SUMARIO DETALHADO

Prólogo CAPiTULO 2
VIA AÉREA E VENTILACÃO 22
PreÍácio vtl
Objetivos 23
Agradecimentos XV
lntrodução 24
Análise Geral do Curso XXXI
Via Aérea 74

CAPiTULO Í VentiLação 76
AVALIACÃO E
1 Trata mento da Via Aérea )-7
ATENDIMENTO INICIAIS
Objetivos 3 Controte de Oxigenação 36

lntrodução 4 Tratômento da Ventitação 38

Preparação 4 TrabaLho em Equipe 38

Triagem 6 Resumo do Capítuto 39

Avaliaçâo Primá ria e Bibtiografia 39

Reanimâção SimuLtânêa 7

Medidas AuxiLiares à Ava[iacão CAPíTULO 3

Primária e Reanimacão i0 CHOOUE 42
Considere a Necessidade de
Transferência do Doente t2
Objetivos 43

Poputação Especiat t'z lntrodução 44

AvaLiação Secundária r3
Fisiopatologia do Choque 44

Medidas Auxitiares à Avaliação lnicial do Doente 45

Avatiação Secu ndária t8
Choque Hemorrágico 48
ReavaIiação r9
Abordagem lniciaI do
Tratamento Def initivo t9 Choque Hemorrágico 5l

Registros e Consideracões Legais r9 Sangue

Reposição de 54

TrabaLho em Equipe t9 Considerações Especiais 5ó

Resumo do Capítu[o ') f, Reavaliação da Resposta do Doente

e Prevenção de Complicações 58
Bibtiograf ia 2t

xtix
L SUMARIO DETALHADO

Traba[ho em Esq u ipe 58 Revisão Anatômica t04

Resumo do Capítu[o 58 Revisão da FisioLogia t07

Recursos Ad iciona is 59 Ctassif icação das Lesões

C ra n iencefá[icas r09
BibLiogrãfia 59
Protocotos de Tratamento
Baseados em Evidências lil
CAPITUTO 4
TRAUMATORÁCICO 62 AvaLiação Primária e Reanimaçào il7

Objetivos 63 AvaLiação Secu ndária 120

lntrodução 64 Proced imentos Diagnósticos r20

Avatiação Primária: Lesões com Tratamento CLínico do

Risco de Vida 64 Trauma Craniencefá[ico t20

Avatiação Secundária 7Z Tratamento Cirúrgico t72

Trabalho em Equipe 78
Prognóstico 124

Resumo do Capítuto 78
Morte Encefática 124

Tra balho em Equipe t74

Bibliografia 79
Resumo do CapítuLo t74
CAPhULO 5 BibLiografia 125
TRAUMAABDOMINAL E PÉLVICO 87

Objetivos 83 CAP|TUTO 7
TRAUMA VERTEBROMEDULAR r28
lntrodução 84
Objetivos 129
Anatomia do Abdome 84
lntrodução r30
Mecanismo de Trauma 85
Anatomia e Fisiologia r30
Ava[iacão 86
Documentacão das Lesões
Trabatho em Eq u ipe 98 Medutares Éaumáticas r35

Resumo do CapítuLo 98 Tipos Especif icos de

Lesão da CoLuna r36
Bibtiografia 99
Ava[iação Radiográf ica t39

CAPITULO 6 Conduta GeraI l4t

TRAUMA CRANIENCEFÁLICO r02 Tra ba[ho em Equipe 144
Objetivos r03 Resumo do Capítu[o t44
lntrodução t04 Bibtiograf ia 145
 SUMÁRIO DETALHADO Li

CAP|IUIO 8 LesÕes por Frio:

TRAU MA MUSCULOESOUELÉTICO 148 Efeitos Teciduais Locais t8r

Objetivos t49 Lesôes por Frio:

Hipotermia Sistêmica r83
lntrodução r50
Trabatho em Equipe r83
Avatiação Primáriâ e Reanimacão Resumo do Capítuto r83
de Doentes com Lesões de
Extremidade Potencia[mente Bibtiograf ia 184
Fatais r50
CAPITUTO ÍO
Medidas Auxitiares à
Avaliação Primária r52 TRAUMA PEDIÁTRICO r86

AvaLiação Secundária r53 Objêtivos 187

Lesões que Co[ocam o Membro lntrodução r88

em Riscô r56
Tipos e Padrões de Lesões r88
Outrâs Lesôes dos Membros t6l
Carâcterísticas Próprias dos
PrincÍpios da lmobilizacão r63 Doentes Pediátricos r88

ControLe da Dor r63 Via Aérea 190

Lesões Associadas t64 Respiração r95

Lesões Ósseas OcuLtas ró5 Circutação e Choque Í95

Trabalho em Equipe r65 Reanimação Cardioputmonar 199

Resumo do Capítuto r65 Trauma Torácico 199

BibLiograf ia t66 Trauma AbdominaL 200

Trauma CraniencefáLico 207

CAPITUTO 9
LESÕES TÉRMICAS r68 Trauma RaquimeduLar 205

Obletivos t69 Trauma M u scu Loesq ue[ético 206

lntrodução 170 Maus Tratos 707

Prevenção 208
Avaliação Primária e Reanimação
de Doentes com Oueimaduras 170 Trabatho em Equipe 208

AvaLiação do Doente t74 Resumo do Capítu[o 709

Avaliação Secu ndária e BibLiografia 709

Medidas Aux i[ia res 176
Í1
CAPITUTO
Lesões Específ icas TRAUMA NO IDOSO 2t4
por Queimaduras t78
Objetivos 2t5
Transferência de Doentes r80
Lii SUMÁRIO DETALHADO

lntrodução 216 CAPITULO 13

TRANSFERÊNCIA PARA O
Efeitos do Envethecimento e
TRATAMENTO DEFINITIVO 240
lmpacto das Condiçôes
Preexistentes 216
Objetivos 24l.
Mecanismo de Trauma 7t7
lntrodução 742
AvaLiação Primária com
Determinação da Necessidade de
Reanimaçào
Transferência do Doente
717
242
Lesões Específicas 270 Tratamento antes da Transferência 245
Circu nstâ ncias Especiais 227 Responsabi[idades da Transferência 246

Trabatho em Eq u ipe 223 Modos de Transporte 248

Resumo do Ca pítu Lo 223 Protocolos de Transferência 749

Bibliografia 223 Dados

Transferência de 251

TrabaLho em Equipe 251

CAPiIUIO 12 Resumo do Capítulo 251

TRAUMA NA GESTANTE E
VIOLÊNCIA CONJUGAL 226 Bibtiografia 251

Objetivos 227
APÊNDICES 255
lntrodução 278

Atteraçôes Anatômicas e
APÊNDICE A: Trauma Ocular 257
Fisiotógicâs da Gravidez 728 APÊNDICE B: Hipotermia e

Diferenças Anatômicas 228

Lesôes peto Cator 265

APÊNDICE C: lncidentes com Vítimas

Mecanismo de Trauma 731 em Massa, Traumas em Ambientes
Gravidade da Lesão 732
Hostis e ConfLitos Armados 775

APÊNDICE D: Conduta em Desastres

AvaLiação e Tratamento 233 e Prontidão para Emergências 289

Cesariana "Perimortem" 235 APÊNDICE E: ATLS e Equipe de

Trauma - Manejo de Recursos 303
Vio[ência Doméstica 235
APÊNDICE F: Cenários deTriagem 317
Trabatho em Equipe 237
APÊNDICE G: Estações Práticas 335
Resumo do Capítu[o 238

Fontes Adicionais Referentes

àVioLência Doméstica 238

Bibtiograf ia 238
CAPÍTULO I SUMÁRIO
OBJEIIVOS NêuroLóBica) N' EDIDAS AUXILIARES À AVALIAÇÃO
. Exposição/Controte do Ambiente SECUN DÁR A
INTRODUCÀO
MEDIDAS AUXILIARÉS À AVALIACÃO REAVALIACÀO
PR EPA RAçAO PRIMÁRIA E REANIMAÇÀO
. Fase Pré-Hospitêlâr . l'4onitoração Eletrocardiográf ica CUIDADOS DEFINITIVOS
. Fase HospitaLar . Oxímetria de PuLso
. FrequênciaRespiratória, REGISTROS E CONSIDERAÇÕES LEGAIS
TRIAGEM Capnografia e Gasometria . ReSistros
. MúttipLas Vítimas . Sondas U.ináriâ e Gástrica . Consentimento para Tratamento
. Vítimas em Massa . Radiografias e Outros Estudos . Evidência Forense
Diagnósticos
AVALTAÇÃO PRrMÁR|A COM TRABALHO EI'4 EOU IPE
REANIMAçÃO slMULTÂNEA CONSIDERAR A TRANSFERÊNCIA DO
. Manutencão de Viâ Aérea com DOENTE RESU NIO DO CAPíTU LO
Restricào aos l'4ovimeôtos da
CoLuôa Cervlcà[ PÔPU LÀCÔES ÉSPECIAIS B BL OG RAF A
. Ventilacào e Resp racão
. CircuLacào corn Coôtrole de AVALIAçÀO SECU NDÁRIA
Hemorragia . Histó.ia
. DisÍuôcão Neurológicâ (Avaliação . Exame Físico

OBJETIVOS

Após a Leiturô deste côpítuLo e ô compreensão dos tópicos de
aprendizado do curso AÍL5, você estará apto a:
l. Expticar a importância do preparo pré e intra-
hospitatar para facititar a rápida reanimação do
doente traumatizado.
2 ldentificar sequência correta de prio.idades para
a a
avaLiaçào do traumatizado.
f. úpLicar os princípios da avaLiaÉo primária ê como êLes
se apLicam no atendimento do doênte traumatizado
4. Explicar como o passado médico do paciente
e os mecanismos de trauma contribuem Para ã
identificaçâo das Lesões.
5. Expl"icar a necessidade da reanimação imediata
durante a avaLiôção pÍimária.
6. Descrever o atendimento inicial de múltiplas
vítimas de tÍauma, utilizando ã sequência corretâ de
prioridades.
7 ldentifica. as armadilhas âssociadas com a avaLiação
iniciat e o tratamento de pacientes traumatizâdos e
descÍever as medidas pâra evitá-Las
8. Explicar as técnicas de tratamento aplicadas
durante a avaliação primária e a estâbil.ização de
mú[tiplas vítimas traumatizôdâs.
9. ldentaficar as medidas auxiLia.es para ãvâLiãção
e tratamento dos trâumatizados como parte
da avaLiação primáaia e rêconhecer as contra-
indicaçÕes parâ utiLizá-tas.
10. Reconhecer os doentes quê necêssitam de
transferência para outro Serviço paÉ o tratamento
definitivo.
ll. ldentificar os componentes da avaliação secundária
incluindo ês medidôs auxi[iares pertinentes durante
a avatiação.
12. Discutir a importância da reavatlaçâo do doente
que não está respondendo adequadamentê ao
tratamento e reanimação.
13. ExpLicar a importância do trabatho em equipe na
aval"iação iniciaI de doentes traumatizados.

3
4 CAPíTULO I r AvaLiacào e Atendimento niciais
o tratar os doenles trâumàrizados, os médicos
A *truirirsi:#l;::' :#:T:il;T:
crucial, é essencial uma abordagem sistemática que possa
ser aplicada com rapidez e precisáo. Essa abordagem,
denominada "avaliação inicial", inclü os seguintes elementos:
. Preparação
. Triagem
. Avaliação primária (ABCDEs ) com reanimaçáo
imediaLa dos doenres com lesões que àmeacem
a vida
. Medidas auxiliares à avaliação primária e à
reanimaçâo
. Considerar a necessidade de traruferência do doente
. Avaliação secundária (da cabeça aos pés) e dâda ênÍâre a manutenaão da viê aéreâ, aontro e de gangraT1lênto externo
história do doente
. Medidas auxiliares à avaliação secundária
. Reavaliaçâo e monitoração contínuas após a
Íeanrmaçâo
. Cuidados definitivos
As avaliações primária e secundáriadevem ser repetidos
com frequência para identificar qualquer alteração
no estado do doente que indique a necessidade de
intervenções adicionais. A sequência de avaliaçâo
apresentada neste capítulo reflete uma progressão
linear ou longitudinal de eventos. Contudo, numa
situaçáo clínica real, muitas destas atiüdades ocorrem
simultaneamente. A progressão longitudinal do processo
de avaliação permite ao médico aoportunidade de rever
mentalmente opÍogresso real de uma reanimaçâo de um
doente traumatizado.
Os princípios do ATLS@ orientam a avaliação e a
reanimaçáo do doente traumatizado. É necessário
o julgamento adequado para determinar quais os
procedimentos necessários, pois nem todos os doentes
necessitam de todos esses procedimentos.
PREPARACAO
A preparação ocorre em dois cenários clínicos
diferentes: na cena e no hospital. Durante a fase pré-
hospitalar, todos os eventos devem ser coordenados em
conjunto com os médicos do hospital que irá receber
o doente. Durante a fase hospitalar, devem ser feitos
preparativos para facilitar a rápida reanimação do
doente traumatizado.
FASE PRÉ.HOSPITALAR
O enüosamento da equipe do pré-hospitalar pode agilizar
muito o tratamento na cena (r rtGunA t-t ). Idealmente, o
sistema pré-hospitalar deve ser estruturado para informar
I
i;r+
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. FIGURA 1-1 Fase Pré-Hospitalar. Duranteê fare pré'hosplralat deveser
êahoque, imobiizaçãodôdoenteetranrporte medratopàraohospta
êproprâdo mai5prox mo, de preierênciê Lrm ce ntro de 1ra u ma credenciado.
o hospital de referência antes que a equipe transpone o
doente da cena.lsto permÍte amobilização dos membros
da equipe de trauma do hospital para que todo o pessoal
e recuÍsos necessários esteiam prontos no serviço de
emergência (SE) no momento da chegada deste doente.
- Durante a fase pré-hospitalar, os socordstas enÍatizam
apermeabilidade davia aérea, controle do sangramento
externo e choque, imobilização do doente e o tÍansporte
imediato para a hospital apropriado mais próximo,
de preferência um centro de trauma credenciado. Os
socorristas devemfazertodos os esforços paraabreviar o
tempo nacenâ, um conceito que é sugerido pelo Esquema
de Decisáo de Triagem de Campo, mostrado na (. FtGURA
t-z) e no oplicctivo mwel MyATLS.
Deve-se dar ênfase também na obtenção e na
documentação das informações necessárias para a
triagem na chegada ao hospital, incluindo o tempo do
trauma, os eventos relacionados ao trauma e a história
do doente. Os mecanismos de trauma podem sugeriÍ
o grau de lesào, bem como as lesões específicas que
precisam ser avaliadas e tratadas.
O Comitê de Suporte de Vida Pré-Hospítalar em
Trauma da Associaçáo Nacional de Técnicos de
Emergências Médicas, em cooperação com o Comitê
de Trauma (COT) do Colégio Americano de Cirurgiôes
(ACS), desenvolveu o curso de suporte de vida pré-
hospitalar no trauma (PHTLS). O PHTLS é semelhante
ao curso ATLS no seu formato, embora abranja o
âtendimento pré-hospitalar dos doentes traumatizados.
A utilizaçáo de protocolos de atendimento pré-
hospitalar e a possibilidade de obter orientação médica
em tempo reaL (ou seja, regulação médica direta)podem
facilitar e melhorar os cuidados iniciados na cena. A
revisão multidisciplinar periódica do atendimento
ao doente através de um processo de melhoria da
qualidade é um componente essencial do programa
de trauma de cada hospitâl.
 PREPARACÀO 5

Lqsri. d. D.ciraô d. Írl€sn l. C.l!.

H.didà dos Sin.i. Yrt lr c Níy.|. dc Con.ciênd.

. Escôtà de Coma dê Glasgow !13
. Pressão srstótica .90 mm Hg
. Frequêncià respiratória .t0 ou
'29 ventiLaçào/min (<20 nas crianças.tano)
oo necessidôde de suporte venúLatório
Passo l
NÂO s['1
+
Avàtre é ânàtomia dà terào TÍansportê pâra um centro de trauma. Passo I e 2 para identifi<àr à lesào mais
gràve do trâumàtizôdo. Estes doêntes dêvêm s€r trânsportados de preÍerênciô
NÃO pà.a o hospitat de maioÍ comptêridade definido no sistema de trauma.

. Todàs
!
penetrantês dacâbêça. pêscoço
às Lesôês . Âmputação prorrm.t ao punhoou
t
stM
tronco e êxtremrdades proxrmàis âo cotoveLô êloelho quàdr
.lnstabrlidade da pà rede torác rca ou dêfoí m rdade {tórâx instávet)
.2 ou môls fràtu.as p.oximais dê ossolon8o . Fraturâ êxposta ou afundàmênto
. EsmaSamento. desLuvâmento, ou êxtremrdadês àmputadàs

Passo 2 NÂo
+
AvàLlê o mecôniimodê Transporte parâ um cêhúo dê trauma depêndêndo das definçÕes do sasteÍnà de
traumâ eas êvidêôcias trauma, não é necesírio quê sêjâ o centro dê traumâ de maior comPlexidàde.
de âtta eoerSiâ

. Quedã
'Adultos'20 pés ou 6 m€tros (2 andãÍêsl
T
5rH
'Criônçâs'10pés ou I metros (2-l vez€s à attu.à da cria6ça)
. Acidente de veicu to âutohoto r de àtto nso
'lntrusâo, incLuindo teto:
'12 poteSàdàs (30 cm)do tâdo do o€upântê:
18 poLê8àdàs (45 cnr)quâtquer tàdo
"'Ejeçào (par.iatou compteta)dà vítimà do veicuto
'MoÍte no mesmo compdrtrmento do passrgêrío
'l.formaçÕes d. tetem€trià do vêÍcuto consrste côm ôtto riso de lesáo
Passo 3 . Auto versus pedestre/brcictêtà ou atrope lamento .om rmpâcto
significàtivo (>20 mph:32 tm/h)ou com ejecão dà vltima
. Âcidentê dê moto,20 mph/32tm/h

Avalie ôs consideraçô€s Transporte parâum cêntro detraumà ou pôraum hospitâl onde sê possà
especiais do pacient€ ou fàzêr a âvâtiaçào ê inrcial e trôtaíÍrento das lêsões potenciàtmente Sraves.
Considerar â orlêntÀção de um médico rê8ulàdor.

. Âduttos mais vêthos

'Risco dê tesôes/mo.t€ àumenta após 55 ânos
'PA Sistólica <ll0 podê repÍesentàr choquê após ó5 anos
" Mecànismo d€ bairc impãcto (er quedà no nívet do 5tM
soto) Podê resulta. em Lesào Srave
. Criancâs
'TnaSem preferencratmentê pârã cêntro dê traumâ
com capàcitaçro pêdiátric.
. Uso de antrcoàtutântes e discrôgia san8uÍnea
'Pàcrêntes com treuma crànrâno têm alto nsco pãrà
Passo 4 ráprdà deterioração
. Ouermados
'5€m mêcân|smo dê trauma. úja8em pàrá centro de quemados
'Com me€anismo de Íaumà. tri,Sem para um €entro dê trauÍiâ
'. Gràvrdeu,20 s€lnânas
Ju[8âmento do El4S

Transpôrte d€ âcordo

Ourndo .m dúvid., h.nrpoÊ.r p.r. um c.ntro d. tr.u6.

a fIGURA 1-2 Esquêrnâ d€ De(isào de Triagem na Cena

6 CAPÍTULOlr Avallacào e Atendimento nicgis
FASE HOSPITALAR
O planejamento antes da chegada do doente
traumatizado é essencial (ver listo de verificaçõo pÍé'
alerta no aplícativo móvel MyATLS.) A passagem do
caso entre os socoÍristas do pré-hospitalar e aqueles
do hospital receptor deve ser um processo tranquilo,
Iiderado pelo chefe da equipe de trauma, garantindo que
todas as infôrmaçoes importantes estejam disponÍveis
para todâ a equipe. Os aspectos crÍticos da preparação
hospitalar incluem o seguinte:
. Uma área de reanimação disponível para
receber os doentes traumatizados.
. Equipamentos próprios para a abordagem de
via aérea (laringoscópios e tubos) devem estar
organizados, testados e colocados de forma a
estarem imediatamente disponíveis.
. SoluÇôes cristaloides aquecidas devem estar
prontamente disponíveis para infusão, assim
como disposrtivos para monitorizaçáo
. Deve existir um protocolo para a solicitação
de avaliação médi.ca adicional, bem como um
meio pâra garantir respostas rápidas por parte
do pessoal de laboratório e radiologia.
. Devem ser eslâbelecidos e estar em vigor
acordos de transferência com centros de
trauma cerificados. (Ver Resources for Optímal
Care of the Injured Patient do ACS COT, 2ot4).
Devido às preocupaçôes com as doenças
transmissíveis, particularmente ahepatite e a síndrome
da imunodeficiência adquirida (AIDS), o Centro para
Controle e Prevenção de Doenças (CDC) e outras agências
de saúde recomendam fortemente o uso de precâuções
padrão (por exemplo, máscara, óculos de proteção,
avental impermeável, perneiras, luvas) quando em
contato com fluidos orgânicos (t FTGURA 1-3). O ACS
COT considera que estas rnedidas sào às pr ecauções
mínimas de proteção a todos os profissionais de saúde.
Nos EUA estas medidas sào também uma exigência da
Occupotionai Sofety and Health Administrotion (OSHA).
TRIAGEM
A triagem envolve a classiÍicação dos doentes de acordo
com o tipo de tratamento necessário e os recursos que
realmente estào disponíveis. A sequência de tratamento
baseia-se nas pdoridades ABC. (Via aérea com proteçào da
coluna cervical, respiração e circulação com controle da
hemorragia). Outros fatores que podem afetar a triagem e
I
t
À '1.,
t FIGURA 1-3 05 mem broJ da equrpê de trâumê sào trernados pa ra
úllizarêrn pre(auções padíào incluindo, máÍara, o(Lrlos de prote(ào,avenlà
iÍnpêrmeáve, pemeiras, lwad quando em contato(omÍ uidotorgánlcot.
a priorldade do tralamento incluem a gravidade da Lesào,
a possibilidade de sobrevÍda e os recursos disponíveis.
A triagem também se aplica à classiÍicaçào dos doentes
na cena para ajudar a determinar o hospital apropriado
para recebê-los. Deve-se considerar o acionamento da
equipe de trauma para os doentes gravemente Íêridos. Os
socorrisLas e os médicos controladores são responsáveis
por assegurar que doentes adequados cheguem aos
hospitais apropriados. Por exemplo, transpoÍtar um
doente que sofreu trauma grave para um hospital que
não sejaum centro de trauma é inapropriado se tal centro
estiver disponível (ver r FTGURA 1-2). Escalas de trauma no
pré'hospitalar geralmente são úteis na identificaçào de
doentes gravemente feridos que justificam o trânspofie
para um centro de trauma. {Ver Escala de Trauma:
Revisada e Pediátrico.)
As situaçoes de triagem são classificadas como
múltiplas vítimas e vítimas em massa.
MÚLTIPLAS víTIMAS
Em incidentes com múltiplas vítimas, o número
de doentes e a gravidade das lesôes náo excedem a
capacidade de atendimento do hospital- Nesta situação,
os doentes com risco de morte iminente e os doentes
com traumatismos multissistêmicos serão atendidos
primeiro.
VíTIMAS EM MAssA
Em eventos comútiInas emmassa, o número de doentes e a
graüdade das iesões excedem a capacidade de atendimento
da instituição
e daequipe. Nestâsituaçâo, os doentes com
maior possibüdade de sobrevida, cujo atendimento implica
em menor Easto de tempo, equipanlentos, recursos e
pessoal, serão atendidos primeiro. (Ver Apêndíce D:
Gerenciamento paraDesastres e Preporo para Emergências.)
 AVALIACÃ' PRIMÁRIA
AVALTAÇAO PRtMAR|A E
REANIMACÃO SIMULTÂNEA
Os doentes são avaliados e asprioridades de tratamento são
estabelecidâs de acordo com suas Iesóes, seus sinais vitais e
mecanismo da lesào. Nosdoentes comlesões graves, deve ser
estabelecida uma sequêncialógicade tratamento de acordo
com as prioridades ebaseada na avaliaçâo geral do doente.
As funções útais do doente devem ser avaliadas rápida e
eficientemente. O üatamento do doente deve consistir de
uma avaliaçào primaria rápida, reanimaçáo das funções
vitais, uma avaliação secundárÍa mais pormenorizada e,
Íinalmente, o início do tratamento definitivo (ver vídeo de
Auoliaçâo Iniciol nocplicotiuomrívelMyAILS).
Este processo constitui oABCDE dos cuidados do doente
traumatizado e identificaas côndições que implicamem
risco de morte através da seguinte sequência:
. A Via aérea com restrição do movimento da coluna
. B Ventilação e respiraçâo
. C Circulaçáo com controle da hemorragia
. D Disfunção, avaliação do estado neurológico
. EExposição/controle do ambiente: despir
completamente o doente, prevenindo a
hipotermia
Os médicos podem avaliar rapidamente o A, B, C e Dem
um doente traumatizado (avaliação em to segundos) ao
se apresentar ao doente ou perguntando o seu nome eo
que aconteceu. Uma resposta apropriada sugere que não
existe umgrande comprometimento daviaaérea (ou seja,
a habilidade de falar claramente), a respiraçáo nào está
comprometida (ou seja, a capacidade de gerar movimento
do ar para permitir a fala) e o nível de consciência náo
está certamente diminuído (ou seja, alerta o suficiente
para descrever o que aconteceu). Um resposta negativa
â estas perguntas sugere anormalidades emA, B, C ou D
e exige uma avaliação e condutas urgentes.
Durante a avaliaçào primária, as condiçôes que
implicam em risco de morte devem ser identificadas
em uma sequência de prioridades com base nos efeitos
Íisiológicos das lesôes, pois inicialmente, pode nào ser
possível identiÍicar as lesões anatômicas especíÍicas.
Por exemplo, o comprometimento da via aérea pode ser
decôrrenteaumtraumadiretodaviaaéreaousecundário
a um traumatismo craniano ou ao choque causado por
lesões. Independentemente da lesâo que esteia causãndo
o comprometimento da úa aérea, aprimeira prioridade é
otratamento da mesma;limpeza davia aérea, aspiraçâo,
abertura davia aérea e administração de oxigênio. Como
asequência de prioridades é baseada no grau de ameaça
davida, a anormalidade que representa amaior ameaça
àvida é abordada primeiro.
E REANIMAÇÃO SIMUTTANEA 7
Lembre-se de que os procedimentos de avaliaçâo e
tratamento prioritários descritos neste capítulo sào
apresentados como etapas sequenciais em ordem de
importância e para garantir clareza; na prática, essas
etapas são frequentemente realizadas simultaneamente
por uma equipe deproÍissionais dasaúde (verTrabalho
em Equipe, na página 19 e Apêndice E).
MANUTENçÃo DA vrA AÉREA coM REsrRrçÃo
DO MOVIMENTO DA COLUNA CERVICAL
Naavaliação inicialde um doente traumatizado, primeiro
avalie a via aérea para verificar a sua permeabilidade.
Esta rápida avaliaçáo busca os sinais de obstruçào davia
aérea como a detecção de corpos estranhos, identificaçâo
de fraturas de face, mandíbula e/ou fraturas traqueal/
Iaríngea e outraslesóes quepodem resultar em obstruçào .
da via aérea; aspiraçâo para limparo sangue acumulado
ou secreções que podem causar ou estar causando
obstrução da via aérea. tnicie âs medidas para estabelecer '
uma via aérea pérvia enquanto restringê o movimento
da coluna cervical.
Se o doenteé capazde se comunicarverbalmente, épouco
provável que uma obstrução devia aérea represente um
risco imediato;no entanto, éprudente fazer reavaliaçóes
da permeabilidade da üa aérea. Além disso, os doentes
com trauma craniencefálico grave e rebaúamento do nível
de consciência ou um escore de Coma de Glasgow (GCS)
menorouigual a 8, geralmente exigemo estabelecimento
de uma via aérea deÍinitiva (isto é, tubo na traqueiã,
com balonete insuflado e fixado de forma segura). (O
GCS é explicado e demonstrado no Capítúlo 6: TÍauma
Craniencefálico e no aplicativo MyATLS. ) Inicialmente,
a manobra de tração da mandíbula ou de elevaçâo do
mento geralmente sào suficientes como uma intervenção
inicial. Se o doente está inconsciente e não tem reflexo
da deglutição, a colocação de cânula orofaríngea pode ser
útil temporariamente. Estabelêça uma via aérea definitiva
se houver alguma dúvida sobre a capacidade do doente
de manter integridade da via aérea.
A descoberta de respostas motoras descoordenadas
sugere fortemente a necessidade do estabelecimento
de uma via aérea definitiva. A abordagem da via
aérea em do€ntes pediátricos requer conhecimento
das características peculiares anatômicas da posição e
tamanhodalaringe,bemcomoequipamentosespecíÍicos
para crianças (ver Copítulo ro: Trauma Pediánicol.
Durante a avaliação, abordagem e tratamento da
úa aérea do doente, tome muito cuidado para eütar a
movimentaçáo excessiva da coluna cervical. Baseando-
se no mecanismo do trauma, assuma que existe uma
lesâo na coluna. O exame neurológico isolado nâo exclui
o diagnóstico de lesão da coluna cervical. A coluna
vertebrâl deve ser protegida quanto à movimentaçáo
excessivapara evitar o desenvolvimento ou aprogressão
I CAPíTULO Ir AvaLracão e Atendimênto niciais
I
rr
I ldêntifique na sua equipe. o
r HGITRA 1-4 Íé(ni(à de restri(ão do movimento da colunô
(erui(al. Quando o colar cervr(al é rêmovido, um membro da equipe
de trâurna estabiliza manualmente a (âbeça e o pêscoço do doente.
de um déficit. A coluna cewical é protegida com colar
cervical. Durante a abordagem e tratamento da via
aérea, se for necessário, o colar cervical pode ser aberto,
enquantoummembrodaequiperestringemanualmente
o movimento da coluna cervical (i ttcURA 14).
Todo esforço deve serfeitopara identificar rapidamente
o compromeümento da via aérea e para assegurar uma üa
aérea deÍinitiva; igualmente importante é reconhecer o
potencial de perdaprogressiva de üa aérea. A reavaliaçãô
fÍequente da permeabilidade da via aérea é essencial
para identificar e tratar os doentes que estào perdendo a
capacidade de manter uma via aérea adequada.
Estabeleça cirurgicamente uma via aérea se a intubação
for contra-indicada ou nào puder ser realizada.
RESPTRAçÃO E vENTTLAçÃO
A permeabilidade da via aérea por si só nào assegura
ventilaÇão adequada. É necessária uma troca gasosa
adequadapara maximizara oxigenação e a eliminação
de dióxido de carbono. A ventilaçào requer umâ
funçào adequada dos pulmôes, da parede torácica e
do diafragma; portanto, os médicos devem examinar e
avaliar rapidamente cada componente.
O pescoço e o tórax do doente devem ser expostos para
que se possa avaliar adequadamente a distensão dasveias
jugulares, a posição da traqueia e a expansibilidade da
parede torácica. Auscr te o tórax para assegurar o fluxo
de gás nos pulmões. A i-nspeçào üsual e a palpação podem
detectâr lesôes na parede torácica que podem comprometer
aventilação. Apercussáo do tóraxtambémpode identificar
anormalidades, mâs, durante uma reanimaçào em um
ambiente ruidoso, esta avaliação pode ser imprecisa.
Lesões que prejudicam signúcativamente aventilação
em curto prazo incluem pneumotórax hipertensivo,
hemotórax massivô, pneumotórax aberto e Iesôes
ou brônquica. Essas lesões devem ser identificadas
ARMADILHA PREVENCÀO
Fâtha de Teste regutarmeôte o equipamento
equiparnento Assê8ure-se de quê um equrpàmênto
e bêtêriâs sobressaLênte estejam
proôtâmente disponívêis
Fa[ha na ldêntrfrcêr doeôtes com anatomrâ
intubação dificrl. da via aérea.
prof issionaI mars experiente/
quôtiÍicado êm vrô ãé.ea.
Assegure-se de que o equipêmento
âpropriado de resgate da vias
aéreas esteja digponíveI caso hajã
fatha faLha na tentativa
Estela preparado para obter umâ via
aéreâ cirúrgrca
Perda Reconhecer o estàdo dinâmrco das
progresgiva da vias aéÍeas.
vià âéreâ. Reconhêcer ês lesôes que podêm
resuLtâr êm perdà píogressiva das
vias àéreas
ReêvàLiar com frequênciâ o doente
em busca de srnôis de deterioração
das vras âéreâs.
durante a avaliação primária e muitas vezes requerem
atenÇão imediatâ para garantir uma ventilação efetiva.
Umavez que um pneumotórax hipertensivo compromete
a ventilação e a circulação de forma drâmática e agudâ,
a descompressão no tórax deve ocorrer imediatamente
quando existir suspeita na avaliaçáo clínica.
Todo doente traumatizado deve receber oxigênio
suplementar. Se o doente não for intubado, o oúgênio
deve seradministrado porum dispositivo de máscara com
reservatório para obter oxigenâção ideal. Use um oximeho
de pulso para monitorar a saturação adequada de oxigênio
na hemoglobina. Pneumotórax simples, hemotórax, Ítâhrra
de arcos costais, afundamento de tórax e a contusão
pulmonar podem comprometer a ventilação em menor
grau e geralmentê são identificados durante a avaliaçáo
secundária. Um pneumotórax simples pode evoluir para
pneumotórax hipertensivo quando um doente é intubado
e ventilado com pressão positivaantes de ter o hemitórax
descomprimido com um dreno de tórax,
O tratamento da via aérea e ventilação são descritos
posteriormente em detalhe no Capítulo 2.
crRcuLAçÃo coM coNTRoLE DA HEMORRAGTA
O comprometimento circulatório em doentes trauma-
tizados pode ser resultado de uma variedade de lesões.
traqueaJ Dev€m ser considerados principalmente: volume
sanguíneo, débito cardiaco e sargramento importantes.
 AVALIACÂO PRIMARIA E REANIMACÃO
Votume Sanguíneo e Débito Cardíaco
A hemorragia é a principal causa de mortes evitáveis após o
trauma. IdentiÍicar e controlar rapidamente a hemorragia
e iniciar a reanimação são, portanto, etapas cruciais da
avaliação e ftatarnento destes doentes. Uma vez que o
pneumotórax hipertensivo tenha sido excluído como causa
do choque, coruidere que a hipotensão após o trauma seja
devida a perda sanguínea até prova em contrário. A avaliaçáo
rápida e precisa do-estado hemodinâmico de um doente
traumatizado é essencial. Os elementos de observação clínica
que produzem hformações importantes em segundos são
o nível de consciência, perfusão da pele e opulso.
Nível de Consciência quando o volume
-
de sangue circulante é reduzido, a perfusão
cerebral pode ser prejudicada criticamente,
resultando na alteração do nível de consciência
Perfusão da Pele este sinal pode ser útil
-
na avaliação de doentes hipovolêmicos
traumatizados. Um doente com pele corada,
especialmente na face e nas extremidades,
raramente está com uma hipovolemia crítica
após trauma. Por outro lado, um doente com
pele acinzentada e extremidades pálidas
provavelmente está hipovolêmico.
Pulsos pulso rápido e fino geralmente é
-
sinal de hipovolemia. Avalie o pulso central
bilateralmente (por exemplo, artéria femoral
ou carótida) quanto à qualidade, frequência e
regularidade. Pulsos centrais ausentes que não
podem ser atribuídos a fatores locais signiÍicam a
necessidade de ação para reanimação imediata.
Hemorragia
IdentiÍique fonte de hemorragia se externa ou interna.
a reanimação, que pode seratenuada pelo uso de protocolos
A hemorragia extemaé idenüficada e controlada durante
a avaliação prímária- A hemorragia externa signiÍicativa
deve ser tratada por pressáo manual direta sobre o
ferimento. Torniquetes são efetivos na exsanguinaçâo
maciça de uma Iesão de extremidade, mas existe o risco
de causarem lesão isquêmica. Use o torniquete somente
quando apressão direta não for eficaz e avida do doente
estiver âmeaçada. O clampeamento às cegas pode causar
danos aos nervos e veias.
As principais áreas de hemorragia interna sáo o tórax,
abdômen, retroperitônio, pelve e os ossos longos. A
fonte de sangramento geralmente é identificada por
exame fisico e por imagem (por exemplo, radiograÍia
de tórax, da pelve, avaliaçâo direcionada por ultra-
sonograÍia no trauma IFAST] ou lavagem peritoneal
diagnóstica IDPL]). O tratamento imediato pode incluir a
descompressão do tórax e a aplicaçâo de um dispositivo
SIMULTANEA 9
estabilizador pélvico e/ou de talas de extremidade. O
tratamento deÍinitivo pode exigir cirurgia ou tratamento
por radiologia intervencionista, estabilização pélvica
e de ossos longos. Solicite precocemente a avaliação
ciúrgica ou a transferência desses doentes.
O controle definitivo do sangramento é essencial,
juntamente com a reposição volêmica apropriada. Deve'
se estâbelecer o acesso vascular;tipicamente, dois acessos
venosos periféricos de grande calibre devem ser obtidos para
administrar fluido, sangue e plasma. São colhidas amostras
de sangue pârâ estudos hematológicos basais, incluindo
teste de gÍaüdez para todas as mulheres em idade fértil, .
tipagem sanguínea e provas cruzadas. Para avaliar a presença
e grau de choque, obtém-se gasomeüa e/ou dosagem do
Iactato. Quando o acesso venoso periférico não puder ser
obtido, poderáo ser utilizados a infusão intraóssea, acesso
venoso central ou dissecçãovenosadependendo das lesôes
do doênte e do nível de habilidade do médrco.
A reanimação volêmica agiessiva e contínua não
o controle deÍinitivo da hemonagia. O choque
substitui
hipovolêmico é o mais ftequentemente associado às
lesôes. Nesses casos, inicia-se a terapia com fluídos IV
com soluções cristaloides. Todas as soluções IV devem
ser aquecidas por armazenamento em ambiente quente
(isto é, 37 " Ca 40 " C ou 98.6' F a 104 " F) ou administradas I
por meio de dispositivos de aquecimento de fluidos. Um
bolusde 1L de soluçào isotônicapode ser necessário para
obter resposta apropriada em um doente adulto. Se um
doente não responde àterapia inicial com cristaloides, ele
ou ela deve receber umatransfusão de sargue. Os fluidos
são adminisúados de forma criteriosa, pois, a reanimaçào
volêmica agressiva antes do controle do sangramento
demonstrouaumentara mortalidade ea morbidade.
Doentes üaumatizados gravemente feridos correm o risco
de coagulopatia, que pode ser ainda mais estimulada por
medidas de reanimaçãovolêmica. Esta condição estabelece
potencialmente um ciclo de hemorragia contínua e
de transfusão maciça com componentes sanguíneos
adrninistrados em pequenas proporções pré-deÍinidas
(ver Capítulo 3; Choque)- Um estudo que avaliou doentes
traumatizados que receberam fluido no P,S encontrou que
a reanimaçào volêmica com mais de 1,5 L com soluçôes
cristaloides aumentou de màneüa independente a taxa de
mortalidade. AIguns doentes gÍavemente feridos chegam
com coagulopatia ;á estabelecida, o que levou alguns
serviços a administrarácido traaexâmicopreventivâmente
em doentes gravemente feridos. Estudos mütares europeus
e americanos demonstram melhor sobrevida quando o
ácido tranexâmico é administrado nas primeiras I horas
daoconênciado ferimento. Quando administrado na cena-
a infusão subsequente deve ser adminisüada durante 8
horas no hospital (ver Docrrmmto de Guia de üientaçãa'
pm o Í! so hé-hospitolar de Ãcido Tmnetômico em Doeúes
Tnuratizadosl.
lO CAPÍULO I r AvaL acào e Atendimento niciais
DrsruNçÃo (lvllrlçÃo Nruaolócrcl)
A avaliação neurológica rápida estabelece o nível de
consciência, o tamanho e a reação pupilar do doente,
identiÍica a presença de sinais Iateralização e determina
o nível de lesão medular, se presente.
O Glasgowé ummétodo rápido, simples e objetivo para
a determinação do nÍvel de consciência. A pontuaçáo
do nÍve1 motor da Glasgow se correlaciona com o
prognóstico. A diminuição no nível de consciência do
doente pode indicar diminuição da oxigenação e/ou
perfusáo cerebral ou pode ser causada por uma lesâo
cerebral direta. O alteração do nível de consciência
i-ndica a necessidade de reavaliação imediata do
estado de oxigenação, ventilação e perfusão do doente.
Hipoglicemia, álcool, narcóticos e outras drogastambém
podem alteraro nível de consciência do doente. Até que
se prove o contrário, sempre presuma que as mudanças
no nível de consciência resultam de lesóes no sistema
nervoso central. Lembre-se que intoxicação por drogas
ou álcool podem acompanhar lesão cerebral traumática.
A lesão cerebral primária resulta do efeito estrutural
da lesão no cérebro. O principal objetivo no tratamento
inicial é a prevenção da lesão cerebral secundária,
mantendo a oxigenação e perfusão adequadas. Como
a evidência de lesão cerebral pode estar ausente ou ser
mínima no momento da avaliação inicial, é crucial a
repetição do exame. Doentes com evidência de Iesão
cerebral devem ser tratados em uma instituição que
tenha pessoal e recursos para diagnosticâr e tratar as
necessidades desses do€ntes. Quando os rêcursos para
cuidar desses doentes não estiverem disponíveis, as
providências para transferência devem ser iniciados
assim que essa condição for reconhecida. Da mesma
forma, soliciLar a avaliaçào de um neurocrrurgiào, assim
que uma lesão cerebral for suspeitada.
EXPOSTçÂO E CONTROLE AMBTENTAL
Durante a avaliação primária, o doente deve ser
completamente despido; geralÍnente cortando suas roupas
para facilitar o exame e avaliação completos. Ao término
da avaliaçâo, cubra o doente com cobertores térmicos ou
com um dispositivo de aquecimento externo para evitar
que ele desenvolva hipotermia na área de atêndimento.
Aqueça os fluidos intravenosos antes de os infundir e
mantênha um ambiente aquecido. Odoentepodejá estar
hipotérmico nachegadaao hospital ou pode desenvolver a
hipotermia rapidamente no departamento de emergência
se estiver descoberto e for submetido à administração
rápida de fluidos à temperatura ambiente ou sangue
refrigerado. Como a hipotermia é uma complicação
potencialmente letal em doentes traumatizados, tome
medidas agressivas para eütar a perda de calor corporal e
restauraratemperatura do corpo ao normal. Atemperatura
corporal do doente é mais importante do que o conforto
dos proÍissionais de saúde e a temperatura da sala de
emergência deve ser aumentadapâra minimizar a perda
de calor corporal. Recomenda-se o uso de um aquecedor
de fluido de alto fluxo para aquecer fluidos cristaloides
a 39 "C (102.2'F). Quando aquecedores de fluidos não
estão disponíveis, um microondas pode ser usado para
aquecer fluidos cristaloides, mas nunca deve ser usado
para aquecer produtos sanguineos.
ARMADILHA PREVENCÀO
A hipotermia Assegure um ambiente aquecido
pode estãr Use cobêrtores térmicos
presente na Aqúeçà os fluidos ântes de
àdmissào admrnistrá-Los
A h potermra Controtê a hêmorragra
pode se râpidamente-
desenvotver após Aqueça os ftuidos antes dê
a ãdmrssão administrá-tos.
Assegurê um ambientê aquecido
Use cobertores téímrcos
MEDIDAS AUXILIARES A AVALIACAO
PRIMÁRIA E A REANIMACÀO
As medidas auxiliares utilizadas durante as fases
da avaliaçâo primária e da reanimaçáo incluem a
monitoramento eletrocardiográfi co contínuo, oximetria
de pulso, monitoramento de dióxido de carbono,
avaliação da ftequência respiratória e gasomêtria arterial.
Adicionalmente, pode-se passar uma sondavesical para
verificar o débito urinário e a presença de hematúria. A
sondagem gástrica pode descomprimir a distensão do
estômago e avaliar apresença de sangue. Outros exames
úteis incluem Iactato sanguíneo, radiografias (porexemplo,
tórax e quadril), FAST, a avaliação focada estendida com
ultrassonograÍia parâ trauma (eFAST)e LPD.
Parâmetros fisiológicos como frequência de pulso,
pressão arteria.l, pressão depulso, frequênciaventilatória,
gasometria arteria.l, temperalura corporal e débito urinário
são medidas que refletema adequação dareanimaçâo. Os
valores para esses parâmetros devem ser obtidos assim
que for possivel durante ou após à conclusão do exame
primário e reavaliados periodicamente.
MONTTORAçÃO ELETROCARDTOGRÁFrCA -
A monitoraçáo e le tro card io gráfica de todos os
tÍaumatizados é importante. A presença de arritmias,
incluindo taquicardias inexplicáveis, Íibrilação atrial,
extra-sístoles ventriculares e alteraçôes no segmento
ST, podem indicar trauma cardíaco contuso. A atividade
 MEDIDAS AUXILIARES ÀAVALIACÃO PRIMÁRIA E A
elétrica sem pulso (AESP) pode indicar tamponamento
cardíaco, pneumotórax hipertensivo e/ou hipovolemia
profunda. Quando há bradicardia, condução aberrante
ou extra-sístoles e batimentos prematuros, deve-se
suspeitar imediatamente de hipóxia ou hipoperfusão.
A hipotermia extrema também pode provocar estas
arritmias. {Ver Copítulo 3: Choque.)
OXIMETRIA DE PULSO
A oximetria de pulso é um método auxiliar valioso
na monitoração do doente traumatizado. Um pequeno
sensor é colocado nos dedos, no hálux, lóbulo da
orelha ou em outro locâl conveniente. A maioria dos
dispositivos exibe frequência de pulso e saturação de
oxigênio continuamente. A absorção relativa de luz
pela oxihemoglobina (HbO) e desoxihemoglobina é
avaliada medindo-se a quantidade de Iuz vermelha e
inftavermelha que emerge dos tecidos atravessados pelos
raios de Iuz e processados pelo dispositivo, produzindo
um nível de saturação de oxigênio. A oximetria de pulso
não mede a pressão parcial de oxigênio ou dióxido de
carbono. A medição quantitativa desses parâmetros
ocorre rapidamente o que o torna prático e repêtitivo
periodicamente para estabelecer tendências.
Além disso, a saturação da hemoglobina do oxímetro
de pulso deve ser comparada com o valor obtido pela
análise da gasometria arterial. Inconsistência indica
que uma das duas determinações está errada.
FREOUÊNCIA RESPIRATóRIA, CAPNOGRAFIA
E GASOMETRIA ARTERIAL
A ftequência respiratória, capnografia e gasometria
arterialdevem ser utilizadas para monitorar as alteraçôes
do processo respiratório. A ventilaçáo pode ser
monitoradautilizando-se dióxido de carbono
os níveis de
no final da expiração. O CO, ao final da expiração pode
ser detectado por meio de colorimetria, capnometria
ou capnografia, uma técnicà de monitoramento não
invasiva que fornece informações sobre a ventilaçâo,
a circulação e o metabolismo do doente. Como o tubo
endotraqueal pode deslocar'se acidentalmente sempre
que o doente for transportado, a capnograÍia pode ser
utilizada para confirmar a intubaçào da via aérea (vs
o esôfago). No êntanto, a capnografia não conÍirma
a posiçào correta do tubo na traqueia (ver Capítuiã
z': Yia Aérea e Ventiloção). O fluxo de CO, pode ser
usado para controle rigoroso da ventilação para evitar
hipoventilação e hiperventilação. EIe reflete o débito
cardíaco e é usado parapredizer o retorno da circulação
espontânea (RCE) durante a RCP.
Adicionalmente, a capnografi a fornece informações
sobre a adequação da oxigenação e ventilaçâo, a
gasometriã fornece informações sobre a condição
REANIMACÀO II
acidobásica. No cenário do trauma, baixos níveis de pH
e excesso de base indicam choque; portanto, a tendência
desses valores pode refletir os resultados da reanimação.
SONDAS URINÁRIAS E GÁSTRICAS
A introdução de sondas urinárias e gástricas deve ser
considerada como parte da fase de reanimaçáo. Uma
amostra de urina deve ser enviada ao laboratório para
a realização dos exames de rotina.
Sondas Urinárias
O débito urinário é um indicador sensivel da volemia
do doente e reflete a perfusâo renal_A monitoração do
débito urinário é realizada de forma mais adequada pela
inserçáo de uma sonda vesical. Além disso, uma amostra
de urina deve ser submetida a análise laboratorial de
rotina. O cateteÍismô transuretral dabexiga estácontra-
indicado nos casos em que se suspeita de uma lesão de
q!gt!ê. A lesào uÍetral deve ser suspeitada quando há
sangue no meato uretral ou equimose perineal.
Consequentemente, nào se deve inserir uma sonda
vesical antes de examinaro perÍneo e a genitália. Quando
há suspeita de lesão uretral, a integridade da uretra deve
ser conÍirmada através de uma uretrografia retrógrada
antes quê a sonda seja inseriàa.
Algumas vezes, alterações anatômicas (como por
exemplo: estenose uretral ou hipertrôÍia prostática)
impedem o posicionamento adequado dos cateteÍes
na bexiga, mesmo utilizando-se a técnica adequada.
Médicos nào especialistas devem evitar a manipulaçào
excessiva da uretra ou usar instrumentos especiais.
Consulte antes um urologista.
Sondas Gástricas
A sonda gástricaestá indicada parareduzir adistensão
do estômago, para diminuir os riscos da aspiraçào e
verificar se há hemorragia gastrointestinal alta devido
a trauma. A descompressão do estômago reduz o risco
de aspiraçâo, mas não a impede totalmente. O conteúdo
gástrico espesso e semlsólido nào retornará através da
sondaea suacolocaçào poderá induzir o vômito. Para que
asondagástrica se.ja eficiente, é necessário que esteja bem
posicionada e conectada a um sistema eÍiciente de sucção.
A presença de sangue no aspirado gástrico pode
representar sangue orofaríngeo (deglutido), trauma na
hora da colocação da sonda ou lesões no trato digestivo
alto. Caso haja fraturas ou mesmo suspeita de ftaturada
placa crivosa, a sonda gástrica deve serpassada porvia oral
para evitar que seja introduzida acidentalmente dentro
do crânio. Nesta situação, qualquer instrumentação
nasofaríngea será potencialmente perigosa e recomenda-
se o uso da via oral.
12 CAPÍTULO Ir AvaLiacào e Atendimento lniclais

