS na bioquímica (fit stick) ou na
microscopia (contagem de hemácias: hematúria quantitativa), investigada na presença de
sintomas compatíveis ou por EAS de rotina ou solicitado por outras causas

DEFINIÇÃO

○ Macroscópica: Presença de sangue na urina

○ Microscópica: 3 ou mais hemácias por campo em pelo menos duas de três amostras (sempre
tenho que fazer 3 exames, na mulher quando dá baixa contagem pode ser contaminação de
sangue menstrual)

CLASSIFICAÇÃO DAS HEMATÚRIAS

○ Glomerulares (causadas por doenças nefrológicas)

■ Macroscópicas - mais raro (glomerulonefrite aguda)
■ Microscópicas - mais comum (pois as doenças nefrológicas não causam sangramento)
○ Pós-glomerulares (causadas por doenças urológicas)
■ Macroscópica - mais comum (pois as doenças urológicas são entidades macroscópicas
que causam sangramento)
■ Microscópica
■ As duas formas podem ocorrer

HEMATÚRIAS GLOMERULARES

Causadas por lesão nas membranas glomerulares que normalmente não são permeáveis às hemácias. Lesões
imunológicas lesam essa membrana tornando-as permeáveis, elas então atingem o sistema tubular e são
eliminadas. São chamadas nefrológicas pois envolvem o néfron.
HEMATÚRIAS PÓS-GLOMERULARES

Causadas por doenças macroscópicas, como cistos, tumores em qualquer ponto da via urinária, problemas
vasculares, pielonefrite, cálculos, alterações na próstata, pólipos uretrais. São chamadas urológicas pois estão mais
ligadas às doenças que o urologista trata.

Risco de retardar o diagnóstico de hematúria: deixar de fazer diagnóstico de doenças

graves que se manifestam com hematúria

○ Glomerulares: pode ser uma doença grave que evolui insuficiência renal se não houver o
diagnóstico precoce
○ Pós-glomerular: pode ser um tumor urológico avançado, o diagnóstico precoce evitaria a
progressão

HEMATÚRIAS

○ Sintomáticas: sintomas ajudam no diagnóstico (iniciar a investigação no sítio dos sintomas,

orienta o nosso ponto de partida)
○ Assintomáticas: investigação mais trabalhosa, investigar todo o trato urinário
○ Transitórias: a hematúria tem resolução espontânea, mas isso não encerra o caso pois deve
haver a investigação da causa da hematúria, pode voltar a qualquer momento
○ Persistentes: diagnóstico oculto mesmo após investigação, sem elucidação com permanência da
hematúria, continuar acompanhando na expectativa de que uma doença significativa se manifeste
com o tempo

HEMATÚRIAS SINTOMÁTICAS (PISTAS DIAGNÓSTICAS) - HEMATÚRIA +:

○ Disúria e piúria aguda: cistite (a inflamação aguda gera microulcerações, gerando o

sangramento)
○ Presença de dor lombar: litíase, tumor, necrose de papila (iniciar a investigação no sítio da dor)
○ Hematúria no final do jato: inflamação do trígono vesical, cistites
○ Hematúria em todo o jato (geralmente indolor): tumores (tumor de bexiga: é o tumor urológico
que mais causa hematúria)
○ Disúrias crônicas (meses ou anos com disúria): tumores de bexiga
○ Radioterapia pélvica (para tratamento de tumores de colo, reto, etc): cistite actínica (a
radioterapia pode acometer a bexiga, gerando a cistite actínica a longo prazo, que cursa com
neoformação vascular: vasos de parede frágil que podem romper e sangrar com facilidade)
○ Cirurgia recente de próstata: complicação cirúrgica
○ Trauma ou exercício vigoroso: trauma de bexiga, diagnóstico de exclusão, geralmente
microscópica, comum em atletas, fazer o EAS em repouso e após o esforço repetidas vezes
○ Medicações, como os anticoagulantes (xarelto, marevan): existe um grupo grande de pacientes
que utilizam medicações anticoagulantes por diversos motivos, mas é importante não culpar o
anticoagulante sem investigar outras causas, o anticoagulante pode estar precipitando o
sangramento por outra causa
○ Pacientes da raça negra: anemia falciforme (gera hemólise, que gera hemoglobinúria)
○ Piúrias estéreis (paciente realiza diversas culturas repetidamente negativas): tuberculose
urinária, gera sintomas mais tardiamente, sempre pesquisar BK ou PCR na urina
○ IVAS recente: nefropatia por IgA (geralmente hematúria macroscópica: urina cor de coca cola)
(única causa glomerular que causa hematúria macroscópica)
○ OBS: sempre descartar primeiro tumor ou doença glomerular
APRESENTAÇÃO

