18/02/2022 Urologia
Urgências Urológicas TRAUMA RENAL PENETRANTE (ABERTO)
Traumáticas
PROF. POMPEU
INTRODUÇÃO
Traumas são a principal causa de morte em pacien-
tes até 40 anos, sendo que cerca de 10% acometem
o trato urinário, mais frequentemente o rim.
TRAUMA RENAL
O rim é o 3º órgão parenquimatoso mais acometido
no trauma abdominal fechado (perde para fígado e
baço), sendo a hematúria a manifestação mais fre-
quente, seguida de dor e equimose no flanco/dorso
e fratura de arcos costais inferiores. Contudo, a he-
matúria pode estar ausente em situações em que
urina ou sangue não atingem a bexiga:
• Avulsão de ureter
• Obstrução de ureter por coágulos
• Lesões extensas do parênquima ou pedículo
O rim é retroperitoneal, e é fixado somente pelo
pedículo vascular e pelo ureter, sendo exposto a
deslocamentos por aceleração/desaceleração.
O GRAU DE HEMATÚRIA NÃO TEM RELAÇÃO COM
A GRAVIDADE (PODE ATÉ ESTAR AUSENTE)
CLASSIFICAÇÃO
HEMATÚRIA + CHOQUE = GRAU IV OU V
Em todos os graus, está presente o hematoma.
EXAMES COMPLEMENTARES
• TC com contraste (padrão-ouro na avaliação do
rim traumatizado)
o Fase arterial, venosa e excretora
• USG (hematomas do retroperitônio, sangue den-
tro da cavidade abdominal)
• Urografia excretora (UGE): pouca utilidade
É necessário haver estabilidade hemodinâmica para
realização dos exames.
Carolina Rossi
70% têm lesões associadas e, havendo hematúria,
mesmo sem irritação peritoneal ou instabilidade he-
modinâmica, é indicada a avaliação da lesão renal.
ETIOLOGIA
• Iatrogênico
o Cirurgias percutâneas e laparoscópicas
• Não iatrogênico
o Ferimentos por arma branca (30%)
o Outros ferimentos
CONDUTA
MAIORIA = TRATAMENTO CIRÚRGICO (rara-
mente pode ser conservador)
IMPORTANTE: cirurgia do aparelho urinário sempre
tem que ser fio absorvível, se não, forma-se uma
matriz de cálculo.
TRAUMA RENAL NÃO PENETRANTE (FE-
CHADO OU CONTUSO)
CORRESPONDE A 80% DOS TRAUMAS RENAIS
CONDUTA
Paciente hemodinamicamente estável
• Urografia excretora normal → observação
• Urografia excretora inconclusiva → indica TC
O tratamento não operatório consiste em:
• Repouso
• Manutenção da volemia
• Correção do Ht
• Monitorização clínica e radiológica
Podem ser APENAS OBSERVADOS:
• Pacientes com lesões pequenas (grau I, II e III)
• Pacientes com lesões grandes (grau IV), porém
estáveis
o Se você abordar, com certeza vai ter que tirar
o rim; se não abordar, ocorre cicatrização e é
possível que sobre alguma função renal
Paciente hemodinamicamente instável
INSTABILIDADE HEMODINÂMICA = CONDUTA
CIRÚRGICA
É feita pela laparotomia mediana xifopúbica, com
dissecção e isolamento do pedículo renal com con-
trole de artéria e veia renal antes de abordar o he-
matoma de retroperitônio.
MANOBRA DE CLOCHE (LADO DIREITO): rebate-se
o duodeno no ângulo de Treitz; logo atrás dele, está
o pedículo renal direito.
• Importante: não se pode clampear a veia pri-
meiro → se o fizer, a artéria continua jogando san-
gue para o rim, deixando-o ingurgitado
CLAMPEIA-SE PRIMEIRO A ARTÉRIA RENAL!
O tratamento deve ser o mais conservador possí-
vel, tentando-se desbridar tecidos necróticos, fazer
a hemostasia do parênquima.
PREFER-SE RENORRAFIA OU NEFRECTOMIA
POLAR À NEFRECTOMIA TOTAL
COMPLICAÇÕES DO TRATAMENTO CLÍNICO
Imediatas (4-6 semanas após)
• Coleção de urina
• Abscesso de retroperitônio
Tardias (após 6 semanas)
• Sangramento – pode ser tratado com emboliza-
ção seletiva
• Hipertensão arterial – causada por:
o Estenose cicatricial de lesões arteriais OU
o Compressão do parênquima por hematomas,
ativando o SRAA
• Fístulas arteriovenosas
CONCLUSÃO – TRAUMA RENAL
As lesões renais permitem tratamento clínico e cirúr-
gico, cuja opção depende de:
• Estado hemodinâmico
• Diagnóstico e classificação das lesões
TRAUMA ABERTO → MAIORIA CIRÚRGICO
TRAUMA FECHADO → MAIORIA CONSERVADOR
TRAUMA DE URETER
Raramente causado por violência externa pene-
trante (4%) ou fechada (1%) – ferimentos por arma de
fogo são relacionados a ferimentos graves de outros
órgãos, com alta morbimortalidade.
A maioria das lesões é iatrogênica, no ureter proxi-
mal, em cirurgias abertas:
• Histerectomia (54%)
• Cirurgia colorretal (14%)
• Tumor de ovário e uretropexia abdominal (8%)
• Cirurgia vascular abdominal (6%)
OBS.: Hidronefrose após manipulação ureteral é
frequente após by-pass aortoilíaco e aortofemoral,
com boa evolução espontânea.
A lesão ureteral em cirurgias laparoscópicas é me-
nos frequente, com dados escassos, mas é mais co-
mum em:
• Lise eletrocirúrgica ou laser para endometriose
• Laqueadura tubária com uso de bisturi bipolar
A frequência de lesões em ureteroscopia tem dimi-
nuído pela melhoria da técnica.
DIAGNÓSTICO
CLÍNICO
• Hematúria (pode estar ausente em até 45%)
• INTRAOPERATÓRIO: injeção de azul de meti-
leno na via excretora em caso de suspeita (inje-
ção na porção íntegra e proximal do ureter)
o É muito importante, porém falho
• PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO:
o Leucocitose
o Febre
o Irritação peritoneal local
EXAMES COMPLEMENTARES
• Urografia excretora – difícil acesso (paga pouco)
o Lesões iatrogênicas → determina o nível da
lesão e a função do rim contralateral
o Lesões por violência → resultados inespecífi-
cos (retardo de excreção, tortuosidade/dilata-
ção ureteral ou extravasamento do contraste)
• TC com contraste – fase excretora (é a mais
usada, mas tem baixa especificidade para lesões
ureterais, sendo maior nas lesões iatrogênicas)
o TC helicoidal é útil pois permite a reconstru-
ção da via excretora
• USG (coleções no retroperitônio ou dilatação de
vias excretoras)
• Ureteropielografia retrógrada (mais invasiva que
a UGE, mas aponta mais evidentemente o nível
da lesão)
• Ureteropielografia anterógrada (excepcional, em
pacientes com nefrostomia)
OBS.: A irrigação do ureter é acolada nele, se você
for dissecar ele e liberar muito rente à parede, você
lesa muito a irrigação, por isso, devemos dissecar
somente onde e o quanto for necessário
TRATAMENTO
A SUTURA DEVE SER OBLÍQUA, JAMAIS
TRANSVERSAL (PELO RISCO DE ESTENOSE)
A reconstrução do ureter é feita por anastomoses
término-terminais (após o desbridamento das por-
ções lesadas), com alinhamento dos cotos e coloca-
ção de cateter intraureteral (stent).
TERÇO SUPERIOR DO URETER
• Ureterouretersotomia espatulada (mais usada)
• Interposição ileal (lesões antigas e extensas)
o Tubularização do íleo → corte na borda anti-
mesentérica (onde não há vasos mesentéricos)
• Autotransplante
TERÇO MÉDIO DO URETER
• Ureteroureterostomia espatulada (mais usada)
• Transureteroureterostomia (exceção,
pois utiliza o ureter sadio – imagem)
o Consiste em ligar a porção sadia su-
perior do ureter lesado ao ureter
normal − o ureter normal vai carregar
urina de 2 rins
 TERÇO INFERIOR DO URETER
• Reimplante ureteral (técnica de escolha)
o Túnel submucoso – tem que construir o meca-
nismo antirrefluxo, enchendo a bexiga de soro
e fechando o detrusor por cima do ureter
o Drenagem (cateter duplo J) – permitir saída
da urina, impedindo vazamento para abdome
OBS.: Há técnicas para não tensionar a anastomose
(Boari, Psoas Hitch).
A COLOCAÇÃO DE DRENOS PERIURETERAIS
EVITA A FORMAÇÃO DE COLEÇÕES, PROTE-
GENDO CONTRA INFECÇÃO E FIBROSE
OBS.: No terço inferior, não se faz anastomose es-
patulada, apenas o reimplante!
SITUAÇÕES ESPECIAIS
• Secção parcial do ureter → espatular (transforma-
ção de corte transversal em oblíquo)