laparotomia prévia ou são obesos. Na maioria das vezes

ARMADILHA PREVENCÃO a avaliação ciúrgica deve ser feita antes de realização
deste procedimento. Além disso, a obesidade e o gás
A inserção da sonda Esteja preparêdo para rotrr o doêâte intestinal int raluminal podem comprometer as imâgens
gástricà podê Certifique-sê dê que o âspirador obtidas no FAST. O achado de sangue intra-abdominal
induzro !ômito esteja imediatamente disponívêL. indica a necessidade de intervenção cirúrgicaem doentes
com alterações hemodinâmicas. A presença de sangue
Os àchêdos do Certifique-se de que a no FASTou LPD no doente hemodinamicamente normal
oxÍmetro de cotocaçáo do oxímetro de puLso requer a avaliação de um cirurgião, pois uma mudança
pulso podem nào êsteja acimã do manguito do na estabilidade do doente pode indicar a necessidade
ser corretos esfigmomanôrnetro de Íntervenção.
Confirme os achados com os
valores da gâsometrià arterjÀt. CONSIDERE A NECESSIDADE DE
TRANSFERÊNCIA DO PACIENTE
EXAMES RADIOLóGICOS E ESTUDOS
DIAGNóSTICOS Durante a avaliação primária e a fase de reanimação,
o médico que está atendendo o do€nte costuma ter
A utilização de radiografias deve ser feita de maneirã informaçôes suficientes para verificar a necessidade
racional e de modo a náo retardar a reanimaçáo do de transferência para outra instituição. O processo de
doente. As radiografias ântero-posteriores (AP) do transferência pode ser iniciado imediatamente poÍ um
tórax e da pelve podem oferecer informaçõ€s úteis para profissional administrativo sob a orientação do médÍco
guiar os esforços de reanimação nas vítimas de trauma que está atendendo, enquanto estão sendo tomados
contuso. As radiografias de tórax podem mostrar lesões cuidados adicionais de avaliação e reanimação. É
potencialmente letâis que requerem tratamento ou importantê não atrasãr a transferência para realizaruma
investigação adÍcional, e as radiograÍias pélvicas avaliação diagnóstica aprofu ndada. Realiza-se somente
podem mostrarfraturâs que indiquem a necessidade de exames que auxiliem na reanimação, estabilizem e
transfusão sanguinea precoce. Estas radiograÍias podem garantam â transferência segura do doente. Uma vez
ser realizadas na sala de emergência com um aparelho tomada adecisãode transferir um doente, a comunicação
portátil, mas não devem interromper o processo entre o médico atendente e o médico que irá receber
de reanimação (. rteuna 1-5). Obtenha radiografias o doente é essencial. . FTGURA 1{ mostra um paciente
diagnósticas essenciais, mesmo em pêcientes grávidas. monitorizado durante um transporte crítico.
FAST. eFAST eLPDsão ferramentâs úteis para detecção
rápida de sangue intra-abdominal, pneumotórax e
hemotórax. O seu uso depende da qualificação e da I
experiência do médico. A LPD pode ser desafiadora
para realizar em doentes grávidas, doentes que tiveÍam \
-l
)
í 4t

! FIGURA l-5ôs estudos râdiográÍi(os tão medidas auxiliares f HGURA l-6 A monitoíização deve 5êr mantada mesmo durantê
importânles no exôme primário. o transporte intaa-hospilalar.

POPULACÕES ESPECIAIS
Crianças, gestantes, idosos, obesos e atletas sâo doentes
que merecem consideraçáo especial durante a avaliação
inicial. As prioridades para o atendim€nto d€sses
doentes são as mesmas d€ todos os traumatizados,
mas esses indivíduos podem apresentar respostas
fisiológicas que não seguem os padróes esperados e as
diferenças anatômicas podem requerer equipamentos
ou consideração especiais.
Doentes pediátricos têm fisiologia e anatomia únicas.
As quantidades de sangue, fluidos e medicamentos
variam de acordo com o tamanho da criança. Além
disso, os padrões do trauma, grau e rapidez da perda
de calor são diferentes. As crianças geralmente têm
uma reserva Íisiológica grande e frequentemente
aprêsentam poucos sinais de hipovolemia, mesmo
após grande perda de volume. Quando a deterioração
ocorre, é rápida e catastróÍica. Questóes especíÍicas
relacionadas a doentes traumatizados pediátricos sáo
abordadas no capítulo 10: Trauma Pediátrico.
As alterações anatômicas e fisiológicas da gravidez
podem modificar a resposta da doente à lesão. O
reconhecimento precoce da gravidez por palpação de
umútero gravídico e exames laboratoriais (por exemplo,
gonadotrofina coriônica humana [beta-HCG]), bem
como a avaliação fetâl precoce, são importantes para
a sobrevivência materna e fetal. Questões específicas
relacionadas a traumatizadas gráúdas são abordadas no
capítulo 12: Trauma naGestante eViolência Doméstica.
Embora as doenças cardiovasculares e o câncer sejam as
principais causas de morte em idosos, o traumatambém
é uma causa crescente de morte nessa população. A
reanimação de idosos merece atenção especial. O
processo de envelhecimento diminui a reserva Íisiológica
desses indivíduos e doenças cardíacas, respiratórias e
metabólicascrônicaspodemprejudicarsuacapacidade
de resposta ao trauma. Comorbidades como diabetês,
insufi ciência cardíaca congestiva, doença coronariana,
doença pulmonar restritiva e obstrutiva, coãgulopatia,
doença hepática e doença vascular periférica são mais
comuns em pacientes idosos e podem prejudicar os
resultados após o trauma. Além disso,o uso prolongado
de medicamentos pode alterara resposta fisiológica ao
trauma e ftequentemente leva a distorçóes durante a
reanimação nessapopulação de doentes. Apesar desses
fatos, a maioria dos idosos traumatizados se recupera
quando tratados adequadamente. Questões específi cas
para idosos traumatizados são descritas no Capítulo 11:
Trauma Geriátrico.
Doentes obesos apresentamum desafio particular no
cenário do trauma, pois sua anatomia pode dificultar
procedimentos como a intubação. Testes diagnósticos
como FAST, LPD e TC também são mais difíceis. Além
AVALIACÀO SECUNDÁRIA I]
disso, muitos doentes ob€sos apr€sentam doença
cardiopulmonar, o que limita sua capacidade de
compensar Iesões e estresse. A reposição volêmica mais
rápida pode exacerbar suas comorbidades subiacentes.
Devido ao excelente condicionamento, os atlêtas
podem não manifestar sinais precoces de choque, como
taquicardia e taquipneia. Eles também podem terpressão
arterial sistólica e diastólica normalmente mais baixa.
AVALIACÀO SECUNDÁRIA
Inicia-se a avaliação s€cundária somente após a arra.liação
primária (ABCDES) ter sido completaà e quando as
medidas indicadas pãrà a readrnação tiverem sido
adotadâs eo doente demonstrar melhora de suas funções
ütais. Quando mais pessoas estiverem d§oniveis, pârte da
avüação secundáriapode ser conduzida enquanto a ouüa
parte da equipe realiza a avaliação primária. Esse método
não deve interfeú de maneira alguma no desempenho da
avaliação primári4 que é a maior prioridade.
A avaliação secundária é um exame do doente
traumatizado da cabeça aos pés, isto é, uma história
clínica e um exame físico completos, incluindo
a reavaliação de todos os sinais vitais. Cada região
do corpo deve ser examinada por completo. A
possibilidade de uma lesão passar despercebida ou de
não servalorizadaé grande, principalmente em doentes
que não respondem a estimulos ou que se encontram
instáveis. (Ver Tobela l-r: Avaliação SecuniláÁa e o vídeo
da Ávoliaçõo Secuntláia no aplicativo do MyATLS. )
HISTOR.IA
Toda avaliação médica completa deve incluir uma
história dos mecanismos do trauma. Frequentemente,
náo se consegue obteruma história do próprio doente.
Nestes casos, os familiares e os socorristas devem ser
consultados com o intuito de se obter informaçôes
que possam esclarecer melhor o estado fisiológico do
doente. A utilização do código "AMPIÁ" é uma fórmula
mnemônica útil para alcançar estâ finalidade.
. Alergia
. Medicamentos de uso habitual
. Passado médico / Prenhez
. Líquidos e alimentos ingeridos recentemente
. Ambiente e eventos relacionados ao trauma
As condições do doente são fortemente inÍluenciadas
pelo mecanismo do trauma. O conhecimento do
mecanismo do trauma pode melhorar a compreensão
do estado fisiológico do doente e fomecer pistas paÍa
reconhecer antecipadamente as Iesões. Alguns tipos de
lesões podem ser suspeitados de acordo coma direçáo da
14 CAPíTULO I! Aval acào e Atendimento niciais

TABELA I-I MECANISMOS DE TRAUMA E PADRÕES DE LESÔES SUSPEITAS

HECANISMO DE iaDRôEs DE LEsÀo MECANISMO DE PÂDRÕES oe lEsÃo

TRAUMA SU§PEITAS TRAUMA SUSPEITA

TRAUMA CONTUSO

lmpàcto frontaL . Ératurã de colunã cervrcaI lmpâcto traseiro . Trauma da coluna cervicêL
Col sáo aL-rtomob listrca . Tórax rnstávêL anteriôr CcLLsão automôbrLÍst ca . Trà!mâ craniencêfático
. Contusão mDcárdicà . LêsÕes de partes moles do
. Deformaçào do voLante pescoço
. Lmpressão do loetho no . Roturâ traLrmática dà aorta
parneL . F.atuÉs do bâço ou fíBado E eção do vêícul,o . Aejeção do veícuLo impedê
. Sinat do
otho de boi no . Fratura posteÍioÍ/ a previsão de pâdrôes
parãbrisas deslocarnento da petve ê/ de Lesào, mas o doente
ou joêLho tem maior risco paaà
. Trauma crâniêncefá[co pràticamente todos os
. Faàturas de fàcê mêcanismos de trauma

lmpacto tatêrâL . Lesâo Ligamentar lmpacto do vêículo com o . Traumã craniencêfáL co

Cotisào automobi[ística contratãteEI do pescoço pêdêstre . Rotura traLrmáticà da aorta
. Trauma craniencêfáLico . Lesóes de vísceras abdomrnais
. FÍatura da coLuôô ce.vrcaL . Fraturas de rnembros
. Tórêx instáveL lateràL inferioíes/pelve

. Roturã tràLrmática dâ âortã Oueda de alàrra . Trâumà.rãniencêfáUco

. Rotura drafragmáücê . Lesào ãxiàl da coluna
. Fratura de bacofígado e/ou . Lesões de üsce1_as âMoíniíÉis
rim, dêpendendo do Lado . Fràtura péLvicà ou acetábulo
do impacto . F.àtlrra bitaterat de membros
. Fràhrrà de pelr'e ou ãcetábuto iníerto.es {incbindo cãlcáneo)

TRAUMA PENETRANTE LESÃO TÉRMICA

ArÍnâ brancô Oueimâduras . Escarâ crrcL.Jnferencral no

. Àntêrro. do rórax . Tamponâmento cardíaco membro ou tórâx
. Trauma oculto (mecànismo
de trêuma/meio de fuga)
. Hemopôeumotórax

. Tóraco àbdonrnôL . Lesào diafragmáticâ

esquerdê esquerda/lesão do bâco/ Oueimadure eÉüka . Arritmia cardíaca
hemopnêumotórax . NecÍose miocá.dica/
sr'ndrome compartimentá
. Possib Ldade de Lesàô
dê v scera àbdomlnâLse
penetracào peritoneàL

Arma de fogo Lesào por inalâção . Envenenamento por

. Allo risco de Lesão monóxido de cârbono
. Tralêtória do prqéüV . Edemà de gLote
projétil.etjdo âuxiLiâ . Edema puLmonar
predizer têsào

. Lesão neurovasculàr

. Síndrome compãrtimental

força e a quantidade de energia desprendida. (. ÍABELA
t-t ) Os padrões de lesão também sào influenciados por
faixas etárias e atividades.
As Iesões são divididas em duas grandes categorias:
trauma contusô e penetrante (ver Biomecâníca
do Trauma ). Outr os tipos de lesôes para os quais a
informação sobre a história é imponante incluem Iesões
térmicas e aquelas causadas em ambientes hostis.
Trauma Contuso
O trauma fechado frequentemente é resultante de
colisôes automobilÍsticas, quedas e outros mecanismos
relacionados ao transporte, recreaçào ou ao trabalho.
Também pode ser resultante de agressôes. Informações
impoftantes sobre colisões de automóveis incluem uso
de cinto de segurança, deformaçào do volante, presença
e ativaçào de air-bogs, direção do impacto, danos no
veículo em termos de grande deformação ou intrusão
no compartimento de passageiros e posição da vítima
no veÍculo. A e.jecção do veículo aumenta sobremaneira
a possibilidade de lesóes graves.
Trauma Penetrante
No trâuma penêtrante, os fatores que determinam o
tipo e a extensáo da lesáo e o tratamento subsequente
dependerão da região do corpo que foi afetada, dos
órgãos próximos ao trajeto do objeto penetrante e da
velocidade do pro)étil. Portanto, velocÍdade, o calibre,
a reto/vagina, sistema musculoesquelético e sistema
a trajetória presumida do projétil e a distância entre a
arma e o doente podem fornecer pistâs importantes na
compreensão da extensáo das lesôes. (verBiomecânico
do Traumo.)
Lesões Térmicas
As queimaduras representam outro tipo signiÍicativo de
trauma que pode apresentar-se isolado ou acompanhado
de trauma fechado e/ou penetrante, resultante de um
incêndio em automóvel, explosões, queda de ftagmentos
incândescentes, tentativa de fuga do fogo. As lesôes por
inalaçâo ou a intoxicação por monóxido de carbono
frequentemente complicam as queimaduras. As
informações sobre as circunstâncias da queimadura
podem aumentar o índice de suspeita de lesâo por
inalaçáo ou exposição tóxica porcombustão de plásticos
e produtos químicos.
A hipotermia aguda ou crônica sem proteção
adequada contra a perda de calor produz lesôes
Iocalizadas ou generalizadas provocadas pelo
frio. Quando a capacidade do doente em mânter a
temperatura está comprometida pelo uso de roupas
molhadas, por redução da atividade física e/ou por
vasodilataçáo causada por uso de álcool ou drogas,
AVALTAÇAO SECUNDARTA 15
mesmo tenlperaturas moderadas (15 a 20 "C ou 59 a 68
F) podem resultar em pêrdas significâtivas de calor.
Estas informaçôes devem ser obtidas com os socorristas
do pÍé-hospitalâr. As lesôes térmicas são abordadas em
mais detalhes no Copíulo g: LesõesTérmicas e Apênd.íce
B: Hípotermía e Lesões pot ColoÍ.
Ambiente de Risco
A históriâ de exposição a elementos quÍmicos, tóxicos e
radiação é importãnte por duas razões. Primeiro, estes
agentes podem produzir uma grande variedade de
disfunçôes pulmonares, cardíacas ou de outros órgàos
internos. Segundo, estes mesmos agentes também
representam um perigo ao pessoal médico-hospitalar.
Frequentemente os únicos meios que o médico possui
pãra realizar o atendimento e garantiÍ suâ proteçâo são
a compreensão dos princípios gerais de abordagem de
tais situaçôes e o estabelecimento de contato imediato
com o Centro (Regional de Controle) de lntoxicaçôes.
O Apêndice D: Gerencíamento de DesastÍes e Preparação
para Emergêncíos fornece informaçôes adicionais sobre
ambientes perigosos.
EXAME FíSICO
Durante a avaliação secundária, o exame físico segue a
sequência da cabeça, estruturas maxilo faciais, pescoço
e coluna cervical, tórax, abdome, pelve, períneo/
neurológico.
Cabeça
A avaliação .secundária começa com a ãvaliação
da cabeça e com a identificação de todas as lesões
neurológicas relacionadas e significativas. Toda a
cabeça e o couro cabeludo devem ser examinados à
procura de laceraçóes, contusóes ou evidências de
fraturas. (Ver Capítulo 6: Trouma Craniencefálico, )
Visto que o edema periocular pode dificultar um
exame ulterior mais pormenorizado, os olhos devem
ser reavaliados para determinar:
Acuidade visual
Tamanho da pupila
Hemorragias do fundo de olho e da conjuntiva
Lesões penetrant€s
Lentes de contato (remover antes que ocorra
edema)
Deslocamentos do cristalino
Encarcerâmento ocular
16 CAPíTULO Ir Avaliação e Atendimento lniciais

Médicos podemfazer uma rápida avaliação da acuidade e essa lesào deve ser presumida até que a avaliação da
visual de ambos os olhos através daleitura do Quadro de coluna ceruical seja concluída. A avaliação pode incluü
Snellen ou de palavras escritas em rótulos de frasco de séries de radiograÍias e /ou TC, que devem ser revisadas por
soro ou emumpacote de gaze. A mobüdade oculardeve um médico experiente na detecção radiológica de fraturas
seravaliada para excluiro bloqueio de músculos extra- da coluna cervical. A avaliação radiográÍica pode não ser
oculares devido aftaturas daórbita. Estes procedimentos realizada em pacientes que atendem aos critérios do Esrudo
geralmente identiÍicam Iesôes ópticas não aparentes Nacional de Uülização de Radiografia X de Emergência
de outra forma. Apêndice A: Trauma Ocular apresenta (NEXUS), Critérios de Baúo Risco (NLC) ou C-Spine Rule
informações detalhadas sobre Iesôes oculares. Canadense (CCR). (Y er Copítalo 7:Troumatismo da Coluna
Vertebral e Meduln Esprnhal.)
Estruturas MaxitofaciaI O exame do pescoço inclui inspeção, palpação e
ausculta. Dor ao Iongo da coluna cervical, enÍisema
O exame da face deve incluir a palpação de todas as subcutâneo, desvio da traqueia e fratura de laringe
€struturas ósseas, avaliação da oclusão, exame intraoral podem ser evidenciados emum exame mais detalhado.
e avaliação das partes moles. O trauma maxilofacial As artérias carótidas devem ser palpadas e auscultadas
que não está associado à obstrução da via aérea ou para verificar a presença de frêmitos e sopros. Um
sangramento importante deve ser tratado somente sinal comum de Iesâo potencial é a marca de cinto de
após a estabilização do doente e as lesóes com risco de segurança. A maioria das lesôes vasculares cervicais
morte terem sido tratadas. A critério de umespecialista, importantes é por trauma penetrante; no entanto, a
o tratamento definitivo pode ser adiado com segurança forçado traumacontuso no pescoço oualesão por tração
sem comprometero atendimento. Doentes com fraturas cervical com uma retenção dos ombros pode resultar
do terço médio da face também podem ter uma fratura em ruptura da íntima, dissecção e trombose. O trauma
da placa crivosa. Para esses doentes, a inserção de sonda contuso da carótida pode estar presente em doentes em
gástrica deve ser realizada por via oral. (Ver Copítulo 6: coma ou sem sinais neurológicos. A angiotomograÍia,
Troumatísmo Cran ienc ef álic o.) arteriografia ou a ultra-sonografia dúplex podem ser
necessárias a fim de excluir a possÍbilidade de lesão
vascular cervical importânte, quando o mecanismo de
ARMADILHA PREVENCAO tràuma sugeriÍ esta possibilidade.
Paraos doentes que usam qualquer tipo de capacete,
O êdêma faciaL em Reâlize o êxãmê ô.utar
são obrigatórias as medidas de proteção relacionadas a
doentes com trauma antes quê o edema sê
dê fâce complexo pode desênvoLva.
uma possível Iesão instável de coluna cervical. Deve-se
ímpossibititar um exame Mrnimize o tomar extremo cuidado durante a retirada do capacete.
oftaLmoLógico compLeto dêsênvoLvimento do A remoção do capacete é descrita no CapÍtulo 2: Via
êdema pela eLevêçào Aérea e Ventilação.
dà câbecei.a da
Ferirnentos cervicais peneEantes podem lesar diferentes
cama {posição de
TrendeLenburg invertidâ órgáos e sistemas. As lesóes que se estendem além do
quândo há suspeita de platisma náo devem ser exploradas manualmente ou
Lesôes na coLuna). com instrumentos no serviço de emergência. Tampouco
devem ser exploradas por profissionais que não sejam
AtSumas fràturàs l'4antenha um aLto índrce tr€inados nos cuidados de tais lesões. É necessária a
maxrloÊaciais, como fÍaturas de suspeita e obtenha avaliação de um cirurgiáo para sua avaliação e tratamento.
ôasals. fÍatlrras zigomáticas imaSens quàndo
O achado de hemorragia arteria.l ativa, hematoma em
nàô cominuüvas e fiaturas nêcessário.
de órbita podem ser Reâvalie os doentes com expansào, ftêmito arterial ou comprometimento da
difÍceis de se identificar frequência. via aérea frequentemente exigem avaliação ciúrgica.
precocemente no Processo Paralisia isolada ou inexplicadados membros superiores,
de âvatiâção. develevantara suspeitadelesão de raiz de nervo cervical
e deve ser documentada cuidadosamente.