○ O paciente queixa
○ O profissional de saúde vê
○ Achado de exame de urina
● Hematúria macroscópica: aparece na coloração da urina
○ Vermelha ou vinhosa: geralmente é pós-glomerular (mas se o sangue permanecer dentro da
bexiga por muito tempo ele pode ficar cor de coca cola por conta da degradação das substâncias)
○ Cor de coca-cola (preta): geralmente é glomerular (pois a hemácia já sai destruída, é uma
hemoglobinúria)

● Coágulos junto com o sangramento: causa pós glomerular, pois na perda glomerular as perdas são
pequenas e não são suficientes para coagular o sangue, esses coágulos são frequentes em tumores que
sangram com maior intensidade a ponto de formar coágulo

● Hematúria microscópica (não é visível a olho nu): achado de exame:

○ Fitas colorimétricas (dipstick) (bioquímica)
○ Confirmação por contagem de hemácias na microscopia (se bioquímica +)
■ Normal: até 5000 hemácias /mL OU
■ Normal: até 3 hemácias por campo
○ Outros aspectos avaliados na urina
■ Proteínas
■ Cilindros (proteínas que passaram no túbulo)
● Cilindros hemáticos associados à proteinúria indicam doença glomerular com
risco de insuficiência renal
■ Quando há proteinúria e cilindrúria: dosar proteinúria de 24h

DIFERENCIAR ENTRE HEMATÚRIA GLOMERULAR E PÓS -GLOMERULAR

○ Reanálise do EAS se os resultados anteriores foram negativos (proteinúria, cilindros hemáticos e

proteinúria de 24h)
○ Pesquisa de dismorfismo eritrocitário (é glomerular pois a hemácia passa apertada pelos poros
da membrana glomerular e sofre distorção da sua forma esférica)
■ Tipo de dimorfismo: acantócito (mais de 5% de acantócito: confirmação de dismorfismo
eritrocitário: hematúria glomerular, hemácia com apêndices/orelhas, parece pedra de
um anel)
O QUE FAZER SE A HEMATÚRIA É GLOMERULAR?

○ Risco da hematúria glomerular: insuficiência renal crônica

○ Encaminhar para o nefrologista (algumas doenças precisaram de pulsoterapia com corticóide
para frear a reação autoimune)
○ Investigar outras condições clínicas do paciente
■ Edema periorbitário, ganho de peso
■ Oligúria (< 500 mL em 24h), urina escura, edema periféricos
■ HAS que não existia
■ IVAS recente (Berger) (nefropatia por IgA)
■ Dores articulares, rashes cutâneos (doença reumatológica)
■ Febre de origem obscura
○ Indicação para biópsia renal (para saber o tipo de doença renal)
■ Se a hematúria for associada a
● Proteinúria
● Elevação da creatinina
● Desenvolvimento ou piora da hipertensão
○ Pacientes sem biópsia (somente hematúria microscópica isolada) = acompanhamento
■ 40% a hematúria desaparece
■ 40% persiste, mas sem proteinúria
■ 20% podem evoluir para proteinúria
● Biopsiar
● 15% evoluirá para IRC

HEMATÚRIAS PÓS-GLOMERULARES (MICRO OU MACRO)

○ Risco = não diagnosticar uma neoplasia do trato urinário precocemente

○ Hematúria persistente
■ Sempre pensar em neoplasia maligna em qualquer ponto do trato urinário, sendo os
pontos mais frequentes: bexiga (tumores uroteliais, tumores papilíferos ou sésseis,
carcinomas de células transicionais) e rim
■ Fatores de risco
● > 35 anos
● Sintomas irritativos crônicos (> 6 meses): polaciúria, noctúria urgência,
incontinência
● História de hematúria macroscópica (mesmo se intermitente e se quantidade
pequena)
● História de tabagismo
● Histórico de exposição a aminas aromáticas
● Uso de ciclofosfamida (quimioterápico que lesa o urotélio)
● Uso abusivo de analgésicos derivados da fenacetina (paracetamol)
● Tratamento com radioterapia prévia (colo uterino e reto são os mais comuns)
○ Estudo com 1930 pacientes com hematúria microscópica pós-glomerular
■ 12%: câncer de bexiga
■ 0,7%: câncer de rim
■ Quanto mais velho maior a chance de neoplasia
● 51-60 anos + microhematúria = 1,9%
● 61-70 anos + microhematúria = 7,9%
PROPEDÊUTICA DA HEMATÚRIA PÓS-GLOMERULAR (MACRO OU MICRO)

