AULA 2 – CIRURGIA – TRAUMA I 1

DISTRIBUIÇÃO TRIMODAL DAS MORTES

 PICO 1
CAUSAS DE MORTE NO BRASIL:
o Segundos ou minutos após o trauma 1- DCV
o 50% das mortes 2- CA
o Causas: lesões gravíssimas 3- Trauma
o Tratamento: prevenção - Até 44 anos (1ª causa)
 PICO 2 - Idosos (até 30%)
o Minutos até a 24ª hora
o 30% das mortes
o Causas: lesões passíveis de tratamento
o Tratamento: sistema de saúde + ATLS
 PICO 3
o A partir da 24ª hora
o 20% das mortes
o Causas: complicações da internação – Sepse, SDMOS (disfunção múltipla de órgãos), TEP
o Tratamento: sistema de saúde + ‘boa medicina’

AVALIAÇÃO INICIAL

1- Preparação
 Pré-hospitalar
 Hospitalar
2- Triagem
 Múltiplas vítimas
o Há capacidade de atendimento para todos
o Prioridade: risco de vida iminente e lesões multissistêmicas
 Vítimas em massa
o Não há capacidade de atendimento para todos
o Prioridade: vítimas com maior capacidade de sobrevivência (maior sobrevida) x assistência mínima
3- Exame primário
4- Reanimação
5- Medidas auxiliares do exame primário e reanimação
6- Exame secundário
7- Medidas auxiliares do exame secundário
8- Reavaliação e monitorização contínua após reanimação
9- Cuidados definitivos

AVALIAÇÃO PRIMÁRIA

 A - AIRWAY
 B - BREATHING
 C - CIRCULATION
 D – DISABILITY
 E – EXPOSITION AND ENVIROMENT

 Antes da avaliação primária: SEGURANÇA (do local, EPIs)

A – AIRWAY

AVALIAÇÃO E MANUTENÇÃO DAS VIAS AÉREAS COM RESTRIÇÃO DE MOVIMENTO DA COLUNA CERVICAL

 PRIMEIRO: Controle da coluna

o Estabilização manual ou com COLAR cervical + PRANCHA rígida + COXINS laterais
o Retirada colar cervical
 Alerta
 Sem dor cervical
 Exame neurológico normal
 Sem efeito de álcool ou droga
 Dúvida?  radiografia lateral C1 a C7/T1
o Retirada da prancha
 Retirar quando chegar ao hospital
 Tempo máximo  2h
 Risco de úlcera por pressão
 SEGUNDO: Via aérea (VA)
o Está pérvia?
 Fonação preservada  máscara de oxigênio facial com reservatório a 11L/minuto
 Vai pro B
o Não está pervia? Ou não manteve a saturação com a máscara?
2 AULA 2 – CIRURGIA – TRAUMA I