Col,una Cervical e Pescoço Tórax

Doentes com üauÍra craniencefálico e maxilofacia.l devem
ser considerados como portadores de Iesão instável de
coluna cervical {ftaturas e/ou lesões de ligamentos) e os
moümentos cervicais dsvem ser restringidos. A ausência
de déÍicit neurológico não exclui a lesão da coluna cervical,
A inspeção visual do tórax, em sua face anterior e
posterior, permite identificar lesôes como pneumotórax
aberto e grandes segmentos instáveis (tórax flácido).
Uma avaliaçáo completa do tórax requer a palpaçào
de toda a caixa torácica incluindo clavículas, costelas
 AVALIACÃO SECUNDÁRIA 17

e esterno. A pressão esternal é dolorosa se o esterno Períneo, Reto e Vagina

estiver fraturado ou quando há disjunçào costocondral.
Contusões e hematomas da parede torácica devem O períneo deve ser examinado à procura de contusôes,
alertar o médico para a possibilidade de Iesóes ocultas. hematomas, lacerações e sangramento uÍetral. (Ver
lesôes torácicas signiÍicaüvas podem manifestar-se por Capítulo 5: Trauma Abdominal e Pálvico. )
dor, dispneia, ou hipóxia. A avaliaçáo inclui a ausculta e O toque retal deve ser realizado antes da introdução
radiogrúa do tórax. O murmúrio vesicular é auscultado da sonda urinária. O médico deve avaliar a presença de
na parte ântero-superior do tórax para a identificação de sangue na luz intestinal, a integridâde dâ parede do reto
pneumotóraxenafaceposteriordasbasesparaadetecção eo tônus do esfincter.
de hemotórax. A auscultapode ser difícil em um ambiente Oexame vaginal deve ser realizado em doentes com
barulhento, mas pode ser de extrema utilidade. Bulhas ' risco de lesão vaginal. O médico deve avaliar a presença
abafadas e pressão de pulso diminuída podem indicar de sangue na vaginã e a existência de laceraçóes
um tamponamento cardiaco. O tamponamento cardíãco vaginais. Além disso, um teste de gravidez deve ser
e opneumotórax hipertensivo podem sersugeridos pela realizado em todas as mulheres em idade fértil.
presença de distensão das veias do pescoço, embora a
hipovolemia associada possadiminuir ou mesmo abolir Sistema Muscutoesquetético
este sinal. Apercussâo do tórax revela timpanismo. Uma
radiografia do tórax ou um e-FAST pode confirmar a Asextremidadesdevemserinspecionadas paraverificar
presençâ de hemotórax ou pneumotórax simples. apresença de contusóes e deformidades. Apalpação dos
Fraturas de arcos costais podem estar presentes e não ossos deve ser feita pesquisando dor ou movimentos
serem visualizadas nas râdiografias. O alargamento do anormais para ajudar na identiÍicação de fraturas ocultas.
mediastino ou outros sinais radiológicos podem sugerir
ruptura de aorta. (Ver Copítulo a: Traumo Torácico,) ARMADILHA PREVENCÀO
Abdome e Petve As fraturas A cotocaçào de uma cintô pétvrcâ
péLvicâs podem ou [eôçoI pode [imitar a pêÍda
As lesôes abdominais devem ser identiÍicadas e tratadas produzir de sangue das frâturas péIvicas.
de maneira agressiva. O diagnóstico específico não é tão grandes perdas Nào manipu[e repetidamente
importante quanto a identiÍicação da presença de uma sânguíneas ou vigorosamentê a petve êm
lesão abdominal que necessita tratamento imediato. doentes com fraturâs, pors os
Um exame inicial normal do abdome não exclui lesões coá8uLos podem se sottar ê
intra-abdominais significativas. O doente com contusáo aumêntâr ê pêrda dê sangue
abdominal deve serobservâdo de perto ecom reavaliações
frequentes do abdome, preferencialmente pelo mesmo Fraturas e lmagem dê todâs as áÍeas de
observador, porque com o passar do tempo, os achados Lesóês na suspeitô.
extremidade sào Reâ[ize reavaIiàcõês frequentes
abdominaispodem mudar. Oacompanhamentoprecoce
pàrticuláÍmente para identaficar qua[quer
por um cirurgião é essencial.
difíceis de êdemâ ou hêmâtomâ em
Deve-se suspeitar de fratura pélvica pela identificação
diaSnosticar desenvotvimento
de equimoses sobre as asas do ilíaco, púbis, grandes em pacientes Reconheça quê achados sutrs
lábios ou escroto. A dor à palpação do anel pélvico é em doentes com traumà
um achado importante em paci€ntes conscientes. Além cràniencefáüco ou craniêncefáLico, tàrs como
disso, a avaliação dos pulsos periféricos pode identificar lesões na meduta Lamitâção de movimento de umê
lesóes vasculares. espanhaI êxtremidâdê ou resposta âo
Doentes com hipotensão inexplicada, Iesóes estímuto de uma área, podem sêr
neurológicas, alteraçãô do sensório decorrente do âs únicâs prstâs pâra a presençô

uso de álcool e/ou drogas com achados abdominais

e de uma Lesão
duvidosos devem ser considerados como candidatos
a uma lavagem peritoneal, a uma ultra-sonografia Deseôvolvimento Mantenhê um aLto nível dê
abdominal ou. caso esteiam hemodinamicamente de 5índrome suspeita e reconheça LesÕes com
Compãrtimenta[. ãLto nsco de desenvotvimênto
normais, a uma tomograÍia computadorizàda do
de síndrome compârtimentâL
abdome. As fraturas de pelve e dos últimos arcos
(por exempto, fraturàs de ossos
costais tâmbém podem dificultar o diagnóstico preciso longos, Lesôes por êsmagêmênto
e a interpretação dos achados do exame de abdome, isquemra proLongada e LesÕes
pois a palpaçáo abdominal pode despertar dor neste térmicâs circunferenciars).
local. (Ver Copítulo 5: Trouma Abdominal e Pélvico. )
18 CAPÍTULO It AvaL açôô e Atendimento lniclais
Lesões significativas d€ extremidades podem existir
sem que seja possível identificar fraturas quer nô exame
físico quer na radiografia. A ruptura dos ligamentos
provoca instabilidade da articulaçáo. A Iesão de tendões
interfere com a movimentaçáo ativa da estrutura
afetada. Perdas da sensibilidade ou da contÍatilidade
muscular voluntária podem ser decorrentes de
uma lesão nervosa ou de isquemia, incluindo o
desenvolvimento de síndrome compartimental.
A avaliação musculoesqueiética nâo está completa
sem o exame do dorso do doente. Se o dorso do doente
não for examinado,lesóes significativas podem passar
despercebidas. (Ver Capítulo 7: Troum aVeÍtebromeduloÍ,
e Capítulo 8: Trauma Musculoesquelético. )
Sistema Nervoso
O exame neurológico abrangente náo inclui apenas a
avaliação sensorial e motora das extremidades, mas
também a reavaliação do nível de consciência e do
tamanho e da resposta das pupilas do doente. A EscaLa
de Coma de Glasgow facilita â identificação precoce de
alterações no estado neurológico.
Nos doentes com trauma craniencefálico, é necessário
um parecer precoce do neurocirurgião. O doente deve
ser monitorado com frequência para detecÇão de
deterioÍação no nível de consciência ou modiÍicações
no exame neurológico, que podem indicar progressâo
de uma lesão intracraniana. Se um doente com trauma
craniencefálico piora do ponto de vista neurológico,
a oxigenação e a perfusão do cérebro e a adequação
da ventilação (ABCDEs) devem ser reavaliadas. Pode
ser necessária uma intervenção neurocirúrgica ou a
adoçáo de medidas que visem a redução da pressão
intracraniana. Cabe ao neurocirurgião tomar esta
decisáo quanto à necessidade de drenar hematomas
epidurais ou subdurais ou de corrigir fraturas
cranianas com afundamento. (Ver Copítulo 6; Trouma
CraniencefáIico .)
Fraturas da coluna torácica e Iombar e/ou lesões
neurológicas devem ser sempre consideradas com
base nos achados físicos e no mecanismo de trauma.
Outras lesôes podem mascarar os achados físicos de
uma Iesão de coluna, a qual pode passar despercebida
se o médico não solicitar as radiografias apropriadas.
Qualquer evidência de perda de sensibilidade,
paralisia ou fraqueza sugere lesão importante na
coluna vertebral ou no sistema nervoso periférico. Os
déÍicits neurológicos devem ser documentados quando
identificados, mesmo quando a transferência para outra
instituição ou a avaliação de um êspecialista forem
necessárias. A proteção da coluna vertebral é necessária
em todos os momentos até que uma lesão raquimedular
seja excluÍda. Se uma lesão vertebromedular for
detectada, será necessária uma consulta precoce com
um neurocirurgião ou cirurgião ortopédico. (Ver
C apítulo z: TÍ auma V ertebrome dulor,)
MEDIDAS AUXILIARES A
AVALIAÇÀO SECUNDÁRrA
Durante a avaliação secundária, podem ser realizados
testes diagnósticos específicos para identificar
determinadas lesóes. Eles incluem radiografias
adicionais da coluna e das extremidades; tomografia
computadorizada da cabeça, tórax, abdome e coluna;
urografi a excretora e arteriograÍia; ultra-sonografia
transesofágica; broncoscopia; esofagoscopia e outros
procedimentos diagnósticos. (r rtcuaa t-r).
Durante a avaliação secundária, pode-se obter
imagens completas da coluna cervical e toracolombar
se o o atendimento do doente não for comprometido e
o mecanismo de trauma sugerir a possibilidade de Iesào
medular. Muitos centros de trâuma abandonaram as
radiografias simples e usam aTC para detectarlesÕes na
coluna. A restrição do movimento da coluna vertebral
deve ser mantida até que a lesão da coluna tenha sido
excluída. Deve ser obtido uma radiografia de tórax
AP e filmes adicionais pertinentes ao{s) local(is} de
suspeita de lesão. Geralmente, esses procedimentos
exigem o transporte do doente para outras áreas do
hospital, onde equipamentos e pessoal para tratar
situaçõês que âmeaçam a vida podem náo estar
imediatamente disponíveis. Portanto, esses testes
especializados não devem ser realizados até que o
paciente tenha sido cuidadosamente examinado e seu
estado hemodinâmico tenha sido noÍmalizado. Lesões
despercebidas podem ser minimizadas, mantendo um
alto Índice de suspeita e fornecendo monitoramento
contínuo do status do doente durante a realização de
testes adicionais.
"4'Çr
-e.
\ I
Li
t U
! tIGURA 1-7 Testes d agnósti(or etpecla izados podem 5er
reê izâdos durânte a êvaiiação se(undár a parâ identiÍlcar lesóes

REAVALIACÃO
O doente traumatizado deve ser reavaliado
constantemente para assegurar que fatos novos não
passem despercebidos e para ÍdentiÍicar o agravamento
de anormalidades já conhecidas. À medida que as
lesões com risco de morte são tratadas, outras Iesôes
igualmente graves, ainda que menos críticas, podem
tornâr-se aparentes. Doenças clínicas pré-existentes
podem também tornar-se evidentes e afetar seriamente
o prognóstico do doentê. Um alto índice de suspeita
facilita o diagnóstico precoce e seu tratamento.
A monitoraçâo contínua dos sinaisütais, saturação de
oxigênio e do débito urinário é essencial. Para um doente
adulto é desejável amanutenção de um débito urinário
de 0,5 mL,&g,&. Nos doentes pediátricos, acima de 1ano,
débito de 1mL/kg,4r. Gasometrias arteriais periódicas,
e a capnometria são úteis em alguns destes doentes.
O alívio da dor é uma parte importante no tratamento
do traumatizado. Muitas lesões, especialmente as
musculoesqueléticas provocam dor e ansiedade no
doente consciente. A analgesia, para ser efetiva, requer
geralmente a utilização de opioides intravenosos ou
ansioliticos. Injeções intramusculares devem ser evitadas.
Esses agentes devem ser administrados cautelosamente
e em pequenas doses para alcançar o nível desejado de
confôrto para o doente e alíüo da ansiedade evitando ao
mesmotempo,adepressãorespiratóriaeomascaramento
de lesões sutis ou de mudanças no estado do doente.
TRATAMENTO DEFINITIVO
Sempre que as necessidades de üatamento do doente
excederem a capacidade da instituição que o está
atendendo, a transferência deve ser considerada. Esta
decisào requer avaliação detalhadadas lesôes do doente
e conhecimento das capacidadesda instiluição, inciuindo
equipamentos, recursos e pessoal.
Os critérios de triagem inter-hospitalar aiudam a
determinar o grau, o ritmo e a intensidad€ do üatamento
inicial que devem ser minisüados ao doente Eaumatizado
(ver ACS COT, Resources for Optimal Care ofthe Injured
Potients, 2014). Estes critérios levam em corxideração o
estado fisiológico do doente, a presença de lesôes eüdentes,
os mecanismos de trauma, as doenças associadas, e fatores
outros que podem â.lterar o prognósíco do doente. O pessoal
do serviço de emergência e as equipes ciúrgicas devem
usar estes critérios para determinar se o doente necessita
ser transferido para um centro de trauma ou para um outro
hospita.l capaz de ofereceÍ um Eatamento mais especializado.
O hospital apropriado mais próximo deve ser escolhido com
base na sua capacidade de tratâr o doente traumatizado. Ver
Capítulo 13: Transferência para o Tratamento Definitivo.
TRABALHO DE EOUIPE 19
REGISTRO E CONSIDERACÔES
LEGAIS
Consideraçõeslegais específicas, incluindo o prontuário,
o consentimento para o tratamênto e€údências forenses,
são relevantes para os alunos do ATLS.
PRONTUÁRIO
Reâlizar anotações detalhadas é crucial durante
a avaliação e tratamento do doente, incluindo a
documentação cronológica de todos os eventos. Muitas
vezes, vários médicos cuidam de um único doente e
registros precisos são essênciais para que os mesmos
possam avaliar as necessidades e estado clínico do
traumatizado. A manutençáo precisa de registros durante
a fase de reanimação pode serfacilitada, atribuindo a um
membro da equipe de trauma a responsabilidade de
rêgistrar ê agrupar com exatidão todas as informações
pertinentes ao doente.
Problemas médicoJegais ocorrem frequentemente e,
o registro preciso dos fatos ajuda em todos os aspectos.
Anotaçôes cronológicas por meio de fluxogramas
facilitam tanto ô médico atêndente como o médico
receptor na rápida identiÍicação de alteraÇões nas
condições do doente. VerExemplo de Ficho de Trauma,
eCopítulo 13: Trons ferência para o Tratamento Definitivo.
CONSENTIMENTO PARA O TRATAMENTO
O consentimento deve serconseguido, se possível, antes
de se iniciâr o tratamento. Nos casos com risco de morte,
geralmente nâo é possível a obtenção deste consentimento
previamente. Nestes casos o tratamento deve seriniciado
primeiro eo consentimento obtido depois.
EVIDÊNCIA FORENSE
Caso se suspeite qu€ uma lesão tenha sido decorrente
de atividade criminosa, a equipe de atendimento
deve preservar as evidências. Todos os itens, como
roupas e proiéteis devem ser guardados para a
polícia. As determinaçôes laboratoriais dos níveis
sanguÍneos de álcool e de outras drogas podem ser
particularmente pertinentes e possuem implicações
legais substanciais.
t .L: TRABALHO EM EOUIPE
Em muitos centros, os doêntes traumatizados são
avaliados por uma equipe cujo tamanho e composição
variãm de instituição para instituiçáo (i FTGURA 1-8). A
equipe de trauma geralmente inclui um 1íder de equipe,
20 CAPíTUIO Ir Avatiacào e Atendimento Iniciais
um responsável pelavia aérea, enfermeira e técnico de
trauma, bem como vários residentes e estudantes de
medicina. A especialidade do líderdaequipe de trauma
e do responsável pelavia aérea depende da prática Iocal,
mas devem ter um profundo conhecimento prático dos
princípios do programa ATLS.
Para atuar de forma eÍicaz, cada equipe de trauma deve
ter um membro àtuando como líder da equipe. O líder
da equipe supervisiona, verifica e düeciona a avaliação;
idealmente, eleou ela não está diretamente envolüdo na
avaliação em si. O lider de equipe não é necessariamente
a pessoa mais antiga presente, embora ele ou ela deva
ser treinado pelo curso ATLS e noçôes básicas de
gerenciamento de equipe médica. O lÍder da equipe
supervisiona a preparação para a chegada do paciente
para garantir uma transiçáo tranquila do ambiente pré-
hospitalarpara o hospital. Ele atribui flrnções e taÍefas aos
membros da equipe, garantindo que cada parlicipante
tenha o treinamento necessário para atuar na função
designada. A seguirestão algumas dasfunções possíveis,
dependendo do tamanho e da composição da equipe:
Avaliação do doente, incluindo avaliação e doente e solicita especialistas conforme necessário. Ele
abordagem da via aérea
Despireexporodoente
Colocação de equipamentos de monitorização
Obtenção de acesso venoso e coleta de amostras
de sangue
Servir como escrevente ou realizar o resgistro
das atividades de reanimação
Na chegada do doente, o líderdaequipe supervisiona
garantindo que
a passagem do caso pelos socoÍristâs,
nenhum membro da equipe comece a trabalhar no
/ \
à Recursos da Equipe de Trauma.
I í a
I de um doente traumatizado multisistêmico é:
t preparação, triagem, avaliação primária, readmação,
)
f HGUnA l-8 Em muitos (êntros, os doentes traumatizados são
âvâliâdos poí uma equipê. PaÍa atuar de Íorma eíi(àz, (âdâ equipe
tem um membro ql/e atua (omo l;der da equipê
doente, a menos que condições imediatas de risco de
morte sejam óbvias {ou seja,"hands-off hands-over").
Um acrônimo útil para gerenciar esta etapa é MIST:
. M ' Mecanismo (e tempo) do trauma
. I- Lesões encontradas e suspeitas
. 5- Sinais e sintomas
. T- Tratamento iniciado
À medida que a avaliação {ABC} prossegue, é vital
que cada membro saiba o que os outros membros
descobriram e/ou estào fazendo. Este processo é
facilitado verbalizando-se cada açáo e cada achado
em voz alta sem que mais de uma pessoa da equipe
fale ao mesmo tempo. Ordens e pedidos não devem
ser feitos em termos gerais, mas sim direcionados a
um indivíduo, pelo nome. Esse indivíduo então repete
a solicitação/pedido e d€pois confirma sua conclusáo
e, se aplicável, seu resultado.
O líder da equipe verifica o progresso da avaliação,
resume periodicamente os achados e a condição do
ou ela também solicitam exames adicionais e, quando
apropriado, sugerem/procedem a transferência do
doente.
Durante todo o processo, espera-se que todos
os membros da equipe façam comentários, façam
perguntas e ofereçam sugestões, quando apropriado.
Nesse caso, todos os outros membros da equipe devem
prestaratençâo e seguir as instruçoes do lider da equipe.
Quando o paciênte deixa o departamento de
emergência, o líder da equipe conduz uma revisão
"após a ação". Nesta ocasião, a equipe aborda aspectos
técnicos e emocionais da reanimaçáo e identiÍica
oporrunidades de melhoria do desempenho da equipe.
Todos os capítulos subsequentes contêm um recurso
especial no fim do capítulo intitulado "Trabalho em
Equipe". Esse recurso d€staca aspectos especíÍicos
da equipe de trauma que se relacionam ao capítulo.
O tópico do trabalho em equipe também é explorado
em detalhes no apêndice E: ATIS e Gerenciamento de
RESUMO DO CAPiTULO
1. A sequência correta de prioridades pâÍa o tratamento
medidas auxüares à avaliação primiária e realimação,
considerar necessidade de transferência, ava-liação
secundária, medidas auxüares à avüação secundári4
reavüação e cuidados definiüvos, considerando
novamente a necessidade de transferência.

2. Os princípios da avaliação primária e secundária
e os protocolos e técnicas nas fases de reanimação
e tratamento definitivo se aplicam para todos os
doentes traumatizados.
3. A história clínica do doente e o mecanismo de üauma
são importantes para a identificação das lesões.
4. As armadilhas associadas com a avaliação inicial
e tratamento de doentes traumatizados devem
ser antecipadas e geridas de modo a minimizar o
seu impacto.
5. A avaliação inicial deve ser repetidaftequentemente
e qualquer anormalidade deverá ser reavaliada-
6. A identificação precoce de doentes que requeiram
transferência para um Hospital de maior
complexidade, melhora o prognóstico.
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TRATAMENTO DA VIA AEREA
2 E DA VENT!IACAO

As prioridad,es iniciais no tratamento do doente troumotizado são garantir uma via aérea
intacta e reconhecer umavia aérea comprometida.
CAPITULO 2 SUMARIO
OBJETIVOS coNTROLE DE OXTGENAÇÃO

INTRODUCAO TRATAMENTO D VENTILAçÃO

VIA AÉREA ÍRABALHO EM EOUIPE

. Reconhecimento do Prob[ema
. Sinais Objêtivos de Obstrução da Via Aérea RESUMO DO CAPíTULO

VENTILACÀO BIBLIOGRAFIA
. Reconhecimento do ProbLema
. Sinâis Objetivos de Ventitação lnãdequadâ

TRATAMENTO DA VIA AÉRÉA

. Antecipando a Vià Aérêa DifíciL
. Esquema de Decisão da Via Aérea
. Técnicas de Manutenção da Via Aérea
. Via AéÍea Definitiva

OBJETIVOS

Após a l4itura deste capítulo e â compreensão dos tópicos de
aprendizado do curso ATLS. você estará apto a:
l. ldentiflcar as sltuações cl,Ínlcas em que há o
comPrometlmento da úa aérea
5. Descreve. as técnicas parâ confirma. a adequaçâo
da ventllrção e dã oxiEenação, lnctuindo oximetrlâ
de pulso e monitoramento dê CO? expirádo.
6. Definir o termo "via aérea definitiva".

2. Reconhecer os slnâis e sintomas de obstruÉo Z Listar â3 lndicaçô€s parâ intubeção asslstida por
aguda da vla aérea drogas.

!. Rêconhecer o comprometimento ventitatório ê E. Descrever os passos necessários para mant€r a

sinais dê Yêrltllição lnadequadã. oxlgenaÉo antes, durante e depols de estabeLecer
uma vla aérea definitiva.
4. Descrever as técnicas para manter e estabel,ecer
uma vla aérea pâtente.
?4 CAPÍTULO 2 r Tratamento da Via Aérea e da Ventilacào
I oferta inadeouada de sangue oxigenado para o
cérebro e outras estruturas vitais é a causa mais
f!l rápida de morte em doentes traumatizados.
Uma via aérea protegida e desobstruída e uma
ventilação adequada são fundamentais para prevenir
a hipoxemia- De fato, a garantia de uma via aérea não
comprometida, fornecimento adequado de oxigênio
e suporte à ventilaçáo têm prioridade na assistência e
sobre todas as outras condições. Oxigênio suplementar
deve ser administrado a todos os doentes gravemente
traumatizados.
As mortes precoces evitáveis devido a problemas na
via aérea, geralmente resultam de:
Falha em avaliar adequadamente a via aérea
Falha em reconhecer a necessidade de uma
intervenção na via aérea
Incapacidade de estabelecer uma via aérea
Incapacidade de reconhecer a necessidade de
um plano alternativo no contexto de repetidas
tentativas de intubação malsucedidas
Falha em reconhecer uma via aérea mal locada
ou em utilizar técnicas apropriadas para
garantir o posicionamento correto do tubo
Deslocamento de uma via anteriormente
estabelecida
Não reconlecer a necessidade de ventilação
Existem muitas estratégias e €quipamentos para o
manejo da via aérea em doentes traumatizados. É de
fundamental importância levar em conta o contexto em
que o atendimento deste doente está acontecendo. Os
equipamentos e as estratégias que têm sido associados
a maior taxa de sucesso são aqueles que são bem
conhecidos eusados regularmente no cenário específico.
Equipamentos de via aérea recentemente desenvoMdos
podemteÍ um desempenào ruim em mãos destreinadas.
VIA AEREA
Os primeiros passos para identificar e detectar o
comprometimento da via aérea potencialmente fatal
são reconhecer sinais objetivos de obstrução da via
aérea e identiÍicàr qualquer trauma ou queimadura
envolvendo a face, o pescoço e a laringe.
RECONHECIMENTO DO PROBLEMA
O comprometimento da via aérea pode ser súbito
€ completo, insidioso e parcial, e/ou progressivo e
recorrente. Embora a taqúpneia esteia frequentemente
relacionada à dor ou ansiedade, ou ambos, ela pode ser
um sinal sutil, porém precoce, de comprometimento da
via aérea e/ou comprometimento ventilatório. Portanto,
é fundamental a avaliaçáo inicial e as reavaliações
ftequentes da permeabüdade daúa aérea e da adequação
da ventilação.
Durante a avaliaçáo inicial da via aérea, um "doente
que fala" fornece garantia momentânea de que a via
aérea é patente e neo está comprometida. Portanto, a
medida inicial mais importante é conversar com o doente
e estimular uma resposta verbal. Uma resposta verbal
positiva e apropriada, com voz clara, indica que a via
aérea do doente está patente, a ventilação está intacta
e a perfusão cerebral é suficiente. A falta de Íesposta
ou uma resposta inadequada sugere nível alterado de
consciência que pode ser resultado de comprometimento
da via aérea ou da ventilação, ou de ambos.
Doentes com um nível alterado de consciência estào
em risco de comprometimento daüa aérea e geralmente
requerem uma via aérea definitiva. Via aérea definitiva é
definida como um tubo locado na traqueia, com o ba.lonete
insuflado abaüo das cordas vocais e conectãdo a umã
fonte de ventilação assistida enriquecida com oxigênio.
Doentes inconscientes com traumatismo craniencefálico,
doentes menos responsivos deúdo ao uso de álcool e/
ou outras drogas e doentes com lesôes torácicas podem
têr comprometimento da mecânica ventilatória. Nesses
doentes, a intubaçâo endoüaqueal serve para assegurar
uma via aérea, fomecer oxigênio suplementar, auxiliar
a ventilaçâo e prevenir a aspiração. A manutenção da
oúgenaçâo e a prevençào da hipercarbia são fundamentais
no tratamento de doentes traumatizados, especialmente
naqueles que sofreram traumatismos cranianos.
Além disso, doentes com queimaduras faciais e
com potencial lesão por inalaçáo correm risco de
comprometimento respiratório insidioso (. rtcum
z-r ). Por essa razão, deve-se considerar a intubaçâo
precoce nesta situação.
Em qualquer doente traumatizado, é importante
antecipar a possibüdade de vômitos e saber como agir
r
5
. FIGURA 2-l Doentêr com quêimaduras de Ía(e e/ou possivel lesào
por inalaçáo correm ris(o de comp.ometimento rêspiratório insidioso,
logo, considerar a int!bà(ão prêaoce.

caso isso ocorra. A presençâ de conteúdo gástrico na
orofaringe representa risco significativo de aspiraçào,
que pode ocorrer na próxima inspiraçáo do doente. Dessa
formâ, estão indicadasa aspiração imediata da orofaringe
e a rotaÇão em bloco do doente para o decúbito lateral.
ARMADILHA PREVENCÀO
Asprração após vômrto 6âranta que o equipâmênto
de aspirâção estera
funcionante e disponíveL.
Esteja preparâdo para
tâterâtizar o doente
enquanto rêstínge o
movimento da coLuna
cervicaI se indicado.
Trauma Maxi[ofaciat
O trauma de face exige uma abordagem agressiva, porém
cuidadosa da via aéÍeâ (. HGURA 2-2). Esse tipo de trauma
frequentemente acontece quando um passageiro sem
cinto de segurança é arremessado contra o para-brisâ
ou o painel em uma colisão automobilística. Traumas
do terço médio facial podem ocasionar fraturas
luxações que comprometem a nasofalinge e a orofaringe.
Fraturas faciais podem ser associadas a hemorragia,
edema, aumento de secreçóes e avulsôes dentárias
que aumentam a dificuldade para a manutenção da
permeabilidade da via aérea. Fraturas da mandÍbula,
principalmente fraturas bilaterais do corpo, podem
levar à perda do suporte estrutural da via aérea, e pode
ocorrer obstrução quãndo em posiçáo supina. Doentes
que se recusam apermanecer em decúbito dorsalpodem
apresentar dificuldade para a manutençáo da üa aérea
oupara a eliminaçáo de secreçôes. Além disso, anestesia
T
. IIGURA 2-2 O trauma de Ía.e exige manejo agressivo, porém
(uidadoso da viô aérea.
VIAAÉREA 25
geral, sedação e relaxamento muscular podem levar à
obstrução daüaaéreapordimhúção ouausência de tônus
muscular. A compreensão do tipo de trauma é mandatória
para proporcionar um manejo adequado da via aérea,
antecipando-se os riscos. A intubação endotraqueaJ pode
ser necessária para manter a permeabüdade da via aérea.
Trauma Cervical .
Os ferimentos penetrantes do pescoço podem causar
Iesões vasculares com hemâtomas significativos,
resultando em deslocamento e obstrução daüa aérea.
Pode ser necessário estabelecer uma via aéreaciúrgica
com emergência se o deslocamento e a obstrução
impedirem a intubaçeo endotraqueal. A hemorragia
decorrente de lesões vasculares adjacentes pode ser
maciçâ, exigindo tratamento ciúrgico.
O trauma cêrvical côntuso ou penetrante pod€m
causar rotura da laringe ou da traqueia, seguido de
obstrução da via aérea e/ou sangramento maciço na
árvore traqueobrônquica. Nessas condiçôes, torna-se
imperativo assegurar uma via aérea definitiva.
Lesões cervicais envolvendo ruptura da laringe e da
traqueia, ou compressão da via aérea por hemorragia
em partes moles do pescoço, podem causar obstrução
e parcial da via aérea. Inicialmente, doentes com essa
grave lesão de via aérea podem conseguir manter a
permeabilidade da üa aérea e aventilação. Entretanto,
se houver suspeita de comprometimento da üa aérea,
deve-se garantir uma via áerea deÍinitiva- Para evitar
a exacerbação de uma lesão d€ via aérea existente, o
tubo endotraqueal deve ser inserido cuidadosamente
e, preferencialmente, sob visualização direta. A perda
da permeabilidade da via aérea pode ser precipitada,
e uma via aérea ciúrgica está usualmente indicada.
Trauma de Laringe
Embora as fraturas laríngeas raramente ocorram, elas
podem se manifestar com obstrução aguda daviaaérea.
Estalesão é indicadapor uma tríade de sinais clínicos:
1. Rouquidão
2. Enfisema subcutâneo
3. Fratura palpável
A obstrução total da via aérea ou à insuficiência
respiratória grave devido a uma obstrução parcial
justificam uma tentativa de intubaçáo. A intubaçáo
guiada por fibroscópio flexível pode auxiliar nessa
situaçáo, mas somente se puder ser realizada
prontamente. Se houver insucesso na tentativâ de
intubação, a traqueostomia de emergência está indicada,
seguida de reparo cirúrgico da lesão. Entretanto, a
traqueostomia é um procedimento de difícil execução
26 CAPíTULO 2 r Tràtamento da Via Aérea e da Vcntilacào
em situações de emergência, demanda um tempo
maior e pode resultar em sangramento profuso. A
crÍcotireoidostomia cirúrgica, embora não se.ia
o procedimento de escolha nessa situaqão, pode
constituir-se em uma manobra salvadora de vida.
O trauma penetrante da laringe ou da traqueia pode
ser eüdente e exige tratamento imediato. Transecção
completadatraqueia ou oclusão da via aérea por sangue ou
paÍes molespode causar compromeümento que necessite
de correção imediata. Essas lesões são frequentemente
associadas a trauma do esôfago, da artéria carótida, da
veiajugular, bem como extensa lesào tecidual ou edema.
A respiração ruidosa indica obstrução parcial da via
aérea que pode subitamente converter-se em obstrução
tota.l. Aausênciade sons respiratórios sugere que o doente
já apresenta obstrução total deüa aérea. Quando o nivel
de consciência do doente está rebaixado, a detecção de
obstrução importante da via aérea torna-se mais sutil
e o esforço respiratório pode ser a única evidência de
obstrução de via aérea ou lesão traqueobrônquica.
Se houver suspeita de ftatura de laringe, seja pelo
mecanismo de trauma ou por achados sutis no exame
físico do doente, a tomografia computadorizada pode
auxüar na conÍirmação diagnóstica.
SINAIS OUETIVOS DE OBSTRUCÃO DA VlA AÉREÂ
Doentes com sinais objetivos de via aérea difícil ou
reserva Íisiológicâ limitada devem ser tratâdos com
extremo cuidado.lsso se aplica, entre outros, a doentes
obesos, pediátricos, idosos e aqueles que sofreram
traumatismos faciais.
Os seguintes passos podem aiudar os médicos a
identiÍicar sinais objetivos de obstrução da via aérea:
1. Obsewe o doente para determinar se ele está
agitado (sugerindo hipóxia) ou obnubilado
(sugerindo hipercarbia). A cianose indica
hipoxemia por oxigenação muito inadequada e
é identificada pela inspeção dos Ieitos ungueais
e pele arroxeada. No entanto, a cianose é um
sintomatardio de hipóxia, e pode ser difícil
detectar na pele pigmentada. Procure por retraçôes
e uso dos músculos acessórios da ventilação que,
quando presentes, fornecem eüdências adicionais
de comprometimento da via aérea. A oximetria de
pulso usada no início da avaliação primária pode
detectar uma oxigenação inadequada antes do
desenvolvimento da cianose.
2. Ouça a via aérea atentamente procura de
à As êtapas a seguirpodem ajudar os médicos a identificar
ruídos anormais. Respiração ruidosa indica
obstrução. Roncos, gorgolejos e estridores
podem êstar associados a obstruçáo parcial
da faringe ou da laringe. Rouquidão (disfonia)
implica em obstrução funcional da laringe.
3. Avalie o comportamento do doente. Doentes
abusivos e agressivos podem €star, de fato,
hipóxicos; não assuma que estão intoxicados
VENTILACÃO
Garantir a permeabilidade da via aérea é um passo
importante pâra a oxigenação do doente, mas é apenas o
primeiro passo. Umaüa aérea permeável não serábenéÍica
ao doente a menos que a ventilação esteja, tâmbém,
adequada. O médico deve procuraÍ no exame físico do
doente por sinais objetivos de ventilaçáo inadequada.
RECONHECIMENTO DO PROBLEMA
A ventilação do doente pode estar comprometida por
obstrução da via aérea. por alteraçâo na mecânica
ventilatória e/ou por depressão do sistemanervoso cenüal
(SNC). Se a ventilação do doente não melhorar após a
desobstrução da via aérea, outras causas do problema
devem ser identiÍicadas e tratadas. O trauma torácico
direto, principâlmente na presença de ftatura de arcos
costais, provoca dor durante a mecânicaventilatória com
consequente ventilação rápida e supeúcial e hipoxemia.
Doentes idosos e com disfunçâo pulmonarpré-existentes
apresentam risco signiÍicativo de falha na ventilação
nessas condições. Doentes pediátricos podem sofrer
trauma torácico significativo sem ftaturâ de arcoscostais.
A lesào cerebral traumática pode causar padrões
respiratórios anormais e comprometer a vêntilação
adequada. Lesão medular cervical pode resultar em
paresia ouparalisiados músculos da respiração. Quanto
mais proximal a lesão, mais provável a ocorrência de
comprometimento respiratório. Lesôes abaixo do nível
C3 resultam na manutenção da função diafragmática,
mas naperda da contribuição dos músculos intercostais
e abdominais para a respiração. Normalmente, esses
doentes exibem um padráo de respiração no qual o
abdome é empurrado com inspiraçáo, enquanto a
caüa torácica inferior é puxada. Essa apresentação é
chamâda de "respiração abdominal" ou "respiração
diafÍagmática". Esse padrão de respiração é ineÍiciente
e resultaem respirações rápidas e superficiais que podem
levar a atelectasia, ventilaçáo inadequada e, Íinalmente,
insufi ciência respüatóriâ.
SINAIS OBJETIVOS DE VENTIUCÃO INADEOUADA
sinais ob;etivos de ventilação inadequada:
1. Observe no tórax do doente se os movimentos
respiratórios são simétricos e adequados. A
âssimetria sugeÍe fiaturas de arcos costais,
pneumotórax ou tórax instável (retalho costal
 TRATAMENTO DA VIAAÉREA 27

móvel). Esforço respiratório indica uma ameaça
iminente à ventilação do doente.
2. Ausculte o tórax bilateralmente. Diminuição
ou ausência de murmúrio vesicular em um
ou em ambos os lados do tórax deve alertar o
médico quanto à presença de lesâo torácica.
{Yer Capítulo 4:Troumo Torácico). Atente
para o aumento da frequência respiratória do
doente - a taquipneia pode indicar insuficiência
respiratória.
3. Use o oxímetro de pulso para medir a saturação
de oxigênio no sangue e a perfusão periférica,
mas observe que este dispositivo não garante
que a ventilação esteia adequada. AIém disso,
uma saturação baixa de oxigênio pode ser
indicação de hipoperfusão ou choque.
4. Use capnograÍia em doentes respirando
espontaneamente e intubados para avaliar
se a ventilãção está adequada. A capnografia
ARMADILHA PREVENCAO
Fâ[hâ em Monitore a frequêncià respiratória
reconhecer do doente e o esÍorco respiaatório
Obtenhê gasometría arteriaL ou
ventitâçào
venosa
inadeqLrêda
. Obtenha capnografia contínuâ
também pode ser usada em doentes intubados
para confirmar o correto posicionamento do
tubo na via aérea do doente.
TRATAMENTO DA VIA AEREA
A avaliação da permeabilidade da via aérea e da
qualidade da ventilação deve serfeita de forma rápida e
precisa. A oximetria de pulso e a medida do COrexpirado
são fundamentais. Se alguma alteraçâo for identiÍicada
ou se houver supeita de comprometimento da viâ
aérea, medidas devem ser tomadas imediatamente
para melhorar a oxigenação e reduzir o risco de piora
do comprometimento ventilatório. Essas medidas
incluem técnicas básicas para a manutenção da via
áerea, medidas para instalação de via aérea definitiva
(inclusive a via aérea ciúrgica) e métodos para fornecer
suporte ventilatório. Como todas essas medidas podem
ocasionar alguma movimentação no p€scoço do doente,
é importante a restrição do movimento da coluna em
todos os doentes traumatizados com risco de lesão
medular até que lesão vertebromedular tenha sido
excluída por medidas auxiliares radiológicas e avaliaçáo
clínica.
A ofertâ de alto fluxo de oxigênio deve ser realizada
tanto antes como após a instituiçáo de medidas para o
controle daviaaérea. A sondade aspiração componta

,''l,i ot

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,t I
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I
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a
1
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5
c
r -
FIGURA 2-3 Remoçáo do Càpa(ete. A remoção (orreta do (apacete deve seÍ rêêlizâda por duêr pessoa5. Enquênto uma pessoa íeâlizã o
alinhàmento manual da cabeça e do pescoço (Â), a outra pessoa "abíe" o (apã(ete lateralmente. Em seguida, d segunda pessoa rêmovê o
(apacete (B) com cuidado parô não ferir o naíi2 ê a regiào occipital. Uma vez removido o (apacete, à primeira pe5loa segura ê Gbeça do doente
(C), enquânto ê sêgunda pessoã reãliza ã restrição do movimento da (oluna (D).
28 CAPíTULO 2 r Tratamento da Via Aérea e da VentlLacào
rígida é fundamentale deve estar sempre disponível.
Doentes com ftaturas faciais podem apresentàr fraturas
da placa crivosa associadas e a introdução de sondas
através do nariz pode resultar na passagem da sonda
para o interior da caixa craniana.
Doentes usando capacete e que necessÍtem d€
abordagem da via aérea, precisam que sua cabeça e
p€scoço sejam mantidos em posição neutÍa durante a
remoção do capacete. (.
HGUnA 2-l;ver tambémvídeo de
Renrada do Capacete no oplicativo MyATLS). Este é um
procedimento para duas pessoas: uma pessoa restringe
o movimento da coluna cervical por baüo, enquanto
a segunda pessoa expande os lados do capacete e o
remove porcima. Emseguida, os médicos restabelecema
restriçáo do movimento da coluna cervical e assegurama
imobilizaçâo da cabeça e pescoço do doente comumcolaÍ
cervical semirrígido, durante a abordagemdavia aérea.
Pode ser necessário usar um cortador de capacete parâ
removê-lo enquanto se estabiliza a cabeça e o pescoço
em doentes com lesão da coluna cervicâl diâgnosticada.
ANTECIPANDO A VIA AÉREA DIFíCIL
Antes de tentar a intubação, deve-se avaliar a via aérea
do doente para prever a dificuldade do procedimento.
Fatores que indicam possíveis dificuldades nas
manobras da úa aérea incluem:
Lesão da coluna cervical
Artrite grave da coluna cervical
ouaDRo 2-t AVALTAçÀO LEMON PARA TNTUBAçÀO DtFíCrL
L . (Lool E*..n.tly) Olha Ext m.m.nt : Procure por
caractêrísticas que sâo conhêcidas por causar intubâcão
ou ventiláção difíciL (p. ex., bocê ou mandÍbulá pequenas,
pro8nâtismo ou trâuma faciâl).
E . (Ev.l,u.t l Av.tl. . LlÍ. permitir o
Para
'.l.2:
atinhâmento dos eixos farínteo, lrríngeo ê orâL e, portânto.
uma fácil intubação, observe as seguintês relâçôês:
A distâôciâ entre os dentes incisavos dêve ser de pelo
menos 3 dedos. {3)
Adistánciâ entre o osso hioade e o mento devê ser de pelo
menos 3 dêdos. (3)
Adistâôcia êntre a pÍoeminência tireoidea e o assoaLho da
boca dêve ser de pêLo menos 2 dedos. (2)
lí . il.lLmp.d: Certifique-se de quê e hipoÉârin8e
seia âdêquadâmênte visuaLizada. Esse processo é fêito
trádicionaLmentê peb cLssificação de Mal.Lâmpati.
. Trauma maxilofacial ou mandibular graves
. Abertura limitada da boca
. Obesidade
. Vâriações anatômicas (p.ex.,micrognatismo,
prognatismo e pescoço curto)
. Doentes pediátricos
Quando tais dificuldades são encontradas, médicos
mais experientes devem auxiliar.
O mnemônico LEMOM é uma ferramenta útil para
avaliar o potencial de dificuldade da intubação. (r quagpg
2{ ; vertambémAvoliaçôo LEMOMno oplicotivoMyATLS).
LEMOM se mostrou útil na avaliação pré-anestésica e vários
de seuscomponentes são particularmente relevantes no
trauma (p. ex.,lesão da coluna cervical e abertura limitada
da boca). Procure por eüdências de via aérea difícil (p.
ex., boca ou mandíbula pequenas, micrognatismo,
prognatismo ou trauma faciall. Qualquer obstruçáo
óbvia da üa aérea apresenta um desafio imediato e a
restrição do movimento da coluna venebral cervica.l é
necessária na maioria dos doentes após úaumatismo
contuso, aumentardo a dificuldade de se estabelecer uma
úa aérea. Confle no julgamento clínico e na experiência
para determinaÍse a intubação assistida por drogas deve
ser utilüada imediaürmente.
ESOUEMA DE DECISÃO DA VIA AÉREA
r FIGURA 2-4 fornece um esquema para determinar
o fluxo apropriado para o mane;o da via aérea. Este
Em doentes em decúbito do6aL o médico pode estimar
à pontuaçáo de Matlâmpati pedlndo eo doênte perâ abrir
a boca comptêtamente e sobressâlr a tÍngua; a ll,z da
lâringoscopiâ é di.ecionada de cima parâ â hipofâringe para
avatiar a extensão visível
O . Ob.truÉol Ouâl4uer condiçáo que leve à obst uÉo da úa
aéreô tornôé a tâÍingoscopia e a \rendlâÉo difícêis.
N . (N.cfMoblt tyl lticuUdrdo CrrúcrL Este é um
requisito vitát parô a intubâção bem-sucedida- Em um
doênte com Lesôes não tÍâumáticas, os médicos podem
avaliâr faciLmêntê a mobiudade pedindo ao doente para
colocar o mento no peito e estênder o pescoco olhândo
para o teto. Os doentes quê necessitam de restriÉo do
movimênto dâ cotuna ve.tebral cervicaL obvaamente não
apíêsêntam movimento do pescoço e, portânto, são mâis
difíceis de serem intubados.
Continua
 TRATAMENTO DA VIAAÉREA 29

oUADRO 2-r AVALTAçÃO LEMON PARA TNTUBAçÀO OtFíCtL (continuaçáo)

\ I \
t

\
I
I
1
[,,r
t

CLessificâção de Matlâmpati. E5sâ cLâssificôção é usâdâ para visualizâção da hipofaringe. CLaise l: pâláto moLe, úvuLa, fauces e
piláres iÍrteiramente visíveis; CLasse ll: pâlàto moLe, úvulá e fauces parciaLmênte visÍveis; Ctâsse lll: pal"ato moLe e base da úyuta
vigiveis;Ct sse lV apenas paláto duro visível-

Ert F PrGF..do

ÂsÉEdd. O?, cârut s o.darlnSeâ6 (Guêd€oe msofâílaeis.

dispositivo boLâ+átvutâ-rnás.arâ. taíiÍrto.cqro, gub i.Érodltor
de lohSação (bot4iê), dsposidi,os .rü_dg!ót cos, tit pe
cÍicotnêoido§oÍüà po. punçãô ê dÍ -uÍ8ki. uóo5 êndoEaSEÉ
(vári6 tâmànlE). oúneEo d€ DUGo, detector dê COz e tnêdt anento!,

t ár*.ntaffid.É.üDqí..1!