• Ligadura do ureter – ex.: ligadura acidental junto
com a artéria uterina
o RECENTE: basta retirar o fio e colocar cateter
duplo J para ter certeza de não estenosar
o ANTIGA:
▪ URETER DISTAL (mais comum): secção e
reimplante
▪ URETER PROXIMAL: ureteroureterostomia
NA DÚVIDA QUANTO À VIABILIDADE DO URE-
TER, REALIZAR URETEROURETEROSTOMIA
OU REIMPLANTE URETERAL
TRAUMA DE BEXIGA
Raro, correspondendo menos de 2% das lesões ab-
dominais cirúrgicas devido à profundidade da be-
xiga → quando lesada, geralmente é lesada junto
da pelve óssea ou associada a rotura uretral, geral-
mente em situações de alto impacto.
• A bexiga é protegida lateralmente pelos ossos
pélvicos, inferiormente pelo diafragma urogeni-
tal e posteriormente pelo reto.
O trauma mais frequente é o contuso, comumente
associado a fratura pélvica. O trauma vesical
aberto é geralmente associado a lesões abdominais
maiores, choque, e alta mortalidade (associação
com lesão de vasos pélvicos), e é principalmente ia-
trogênico (laparoscopia ginecológica ou de corre-
ção de cistocele).
DIAGNÓSTICO
Na suspeita de rotura uretral, evitar cateterismo
uretral. Deve-se determinar se a rotura de bexiga é:
• INTRAPERITONEAL → indicação de cirurgia
o Mais comum e mais associada a fratura pélvica
o Suspeita: TC com líquido livre + sem lesão
de víscera maciça + hematúria
• EXTRAPERITONEAL → indicação de drenagem
DETERMINAR SE HÁ LESÕES RENAIS ASSOCIADAS
CLÍNICO
• Hematúria (presente na maioria)
• Dor em baixo ventre
• Irritação peritoneal
• Dificuldade de urinar
OBS.: A forma mais simples de diferenciar anúria de
retenção urinária, é que nesta ocorre bexigoma.
EXAMES COMPLEMENTARES
• Uretrografia (exame inicial → excluir trauma de
uretra, presente em 30% dos traumas vesicais)
o É sempre necessário fazer uretrografia an-
tes de passar sonda → se houver lesão de
uretra e você passar a sonda, você pode afas-
tar os cotos e piorar o prognóstico
• Cistografia (100% de acurácia na rotura) – feita
após verificar-se a integridade da uretra, com a in-
jeção de 300mL de contraste iodado
o Cistografia por CT (avalia bem fraturas pélvi-
cas e outras lesões intrabdominais)
TIPOS DE ROTURA VESICAL
ROTURA EXTRAPERITONEAL
Corresponde à rotura com perda de urina para o re-
troperitônio. Em 12%, é associada a rotura intrape-
ritoneal.
TRATAMENTO: cateterismo uretral de demora
com sonda de Foley por 2-3 semanas (cicatrização
espontânea) → não requer cirurgia, salvo nas INDI-
CAÇÕES CIRÚRGICAS:
• Fragmentos ósseos no interior da bexiga
• Lesões retais
• Laparotomia por lesões de outros órgãos (apro-
veita que vai operar e corrige a lesão vesical)
ROTURA INTRAPERITONEAL
OBRIGATÓRIO TRATAMENTO CIRÚRGICO
(LAPAROTOMIA)
Geralmente a lesão é maior do que se vê na radiolo-
gia, e, apesar de requerer tratamento cirúrgico, tam-
bém requer cateter vesical de demora por 2-3 se-
manas.
OBS.: Se a sutura for boa, a sonda pode ficar por
apenas 7 dias; se a sutura não for tão boa, pode-se
chegar a 21 dias.
TRATAMENTO
A sutura deve ser feita sempre em dois planos.
Deve-se manter drenagem contínua da urina (tanto
na rotura intra quanto extraperitoneal) no pós-ope-
ratório por sonda de Foley para evitar a distensão
vesical, permitindo melhor cicatrização.
Deve-se drenar também o espaço de Retzius e a
cavidade abdominal, evitando a formação de cole-
ções e abscessos.
TRAUMA DE URETRA
Uretra
peniana
Uretra
anterior
Uretra bulbar
Trauma de Diafragma
uretra
Uretra
urogenital
membranosa
Uretra
posterior
Uretra
prostática
Em 90%, é causado por trauma contuso.
PRINCIPAL EXAME: uretrocistografia retrógrada.
A SONDAGEM É CONTRAINDICADA NO PACI-
ENTE COM SUSPEITA DE LESÃO URETRAL! (re-
alizar uretrografia primeiro)
TRAUMA DE URETRA PENIANA
Ocorre por choque direto ou flexão brusca (coito ou
masturbação). Pode ser classificada em:
• Rotura parcial
o ROTURA PARCIAL INTERNA (rotura apenas da
mucosa) → dor e uretrorragia
o ROTURA PARCIAL EXTERNA (rotura da parte
esponjosa, sem lesão da mucosa) → hema-
toma periuretral, sem uretrorragia
• ROTURA TOTAL → hematoma + uretrorragia
OBS.: Uretrorragia é saída de sangue pela uretra,
não acompanhada pela saída de urina.
TRATAMENTO
Em alguns casos, requer somente o uso de sonda
uretral de demora, que tampona o sangramento.
Após, o paciente é acompanhado em ambulatório
com avaliação do fluxo urinário, e, se necessário,
realização de dilatações para manter o calibre de-
vido ao grande risco de estreitamento.
• Ensina-se ao paciente como colocar sonda de
Melaton: coloca, tira, lava e guarda, todos os dias
durante 1 mês, então 3x/semana, diminuindo
gradativamente; se piorar, aumentar a frequência
Tratamento cirúrgico – uretrorrafia
Consiste na sutura da lesão, com ressecção das bor-
das da ferida e anastomose término-terminal – a
sutura pode ser em um plano só.
OBS.: Assim como na lesão de ureter, precisa espa-
tular, não fazer sutura circular.
TRAUMA DE URETRA BULBAR
A causa mais comum é a queda a cavaleiro. Quando
a rotura é total, ocorre uretrorragia, hematoma pe-
rineal e incapacidade de micção.
TRATAMENTO
QUASE SEMPRE CIRÚRGICO
Consiste na perineostomia com esvaziamento do
hematoma, hemostasia, uretrorrafia término-ter-
minal e sonda uretral por 2-3 semanas.
COMPLICAÇÕES: pode haver retração do coto
proximal, sendo necessário o cateterismo retró-
grado por abertura da bexiga (cistostomia). Identi-
ficando-se os cotos, faz-se a uretrorrafia término-ter-
minal, sonda e fechamento da cistostomia.
TRAUMA DE URETRA POSTERIOR
(MEMBRANOSA E PROSTÁTICA)
A ROTURA DE URETRA MEMBRANOSA É A
MAIS FREQUENTE DE TODAS
90% são causadas por fraturas da pelve óssea (mas
ocorrem em 5% dessas fraturas) → é condição prati-
camente obrigatória. São quase sempre totais e
completas devido ao mecanismo de guilhotina
por desgarramento da aponeurose perineal média.
Clinicamente, ocorre mau estado geral, hipotensão
e sinais de hipovolemia e choque. Ao toque retal,
não se sente a próstata (“próstata flutuante”), que
está substituída pelo hematoma.
TRATAMENTO
• Cistostomia percutânea (se possível) ou aberta
(se laparotomia por outra causa ou fratura pél-
vica) + correção da lesão uretral (anastomose
direta ou telescopagem)
o Técnica de escolha por menor incidência de
estenose uretral e impotência sexual
o A correção é feita meses após o trauma
• Melhora do quadro geral
o Reposição volêmica
o Medidas de suporte
O USO DE SONDA COMO TRATAMENTO PRI-
MÁRIO NÃO É POSSÍVEL NA MAIORIA DAS
LESÕES DE URETRA POSTERIOR
OBS.: A cistostomia só é feita nos traumas de uretra
posterior!
TRAUMA DE PÊNIS
FRATURA
Corresponde à rotura dos corpos cavernosos por
trauma direto do pênis ereto, com rotura da túnica
albugínea. Cursa com:
• Dor aguda do pênis
• Perda súbita da ereção
• Edema
• Hematoma peniano volumoso
• Uretrorragia
ASSOCIADA A LESÃO URETRAL EM 38%
O diagnóstico é clínico, mas pode-se fazer uma
RNM em caso de dúvidas ou pequenos hematomas
(determina se o tratamento será conservador ou
não). A uretrografia retrógrada tem uma aplicação
seletiva, principalmente nos casos de hematúria ou
indicação de sondagem com dúvida diagnóstica.
OBS.: O hematoma da lesão de uretra bulbar é res-
trito ao períneo (“hematoma em asa de borboleta”)
porque sua fáscia é inserida no ísquio, e o hema-
toma da fratura de pênis pode chegar às clavículas,
porque a fáscia superficial do pênis é contínua com
a do abdome, espalhando-se