 Sinais: disfonia, esforço, cornagem, cianose

 Inspeção para avaliar presença de corpos estranhos, vômitos, acúmulo de saliva ou sangue  se necessário,
aspirar
 Medidas como elevação do queixo (chin-lift) ou tração da mandíbula (jaw-thrust)
 Avaliar necessidade de via aérea artificial
 Indicação de VA artificial:
o Apneia
o Proteção da VA  exemplo: broncoaspiração de sangue
o Comprometimento iminente das VA (convulsões, fraturas faciais, lesões por inalação)
o TCE grave  <=8
o Incapacidade de manter a oxigenação com máscara  exemplo: trauma torácico
 Tipos de VA artificial
o Temporárias:
 Máscara laríngea, Combitubo, AMBU, guedel
 Cricotireoidostomia por PUNÇÃO
o Definitivas:
 Protege a via aérea  balonete insuflado na traqueia
 Intubação endotraqueal
 Intubação oro: preferencial
 Intubação naso
o CI: apneia
 Via aérea cirúrgica
 Cricotireoidostomia CIRÚRGICA: preferencial
o Membrana cricotireóidea
o Não se faz em trauma de laringe e em menores de 12 anos
 Traqueostomia
o Pouco usada
o 2º ou 3º anel traqueal
 Indicações:
o Trauma maxilo-facial extenso
o Distorção anatômica
o Incapacidade de visualizar as pregas vocais (edema de glote e hemorragia difusa)
o Intubação oro
 Tempo de intubação: tempo de uma apneia
 Pré oxigenação  pressão sobre a cricóide  administração de anestésicos e de bloqueador neuromuscular 
colocação do tubo  ligar à fonte de oxigênio  capnógrafo
 ACLS: 10 segundos
 Sequência rápida / intubação assistida por droga
 TOT está bem colocado?
 Exame físico (ausculta) + capnografia + Rx tórax
o Alternativas a IOT – contraindicado em traumas
 Mascara laríngea
 Combitubo
o E se eu não consigo ou não posso intubar?
 O ‘crico’ eu faço?
 Cricotireoidostomia cirúrgica
 Não se faz em menores de 12 anos
 Se não é possível, faz-se cricotireoidostomia por punção
 Jelco calibroso
 40-50 PSI
 15L/min
 Relação inspiração/expiração
o 1:4
 Tempo: 30 a 45 minutos
 Sequência:
o IOT  Crico cirúrgica  Crico por punção

B – BREATHING

RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO

 O2 > = 10L/min
o VA ou VA artificial
 Avaliar o aparelho respiratório e verificar saturação
o Exame físico respiratório
o Oxímetro (≥ 95% - cuidado com idosos)
 Corrigir a alteração primeiro, para depois passar para o C
 Armadilhas:
o Pneumotórax hipertensivo
 AULA 2 – CIRURGIA – TRAUMA I 3

o Pneumotórax aberto
o Hemotórax
 Pneumotórax hipertensivo
o Fisiopatologia  clássico: lesão em “saco de papel”
PNEUMOTÓRAX
 O saquinho alveolar se rompe HIPERTENSIVO:
 O ar entra e passa para o espaço pleural e não consegue sair devido ao Dispneia +
mecanismo valvular - Desvio contralateral da
 Começa a formar uma bola de ar  comprime o pulmão  insuficiência traqueia
respiratória - Enfisema subcutâneo
o Mais comum em traumas FECHADOS - Hipertimpanismo a percussão
o Clínica do hemitórax acometido
 Desvio de traqueia (do lado oposto) - Ausência ou diminuição do
 Turgência jugular MV
- Turgência jugular
 Mediastino é deslocado  dobra os vasos da base  sangue
- Hipotensão ou choque
não consegue descer da cabeça e ir para o átrio direito
 Percussão: timpanismo (cheio de ar)
 Ausculta: MV abolido (não tem expansão pulmonar)
 Hipotensão  choque obstrutivo
 Vasos da base dobrados – sangue não sobe
 NÃO SE PEDE EXAME DE IMAGEM PARA DIAGNÓSTICO DE PNEUMOTÓRAX
o Diagnóstico: clínico
o Conduta imediata
 “Fura a bola”
 Toracocentese de alívio
 Crianças: 2º EI, linha hemiclavicular (antes era em adultos tbm, mas não é mais)
 Adultos: 4-5º EI, entre as linhas axilares anterior e média
 Jelco calibroso
 Duração 30 minutos, depois disso faz a Toracostomia
o Conduta definitiva:
 Toracostomia com selo d’água
 5º EI, entre as linhas axilares anterior e média
o Se não melhorar  coloca segundo dreno
o Se não melhorar  confere técnica
o Se não melhorar  broncoscopia e tratar com toracotomia

 Pneumotórax aberto
o Fisiopatologia:
 Trauma penetrante
 Orifício > 2/3 do diâmetro da traqueia
 Ar entra e sai  diferente do hipertensivo
o Conduta imediata:
 Oclusão da ferida
 Curativo em 3 pontas  sistema valvular
 Ar não entra na inspiração (curativo colaba), mas na expiração o ar sai
o Conduta definitiva:
 Toracostomia com selo d’água
 5º EI, entre as linhas axilares anterior e média
 NÃO APROVEITA O LOCAL DA LESÃO
 Drena e depois sutura o local da lesão

Pegadinhas de pneumotórax

#1 Todo pneumotórax tem que ser drenado?

