AULA 4 – CIRURGIA – TRAUMA II 1

TRAUMA ABDOMINAL

 Órgãos mais lesionados

o Trauma fechado / contuso
 Baço
 Fígado
o Trauma aberto / penetrante
 Projétil: delgado / cólon / fígado
 Arma branca: fígado / delgado / diagfragma
 Trauma como principal pausa de morte
o 1 até 49 anos
 Principal causa de choque
o Hemorragia (choque hipovolêmico)
 Abdome / tórax / pelve
 Investigação
1. TC com contraste
 Problema: exige estabilidade hemodinâmica
 Vantagem: classifica as lesões e avalia retroperitônio
2. Lavado peritoneal (LPD)
 Exame mais sensível para encontrar sangue no abdome
 Problema: falso positivos de parede do abdome
 Botão anestésico  incisão  cateter de diálise  aspiração de cateter  se pelo menos 10 ml de sangue ou
restos alimentares  exame positivo
 Se não tem nada  injeta solução cristaloide  5 minutos  aspirado do lavado  hemácias > 100 mil ou
Leucócitos > 500 ou Amilase > 175 ou Bile  exame positivo
3. Fast – ultrassonografia
 Mostra líquido (não especifica qual, mas já ajuda)
 Focuser Assessment Sonography for Trauma
 Locais de análise
 Saco pericárdico
 Hepatorrenal
 Esplenorrenal
 Pelve / fundo de saco
 Problema: não mostra liquido no retroperitônio
 Fast estendido (E-fast): pleura  PTC e HTX
 Feito na sala de trauma
4. Videolaparoscopia
 Análise de lesões penetrantes na transição toracoabdominal
 Ponta da escápula até o rebordo costal
 Diafragma
 Conduta conservadora
Exige: ESTABILIDADE HEMODINÂMICA:
o Não é abdome cirúrgico  FC
 PA
o Estabilidade hemodinâmica
o Condições de observação/intervenção: médico, TC, angiografia
o SE NÃO TEM TC DISPONÍVEL  laparotomia
 Indicação de laparotomia
o Abdome cirúrgico
 Trauma penetrante: tem choque, peritonite ou evisceração
 Trauma fechado: tem peritonite ou (retro)pneumoperitônio
o Se abdome cirúrgico  LAPAROTOMIA
 Sem necessidade de solicitar qualquer outro exame
 Se o abdome não é cirúrgico
o Trauma penetrante:
 Arma de fogo:
 Face anterior: LAPAROTOMIA
 Flancos ou dorso: TC ANTES
 Arma branca:
 Depende

O abdome é cirúrgico?

 SIM  laparotomia
 NÂO
o Exploração digital da ferida
 Negativa: não violou peritônio  ALTA
 Positiva ou duvidosa  observar 24h  exame físico seriado + hemograma 8/8h
 Alteração?
o NÃO  reiniciar dieta + alta
o SIM
 Virou abdome cirúrgico  laparotomia
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 Leucocitose ou Hb>3g/dl  laparotomia / considerar TC/LPD/FAST

o Trauma fechado:
 Não tem peritonite ou (retro) pneumoperitônio? HEMODINÂMICA?
 Estável  TC de abdome com contraste  avaliar o grau da lesão
o FAST antes da TC por segurança. Pode desestabilizar durante o exame
o Avaliar o grau de lesão
 Instável
o Não é politrauma  lesão SÓ no abdome (distensão ou escoriação)  LAPAROTOMIA
o Politrauma  FAST positivo ou LPD positivo  laparotomia

 Lesões específicas
 Baço:
o Quadro clínico: sinal de Kehr (hemoperitônio)  dor referida em ombro
o Observar se há desvascularização
o Conduta cirúrgica: TC com lesão grau IV e V
 IV  desvascularização > 25% do baço
 V  baço pulverizado
o Cirurgias: sempre a menor possível
 Rafia ou Esplenectomia parcial (IV) ou total (V)
 Dreno: só lesão de cauda de pâncreas
o VACINAR contra germes incapsulados:
 Pneumococo, Haemophilus, Meningococo
o Implantação do baço no omento maior (implantes esplênicos)