TRATAMENTO
CIRURGIA IMEDIATAMENTE
A via de acesso pode ser:
• Circunferencial no sulco coronal
• Longitudinal na rafe mediana
• Desenluvamento do pênis
• Rafia da túnica albugínea – pode haver disfunção TRAUMA CONTUSO → DEPENDE
erétil secundária à fibrose TRAUMA ABERTO → ORQUIECTOMIA
Expõe-se os corpos cavernosos para identificar le- O tratamento cirúrgico consiste na drenagem do
sões a serem reparadas. hematoma e da hematocele, com desbridamento e
síntese da albugínea.
ROTURA DA TÚNICA ALBUGÍNEA → CIRURGIA

INDICAÇÕES CIRÚRGICAS
• Hematoma + dor
• Impossibilidade de distinguir o testículo do
epidídimo
• Trauma penetrante de escroto – exceto feri-
mento superficial ou tangencial
• Tempo > 3 dias do trauma
• Vascularização comprometida
Na suspeita de torção, cintilografia e USG podem
ser utilizados.
AMPUTAÇÃO Nos casos de amputação, o reimplante deve ocorrer
em até 8h.
Deve-se manter o coto em solução salina com he-
parina e antibióticos até o início da reconstrução,
que deve ser o mais precoce possível, com microa-
nastomoses do nervo e vasos dorsais, e anastomose
da uretra.
O tratamento consiste na reconstrução peniana
(reimplante, se possível, ou uretrostomia perineal
ou cistostomia).
OBS.: Amputação tira só o pênis, emasculação tira
pênis e testículos.

TRAUMA DE TESTÍCULO
RUPTURA
Geralmente ocorre em impactos de alta energia ci-
nética.

QUADRO CLÍNICO
• Dor
• Edema escrotal
• Equimose/hematoma
• Incapacidade de distinguir clinicamente testí-
culo e epidídimo
11/02/2022 Urologia Carolina Rossi

Doenças Sexualmente
Transmissíveis
BÁRBARA

INTRODUÇÃO
Desde que surgiram os medicamentos para
disfunção erétil, aumentou a prevalência de DSTs
entre maiores de 50 anos.
É mais importante uma terapia que englobe todas as
causas prováveis do que investigar causa específica.
Sempre que for feito um diagnóstico, é necessário OBS.: Em caso de lesão > 4 semanas, além de tratar
aconselhar, oferecer testes e vacinas, além de donovanose, realizar biópsia!
notificar e tratar também a parceria.
TRATAMENTO
HERPES GENITAL
1º EPISÓDIO:
• Aciclovir: 200mg, 4/4 hs, 5x/dia, por 7 dias ou
400mg, VO, 8/8 horas, por 7 dias; ou
• Valaciclovir: 1 g, VO, 12/12 horas, por 7 dias; ou
• Famciclovir: 250mg, VO, 8/8 horas, por 7 dias
RECORRÊNCIAS:
• Aciclovir: 400mg, VO, 8/8 horas, por 5 dias (ou
200 mg, 4/4 hs, 5x/dia, 5 dias); ou
• Valaciclovir: 500 mg, VO, 12/12 horas, por 5 dias;
ou 1 g dose única diária, 5 dias; ou
• Famciclovir: 125 mg, VO, 12/12 horas, por 5 dias.
RECIDIVAS (mais de 6 episódios/ano):
• Aciclovir: 400mg, 12/12 horas, por até 6 anos; ou
• Valaciclovir: 500 mg por dia por até 1 ano; ou
SÍNDROME ULCEROSA • Famciclovir: 250 mg, 12/12 horas por dia por até
SINTOMAS: ulceração genital única ou múltipla. 1 ano
SINAIS: edema, secreção, odor fétido, adenoegalia
inguinal. SÍFILIS E CANCRO MOLE
ETIOLOGIA: Não é problema associar os tratamentos já que am-
• Cancro duro (Treponema pallidum) bos são em dose única.
o É a ferida de inoculação do treponema
o Ferida única
o Indolor
• Cancro mole (Haemophilus ducreyi)
o É a própria doença
o Pode ser uma só ferida ou várias
o Dolorosa
• Herpes genital
• Donovanose

ABORDAGEM
TRATAR SÍFILIS + CANCRO MOLE
Associar tratamento para:
• Herpes → se a prevalência for > 30% e/ou lesões LESÕES > 4 SEMANAS (suspeita de donova-
vesiculares nose, linfogranuloma venéro ou neoplasias)
• Donovanose → se lesão > 4 semanas Realiza-se a biópsia e, enquanto se espera o resul-
tado, trata-se a donovanose (doxiciclina).
 SÍNDROME VERRUCOSA
SINTOMAS: ausentes ou prurido, sangramento ure-
tral, lesões friáveis e dolorosas ao toque.
SINAIS: pápulas ou verrugas.
ETIOLOGIA: molusco contagioso e HPV.
OBS.: Não é apenas sexualmente transmissível,
pode ocorrer em crianças também.

SÍNDROME URETRAL
ABORDAGEM
SINTOMAS: corrimento uretral, prurido, polaciúria,
disúria e odor fétido.
SINAIS: edema da glande, corrimento uretral abun-
dante (ou não) e claro.
ETIOLOGIA: gonococo, clamídia, tricomonas, mico-
plasma, ureaplasma, bactérias.

ABORDAGEM

TRATAMENTO: remoção da verruga via química ou

bisturi elétrico

INFECÇÃO PELO HPV

Se não houver bacterioscopia disponível, tratam-se
as duas maiores causas (clamídia e gonorreia); se
houver, procura-se o gonococo (já que o exame para
clamídia é muito específico).