 Se for simples e pequeno (20 a 30%)  não precisa drenar

o Deve ser drenado: se fizer transporte aéreo ou ventilação mecânica

#2 Drenou o pneumotórax e não melhorou?

 Checar a técnica
 Causa: lesão de grande VA: traqueia e brônquio fonte
 Conduta imediata:
o Passa segundo dreno ou
o Faça intubação seletiva
 Diagnóstico: broncoscopia
 Tratamento
o Toracotomia

 Hemotórax
o Fisiopatologia:
 Mais comum no trauma penetrante
 Vasos hilares ou sistêmicos
4 AULA 2 – CIRURGIA – TRAUMA I

 Autolimitado
o Hemotórax maciço = acúmulo de 1500ml de sangue, ou um terço da volemia na cavidade torácica
o Clínica
 Jugular colabada  devido a perda de sangue (AD também está colabado)
 Percussão: macicez (cheio de sangue)
 Ausculta: MV abolido
 Hipotensão
o Conduta:
 Toracostomia com drenagem em selo d’água
 5º EI, entre as linhas axilares anterior e média
 Reposição volêmica
 Avaliar necessidade de toracotomia

Pegadinha de hemotótax

#1 Indicações de toracotomia

 Drenagem imediata de 1500ml

 Drenagem de 200ml/h durante 2 a 4h
 Necessidade persistente de transfusão

C – CIRCULATION

CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DA HEMORRAGIA

 Choque mais comum

o Hipovolêmico (hemorrágico)
o Todo politraumatizado provavelmente tem
 Focos de sangramento
o Tórax, abdome, pelve
o Ossos longos com fratura grave
 Conduta
o Acesso IV: periféricos
 Mais fácil  mais “rios para desaguar”
o Não conseguiu IV: intraósseo, central, safena
o Sequência: periférico, veia central, dissecção de veia, intraósseo (em crianças até 6 anos, em segundo lugar)
o Duas vias
o Cristaloide aquecido (37 a 40°C)
 Adulto: 1 litro
 Criança: 20ml/kg
 Classificação da perda volêmica

CLASSE 1 CLASSE 2 CLASSE 3 CLASSE 4

PA Normal Normal Diminuída Diminuída
FC Normal 100 – 120 120 – 140 ≥ 140
Pequena 15-30% 31-40% > 40%
PERDA
(< 750ml) (>750ml) (1500ml) (> 2000ml)
REPOSIÇÃO Cristaloides Cristaloides Cristaloide e sangue Cristaloide e sangue

 Monitorização
o ECG, saturação, PA/FC/FR, capnógrafo
o Gaso venosa
o Débito urinário
 Avaliação da resposta
o Sinais vitais
 Olhar outra tabela
 Sem resposta
o Transfusão maciça
o + ácido tranexâmico 1g IV (só até 3h pós trauma)
o + 1g ao longo de 8h
 Cateterismo vesical para ver diurese (alvos)
o 0,5ml/kg/h  adultos (acima disso, ta bom)
o 1ml/kg/h  crianças
o Cuidado! Se tem:
 Sangue no meato
 Hematoma perineal ou escrotal
 Retençao urinária, fratura de pelve
o Uretrografia retrógrada antes do cateterismo
o Lesão de uretra = cistostomia
 Resumo:
 AULA 2 – CIRURGIA – TRAUMA I 5

o Controle da hemorragia
 Compressão local
 Torniquete por até 6h
 Toracotomia de reanimação: clampeamento de aorta

OBS: PHTLS: acrescenta o X antes do ABCDE

 Tamponamento do sangramento importante antes de outras avaliações

Pegadinhas do “C”