Pra.ori!.r.
02 ,- d'spos.úvo botsã-vátvuLà-máscàrà +/-
. fIGURA 2-4 Esquema de De(irâo
ceo!la o.ofariô8ea./-cãnuLa nasofâringeà dê Via Aéreã. Ot médi(os usâm
esse algoritmo para determinar o

Consegue oxiSenâr? NÀo- VÉ Áérêa Dêínibvà/Crrúrgic. fluxo apropriado para o mane]o dâ

via aérea do doente traumôtizado.
M u itos centrot dese nvolverà h outros

t
5tH
algoritmos detalhados. CettiÍique-se
de íevitar e aprcnder o padtão usado
Avàü€ àànàtom,a da via àérea
otFtctL pelas equipes em seu sistema de
Antecrpe â dÍrcuidâde da rôtubasão

FÁCIL

t
lntubacão àsrstdã poí d.ogas
Pe ..à àiudà. se poisivel

t
tNsucEsso

Consid€fê ouEas tnêdidE

(p. êx., GEB. ML. Tr)

Vr. Aére! o€fin,tN./C rú.8rcâ

30 CAPÍTULO 2 r Trêtêmento da Va Aérea e da Ventilacào

algoritmo aplica-se apenas a doentes com insuficiência

respiratória aguda ou com apneia, necessitando de
uma via aérea imediata e com potencial para lesâo de
coluna cervical baseado no mecanismo de trauma ou
nos achados do exame físico. (Ver também Esquemo
de Decisã.o de Via Aérea no aplicatívo MyATLS.)
A primeira prioridade do manejo da via aérea é
garantir a oxigenação contÍnua, enquãnto restringe-se o
movimento dacoluna cervical. Os médicos realizam esta
tarefa inicialmente por posicionamento (isto é, manobra
de elevação do mento ou mandíbula) e por técnicâs "/
preliminares da via aérea {isto é, cânula naso ou oro
faríngea). Um membro da equipe, então, passa umtubo
endotraqueal, enquanto uma segunda pessoa restringe
manualmente ô movimento da coluna cervical. Se um
tubo endotraqueal não puder ser inserido e o estado r FIGURA 2-5 Mànôbrâ de Elevà(áo do Mento para Estabele(er umã

respiratório do doente estiver em risco, os médicos Viâ Aéreà. Os profls5ionais devem evitar hipêrextender o pee(oço ao

podem tentâr a ventilação via bolsa-válvula-máscara ou usar etla mônobra,

outro dispositivo extraglótico como uma ponte para avia
aérea deÍinitiva. Se esta medidâ falhar, deve-se realizar
a cricotiÍeoideostomia. Esses métodos são descritos em
detalhes nas seçôes a seguir. (Ver também Esquema de
Decisão de Vía Aérea no aplicativo MyATLS.)
dispositivo bolsa-vávula-máscara, essa manobra pode
resultar em uma boa vedação e ventilação adequada.
Como na manobra de elevaçáo do mento, tenha cuídado
para não estender o pescoço do doente.

TÉcNrcAs DE MANUTENçÃo oa vta lÉnel Cânuta Nasofaríngea

Em doentes com rebaixamento do nível de consciência,
a base da Iíngua pode cair e obstruir a hipofaringe. Essa
forma de obstrução pode serprontamente cordgida pelas
manobras de elevação do mento etração da mandíbula.
A manutençâo da permeabilidade da via aérea pode
ser alcançada com uma cânula oro ou nasofaríngea.
Manobras empregadas para permeabilizar a via aérea
podem causar ou agravar lesões cervicais, portanto,
a imobilização da coluna é fundamental durante a
execuçáo desses procedimentos.
A cânula nasofarÍngea é inserida em uma narlna e
passada suavemente para a orofaringe posterior. Deve
estar bem Iubrificada e ser inserida na narina que parece
estar desobstruida. Se houver resistência durante a
inserção da cânula por possível obstrução, pare e
tente na outra narina. Este procedimento náo deve
ser realizado €m doentes com suspeita ou potencial
fratura da placa cribiforme. {Ver Apêndice G: Estoçôo
Prático A: Vía Aéreo e vídeo de Inserção de Via Aérea
Nasoforíngea no aplicativo My ATLS.)

Etevação do Mento

Na manobra de elevação do mento (chin-lift), os dedos de

uma mão são colocados sob a mandíbula, que é elevada
cuidadosamente para deslocar o mento em direçâo
anterior. O polegar da mesma mào afasta ievemente
o lábio inferior, para abrir a boca. (r rteuu z-s). O
polegar pode também ser colocado posteriormente
aos incisivos inferiores e, simultaneamente, o mento
é delicadamente elevado. Essa manobra náo deve
provocar a hiperextensáo do pescoço.

Tração da MandíbuLa
Para realizar a manobra de tração da mandíbula (jaw
thÍust), segure os ângulos das mandÍbulas com uma
das mãos em cada lado e desloque-a para frente (r
ttcuRA 2-6). Quando usada com a máscara facial de um
xi
. FIGURA 2-6 lvlanobra de Tração da Mandíbula para Estabele<er
uma Via Aérea. E! 1e estender o pesaoço do doenie

Cânuta Orofaríngea
A cânula orofaríngea é inserida na boca, por trás da
língua. A técnica preferidaé inserir a cânula orofaríngea
com parte curva voltada pâra cima até tocar o palato
a
mole. Nesse ponto, deve-se girar o dispositivo 180 graus
para que a curvâtura fique voltada para baixo e deslizá-
Ia até que se encaixe sobre a lÍngua. (r p16gg4 2-7 u".
também vídeo de Inserção da Cônulo Orofaríngea no
aplicotivo MyATÍ-S).
Não use este método em crianças porquê a rotaÇão da
cânulapode provocarlesâo nabocae nafaringe. Ao invés
disso, use um abaixador de lÍnguaparapressionara língua
e, em seguida, inserir a cânula com a concaüdade para
baixo, tomando-se o cuidado para não empurrar a língua
para trás e causar a obstrução da via aérea.
Ambas as técnicas podem induzir engasgos, vômitos
e aspirações; pôrtanto, use-os com cuidado em
doentes cônscientes. Doentes que toleram uma cânula
I
orofaríngea são altamente propensos a necessitar de
I vál,,ula-máscara falharem. Um exemplo de ML aparece
\t !t
A
I
,a
,
B
. FIGURA 2-7 Té(nica Alternativa paÍa lnser(ão da Cânula
Orofaríngeâ. A. Nêsta té(.Ticã, â (ánulâ orofaringea é rnseridâ com
a curvatura voltada para (ima até quê se atinja o pa àto mole. B. O
dispositivo é êntão girado 180 graus, deslizândo'o sobre à lingua
Não use esta té(n ica e m (rian?s. Nata O navinenta da caluna cervcal
deve ser restnlo. na enlanlo a procedimenlo de reslriÇão da movjmento
da coluna náo está sendo demonslêdo na frgura para enfatpar a técnica
de inserçào da cânula orafaringeâ
TRATAI.4ENTO DA VIAAÉREA 3I
intubação. {Ver Apândice G: Estação Prática A: Yía
Aérea.l
Dispositivo Extraglóticos e Suprag[óticos
Os seguintes dispositivos extraglóticos, ou supraglóticos,
sáo úteis no manejo de doentes que requêrem uma
via aérea avançada, mas a tentativa de intubação foi
malsucedida ou naqueles emque se sabe que dificilmente
a intubação será bem-sucedida. Esses dispositivos
incluem a máscara laríngea (ML), a máscara laríngea para
intubação (MLI), o tubo laríngeo (TL), o tubo larÍngeo
para intubação {TLI), e o tubo esofágico multilúmen.
Máscara Laríngea ê ML parâ lntubâ€ão
A máscara larÍngea ea máscara larÍngêa para intubação
têm se mostrado eficazes no tratamento de doentes
com via aérea difÍcil, particularmente se as tentativas
de intubação endotraqueal ou ventilação com bolsa-
em ir FIGURA 2,s). Observe que a ML não fornece uma via
aérea deÍinitiva e a colocação correta deste dispositivo
é difícil sem treinamento apropriado.
A IML é um aprimoramento do disposit ivo que permite
aintubação através da ML (ver rrídeo do Máscara Laringea
no Aplicativo MyATLS). Quando um doente chega no
Departamento de Emergência com ML ou IML, os
médicos devem planejar uma via aérea deÍinítiva.
Outros dispositivos que não necessitam insuflação do
balonete, como o dispositivo de via aérea supraglótica
i-gel@, podem ser usados no lugar de uma ML, se
disponível (r FrcuRA 2-9).
Tubo Laríngco ê TL pârâ lntubação
O tubo IarÍngeo é um dispositivo de via aérea
extraglótico com capacidade similar à máscara Iaríngea
.ry'
r rIGURA 2.8 Ex€mplo dê uma máscâra laringêa.
a) CAPíTULO 2 r Tratâmento da Via Aéreâ e da Ventilâcão
I FIGURA 2-9 Dispo5itivo 5upraglóti.o i-gel@. A ponta do
dispositivo deve estar lo<alizada na abertura supêrior do e5ôÍago. o
manguito deve estar localizado na "armaçào" laringea e 05 n(isivot
devem estar apoiados inteqralmente no bloco de mordida.
FTGURA 2í0 Exemplo de um tubo lànngeo.
no quetange àventilação do doente (r FTGURA
é uma evoluçáo do TL que permite a intubação através
do dispositivo. O TL não é uma via aérea definitiva e,
portanto, é necessário planejar sua substituiçáo por uma
via aérea definitiva. Assim como a máscara laríngea,
o tubo laríngeo é colocado sem visualizaçáo direta da
glote e não demanda manipulação significativa da
cabeça e do pescoço do doente para sua inserçào.
Tubo Esofágico Muttitúmen
Alguns profissionais do pré-hospitalar usam o tubo
esofágico multillumen para fornecer oxigenaçáo e
ventilaçáo quando uma via aérea de6nitiva não é
possível (r rtcum 2-t t ). Um dos lumens se comunica
com o esôfago e o outro, com a via aérea. Profissionais
que usam este dispositivo sào treinados para observar
qual lúmen está posicionado no esôfago e qual fornece
ar para a traqueia. A via esofágica é, então, ocluída
- ---7F l'
7
. FIGURA 2-11 Exemplo de um tubo esoÍágico multilúmen
com um balão e a outra via é usada para ventilar. Um
detector de CO, fornecerá evidências de ventilâção
da via aérea. O tubo esofágico multilúmen deve ser
removido e/ou uma via aérea definitiva providenciada
após avaliação apropriada. O CO, ao Íinal dâ expiração
deve ser monitorado pois fornece dados úteis sobre
ventilaçàoe perfusão.
VIA AÉREA DEFINITIVA
Lembre-se que umavia aérea definitiva requer um tubo
colocado natraqueiacomobaloneteposicionadoabaixo
das cordas vocais, e conectado a um dispositivo de
ventilaçáo assistida enriquecido com oxigênio. Existem
três tipos de via aérea definitiva: tubo orotraqueal, tubo
nasotraqueal e via aérea ciúrgica (cricotireoidostomia
e traqueostomia). Os critérios para o estabelecimento
de uma via aérea deÍinitiva são baseados em achados
clinicos e incluem:
2-10). O ru
A Impossibüdadê de manter ã rria
âérea permeável d€ outÍa forma. com
comprometimento iminente ou potenciâI da
mesma (p. ex.,lesões por inalação, fraturas faciais
ou hematomas retrofaríngeos )
B de manter a oxigenação
-Incapacidade
adequada pela suplementâção de oxigênio por
máscara facial ou presença de apneia
C ou combatividade resultãntes
-Obnubilação
de hipoperfusão cerebral
D indicando a presença de
-Obnubilação
trauma craniencefálico com necessidade
de ventilaçáo assistida (Escala de Coma de
Glasgow IGCS] de 8 ou menos], atividade
convulsiva sustentada e a necessidade de
protegerâ via aérea inferior de aspiração de
sangue ou vômito-
 TRATAMENTO DA VIA AÉREA 33

r TABELA 2-1 descreve as indicaçóes para uma via aérea pode ser obtida. Entretanto, uma radiografia de perfil
definitiva. de coluna cervical normâl não exclui apossibilidade de
A urgência da condição do doente e as indicações para Iesáo da coluna cervical.
intervenção na via aérea determinam o caminho e o A intubação orotraqueal é a via preferida para
método apropriados a serem utilizados- A ventilação proteger avia aérea. Em algumas situações especíÍicas
assistida contínua é facilitada pelo uso de sedaçâo e dependendo da experiência do médico, a intubaçáo
suplementar, analgésicos ou relaxantes musculares, nasotraqueal pode seruma alternativa para doentes com
conforme indicação. A avaliação do quadro clínico respiração espontânea. Ambas as técnicas são seguras e
do doente e o uso do oxímetro de pulso podem ser eÍicazes quando realizadas adequadamente, embora a
úteis para determinar a necessidade de uma via aérea üaorotraqueal seiâ mais comumente utilizadae resulte
definitiva, a urgência desse procedimento e inferir em menos complicações naunidade de terapia intensiva
a eÍicácia da via aérea instâlada. A possibilidade de (UTI) (p. ex., sinusite e necrose por pressáo). Seodoente
haver lesão concomitante da coluna cervical é uma apresenta apneia, está indicadaa intubação orotraqueal.
das grandes preocupaçôes na avaliaçeo do doente que Fraturas de face, seio frontal, base de crânio e placa
necessitâ de intervenção sobre a via aérea. cribiforme são contraindicações relativas à intubaçáo
nasotraqueal. Evidência de fratura nasal, olhos de
lntubação EndotrâqueaI guaxinim (equimose periorbitária bilateral), sinal de
Battle (equimose retroauricular) e possíveis fístulas
Embora seja Ímportante estabelecer a presença ou Iiquóricas (rinorreia ou otorreia) são sinais dessas Iesões.
ausênciade uma fratura da colunavertebral, não obtenha Assim como naintubação orotraqueal, tome precauções
estudos radiológicos, como tomograÍia computadorizada para restringir o movimento da coluna cervical.
ou radiografias da coluna vertebral, até estabeleceruma Se os médicos decidirem realizar a intubação
via aérea defilitiva quando necessário. Doentes com orotraqueal, recomenda-se a técnica de três pessoas
escore na GCS de 8 ou menos, requerem intubação com restrição do movimento da coluna cervical (ver
imediata. Se não houver necessidade imediata de vídeo deYía Aéreo Avançodo no aplicativo MyATLS).
intubação, a avaliação radiológica da coluna cervical A pressão nacricoide durante a intubaçào endotÍaquêãl
pode reduziro risco deaspiração, emboratambém possa
TABELA 2-I INDICACÔES PARA reduzir aüsão dalaringe. A manipulação laríngeapela
VIA AÉ REA D E FIN ITIVA pressâo para trás, para cima e para a direita {BURP) na
cartilagem tireoide pode ajudar a üsualizar as cordas
]€CEs§IDADE DE NECESSIDADE DE VENNLA. vocais. Quando a adição de pressão cricoide comprometer
Piqr4Ão DAVTAAEREA çÃoouoxro.rlçÀo aüsão da laringe, essa manobra deve ser descontinuada
ou reajustada. Mãos adicionais são necessárias para
Fraturas mâxitof aciais Esfoço respiratório administrar drogas e realizar a malobra de BURP.
8ràves inedequado Ao longo dos anos, dispositivos alternativos de
. Risco de aspiração de . Taquipneià
sanSue e/ou vômitos . Hipóxra
intubação foram desenvolvidos para integrar técnicas
. Hipêrcarbia de vídeo e imagem óptica. Doentes traumatizados
. Caanose podem se beneficiar de seu uso por profissionais
. Combatividâde experientes €m circunstâncias específicas. É obrigatória
a avaliação cuidadosa da situação, a disponibüdade de
Trâume ceíYicâl eqúpamento e pessoa], e a existência de planos de resgàtê.
. Hematoma cervical Mudança prog.essiva . FIGURA 2-12 ilustra a intubaçáo através da máscara
. Lesôes de taringe ou Uso dâ muscuLaturâ
trâqueia àcessóriâ
laríngea de intubação. Uma vez que a máscara é
. Lesão por inâl-âção e Parâlisiâ dos múscuLos da introduzida, um tubo endotraqueal é inserido,
queimaduras de Êôcê respir-àçâo permitindo uma técnica de intubação às cegas.
. Estridor Respiração àbdominaL O introdutor de tubo traqueal Eschmann (ITTE),
. Alteràção dô voz também conhecido como bougie elástico {GEB), pode
ser usado quando a pessoa encontra uma via aérea
problemática (r rtcuRA 2-13). Os médicos usam o GEB
Trauma craniêncefáUco . Detel.ioràçào neuroLógicâ quando as cordas vocais de um doente nâo podem ser
.lnconciência ou herniãção visualizadas por laringoscopia direta. De fato, o uso
. Combâtividâde . Apnêia por perda de
do GEB permitiu a intubação rápida de quase 80oá dos
consciência ou paratisia
neuromuscu[ar doentes pré hospitalares nos quais a laringoscopia
direta era difícil.
34 CAPÍTULO 2 t Tratamento da V a Aérea e da Ventilacáo

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. FIGURA 2-.|2 lntubação através de umâ más(ara laríngea para
intubàção. A. Urna vez que a Ínáscarê laringeê é introduzidâ, B. um
tubo endotràqueal é insêíido, permitindo arsim uma técniaâ de
intubâção à5 "cegà5".
c
. tlGURA2J4 lnrerçáode um GEB para âjudãrem intubâções.A. O
GEB é lubrificado colo(ado na pârte de trás da epiglote com à ponta
e
in(Linada em dlreção à fÍente do pescoço. B- Deslize-o 5ob a epiglote
e mânobíe'o às cegâs pàra dentro da traqueia. C. A (olo<ação do GEB
na traqueiê pode 5êr detectâda pelos "(liques" à Ínedida que â sua
po,]ta pãrtã per05 daei! càrtilagrnosos dà t.aouêiê.

cordas vocais. Se o tubo endotraqueal ficar retido nas

I FIGURÂ 2-13 lntÍodutor de Tubo Traquêãl Es(hmãnn (ITTE). Este
dirpositivo também é conhecido como bougiê elártico
Com o laringoscópio posicionado, passe o GEB às cegas
para além da epiglote, comaponta inclinada posicionada
anteriormente (vervídeo do Boryie Elástico no aplicotivo
MyATLS.)ConÍirme aposiçáo traqueal ao sentir cliques
quando aponta distaldeslizaao longo dos anéis traqueais
cartilaginosos (presente em 65% a 90% das utilizações
de GEB); um GEB inserido no esôfago passará por todo
o seu comprimento sem resistência (r FTGURA 2-r4).
Depois de confirmar a posição do GEB, passe um
tubo endotraqueal lubrificado sobre o bougie, além das
aritenoides ou nas pregas epiglóticas, retraia o tubo
ligeiramente e gire-o 90 graus no sentido anti-horário
para facilitar o avanço além da obstrução. Em seguida,
retire o GEB e confirme a posiçáo do tubo auscultando
o murmúrio vesicular e a capnografia.
Após a laringoscopia dlreta e inserção de um tubo
(GÉB) orotraqueal, insufle o balonete e institua a ventilaçáo
assistida. A colocação correta do tubo é sugerida,
mas não confirmada auscultando-se os murmúrios
vesiculares bilateralmente simétricos e sem detectar
qualquer borborígmo (ou seja, ruÍdos surdos ou
gorgolejantes) no epigástrio. A presença de borborigmo
no€pigástrio com inspiração sugere intubação esofágica
e indica a remoção do tubo.
Um detector de dióxido de carbono (idealmente
um capnógrafo ou um dispositivo colorimétrico
de monitoramento de COr) é indicado para ajudar
a confirmar a adequada intubação da via aérea. A

pres€nça de CO, no ar exalado indica que a via aérea
foi obtida com sucesso, mas não garante a posiçáo
correta do tubo endotraqueal dentro da traqueia (p. ex.,
a intubação do tronco principal ainda é possível). Se
o CO, não for detectado, ocorreu intubação esofágica.
O correto posicionamento do tubo dentro da traqueia
é melhor confirmado pela radiografia de tórax, uma
vez excluída a possibilidade de intubaçâo esofágica. Os
indicadores colorimétricos de CO, náo são úteis para
monitoramento Íisiológico ou avaliação da adequação
daventilação, o que requeranálise de gasometria arterial
ou analise contínua de dióxido de carbono expirado.
Depois de determinar a posição correta do tubo,
Íixe-o. Se o doente for movimentado, reavalie o
posicionamento do tubo por meio de ausculta pulmonar
bilateral para a presença de murmúrios vesiculares
simétricos e reavalie o CO, exalado.
Se a intubaçáo orotraquealnão forbem-sucedida na
primeira tentativa, ou se a fenda glótica for difícil de
ser visualizada, use um GEB e inicie os preparativos
para a abordagem da via aérea difícil.
ARMADILHA PREVENCÃO
lnêb I dade
pa ra Utili2e drsposrtivos de resgate
intubâ. para aéíea
a via
ReaLi?e umê cricotrreoideostomia
por punção seBUida de via aérea
cirúrgicà
Estabe[eça uma vrà àérea cirúlgicà
Fatha no Cheque frequentemente o
êqurpamento equipamento.
AsseSure-sê de que o
equipame.to esteja disponíveI
lntubação Assistidâ por Drotas (lAD)
Em alguns casos, a intubação é possÍvel e é segura sem
o uso de drogas. O uso de medicamentos anestésicos,
sedativos e bloqueadores neuromusculares para intubaçâo
endotraqueal em doentes traumatizados é potencialmente
perigoso- Todavia, ocasionalmente, a necessidade de
uma via aérea justiÍica o risco de se administrar esses
medicamentos; por isso, é imponante conhecer sua
farmacologia, ter habilidade nas técnicas de intubaçâo
endotraqu€al e ser capaz de garantir uma via aérea
cirúrgica, se necessário. A intubaçáo assistida por drogas
é indicada em doentes que precisam de controle da via
aérea, mas têmreflexo dovômito intacto, especialmente
aqueles que sofreram trauma craniencefálico.
Atécnicapara intubação assistidâpor drogas é a seguinte:
TRATAMENTODAVIAAÉREA 55
1. Tenha um plano que inclua a possibilidade de
realizar uma via aérea cirúrgica em caso de falha
do procedimento. Saiba onde seu equipamento
de via aérea de resgate está Iocalizado.
2. Certifique-se de que o aspirador e a pressão
positiva sejam funcionantes.
3. Preoxigene o doente com oxigênio a 100%.
4. Aplique pressão sobre a cartilagem cricoide.
5. Administre uma droga indutora (p. ex.,
etomidato, 0,3 mgÂg) ou sedativo, de acordo com
o protocolo local.
6. Administre 1a 2 mg/kg de succinilcolina
intravenosa (a dose habituâl é de 100 mg).
Depois que o doente relaxar:
7. Intube o doente por via orotraqueal.
8. Insufle o balonete e conÍirme o correto
posicionamento do tubo auscultando o tórax do
doente e determinando a presença de CO, no ar
exalado.
9. Libere a pressâo cricoide.
10. Ventile o doente
O etomidato nâo afeta negativamente a pressão
sanguÍnea ou a pressão intracraniana, mas pode
diminuir a função adrenal e não está universalmente
disponível- Esta droga fornece sedação adequada, o
que é vantajoso para esses doentes. Use etomidato e
outros sedativos com bastante cuidado para evitar a
perda da via aérea à medida que o doente for sedado.
Em seguida, administre succinilcolina, que é uma droga
de curta duração. Tem um início rápido (< 1 minuto) e
duração de 5 minutos ou menos.
A complicação mais perigosa do uso de sedativos
e agentes bloqueadores neuromusculares é a
incapacidade de estabelecer uma via aérea. Se a
intubação endotraqueal não for bem-sucedida, o
doent€ deve ser ventilado com um dispositivo de
bolsa-válvula-máscara até que a paralisia se resolva;
por esse motivo, drogas de açâo prolongada nâo são
rotineiramente usadas na IAD- Devido ao potencial
de hÍpercalemia grave, a succinilcolina deve ser usada
com cautela em doentes com lesóes poÍ esmagamento
graves, grandes queimaduras e lesões elétdcas. Extrema
cautela é iustificada em doentes com insuÍiciência
renal crônica preexistente, paralisia crônica e doença
neuromuscular crônica.
Agentes indutores, como tiopental e sedativos, são
potencialmente perigosos em doentes traumatizados
com hipovolemia. Padrôes de prática, preferências
por determinados medicamentos e procedimentos
específicos para o manejo da via aérea variam entre as
instituiçÕes. O princípio crítico é que o indivíduo que
usa essas técnicas deve conhecer os protocolos usados
56 CAPíTULO 2 t Tratamento da V a Aérea e da Vent Lacào
em sua instituição, precisa seÍ criterioso e habilidoso e
ser capaz de detectar e tratar as possíveis complicações.
Via Aérea Cirúrgica
A impossibilidade de intubação da traqueia é uma
indicação clara para o uso do plano alternativo de
abordagem davia aéreaque inclui a máscara Iaríngea, o
tubo laríngeo e aüa aérea ciúrgica. Avia aéreacirúrgica
(p. ex., cricotireoidostomia ou traqueostomia) está
indicada qualdo hápresençade edema de glote, fratura
de laringe, hemorragia orofaríngea grave que obstrua a
via aérea, ou quando o tubo endotraqueal não puderser
posicionado entre as cordas vocais. A cricôtüeoidostomia
ciúrgica é preferível à traqueostomia para a maioriados
doentes que necessitam de uma üa aérea cirúrgica,
porque ela mais fácil de serrealizada, apresenta menor
é quando há suspeita de obstmção completa daárea da glote
sangramento associado e requer um tempo menor para
sua execuçáo do que uma trãqueostômia de emergência.
Cricotireoidostomia por Punção
Cricotireoidostomia por punçáo envolve a inserção de
um cateter sobre agulha pela membrana cricotireoidea
em situaçóes emergenciais para fornecer oxigênio ao
doente em um curto espaço de tempo, até que avia aérea
definitiva possa ser realizada. Com a cricotireoidostomia
por punção oferta-se oxigênio suplementar de forma
temporária e a intubação endotraqueal passa a ser
necessária de forma urgente e não mais emergente.
A técnica de oxigenaçáo percutânea transtraqueal é
realizada por meio da inserção de um cateter plásüco de
grosso calibre - U a 14 gauge para adultos, e 16 a 18 gauge para
crianças - âüavés da membrana cricotireoidea e em düeção
à traqueia, abaüo do nível da obstrução (. FTGURA 2-1s).
O cateter é, então, conectado a uma fonte de oigênio
I proposta como uma altemativa à traqueostomia aberta. Esse
. flGtlRA 2-15 Cri@úreoido5tomia poí Punção. Ertê procedimento
realizêdo colo(âôdo{e um catetêrsobre umâ âgulha ou sobre um fio
u'a ndo a téoi(â de 5eld tnget. Nata' O mavtnenla da caluna eNÊal deve set
reslÍfta. rD entanlo. o ptaNudinento de reslri;ao do ÍttlJvtmenlo dê &luna nâo esté
senda demonstrada na figurà para eníalizat a lecnica de inseÍ@a da via eéea.
a 15 L/min (40 a 50 psi) por meio de uma conexáo em
Y ou por meio de um tubo que apresente um orificio
cortado na lateral. A insuflação intermitente, um
segundo sim e quatro segundos não, é realizada com o
posicionamento do polegar sobre a extremidade aberta
do conectôr em Y ou sobre o orifício Iateral. (Ver víd€o
da C'icoüreoid,ostomia no aplicatfuo MyATLS.)
O doente traumatizado pode ser oxigenado
adequadamente por 30 a 45 minutos usando-se essa
técnica. Durante os quatro segundos em que o oxigênio
náo é ofertado sob pressão, ocorre alguma expiração.
Como essa expiração nào é adequada, existe um
acúmulo lento e gradativo de dióxido de carbono, o que
Iimita o uso desta técnica, especialmente em doentes
com traumatismo craniencefálico.
Use a oxigenação percutâneâ transtraquea.l com cautela
por corpo estranho. A insuflaçáo a jato pode prôvocar
barotrauma importante, incluindo ruptura pulmonar
com pneumotórax hipertensivo. Portanto, deve-se prestar
muita atençáo ao fluxo de entrada e saída de ar.
Crlcotirêoidostomia Cirúrgica
A cricoüeoidostomia ciúrgica é realizaà por meio de uma
incisão na pele que se estendepela membrana cricotireoidea
(r flGURA 2-i6). Uma pinça hemostática curva pode ser
utüzâda para dilatar a abertura, e um tubo endotraqueal
ou um tubo de traqueostomÍa de pequeno calibre (de
preferência de 5 a 7 mm de diâmetro)pode serinserido.
Deve-se tomar cuidado, especialmente em crianças, para
evitaralesáo da carLilagem cricoide, que é o único suporte
circunferencial para a parte superior da traqueia. Portanto,
a cricotireoidostomia ciúrgica não é recomendada para
crianças com idade inferior a 12 anos. (Ver Copítulo to;
Trouma Pedió.trico.) Quando um tubo endotraqueal é
usado, ele deve ser Íixado adequadamente para evitar
o mau posicionamento, como o deslizamento para os
brônquios ou o completo deslocamento do tubo.
Nos r.r]timos anos, a üaqueostomia percutânea tem sido
procedimento não é recomendado durante o atendimento
inicial do traumatizado pois o pescoço do doente deve ser
hiperextendido para o adequado posicionamento da cabeça
durante a execução desse procedimento com segurança.
CONTROLE DE OXIGENACÃO
A melhor maneira de se ofertar ar oxigenado é através de
é
uma máscara facial com reservatório de oxigênio bem
aiustada, com uma taxa de fluxo de pelo menos 10 L/min.
Outros métodos (p. ex., cateter nâsal, cânu.la nasal, e mascara
nào reinalante) podem melhoral a concentração de oxigênio
inspirado-
 CONTROLE DE OXIGENACÃO 17

Ç.1

Proeminência da /
{r cartilagem tireor'de
Cartitagem tireoide
Entathe Membrana cricotireoidea

Cartjtagem cricoide
.---: Traqueia

F Fs'

áNr'

B c D
t FIGURA 2'16 Cricotireoidostomia CirúrgiG. A. Palpe a pÍoeminência da cartilagem lireoidea, o e5paço êntre a cartilagem tireoide e â
cri(oidê e a Íúrcula esternal para orientação. B. Façô uma incisão na pele tobre a membrànã (ricotireoidea e (uidadosamente inaise a membíana
transversalmente. C. lnsira umâ pinça hemostáticâ ou de bisturi na inai5ào e girê-a 90 grâu5 parâ âbrir a viâ âêreô. D. lnsira um tubo endotíaqueal
ou um tubo de traqueostomia de tamanho adequado nâ inci5áo dâ membrânâ (ricotirêoidea, dirê(ionando o tubo distalmênte para dêntro dâ
traqueiâ.
58 CAPíTULO 2 r Trôtâmento da Vta Aérea e da Vent Lacão

Como as alteraçóes da oxigenação ocorrem
rapidamente e náo podem ser detectadas clinicamente,
deve-se utilizar sempre a oximetria de pulso. É
inestimável quando são previstas diÍjculdades na
intubaçáo ou na ventilação, inclusive durante o
transporte de doentes gravemente traumatizados.
A oximetria de pulso é um método não invasivo de
medida contínua da saturaçáo de oxÍgênio do sangue
arterial. Não se trata de medida da pressào parcial de
oxigênio (PaOr) e, dependendo da posiçâo da curva de
dissociação da oxihemoglobina, a PaO. pode variar
amplamente (. TABELA 2-2). Entretanto, uma saturaçào
maior ou igual a 95%, medida pela oxirnetria de pulso,
é forte evidência que corrobora para uma oxigenaçào
arterial periférica adequada (PaO. > 70 mm Hg ou 9,3 KPa).
Aoximetriadepulsorequerperfusáoperifédcaintacta
e não permite fazer a distinção entre oxihemoglobÍna,
carboxihemoglobina ou metahemoglobina, o que limita
sua aplicabi.lidade no doente com vasoconstrição intênsa
e no doente com intodcação por monóxido de carbono. A
anemiaprofunda (hemoglobina< 5 g/dL),e ahipotermia
(< 30'C ou 86 "F) reduzem a confiabilidade do método.
Entretanto, na maioria dos doentês traumatizados, a
oximetria de pulso é útilcomo umamonitoração contínua
da saturação de oxigênio e oferece umaavaliação imediata
das intervenções terapêuticas.
TABELA 2-2 PaOz APROXTMADA VERSUS NtVEtS
DE SATURAçAO DA HEMOGLOBTNA PELO O)
pessoâs, sempÍe que possível. {Vervídeo de Ventiloçõo
Bolsa-Válvula-Máscoro no aplicotivo MyATLS. )
A intubação do doente com hipoventilaçâo e/ou
em apneia pode não ser bem-sucedida inicialmente,
e demandar múltiplas tentativas. O doente deve
ser ventilado periodicãmente durante tentativas
prolongadas de intubação. Todos os esforços devem ser
feitos paraotimiz as condiçóes de intubação e assegurar
o sucesso do procedimento na primeira tentativa.
Realizada a intubação traqueal, inicia-se ventilação
assistida com pressão positiva. Dependendo da
disponibilidade de equipamento, pode ser empregado
um respirador a volume ou a pressão. O médico
deve permanecer alerta para possíveis complicaçôes
secundánas a alteraçóes da pressão intratorácica, que
podem transformar um pneumotórax simples em
um pneumotórax hipertensivo ou, ainda, causar um
pneumotórax secundário ao barotrauma.
Mantenhaa oxigenaçâo e a ventilaçâo antes, durante e
imediatamente após a obtenção da via aérea definitiva,
Evite perÍodos prolongados ou ausentes de oxigenação
e ventilação.
ARMADILHAS PREVENCAO
l',1á vêdàção dà máscàrà Cubra o espaço êntre as
bochechas e a Sengiva
desdentado com gaze para meLhorar o
ajuste da máscarê

NÍvEIs DE SATURACÃo DA Pêrda da vra aérea em Consrdere à necess dãde

ívEts DÊ P^or HEMOGLOBINA PELO O. um centro dê menor de transfêrênc a
recurso (rura[) precocê de doentes que
necessrtêm de tíêtâmento
90 mm H8 00%
defiôitlvo da via àéreà.
ReàvaLie com frequênciã
60 mm Hg 90% doentes êm risco de
detenoràçào.
30 mm Hg 60%
Pêrda da via aérea . ReôvaLie com frequência â

27 mm He 50%
durante o transporte via aérea antês e durâôte a
taànsferência.
. Discuta â necessrdâde dê
controLe da via âéreâ com
o médico que irá receber o
TRATAIV ENTO DA VENTILACÀO
doente
. Considere a necessidade de
Assistência ventilatória pode ser necessária antes intubaçào precoce antes da
da intubação em doentes traumatizados. VentilaÇão transferência.

efetiva pode ser alcançada por meio da ventilaçáo

com dispositivo bolsa-váhula-máscara. Entretanto,
a ventilaçào executada por uma única pessoa com
esse dispositivo é menos eÍiciente do que técnicas de
o JT V TRABALHO EM EOUIPE
ventilação executadas por duas pessoas, quando as
duas mãos podem ser empregadas para assegurar bom
A maioria dos doentes traumatizados requerem
aiuste da máscara à face. Por isso, a ventilaçào com
bolsa-válvula-máscara deve ser executada por duas atenção individual no manejo da via aérea.