○ Se sintomas: começar a investigação pelo sítio do sintoma

○ Se ausência de sintomas: avaliação urológica completa
■ Ultrassonografia das vias urinárias
■ Urotomografia com ou sem contraste
■ Urografia excretora: menos eficiente que a TC
■ Cistoscopia com biópsia ou citologia oncótica do lavado vesical
■ RNM
■ Ureteroscopia rígida ou flexível (permite transitar por dentro das vias excretoras renais,
inclusive os cálices, em busca de pólipos, hemangioma)

● Todas as hematúrias merecem investigação: merecem avaliação completa por métodos de imagem
○ Ex: uso de coagulantes não pode ser atribuído como a única causa de hematúria, deve-se
pressupor a existência de lesões urinárias, o anticoagulante pode predispor o sangramento, mas
pode ter outra causa

POR ONDE COMEÇAR A INVESTIGAÇÃO

○ Sempre pelo menos invasivo

■ USG > TC > endoscópicos
■ USG: acessível, barato, não invasivo, mas é operador dependente
○ Progredir para os que mais atendem aos achados de um exame realizado anteriormente

PROCURAR FATORES ASSOCIADOS NA HISTÓRIA

○ Litíase
○ Estenose de JUP (má formação congênita)
○ Refluxo vesico-ureteral
○ Hidronefrose (dilatação do rim com ureter normal)
○ Estenoses de uretra (estreitamento)
○ HPB
○ Necrose de papila
○ Cistite intersticial
● USG de bexiga - A bexiga é uma víscera oca que só deve conter urina. Bexiga normal: anecóica (preta).
Alteração: presença de elemento hiperecóico (branco): tumor, cálculo, pólipo, etc
● USG de rim - O rim é preto (pois tem muito sangue), centro do rim é mais branco e gordura perirrenal é
branca

ALTERAÇÕES EM USG:

*Cisto ovariano: preto

*Cálculo branco

*Ureter com urina represada por conta de obstrução por cálculo: preta

*Hidronefrose: gordura perirrenal fica preta pois acumula urina

*Nódulo sólido no rim: parênquima renal fica cinza escuro

● Se USG com alteração: solicitar urotomografia

● Tumores renais que pegam a via excretora pode gerar hematúria
 ● Urografia excretora é menos deficiente que a TC pois mostra falhas de enchimento?
● Se a tomografia não mostra nada: cistoscopia (endoscopia de bexiga) ou ureteroscopia flexível (se o
sangramento vem de cima): mostra o momento do sangramento e de onde sai
● Hematúria salvadora: quando pequeno tumor causa hematúria: ressecção ou curetagem sem implicação
na bexiga
● Uretrocistografia retrógrada (com contraste)

CONCLUSÃO
○ As hematúrias ocorrem em múltiplas doenças
○ Para as hematúrias glomerulares, o risco em potencial é a insuficiência renal
○ Para as hematúrias pós-glomerulares existem várias doenças de risco, sendo as mais importantes,
o câncer urotelial e renal
○ Pacientes sem causa diagnosticada: realizar acompanhamento destes pacientes a cada 6 meses
por 3 anos e depois, anualmente

A urologia depende muito da imagem pois o exame físico e o exame de urina são pobres

CASO CLÍNICO

Hematúria microscópica de causa não glomerular, idoso, ex tabagista, sem proteinúria, com história de cálculo,
USG mostra cálculo - Pensar em câncer de bexiga! Nem tudo é urolitíase!
 SINTOMAS DO TRATO URINÁRIO INFERIOR - LUTS
(LOWER URINARY TRACT SYMPTOMS)

CASO CLÍNICO: HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA E LUTS

Paciente de 59 anos, com história de HPB e sintomas do trato urinário inferior (anteriormente chamados de
prostatismo, sintomas causados pelo aumento da próstata gerando obstrução, nem todo crescimento da próstata
geram sintomas do trato urinário inferior e esses sintomas não são exclusivos do aumento da próstata)