#1 Fratura de pelve

 Não se faz mais manobras de destração da pelve

 “Fratura em livro aberto”: é a que faz sangrar  CHOQUE VENOSO
o Rara
 Se instável
o Inicial: amarração ao nível do grande trocânter do fêmur
 Não melhorou
o Tem hemorragia abdominal?
 Ideal: faz arteriografia com embolização
 Alternativa: abre a barriga do paciente
o SEM sangue intraperitoneal
 Tamponamento pré-peritoneal (suprapúbica infraumbilical)  enfia compressa até parar de sangrar
 Angioembolização
o COM sangue intraperitoneal
 Laparotomia  investigação do retroperitônio
 Melhorou:
o Tratamento ortopédico  fixação externa

#2 Tamponamento cardíaco

 Fisiopatologia: trauma penetrante

 100 a 200ml de sangue ao redor dos ventrículos
 Ventrículo não consegue relaxar para receber o retorno venoso de cima (turgência), de baixo (hipotensão) e não bate adequadamente
(hipofonese)
 Inspiração  aumento retorno venoso
 Clínica
o TRÍADE DE BECK
 Turgência jugular
 Hipotensão
 Hipofonese de bulhas
o Pulso paradoxal
 VD não consegue acomodar o retorno, então ele desvia o septo para o VE, que colaba
 Diminuição maior que 10mmHg da PA durante inspiração (desaparece)
o Sinal de Kussmaul
 Aumento da TI durante a inspiração
 Diagnóstico
o Clínica + FAST (Ecocardio)
 Conduta
o Temporário: pericardiocentese (10 a 20ml de sangue)  só é feita se não há como fazer a definitiva primeiro
o Definitiva: toracotomia (ESCOLHA)

D – DISABILITY

INCAPACIDADE; ESTADO NEUROLÓGICO

 Glasgow
o Avaliar dor: compressão do leito ungueal
o ≤ 8  IOT
o Avalia resposta: ocular, verbal e motora
o Menor valor: 3
 Reflexo pupilar
 Extremidades
o Solicita apertar a mão, mexer os pés, perguntar sobre dormência

E – EXPOSITION AND ENVIROMENT

EXPOSIÇÃO E CONTROLE DA HIPOTERMIA

6 AULA 2 – CIRURGIA – TRAUMA I

 Exposição – despir a vítima

 Prevenção da hipotermia – aquecimento com cobertores térmicos e temperatura ambiente adequada

EXAMES PRIMÁRIOS

 Exames que são feitos na sala de emergência

o Monitorização (ECG), capnografia, oxímetro de pulso, cateter vesical, RX, fast, lavado peritoneal diagnóstico

EXAMES SECUNDÁRIOS

 Exames diagnósticos especializados, para diagnóstico de lesões mais específicas

o TC, ecocardiograma, broncoscopia, esofagoscopia

TRAUMA DE TÓRAX

Toracotomia de urgência – centro cirúrgico  para corrigir a lesão

1. Hemotórax maciço
o Definição
 Drenagem de 1500ml imediato
 200 a 300ml nas duas 2-3 horas iniciais (100ml/h)
2. Lesão penetrante + tamponamento cardíaco
o Primeira medida: pericardiocentese
3. Destruição da caixa torácica
4. Lesão de vasos nobres + instabilidade hemodinâmica
5. Lesão traqueobrônquica extensa
o Grande borbulhamento no dreno (selo d’água)
6. Perfuração esofagiana
o Prevenção de mediastinite necrosante (amilase no mediastino posterior)

Toracotomia de emergência – sala de trauma para fazer massagem cardíaca

= Toracotomia de reanimação

1. Pacientes resgatáveis após PCR

o Trauma torácico PENETRANTE < 15 minutos de RCP
o Trauma torácico FECHADO/contuso < 5 minutos de RCP  mais grave
2. Hipotensão grave resistente após trauma torácico
o Tamponamento cardíaco
o Hemorragia intratorácica, intra-abdominal, de extremidades ou cervical
o Embolia aérea