Durante a instrução da equipe, antes da chegada
do doente, o líder da equipe deve estabelecer o
grau de conhecimento prático do médico que
irá assumir a via aérea no atendimento. Por
exemplo, alguns médicos em treinamento,
como residentes juniores, podem não se sentir
confortáveis em manejar uma via aérea difícil,
como de um doente que sofreu queimaduras por
inalação. O líder da equipe deve identiÍicar quem
pode ser necessário para ajudar a equipe e como
eles podem ser rapidamente contactados.
Se a inlormaçào pré hospitalar sugerir que
doente necessitará de uma via aérea definitiva,
pode ser aconselhável separar os medicamentos
apropriados para sedação e intubaçáo assistida
por drogas antês da chegada do doente. O
equipamento pâra manejo da via aérea difícil
deve estar localizado com fácil acesso à sala de
reanimação,
O momento para abordagem da via aérea
deÍinitiva pode exigir discussão com
consultores da equipe de trauma. Por exemplo,
em doentes com trauma de crânio, que nào
estão em situação crítica, uma discussão entre o
neurocirurgião e o lÍder da equipe pode ser útil.
Os doentes podem necessitar de transferência para
atomografia computadorizada, sala de cirurgia
ouUTI. Portanto, o líder da equipe deve esclarecer
quem será responsável por controlar aüa aérea e a
vent ação do doente após a inrubaçào.
RESUMO DO CAPITULO
Situações clínicas em que pode haver
comprometimento da via aérea incluem
traumatismos c ran iencefál ico, maxilofacial,
ceruical, laríngeo e obstrução davia aéreâ por outras
razÕes.
2. A obstrução real ou iminente da via aérea deve ser
suspeitada em todos os doentes traumatizados. Os
sinais objetivos da obstrução da via aérea incluem
agitaçâo, cianose, sons respiratórios anormais, voz
rouca, estridor, deslocamento traqueal e redução
da responsividade.
3 E de primordial importância o reconhecimento
do comprometimento ventilatório e a garantiâ de
uma ventilaçáo eficaz.
BIBLIOGRAFIA 39
4. Astécnicasparaoestabelecimentoeamanutençâo
de uma via aérea patente incluem as manobras de
elevação do mento e tração da mandíbula, uso de
cânulas oro ou nasofarÍngeas, dispositivos extra
e supraglóticos e intubação endotraqueal. Uma
via aérea cirúrgica e indicada sempre que uma via
aérea é necessáriae a intubação é malsucedida.
5. Em todas as manobras deviaaérea, amovimentação
da coluna cervical deve ser restrita quando houver
lesão ou suspeitâ de Iesão.
o
6. A avaliação da permeabilidade da via aérea e da
adequaçào da ventilação devem ser realizadas de
forma rápida e precisa. A oximetria de pulso e a
medição de CO ao final da expiraçào são essenciais.
7. Uma via aérea deÍinitiva requer um tubo colocado
na traqueia com o balonete insuflado abaixo
das cordas vocais, conectado a alguma forma de
ventilação assistida enriquecida com oxigênio, e
fixado de maneira apropriada. Exemplos de via aérea
deÍinitivas incluem intubaçáo endotraqueal e via
aérea cirúrgica (p. ex., cricotiroideostomia ciúrgica).
Uma via aérea deÍinitiva deve ser estâbelecida se
houver quaiquer dúvida sobre a integridade da via
aérea do doente. Uma via aérea deÍinitiva deve ser
estabelecida precocemente após o doente ter sido
ventilado com ar enriquecido com oxÍgênio, para
evitar perÍodos prolongados de apneia.
8. A intubação assistida por drogas pode ser necessária
em doentes com reflexo de vômito presente.
9. Para manter a oxigenação do doente, a melhor
maneira de se ofertar ar oxigenado é através de uma
máscara facial com reservatório de oxigênio bem
ajustada, com uma taxa de fluxo de pelo menos 10
L/min. Outros métodos (p. ex., cateter nasal, cânula
nasal, e máscara não reinalânte) podem melhorar
a concentração de oxigênio inspirado.
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cHoQUE

O posso iniciol na aborilagem do choque é o reconhecimento dasuo presença.

 CAPíTULO 5 SUMÁRIo
O B-]ETIVO S . CoaSutopatia
. Reposição de Cálcio (
INTRODUÇÃO
coNsrDERAÇôES ESPECTATS

I FISIOPATOLOGIA DO CHOOUE
. FisioLogia CardÍaca Básica
. FisiopatoLogiâ da Perda Sanguíneâ
. Equiparação dà Pressão Arterial ao Débito Cardíaco
.ldadeAvançada
. Atletas
. Gestaçâo
AVALTAÇÃO rNrCrAL DO DOENTE .14edicamentos
. Reconhecimento do Choque . Hipotermia
. Diferenciação Ctinica das Causas do Choque . Presença de Marcapasso ou de Cârdlovêrsor
Desf ibriLadoÍ lmp[antávet
CHOOUE HEI"IORRÁGICO
. Definicão de Hemorragia REAVALIAçÃO DA RESPOSTA DO DOENÍE E
. CIassificaçãoFisiotógica PREVENÇÃO DE COMPLICAçõES
. Fatores de Confusão . Hemorra8iâ Contínuá
. ALteracóes HidroeLetroLíticâs Secundárias .lYonitoracáo
à Lesão de Partes MoLes . Reconhecimento de Outros ProbLemas

ABORDAGÉM INICIAL DO CHOOUE HEMORRÁGICO TRABALHO EM EOUIPÉ

.
Exame Físico
.
Acesso VascuLar RESUMO DO CAPÍTULO
. Reposição VoLêmicô lnicial
RECURSOS ADICIONAIS
REPOSTçÃO DE SANGUE
. Sangue com Provas CÍuzadas, Tipo Específico e BIELIOGRAFIA
Tipo O
. Prevenção da HipoteÍmia
. Autotransfusáo
. Transfusão Maciça

OBJETIVOS

Após a Leitura deste capítutio e a compreensão dos tópicos de 5- Descrever a abordaSem inacial adequada do choque
aprendiado do curso ATLS. você estrrá apto a: hemorrágicg nos doentes traumâtlzados.

l. Definir choque 6. Descrever os fundamentos para a contÍnua avaliação

da reanlmação vol,êmica, da perfusâo ortânlca e da
2 Descrever as causâs prováveis de choque nos doentes oxlgenação teciduaI nos doentes traumatizôdos.
traumatizâdos.
Z Expticar o papel da transfqsão sanguínêa no
5. Descrever os sinais clínicos de choque e relrcloná- tratamento do choque.
los ao grau de perda sanguÍnea.
8. Descrever as consideraçôes especiais no dlaSnóstlco
4. Expticar a importância dâ identificação Épida e e no trôtamento do choque, retrcionadas a idade
do controte precoce da fonte de hemorragia nos avançôda. attetismo, gestâção, medlcâmêntos,
doentes traumatizados. hipotêrmla e presença de marcapasso ou de
cardioverssores desf Ibritâdorês imptantáveis.

43
44 CAPÍTULO 5 r Choque
,-. passo iniclal na abordagem do choque em
f lum doente üaumatizado é reconhecer a sua
\f pr"r"rrç".Umavez identificado o choque, inicie
o tratamento baseado na provável causa. A deÍinição
de choque - uma anormüdade do sistema circulatório
que resulta em perfusào orgânica e oxigenaçâo tecidual
inadequadas - também guia a equipe de trauma para
seu diagnóstico e tratamento. O diagnóstico do choque
no doente traumatizado é baseado em uma síntese de
achados clínicos e exames laboratoriais. Nenhum sinal
vital ou teste laborâtorial isolado é câpaz de diagnosticar
o choque de forma deÍinitiva.
O segundo passo na abordagem do choque é identi-ficar a
sraprovávelcausa e 4ustÀr o tr'atarnento adequadânente.
Nos doentes traumaüzados, esse processo está relacionado
âo mêcanismo de trauma. Em sua maioria, os
traumatizados
em choque apresentam hipovolemia. PoderL entretanto,
apresentar também choque cardiogênico, obstrutivo,
neurogênico e/ou, raramente, séptico. Como exemplo, o
pneumotórax hipertensivo pode reduzir o retomo venoso
e produzirchoque obstrutivo. O tamponamento cardíaco
também produz choque ôbstrutivo, pois a presença de
sangue no hterior do saco pericárdico inibe a contratilidade
miocárdica e o débito cardiaco. Esses diagnósticos devem
ser considerados pelos membros da equipe de trauma
principalmente nos doentescompotenciais lesôes acima do
diaftagma. O choque neurogênico resulta delesão extensa
da medula cervica.l ou torácica alta, causado pela perda
do tônus simpáüco e pela vasodilatação subsequente. O
choque náo resulta de trauma de crânio isolado, a menos
que o tronco cerebrâ.1 esteia envolvido, apresentando, neste
caso, prognóstico reservado. AsvÍtimas de lesão medular
podemapresentar, inicialmente, choque porvasodilatação
e hipovolemia, especialmente se houvermütiplas lesôes
Votume sistó[ico
x lmL/batimento)
Pré-carga Contratilidade
miocárdica
associadas. O choque séptico é inftequente, entretantô
deve ser considerado nos doentes cuja chegada à sala de
emergência tenha sido pôstergada por muitas horas. Nos
doentes idosos, a razào subjacente ou a causa precipitante
da lesãotraumáücapode ser uma infecção nào reconhecida,
mais comumente uma infecção do trato urinário.
A responsabilidade do médico no atendimento do
doente se inicia com o reconhecimento dapresença do
choque.Inicie o tratamento imediatamente e identiÍlquê
a sua causa provávei. Aresposta do doente ao tratamento
inicial, associada aos achados das avaliações primária
e secundária, habitualmente fornece informaçôes
suficientes para determinâr a causa do choque. A
hemorragia é a causa mais comum de choque nos
doentes traumatizados.
FISIOPATOLOGIA DO CHOOUE
Umavisão geral da fisiologia cardÍaca e da fisiopatologiâ
da perda sanguínea é essencial para a compreensão do
estado de choque.
FISIOLOGIA CAR,DíACA BÁSICA
O débito cardíaco é deÍinido como o volume de sangue
bombeado pelo coração a cada minuto. Esse valor é
determinado através da multiplicação da frequência
cardíaca pelo volume sistólico (a quantidade de sangue
ejetado a cada contraçáo cardíaca). Ovolume sistólico
é classicamente determinado pela pré-carga, pela
contratilidade miocárdica e pela pós-carga (t F|GURA 3.í).
A pré-carga expressa o volume de retorno venoso para
o coraÇào e é determinada pela capacitância venosa,
[Ébito cardíaco
(Lhisuto)
I flGUtA 3-l O débito caídiaco á
o volume de sangue bombeado pelo
Pós-cãrga
coração por minuto, determinado
atràvés dà multipli(ôçâo da Írequência
.ardia(a pelo volume 5irtóli(o
(quantidade de sangue ejetado do
(oração a cada contràção mio(àrdi(a).
Aorta
O volume sistôli(o é classicamente
dêterminado pela píé-carga, pela
contratilidade miocárdicà e pêla pós-
cargà.
Artérias Sistêmicas

pelo estado da volemia e pela diferença entre a pressão
venosa sistêmica média e a pressão do átrio direito. A
diferença entre estas pressões determina o fluxo venoso.
O sistema venoso pode ser considerado um resewatório
ou um sistema de capacitância, dentro do qual ovolume
sanguíneo é dividido em dois componentes:
1. O primeiro componente representa o volume
de sangue que permaneceria no circuito de
capacitância caso a pressâo do sistema fosse igual
a zero. Esse componente não contribui para a
pressão venosa sistêmica média.
2. O segundo componente representa o volume
venoso que contribui para a pressào venosa
sistêmica média. Estima-se que cêrca de 70"/" do
volume sanguíneo total esteia contido no circuito
venoso. A complacência do sistema venoso
envolve uma relaçáo entre o volume venoso
e a pressão venosa. Esse gradiente de pressào
movÍmenta o fluxo venoso e, portanto, o volume
de retorno venoso ao coração. A perda sanguínea
espolia esse componente de volume venoso e
reduz o gradiente de pressão; consequentemente,
o retorno venoso é reduzido.
Ovolume de sanguevenoso que retornapara o coração
determina o comprimento das fibras musculares
miocárdicas após o enchimento ventricular ao final da
diástole. De acordo com a lei de Starling, o comprimento
das Íibras musculares está relacionado com as propriedades
contráteis do músculo cardíaco. A contratilidade
miocárdica éa bomba que movimenta o sistema.
A pós-carga, também conhecida como resistência
vascular periférica, é sistêmica. Simplificando, a pós-
carga é a resistência ao fluxo do sangue adiante.
FISIOPATOLOGIA DA PERDA SANGUINEA
As respostas circulatórias iniciais à perda sanguínea são
compensatórias e incluem a progressiva vasoconstriçào
muscular e visceral para preservar
das circulaçôes cutânea,
o fluxo sanguíneo para os rins, o coração e o cérebro. A
resposta habitual à perda aguda de volume circulante
se dá por meio de um aumento da frequência cardíaca,
na tentativa de preservar o débito cardíaco. Na maioria
das vezes, a taquicardia representa o sinal circulatório
mensurável mais precoce do choque. A liberaçáo de
catecolaminas endógenas aumenta a resistência vascular
periférica, o que, por suavez, aumenta a pressão sanguínea
diastólica e reduz ã pressão de pulso. No entanto, esse
aumento dapressão não resulta em aumentos signiÍicativos
na perfusão orgânica e na oxigenação tecidual.
Para os doentes nas fases iniciais do choque
hemorrágico, o retorno venoso é preservado até certo
limite através do mecanismo compensatório da contraçào
dovolume sanguÍneo no sistemavenoso. Esse mecanismo
AVALTAçAO rNtCrAL DO PACTENTE 45
de compensação é limitado. A maneüa mais efetiva
de restaurar o débito cardíaco, a perfusão aos órgãos-
alvo e a oxigenação tecidual, é o restabelecimento do
retorno venoso ao normal, por meio da identificação e
da interrupção da fonte de sangramento. A reposição
volêmica permitirá a recuperação do estado de choque
somente se o sangramento estiver contÍolado.
A nível celular, as células inadequadamente
perfundidas e oxigenadas Íicam privadas de substratos
essenciais para o metabolismo aeróbico normal e para
a produçáo de energia. lnicialmente, a compensação
ocorre através da mudança para o metabolismo
anaeróbico, o que resulta na formação de ácidolático e no
desenvolvimento de acidose metabólica. Caso o choque
seja prolongado, pode resultar em dano subsequente
aos órgãos-alvo e em disfunção de múltiplos órgãos.
A administração de quantidades apropriadas de soluçôes
eletrolíticas isotônicas, de sangue e de hemoderivados
ajuda a combater esse processo. O tratamento deve
ser focado na reversão do estado de choque através da
interrupção do sangramentoe dapromoção de oxigenação
âdequada, ventilaçào e apropriada reanimaçâo volêmica.
Acessos intravenosos devem ser obtidos rapidamente.
O conüole definitivo da hemorragia e a restauração
do adequado volume circulante são os objetivos do
tratamento do choque hemorrágico. Vasopressores são
contraindicados como primeira linha de tratamento do
choque hemorrágico, pois pioram a perfusão tecidual.
Monitore frequentemente os índices de perfusão do
doente, para que qualquer deterioração na sua condição
possa ser detectada de forma mais precoce possível,
tornando-se passível de reversão. A monitoração também
perrnite a avaliação darespostado doente ao tratam€nto.
A reavaliação auxilia os médicos a distinguirem os
doentes em choque compensado daqueles que não
atingem uma resposta compensatória antes que o colapso
circulatório ocorra.
A maioria dos doentes traumatizados que esteo
em choque hemorrágico exige intervenção cirúrgica
ou angioembolização precoces para que esse estado
seja revertido. A presença de choque em um doente
ütima de trauma requer o envolvimento imediato de
um cirurgiáo. Considere providenciar a transferência
precoce destes doentes parà um cenEo de Eàuma quando
eíiverem recebendo atendimento inicial em hospitais
despreparados para o tratamento dessas lesões.
AVALIACÀO INICIAL DO DOENTE
Idealmente, deve-se reconhecer o estado de choque
durante a avaliação iniciâ]. Parâtanto, é importante estar
íamiliarizado com a diferenciação clÍnica das causas de
choque - principalmente as causas hemorrágicas e as
não hemorrágicas.
4.6 CAPÍTUIO 3 r Choque
RECONHECIMENTO DO CHOOUE
O profundo choque circulatório, evidenciado pelo
colapso hemodinâmico com inadequada perfusão da
pele, dos rins e do sistema nervoso central, é Íacilmente
reconhecido. Após assegurar ao doente uma via aérea
pérviae uma adequada ventilação, os membros daequipe
de trauma devem cuidadosamente avaliaras condiçôes
circulatórias do doent€ para identiÍicar as manifestàções
iniciais do choque, como taquicardia e vasoconstrição
periférica.
Confiar exclusivamente na pressào sistólica como
indicador de choque pode resultar em reconhecimento
tardio deste estado, pois mecanismos compensatórios
podem prevenÍr a queda mensurável na pressão sistólica
até que uma perda de 30% da volemia do doente tenha
ocorrido. Avalie cuidadosamente a frequência cardÍaca, a
qualidade do pulso, afrequência respiratória, aperfusão
periférica e a pressâo de pulso (diferença entre as
pressôes sistólica e diastólica). Na maioria dos adultos,
a taquicârdia e a vasoconstriçâo cutânea são os sinais
mais precoces da perda sanguínea.
Consequentemente, todo doente traumatizado que
se apresentar com a pele fria e taquicárdico deve ser
considerado em estado de choque, atéprovaem contrário.
Ocasionalmentê, a perda aguda de volume sanguíneo
pode estar associada à frequência cprdíaca normal ou,
até mesmo, à bradicardia. Nestas circunstâncias, outros
índices de perfusão devem ser moritorados.
A frequência cardiaca normal varia conforme a
idade do doente. Considera-se como taquicardia uma
frequência superior a 160 batimentos por minuto (bpm)
no Iactente, a140 bpmnascrianças em idade pré-escolar,
a 120 bpmaté apuberdade e acimade 100 bpm no adulto.
Os doentes idosos podem não apresentar taquicardia
devido à sua limitada resposta cardíaca ao estÍmulo
das catecolaminas ou ao uso de medicamentos, como
agentes bloqueadores beta-adrenérgicos. A presença de
marcapasso é outro fator que pode limitar a capacidade
de aumentara frequência cardÍaca. A reduçâo dapressão
depulso sugere perda sanguínea signiÍicativa e ativaçào
de mecanismos de compensação.
A perda sanguínea maciça pode produzir decréscimos
mínimos nos valores iniciais de hemãtócrito e na
concentração de hemoglobina. Assim, a presença de um
nÍvel muito baixo de hematócrito, obtido precocemente
após o trauma, sugere uma perda sanguínea signiÍicativa
ou uma anemia pré-existente; no entânto, um valor
normal de hematócrito não descarta uma perda
sanguínea significativa. Os valores do déÍicit de base
e/ou do lactato sérico na gasometria arterial podem
ser úteis para determinar a presença e a gravidade do
choque. Avaliaçôes seriadas desses parâmetros podem
ser utilizadas para monitorar â resposta dô doente ao
tratamento instituído.
DTFERENCTAçÃO CLíNrCA DAS CAUSAS DE
CHOOUE
No doente trâumatizado, o choque pode ser classiÍcado como
hemorrágicoou nào hemonágico. Um doente, cuiâs lesôes
se situam acima do diaÍiagma, pode apresentar eúdências
de perfusão orgânicae oxigenação tecidual inadequadas,
devido a um desempenho cardÍaco insuficiente causado
por connrsào miocárdica, tamponamento cardÍaco ou
pneumotónx hipertensivo, resultando na redução do retomo
venoso {pré-carga). Para recoúecer e üatâÍ todas as formas de
choque, o médico deve estar constartemente alerta e observar
cuidadosamente a respostâ do doente ao tratamento iÍricia.l.
A determinação inicial da causa do choque depende
de uma história clínica apropriada e de um minucioso
e cuidadoso exame fisico. Exames diagnósticos
complementares, como radiografias de tórax ou de
pelve e a avaliação focada para o trauma com o uso de
ultrassonograÍia (Focused Assessment with Sonogrâphy
forTrauma - FAST), podem conÍirmar a causa do choque,
enüetanto não devem retardaÍ a reanimaçáo apropriada
do doente. (Ver uídeo FÁST no oplicativo mtivelMyATLS.)
Visão Gerat do Choque Hemorrágico
A hemorragia é a causa mais comum de choque devido
ao trauma e virtualrnente todo doente politraumatizado
tem um componente de hipovolemia. Assim, se sinais de
choque esüverem presentes, o tratam€nto é instituÍdo,
tipicamente, como se o doente estivesse hipovolêmico.
Entretarto, enquanto se inicia o tratamento, é importante
idenüÍicar o pequeno número de doentes cuia causa do
choque possui etiologia diversa (exemplo; uma condição
secundária, como um tamponamento cardíaco, um
pneumotórax hipertensivo, um traumatismo raquimedular
ou uma contusâo miocárdica), o que pode complicar a
apresentação do choque hemorrágico.
I'
-
r FIGURA 3-2 Utrlizàndo o ultíâtsom (FASÍ) pârâ pesquitãr à (au5à
do (hoque.
 AVALIACÀO INICIAL DO PACIENTE 47

A
t B

ffi
c D
I FIGURA 3-3 A ava lia(ào da circ! la(ào ncu ô determina(ào raplda da fonte de perdà sánguínêa. Em adiçàoà perdâsanguinêa extêma, osangue pode
ser proveniente de quatro outros lo(ais ("no chào eem mais quatro")rA, o tórax;8. oabdome;C. â pelvee o rêtroperitônêo; e D. ossos longos e partes moles.

Os aspectos especíÍicos do tratamento do choque Choque Cardiogênico

he morrágico serão discutidos em detalhes na próxima seção
deste capítulo, porém o objetivo principal da abordagem
é identificar esse estado e interromper rapidamente a
hemorragia. Fontes potenciais de perda sanguínea -
tórax, abdome, pelve, retroperitônio, extremidades
sangramentos extemos - devem ser rapidamente avaliadas
através de exame fÍsico e de exames complementares.
RadiograÍias de tórax e de pelve, avaliação abdominal
através do FAST ou do lavado peritoneal diagnóstico (LPD )
e sondagem vesical de demorapodem ser necessários parâ
determinar a fonte do sangramento (r FrcuRÂs 3-2 e3-3).
Visão Geral do Choque Não Hemorégico
A categoria de choque náo hemorrágico inclui o choque
cardiogênico, o tamponamento cardíaco, o pneumotórax
hipertensivo, o choque neurogênico e o choque séptico.
Apesar da ausência de perda sanguínea, a maior parte dos
casos de choque nâo hemorrágico respondem de forma
transitória à reanimaçáo volêmica.
A disfunção miocárdica pode ser causada por contusão
cardíaca, tamponamento cardíaco, embolia gasosa, ou,
raramente, por infarto agudo do miocárdio. Deve-se
suspeitar de contusâo cardíaca quando o mecanismo de
e lesãô torácica envolve uma rápida desaceleração. Todos os
doentes que apresentam trauma torácico contuso devem
ser continuamente monitorados eletrocardiogrúcamente
para identificar a presença de padrões de lesão ou de
arritmias. lYer Capítulo 4:Trauma Torácico.) O estado
de choque pode ser secundário a um infarto agudo do
miocárdio nos idosos e em outros doentes de alto risco,
como os que apresentam intoxicação exógenapor cocaína.
Portânto, níveis de marcadores de necrose miocárdica
(enzimas cardíacas) podem auxíliar no diagnóstico e
no tratamento dos doentês traumatizados na sala de
emergência. Do mesmo modo, uma isquemia miocárdica
aguda pode ser o fator desencadeante do trauma.
Tãmponãmento Cardíaco
Apesar de ser mais liequentemente encontrado em doentes
que foram útimas de ferimentos torácicos penetÍântes, o
tamponamento cardÍaco também pode resultâi de tnumãs
48 CAPíTULO 5 r Choque
torácicos contusos. Taquicardia, abafamento de bulhas
cardíacas, e veias do pescoço dilatadas e engugitadas
(turgência jugular) com hipotensão e resposta insuÍiciente
à reposição volêmica, sugerem tamponamento cardíaco.
Entretanto, aausência desses sinais clássicos não exclui a
presença dessa condiçáo.
O pneumotórax hipertensivo pode simular um
tamponamento cardíaco, através de achados que são
comuns a ambos, como turgência jugular e desvio de
traqueia. No entanto, a ausência de murmúrio vesicular
e o timpanismo à percussão não estão presêntes no
tamponamento cardíaco. O ecocardiograma pode ser útil
no diagnóstico do tamponamento cardíaco e de ruphrras
valvares, porém fiequentemente não é úável e não se
enconüa imediatamente disponível na sala de emergência. O
FAST realizado na sala de emergência é capaz de identiÍicar
um derrame pericárdico, o que sugere o tâmponamento
caldíaco como causa do choque. O tamponamento cardíaco
é mais bem trâtado âtravés de inte rvenção ciúrgica formal
(toracotomia), pois a pericardiocentese é uma manobra
apenas temporári4 quando a realização de cirurgia imediata
não for possÍvel. {Ver Copítulo + TrowtoTorácico.)
Pncumotórax Hipcrtcnrivo
O pneumotórax hipertensivo uma verdadeira emergência
é cutânea" diminüção do débito urirüírio, diminüção dapressão
cirúrgica que requer diagnóstico e tratamento imediatos. EIe
se desenvolve quando se forma um mecanismo de váhrr.la,
que permite a enEadã de ar no espaço pleural, mas náo a sua
saída. A pressáo inüapleural aumenta progressivamente,
causardo colapso total do pulrnâo e desvio do mediastino
para o lado oposto, resu.ltando em redução do retomo
venoso e do débito cardíaco. Os doentes que estão ventilando
espontaneamente, geÍalmente, manifestam extrema
taquipneia e "fome de âr", enquanto que os doentes que estão
em ventüção mecârica fÍequentemente apresentâÍn colapso
hemodinâmico. A presença de insuficiência respüatória
aguda de en-fisema subcutâneo, de ausência de murmúrio
vesicular, de Umpamsmo à percussão e dê dewio da traqueia
corrobora com o diagnóstico de pneumotórax hiperte nsivo
e exige a descompressão torácica imediata, sem esperarpor
uma conÍirmaçào radiológrca. A descompressâo por agulha
ou toracocentese resolve temporariamente essa condição
ameaçadora da úda. Na sequência, deve ser realizada a
irserçáo de um dreno de tórax, utilizando técnica asséptica
apropriada, (Ver Âpándice G: Estação hótticaVetíloção e
o vídeo de ümogem Pbural rc opücatiw mfuel MyA7J§'.)
Choguc Neurogênico
lesões intra<raaianas isoladas não causam choque, a menos
que haja envolvimento do tronco ceróral- Entâo, a presença
de choque em um doente com trar]ma de crânio indica a
necessidade de buscar outra causa de choque. lesoes na medula
espirüal cervical ou toÉcica alta podem prcduzir hipotensâo
aüavés da perdâ do tônus simpático, o que agrava os efeitos da
hipovolemia Poroutro lado, ahipovolemiatâmMm acentuao
efeito 6siopatológico da denenração simpática A apres€ntação
clássica do choque neurogênico é a presença de hipotensão
com ausência de taquicardia ou de rasoconstrição cutânea. Os
doentesportadoresdetraumatismomedul frequentemente
âpresentam lesões concomitêntês no tronco; portanto, doentes
com suspeita ou diagnóstico de choque neurogênico devem
ser tratados inicialmente comô portadores de hipovolemia.
O insucesso no restabelecimento da perfusão orgânica e
da oxigenaçáo tecidual com a reposiçâo volêmica sugere a
presença de hemorragia contínua ou de choque neurogênico.
A monitoração da pressão venosa cenEal pode auxiliar na
abordagem desse problem4 mütas vezes complexo. (Ver
Copítulo z: Traúma V ertebromedular.l
ChoquG Séptitco
Choque causadopor infecção, imediatamente após o [aum4
é incomum. Enüetãnto, esse problema pode oconer caso a
chegada do doente ao serviço de emergência demore aigumas
horas. O choque séptico pode ocorrer particularmênte
em doentes com ferimentos penetrantes no abdome
com contaminação peritoneal por conteúdo entérico. Os
doentes sépticos que estão hipotensos e afebris sao de dificil
diferenciação daqueles em choque hipovolêmico, pois ambos
os gn-tpos podem apresentar taquicardia, vasoconstriçáo
sistólica e diminuição da pressão de puJso. Na fase precoce
do choque séptico, os doentes podem apresentar volume
cirarlante normal discreta taquicardi4 pele aquecid4 pressâo
sistólica próxima da normalidade e ampla pressão de pulso.
CHOOUE HEMORRÁGICO
A hemorragia é a causa mais comum de choque nos
doentes traumatizados. A resposta do doente üaumatizado
à perda sanguínea toma-se mais complexa em úrt.trde
das transferências de fluidos entre os diferentes
compartimentos do organismo, particularmente no
compartimento extracelular. Lesóes de partes moles,
mesmo que não apresentem hemorragia severa, podem
resultar em transferências de fluidos ao compartimento
extracelular. A resposta à perda sanguinea deve ser
considerada no contexto dessas tÍansferências de fluidos.
Devem ser consideradas, também, as alteraçôes associadas
ao estadode choque severo e prolongado, e aos resultados
fisiopatológicos inerentes àreanimação eà reperfusâo.
DEF|NTçÃO DE HEHOnRAGIA
A hemorragia é deÍinida como uma perda aguda de
volume sanguíneo. Embora exista uma considerável
variaçào individual, o volume sanguÍneo de um adulto
normal corresponde a aproximadamente 77ó do seu
peso corporal. Por exemplo, um indivíduo de 70 kg tem
 CHOOUE HEMORRÁGICO 49

aproximadamente 5 litros de volume sarguíneo cüculante. . A hemorragia das-se III é um estado de hemorragia
complicado. no qual é necessária a reposiçào de-
O volume sanguíneo nos adultos obesos é calculado de
cristâioides e, poisivelmente, de sangue.
acordo com o seu peso corporal ideal, pois, se considerado
o peso real, seuvalorpoderia ser superestimado de modo
. A hemorragia dasse IV é considerada um evento
pré-terminal; a menos que medidas agressivas
significativo. Para criarças, o volume sanguíneo é calculado sejam adotadas, o doente entrará em óbito dentro
comodeS a97odo seupeso corporal (80 a90 rrúr/kg). (Ver de poucos minutos. A transfusão saÍrguÍnea é
Capítulo ro; Tmuma Pediáttico.) necessana.

cLASSTFTCAçÃO FTSTOLóGrCA t TABELA 3-'t resume aperda sanguínea estimada e outrâs

Os efeitos Íisiológicos da hemorragia são divididos em
quatro classes baseadas em sinais clínicos; essa classiÍicação
éuma ferramenta úti.lpara estimaraporcentagem de perda
sanguínea aguda. Os sinais clínicos repÍesentam uma
continuação da hemorragia em andamento e servem
somente para guiar o início do tratamento. A rq)osição
volêmica subsequentê é d€terminada pela resposta do
doente à terapia instituída. O sistema de classificação
apresentado a seguiré útil para enfatizar os sinais precoces
e a fisiopatologia do estado de choque:
. A hemorragia classeI é exemplificada pela
condição do doador de uma unidade de sangue.
. A hemorragia classe II é representada pela
hemorragia não complicada, mas na qual a
reposiçáo de cristaloides é necessária.
medidas críticas para os doentes em cada classificaçâo
do choque.
Hemorragia Ctasse l: <15Í de pcrda do volumc
sanguíneo
Os sintomas clínicos daperda de volume na hemorragia
classe Isào mínimos. Em situaçôesnâo complicadas, ocorre
taquicardia leve. Nâo ocorrem alteraçôes mensuráveis na
pressão arterial, na pressáo de pulso ou na frequência
respiratória. Desse modo, em doentes saudáveis, essa
perdavolêmica náoexige reposição, pois o reenchimento
capilare outros mecanismos de compensaçào conseguúão
restaurar o volume sanguÍneo dentro de 24 horas,
geralmente sem necessidade de transfusão sanguínea.

TABELA 5-t SINAIS E SINTOMAS DA HEMORRAGIA, POR CLASSE

crÁssE l cLASSE tV
PARÂMETRO ctASsE I CLASSE II (LEVE} fiODERÁDA (SEVERA)

Perda sanSuínêâ .tS% r5-30% 3l-44% >+0%

âproximôda ( ]soJ l\o - lr,ro^-1 / 504 - Zo oc) > Zoac^)
Frequência cardÍaca
. .loo s P- !o§ - lZo l2r tq0 )''l ,,
Pressão a rtêriâ I
[] !
Prêssão de putso

Frequênciâ .espirâtóriâ
I r - tJ -l :./.1'.