OPÇÕES TERAPÊUTICAS

CLAMÍDIA

INFECÇÃO PELO MOLUSCO CONTAGIOSO

GONORREIA

OBS.: Ofloxacina funcionaria para ambas, embora

não seja 1ª escolha.
Não se faz imunoterapia
SEM MELHORA EM 7-10 DIAS (suspeitar de
micoplasma)
RECOMENDAÇÕES GERAIS
• A postectomia é altamente recomendada para
todos os pacientes que tiveram DST
• Recomendar a vacina contra hepatite B (se pos-
sível, a dupla, com hepatite A)
• Tratar sempre a parceria
• Oferecer testes:
o Anti-HIV
o VDRL
o HBsAg
11/02/2022 Urologia Carolina Rossi

• TESTÍCULOS (dimensões, consistência, posição e

Infertilidade Masculina volume)
JHULIA o Testículos de pequeno volume: redução dos
ductos seminíferos (deficiência hormonal?)
• EPIDÍDIMO → procurar alterações de forma e
INTRODUÇÃO consistência que indiquem inflamação
INFERTILIDADE: é a dificuldade do casal em obter • PÊNIS → avaliar posição do meato uretral, curva-
gravidez em 1 ano tendo relações sexuais regulares, tura, presença de calcificações, tamanho, pre-
sem uso de contracepção sença de fimose (procurar anomalias que impe-
çam o ato sexual ou a deposição do sêmen)
O FATOR MASCULINO TEM A MESMA IMPOR-
TÂNCIA QUE O FATOR FEMININO • TOQUE RETAL → avaliar consistência e procurar
dor ou cisto na linha mediana da próstata
Os espermatozoides sobrevivem no organismo da
mulher cerca de 36 a 72 horas, portanto, se tiver re-
lações sexuais em 2-3x/semana no período fértil é ESPERMOGRAMA
o suficiente para se engravidar. Outro motivo para
isso é que o organismo masculino precisa desse in- Coletado por masturbação após um período de 48-
tervalo para repor totalmente o líquido seminal. 72h de abstinência sexual (não mais do que isso; é
o período de maturação), no próprio laboratório.
• Se o período for de 5-7 dias, selecionam-se os pi-
PROPEDÊUTICA BÁSICA ores espermatozoides (mais velhos)
Em caso de 1ª amostra anormal, é necessária uma 2ª
HISTÓRICO SEXUAL E REPRODUTIVO
amostra com intervalo de 15 dias, e, se esta for alte-
• Infertilidade primária ou secundária – se já exis- rada, uma 3ª após 3 meses (tempo médio de esper-
tem filhos ou não matogênese), para excluir influência de viroses, fe-
• Problemas que afetem o comportamento sexual bre etc.
• Disfunção erétil
• Masturbação entre as relações sexuais
PARÂMETROS NORMAIS
Variáveis Valores
ANTECEDENTES MASCULINOS
Volume ≥ 1,5-5mL
• Criptorquidia – pode reduzir a concentração es-
pH > 7,2-8
permática, ainda que tenha sido tratada
• Orquite pós-caxumba – pode destruir o epitélio Motilidade • A ≥ 25%
germinativo • A + B ≥ 32% (progressivos)
• ISTs – podem obstruir o sistema ductal • A+ B + C ≥ 40% (total: pro-
• Antecedentes cirúrgicos (herniorrafia) – pode le- gressivos + não progressivos)
sar os ductos deferentes Morfologia Kruger ≥ 4%
• Correção do refluxo vesicoureteral – pode causar Não Kruger ≥ 30%
ejaculação retrógrada
Concentração/ ≥ 39 milhões
• Neoplasias – o próprio câncer de testículo ou o
ejaculado
tratamento
Concentração/mL ≥ 15 milhões/mL

FATORES GONADOTÓXICOS
PARÂMETROS ANORMAIS
Agentes que alteram a produção de espermatozoides:
• Pesticidas VOLUME
• Sulfasalazina, nitrofurantoína, cimetidina Volume < 1 mL pode indicar:
• Drogas: cafeína, nicotina, tabaco, álcool, maconha • Obstrução do ducto
• Anabolizantes • Ejaculação retrógrada
• Quimioterápicos e radioterapia • Erro de coleta
• Fontes de calor

pH
EXAME FÍSICO • Muito ácido → obstrução
• FACE, ATITUDE E VIRILIZAÇÃO → buscar sinais • Muito básico → infecção
de deficiência de androgênio
• BOLSA TESTICULAR → procurar varicoceles LEUCÓCITOS
• CANAL INGUINAL → procurar varicoceles e pre- Quando > 1 milhão/mL, suspeita-se de infecção.
sença do ducto deferente
CONCENTRAÇÃO
A azoospermia é classificada em:
• OBSTRUTIVA/EXCRETORA: possui espermato-
gênese normal (ex.: vasectomia)
o Pode-se extrair o esperma por biópsia ou pun-
ção testicular
• NÃO OBSTRUTIVA/SECRETORA: possui esper-
matogênese alterada por comprometimento da
função gonadal (ex.: síndrome de Kallman, crip-
torquidia, caxumba etc.)
Temos oligozoospermia grave quando a concentra-
ção por < 5 milhões/mL.
MOTILIDADE
• Grupo A (móveis com progressão linear rápida;
os melhores)
• Grupo B (móveis progressão linear lenta)
• Grupo C (móveis não progressivos)
• Grupo D (imóveis)
EXAMES COMPLEMENTARES
A propedêutica inicial é baseada em:
• URINA PÓS-MASTURBAÇÃO (se suspeita de eja-
culação retrógrada)
• CULTURA DE SÊMEN (se houver leucócitos ao es-
permograma)
• PESQUISA DE MUTAÇÕES DA FIBROSE CÍSTICA
(ausência congênita bilateral do vaso deferente)
• ULTRASSONOGRAFIA
o Transretal: visualiza obstrução do ducto eja-
culatório, microlitíase testicular, tumor testicu-
lar, ausência congênita bilateral dos vasos de-
ferentes
o Abdominal total: malformações congênitas
das vias urinárias, criptorquidia
• DEFERENTOGRAFIA (se suspeita de obstrução
do ducto ejaculatório ou deferente) – no centro
cirúrgico, imediatamente antes da desobsturção
Se oligozoospermia grave, ou azoospermia não obs-
trutiva, solicitam-se:
• DOSAGEM HORMONAL
o FSH
o LH
o Testosterona
o Prolactina
• CARIÓTIPO DE BANDA G
o Ex.: síndrome de Klinefelter (47, XXY)
• PESQUISA SOBRE MICRODELEÇÕES DO CRO-
MOSSOMO Y
TRATAMENTO
VARIA CONFORME A CAUSA
TRATAMENTO CLÍNICO
HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRÓFICO
• FSH 75UI 3x/semana +
• HCG 2.000UI 1x/semana
DURAÇÃO: 3 MESES
Com reavaliação de testosterona após 30 dias;
caso ela aumente, mantém-se o tratamento por mais
2 meses.
INFECÇÕES
• Bactérias gram-negativas: trimetoprim ou quino-
lonas
• Chlamydia e Ureaplasma: tetraciclina
O tratamento dura 4 semanas, devido ao difícil
acesso dos fármacos à próstata.
EJACULAÇÃO RETRÓGRADA
• Simpatomiméticos
• Alfaestimulantes (efedrina e finilpropalamina)
• Imipramina
Se a ejaculação anterógrada for ausente, pode-se fa-
zer a recuperação dos espermatozoides da urina
e TRA por injeção intracitoplasmática.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
• VARICOCELE (ligadura das vv. espermáticas e
suas tributárias)
o Preferencialmente por via subinguinal
o Preservação da a. testicular e da drenagem lin-
fática
• REVERSÃO DA VASECTOMIA: reanastomose do
deferente (a chance de sucesso é inversamente
proporcional ao tempo de vasectomia)
• OBSTRUÇÃO DO DUCTO EJACULADOR (ressec-
ção endoscópica, formando fístula entre ele e a
uretra posterior) – resultados incertos
TERAPIA DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA
Para ICSI, nesses casos, é necessária recuperação
dos espermatozoides: procedimento cirúrgico sob
o epidídimo ou testículos – precisa ser no momento
da fertilização, para não correr risco de vir no exame,
mas não vir na hora.
Técnica Requisito
Inseminação • Concentração > 5 milhões/mL
intrauterina • Motilidade A e B
• Morfologia de Kruger > 4%
Fertilização • Concentração 1,5 a 5 milhões/mL
in vitro • Motilidade A e B
• Morfologia de Kruger > 4%
Injeção intracito- • Qualidade inferior ao mínimo das téc-
plasmática do nicas inferiores
espermatozoide • Azoospermia
04/02/2022 Urologia Carolina Rossi