→ HPB (hiperplasia prostática benigna): termo da patologia que foi para a clínica, ocorre quando uma próstata
cresce (visto no exame físico ou nos exames de imagem), a próstata deveria ter 20g

→ HPB e LUTS começam a ocorrer após 40-50 anos (na verdade a manifestação sintomática ocorre nesse período)

→ Doxazosina: medicação alfa bloqueadora / bloqueador alfa adrenérgico (relaxa musculatura prostática)

→ Sintomas mesmo com a medicação: noctúria, jato urinário fraco e polaciúria (alta frequência urinária)

CAUSAS

LUTS: sintomas causados por várias situações do trato urinário inferior

● Crescimento prostático com obstrução: sintomas pois a urina não consegue sair adequadamente

● Bexiga hiperativa (contrai durante o dia a dia inconscientemente, levando a micção)

● Poliúria noturna (normalmente urinamos mais de dia do que de noite pois à noite normalmente tem mais
ADH, nessa situação produz mais urina a noite e começa a acordar mais a noite para urinar)

● Músculo detrusor fraco (no paciente com DM)

● Doenças neurológicas: bexiga neurogênica

● Infecções: cistites, prostatites

● Corpo estranho: ex: cateter de duplo J após cirurgia

● Estenose de uretra: causa obstrução semelhante à obstrução prostática

● Tumor de bexiga

● Cálculo no ureter distal: paciente com cólica renal + polaciúria e urgência miccional: significa que o cálculo
está no ureter distal (bem perto da bexiga)

FISIOLOGIA DA MICÇÃO

● Trato urinário inferior: bexiga e uretra

● Musculatura vesical lisa = detrusora

 ● Musculatura lisa ao redor da próstata e do colo vesical no homem e envolvendo a uretra proximal na
mulher = esfincteriana (esfíncter uretral interno)

○ Lisa: controlado pelo parassimpático

● Esfíncter uretral externo = musculatura estriada (inervada pelo nervo pudendo e se contrai junto com os
músculos do assoalho pélvico)

MUSCULATURA DETRUSORA = BEXIGA MUSCULATURA ESFINCTERIANA = PRÓSTATA

DUAS ETAPAS

• Armazenamento: bexiga enchendo de urina (maior parte do tempo)

o O que deve haver para ter um bom armazenamento?

■ Musculatura detrusora deve estar relaxada (ausência de contrações não inibidas

■ Bexiga tem que ter boa elasticidade para acomodar o volume (capacidade entre 350-500
ml/complacência)

■ Esfíncter deve estar contraído e fechado (competência esfincteriana)

■ Sem fístulas - Fístulas são mais comuns nas mulheres (vesicovaginais: urina da bexiga cai
na vagina, impedindo o armazenamento)

■ Sensibilidade - Tenho que sentir vontade de urinar, para ir no banheiro urinar

• Esvaziamento: bexiga se esvaziando

o O que deve haver para ter um bom esvaziamento?

■ Musculatura detrusora deve contrair (contração sustentada)

■ Esfíncter deve relaxar (relaxamento esfincteriano)

■ Ausência de obstrução infravesical

SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO EFERENTE

• Simpático: controla o armazenamento

■ Noradrenalina: relaxa a musculatura detrusora e contrai a esfincteriana e periprostática (na bexiga

tem receptores beta e no colo vesical tem receptores alfa)

● Beta: relaxam a musculatura detrusora

● Alfa: contrai a musculatura esfincteriana

• Parassimpático: controla o esvaziamento

■ Acetilcolina: contrai a musculatura detrusora > micção

● Paciente não urina bem (problema no esvaziamento)

○ Próstata cresceu e obstrui

○ Musculatura ao redor da próstata contraída e causa obstrução

■ Dinâmica: por contração da musculatura periprostática (alfabloqueador (doxazosina) -

relaxamento da musculatura prostática esfincteriana)

■ Estática: obstrução pelo volume da próstata que não permite o esvaziamento

○ Contração sustentada: musculatura detrusora fraca ou não contrai (em pacientes com DM)

SINTOMAS

○ Armazenamento / irritativos (4)

■ Polaciúria (aumento da frequência > 8x/24h)

■ Noctúria (com relevância clínica: > 2x/noite) (na verdade acordar 1x já é noctúria

■ Urgência (não consegue postergar a micção e se não for urinar ocorre a incontinência)

