UROLITÍASE (cálculos urinários)

● O cálculo se forma somente no rim, nunca se forma no ureter, ou seja, um cálculo ureteral é aquele que se
forma no rim e migra para o ureter

● O quadro é mais preocupante é quando o cálculo migra para o ureter, causa uma obstrução ureteral, gerando
a cólica renal aguda (cálculo no rim não dói, tem que estar no ureter para gerar dor)

● Importante saber tratar a cólica renal aguda e cálculos que ainda estão no rim (que não estão causando
sintomas mas podem causar sintomas algum dia)

● Precisamos estudar o processo de formação do cálculo e descobrir se há alguma maneira de intervir no

processo de formação do cálculo

2 preocupações principais: tratamento cólica renal aguda e como intervir no processo de formação de novos
cálculos

CASO CLÍNICO

Paciente de 39 anos com história de dor em cólica no quadrante inferior direito irradiando para a ponta do pênis
há 8 anos. Já teve um cálculo renal previamente, que foi eliminado espontaneamente. Exame físico: inquieto,
afebril, dor no ângulo costovertebral direito (sinal de giordano positivo) e no quadrante inferior direito. Urinálise:
hematúria microscópica. TC do abdome e da pelve: cálculo de 6 mm no ureter distal direito e hidroureteronefrose
leve.

● Não é difícil diagnosticar uma cólica renal, é uma dor típica, em cólica (piora e melhora), de início abrupto,
em região lombar, quase sempre unilateral (muito raro bilateral), aguda, irradia para FID e região genital
(região do escroto ou pênis nos homens e grandes lábios nas mulheres)

● Associada a vômitos na maioria das vezes

● Paciente não encontra posição confortável, fica inquieto/agitado, diferentemente de uma peritonite
(apendicite, úlcera perfurada), em que o paciente fica quieto (pois se mexer, dói)

● História de cálculo renal fala a favor

➔ CONDUTA

1) Analgesia

2) Avaliação do paciente (exames)

3) Tratamento de urgência ou eletivo

○ Analgesia (primeira coisa que fazemos)

*BR: buscopam composto (antiespasmódico: escopolamina + dipirona) +antiemético endovenoso

*EUA: anti inflamatório e/ou opióides (pode ser feito também se não melhorar com o buscopam composto)

*No abdome agudo não faz analgesia de imediato para não mascarar o quadro
○ Avaliação do paciente através de exames (após o controle da dor)

■ EAS: hematúria é sugestiva de urolitíase

■ TC sem contraste (padrão ouro pois visualiza quase 100% dos cálculos, elevada especificidade e
sensibilidade): após o diagnóstico clínico é preciso submeter o paciente a exame que dirá o tamanho do
cálculo e a sua localização, o que definirá o tratamento (esperar ou operar)

■ O cálculo que não é visualizado na TC é o cálculo de Indinavir (medicação para HIV), que é muito raro.
Mesmo os cálculos de ácido úrico que são mais radiotransparentes aparecem na TC

■ Avaliar sinais de infecção

TRATAMENTO DE URGÊNCIA X ELETIVO

URGÊNCIA (NÃO PODE POSTERGAR)

● Pielonefrite

○ Cólica renal confirmado por cálculo na TC + sinais de infecção (febre)

○ Mais comum na mulher

○ Obstrução + infecção: risco de sepse e óbito

○ Conduta:

→ Internação

→ ATB para BGN com cefalosporina

→ Desobstruir (a fim de que a urina desça):

*Duplo J: por cistoscopia, acha o óstio ureteral, passa fio guia, passa o cateter ureteral: duplo J, ele
enrola igual a um J na pelve renal e na bexiga, se não conseguir passar o cateter pode quebrar o
cálculo com laser (ureterolitotripsia) e depois passar o duplo J de novo ou fazer a nefrostomia
percutânea

*Nefrostomia percutânea: quando não consegue passar o duplo J, punção percutânea do rim nas
costas, passa uma sonda por essa região