• Eletromagnética (B)
Procedimentos Urológicos o As ondas sonoras são produzidas por uma
em Litíase Urinária espiral e membrana eletromagnética, direcio-
nando o foco por meio de uma lente acústica
PROF. POMPEU • Piezoelétrica (C)

INTRODUÇÃO ACOPLAMENTO
A litíase urinária é uma doença metabólica (rim lito- Inicialmente era feito por imersão em banho líquido
gênico), não é apenas causada pela falta de água. (dentro de uma banheira).
O nefrologista trata a doença metabólica, e o urolo- Atualmente, é feito com
gista realiza os procedimentos cirúrgicos. almofada ou tubo com
fluido, acoplados à
pele com gel acústico –
TRATAMENTO CLÍNICO (NEFROLÓGICO) o gel serve para remo-
É permitido na maioria dos cálculos, que são peque- ver bolhas de ar que
nos (< 1cm) e eliminados espontaneamente. prejudicam a passagem
do som.
• Analgesia (AINEs)
• Medicamentos
o α-bloqueadores (tansulosina) SISTEMA DE IMAGENS
o BCC (nifedipino) A máquina localiza o cálculo por radiação, e lança a
• Hidratação com 2.000mL/dia de diurese onda sonora no ponto exato (um X em cima da pe-
• Dieta hipossódica e hipoproteica dra, ajustando levantando ou abaixando a mesa).
Isso pode ser feito por meio de:
• Fluoroscopia (arco em C) – utiliza radiação, só
LITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA COM ON- sendo útil para cálculos radiopacos
DAS DE CHOQUE (LECO) • USG
Surgiu em 1972, e se tornou comercialmente dispo- o Útil em cálculos radiotransparentes
nível em 1984. Contudo, sua máquina requer muita o Não utiliza radiação
manutenção, sendo pouco acessível até hoje. o Difícil em obesos e para cálculos do ureter
médio
• Ambos
MECANISMO DE AÇÃO
Usa ondas sonoras de forma centrípeta; elas pene-
tram o cálculo, e uma parte passa (forças compres- EFEITOS BIOLÓGICOS
sivas) e outra parte volta (forças tensionais). Essas • Petéquias em fígado, cólon e mesentério (sem
forças em di- importância clínica – mas demonstra que o mé-
reções opos- todo não é totalmente inócuo)
tas causam o • Efeitos menores em rins, pulmões e ovários
“arregaça-
mento” do
cálculo. CONTRAINDICAÇÕES
Contraindicações absolutas
MÉTODOS DE GERAÇÃO DAS ONDAS • Gravidez (teratogênico em embrião de galinha)
• Distúrbios de coagulação
o Devido à formação de petéquias – se o paci-
ente já forma petéquias sozinho, ele pode for-
mar um hematoma com a LECO
• Obstrução abaixo do cálculo
o Quando há obstrução distal ao cálculo, for-
mando uma “rua de cálculo”
• Infecção urinária aguda
• Eletrohidráulica (A) o Risco de bacteremia: por isso se faz ATB pro-
o As ondas sonoras são produzidas por um ele- lático ou terapêutico
trodo e dirigidas a um foco por meio de espe- • Sepse
lhos, tudo isso em meio líquido (favorece a • Hipertensão não controlada
passagem do som)
Contraindicações relativas MECANISMO DE AÇÃO
• Aneurisma de aorta abdominal ou da a. renal Remoção dos cálculos com pinças ou cestas. Cálcu-
(depende da posição) los maiores (acima de 0,3cm) podem requerer fra-
o Pode-se confundir um aneurisma calcificado gmentação por laser (nefroscópio flexível) ou outras
com o cálculo, e estourar o aneurisma formas (semirrígido).
• Calcificação na a. renal
• Marcapasso → avaliar com o cardiologista TIPOS DE URETEROSCÓPIO
• Aparelho semirrígido
APLICAÇÕES CLÍNICAS o INDICAÇÃO: cálculo impactado no terço dis-
Serve para fragmentação de cálculos ureterais e re- tal do ureter
nais pequenos a médios, de baixa dureza. o CONTRAINDICAÇÃO: cálculo
É POUCO EFICIENTE PARA CÁLCULOS NO no terço superior do ureter
POLO INFERIOR DO RIM ou no rim: risco de empurrar o
cálculo para dentro do rim e
não conseguir pescar de volta
TIPO QUÍMICO DO CÁLCULO • Aparelho flexível (requer bainha
Funciona em cálculos até 600 UH; entre 600 e e fio-guia)
1000 fica a critério, mas acima de 1000 UH não o Atinge qualquer ponto da via urinária
funciona bem – não é possível saber o tipo químico o Muito caro, não compensa (empresa em For-
do cálculo antes de tirar, por isso se usa densidade. taleza aluga o aparelho para vários hospitais)
• Ácido úrico – SIM
• Estruvita – SIM
MÉTODOS DE FRAGMENTAÇÃO (para cálcu-
o Assintomático → só diagnosticado grande los maiores que 0,3 cm )
• Oxalato de cálcio di-hidratado – menos resistente O balístico-pneumático (ar comprimido) é o mais uti-
(possui mais água) lizado, assim como o ultrassônico e o laser – o eletro-
• Oxalato de cálcio monohidratado - mais resistente hidráulico é o menos usado porque não com-
• Cistina – NÃO pensa.
• Fosfato de cálcio – NÃO Risco de lesão
Método Eficácia
Se houver distância entre pele e cálculo acima de térmica
15cm (obesos), a LECO não tem bom resultado. Balístico pneu- +++ -
mático
TAMANHO DO CÁLCULO Ultrassônico + +
• Cálculo ureteral menor que 1cm Eletro-hidráulico ++ ++
• Cálculo de cálices superior e médio menor que Laser +++ +++
2cm – tolera tamanho maior por causa da gravi-
OBS.: O ultrassônico e o eletro-hidráulico são permi-
dade, com menor risco de refluir
tidos somente no rim, porque podem lesar o ureter.
o Determinante: ângulo formado entre o cálculo
e a pelve renal
INDICAÇÕES
• Cálculos no ureter
LITOTRIPSIA NEFROURETEROSCÓPICA
CONTRAINDICAÇÕES: cálculos maiores de 2 cm
Surgiu no início dos anos 1980. É feita em posição (preferir a percutânea).
de litotomia, e considera a anatomia do ureter:
• 24-30cm de comprimento
COMPLICAÇÕES
• 3mm de diâmetro
o Antigamente se dilatava o ureter para inserir o COMPLICAÇÕES MAIORES
aparelho; atualmente os aparelhos já são mais • Estenose – o processo de entrada e saída repe-
finos mesmo tida do nefroscópio (retirada dos cálculos pela
▪ Problema: sendo muito fino, não é possível cestinha, não por sucção) pode lesar a mucosa
remover os pedaços por sucção, apenas • Avulsão (arrancamento do ureter)
pela cestinha o Tratamento: autotransplante
• Estreitamentos naturais (cuidado pois o aparelho • Perfuração do ureter
mais comum é reto, e o ureter é curvo)
o Por isso, é importante ter um fio-guia em todo
Utilizam um canal de trabalho que permite a passa- procedimento urológico
gem de dispositivos de preensão (basket).
• Urossepse (alta mortalidade; isso justifica o uso
“excessivo” de antibióticos em urologia)
COMPLICAÇÕES MENORES
• Cólica renal (pedacinho do cálculo restante)
o Prevenção: manter cateter duplo J por 15-30
dias após o procedimento para impedir obs-
trução do trajeto com retenção do cálculo
• Falso trajeto (perfuração parcial, com penetração
na submucosa, mas sem saída do ureter)
• Sangramento
• Extravasamento
• Infecção
LITOTRIPSIA OU NEFROLITOTOMIA
PERCUTÂNEA
Surgiu em 1976, com alto índice de complicações.
CIRURGIA ABERTA
É agressiva (especialmente a lobotomia), estando
em desuso com o surgimento de métodos menos in-
vasivos. Ainda existem indicações para sua realiza-
ção (ex.: cálculos coraliformes grandes, falha de ou-
tros métodos), mas são mais restritas.
CUIDADO: a pelve renal é a estrutura mais poste-
rior do pedículo → a abordagem é sempre poste-
rior.
DIFICULDADE: saber onde está o cálculo dentro do
rim.
A incisão na pelve renal precisa ser semilunar, e
sempre pela borda posterior.