Tórax instável

 Respiração normal
o Inspiração  intensifica a pressão negativa por meio da expansão da caixa torácica e rebaixamento do diafragma (PV=cte)
o Expiração  retração da caixa torácica, aumento da pressão, levando à saída do ar
 Fisiopatologia
o Fratura de pelo menos dois arcos costais consecutivos, em pelo menos dois locais cada arco (pedaço quadradinho de
costela solto)
o Gradio costal instável  segmento não se expande, levando a sua retração
 Clínica
o Dor respiratório dependente – fragmento enfia na pleura durante o movimento respiratório
o Respiração paradoxal – ao invés de expandir, retrai
 Conduta  se paciente estável
o Oxigênio
o Analgesia
o Fisioterapia respiratória
 Se houver insuficiência respiratória
o Indício de contusão pulmonar (hematoma no pulmão)
o Causa muita dor
 Conduta  CONTUSÃO PULMONAR
o Além do que já se está fazendo:
o Se Pao2 < 65 ou Sat < 95%  considerar IOT + VM

Pneumotórax

Hemotórax

Contusão cardíaca/miocárdica
 AULA 2 – CIRURGIA – TRAUMA I 7

 Clínica
o Insuficiência de VD
o Arritmia
o Hipotensão
 Diagnóstico
o Clínica
o Eco
 Conduta
o Monitorização
o Dobutamina  aumento do DC

Tamponamento cardíaco

Lesão de aorta

 Fisiopatologia
o Laceração ao nível do ligamento arterioso (fica normalmente da emergência da subclávia E  formação de hematoma 
tamponou a aorta)
 Clínica
o Pulsos:
 Normais em MMSS
 Diminuídos em MMII
 Diagnóstico
o Clínica + imagem (superabaulamento do botão aórtico – alargamento do mediastino)
o RADIOGRAFIA SIMPLES:
1. Mediastino > 8cm
2. Perda do contorno aórtico
3. Desvio do TOT/CNG para a direita
o Exame mais usado: ANGIO TC DE TÓRAX
 Não quer dizer que seja o padrão ouro
o Padrão ouro: AORTOGRAFIA
 Conduta: tratar as outras lesões ou a aorta?
o A aorta fica estável por cerca de 24h. Vai nas outras!!
1. Iniciar Betabloqueador, se possível
2. Tratamento definitivo:
 Toracotomia esquerda
 Terapia endovascular

TRAUMA DE PESCOÇO

 90% são traumas penetrantes

 Dúvida: explorar cirurgicamente ou não?

Sintomas graves  necessidade de abordagem cirúrgica

 Instabilidade hemodinâmica
 Sangramento ativo
 Hematoma cervical expansivo
o Pacientes com tireoidectomia  se sangramento, há colabamento de glote e não é possível intubar  sendo necessário
traqueostomia
 Lesão aerodigestiva
o Enfisema subcutâneo

Sem sintomas graves  tratar lesão

Penetração de platisma  abordagem cirúrgica

Não penetrou platisma  exames complementares

 EDA
 Esofagoscopia
 Laringoscopia
 Broncoscopia
 Arteriografia

Zonas

 Zona I
o Fúrcula esternal até cartilagem cricóide
o Mais difícil de abordar cirurgicamente
 Zona II
o Cricoide até ângulo da mandíbula
 Zona III
8 AULA 2 – CIRURGIA – TRAUMA I

o Ângulo da mandíbula até base do crânio

TRAUMA DE FACE

 Trauma de correção tardia – diminuição do edema

 Não é considerado urgência

Le Fort

 I
o Disjunção dentoalveolar (onde os dentes se apoiam na maxila)
o Fratura de Guérin
 II
o Lesão nasomaxilar
o Disjunção da maxila com o osso nasal e do osso frontal
 III
o Lesão II + lesão da órbita lateral e do zigomático