Débito Uíinário II

E5câLâ de Comâ de
Gl-as8ow

Déficit dê bâses' 0 a -2 mEq/L -2 a -6 mEq/L -6 a -10 mEq/L -10 mEq/L ou menos

Necêssidadê de Monitorâr Sim Protocolo dê

Hemocomponentes transfusão maciçe

.O lrcêrrô dc b3ic! é â qtránt'dad. d€ bâs.sIHCO3 -.mmEq/L)que catá âciín ou.b.ito d. t r. norm.t do or8àn'rmo. Um vâtor nê8âtivô é
dênomi..do de déÍicit de b.rêr . i,|drc. à.ido.ê mlt bóUc.

lnfornaçàa de Mutschtêr A, Nienabêr U. B.ockômp T. et aL A cític.l reappraisât of the ATLs ctâssification of hypovoLemic shock: does it.eaLl.y
.êf !ect cLinicó! rêatity? Resusc,táron 20ll.E:t:309-313

l) +) t'- ..-^. I
50 CAPÍTULo 3 r Choque

Hemorragia Ctasse ll: 15 a 50% de perda do

votume sanguíneo ARMADILHAS PREVENCAO

Os sinais clÍnicos da hemorragia classe ll incluem O diagnóstico do Use todas as informàções

tâquicardia, taquipneia e redução da pressão de pulso. choquê pode pâssar clínrcas, inc[uindo a
despercêbido quando frêqLlência cardíacà.
Este último sinal está relacionado primâriamente com apênas um pãrâmetro é a pressào arteriat, a
um aumento da pressáo arterial diastólica, devido ao utilizâdô pêrfusão cutânea e o nível
aumento das catecolaminas circulantes, o que produzum de cônsciência
aumento dotônus e da resistência vasculares periféricos. Ouândo disponível, obtenhà
uma gasomêtria êrterial
As alteraçôes napressão arterial sistólica sâo mÍnimas no
com medidàs depH, pO.,
choque hemorrágico inicial; portanto, toma-se impôrtante pCO: saturàcào de oxigênio
a ava.liação da pressão de pulso ao invés da pressão arterial e défrcit de bàses
sistóLica. Outros achados clínicos pertinentes, associados As medldas da pressào
ao volume de perda sanguínea, incluem mudanças suüs no parciâ|. de CO- no finalda

nível de consciência, comoansiedade, medo e hostilidade. expiíaçào e do lactato séí.o

podem taàzer inf ormações
Apesar da significativa perda sanguínea e das alterações
cardiovasculares, o débito urinário é apenas levemente
afetado. O débito urinário mensurado costuma ser de 20
Lesões traumát cas em Sempre obtenhã um
â30 mLporhoraem um adulto com hemorragia classe II. dosos podem estàr exame de urina.
Perdas hidroeletrolíticas concomitantes podem agravar relacionadas com Procure evrdênclas sutis
as manifestações clÍnicas dahemorragia classe II. AIguns rnfeccões subjacentes de rnfecção
doentes incluÍdos nessa categoria podem, eventualmente,
necessitar de transfusão sanguÍnea, mas a maior parte dos classe lV frêquentemente necessitam de transfusão
doentes com esse vo)ume de perda sanguÍnea consegue sanguínea rápida e de intervenção ciúrgica imediata.
ser estabilizada iniciâlmente com soluções cristaloides. Essas decisões baseiam-se na resposta do doente às
técnicas de reanimaçâo iniciais, descritas neste capítulo.
Hemorragia Ctasse lll: 3l a 1O% de perda do
voLume sanguíneo FATORES DE CONFUSAO

Os doentes com hemorragia classe III geralmente
apresentam sinais clássicos de perfusão inadequada,
incluindo taquicardia e taquipneia pronunciadas,
alteraçóes significativas do estado mental e uma
queda mensurável da pressão arterial sistólica. Em um
caso não complicado, esse é o menorvolume de perda
sanguínea que causa uma queda consistente napressão
arterial sistólica. A prioridade da abordagem inicial é
a interrupÇão da hemorragia, através de intervenção
cíúrgica ou de embolizaçào, se houver necessidade. A
maioriados doentesincluídos nestacategoria necessitará
de transfusâo de concentrado de hemácias e de outros
hemoderivados para reverter o seu estado de choque.
Hemorragia CLasse lV >4O% de perda do volrime
sânguíneo
O grau de exsanguinação da hemorragia classe IV
constitui uma ameaça imediata à vida. Os sintomas
incluem taquicardia acentuada, redução signiÍicativa da
pressão sistólica e presença de uma pressão de pulso muito
estreitâ ou de uma pressão diastólica não mensurável
(a bradicardia pode se desenvolver nos doentes pré-
terminais). O débito urinário é desprezível e o estado
de consciência está notadâmente deprimido. A pele
encontra-se fria e pálida. Os doentes com hemorragia
A classificaçâo fisiológica do choque é útil, entretanto
vários fatores podem confundir e alterar profundamente a
clássica resposta hemodinâmica à perda aguda de volume
sanguíneo circulante; todos os indivíduos envolvidos
na abordagem e na reanimação inicial dos doentes
traumatizados devem prontamente reconhecê-los:
. Idade do doente
. Gravidade da lesão, particularmente o tipo de
trauma e a localização anatômica da lesão
. Reposição volêmica no pré-hospitalar
. Tempo decorrido entre a lesão eo início do
tratamento
. Medicamentos utilizados para doenças crônicas
É perigoso aguardar que o doente traumatizado se
enquadre em uma classificação Íisiológica precisa
antes de iniciar a reanimaçào volêmica apropriada.
O controle da hemorragia e a reposição volêmica
balanceada devem ser prontamente iniciados tão
logo haja suspeita ou presença de sinais e sintomas
precoces de perda sanguínea - e não quando a pressão
arterial iá estiver em queda ou inaudível. Interrompa
o sangramento,
 ABOROAGEM INICIAL DO CHOOUE
ALTERACõES HIDROELETROLíTICAS
sEcuNDÁRrAs À lesÃo DE pARrEs MoLES
As Iesões extensas de partes moles e as Ê:aturas comprometem
o estado hemodinâmico do doente haumatizado de duas
maretas. A primeira é aperda sanguÍnea no loca.llesado,
principalrnente no caso de ftaturas graves. Por exemplo,
uma Íiatura de úmero ou de trtria pode ocasionar perdas
eqüvalentes a 750 mI de sangue. Uma perda duas vezes
maior, 1.500 mI, está comumente associada â ftahrras de
Êmur, e vários litros de sangue podem ser acumulados em
um hematorna rekoperitoneal consequente a umâ fÍatura
de pelve. Os doentes obesos apresentam risco para perdas
sanguíneas extensas em Iesões de partes moles, mesmo
na ausência de fraturas. Os idôsos também estão em úco
devido à fragilidade da pele e do tecido subcutâneo, que
são lesâdos mais rapidamentê e são menos eficazmente
tamponados, em adição às paredes inelásticas dos vasos
sanguíneos que não sofrem espasmo ou trombose quando
traumatüados ou seccionados.
O segundo fator a ser considerado é o edema que ocone
nas partes moles üaumatüadas, o qual constitui outrâ fonte
de perda de fluidos. A extensào dessa perda adicional de
flúdos é proporcional à magnitude da lesão de partes moles.
A lesáo tecidual acarreta a ativação de resposta irúlamatória
sistêmica e a pÍodução e liberação de multiplas citocinas.
Muitas dessas substâncias são localmente ativas e exercem
profundos efeitos no endotélio vascular, resultando no
aumento da permeabilidade. O edema tecidual resulta da
transferência de liquidos, Íiradamentalmente do plasÍna para
o espaço extravascul , ou extracelula-r, como resultado das
altêraçõês na permeabilidade do endotélio. Esta trârsferência
espolia ainda mais o volume inüavascular.
ARMADILHA PREVENÇAO
A pe.dâ sân8uínea pode AvaLe e aptrque curativos
ser subestimada nàs Precocemênte Parâ
[esôes de partês motes, controtar o sângramento
partrcuLarmente em com compressâo direta e
indivíduos obesos e em fechâmento temporário.
idosos. ReavãLie os fêrimentos,
[impê-os e feche-os
definitivamente, uma vêz
que o doente tênhã sido
estabaIizado.
ABORDAGEM INICIAL DO
CHOOUE HEMORRÁGICO
O diagnóstico e o tratamento do choque devem ser
realizados quase simultaneamente. Para a maioria
dos doentes traumatizados, o tratamento é instituÍdo
inicialmente considerando que o choque seja
hemorrágico, a não ser que existam claras evidências
HEMORRÁGICO 5I
de outra etiologia que não a hipovolêmica. O princípio
básico a ser seguido no tratamento é interromper o
sangramento e Íepor as perdas vOlêmicas.
EXAME FíSICO
O exame físico é dirigido para o diagnóstico imediato
das lesôes que ameaçam a úda e inclui a avaliação dos
ABCDE. O registro e aânotação das condições iniciais são
importantes paraamonitoraçâo da resposta do doente ao
tratamento. Avaliações repetidas dos sinais útais, do débito
urinário e do nível de consciência são medidas essenciais.
A seguir, assim que as condiçóes do doente permitüem,
deve ser realizado um exame mais pormenorizado.
Via Aérea e Respiragão
A primeira prioridade é o estabelecimento de uma via
aérea pérvia com ventilaçáo e oxigenaçáo adequadas.
Deve-se fornecer oxigênio suplementar para manter
uma saturaçáo de oxigênio superior a 95%.
Circutacào: Côntrôl,e da Hemorragia
As prioridades para o maneio da circulação incluem o
controle de hemorragias eüdentes, aobtenção de acesso
venoso adequado e a avaliação da perfusão tecidual. O
sangramento por ferimentos externos nas extremidades
geralmentepode ser controlado através da compressão
direta do local, apesar de perdas sanguíneas maciças
provenientes de extremidades poderem necessitar de
torniquetes. Um Iençol ou uma cinta pélvicapodem ser
utilizados para controlar o sangramento proveniente
de fraturas pélvicas. (Ver vídeo sobre Cinto Pélvico no
apliccrivo móvel MyATLS. )Parao controle de hemorragias
internas, intervenção cirúrgica ou angioembolização
pode ser necessária. A prioridade é a interrupção do
sangramento, e não o cálculo de perdas volêmicas.
Disfunção Neuro[ógica: Exame Neurotógico
Um exame neurológico sumário determinará o nível
de consciência do doente, o que é útil na avaliaçáo da
perfusão cerebral. ModiÍicações na função do sistema
nervoso central nos doentes em choque hipovolêmico
não sugerem necessariamente Iesões intracranianas
diretas, mas podem refletir apenas aperfusão inadequada
do cérebÍo. O exame neurológico deve ser repetido após
a perfusão e a oxigenãção têrem sido restauradas. (Ver
Copítulo 6; Trauma de Crônio.)
Exposição: Exame Compteto
Depois de realizadas as manobras prioritárias de
reanimação, o doente deve ser complêtamente despido
52 CAPÍTULO 3 r choque
e cuidadosamente examinado "da cabeça aos pés"
para a pesquisa de lesões associadas. Ao deryt o funtê,
a prorer@ da bip<termia é essencial, pois se u-ata de urna
condiçfu qu€ pode €loceÍbâÍ a perda sanguinea anaves da
picradacoagulopatiaedaridme ma:bólic: Paraprwenir
ahipotermia sempre devem serutilizadosflüdos aquecidos,
bemcomotÁ:ricasdercaquecimento extemopassivoeativo.
Ditatacào Gástrica: Descompressào
A dilatação giísüica ocorre ftequentemente no úauma,
especiaLnente em sianças, e pode ser car.rsa de hipotensão
inexplicada ou de arritmias caÍdÍacas, comumente
bradicardia emdecorrência do estímulo\râgal. Em doentes
inconrientes, a di$ensão gástrica aumenta o risco de
broncoa.ryinção de conteúdo gá*ico, uma complica@o
potenciá.lrnente fãtâl Considere realizar a descompressáo
gástrica através da introdução de uma sonda naso ou
orogástrica e àsuaconer<ão a um eqr-ripammtode aspiração.
Esteia atmto que, apesar do posicionamento adequado da
sonda, esta não previne totalmente o risco de aspiraçâo.
Sondagem Vesicai
A sondagem vesica.l permite a avüação da presença de
hemaúria, o que pode indicar o sistema genitourinário
como fonte de sangÍamento. A monitoração constante
do débito urinário permite a avaliação contínua da
perfusão renal. A presença de sangue no meato uretÍal
ou de hematomas/acerações perineais pode indicar uma
Iesão de uÍetr4 contrâindicando a inserção de uma sonda
trdnsureúalantes daconfirma$o radiológicadaintegridade
da uretra- (Ver Copítulo s:Trauma AMominal e Pétvico.l
ACESSO VASCULAR
O acesso ao sistema rrasc{lar deve ser obüdo rapidamente.
A melhor forma de fazê-lo é através da inserção de dois
catetêres intravenosos periféricos (calibre mínimo de 18).
A taxa de fluxo é proporcionâI à quaÍta pôtência do raio do
cateter e inversâmente proporcional ao seu comprimento,
como descrito na [,ei de Poiseui]le. Portanto, cat€teres
intravenosos perüéricos curtos e cübrosos são preferiveis
pananpiàinirão de fluidoq ao invés de cateteres longos
e finos. t.tilize flüdos aquecidos e bombas de infusão ápida
na presença de hemorr:agias maciças e severà
de hipotensão
Os Iocais mais adequados para os acessos vênosos
periféricos no adulto são as veias do antebraço ou
antecubitais. Isso pode ser desâfiador em crianças, idosos,
obesos e em usuários de drogas injetáveis. Carc um acesso
venoso periférico não possa ser obtido, considere a punçáo
e a introdução de um acesso intÍaósseo como medida
temporária. Se as circunstâncias náo permitüem o uso
de veias periféricas, estará indicada a cateterização de um
acesso venoso cenEal (exemplos: veia femod jugr.t.lar ou
zubdávia). (Ver Apândice G: Estaçõo Prática C: Ciratlação e
o vídeo Punçõo iníaóssea no oplicativo mrivel MyATXS.) A
experiência e a pnítica do máiico são fatores determinantes
para avaliaro procedimento ou a maneüa mais apropriada
de estabelecer os acessos venosos. O acesso intraósseo com
eqúparnento especialmente desenvolüdo para esse âm é
factível em todas as faixas e gmpos etários. Esse acesso pode
ser utilizado no hospital até que um acesso in[avenoso
sejaobtido, devendo serdescontinuado quando não mais
necessário.
Assim que forem inseridos cateteres venosos, amosEas
sanguíneas devem ser coletadas paratipagem sanguÍnea
e provas cruzadas, para exames laboratoriais adequados,
para estudos toicológicos e para teste de graúdez em
todas as mulheres em idade féúil. Nesse momento,
pode ser coletado sangue para gasometria arterial-
Umaradiogrúa de tórax deve ser obtidâ após tentativa
de cateterismo venoso central em veias jugulares ou
subcláüas, para documentar o posicionamento do cateteÍ
e avaliar a presença de complicaçóes, como pneumotórax
ou hemotórax. Em situações de emergência, o acesso
venoso central pode não ser inserido em condições
estritamente controladas e totalmente estéreis. Quando
isso ocorre, os acessos venosos devem ser substituídos
tão logo as condições ambientais e do doente permitam.
REPOSTçÃO VOLÊHrCA rNrCrÂL
A quanüdade de flüdo que seÉ necessáriapara a reanimaÉo
volêmica do doente é difícil de ser estimadâ durante a
awa.liação inicia.l. Comece administrando um bolus inicial
de solução isotônica aquecida Adose habitual é de lütro pan
aduitos e de 20mlÂgparacriançaspesando menos de 40 kg.
O volume total de flúdos de reurimação deve ser baseado
na resposta do doente à reposiçáo, tendo em mente que a
quantidade de flüdo inicial indü o volume adminis&ado
duÍante o atendimento pré-hospitalar. Av-dlie a resposta
do doente à reposição volêmica e identifique evidências de
perftxão de órgãos-alvo e de oxigenação tecidual adequadas.
Observe a resposta do doente durante a administrâção inicial
de flüdos e tome como base essa resposta para as decisões
diagnósticas e teraÉuticas posteriores. A infusâo contimra
de grandes volumes de flüdos e de sangue, na tentatin de
atingi r u13 plgssão arterial nonnal rÉo srbstitui o conuole
definitivo à hemorragia
. TÁIELÀ :l2 reflrne os protocolos gerais para estabelecer
a quantidade de fluidos e de sangue que são gera.lmente
necessários durante a reanimação. Caso a quantidade
de fluidos necessária para restauraÍ ou manter a
perfusão orgânica e a oxigenação tecidual adequadas
exceda consideravelmente essas estimativas, r€âvüe
«ridadosamente a situação e procure por Iesôes ainda não
diagnosticadas ou outras causas de choque.
Oobjetivoüreanimagoé restaurarãperÂ.§ãoorgânicae a
oxigernçao tecidual o que é obüdo au-avés da adminis[-ação
 ABORDAGEM INICIAL DO CHOOUE HEMORRÁGICO 53

TABELA 3-2 RESPOSTA À NEANIMACÀO INICIAL"

RESFOSTA MíNI]íA
RESPOSTA RÁPIDA RESPOSTA TRÂNsITóRN OU ÂUSEMÍE

Sinals vitâis Retorno ao normal Mdhora tÍânsiúria, recidiva de Persistêm ânorínais

d,minuicão dá oressào à.têíiât ê
ôumentó da fréqu&rc'à cardhc.

Pêrdâ sântuÍnea êstimadô Mínima {<15 Í} fffiâ ê pe.§*ntÊ (lsX-lOX) sêvero ('{OX)

Necêssidade de trânsfusão Baixâ Moderadâ a aLtâ lmediata

Preparo do sangue Tipo-êspecífico e com Tipo-êspêcÍfico Llbêrâdo êm c.ráter dê

proves cruzâdas emergênciâ

Necessidade de intê.vênção PosslvêtÍnente líuito píovável

crn Erca

Pr€sença de um ciruíBião Sim Sim Sim

.sotuçáo círstâtordê r3otônicô. àté 1.000 m[ êm àóuttos. 20mt/k8 em crianç.s

oxigenaçáo tecidual com a prevenção do ressangramento

A RMAD ILHA PR EVE N CAO
através da aceitação de uma pressão arterial abaixo do
normal tem sido denominada "reanimação controladâ",
Choque não . Procure foôtes de hemorrôgra
'readmação balanceadã", "reanimação hipotensiva" e
rêsponde ao bolus de não controládas: "chão
"hipotensão permissi\rà". Essa estÍatégia de reanimação
cristaLoide iniciaL. e mâis qúãtro' (abdome.
petve/ retrope.itônio, tórâx e
pode ser urna ponte para o controle cirúrgico definitivo
extremidades). do sangrdmento, mas não um substituto.
. Considere uma possív€l A reposição precoce de sangue e de hemoderivados deve
câusa não hemorrá8icâ para o ser considerada em doentes com evidência de hemorragias
choque. dasses Itr e IV. A administração precoce de hemoderivados
. lnicie a trênsfusão dê sângue em uma baixa proporção entre concentrado de hemácias,
e hemoderivâdos- plasma e plaquetas pode prevenir o desenvolvimento de
. Obtenhâ consultoria cirúrgica coagulopaüa e de Eombocitopenia.
para o controle definiüvo da
hêmorragia-
Avatiação da Resposta à Reposição Votêmica

de soluções de cristaloide e de hemoderivados para
o volume inhrrâsculaÍ p€rdido. Entretanto, s€ a pressão
arterial do doente aumentar rapidamente antes que a
hemorragia tenlra sido definitirramente conEolada, pode
ocorrer mais sangramento. Poressa raáo, a administraÉo
excessirra de solução cristaloide pode ser prejudicial.
A reposição volêmica e a prevenção da hipotensão são
princípios importantes no maneio inicial dos do€ntes com
tÍaumatismos contusos, particularmente nos doentes
com traumatismo craniano associado. No traumatismo
peneEànte com hemorragi4 retardar a reposiÉo agessiva
de flüdos, até que o controle definitivo à hemorragia tenha
sido alcançado, pode prevenü a ocorrência de sangramento
adicional; hz-se necessária uma abordagem cuidadosa e
balanceada através de rearraliaçôes ftequentes. A estratégia
de reúzar o balanço do obietivo da perfusáo orgâlica e da
substituir Os mesmos sinais e sintomas de perfirsão inadequada
utilizadmpanodiagnóstimdochoquesãouteispanarraiiara
respostadodoenteaotratamento.AnomElizaÉodãpressão
arterial, da pressão de pulso
e da frequência cardíaca são sinais
de que a perfi.rsão tamtÉm esteia retornando ao nomnl
enEetanto, essas obsenrações não fomecem inÍormaç5es
a respeito d perfu§o orgânica e da oxigernção tecidual A
melhorado eslado dovolumeintrarrascularéumaevidência
importante de aumento da perfrr§o, mas s€ toma di§cil de
quantificar. )á o volume do débito urin ário é um indicador
bastante sensÍvel da perfu§o renal diurese nonnal desde
quenão iníuenciaàpelaadministnçaodediuréticos, lesões
renâjs ou ac€ntuadâhiperglicemia implica gerâ.knente, em
fluxo sanguíneo renal satisfatório. Por essa raáo, o débito
urinário éumdosprincipaisindicadoresparaamonitoração da
reanimaÉo e paraarraliararespostado doente aotatamento.
54 CAPíTULO 3 r Choque
Dentro de certos limites, o débito urinário pode ser
utilizado para monitorar o fluxo sanguíneo renal. A
reposição adequadadevolume deve restabelecerumvalor
de débito urinário de aproximadamente 0,5 ml/kg/h
no adulto, enquanto que, para os doentes pediátricos,
é adequado um débito urinário aproximado de I mU
kg/h. Para crianças abaixo de l ano de idade, devem ser
manüdos 2 mllkg,4r. A incapacidade de manter o débito
urinário nesses níveis ou o decréscimo do débito urinario
com aumento de densidade sugerem uma reanimaçào
inadequada. A presença dessa situação deve estimular o
médico a aumentar a reposiçáo volêmica € a continuar a
investigaçâo da causa do choque.
Os doentes em choque hipovolêmico inicial têm alcalose
respüatória deüdo à taquipnei+ seguida frequentemente
por acidose metabólica leve, não requerendo trataÍnento.
Ertretanto, a acidose metabólica grave pode surgir quando
o choque é severo ou prolongado. A acidose metabólicã
decorre do metabolismo anaeróbio deüdo à perfusáo
tecidual inadequada e à produçâo de ácido láctico. Sua
persistência reflete, habitualmente, uma reanimação
inadequada ou a presençã de sangramento ativo. Em doentes
em estado de choque, a acidose metabólica é tratada através
da reposiçào de fluidos e sangue, e de intewençôes para
controlaÍ a hemorragia. Os va.lores do lactato e/ou do déficit
de bases podem ser úteis para determinar a presença e a
severidade do choque; a análise seriada desses parâmeEos
pode ser utilizada na avaliação da resposta ao trataÍnento. O
bicarbonato de sódio não deve ser utilizado para o b:-atamento
da acidose metabólica decorrente de choque hipovolêmico.
Padrôes de resposta do doente
A resposta do doente à reposição inicial de fluidos é a
chave paÍa a determinàção do tratamento subsequente.
Estando estabelecidos um diagnóstico preLimilar e um
planejamento terapêutico baseados na avaliação inicia.l,
o médico pode modificar o plano de tratamento de
acordo com a resposta de cada doente. A observação da
resposta do doente à reanimaçào inicial pode identiÍicar
os doentes cuja perdasanguínea tenha sido maiordo que a
esúmada e aqueles com sangramento aúvo persistente que
necessitarão de controle cirúrgico de hemorragiaintema.
Os padrões de resposta à reposição volêmica inicial podem
ser diüdidos em três categorias: resposta rápida, resposta
üansitoria e resposta mÍntna ou aus€nte. Os sinais vitais e os
protocolos deâboÍdagemparaôs dôentes em cada uma das
câtegorias foram destacados preüamente (ver Ta.bela 3-2).
Resposta Rápida
Os doentes deste grupo, denominados "respondedores
rápidos", respondem rapidamente à reposição volêmica
inicial e se tornam hemodinamicamente normais, náo
apresentândo mais sinais de perfusão e oxigenação
teciduais iaadequadas. Quando isso ocorre, avelocidade
de infusão pode ser reduzida para taxas de manutenção.
Usualmente esses doentes apresentam uma perda menor
do que 15% do seuvolume sanguíneo {hemorragia classe
I). Neste caso, náo está indicada a reposição adicional de
fluidos embolus oude transfusão sanguÍnea. Apesardisso,
sangue deüdamente tipado e com provas cruzadas deve ser
mantido disponível. Durarte a avaliação e o tratamento
iniciais dos respondedores rápidos, sáo indisp€nsáveis a
presença e a avaliação por um cirurgião, üsto que uma
intervençáo cirúrgica pode ainda se tomar necessária.
Resposta Transitória
Os doentes do segundo grupo, os "respondedores
transitórios", respondem à reposição volêmica em bolus
inicial. Enüetanto, eles começam a demonstrar sinais
de deterioração dos índices de perfusão assim que a
administração de fluidos inicial é reduzida para taxas
de manutenção, o que pode indicar reposição volêmica
inad equ ad-a ou a presença de sangramento ativo persistente.
A maiorparte desses doentes apresenta uma perda sanguínea
inicial estimada entre t5% a 40% do seu volume sanguÍneo
{hemorragias classes II ou III). A transfusão de sangue e de
hemoderivados está indicada, porém o mais importante é
identificar e reconhecer que esses doentes necessitam de
controle cirúrgico ou angiográÍico da hemorragia. Uma
respostâ Eansitória à administração de sangue idenüfica os
doentes que persistem com sangramento ativo e que exigem
rápida intervençâo ciúrgica. Considere também dar início
ão protocolo de transfusão maciça (PTM).
Resposta Mínima ou Ausente
A falta de resposta à administraçáo de cristaloide e de sangue
na sala de emergência indica a necessidade de htervenção
deÍinitira imediata (exemplo: cinugiaou angioembolização)
para conüolar uma hemorragia exsanguinante. Em casos
muito raros, uma resposta inadequada pode ser deúda à
insuficiência da bomb4 resultante de traumatismo cardíaco
fechado, de tamponamento cardiaco ou de pneumotórax
hipertensivo. O choque náo hemorrágico deve ser sempre
considerado no diagnóstico diferencial nesse grupo de
doentes {hemorragia classe IV). Técnicas de monitoração
avançad4 como a ultrassonograÍia miocárdica são úteis na
identiÍicação da causa do choque. O protocolo de üansfusão
maciça deve ser iniciado nestes doentes (. aeuna r+).
REPOSTÇÀO DE SANGUE
A decisão de iniciar a transfusão sanguínea baseia-se na
resposta do doente, como descrito na seqão anterior. Os
doentes respondedores transitórios ou não-respondedores
necessitam de transfusào precoce de concentrado de

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7 retransfusão do sangue drenado, são comercialmente
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f FIGURA 3-4 Tran5fu5áo ma(iça de hemoderivados em om
doente trêumâtizado.
hemácias, plasma e plaquetas durante a reanimação
inicial.
SANGUE COM PROVAS CRUZADAS, TIPO
espEcírrco E TrPo o
O objeüvo principal da b:-a-nsfusão sanguínea é restabelecer a
capacidade de transporte de oxigênio do volume intrarascular.
Para esse propósito, o sangue com todas as prol'as cmzadas é
prefeível porém esse processo de cmzamento completo exige
aproximadamente t hora na maioria dos bancos de sangue.
Para os doentes que estabilizam rapidamente, deve ser obtido
e estar disponível sangue com todas âs provas cmzadas para
transfi.rsão, quando houver indicaçào.
Caso o sangue com todas as provas cruzadas não estêja
disponível, sangue tipo O é indicadopara osdoentes com
hemorragias exsanguinantes. Plasma tipo AB é utilizado
quando plasma semprovas cruzadas for necessário. Para
, eütar sensibüàção e complicações futuras, sangue tipo O
negativo é preferível para mulheres em idade fértil. Assim
quedisponível, o usode sangueüpo específico sem provas
cruzadas é preferível ao uso de sangue tipo O. Uma exceçâo
a essâ regra ocoÍre quando várias ütimas não identificadas
são atendidas simultaneamente, o que implicaem grande
risco de troca inadverlida de bolsas de sangue.
PREVENCÃO DA HIPOTERMIA
A hipotermia deve ser evitaà e revertida quando o doente
apresenta-se hipotérmico à admissão hospitalar. O uso de
aquecedores de sangue impoÍtãnte, apesar da sua dificuldade-
é
Amaneiramaisefi cientedepreveniÍ ahipotermiaemqua.lquer
doente que receba reposição maciça de cristaloides e desangue
qC
éo aquecimento dos cristaloides a 39 (102,2 eF) antes da zua
infrrsão. Isso pode ser conseguido através do arnazenamento
dos cristaloides em estufas aquecidas ou através da inÍ.rsâo
utilizando aquecedores de fluidos intravenosos. Sangue e
hemoderivados não podem ser armazenados em estufas
REPOSICÀO DE SANGUE 55
aquecidas, enüetanto, podem ser aquecidos através da
passagem por aquecedores de flüdos intravenosos.
AUTOTRANSFUSAO
Disposiüvos ajustáveis aos tubos de drenagem detóraxque
permitem a coleta estéril, a anticoagulaçáo (geralmente
com solução de citrato de sódio e não de heparina) e a
disponíveis. A coleta do sangue para autotransfusãô deve
hemotórax
ser considerada nos doentes que apresentarem
maciço. Esse sangue normalmente possuipequenos nÍveis
de fatores de coagulação, o que faz com que atransfusão dê
plasma e de plaquetas ainda possa ser necessária.
TRANSFUSÃO MACIçA
Um pequeno gmpo de doentes em choque necessitará de
transfusão maciça, mais ftequentemente deÍinida como
a transfusão de mais de 10 unidades de concentrado de
hemácias dentro das primeiras 24 horas da admissáo
hospitalar, ou mais de 4 unidades dentro da primeira hora.
A administração precoce de concentrado de hemácias,
de plasma e de plaquetas, em umaproporção balanceada
para eütar a administração excessiva de cristaloides,
pode aumentar a taxa de sobrevivência dos doentes.
Essa abordagem tem sido denominada de reânimação
"balanceada", "hemostática" ou "de controle de danos".
Os esforços simultâneos para rapidamente controlar
o sangramento e minimizar os efeitos deletérios da
coagulopatia, da hipotermia e da acidose nesses doentes
sào extremamente importantes- Um PTM que inclua
a disponibilidade imediata de sangue e de todos os
hemoderivados deve estar estabelecido,paraproporcionar
uma reanimação adequada para esses doent€s, pois vastos
recursos são necessários para disponibilizar essas volumosas
quantidades de sangue. A administração apropriada de
hemoderivados tem demonstrado melhorar o desfecho
nesse grupo de doentes. Pode ser um desúo identificar
o pequeno grupo de doentes que irá se beneÍiciar desta
estratégia, portanto, vários escores têm sido desenvolvidos
para auxiliar o médico na decisão de dar inicio ao PTM,
apesar de nenhum deles ainda ter demonstrado completa
acurácia. (Ver Escores de Trauma: Revisado e kdiritrico e
Protocolos de Tmnsfirsão Maciça no Tmuma do ÂCS TQIP. )
COAGULOPATIA
Traumatismos e hemorragias severas consomem os
fatores de coagulação e podem Ievar precocemente à
coagulopatia. Essa forma de coagulopatia está pres€nte em
até30% dosdoentes traumatizados graves àadmissão, na
ausência de uso préúo de medicamentos anücoagulantes.
Areposição maciçade fluidoscom a resultante diluiçãode
plaquetas e defatores de coagulaçâo, bem como os efeitos
5ó CAPÍTULO 3 t Choque

adversos da hipotermia na agregação plaquetária e na

cascata de coagulação, contribuem para a coagulopatia ARMADILHA PREVENCAO
nos doentes traumatizados.
As medidas do tempo de protrombin4 do tempo de Perda sanguínea Obtenha uma tistâ de
tromboplastina paÍcial e da contagem de plaquetas, são dêscontrobda pode medicamentos à5sim quê
ocorrêr em doentes possÍveL.
estudos \ràliosos naprimeira hora especialmente nos doentes
quê fazem uso de Administre antídotos assim
com história de coagulopatia ou de uso de medicamentos quê possível
que a.lterem a coagulação sanguinea (Ver tabela de Reversão anticoagul,antes Ouândo disponírel" rnonitore
dos AnticoagrÍantes no Copítulo 6; Traumo de Cránio ). Esses ou antia8regântes a coôgutação ag_ãvés de
exames tambémpodem serúteis no cuidado dos doentes em ptaquetários Íomboelâstogrêfiâ [f EG)
ou de úomboêlâstometria
que não haja informações cúnfiáveis quanto ao seu estado
rotaciorÉt (ROTEH).
préüo de coagr:lação. Testes nos locais de atendim€nto Considere administrar
estão disponíveis em várias unidades de emergência. transfusão de ptaquetês,
A Tromboelastogrúa (TEG) e o Tromboelastometria mesmo com contaSem
Rotacional (ROTElvÍ) podem ser valiosos na d€terminação dê plaquetas dêntro da
noÍmaIidade-
da deficiência de htores de coagulação e dos hemoderivados
apropriados para a correção desta deficiência.
Compticações Ava[ieecompareorisco
Algunslocaisadminisn:drnoácidoü-anêxâmiconoarnbiente
tromboembótrcâs de sângràmento com o
préhospitalarem doentes traurnatizados gràves, ern resposta podem ocorrer âpós rasco de comp[icações
a estudos recentes que demor§ü-âram um aurnento da a administração de tromboembólicas.
sobrevida quando esse medicamento é adrniniitràdo dentro agentes utiLizâdos para Ouando disponíveL, monitore
dasprimeirx 3horas dotraurnÀ Nesses casos,aprimeiradose revêrter medicàmentôs ô coagutâçào com ÍEG ou
ântlcoâgulánte5 ROTEI.,l
égenlmenteadminisrradadmtrodel0minutos enoaÍnbimte
ou antiagre8antes
péhospitala4 adose seguintedelgramaé infr:ndiàdurante ptâquetários.
8 horas. (Ver Guia a Respei a do!-lso dc ÁridoTruexômico no
héawspitolo rya futes Trawndizados.l
Nos doentes que não necessitam de tÍansfusão maciça, a pressão arterial como uma medida direta do débito
o uso de plaquetas, de crioprecipitado e de plasma ftesco cardiaco. A respostapode ser diferente da esperada nos
congelado deve ser guiado por exames laboratoriais, em doentes idosos, aüetas, gestantes, hipotérmicos, emuso
coniurto com os nÍveis de fibrinogênio e com os princípios de medicamentos ou em portadores de marcapasso ou
da reanimaÉobalanceada É importante pontuarque mütos de cardioversores desfibriladores implantáveis (CDI).
anticoagulantes e antiagregantes plaqueuários de ultima
geraÉo não sao detectados através dos exames convenciornis EOUTPARAçÀO DA PRESSÃO ARTERtAL AO
de TP, TTPA, RM ou de contagem de plãquetas. Algurs dos DEBITO CAROIACO
anücoagulantes orais não possuem antídotos.
Doentes útimas de traumatismo craniano grave O tratamento do choque hemorrágico requer a correção
são particularmente suscetíveis as anormalidades de da perfusão orgânica inadequada através do aumento do
coaguiação. Os parâmetros de coagulação devem ser flr:xo sanguíneo para os órgãos e da odgenação tecidual.
monitorados atentamente nesses doentes; a administração O aumento do fluxo sanguíneo demalda um aumento do
precoce de plasma ou de htores de coagu.lação e/ou de débito cardíaco. A lei de Ohm (V = I x A), apLicaà àfisiologia
plaquetas auÍnenta a sobrevida dos doentes que estiverem cardiovascular, estabelece que a pressão sanguínea (V) é
em uso de anticoaguJantes ou de antiagregantes plaque,tSrios. proporcional ao débito cardíaco {l ) e à resistência vascular
(R; pos-carga). Um aumento da pressáo salguínea
sistêmica
REPOSTçÃO DE CÁLC|O pode não equivaler a um aumento concomitante do
débito cardíaco ou da reversão do estado de choque. Por
A maioria dos doentes que recebem u'ansfirsão de sangue exemplo, um aumento dà resistência vas«rlar periférica
não necessita de Íeposição de cá.lcio. Qrando ftlr necess'ária a por meio do uso de vasopressores, sem alteração do débito
admini*-agodecflciodeve serguiadapeladosagemdocalcio cardíaco, resulta em aumento dâ pressâo sanguÍne4 mas
iomzado. Asuplernena@oexcessivadeácio pode sernocila- não melhora a perfusão e a oxigenação teciduais.