MECANISMO DE AÇÃO
É baseada na punção de cálices renais com pielo-
grafia ascendente (para facilitar a punção e introdu-
ção de fio-guia) – utiliza nefroscopia e radioscopia
ao mesmo tempo.
Pode ser em decúbito ventral ou dorsal, por meio
de punção inferior, na linha axilar posterior entre a
borda inferior da 12ª costela e a EIAS.
• Até existe a punção de cálice superior, mas re-
quer muita experiência do cirurgião devido ao
alto risco de complicações
• O melhor cálice para penetrar é o 2º, porque
fica com a pontinha para baixo, e encaixa bem na
agulha
o Nunca penetrar pelo infundíbulo, mas pelo
óstio do cálice

MÉTODOS DE FRAGMENTAÇÃO
• Energia ultrassônica
• Eletro-hidráulica
• Pneumático-balístico
• Laser

INDICAÇÕES
CÁLCULOS NO RIM
É capaz de fragmentar cálculos de qualquer tama-
nho, dureza ou localização, contudo, é um proce-
dimento mais invasivo que a LECO e a ureterosco-
pia, devendo seu uso ser bem ponderado.
• Cálculo > 2-3cm
• Cálculo coraliforme grande
• Cálculo de cálice inferior
• Cálculo em cálice com infundíbulo estreito –
tira o cálculo e já alarga o infundíbulo, impedindo
recidivas (o defeito inicial não era metabólico,
possivelmente, mas um cálculo se formou por
causa do estreitamento)
• Cálculos refratários a LECO ou ureteroscopia
É O MÉTODO DE ESCOLHA PARA CÁLCULOS
DE CÁLICE INFERIOR
21/01/2022
Doenças da Próstata
PROF. POMPEU
ANATOMIA
A próstata é composta por estroma fibromuscular
(60%) e tecido glandular (30%).
A maior parte da próstata é posterior (e a maior
parte dos tumores é na periferia), por isso é possível
examinar quase toda a próstata pelo toque retal.
• Normal: consistência fibroelástica, com cada
lobo um pouco menor do que uma polpa digital
O colo vesical participa na ejaculação por receptores
α-adrenérgicos, fechando-se para impedir refluxo.
Em patologias ou no pós-operatório de próstata
pode haver ejaculação retrógrada (não causa pro-
blema para a saúde, mas prejudica a fertilidade por-
que diminui o sêmen ejetado); em muitos casos
pode-se recuperar a ejaculação normal.
ZONAS DA PRÓSTATA
• Zona central (25%) – ao redor dos ductos das
glândulas seminais, não ao redor da uretra
(como o nome pode induzir); possui glândulas,
então também pode haver adenomas (também
causando sintomatologia precoce, mas por com-
pressão do colo vesical em vez da uretra)
• Estroma anterior (1%) – desprovido de tecido
glandular (apenas fibromuscular) → menor inci-
dência de adenomas e carcinomas
• Zona de transição (4%) – onde ocorrem os ade-
nomas (acolada na uretra: por isso tem sintoma-
tologia precoce)
o Zona periuretral
• Zona periférica (70%) – onde ocorrem adenocar-
cinomas, com invasão de outras regiões
Em adenomas grandes, tem-se somente o adenoma
e a cápsula.
FISIOLOGIA
O hipotálamo libera LHRH e CRF que estimulam a
hipófise, que libera:
• LH → estimula a produção de testosterona pelas
células de Leydig
Urologia Carolina Rossi
• Prolactina
• ACTH → estimula a produção de androgênios
pelas adrenais
HIPERPLASIA BENIGNA DA PRÓSTATA
É a proliferação de ambos o tecido glandular e o
estroma da próstata (mas com predomínio do es-
troma), formando um tecido nodular. É a doença
mais comum da próstata, e o tumor benigno mais
comum no sexo masculino.
• Acima dos 80 anos, mais de 90% dos homens
têm adenoma de próstata
O tratamento pode ser clínico ou expectante; a ci-
rurgia é necessária somente em 10%.
FISIOPATOLOGIA
O estroma tem seu tônus muscular regulado por re-
ceptores α1-adrenérgicos a nível do colo vesical: a
hiperatividade simpática causa contração muscu-
lar, ocluindo a uretra prostática e o colo da bexiga.
O componente glandular, por sua vez, é sensível a
testosterona → a próstata é, então, sensível ao eixo
hipotálamo-hipófise-gonadal. Na próstata, a testos-
terona é convertida em DHT pela 5-α-redutase.
Na hiperplasia, ocorre crescimento das glândulas in-
ternas (ao redor da uretra), com obstrução da ure-
tra prostática – é a obstrução que marca o início dos
sintomas.
ETIOLOGIA
É desconhecida, mas há fatores de risco:
• Idade
• Hormônios → é hormônio-dependente (a tes-
tosterona aumenta o adenoma)
• História familiar
QUADRO CLÍNICO
COMPONENTES ESTÁTICO E DINÂMICO
AUMENTO + CONTRAÇÃO DO M. LISO DA
PRÓSTATA = MENOR CALIBRE E MAIOR RE-
SISTÊNCIA DA URETRA
• Jato urinário fraco
• Dificuldade para iniciar a micção
• Retenção urinária
• Resíduo pós-miccional
COMPONENTE VESICAL
ESFORÇO E HIPERATIVIDADE DA BEXIGA
(OU HIPOATIVIDADE EM FASES AVANÇADAS)
• Gotejamento terminal (contração do m. detru-
sor é insuficiente para vencer a obstrução)
• Urgência urinária (quando sente vontade de uri-
nar, precisa imediatamente)
• Frequência urinária aumentada (inclui noctúria)
• Incontinência urinária paradoxal: a bexiga se
enche devido à retenção, mas em determinado
momento, a pressão na bexiga é superior à resis-
tência oferecida pela uretra - como se fosse um
açude sangrando: sempre que chega urina do
rim, vaza, porque a bexiga não consegue conter
o “Ele tá sem urinar?” “Não, tá urinando” mas
quando se palpa, a bexiga atinge nível do rim
o Tratamento: sonda de manutenção com
sonda de Folley (não de alívio, que seria com
sonda de Melaton)
▪ Possui duas vias: a via da urina e a via da
válvula que enche o balão dentro da be-
xiga (fixar a sonda na bexiga)
• Bexiga trabeculada
• Hematúria
OBS.: O ideal é urinar a cada 3h; se quiser antes,
pode ir antes, mas se não sentir vontade após 3h,
precisa ir – principalmente mulheres, onde a vulva é
muito próxima ao ânus e, se não houver a lavagem
pela urina, pode haver ITU de repetição.
NÃO HÁ RELAÇÃO ENTRE DIMENSÕES DA
PRÓSTATA E INTENSIDADE DOS SINTOMAS
QUESTIONÁRIO DO ESCORE INTERNACIO-
NAL DE SINTOMAS PROSTÁTICOS (IPSS)
Muito difícil de responder, sendo pouco aplicável.
Possui 7 questões, cada uma valendo de 0 a 5.
• Até 7: ótimo (sintomas leves)
o Não requer tratamento
• 8-19: dificuldade moderada
o Tratamento medicamentoso
• 20-35: dificuldade severa
o Tratamento cirúrgico
▪ Próstata menor que 30g: RTUP
▪ Próstata entre 30 e 80g: várias opções
▪ Próstata maior que 80g: cirurgia aberta
O mais importante: quantas vezes levanta à noite
para urinar. Importante também avaliar qualidade
de vida: “se você passar o resto da vida urinando as-
sim, vai achar bom ou ruim?”
DIAGNÓSTICO
• História clínica
• Toque retal
• Exames de sangue
o PSA (protease da família das calicreínas, res-
ponsável por liquefazer o líquido seminal)
▪ Antigamente, acreditava-se que era produ-
zido somente pela próstata, mas é produ-
zido por outros tecidos também: pâncreas,
mamas e glândulas salivares
o Ureia e creatinina (investigar nefropatia obs-
trutiva, a maior complicação da HPB)
• USG transretal → muito pior do que um dedo!
Maior, mexe mais e tem baixo VPP
o Mais usado para fazer biópsia da próstata, di-
agnóstico de abscesso e investigação de azo-
ospermia (suspeita de obstrução do ducto
ejaculatório)
• Sumário de urina – investigar se há:
o Piúria e nitrito
o Hematúria
TRATAMENTO
Não previne câncer de próstata.
CONDUTA EXPECTANTE
Solicita-se retorno com 3 meses para avaliar me-
lhora clínica; pode-se suspender, e voltar a tomar
(dessa vez por 1 ano) se voltarem os sintomas.
Geralmente o acompanhamento é anual para paci-
entes com sintomas leves (IPSS até 7).
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
Indicado para pacientes com sintomas moderados
(IPSS entre 8 e 19).
OBS.: Os fitoterápicos não são recomendados.
Diminuição do tamanho da próstata
INIBIDORES DA α-5-REDUTASE
• Dutasterida
• Finasterida
Além de diminuírem o tamanho da próstata, dimi-
nuem o PSA (em pelo menos metade), podendo
mascarar um câncer: sempre que for interpretar o
PSA nesses casos, sempre pensar nele dobrado.
Menos eficazes do que os relaxantes – a terapia
combinada tem sido cogitada.
Relaxamento da uretra prostática
BLOQUEADORES α-ADRENÉRGICOS
• Doxazosina
• Tansulosina
• Prazosina
• Terazosina
• Alfuzosina
O sucesso depende da quantidade do estroma (ge-
ralmente 70% da hiperplasia) e do tônus do m. liso.
CONTRAINDICAÇÕES:
• IR causada pela HPB
• AVC
• Retenção urinária aguda repetida
TRATAMENTO CIRÚRGICO
• Ressecção transuretral da próstata (RTUP)
o Com bisturi elétrico – precisa lavar com água
destilada, não pode ser soro fisiológico (água
destilada não conduz corrente)
 ▪ Risco de hemodiluição com hemólise (sín-
drome de intoxicação hídrica) porque en-
tra a água destilada nos vasos que sangram
o Com bisturi bipolar (pode ser com SF, sem o
risco de intoxicação hídrica)
• Laser – pouco sucesso (pulveriza a próstata, preju-
dicando biópsia)
o Causa menos disfunção erétil e permite ope-
rar pacientes anticoagulados
• Prostatectomia aberta transvesical
o A uretra prostática fica sendo a cápsula, sem
recheio; não previne contra o câncer porque
o câncer ocorre na cápsula
o Tem maior taxa de sucesso, mas maior morbi-
mortalidade
ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA
É o câncer não melanoma mais co-
mum do homem, sendo a 2ª morte
mais comum por câncer em ho-
mens (1ª: pulmão). Sua prevalência
aumenta com a idade, sendo con-
siderado “o câncer da 3ª idade”.
Possui grande relação com histó-
rico familiar, e com a raça negra.
O advento do PSA foi muito impor-
tante no rastreio do câncer de próstata, mas depois
o número de diagnósticos voltou a cair, o que é es-
tranho pois não existe prevenção (primária) para
o câncer de próstata. O que se pode fazer é pre-
venir a morte.
ETIOLOGIA
Desconhecida, mas possui fatores de rico:
• Idade
• Hormônio
• História familiar
• Raça
• Alimentação rica em gordura e pobre em fibras
DIAGNÓSTICO
• História clínica
• Toque retal
o Nódulo endurecido, com superfície irregular
o Próstata fixa
Um nódulo com essas características possui 50%
de chance de ser câncer.
• PSA
o Suspeição: acima de 2,5 – há correlação entre
o tamanho da lesão e o aumento do PSA
o Relação PSA livre/total ajuda a diferenciar se
é benigno ou maligno sem precisar de biópsia
(dependendo do caso)
▪ Na lesão benigna, predomina o PSA livre
(relação maior quantitativamente)
▪ No câncer, o PSA livre é inferior em rela-
ção à população normal
É importante fazer tanto toque quanto PSA, em-
bora 5% dos cânceres tenham toque e PSA normais,
e possa haver toque e PSA anormais sem se ter cân-
cer (provável prostatite crônica – diagnóstico após
descartar câncer com cerca de 4 biópsias normais).
Vantagem: CRESCIMENTO LENTO → não tem pre-
juízo esperar até 6 meses para repetir o exame.
RASTREIO
• Parente de 1º grau acometido por câncer de
próstata ou outros fatores de risco → anual após
os 45 anos
• Sem fatores de risco → anual após os 50 anos
BIÓPSIA
COM/SEM USG, E COM/SEM SEDAÇÃO
O USG direciona a coleta da biópsia justamente para
onde há suspeita de câncer. Tira 2 fragmentos de
cada lateral da próstata (divisão em 6 → 12 fragmen-
tos). Pode ser feita
com anestesia local
ou geral.
O escore de Gleason
determina o grau his-
tológico do câncer de
próstata, e é determi-
nado pela soma dos
dois padrões mais
frequentes.
QUADRO CLÍNICO
Sem sintomas na fase inicial (tanto que o diagnós-
tico é por exames preventivos, não por sintomatolo-
gia): como fica na zona periférica, só dá sintomas
quando chega na uretra, sendo então similares aos
do tumor benigno. Mais tardiamente, podem apare-
cer sintomas de metástases.
ESTADIAMENTO
 TUMORES LOCALIZADOS (T1-2/N0/M0)