● Deterioração renal (rim muito dilatado)

● Dor e vômitos incoercíveis (sintomas que não melhoram com a medicação) - Geralmente é uma dor intensa
aguda que vai diminuindo ao longo do tempo

● Obstrução em rim único ou rim único transplantado

-A conduta em todos esses casos é tirar o cálculo (abordagens serão faladas mais pra frente)

-O duplo J é para aliviar os sintomas, não tira o cálculo

ELETIVO (OBSERVAÇÃO, ESPERA QUE O PACIENTE ELIMINE O CÁLCULO ESPONTANEAMENTE)

● Sem infecção

● Dor controlada

● Chance de eliminação espontânea - A TC gera parâmetros que indicam maior chance disso ocorrer:

○ Cálculo mais baixo e pequeno

○ Tamanho, localização do cálculo e tempo (se o paciente já está em dor há 3-4 semanas, tem menos de
chance de eliminar)

Eliminação do cálculo segundo tamanho e tempo

■ Cálculos > 6 mm quase 100% de chance de precisar de remoção cirúrgica

■ Cálculos < 6 mm: maior chance de eliminação espontânea

■ Até 4 semanas: ⅔ eliminam os cálculos e há 20% de complicações - Esperar até 4 semanas!

■ Se passar 4 semanas: maior chance de não eliminar e maior chance de complicações: estenose de ureter,
lesão do ureter, perda da função renal (o que acontece muito no sus por conta da grande fila de espera)

➔ Cálculos < 5 mm: alfa-bloqueadores (geram relaxamento da musculatura no trígono vesical e aumentam
chance de eliminação espontânea, dilata a próstata e o ureter): doxazosina e tansulosina (usados na HPB)

POSSÍVEIS LOCALIZAÇÃO DO CÁLCULO NO URETER

○ Proximal

○ Médio

○ Distal: mais fácil de chegar na bexiga. Quando o cálculo chega na bexiga a dor passa, pois geralmente ele é
eliminado espontaneamente pois a uretra é mais calibrosa que o ureter
Geralmente o cálculo trava em ureter proximal/alto (junção pieloureteral - JUP) ou em ureter distal/baixo (junção
ureterovesical - JUV)

OBS: os sintomas aparecem quando o cálculo está na junção ureterovesical: disúria e polaciúria (quadro
semelhante à cistite)

IMAGENS

○ A) RX simples - Não conseguimos ver o cálculo muito bem. Antigamente realizas-se muito RX e USG, mas
perdem para a TC em termos de sensibilidade e especificidade. 80% dos cálculos aparecem no RX pois sao
cálculos de cálcio

○ B) TC mostrando rim direito com hidronefrose (dilatação da pelve renal)

○ C) TC mostrando dilatação do ureter (normalmente não fica tão dilatado)

○ D) TC mostrando um cálculo ureteral próximo ao nível da bexiga

-OBS: USG não vê cálculo mas vê a hidronefrose

APÓS O DIAGNÓSTICO

○ Resolver a dor

○ Avaliar

○ Tratamentos

CÁLCULOS QUE NÃO FORAM ELIMINADOS ESPONTANEAMENTE E TÊM INDICAÇÃO DE

INTERVENÇÃO

○ Ureter

■ Superior: acima da onde cruza artéria e veia ilíaca (abdominal) - Cálculo ureteral alto

■ Inferior: abaixo deste ponto de curvatura (pélvico) - Cálculo ureteral baixo

 ■ O tratamento depende de onde o cálculo está localizado no ureter

OPÇÕES DE TRATAMENTO (TANTO CÁLCULOS URETERAIS QUANTO RENAIS)

■ Litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO)

● Não é cirurgia, é um procedimento

● Onda mecânica transmitida pela água que fragmenta o cálculo, ou seja, não remove (organismo
elimina)