IDADE AVANçADA
CONSIDERACÕES ESPECIAIS
No sistema cardiovascular, o processo de envelhecimento
Consideraçôes especiais no diagnóstico e tratamento produz uma relativa redução da atividade simpática.
do choque incluem considerar, de maneira equivocada, Acredita-se que isso se deva a um déficit na resposta

dos receptores às catecolaminas, ao invés daredução da
produçào destâs. A complacência cardíaca diminui com
a idade e, ao contrário dos doentes mais jovens, os idosos
são incapazes de aumentar a fÍequência cardíaca ou a
eficiência da contração miocárdica quando submetidos
a uma perda de volume sanguÍneo.
A doença vascular aterosclerótica oclusiva faz com
que muitos órgãos vitais se tomem extremamente
sensíveis a reduções, mesmo insignificantes, do fluxo
sanguíneo. Muitos doentes idosos apresentam uma
depleçáo de volume pré-existente, deüdo ao uso crônico
de diuréticos ou a um estado subclínico de desnutriçâo.
Porestes motivos, o doente idoso tolera mal a hipotensão
secundária à perda sanguÍnea. Por exemplo, umapressâo
arterial sistólica de 100 mmHg pode repr€sentaÍ um estado
de choque em um doente idoso. O uso de bloqueadores
beta-adrenérgicos pode mascarar a taquicardia como
indicador precoce do choque. Outros medicamentos
podem comprometer a resposta sistêmica ao trauma,
quardo não abloqueiam completamente. Tendo em üsta
aestreita faixa terapêutica para a reposição volêmica no
idoso, é prudente considerar precocemente a conveniência
de uma monitoração hvasiva com o htuito de eütar uma
reposiçâo excessiva ou insuflciente de volume.
A reduçào da complacência pulmonar, a dirninuição da
capacidade de difusão eaftaqueza geral da musculatura
respiratória limitam a resposta do doente idoso ao
aumento da demanda de trocas gasosas imposta pelo
traumatismo. Tal fato compromete a hipóxia celular já
prejudicada pela redução do aporte tocal de oxigênio.
O envelhecimento glomerular e tubular dos rins reduz
a capacidade do idoso de preservar o volume como
resposta à liberaçáo de hormônios de fase aguda, tais
como a aldosterona, as catecolaminas, a vasopressina e o
cortisol. Os rins sáotambémmais susceptíveis aos efeitos
do hipofluxo;e a ação de agentes nefrotóxicos, tais como
determinados medicamentos, contrastes radiológicos e
produtos tóxicos da destruiçáo celular, pode prejudicar
ainda mais a função renal.
Por todas essas razóes, as taxas de mortalidade e de
morbidade aumentam diretamente com a idade. Apesar
dos efeitos adversos do processo de envelhecimento, as
comorbidades decorrentes de doenças pré-existentes,
e a redução geral da "reserva fisiológica" dos doentes
geriátricos, a maioria desses doentes podem se recuperar
e retornar ao seu estado pré-trauma. O tratamento d€ve
começar comuma rêanimação precoce e agressiva, bem
como com uma monitoração cuidadosa. (Ver Copítulo
tt: Traumo Ge'iátrico .)
ATLETAS
As rotinas de treinam€nto atlético rigoroso alteram
a dinâmica cardiovascular nesse grupo de doentes.
O volume sanguíneo pode aumentar de 75 a 2Oo/",
CONSIDERACÕESESPECIAIS 57
o débito cardíaco pode aumentar até 6 vezes, o
volume de ejeçáo sistólica pode aumentar em 50olo e
a ftequência cardíaca em estado de repouso peEnanêce,
em média, em torno de 5O bpm. Atietas altamente
treinados possuêm uma habilidade extraordinária
para compensar perdas sanguíneas e podem não
manifestar as respostas habifuais à hipovolemia,
mesmo apresentando perdas significativas de sangue.
GESTACÃO
Tendo em üsta a hipervolemia fisiológica da gestação,
toma-se necerrária uma perda sanguínea maior para que
se manifeíem anormalidades de perfusão na mãe, as quâis
tamtÉm podem se refleú na redução da perflxão fetal. [Ver
Capítllo tz:Trauma na Gestonte e Violên cia Interconjtgal .l
MEDICAMENTOS
Medicamentos específicos podem afetar a resposta
do doente ao choque. Por exemplo, os bloqueadores
dos receptores beta-adrenérgicos e os bloqueadores
dos canais de cálcio podem alterar signilicativamente
a resposta hemodinâmica do doente à hemorragia. A
superdosagem de insulina pode ser responsável por uma
hipoglicemia e pode ter contribúdo para os eventos qu€
resultaram no úaumatismo. O uso crônico de diuréücos
pode explicar uma hipocalemia inesp€rada e os agentes
anti-infl amatórios nâo-hormonais podem prejudicar a
agregaçáo plaquetária e aumentaj o sangramento.
H IPOTE RM IA
Os doêntes que apresêntam hipotermia e choque
hemorrágico não respondem como o esperado à
administração de sangue e hemoderivados e à reposiçáo
de fluidos. Na hipotermia, a coagulopaüa pode aparecer
ou piorar. A temperatura corporal é um sinal vital
importante a monitorado durante a reanimação inicial.
ser
A temperatura esofágica ou vesical é uma medida clínica
acurada da temperatura central. Um doente vítima de
trauma, sob influência de álcool e exposto a temperaturas
baixas, é mais suscepúvel a apresentaÍ hipotermia em
resposta à vasodilatação. O rápido reaquecimento em
ambiente dotado de dispositivos de aquecimento extemo
apropriados - lâmpadas de aquecimento; cobertores
térmicos; aquecimento de gases respiratórios, de
liquidos intravenosos e de sangue - g€ralm€nte corrige
a hipotensão e a hipotermia leve a moderada. Técnicas de
reaquecimento central incluem a irrigação das cavidades
peritoneal ou torácica com soluçôes de cristaloides a
39 aC 1702,2 eF); para hipotermia severa, a circu.lação
extracorpórea está indicada. O melhor tÍatamento para a
hipotermia é a sua prevençáo. (Ver Apên dice B: Hipotetmia
e ksões Prwocadas pelo Calor .l
58 CAPíTULO3 r Choque
PRESENçA DE MARCAPASSO OU DE
CARDIOVERSOR DESFIBRILADOR IMPLANTAVEL
Os doentes com marcapasso ou com CDI são incapazes de
responder à perda sanguínea da maneira habitua-I, pois o
débito cardíaco é diretamente propoÍcional à frequência
cardÍaca. A ftequência cardiaca pode permanecer nâ tâxa
programada do aparelho, independente do estadovolêmico
do doente. Em um significativo número de doentes que
apresentam defeitos miocárdicos de conduçào que são
portadores desses aparelhos, uma forma de monitoração
adicional pode ser necessária para guiar a reposiçào
volêmica. Muitos aparelhos podem ser ajustados para
aumentar â ftêquência cardíaca se houver indicação clínica.
REAVALTAÇAO DA RESPOSTA DO DOENTE
E PREVENC, ÃO DE COM PLICACÕES
A reposição volêmica inadequada é a complicaçâo
mais comum do choque hemorrágico. Os doentes em
choque necessitam de tratamento imediato, apropriado
e agressivo para restaurar a perfusão orgânica.
HEMORRAGIA CONTíNUA
A principal causa de resposta inadequada à reposição
volêmica é a hemorragia oculta ou não diagnosticada.
Esses doentes, também classiÍicados como respondedores
transitórios, exigem investigação persistente para
identificar a fonte de sangramento. Uma intervenção
cirúrgica imediata pode ser necessária.
MONTTORAÇÃO
O objetivo da reanimaçãô é restaurar a perfusão orgânica
ea oxigenação tecidual. Esse estado é identificado através
de um débito urinário adequado, do nÍvelde consciência,
da coloração da pele e do retorno da pressão arterial e dâ
pressão de pulso para valores normais. A monitoração da
respostâ à reanimação é realizada de forma ótimaem um
ambiente em que são utilizadas técnicas mais sofisücadas.
Para os doentes idosos e para os que apresentam causas
nào hemorrágicas de choque, considere a trãnsferência
precoce para uma unidade de terapia intensiva ou para
um centro de trauma.
RECONHECIMENTO DE OUTROS PROBLEMAS
Quando um doente apresenta falha na resposta
terapêutica, as causas podem incluir: sangramento nâo
diagnosticado, tamponamento cardÍaco, pnêumotórax
hipertensivo, problemas ventilatórios, perdas 1íquidas
não reconhecidas, distensão gástrica aguda, infarto
do miocárdio, cetoacidose diabética, hipoadrenalismo
ou choque neurogênico. A reavaliação constante,
especialmente quando a condiçào do doente está
desviada dos padrões esperados, é a chave para o
reconhecimento e o tratamento desses problemas da
forma mais precoce possÍvel.
I. U TRABALHO EM EOUIPE
Uma das situaçôes mais desafiadoras que a equipe
de trauma enfrenta é a abordagem de uma vítima de
trauma em profundo estado de choque. O líder deve
direcionara equipe de forma calma e decisiva, utilizando
os princípios do ATLS.
A identificaçâo e o controle das fontes de hemorragia
com a reanimação simultânea envolvem múltiplos
esforços coordenados. O líder da equipe deve assegurar
que um acesso intÍavenoso seja obtido de maneirarápida
até mêsmo nos casos mais desaÍiadores. A decisão de
ativar o protocolo de transfusáo maciça deve ser feita de
forma precoce para evitar atríade letal de côagulopatia,
hipotermia e acidose. A equipe deve estar ciente da
quantidade administradade fluidos e de hemoderivados,
bem como da resposta fisiológica do doente, e deve
realizar os aiustes necessários.
O líder da equipe assegura que as áreas de hemorragia
externa esteiam controladas e determina quando realizar
exames adicionais, como radiograÍias detórax e de pelve,
FAST e/ou LPD. As decisões referentes à necessidade de
cirurgia ou de angioembolizaçào devem ser tomadas
da maneira mais rápida possível e os especialistas
necessários devem ser consultados. Quando os recursos
necessários não estiverem disponíveis, a equipe de
trauma deve providenciar a transferência precoce e
segura do doente para o trãtamento definitivo.
RESUMO DO CAPÍTULO
1. Choque é uma anormalidade do sistêma circulatório
que resulta em perfusào orgânica e oxigenaçáo
tecidual inadequadas.
2. A hemorragia é a causa do choque na maioria dos
doentes tÍaumatizados. O tratamento desses doentes
exige o conLrole imediaro da hemorragia e a reposição
de fluidos e de sangue. Interrompa o sangramento.
3. O diagnóstico e o tratamento do choque devem
ocorrer simultaneamente.
4. A avaliação inicial do doente em estado de choque
requer um exame físico cuidadoso àprocurade sinais
de pneumotórax hipertensivo, de tamponamento
cardíaco e de outras causas de choque.

5. O manejo do choque hemorrágico inclui uma
hemostasia rápida e uma reanimação balanceada
com cristaloides e sangue.
6. As classes de hemorragia e as respostas
intervençóes servem para guiar a reanirnaçào.
7. Consideraçôes especiais no diagnóstico e no
tratamento do choque incluem diferenças nas
respostas ao choque nos extremos de idade, em
atletas, na Sestação, na hipolermia e nd presença
de algumas medicações ou de marcapasso/CDl.
Evite a armadilha de equiparar a presseo arterial
ao débito cardíaco.
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TRAUMA TORACICO

O trouma torácico é frequente em politroumotízad,os e apresento quodros com risco de vido se

não identificado rapidamente duronte o ovolioçôo iniciol.
CAPíTULO 4 SUMÁRIO
ÔBJETIVOS

INTRODUCAO

AVALIAÇÃO PRIMÁRIA: LESÕES OUE AI'íEAÇAM A VIDA

. Problemas de Via Aérêa
. Prob[emas de Ventitação
. ProbLemôs de Circutação

AVALIACÀO SECU NDÁRIA

. LesÕes Torácicâs PotenciâLmente Letâis
. Outras Maôifestagôes de Lesóes Toíácicas

TRABALHO EM EOU IPE

RESU MO DO CAPITULO

BIBLIOGRAFIA

OBJETIVOS

Após â t€itura dêste câpÍtuto e a compreensão dos tópicos de
aprêndlzado do curso ATLS, você estaÉ apto a:
ldentificar ê descrevêr o tratamento das
[êsÕes quê ameâçam a vlda durante a avatiaÉo
prhária: obstrução da yia aérêa, lesão da árvore
traqueobrônquicâ, pnêumotórax hlpertensivo,
pneumotórâx abeÉo, hemotórax maciço e
tômponamento cardÍaco.
2. ldentlftcár e descrever o tratâmento das Lesões
potenclalmente fatais durànte a âvatlôção
sêcundária: pneumotórax slmpl,es, hemotóràx,
tórâx instávêl, contusão putrnonai lesão cardÍaca
contusa, ruptura aórtica trôumática, Lresão
traumátlca do dlafragma e ruptura êsofágica contusa
(trauma êchado).
5. Descrever a importãncia e tratamento do enfisema
subcutânêo, tesões toráclcâs por esmaSamento e
fraturas do êstêmo, costêlrs e cLavíçuLas.
& CAPÍTULO 4r Trauma Torácico
.í\ trauma torácico é muito frequente e representa
Í I u-" rmponante causâ de mone, mesmo em
V oo"n,", atenoloos nas satas oe emergencras
em ambiente hospitalar. No entanto, muitas dessas
mortes poderiam ser eütadas, desde que o diagnóstico
das causas que ameaçam a vida do doente fossem
identiÍicadas e tratadas durante o atendimento primário.
Menos de 10% deas lesóes torácicas contusas e apenas
15% a 30% das lesões torácicas penetrantes requerem
intervenção ciúrgica. A maioriados doentes que sofrem
trauma torácico pode ser tratada por procedimentos
técnicos simples, treinados
e capacitados durante o curso
do ATI§. Muitos dos princípios descritos neste capítulo
também se aplicam alesões torácicas iatrogênicas, como
hemotórax ou pneumotórax pós-punçào, para acesso
central e lesão esofágica durante a endoscopia.
As consequências fisiológicas do trauma torácico são
hipoxia, hipercarbia e acidose. Contusáo, hematoma
e colapso alveolar, bem como, alterações nas relações
de pressão intratorácica (por exemplo, pneumotórax
hipertensivo e pneumotórax abertol causam hipoxia
e conduzem acidose metabólica. A hipercarbia causa
a Ouçao estridorque eüdencia uma obstrução paÍcial dâs
acidose respiratória e, na maioria das vezes, também
ventilaçáo inadequada decorrente de alteraçôes nas
relações de pressão intratorácica e rebaixamento do
nível de consciência.
A ava-liação inicial e o tratamento de doentes com
trauma torácico consistem na avaliação primária com
ressuscitação das funçóes vitais, avaliação secundária
detalhada e cuidados definitivos. Como a hipoxia é a
consequência mais grave de lesão no tórax, o obietivo
da intêrvenção pÍecoce é prevenir e corrigila.
Lesõesqueameaçamimediatamenteavidadevemser
tratadas de formârápida e simples. A maioria das lesões
torácicas com risco de vida pode sertratada com controle
da via aérea, descompressão do tórax com uma agulha,
descompressão digital e drenagem em selo d'água com
dreno tubular. A avaliação secundária deve levar em
conta o histórico do trauma e manter alto índice de
suspeita, para Iesões específicas.
AVALTAÇÀO PRtMÁRtA:
LESÕES COM RISCO DE VIDA
Naavaliação primfuia do doente com lesÕes torácicas,
abordamos inicialmente a via aérea seguida p€la
ventilaçáo e circulação. Os problemas críticos devem
ser corrigidos à medida que sâo identificados.
PROBLEMAS DE VIA AÉREA
É fundamental reconhecer tratar as lesoes graves de
e As explosões geralmente produzem ferimentos graves
vias aéres que põem em risco avida do doente, durante
avaliaçáo primária.
Obstrução da Via Aérea
A obstrução da via aérea pode resultar do edema,
sangramento ou vômito que é aspirado para a üa aérea,
interferindo na troca gasosa. Vários mecânismos de trauma
podem produzir essas alteraçôes. A lesao laríngea pode
estar associada a gÍave trauma torácico, ou consequência
de trauma düeto do pescoço ouporcompresssão da cabeça
clavicular. O deslocamento posterior da cabeça claücular
ocasionalmente leva à obstmção da üa aérea. Já no trauma
penetrante que compromete o pescoço ou o tórax as lesôes
e as hemorragias podem produzir obstrução. Embora a
apresentação clínica seja ocasiona.lmente sutil, a obstrução
aguda da via aérea pelo traumatismo laríngeo é uma lesáo
potencialmente fatal (ver CopÍtulo z: Trotomento de Vio
aérea e Y e ntiloçõ,o.)
Durante a ava.liação primária, procure eüdências de
falta de ar, como retraçóes da musculatura intercostal
e supraclavicular. Inspecione a orofaringe quanto a
obstrução por corpo estrarho. Ouça o moúmento do aÍ no
narü, bocae ausculte os campos pulmonares do doente.
üas aéreas superiores ou perceba mudança marcante
na qualidade da voz esperada. Sinta se há crepitação à
palpação da parede anterior do pescoço.
Os doentes com sinais de obstrução daúa aérea podem
ser üatados inicialrnente com a aspiração de sangue ou
vômitos da via aérea. Esta manobra, fiequentemente
é temporária, sendo necessário obter uma úa aérea
definitiva. Palpe à procura de deformidades na região
da articulação estemoclaücular, reduza uma luxaçáo
posterior da cabeça clavÍcular, estenda os ombros do
doente para reduzir uma ftatura de clavícúa, pince a
claúcula com uma pinça de Backhaus, com o objetivo de
aliviar a obstruçáo por compressão extema. A reduçáo
normalmente permanece estável quando o doente é
colocado na posição supina.
Lesão de Arvore Tragueobrônquica
A lesão da traqueia ou de um grande brônqüo é uma
condição incomum, mas potencialÍnente fata.l. A maioria
das Iesões da árvore traqueobrônquica ocorre no limite
de lpolegada {2,54 cm)dacarina. Essas lesôespodemser
graves e a maioria dos doentes morre no local. Aqueles
que chegam vivos ao hosp itâl têm alta taxa de mortalidade
consequente às Iesões associadas, abordagem de via
aérea inadequad4 ou desenvolvimento de pneumotórax
hipertensivo ou pneumopericárdio hipertensivo.
As desacelerações abruptas, seguidas d€ trauma
contuso, podem produzü ferimentos na intersecção de um
pontofixo comum segmento móvel da áwore brônquica.
nas interfaces ar-fluido. Trauma penetrante produz
ferimentos porlaceração direta ou pela energia cinética
 AVALTAçÃO PR|MÁR|A: LESÕES COM RISCO DE
I como efeito de cavitação. A intubaçáo pode provocarou
pioraÍ uma Iesão da traqueia ou dos brônquios proximais.
Os doentes gera-lmente apresentam hemoptise, enfis€ma
subcutâneo cervical, pneumotórax hipertensivo e,/ou
cianose. A expansâo incompleta do pulmão e uma fístula
aérea de alto débito após a drenagem torácica sugerem uma
lesão Faqumbrônqüc4 podendo ser necessário a colocação
demais de um tubo toÉcico, para superar este vazamento de
ar significaüvo. (Ver animação doTuboToró.cico no aplicativo
mwel MyATLS.) A broncoscopia conlirma o diagnóstico.
Se houver suspeita de Iesão traqueobrônquic4 solicite
rapidamente a avaliâção de um cirurgião.
O tratam€nto imediato pode exigir a colocação de
uma via aérea definitiva. A intubação de doentes com
lesões traqueobrônquicas é frequentemente dificil,
devido à distorção anatômicaprovocada pelo hematoma
paratraqueal, lesôes orofaringeas associadas e/ou a
própria Iesão traqueobrônquica- Poderão ser necessárias
manobras avançadas da via aérea, como a colocaçáo de
tubo endotraqueal com suporte de Íibra óptica após o local
da lesão, ou intubaçáo seleüva do brônquio não afetado.
Nestes doentes, está indicada a abordagem ciúrgica
imediata. Em doentes mais estáveis, o tratamento cirúrgrco
daslesões traqueobrônquicas pode ser retardado até que
a inflamação aguda e o edema regridam.
PROBLEMAS RESPIRATóRIOS
O tórax e o pescoço do doente devem ser expostos
completamente para que se possa avaliar a ventilaçâo
e os vasos do pescoço. Esta avaliaçâo requer a abertura
temporária do colar cervical, neste caso, a imobilização
da coluna cervica.l dever mantida segurando a cabeça do
{
Pulmáo cotabado
Pneumotórãx
I I fIGURA 4-l PneumotóÍax hipertensivo. Uma
I
? .:
\reia
,
7 cava
V|DA 65
doente enquanto o colar for retirado. Olhe, obsewe os
moümentos respiÍatórios, veia se estão simétricos. Avalie
se a ventilação está adequada. Escute o tórax avaliando os
sons pulmonares e identifique ruídos adventícios que possam
indicar hemorragia e contusão prÍmonar. Palpe para localizar
segmentos dolorosos, crepitaçóes ou deformidades-
O aumento na ftequência respiratória e a mudança no
padrão dos moümentos da caixa torácica. especialmente
a ocorrência de movimentos respiratórios cada vez mais
superficiais, consütuem-se em eüdências, às vezes suú,
mas indicativos de lesó€s torácicas ou de hipóxia. A cianose
é um sinal tardio de irsuÍiciência respiratória no doente
traurnatizado. A ausência de cianose, entretanto, não implica
necessariamente em oxigenaçào tecidual adequada ou em
via aérea pérvia. As principais lesões torácicas que afetam
a ventüação e que devem ser reconhecidas e abordadas na
avaliação primária incluem o pneumotórax hipertensivo,
pneumotórax aberto (ferida torácica aspüativa) e hemotórax
maciço. É imperativo que os médicos reconheçam e tratem
essas lesões durante a avaliação primária.
Pneumotórax Hipertensivo
O pneumotórax hipertensivo ocorre quando há a formação
de um mecanismo "vahrrlado unidirecional" de escape
de ar do pulmão para o espaço pleural (.
ncum+t).Oar
entra pâra a caüdade pleural sem possibilidade de sair,
colapsando completament€ o pulmáo. O mediastino
é deslocado para o lado oposto, diminuindo o retorno
venoso e comprimindo o pulmão contralateral. O choque
decorrente desta situação é consequente à acentuada
diminuição do retomo venoso determinando uma queda
do débito cardíaco, e é denominado de choque obstrutivo.
fuga de ar de 'válvula unidire(ional' ocorre a partir
do pula-ào ou atíâves dà paÍede toÍáci(à e o dÍ é
Íorçàdo para dentro da (avidad€ toráaica, acabando
por colapsàr o pulmào a{êtâdo.
66 CAPÍTULO 4r Trauma Torácico

A causa mais comum de pneumotórax hipertensivo é

âventilação mecânica com pressão positiva em doentes
com lesão dapleuravisceral. No entanto, o pneumotórax
hipertensivo pode representar a complicaçáo de um
pneumotórax simples devido a um trauma penetrante
ou contuso do tórar< no qual nào ocorreu o fechâmento
dalesão do parênquima pulmonar ou após tentativas mal
direcionadas de inseÍção de cateter venoso central, seia
por via subclávia ou jugular interna. Ocasionalmente,
o pneumotórax hipertensivo pode resultar de lesóes
traumáticas da parede torácica seja porque a l€sào constitui
um mecanismo valvular unidirecional, ou porque foi
recoberta, incorretamente, por um curativo oclusivo. O -Õ.
pneumotórax hipedensivo pode também resultar de ftaturas
com grande desvio da coluna torácica. O diagnóstico de
pneumotórax hipertensivo é clínico e resultado do acumulo
I FIGURA 4-2 Des(ompressào diqital. O pneLrmotôràx
hipertensivo pode eer tratado nicralmente ap i(ando rao damente a
de ar sob pressào no espaçopleural. O üatamento nãodeve técnica de detcompressào digità
ser adiado à espera de confirmação radiológica.
Doentes que estão respirando espontaneamente punção e a decompressão não ser bem sucedida. Neste
frêquêntemente manifestam taquipneia e "sênsação caso, a toracostomia digital pode ser uma alternativa
de fome-de-ar" extremos, enquanto doentes vertilados (r rGURA 4-2; ver também Apândice G:Estoçôo Prático
mecanicamente manifestam colapso hemodinâmico. O Ventílação.)
pneumotórax hipertensivo é caracterizado por algunsou A espessura da parede torácica irúluencia a probabüdade
todos os seguintes sinais e sintomas: de sucesso da descompressão pleural com agulha.
Evidências recentes sugerem que uma agulha de 5 cm
. Dor torácica atinge o espaço pleural > 50% das vezes, enquanto que uma
. Sensação de "fome de ar" agulha de 8 cm atinge o espaço pleural >90% das vezes.
. Dispneia importante Os estudos também demonstraram quê â colocação dô
. Desconfortorespiratório cateter napârede anterior do tórax tem eÍicácia média em
. Taquicardia 44% dos doentes. Eüdências recentes apoiam a colocação
. de um cateter (sobre agulha) grande, no quinto espaço,
Hipotensão
iigeiramente anterior à linha medioaxilar. No entanto,
. Desvio da traqueia para o lado contrário da
mesmo com uma agulha de tamanho apropriado o
lesão
. procedÍmento nem sempre será bem sucedido.
Ausência unilateral de murmúrio vesicular
A descompressão com agulhabem sucedida, converte
. Elevaçào do hemitórax sem movimento
o pneumotórax hipertensivo em um pneumotórax
resprratono
. Distensão das veias do percoço simples. No entanto, existê apossibilidade de subsequente
. pneumotórax como resultado da manobra, então a
Cianose, como manifestaçào tardia
reavaliação contínua do doente é necessária. Após a
Faça uma avaliaçáo respiratóÍia, conforme o descrito descompressão por agulha ou digital, é obrigatório a
acima. A presença de percussão hipersonora, desvio de drenagem torácica em selo d'água.
trâqueia contra-lateral, distensâo dãs veias do pescoço
e ausência de sons respiratórios {murmúrio vesicular) Pneumotórax Aberto
são sinais de pneumotórax hipertensivo. A obtenção
da saturação baixa da hemoglobina pela oximetria de O pneumotórax aberto é provocado por grandes
pulso deve estar presente no pneumotórax hipertensivo. ferimentos da parede torácica que permanecem abertos
Quando o ultrassom estiver disponível, o pnêumotórax e são denominados ferimentos torácicos aspirativos
hipertensivo poderá ser diagnosticado por intermédio (r neuae +t). Nestas condiÇões, o equilíbrio entre as
de exame FAST (eFAST) estendido. pressôes intratorácica e atmosférica é imediato. O ar
O pneumotórax hipertensivo requer descompressão tende passar pelo local de menor resistência, por isto se
imediata e pode seÍ tratado inicialmente inserindo-se a abertura da parede torácica for de aproximadamente
rapidamente um grande cateter sôbre agulha no espaço dois terços do diâmetro dJ tràqueiaou maior, o arpassàÍá
pleural. Devido à espessura variável da parede torácica, preferencialmente pela lesão daparede a cadainspiração.
pode ocorrer diÍiculdades técnicas com o cateter como Porisso, aventilação efetiva é prejudicada, resultando em
torçáo e outras complicaçôes com a descompressáo por hipóxia e hipercarbia.
 AVALIACÃO PRIMÁRIA: LESÔES COM RISCO DE VIDA 67

Pulmáo colabado

Pneumotórax

Feridã torácica
aspirativa f FIGURA 4-3 Pneumotóràx Âbêno.

.f Grande5 íerimentos na parede torácica que

mantêm-5e abertos, podem resultar em
)r pneumotóÍax aberto, ou fêrlmento torá(i(o
aspirativo.

Ar a

Geralment€, o pneumotórax abertô é diagnosticado e rl

hatado nacena do üaumapelo pessoal do pré-hospitâlar. Os -1
sinais e sintomas clínicos são dor, dificuldade respiratória,
taquipneia, diminuição dos sons respiratórios e movimento
ruidoso do ar através da parede torácica do lado afetado.
Para o üatamento inicial de um pneumotórax aberto, feche
imediatamente o ferimeRto com um curativo estéril, grande o
suficientemente para sobrepor as bordas da ferida. Qualquer
curativo oclusivo (gaze vaseliaad4 lâmina de p1ástico, etc.)
pode ser usado como medida temporária de modo a permitir
que a avaliaçâo prossiga rapidamente. O ferimento deve ser
coberto com seguança em apenas üês Iados para produzir
um efeito de válnü unidirecional (r FrcuRA /t-4). Quândo o
doente irspira, o curativo ocluiu a ferid4 impedindo a enüada
do ar. Na expiraçáo, o lado que náo está fixado permite o
I tIGURA 4-4 Curativo pârâ Íratâmento do Pneumotórãx Aberto
escape de ar de dentro da caüdade pleural. O vedamento
Cubra imedlatamente o ferimento com curãtivo estéril oclutivo,
de todas as quatro bordas do curativo pode fazer com que
làrqo o sufi(iente parà ultrapassar as bordôs do íerimento. Fixe-o
o ar se acumule na caúdade torácica, resu.ltando em um firmemente em três lados parâ obter o eÍeito dê válvula.
pneumotórax hipertensivo, a menos que um dÍeno torácico
seja irserido. Assim que possível, um dreno de tórâx deve
ser inserido longe do ferimento. Frequentemente o doente
necessitará da recor»truçâo cirurgca da parede torácica. {Ver
ARMADILHA PREVENCÀO
Apâ'rdice G. Eíoçâo kática Ymtilação.)
O pneumotórãx Certifiquê-se de que o
Hemotórax Mâcico hrPertensivo curativo ocLusivo é fechâdo
desenvoLve -se após a em apenas três Lados.
cotocaçào do curativo Tratar o Pneumotórax
O acúmulo maior que 1.500 mL de sangue em um sobre à ferida no tórax com a coLocàçào do tubo
hemitórax é classiÍicado como hemotórax maciço, êberto. torácicô âtrâvés da pêLe
que pode prejudicar de forma significativa o intacta.
esforço respiratório, pela compressáo do pulmão
68 CAPÍTULO 4 ! -..J..a -orác co
impedindo a oxigenação e a ventilaçâo adequadas.
Procede-se com uma drenagem do tórax para melhorar
a ventilâção e oxigenação e solicita-se uma consulta
rapidamente com um cirurgião, prosseguindo-se uma
reanimação apropriada. Um acúmulo agudo e maciço
de sangue causa hipotensâo e choque que será discutidô
adiante neste capÍtulo.
t Í48ÉLÂ +1 mostra as diferentes apresentaçôes do
hemotórax hipertensivo e hemotórax maciço.
PROBLEMAS DE CTRCULAçÃO
As principais Iesóes torácicas que comprometem a
circulação e que devem ser reconhecidas e abordadas
durante a avaliaçâo primária são hemotórax maciço,
tamponamento cardÍaco e parada cardíaca por trauma.
A atividade elétrica sem pulsos (AISP)é manifestada
por um eletrocardiograma (ECG) que mostrã um ritmo,
enquanto o doente não possui pulso identificável. Este
quadro pode estar presente no tamponamento cardíaco,
pneumotórax hipertensivo, ou hipovolemia profu nda.
Um trauma torácico contuso grave pode provocar
a ruptura dos átrios ou dos ventrículos e a única
manifestaçáo pode ser AESP. Outras causas de AESP
incluem hipovolemia, hipoxia, íon hidrogênio (acidose ),
hipocalemia,4eipercalemia, hipoglicemia, hipotermia,
toxinas, tamponamento cardiaco, pneumotórax
hipertensivo e trombose (coronária ou pulmonar).
Examine a coloração da pele para detectar manchas,
cianose e palidez. As veias do pescoço devem ser avaliadas
quanto àdistensáo, emborapossam não estar distendidas
em doentes com hipovolemia concomitante. Ouça a
regularidade e a qualidade dos batimentos cardíacos.
Avalie a frequência, amplitude e regularidade do pulso
central. Em doentes com hipovolemia, os pulsos distais
podem estar ausentes devido à depleçào do volume.
Palpar a pele para avaliar a temperatura e determinar
ou suada.
se está seca
Mensure pressão sanguínea e apressão do pulso e
a que seja necessário uma toracotomia de urgência para
monitore o doente com eletrocardiografia e oximetria
TABELA,í-l DIFERENCIANDO PNEUMOTORAX HIPERTENSIVO E HEMOTORAX MACICO
soNs
coNDtcAo RESPIRATóRIOS PERCUSSAO
Drmrnuidos ou Hiper-timpânico
hipêrtensivo
Hemotórax Diminuídos Môciço
mâciço
de pulso. Os doentes com trauma fechado de tórax estâo
em risco de disfunçâo miocárdica, o que é aumentado
pela presença de hipoxia e acidose. As disritmias devem
ser tratadas de acordo com os protocolos padrão.
Hemotórar Maciço
O hemotórax maciço resulta de um rápido acúmulo de
mais de 1.500 ml de sangue, ou um terço ou mais do
volume sanguíneo do doente, na cavidade torácica (r
flGuRA +5). É causado, mais comumente, por ferimentos
penetrantes que comprometem os vasos sistêmicos
ou hilares. Contudo pode estar presente também no
trauma contuso.
No doente com hemotórax maciço asveias do pescoço
podem estar colapsadas devido à grave hipovolemia
ou distendidas quando existir um pneumotórax
hipertensivo concomitante. Em casos raros, os efeitos
mecânicos de um hemotórax maciço podem deslocar
o mediastino a ponto de causar a distensâo das veias
cervicais. Um hemotórax maciço é diagnosticado pela
associação de choque com ausência de murmúrio
vesicular e/ou macicez à percussão de um dos
hemitórax.
O hemotórax maciço é tratado inÍcialmente pela
reposição do volume sanguíneo e descompressão da
cavidade torácica, realizadas simultaneamente. Após
conseguir rápido acesso venoso com cãteter calibÍoso,
inicia-se a infusão de cristaloide e, assim que possível,
administra-se sangue tipo- e specífico. O sangue
removido através do dreno de tórax deve ser coletado
em um dispositivo que permita a autotransfusâo.
Insere-se um único dreno de tórax (ne 28-32 French)
geralmente ao nível do mamilo, logo anteriormente à
linha axilar média, simultâneo à reposição rápida de
volume à medida que se completa a descompressào da
cavidade torácica.5e o volume drenado imediatamente
for de aproximadamente 1.500 ml, é muito provável
o doente.
srNArs FrStcoS
POSrCÃO VEIAS DO MOVIMENTO
TRAOUEAL PESCOÇO TORÁCrcO
Desviado Drstend dês Expãndrdo
CentraIizadâ Co[âpsâdâs f'lóvet
 AVALIACÀO PRIMÁRIA: LEsÕES COM RISCO DE
Putmão pa rcialmente colabado
Pleura parietal
Pleura visceraI §
\ I
Sangue no \ resulta do rápido acúmulo de mais de í-500 mL de
espaço pleu
t .J
Alguns doentes que apresentam um débito iniciai
menorqu€ 1.500 mL, mas continuam sangrando, podem
necessitar toracotomÍa- A decisão não é baseada pelo
volume de sangue que continua drenando por hora (200
mL/h poÍ 2 a 4 horas), mas sim no estado Íisiológico
do doente. A necessidade persistente de transfusões
sanguíneas constitui-se em indicação de torâcotomia.
Durante a reanimaçáo do doente, para o cálculo da
reposição total de fluidos: deve se contabilizar ovolume
de sangue perdido imediatamente após a drenagem
acrescida do volume que continua drenando a seguir.
A coloração do sangue {arterial ou venoso) não é um
bom indicador para avaliar a necessidade ou não de
toracotomia.
Os ferimentos penetrantes da parede anterior do
tórax, entre as linhas dos mamilos ou posteriores e
mediais às escápulas devem alertar o médico para a
eventual necessidâde de toracotomia, pela possível
Iesão dos grandes vasos, das estruturas hilares e
do coraçâo, com risco potencial de tamponamento
cardiaco. A toracotomia não dev€ ser indicada se não
houver um cirurgião qualificado presente.
Tamponamcr*o Cardíaco
O tamponamento cardÍaco é acompressào docoraçãopor
um acúmulo de líquido no saco pericárdico. Isso resulta
em diminuição do débito cardíaco devido à diminuiçáo
do fluxo de entrada para o coração. O saco pericárdico
humano é uma estrutura fibrosa fixa e uma quântidãdê
relativamente pequena de sangue pode restringir a
atiüdade cardíaca e intederircomo enchimento caÍdíaco.
O tamponamento cardÍaco mais comumente resulta
de Iesões penetrantes, embora lesões conrusas possam
VIDA ó9
Í|GURA a-5 Hemotórax Ma(i(o. Esta condição
5angue ou um terço ou mals do volume sanguineo do
doente na côvidade torácica.
causa.r o preenchimento do pericárdio com sangue dos
grandesvasos ou vasos epicárdicos do coração i. acuRA a.6).
O tamponamento cardÍaco pode desenvolver-se devagar,
permitindo uma avaliaçãô menos urgente, ou rapidamente,
requerendo diagnóstico e tratamento rápidos. A tríade
clínica clássica de sons cardíacos abafados, hipotensão
e elevação da pressão venosa, não está uniformemente
presente emtodos os casos detamponamento cardÍaco. A
ausculta cardiaca abafada é difícil de se avaliar em uma sala
de reanimação ruidosa e as veias distendidas do pescoço
podem estar ausentes deüdo à hipovolemia. O sinal de
Kussmaul (ou seja, um aumento da pressão venosà com
inspiração ao respira-r espontaneamente) é uma verdadein
anormalidade de pressâo venosa paradoxal associada ao
tamponamento. AESP pôde sugerir tãrnponamento cardíaco,
porém pode ter outras causas, como explicado anteriormente.
O pneumotórax hipertensivo, particularmente no Iado
esquerdo, pode imitar o tamponamento cardíaco. Devido
à semelharça em seussinais, o pneumotórax hipertensivo
pode inicialmente ser confundido com o tamponamento
cardiaco. A presença de hiperresonância na percussào
indica pneumotórax hipertensivo, enquanto apresença de
sors respiratórios bilateràis indica tamponÀmento cardíaco.
A avaliação ultra-sonográfica orientadapara o trauma
(FAST) é um método rápido e preciso de imagem do
coração e pericárdio que pode efetivamente identificar
tamponamento cardíâco.
A acurácia do FASTvaria de 90-95% na identificação da
presença de líquido no saco pericárdico parao operador
experiente (VervÍdeo FÁ§Ino aplicativ o méNeIMyATIS).
O hemotórax concomitante pode explicar os exames
falsos positivo e falsos negativo. Lembre-se de que o
tamponamento podese desenvolver a qualquer momento
durante a fase de reanimaçáo e repetir exames FAST
pode ser necessário. Médicos com experiência em
70 CAPíTULO 4 r Trauma Torácico
n r
I I
3d
Saco "
A BPericárdico
a FIGURA4-6 Tamponamento Cârdiã(o. A. Cora(ão noí.ôê . B. Tamponàmento cardiaco pode ser(aUsado por fer mento penetrante e trô!rÍra (ontu50
do coraçào, vasos da ba5e e vatog peri(ardicog que permitem o saco peí (árdio se encher de sêngue. C, U trassom: mostràndo um tamponamenlc aardraco
ultra-sonografia também podem avaliar a disfunção
miocárdica e o preenchimento v€ntricular.
Métodos adicionais de diagnóstico de tamponamento
cardíaco incluem ecocardiografia e/ou janela
pericárdica, o que pode ser particularmente útil quando
FAST não está disponível ou é duvidoso.
Quando o Líquido pericárdico ou o tamponamento
sáo diagnosticados, a toracotomia de emergência ou
a esternotomia devem ser realizadas por um cirurgião
qualiÍicado o mais rápido possível. A administraçáo
de volume aumentará a pressão venosa do doente e
melhorará o débito cardíaco transitório, enquanto os
preparativos são feitos para a intervenção cirúrgica. Se
a cirurgia não for possível, a pericardiocentese pode
ser utilizadã como teÍapêutica, mas náo constitui um
tratamento definitivo para o tamponamento cardíaco
Quando a pericardiocentese subxiíoide é utilizada
como manobra temporizadora, é ideal o uso de um
cateter de tubo grande, ou da técnica de Seldinger,
para inserção de um cateter flexível, mas a prioridade
urgente é aspirar o sangue do saco pericárdico. Como
as complicações são comuns com técnicas de inserçáo
cega, a pericardiocentese deve representar uma medida
de salvamento de último recurso, em ambiente
onde nenhum cirurgião qualiÍicado está disponÍvel
para realizar uma torâcotomia ou esternotomia. A
orientação por ultrassom pode facilitar a inserçáo
precisa do cateter de tubo grande no espaço pericárdico.
Parada C ircutatória Trâumática
Os doentes traumatizados que estáo inconscientes e
não têm pulso, incluindo AESP (como observado em
hipovolemiaextrema), Íibrilaçáoventricular e assistolia
(parada cardíaca verdadeira), são considerados em
parada circulatória. As causas da parada circulatória
traumática incluem hipoxia grave, pneumotórax
hipertensivo, hipovolemia profu nda, tamponâmento
I
7d
C
cârdÍaco, herniaçào cardíaca e contusão miocárdica
grave. Devemos considerar que um evento cardÍaco pode
ter sido a causa e portanto preceder o evento traumático.
A parada circulatória é diagnosticada pelos achados
clínicos (vítima inconsciente e sem pulso) e requer ação
imediata. Cada segundo conta, e não deve haveratraso no
monitoramento de ECG ou ecocardiografia. Evidências
recentes mostram que alguns doentes em parada
circulatória traumática podem sobreviver (1,9%) se RCP
fechada e reanimação apropriada forem realizâdas. Nos
centros que utilizam a toracotomia de reanimação, foi
relatada mais de 10% de sobrevivência em doentes com
parâda ciÍculatória após trauma penetrante e contuso.
Comece a RCP fechada simultaneamente com o
trâtâmento do ABC. Garânta uma via aérea deÍinitiva
com intubação orotraqueal (sem indução assistida por
drogas). Execute a ventilação mecânica com 100% de
oxigênio. Para descomprimir um possível pneumotórax
hipertensivo, realize toracostomias digitais ou drenagens
torácicas bilaterais. Nào é necessária anestesia local, pois
o doente está inconsciente. Monitore continuamente
o ECG e a saturaçào de oxigênio e comece a reposiçào
volêmica rapidamente por veias de grande calibre ou
acesso intraósseo. Administre epinefrina (1 mg) e, se a
fibrilação ventricular estiver presente, trate-a de âcordo
com ôs protocolos de ACLS (Advanced Cardiac Life
Support).
Conforme a política Iocale a disponibilidade de uma
equipe cirúrgica habilitâdâ para tratar estas Iesões,
pode-se indicar a toracotomia de reanimação, caso não
ha,a retorno da circulação espontânea (RPE). Se não
houver cirurgião disponÍvel para realizar a toracotomia
e o tamponamento cardÍâco for diagnosticado, ou
aindã altamente suspeito, pode ser realizada uma
pericardiocentese de agulha descompressiva, de
preferência guiada por ultrassom.
. FIGURA it-7 apresenta um algoritmo para o tratamento
da parada circulatória traumática.
 AVALIACÀO PRIMÁRIA: LESÔEs COI'4 RISCO DE VIDA 7I