TRATAMENTO
A prostatectomia radical é o tratamento com maior
chance de cura (90%), sendo o padrão-ouro na do-
ença localizada, mas tem risco de:
• Disfunção erétil (n. cavernoso) – após os 80 anos,
80% têm disfunção erétil após o tratamento
• Incontinência urinária
A hormonioterapia é feita por orquiectomia (castra-
ção), mas não é curativa (causa apoptose de células
cancerosas, mas há células hormônio-resistentes).
A radioterapia externa é melhor do que a braqui-
terapia (fonte em contato direto com o tecido), tanto TUMORES LOCALMENTE AVANÇADOS
que a braqui tem indicações mais específicas (Glea- (T3-4/N0/M0)
son menor, próstata menor e sem ressecção transu-
retral prévia).
T1 E T2, N0 E M0 são tumores localizados, com
grande chance de cura.
OBS.: Como o câncer de próstata tem crescimento
lento, pacientes com expectativa de vida inferior a
10 anos não se beneficiam do tratamento radical
(qualidade de vida x tratamento invasivo).

VISÃO GERAL DO TRATAMENTO

REGRA GERAL: faz HT neoadjuvante (6 meses antes

da radioterapia externa) e adjuvante (continuar
após a radioterapia).
TUMOR METASTÁTICO (N1/M0 OU N0-1/M1) PROSTATITE AGUDA

DIAGNÓSTICO
Anamnese
• Febre
• Tremores
• Astenia
• Dor no canal uretral
• Urgência para urinar

Exame da urina
• Escura
• Cheiro forte
• Pode haver hematúria

Outros exames
• Exame da próstata
• Exame da secreção da próstata → não é reco-
mendado (estimular o extravasamento de secre-
ção de uma próstata contaminada pode causar
OBS.: O estrogênio é pouco utilizado pois causa gi-
bacteremia)
necomastia dolorosa e cardiotoxicidiade (o paci-
• PSA (aumentado)
ente precisa usar AAS cronicamente).