■ Ureteroscopia/ureterolitotripsia ou nefrolitotripsia endoscópica

● Faz uma endoscopia (entra pela uretra e sobre até o ureter ou até o rim para tirar o cálculo)

● Existem diversos tipos de ureteroscópios

→ Rígidos e semi-rígidos (não fazem curva): mais fáceis para abordagem de cálculos do
ureter inferior

→ Flexíveis: abordagem de cálculos de rim ou ureter superior

● Fragmenta o cálculo com laser ou com britadeira e pode ou não remover os fragmentos
(organismo elimina)

■ Cirurgias percutâneas (nefrolitotripsia percutânea)

● Punção percutânea no rim na região do rim

● Passa o nefroscópio, ele acha o cálculo, fragmenta com ultrassom ou laser e remove os
fragmentos

● Para cálculos ureterais altos ou renais

■ Cirurgia aberta ou laparoscópica

CÁLCULOS E INDICAÇÕES

Cálculo ureteral alto

Se < 1 cm:

.LECO (litotripsia extracorpórea) (melhor)

.Ureteroscopia

Se > 1 cm

.Ureterolitotripsia (não não tem mais ação boa)

.Laparoscopia ou .Cirurgia aberta

.Nefrolitotripsia percutânea
Cálculo uretral baixo (independente do tamanho):

.Ureterolitotripsia endoscópica (preferencialmente sempre, pois o cálculo está mais próximo do meato
ureteral)

.LECO

Cálculos renais (caliciais) assintomáticos

■ Geralmente estão localizados nos cálices renais menores (caliciais)

■ Potencialmente podem migrar e causar quadro agudo

■ Tratar quando:

● Sintomáticos (pequenos ou grandes)

● Assintomáticos e grandes (≥ 6 mm): pois se migrar, tem menor chance de ser eliminado
espontaneamente

■ Os cálculos caliciais assintomáticos e pequenos (< 6 mm): observar

TIPOS DE CÁLCULOS

CÁLCIO (80%)

■ Oxalato de cálcio (90% de oxalato de cálcio e um pouco de fosfato de cálcio)

■ Fosfato de cálcio (quando tem > 50% de fosfato de cálcio, mas pode ter oxalato de cálcio também)

● Mais comum em mulheres e pH alcalino (>6)

■ Formação: placa de fosfato de cálcio com deposição de oxalato de cálcio, geralmente por supersaturação
(concentração de fosfato ou oxalato de cálcio > solubilidade) - Essa placa é formada na papila renal e não
sai fácil

■ A solubilidade determinará a formação de cálculo ou não

■ Hidratação favorece solubilização

■ Citrato favorece solubilização impedindo a cristalização

■ Relação com doenças sistêmicas

● Preciso avaliar metabolicamente esse paciente com o objetivo de descobrir doenças sistêmicas
potencialmente tratáveis

○ Hiperparatireoidismo (principal, associada com hipercalcemia e hipercalciúria, pode ser

causado por um adenoma de paratormônio

○ Acidose tubular renal

○ Sarcoidose
 ○ Paraplégicos ou astronautas (imobilização prolongada gera desmineralização do osso, aumenta
cálcio no sangue e na urina)

○ Medicações

○ Gota

○ História familiar (aumenta chance de formar cálculo) - É o principalmente fator de risco pois
depende de doenças genéticas

■ Anormalidades: todo mundo que forma cálculo tem uma dessas anormalidades (podemos intervir nessas
anormalidades para impedir a formação de cálculos)

● Hipercalciúria (+ comum)

● Hiperoxalúria: primária (defeito congênito) e secundária (cirurgias ou doenças que acometem o íleo
terminal > má reabsorção dos sais biliares > sais biliares eliminados junto com o cálcio quelam o
cálcio > oxalato fica mais livre > aumento da reabsorção de oxalato > hiperoxalúria): causa
insuficiência renal

-Sais biliares são liberados pelo fígado, emulsificam a gordura e são reabsorvidos no íleo terminal