 Fígado:
o Observar estabilidade hemodinâmica do paciente
o Conduta conservadora: angiografia com embolização
o Conduta cirúrgica: TC com lesão grau VI
 VI  avulsão hepática
o Cirurgias:
 Compressão, hemostáticos tópicos, rafia
 Ressecção segmentar
o Se o sangramento for difuso
 Manobra de Pringle: clampeamento do ligamento hepatoduodenal
 Colédoco, artéria hepática e veia porta
 Se parou de sangrar  a origem era artéria hepática ou veia porta
 Se não parou de sangrar  lesão de veia cava inferior (retro hepática) ou veias hepáticas  uso de compressas

 Renal
o Observar se tem extravasamento urinário
o Conduta cirúrgica: TC com lesão grau IV e V

 Pancreático
o Observar se há lesão ductal
o Conduta cirúrgica: TC com lesão grau III, IV e V
o III – desbridamento + hemostasia
o IV – pancreatectomia distal
o V – pancreatectomia proximal (Whipple)

 Duodeno – LACERAÇÃO:
o Observar se há perfuração
o Conduta cirúrgica: TC com lesão grau II
o Quadro clínico: cai ar no peritônio  retropneumoperitonio
 Escoliose antálgica
 Dor lombar irradiando até região escrotal
 Crepitação ao toque retal
o Sinal radiológico
 Ar delineado os rins
o Conduta: laparotomia

 Duodeno – CONTUSÃO:
o Quadro clínico: “hematoma da parede duodenal”
 Quadro de obstrução gástrica: náuseas, vômitos
o Sinal radiológico
 Rx contrastado  mola em espiral ou empilhamento de moedas
 Melhor exame: TC
o Conduta:
 Conservadora: descompressão gástrica + nutrição parenteral total (14 a 21 dias)
 Sem melhora em duas semanas: LAPAROTOMIA
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 Intestino delgado:
o Quadro clínico:
 Sinal do cinto de segurança – equimose em abdome
o Cirurgias:
 Rafia (sutura) primária:
 < 50% da circunferência
 Ressecção + anastomose primária
 > 50% da circunferência ou múltiplas lesões

 Intestino grosso:
o Segmento mais afetado: transverso
o Neste caso o coco já está tomando forma e pode infectar
o Cirurgias
 Rafia primária
 < 50% da circunferência
 Cirurgia precoce (4 a 6h)
 Estabilidade hemodinâmica
 Sem lesão vascular de colón
 Recebeu < 6 concentrados de hemácias
 Ressecção + anastomose primária
 Estabilidade hemodinâmica
 Mas não preenche todos acima
 Hartmann ou “controle de danos”
 Hartman só após estabilidade
 Não deixar passar o coco pela sutura
 Colostomia antes da anastomose
 Instabilidade hemodinâmica

 Reto:
o Cirurgia
 Terço distal, faces lateral ou posterior (alta pressão)  COLOSTOMIA de proteção + drenagem PRÉ SACRA
o Lesão por empalamento
 Inicial  SEDAÇÃO e tentativa de retirada
 Não resolveu  ANESTESIA e tentativa de retirada
 Não resolveu ou falta pedaço  cirurgia

SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL

 Pressão intra-abdominal normal: 5 a 7mmHg

 Hipertensão abdominal (PIA >= 12mmHg mantida ou repetida) é diferente de síndrome compartimental abdominal
 Graus de hipertensão abdominal (somente nos graus III e IV)
o I  12 – 15mmHg
o II  16 – 20 mmHg
o III  21 – 25mmHg
o IV  > 25mmHg
 Definição:
o PIA >= 21mmHg + lesão de órgãos
o Pressão de perfusão (PAM – PIA) < 60mmHg
 Achados
o Distensão abdominal
o Hipoventilação
o Hipóxia
o Hipercapnia
o Acidose
o Oliguria
o Aumento PIC
o Aumento da PA
 Diminui
o DC
o RVP
o Complacência pulmonar
o Fluxo sanguíneo visceral e renal
o Filtração glomerular
 Aumenta
o FC
o Pressão da artéria pulmonar
o Pressão de pico
o Pressão intrapleural
4 AULA 4 – CIRURGIA – TRAUMA II

o Resistência vascular sistêmica

 Conduta
o Grau III (21 – 25mmHg)
 Posição supina
 Reposição volêmica cuidadosa
 Drenagem de coleções, paracentese
 Se não melhorou, abdome tenso, lesão de órgão, TEC grave com HIC  DESCOMPRESSÃO (laparotomia)
o Grau IV (>25mmHg)
 Descompressão (laparotomia)
 Perineostomia  abdome aberto
o Bolsa de Bogotá é usada na descompressão