■ Incontinência (auge do mau armazenamento) (2)

 ● Urge-incontinência: perde pois não dá tempo de chegar no banheiro, bexiga
cmontrai quando não deveria

● Esforço: musculatura esfincteriana não consegue reter a urina (ex: quando faz
força, por exemplo quando tosse) - Na mulher é mais normal pois é devido à um
enfraquecimento do períneo (musculatura e ligamentos)

● Paradoxal: transbordamento, perder porque está muito cheia, bexiga muito

cheia e transborda, pacientes que não esvaziam bem a urina, quando se
movimenta perde a urina

■ Mais comum nas mulheres

○ Esvaziamento / obstrutivos (4)

■ Jato fraco (mais importante)

■ Hesitação (demora para começar a urinar)

■ Intermitência

■ Sensação de esvaziamento incompleto

■ Retenção urinária (auge de mau esvaziamento)

■ Mais comum nos homens (próstata e uretra mais susceptível a lesão iatral)

MICÇÃO: ATO REFLEXO

○ Localizado na ponte - Se estimula a ponte: urina. Se destrói a ponte: retenção urinária.

○ Reflexo inato (nascemos com ele)

○ Bexiga vai enchendo (simpático) > esfíncter uretral mantém contração impedindo o escape da
urina (simpático) > reflexo da micção (inibição do simpático) > bexiga contrai e esfíncter relaxa
(parassimpático)

○ Adquirido, sistema límbico, controle consciente: Com 2-3 anos adquire controle consciente da
micção, aprendemos a bloquear o reflexo (normalmente desencadeado com 150 mL), mantém
controle inibitório da ponte, postergando a micção para quando quiser urinar, a inibição da
micção é inicialmente voluntária e depois se torna um ato involuntário
 ○ Inervação simpática: armazenamento (T11-L2> plexo hipogástrico superior > nervo
hipogástrico)

○ Inervação parassimpática: esvaziamento (S2-S3-S4 > nervo pélvico > sinapse em gânglio próximo
a bexiga ou na parede da bexiga) + inervação somática (nervo pudendo) que inerva musculatura
estriada do esfíncter uretral externo

○ Centro sacral da micção (na região sacral): partem nervos que vão fazer a bexiga contrair
(esvaziamento) - nervos pélvicos

○ Na região torácica/lombar: partem nervos que vão fazer a bexiga relaxar (armazenamento) -
nervos hipogástricos

○ Nervos parassimpáticos e simpáticos se juntam próximo ao reto e a bexiga Iateralmente)

formando o plexo hipogástrico inferior ou plexo pélvico - inervam a região pélvica

OBS: cirurgias amplas dessa região (para neoplasia ou endometriose) podem causar lesão do
plexo e denervação da bexiga

ARMAZENAMENTO

• Atividade do nervo hipogástrico (simpático) > NOR na bexiga > contrai esfíncter (receptor alfa) + inibe o
detrusor (receptor beta). Predominância do simpático + tônus do nervo pudendo que mantém esfíncter
uretral externo contraído
o OBS: se o receptor alfa contrai o esfíncter, o bloqueador alfa relaxa o esfíncter
• Bexiga enche > aferência pelo nervo pélvico (parassimpático) > via ascendente > mesencéfalo (substância
cinzenta periaquedutal) > barorreceptores com limiar em 150 mL > ativação do centro pontino da micção
> bloqueia o simpático + bloqueio do pudendo + estímulo ao parassimpático dos nervos pélvicos > relaxa
o esfíncter + contrai a bexiga

○ Ponte controla a micção com sinergismo: estimular o parassimpático e inibe o simpático

 ○ Trauma raquimedular acima da região sacral: efeito sinérgico não ocorre mais, reflexo passa a ser
medular, parassimpático e simpático agindo junto (bexiga e esfíncter contraem junto) >
dissinergismo, bexiga não esvazia > pode lesar trato urinário alto por alta pressão da bexiga

MEDICAÇÕES

• Obstrução dinâmica (musculatura da próstata contraída): alfabloqueador (doxazosina e tansulosina)

• Bexiga contraindo (sintoma de urgência): anticolinérgico/antimuscarínico (atropina, escolopamina,
pirenzepina, tropicamida, ciclopentolato, benztropina, ipratrópio) ou beta adrenérgico (adrenalina,
noradrenalina, isoproterenol, dopamina, dobutamina)