-Ex de doença do íleo terminal: doença de chron

● Hiperuricosúria: o aumento do ácido úrico gera aumento de cálculos de ácido úrico e de cálcio

● Hipocitratúria (+ comum): o citrato impede a cristalização do cálculo

Causas importantes: DII, cirurgia intestinal, cirurgia bariátrica, acidose tubular renal, hiperparatireoidismo
primário, hipercalciúria idiopática e mieloma
NÃO CÁLCIO (20%)

■ Ácido úrico

● Hiperuricosúria

● Gota (hiperuricemia) - Tratar a gota com alopurinol

● pH ácido < 5,5 (tende a se precipitar no pH mais ácido) - Cristaliza-se em pH mais ácido e dissolve-se
em pH mais alcalino

● Radiotransparente

● Único cálculo com tratamento que permite dissolução: alcalinização da urina: citrato de potássio

■ Estruvita (fosfato, amônia e magnésio)

● Associado com ITU (bactéria do gênero proteus produtora de urease, que alcaliniza a urina: pH > 6,
gerando a precipitação desse tipo de cálculo) - Tirar o cálculo e tratar a infecção

● Coraliforme: molda o parênquima renal, pode ser parcial ou total

■ Cistina: causado pela cistinúria (defeito congênito no transporte de 4 aminoácidos gera esse excesso de
cistina na urina), pode ter aspecto de cálculo coraliforme, grande, duro e difícil de tratar

OBS: urina alcalina precipita cálculos de estruvita e fosfato de cálcio e urina ácida precipita cálculos de ácido úrico
(mandou lembrar)

EXAMES COMPLEMENTARES PARA AVALIAÇÃO METABÓLICA

○ Indicação da análise metabólica: cálculos recorrentes, pacientes jovens, necessidade de diminuir formação de
cálculos por múltiplos cálculos (muitos questionam a necessidade dessa avaliação)

○ Análise do cálculo para saber a composição em TODOS os pacientes

○ Sangue

■ Cálcio (PTH): cálcio elevado pode ser hiperparatireoidismo ou sarcoidose

■ Ácido úrico

■ Bicarbonato - avaliar acidose tubular renal

■ Potássio - avaliar acidose tubular renal

■ Cloreto - avaliar acidose tubular renal

■ Ureia e Cr
-Acidose Tubular Renal: bicarbonato < 20, potássio baixo - Não existe eliminação adequada de próton no túbulo
distal e não há a absorção de potássio (geralmente elimina o próton e absorve o potássio), gerando acidose e
hipocalemia. Ocorre hipercloremia por perda do bicarbonato (geralmente > 110)

○ Urina de 24h

■ Sódio (excesso aumenta o cálcio)

■ Oxalato

■ Citrato

■ Ácido úrico

■ Creatinina (indica se coletou adequadamente a urina de 24h)

■ Pesquisa de cistinúria: qualitativa e quantitativa

■ Sulfato (não é rotina, indica consumo exagerado de carne animal)

○ Condições tratáveis

■ Excesso de cálcio na urina: diuréticos tiazídicos

■ Excesso de ácido úrico: uricosúricos

■ Hipocitratúria: citrato

■ Hiperoxalúria

○ Algumas orientações gerais podem beneficiar qualquer tipo de cálculo, sobretudo de cálcio (fazer para
todos)

■ Hidratação (diurese > 2L, ingerir 2 a 2,5L de água por dia, urina clara)

■ Redução da ingesta de sal e proteína animal (vermelha)

■ Ácido cítrico da laranja e limão (aumentar consumo de limonada: líquido e limão)

■ Se conseguir parar de formar cálculo com essas mudanças, as análises metabólicas não são
necessárias

TRATAMENTO DE CÁLCULOS CORALIFORMES OU CÁLCULOS GRANDES

○ LECO

○ Ureterolitotripsia endoscópica

○ Nefrolitotripsia percutânea

○ Cirurgia aberta ou laparoscópica (depende de diversos fatores)