HEMATOMAS RETROPERITONIAIS

ZONA CONTUSO PENETRANTE

Explora
1- AORTA / CAVA Explora
(exceto retro-hepático)
Não explora
2- RIM / ADRENAL Explora
(exceto expansão/choque)
Não explora
3- PELVE Explora
(exceto expansão/choque)

CIRURGIA PARA CONTROLE DE DANOS

 Evita a “tríade mortal”: HIPOTERMIA, COAGULOPATIA e ACIDOSE

 Cessa dano vascular (uso de compressas)
 Cirurgia inicial breve – diminui tempo de “barriga aberta”
 Reanimação em UTI
 Reoperação planejada
 Tática cirúrgica, não deve ser última opção

TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO

 GL456OW (3 a 15)
 GLASGOWp (1 a 15)  Glasgow – resposta pupilar
 Resposta pupilar
o Duas papilas reagirem: 0 pontos
o Uma pupila não for reativa: 1 ponto
o Duas pupilas não forem reativas: 2 pontos

 Neurotrauma
o Choque neurogênico
 Quadro “hemodinâmico”
 Perde a aferência simpática dos vasos  dilatação  pressão cai
 Se lesão alta (acima de T3)  perde aferência simpática do coração também  bradicardia
 ↓ PA, ↓FC, vasodilatação
o Choque medular
 Quadro “neurológico”
 Flacidez e arreflexia
o Ambos são lesões medulares: um é choque propriamente, o outro é pancada

 Fratura de base de crânio

o Sinal de Battle – equimose na região mastoide
o Sinal do guaxinim – equimose bilateral periorbitária
o Hemotímpano
o Rinorreia
QUANDO PEDIR TC?
o Otorreia
o NÃO REALIZAR intubação NASO, cateterismo NASOgástrico - Glasgow < 15 após 2h
- Fraturas de crânio
 Lesões / Fraturas de Face
- Vômitos ≥ 2 episódios
o Não passar tubo por baixo da orelha  compressão vascular
- Idade > 65 anos
 Lesões cerebrais difusas e focais - Amnésia ≥ 30 minutos
o Concussão cerebral
- Cefaleia intensa
 Fisiopatologia: desaceleração súbita – lesão de golpe e contra-golpe
 Clínica: perda temporária da função neurológica - Déficit focal
 Perda da consciência < 6h (clássico) - Mecanismos perigosos
 Amnésia, confusão
- Ejeção de veículo
- Atropelamento
- Queda > 1m de altura
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 Convulsão
 Conduta: evitar nova concussão
 Afastar do esporte, deixar quieto
 Deixar o córtex se recuperar
o Lesão axonal difusa (LAD)
 Fisiopatologia: desaceleração súbita com cisalhamento (desacelera rodando, exemplo: capotamento)
 Clínica: perda imediata e duradoura da consciência
 Coma > 6h
 Lesão é de axônio  não se vê na TC (quadro neurológico gravíssimo, com TC inocente)  Glasgow
baixo + TC inocente
o Ambas têm o mecanismo fisiopatológico

CONCUSSÃO LAD – LESÃO AXONAL DIFUSA

“knockout” “lesão por cisalhamento”
Perda súbita da consciência Perda súbita da consciência
(por até 6h) (duradoura)
Conduta: Atenção:
Observação Glasgow baixo + TC inocente

 Lesões cerebrais focais

Calota craniana
Espaço extra/epidural / artérias meníngeas  evolução mais rápida por ser arterial
Dura máter
Espaço subdural / veias ponte
Aracnoide
Espaço subaracnóideo / LCR
Pia Mater

SUBDURAL EXTRA/EPIDURAL
LOCAL Abaixo da dura méter Acima da dura máter
Artéria meníngea média (mais superficializada na região do osso
VASO Veias ponte
mais frágil da calota  temporal)
FATORES DE
Atrofia cortical (Idoso, alcoólatra) Trauma grave no osso temporal
RISCO
Pode levar a concussão  desmaia, acorda e depois morre
CLÍNICA Progressiva
Intervalo lúcido (60%)
Imagem hiperdensa em ‘crescente’ – hematoma Imagem hiperdensa biconvexa – a força do sangue arterial empurra
TC
acompanha o formato da calota o cortex
CIRURGIA Se desvio da linha média >= 5mm