TRATAMENTO
RECIDIVA BIOQUÍMICA PÓS -PROSTATECTO-
MIA RADICAL • Antibióticos 7-14 dias
o Quinolonas
o Sulfametoxazol-trimetoprim
• Anti-inflamatórios
• Banhos de assento (vasodilatação → aumenta a
penetração do ATB)
• Repouso

PROSTATITE CRÔNICA
DIAGNÓSTICO
Geralmente é causada por prostatite aguda mal
tratada. É oligossintomática, usualmente diagnos-
ticada só aumento do PSA. Além disso, pode haver
irritação na urina → nada no sumário de urina nem
cultura; o que pode haver espermograma + esper-
mocultura com antibiograma (sempre pedir os
dois).
A prostatite crônica altera a qualidade do es-
perma

Geralmente é um resto de tumor que demorou 2

anos para produzir PSA detectável (após a prostatec- TRATAMENTO
tomia, espera-se que o PSA fique abaixo de 0,2). Antibiótico por no mínimo 30 dias: a bactéria pode
se alojar nos cálculos prostáticos, ficando escon-
dida (a própria prostatite crônica provoca essas cal-
PROSTATITE cificações).
Infecção bacteriana que incide em 10% dos homens,
principalmente dos 30 aos 50 anos.
PERGUNTAS E RESPOSTAS
A via de entrada normalmente é a uretra (relação
anal desprotegida). • Como se comportar diante de um caso de reten-
ção urinária?
• Quando solicitar USTR?
• Quando fazer T. retal?
 Carolina Rossi

PRIAPISMO 6º semestre
Disciplina de Urologia
21/01/2022
ROTEIRO

Definição

Fisiopatologia

Propedêutica

Tratamento
INTRODUÇÃO
DEFINIÇÃO: ereção dolorosa, anormal e persistente
do pênis ou clitóris, sem associação a estímulo ou
desejo sexual (duração > 4h?)
É raro, mas pode ocorrer em qualquer faixa etária
 Prevalência discretamente maior na doença falciforme
 (Vista inferior)

FISIOPATOLOGIA
Geralmente a ereção envolve somente os
corpos cavernosos, mas também pode
envolver o corpo esponjoso e a glande

CLASSIFICAÇÃO (quanto à etiologia)

 Primário ou idiopático
 Secundário
 Medicamentos (injeção intracavernosa)
 Doenças (doença falciforme)
 Hematológica (doença falciforme, leucemia, talassemia,
mieloma múltiplo, púrpura trombocitopênica trombótica)
Neurológico (choque espinal)
Malignidade (metástase)

PRIAPISMO Traumatismo perineal, pélvico, ou peniano

Drogas (anticoagulantes, anti-hipertensivos, antidepressivos,
SECUNDÁRIO inibidores de PDE5, injeções intracavernosas, bloqueadores
alfa, metilfenidato, atomoxetina, cocaína)
 Iatrogênico (injeções intracavernosas)
Infecção (malária, toxinas de aranha)
Perturbações metabólicas (gota, hemodiálise, dislipidemia,
diabetes, nutrição parenteral total)
 CLASSIFICAÇÃO (quanto à fisiopatologia)
 Isquêmico (emergência urológica)
FISIOPATOLOGIA  Não isquêmico (autolimitado)
PRIAPISMO ISQUÊMICO (de baixo fluxo,
anóxico ou venoclusivo)
Ereção prolongada com falha na detumescência por relaxamento
prejudicado, com paralisia do m. liso cavernoso
Resulta em síndrome compartimental
Quando prolongada, causa dano estrutural ao pênis
 Início com 4 a 6 horas
 Dano irreversível em 24 a 48 horas
Duração do priapismo  disfunção erétil subsequente
Quando aliviado rapidamente, não é associado a sequelas
 Raro – mais prevalente na doença falciforme

PRIAPISMO É um tipo de priapismo isquêmico que inicia com

RECORRENTE ereções de curta duração (sono)

Possivelmente associado a desregulação da PDE5

PRIAPISMO NÃO ISQUÊMICO (de alto fluxo,
arterial ou congênito)
É mais raro que o isquêmico

Resulta de uma fístula entre a artéria cavernosa (a. profunda do

pênis) e o corpo cavernoso

Relacionado a trauma peniano ou perineal, ou malformações

congênitas

Não é emergência: o corpo cavernoso está oxigenado

Resolve espontaneamente em 62%

PROPEDÊUTICA
Anamnese
 Duração da ereção Priapismo Ereção rígida e História de
isquêmico dolorosa doença
 Episódios anteriores hematológica
 Medicações ou drogas
 História de doença
hematológica História de
Priapismo Ereção menos trauma, injeção
 Trauma não rígida e menos ou procedimentos
isquêmico dolorosa
 Presença e gravidade da dor urológicos

No priapismo, ao contrário da
ereção normal, o corpo esponjoso e
a glande permanecem flácidos
 Objetivo: diferenciar os tipos de priapismo
quando impossível pela clínica

EXAMES COMPLEMENTARES
Gasometria do corpo cavernoso
• Priapismo isquêmico: sangue preto, com hipoxemia, hipercarbia e acidemia
• Priapismo não isquêmico: sangue vermelho, com níveis normais de O2, CO2 e pH

USG com Doppler das aa. cavernosas

• Alternativa à gasometria
• Priapismo isquêmico: fluxo mínimo ou ausente – priapismo de baixo fluxo
• Priapismo não isquêmico: fluxo alto ou normal – priapismo de alto fluxo

Outros exames de sangue

•Toxicologia
•Avaliação da Hb (suspeita de hemoglobinopatia)
 1ª passo: diferenciar
isquêmico e não
isquêmico (clínica ou
TRATAMENTO Doppler ou gasometria)

Depende do tempo
Analgésicos (inclusive opioides)
devem ser usados no controle
da dor s/n
 TRATAMENTO DO PRIAPISMO ISQUÊMICO
Há menos de 4h Há mais de 4h
A resposta deve ser rápida para
evitar sequelas a longo prazo
Esvaziamento
Fenilefrina (com ou sem
intracavernosa lavagem com
soro fisiológico)

Fenilefrina
intracavernosa
 FENILEFRINA • Descompressão
Antes: extrair dos corpos
5mL de sangue cavernosos
Agonista α-adrenérgico
(epinefrina, norepinefrina,
fenilefrina, metaraminol); a Diluir em soro
fenilefrina é O que tem fisiológico a
100 a 500
menos efeitos adversos µg/mL
cardiovasculares
 Hipertensão
 Cefaleia Injetar 1mL a
cada 3 a 5
 Arritmias minutos

Finalizar
quando • 1h = falha do
resolver ou tratamento
medicamentoso
completar 1h
 Consiste na criação de uma fístula do corpo
cavernoso com o corpo esponjoso (ou a glande
ou a uma das veias penianas)

TRATAMENTO Reservado para os pacientes refratários à lavagem cavernosa

e à fenilefrina

CIRÚRGICO Gera alívio do priapismo isquêmico, mas sem preservação da

função erétil

É recomendado o implante de prótese peniana em pacientes

que chegam tardiamente (mau prognóstico de função sexual)
TRATAMENTO DO PRIAPISMO RECORRENTE

Deve ser tratado igual ao priapismo isquêmico

Pacientes com essa condição podem ser treinados para a

autoinjeção de fenilefrina ou ser instituído o uso de
antiandrogênios ou análogos (GnRH)
TRATAMENTO DO PRIAPISMO NÃO ISQUÊMICO
Excluir priapismo isquêmico!
Observação: resolução espontânea em horas a dias
Lavagem cavernosa e fenilefrina intracavernosa não têm eficácia
comprovada, com risco superando benefício
Caso o paciente prefira uma intervenção: arteriografia com embolização da
fístula (alívio imediato do priapismo com preservação da função erétil)
 Em caso de falha: ligadura cirúrgica da artéria lesada
 1ª passo: diferenciar
isquêmico e não
isquêmico (clínica ou
TRATAMENTO Doppler ou gasometria)

Depende do tempo
Analgésicos (inclusive opioides)
devem ser usados no controle
da dor s/n
REFERÊNCIAS
OBRIGADA PELA ATENÇÃO!
... e se cuidem!