Parada clrcuLtória tÍasmaücâ (panrtr.nt. or, conüE.) a.rn pulto

RCE - Reto.no
sâLa dc cirurSiô Equ pê de trauma alêrtàdà pelo dêspacho médico da ci.cutação
com cirurtiào esPontáneâ
Prês€ntê
.2 manutos
RCP fêched. em progresso
mândâtórios
(Viâ âéaêâ. compresiôes cardíàcas externas,
lntub.çao o,otrequeat. l00tú de orltên;o.
acêsso lV ou lO, fluídos. ôd.cnôUna

Íaatamêmo
u.rJaat
sem RCE

Dêscompresgào Drenos de
RCE
torácica bitâterà[ tórax

Sem RCE

.5 Íorecotômiâ ânterôlàterá[ ê
minutos peracàrdiotomiá verticaI

Lesào càrdíàca Hipovolêmia sêverà

.Rêduçào dâ [esào cardíaca Íóíar AbdómeÍr

.Liberação do tamponamento {pedÍcuto putmonar
.Reparo no ferimento cardlaco vô50s mediàstinàis)

Hemostâsê (ctampeômento) Compressão dâ

aorte descendente

Contrnuê a RCPatravés dàs [inhas dosSíavesvasos

Parada cardÍaca

RCE Massagem cardíôca iôterna e/ou choque etétrrco interno

TrutarDGnto Óbito 1apór 50 min dc RCP) . tGmp > 53'C

uaud

I FIGURA 4'7 Algoritmo para o lratâmênlo dá parâda (ir(ulátóriâ traumática. ECIú = massãgem cardiâca e)iterna; OTI = ntuba-cào
orotraqueal; IVL=linhê ntravenoSà; OL= inhà ntràósseà.
72 CAPíTULO 4r Trauma Torác co

AVALIACÀO SECUNDÁRIA
A avaliação secundária em doentes com trauma torácico
envolve exame físico cuidadoso, monitoramento contínuo
do ECG e da oximetria de pulso, gasometia arterial,
radiografia de tórax em posição supina desde que nào haia
suspeita de instabilidade da colunavertebral e tomogrúa
computadorizada de tórax (CT)em doentes selecionados
com suspeita de lesão na aorta ou da colunâ vertebral.
Na radiograÍia de tórax devemos avaliar a expansão
pulmonar, apresença de derrames, bem como a presença
de alargamento do mediastino, desvio da linha média
e perda de detalhes anatômicos. Fraturas de costelas
multiplas e particularmente as fraturas da primeüo ou
segundo arco costal sugerem que o tórax e os tecidos
adjacentes foram submetidos a uma força significativa.
Deve ser realizado exame doFASTestendido (eFAST)para
detectar pneumotórax e/ou hemotórax. Entretanto outJas
Iesões potencialmente fatais não são bem úsualizadas pelo
ultrassom, tomando a radiografia de tórax uma ferramenta
necessária na avaliação de um traumatizado (Ver Apêndice
G; Estaçôo Prática B Ventilaçôo ).
FERIMENTOS COM POTENCIAL RISCO À VIDA
Ao contrário das condiçôes imediatamentê fatais
que sâo reconhecidâs durante a avaliação primária,
outras lesôes potencialmente letais geralmente não
são óbvias no exame físico inicial. O diagnóstico requer
um alto índice de suspeita e o uso adequado de exames
complementares. Se não diagnosticadas podem ievar
a complicaçôes importantes ou até a morte.
As oito lesôes potencialmente letais que devem ser
identiÍicadas e tratadas durante a avaliação secundária
são:
Pneumotórax simples
Hemotórax
Tórax instável
Contusão pulmonar
Trauma cardiaco contuso
Ruptura traumática da aorta
Lesáo traumática do diafragma
Ruptura esofágica no trauma contuso
Pneumotórax SimpLes
O pneumotórax resulta da entrada de ar no
espaço virtual entre a pleura visceral e a parietal
(. FrcuRÂ +8). Normalmente, a cavidade torácica está
completamente preenchida pelo pulmão, mantido em
íntimo contato com a parede torácica por uma tênsâo
superficial existente entre as superfícies pleurais. A
presença de ar no espaço pleural rompe a força de
âdesâo entre as pleuras visceral e parietal, permitÍndo
o colapso do pulmão. Isso resulta em alteração na
ventilação/perfusão, porque o sangue que perfunde
áreas não ventiladas não é oxigenado.
Tanto o trauma penetrante como o contuso podem
causar pneumotórax. A laceração pulmonar com
vazamento de ar é a causa mais comum de pneumotórax
após um trauma contuso.
Realize um exame físico detalhado do tórax quanto a
equimoses, laceraçôes e contusóes. Avalie o movimento
da parede torácica e avalie e compare o murmúrio
vesicular em ambos os lados. Na presença de um
pneumotórax, o murmúrio vesicular está diminuído no
Iado afetado e apercussão demonstra hipertimpanismo.

fâmada rnuscular Gordura Pele

L
T

t
I

ü I

r+Jff,rÊ.lr

fl -,À.
I

rI visceral parietãt

I FIGURA 4-8 Pneumotórax simples. Resu tante da entÍada de aÍ no potencia espaço entre as pleurar visceral e parietâ|.

O hipertimpanismo é muito difÍcil de ser observado em
sala de emergência movimentada.
Uma radiografia de tórax ântero-p o ste rior, em
expiraçáo, pode auxiliar no diagnóstico. Doentes com
tÍauma contuso não são candidatos para essa avaliação,
porém nos traumas penetrantes pode ser útil.
Todopneumotórax é melhor tratado com a inserçào de
um dreno de tóraxno quarto ou quinto espaço intercostal,
Iogo anteriormente àlinha axilar média. A observaçâo e
a aspiração de um pneumotórax assintomático pode ser
apropriada, mas a escolha deve ser feita por um médico
qualificado;caso contrário deve ser realizadaa drenagem
torácica. Após a inserção de um dreno de tórax e sua
adaptação a um sistema de selo d'água com ou sem
aspiração, é necessário um novo raio-X de tórax para
conÍirmar a re-expansão pulmonar. Os doentes vítimas
de pneumotórax traumático ou que tenham risco de
desenvolver um pneumotórax no trans-operatório, não
devemser submetidos a anestesia gêral ou aventilação
mecânica com pressão positiva, até que tenham seu
tórax drenado. Em casos selecionados, por exemplo,
quando um "pneumotórax subclínico" (ou seja, oculto)
for diagnosticado, a equipe de trauma pode optar pela
observaçáo cuidadosa do doente quanto a sinais clínicos
de expançáo do pneumotórax. A abordagem mais segura
é colocarum dreno torácico antes que um pneumotórax
hipertensivo possa se desenvolver.
Doentes com pneumotórax que necessitem de
trãnsporte aéreo, também devem ser drenados
previamente, mesmo em cabines pressurizadas.
Hemotórax
Hemotórax é definido quando o derrame pleural tem
sangue acumulado na cavidade pleural (<i.500 mL). A
causa mais comumde hemotórax é a laceração pulmonar
ou a mptura de umvâso intercostal ou da artéria mamária
interna, consequente tanto ao trauma penetrante quanto
ao trauma contuso, As fiaturas de coluna tôrácica também
podem Ievar ao hemotórax. Geralmente este sangramento
é autolimitado e não necessita de tratamento cirúrgico.
Exponha as áreas cervicais e torácica e observe o
movimento da paÍede torácica. Olhe porl€sôespenetrantes
na parede torácica, incluindo a parte posterior do tórax.
Avalie e compare o murmurio vesicular em ambos os
hemitóraces. Normalmente, é difícil ouúr
diferenciar e
o som claro pulmonar da percussáo no lado normal em
relação ao lado afetado, contralateral. Obtenha uma
radiografia de tórax com o doente em posição supina.
Uma pequena quantidade de sangue será identiÍicada
como uma opacidade homogênea no lado afetado.
O hemotóÍax agudo suÍiciente para aparecer no raio-X
de tórax deve sertratado com um dreno detóraxdegrosso
calibre (n" 28 ou 32 French). O dreno de tórax remove
o sangue, diminui o risco de formação de coágulos e
AVALIACÃOSECUNDÁRIA 73
também serve de modo significativo como método de
monitoraçào do sangrâmento. A drenagem de sangue
ou líquidos contidos na pleura permite também uma
avaliaçáo mais precisa de potenciais lesóes diafragmáticas.
Embora muitos fatores este.iam envolvidos na decisào
de operar ou não um doente com hemotórax, os mais
importantes são o estado Íisiológico do doente e o
volume de sangue eliminado pelo dreno de tórax.
Como conduta normativa, a exploração ciúrgica deve
ser considerada sempre que a drenagem inicial for
igual ou maior que 1.500 mL de sangue, ou quando a
drenagem for maior que 200 mr,& durante 2 a 4 horas
ou quando há necessidade de transfusão contínua de
sangue. A decisão final para realizar uma toracotomia
de emergência é o estado hemodinâmico do doente.
ARMADILHA PREVENCÀO
Hêmotórax retido Assegurar â colocação
àdequadê do tubo torácico
ConsuLtar o ciruEião.
Tórax lnstável" e Contusão Putmonar
O tórax instávêl ôcorre quando um segmento da parede
torácica não tem mais continuidade óssea com o resto
da caixa torácica e geralmente é consequente a um
traumâ que provoca múltiplas fraturas de costelas, ou
seja, duas ou mais fraturas em dois ou mais lugares,
embora também possa ocorrer quando háuma separação
costocondral de uma única costela do tórax {r 66t RÂ ç91.
Uma contusão pulmonar é uma Iesão no pulmào
causada por um trauma torácico. Sangue e outros
fluidos acumulam-se no tecido pulmonar, interferindo
na ventilação e levando potencialmente à hipoxia. A
contusão pulmonar pode ocorrer sem fratura de costela
ou no tórax instável, particularmente em doentes
jovens sem costelas completamente ossificadas. As
crianças tôm a parede do tórax muito mais flexivel do
que os adultos e podem sofrer contusôes e outras lesôes
no tórax interno sem fraturas de costeia.
Nos adultos, as fraturas de costelas estão
frequentemente associadas à contusão pulmonar, sendo
a causa potencialmente mais comum de letalidade.
A insuficiência respiratória resultante pode ser de
instalação insidiosa, desenvolvendo-se ao longo do
tempo, ao invés de ocolrer instantaneamente. A reserva
ventilatória limitada pode predispor doentes idosos a
insufi ciência respiratória precoce.
Um segmento instável da parede torácica pode não
estar aparente no exame físico inicial, particularmente
logo após o trauma. O esforço respiratório diminuído,
combinado com contusão e atelectasia, podem Iimitar
74 CAPíTULO 4t Trauma Toráclco

!
A B

f FIGURA 4-9 Tóíâx lnstávêI. A presença de um seqmento de torax

instável resu ta em ruptura do movimento normêlda parede torá(icà
A. Tórax instável com múltiplat Íraturas de costelas. B. Íórâx instáve
pelà separaçâo costocondral. C, Raio x tiríp es Ínostíando trauma
torácico asso(iado a íraturàs de costelas múltiplas. Um segmento dâ
parede toíá(ica não possui continuidade ó5seê corn o rêsto do gíàdio

o movimento da parede torácica. Musculatura espessa crônica e insuficiência renal, ãumentamaprobabüdade da

da parede torácica também pode Iimitar a visualização
do movimento anormal do tôrax. Se a lesão resultar
em contusão pulmonar subiacente significativa, pode
ocorrer uma hipoxia grave. A limitaçáo do movimento
da parede torácica, associado à dor e contusão pulmonar
subjâcente pode provocar a insuÍiciência respiratória.
A obsewação do movimento respiratório anormal e
a palpâção quanto a crepitação e fraturas de costela ou
cartilagem podem ajudar o diagnóstico. Uma radiografia
de tórax pode sugerir fraturas de costela múltiplas, mas
pode não mostrar separação costocondral.
O tratamento inicial do tórax instável e contusão
pulmonar incluem a administraçào de oxigênio
humidificado, ventilaçáo adequada e reanimaçáo
parcimoniosa de fluÍdos. Na ausência de hipotensão
sistêmica, administração de soluçôes intravenosas de
a anestésicos locais podem fomecer analgesia excelente e
cristaloides deve ser cuidadosamente controlada, para
evitar a sobrecarga de volume, o que pode comprometer
ainda mais as trocas gasosas do doente.
Doentes com hipóxia significativa (isto é, PaOr<60 mmHg
[8,6 kPa] ou SaOr<90%), em ar ambiente, podem exigir
inrubaçáo e ventilação na primeira hora após o trauma.
As doenças préüas associadas, como doença pulmonar
necessidade da intubação precoce e ventilação mecânica.
O tratamento deÍinitivo do tórax instável e da contusão
pulmonar envolve assegurar uma oxigenaçào adequada,
administração criteriosa de fluidos e analgesia adequada
para melhorar a ventilaçáo. A estratégia do tratamento
deÍinitivo pode mudar com o tempo a depender daresposta
do doente, garantido pelo monitoramento cuidadoso e
reavaliação sistemática.
A analgesia pode ser alcançada com sedativos
intravenosos ou anestesia local, que evita a possível
depressão respiratória comum durante a analgesia
sistêmica. As opçóes para administração de anestésicos
locais incluem bloqueio intermitente do nervo intercostal
e anestesia percutânea intrapleural, extrapleural ou
peridural. Quando usado corretamente, os agentes
evitar a necessidade de inrubação. No entantô, aprevenção
da hipóxia é de suma importância para os doentes com
trauma e um curto período de intubação e ventilação
podem sernecessários. Uma avaliação cuidadosa do Índice
de trocagasosa do doente, saturaçâo arterial de oúgênio e
do trabalho respiratório indicará o tempo adequado para
intubaçào e ventilaçào, caso seja necessária.
 AVALTAçÃOSECUNDÁR|A 75

pelo eletrocardiograma. Os doentes com contusão

ARMADILHAS PREVENCAO miocárdica diagnosticada através das anormalidades de
condução apresentam riscos de desenvolver arritmias
5ubestimôr o Monatore a satuaâção arteraaL. súbitas e devem sermonitorados nas primeiras 24 horas
efeito da contusão Monitorê ã capnografia após o trauma. Após este período, o risco de arritmias
putrnonâr CorreLâcione com a
súbitas parece decrescer substancialmente, em funqão
gasometrla.
Monitore a Íespiraçào disto, nos doentes sem alterações eletrocardiográficas
lntube, se necessário podemos dispensar a monitorização.
Administre sotLrçào cristaLoide
judiciosamente. Ruptura Traumática de Aorta

A rupturâ aórtica traumática é causa comum de morte

súbita após colisôes de automóveis ou quedas de grande
Trauma Contuso Cardíaco altura. Se o doente sobreüve ao evento inicial, a reanperação
costuma ser possível desde que a ruptura aórtica seja
Umarecente reüsào da Iiteratura demonstra que 50% dos identificada e tratada precocemente. Os doentes com
traumas cardíacos contusos (TCC) foram relacionados ruptura traumática de aorta, potencialmente tratáveis,
a acidentes de veÍculos motorizados, seguidas de costumam teruma ruptura incompleta perto do ligamento
atropelamentos, acidentes de moto e, em seguida, a arterioso daaortâ. A manutenção da integridade da camada
quedade alturas superiores a 6 metros (20 pés). O trauma adventÍcia, ou o hematoma mediastinal contido, previnem
cardíaco contusopode resultarem contusão do músculo exanguinaçao e a morte imediata (. trcuna +10).
cardíaco, ruptura de câmaras cardÍacas, dissecção e/ou O sangue pode sair para o mediastino, porém uma
trombose das artérias coronárias ou lacerãção vah'u1ar. característica comum a todos os casos que sobreúveram
A ruptura da câmaracardíaca manifesta-se tipicamente é que eles possuem um hematoma contido. Hipotensáo
por tamponâmento cardíaco e deve ser reconhecida persistente ou recorrente àerúnente é consequência de dois
durante a avaliação primária. No caso de uma ruptura pontos de hemorragia separados ainda não identificados.
atdal, entretanto, ocasional-rnente os sinais e sintomas de Embora a ruptura liwe de uma lesão completa da aorta
tamponamento podem surgir lentamente. A utilizaçào no hemitórax esquerdo não ocorra e possa evoluir com
precoce do FAST pode facilitar o diagnóstico. hipotensão, geralmente é fatal, a menos que a equipe de
Os membros daequipe de trauma devem considerar a trauma possa repará-la em poucos minutos.
importância do TCC. Doentes com contusáo miocárdica
podem queixar-se de desconforto torácico, embora tais
queixas se)am comumente atribuídas a contusões da I
parede torácicaou afraturas do esterno e/ou das costelas.
urà aortica
O diagnóstico definitivo de contusáo miocárdica pode
ser estabelecido apenas através da inspeçãô direta dô
miocárdio. Os sinas e sintomas relevantes clinicamente
da contusão miocárdica sáo a hipotensão, ârritmiâs âô r
exame eletrocardiográfi co ou aiterações da contratilidâde
da parede miocárdica vistas nâ ecocardiografia
bidimensional. As alterações eletrocardiográficas sâo
variáveis e podem até indicar um infarto miocárdico
evidente. Os achados eletrocardiográficos mais comuns
sào extra-sÍstoles ventriculares múltiplas, taquicardia
sinusal inexplicada, fibrilação atrial, bloqueio de ramo
(geralmente direito) e alterações do segmento ST. A
elevação da pressão venosa central, na ausência de
uma causa óbvia, pode indicar disfunção ventricular
direita secundária a contusão. Não deve ser desprezado
apossibilidade do evento traumático ter sido provocado
por um episódio de isquemia miocárdica. I ÍIGURA 4.Í0 Ruptura Aórti(â. A rupturâ tíaumática dê âorta ê

As troponinas cardÍacas podem diagnosticar o infarto uma (aura comum de morte súbita apos acidente automobi{istico
do miocárdio. Entretanto, seu uso no diagnóstico de ou quedâ de grande altura. Manter um êlto índi(e de suspeita
lesão cardíaca contusa é inconclusivo e não oferece diante de uma higtóriÀ de desâcê1êràção brusca e (ôracterkticê9
informação adicional além daquela disponivel encontradas nês radiogÍafiar de tórax.
76 CAPÍTULO 4r Trauma Torácico
Sinais e sintomas específicos de ruPtura de aorta
estão ftequentemente ausentes. Além da forte suspeita
despertada pelacinética do trauma em que ocorrauma
desaceleração abrupta, associado ao âchado de sinais
radiológicos, naradiografia simples de tórax, reforçam
a suspeita. Os achados radiológicos, que podem ou não
estarpresentes e apontam para a possibilidade da lesão
aórtica, são:
. Alargamento do mediastino
. Obliteração do botáo aórtico
. Desvio da traqueia para a direita
. Rebaixamento do brônquio-fonte esquerdo
. Elevação do brônquio-fonte direito
. Obliteração do espaço entre a artéria pulmonal
e a aorta {apagamento da janela da artéria
pulmonar)
. Desvio do esôfago (sonda nasogástrica) para a
direita
. Alargamento da faixa paratraqueal
. Alargamento das interfaces para-espinhais
. Presença de um derrame extrapleural apical
. Hemotórax à esquegda
. Fratura do primeiro e segundo arcos costais ou
da escápula
Estes achados radiológicos podem se apresentar como
informaçôes falso-positivas e/ou falso-negativas, porém
raramente {1% a 13%) náo serão encontrados achados
anormais nas radiografias simples de tórax na presença
de lesões de grandes vasos. Caso haja a mínima suspeita
de lesão traumática da âorta, o doente deve ser avaliado
em um ambiente onde existam condições de confirmar
o diagnóstico e tomar as medidas terapêuticas cabiveis.
A tomografia computadorizada helicoidal do tórax
tem-se mostrado atualmente como um método de grande
acurácia para triagem dos doentes com suspeita de lesào da
aorta torácicâ. A tomografia computadorizada helicoidal
do tórax é mandatória, porque os achados daradiografia
simples do tórax, especialmente em posição ortostática
náo são confiáveis. Quando os resultados datomogrúa
são duüdosos ou inconclusivos, deve ser reüzada uma
aortograÍia. Habitualmente o doente qu€ se encontra
hemodinamicamente anormal náo deve sersubmetido a
tomografia. A sensibilidade e especificidade da tomograÍia
helicoidal contrastada é de 100%, resultado dependente
da tecnologia. Se a tomograÍia helicoidal do tórax não
identificar presença de rupturade aoda e hematoma do
mediasüno, não é necessária nenhuma outra investigação
de imagem subsequente. Caso atomografiaseia positiva
para ruptura de aorta por úauma conruso, a extensâo
da lesão pode ser melhor avaliada pela aortografia. A
ecocardiogrúa úans-esofágica também parece ser útil
por ser uma ferramenta diagnôstica menos invasiva. O
cimrgião de trauma pode orientar melhor quais os exames
diagnósticos são necessárrios para cada caso.
Os contÍoles da frequência cardíaca e da pressào arterial
podem diminuir a probabüdade de ruptura. A dor deve
primeüaÍrente ser controlada com analgésicos. Se náo
existirem contra-indicações, recomenda-se o controle da
fiequência cardíaca com um beta-bloqueador de ação orrta
para marter a frequência cardíaca menor que 80 batimentos
por minuto (BPM ) e controle de pressão arteria.l média entre
60 a 70 mrn Hg, como meta. Caso o betabloqueador esmolol
não for suficiente ou contra indicado,pode-se utilizar uma
droga bloqueadora dos canais de cálcio (nicardipina); se
isso falhar, nitroglicerina ou nitroprussiato podem ser
cuidadosamente adicionados. A hipotensão é uma contÍa
indicação óbvia a esses medicamentos.
Um cirurgião qualincado e experiente deve acompanhar
e assistir os doentes com lesão traumática da aorta e
auxiliar no diagnóstico. O tratamento ciúrgico da lesão
envolve ressecção e reparo do segmento lesado ou, em
casos selecionados o, reparo primário da lesão que é
pouco ftequente. O reparo endovascular é a opçáo mais
comum para abordar a lesão aórtica e tem excelentes
resultados a curto prazo. Um acompanhamento criterioso
deve ser realizado após a a.lta do doente para identiÍicar
complicaçôes ao longo prazo.
A transferência dos doentes com suspeita de ruptura
traumática da aorta não deve ser retardada, pois pode
ocorrer ruptura livre do hematoma contido e morte
rápida por exanguinação. Todos os doentes com
mecanismo de lesãoe achados simples de raios X detórax
sugestivos de ruptura aórtica devem ser transferidos
para uma instituição capaz de realizar o diagnóstico
rápido e o tratamento desta Iesão potencialmente letâl.
Ruptura Traumática do Diafragma
A ruptura traumática do diafragma é mais comumente
diagnosticada do lado esquerdo, ta.lvez porque o fígado
oblitere o defeito ou proteja o lado direito do diaftagma,
enquanto podemos detectar a presença do intestino,
o estômago e a sonda nasogástrica com facilidade
no lado esquerdo do tórax. O trauma contuso produz
rupturas radiais grandes que Ievam ahemiação (. FTGURA
+11). Enquanto o trauma peneüânte produz perfrrrações
pequenas que podem permanecer assimtomáticas por anos.
As lesões diafragmáticas, fiequentemente, náo sáo
diagnosticadas inicialmente, face â interpr€taçóes
equivocadas dos achados da radiograÍia simples do
tórax como elevação de cúpula diafragmática distensão
gástrica agud4 hemopneumotórax loculado ou hematoma
subpulmonar. Se houver suspeita de uma ruptura do
hemidiafragrna esquerdo, deve-se inserir uma sonda
nasogástrica. Quando a sonda nasogástrica aparece na
cavidade torácica ao raio-X de tórarÇ toma-se desnecessá,rio
o estudo conüastado. Ocasionalmente o diagnóstico não é

I {il
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I Iú!.j*.M
LT \
lriêtc.!IrÁ:
A
IFFrrr{{I r que deroram ate aros para desenvolver he,nras
feito pelo estudo radiográfico inicial ou CT. Se o diagnóstico
não estiver claro, deve-se realizar um estudo contrastado
do trato gastrointestinal. A saÍda, pelo dreno de tórax, do
líqúdo usado na lavagem peritoneal, também conÍirma o
diagnóstico. Procedirnentos endoscópicos minimamente
invasivos (toracoscopia) podem ser úteis na avaliação do
diafragma quando persiste a dúüda diagnóstica.
Frequentemente a ruptura do diafragma é descoberta
durante uma intervenção motivada por outra lesão
abdominal. O üatamento deve ser a sutura primária. Deve-
se tomarcuidado ao colocarum tubotorácico emdoentes
com suspeitade lesão no diafragm4 já que os tubos podem
inadvertidamente ferir o conteúdo abdominal que se
deslocou para a caüdade torácica.
Ruptura Esofágica no Trauma Contuso
O tr-auma esofágico resulta, mds comumente, de lesôes
peneúantes. Embora râÍ4 ã lesao conhsa do esôhgo pode ser
causada poruma expr lsão forçãíli do conteúdo gástrico pan
'
o esôhgo, decorrente de um golpe forte no aMome superior e
pode ser fatal se nào reconhecida. Esta ejeção forçaà produz
laceraçóes Iineares no esôfago inêrior, permitindo o escape
parâ o mediastino. A mediastinite resrrltante e sua rupturã
imediataouta-rdia parao espaço pleural causamo empiema
O quadro clÍnico é idêntico ao da ruptura esefágica pós-
emética. Deve-se considerar uma possível lesãó esofágica
em todo o doente que: apresenta um pneumotórax ou
hemotórax a esquerda sem fraturas de costela, foi vítima
de golpe em região estemal inferior ou no epigástrio e
apresenta dor ou quadro de choque fora de proporção
com alesão aparentee elimina material suspeito através
do dreno de tórax quando o salgue começa a clarear.
A presença de ar no mediastino também sugere o
AVALIACÃOSECUNDÁRIA 77
Putmão
B
Conteúdo
aMominaI
r tlcuRÁ +'tl Ruptura Daaíragmáü@. A.
Traumã contu5o píoduz grandeí lêsões radiais quê
Hémiô
permitem hernia(ão, poroutro ladoosÍerimento5
DiafÍôgma penetíântês produzem pequenas perf urações.
diafíagmáticar. B. Ràdiogràíia de tórax.
diagnóstico, que ftequentemente pode ser confirmado
por estudos contrastados e/ou esofagoscopia.
O tratamento indicado para ruptura de esôfago é a ampla
drenagemdo espaço pleura] e do mediasüno com sutura
primária da lesão. Quando realizada nas primeiras horas
após o tÍauma, aco[eção ciúrgicatem umprognóstico
mais satisfatório.
ouTRAS HANTFESTAçõES DE LESÕES
TORACICAS
Durante a avaliação secundária, outras Iesões torácicas
significativas como: enfisema de subcutâneo, asÍixia
traumática, fraturas de costela, esterno, escápuladevem
ser diagnosticadas. Embora tais lesões possam não
implicar em risco de vida imediato, podem resultar
em prejuÍzos consideráveis para o doente.
Enfisema de Subcutâneo
O enf,sema subcutâneo pode ser o resultado de uma
Iesão daüa aérea, de Iesão pulmonarou, raÍamente, de
explosão. Embora o enfisema subcutâneo nâo necessite
tratamento, as Iesões subjacentes devem ser investigadas.
Se for necessáriaa utilização deventilação compressão
positiva, deve ser considerada a drenagem do tórax do
mesmo lado do enfisema subcutâneo,pela possibilidade
de desenvolver um pneumotórax hipertensivo.
Lesões Toácicas por Esmatamênto
Os achados associados àlesão torácicapor esmagamento
incluem pletora em tronco, face e membros superiores
além de petéquias secundárias à compressão aguda e
transitória daveia cava superior. Podem esta-rpresentes
78 CAPÍTULO 4 r Traumâ Torácico
edema maciço e até mesmo edema cerebrâI. As lesões
associadas devem ser tratadas.
FÊtuÉs de CosteLas, Esterno e Escápula
As costelas são os componentes da caixa torácica mais
comumente lesados. De modo geral, as Iesões das costelas
são clinicamente significantes. A dor à movimentação
resulta em restrição dos movimentos respiratórios, o que
prejudicaaventilaçáo, aoigenaçãoe atosse. Aincidência de
atelectasias e pneumonias aumenta, de modo significativo,
napresença de doença pulmonar pré-existente.
A escápula, o úmero e a clavícula, juntamente com
suas inserções musculares, atuam como umabarreira
protetora para as costelas superiores {l a 3). As fraturas
da escápula, da primeira e segunda costela ou do
esterno sugerem um trauma de alta intensidade, que
frequentemente estão associadas a trauma d€ outros
segmentos como trauma de crânio, pescoço, coluna
vertebral, pulmôes e grandes vasos. Pela gravidade das
lesões associadas, a mortalidade pode chegar a 35%.
As fÍaturas do esterno e escápulas resultam, geralÍnente,
de um impacto direto. As fraturas de esterno podem
ser acompanhadas de contusão pulmonar. Da mesma
forma, devemos lembrar a possibilidade de lesáo
cardíaca contusa, sempre que existir lesão do esterno.
Ocasionalrnente pode estar indicada a correção ciúrgica
de fraturas esternais ou escapulares. RaÍamente uma
Iuxaçâo posterior da articulação esterno'clavicular resulta
no deslocamento da extremidade medial daclaúculapara
dentro do mediastino causardo uma obstruçáo da veia
cava superior. A redução imediata é obrigatória.
As costelas intermediárias (4 a 9) softem a maioria dos
traumas contusos. A compressão ântero-posterior da
caixa torácica força as costelas para fora, fraturando-as
na sua porção média. A força aplicada diretamente sobre
as costelastendeã ftaturá-las e adirecionaros segmentos
ftaturados para dentro do tórax aumentando o risco de
Iesôes intratorácicas, como pneumotórax.
Como regra geral, o doente iovem, apresenta a parede
torácica mais elástica, com menorprobabüdade de softer
Íiaturas de costelas. Porconseguinte, a presença de fraturas
múltiplas de costelas em doentes jovens implica em uma
transferência de força muito maior do que em doentes
mais velhos.
A osteopenia é comumemadultos maisvelhos; portanto,
váriaslesóes ósseas, incluindo fiaturas de costela, podem
ocoIrer mesmo em trauma menor. Esta população pode
desenvolver hemotórax mais tardiamente e portanto
merece um acompanhamento màispróúmo. A presença
de fratura de costela em idosos deve provocar uma
preocupação mais signúcativa, umavez que aincidência de
pneumonia e mortalidade é dobrada quando comparadas
adoentes mais jovens. {Ver @tr-rlo u: Trulrl'ageriâaico.)
A existência de fraturas dâs últimas costelas (10 a 12)
deve aumentâra suspeita de lesôes hepática e-esplênica.
Doentes com fraturas de costelas apresentam dor
localizada, com piora da dor à palpação e presença de
crepitaçãô. Uma deformidade palpável ouvisível sugere
Íiatura de costela. O raio-X de tórax deve ser solicitado
fu ndamentalrnente para descârtar ouüa Iesão intratorácica
e náo apenas para identficar fratura de costelas. As ftaturas
da cartilagem anteriorou as disjunçôes costocondÍais têm
as mesmas implicaçôes das fraturas de costela, mas nâo
serão üstas no raio-X de tórax. As técnicas radiológicas
especiais para o estudo dos arcos côstais são onerosas
e podem não detectâr todas as lesões das costelas, não
acrescentam nada ao tratamento, além de obrigaro doente
aadotarposições dolorosas e não têm utilidade.
Imobilizaçôes, ataduras, cintas costais e Íixação externa
são contraindicadas. O alívio da dor é importante para
permitü uma ventilaçáo adequada. O bloqueio intercostâI,
aanestesia epidural, ânalgésicos sistêmicos são eficazes e
podemser necessários. Os controles agressivos eprecoces
dador, incluindo o uso de narcóticos sistêmicos e anestesia
local ou regional, melhoram o resultado dos doentescom
ftaturas de costelas, esterno e escápula.
O uso crescente de TC resultou na identificação de Iesões
náo diagnosticadas, como lesôes aórticas mínimas e
pneumotórax oculto e hemotórax. O tratamento adequado
dessas lesôes ocultas deve serdiscutido com o especialista.
V TRABALHO EM EOUIPE
O 1íder da equipe deve
Râpidamente estabelecer as competências dos
membros da equipe para a realização de técnicas
de descompressáo por agulhae drenagem torácicâ.
Considerar a necessidade potencial da drenagem
bilateral do tórax
e avaliar os recursos disponíveis.
Acompadrar os doentes submetidos a
procedimentos no pré-hospitalar, como
descompressão porpunção ou drenagem do
tórax, avaliar a resposta do doente e determinar a
necessidade de intervenções adicionais.
Reconhecer quando a toracotomia beneficiâÍá
o doente e agüzar de forma rápida e segura a
transferência do doente, quando indicado, para um
serviço apropriado e qualiÍicado.
RESUMO DO CAPíTULO
1. O trauma torácico é comum nos doentes
politraumatizados e condições que ameaçam a vida
do doente podem ser fatais se não identificadas e

tratadas na avaliaçâo primária. Estes doentes podem
ser tratados, ou ter suâs condições controladas
temporariamente, por medidas relativamente
simples como intubaçào, ventilaçáo, drenagem
torácica e a reposiÇão volêmica. A capacidade de
reconhecer tais lesões e de realizaros procedimentos
necessários para corrigilas pode salvar a vida do
doente. Na avaliaçào primária devemos identificar
e tratar a obstruçào da via aérea, trauma de laringe,
lesáo da árvore traqueobrônquica, pneumotórax
hipertensivo, pneumotórax aberto, hemotórax
maciço, tamponamento cardíaco e parada
circulatória traumática.
2. Na avaliaçáo secundária devemos identificar e in the detection of pneumothorax../ Tr ouma ZO07;
tratar potencial de vida como
as lesões com risco
pneumotóÍax simples, hemotórâx, contusão
pulmonar, tórax instável, Iesão cardíaca contusa,
ruptura traumática da aortã, ruptura traumática
do diafragma e ruptura esôfãgo, pâra tânto
podemos utilizar de exames complementares
como radiografias de tórax, exames laboratoriâis
e eletrocardiograma.
3. Muitas manifestações do trâumatismo torácico são
acompanhados de alto risco de lesóes associadas,
incluindo enfisema de subcutâneo, esmagamento
de tórax e lesões nas costelâs, escápula e esterno.
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TRAUMA ABDOMINAT
E PÉw|CO

Quando não controlado ou não reconhecido, a perda sanguínea decorrente de lesões d,a
cavidade abdominal e pélvica pode acarretar em morte evitável.
CAPíTULO 5 sUMÁRIo
OBJ ETIVOS TRABALHO EM EOUIPE

INTRODUÇÀO RESUMO DO CAPÍTULO

ANATOMIA DO ABDOME BIBLIOGRAFIA

MECANISMO DE TRAUMA
. Contuso/Fechado
. Penetrâôtê
. Explosão

AVALIAÇÃO E ATENDIMENTO IN ICIAL

. História
. Exame Físico
. Complementos do Exame Físico
. Avaliação de Lesõês Pênetrantes Especificas
. lndicaçõês de Laparotomiâ
. AvaLiaçào de Outras Lesões Especificas

OBJETIVOS

Após a teitura deste capítuto e â comp.eensão dos tópicos de do cirurgião e possíveis intervenc,ões cirúrgicas e/ou
aprendizado do cursoATLS, você estará apto a: hemodínâmicas.

ldentificar as reSlôes anâtômicas do abdome que
são críticâs na avatlação e atendimento iniciâis dê
paclentes traumatizados.
2. Reconhecer pacientes que estão em risco de lêsôês
abdominaI e pétvica bâseado no mecânismo de
trauma.
,+. Usar os procedimentos diagnósticos apropriados
para determinar 5e um paclente tem uma
hemorratia em curso ou outEs lesôes que possam
ser causa tardía de morbidade e mortâtidade.
5. Descrever o tratamento precoce de tesões
àbdominais e pé[vicas.

5. ldentificar pacientes que necessitâm de avaliação

83
84 CAPÍTULO 5 r Trauma Abdominal e PéLvicô
I avaliacão da circulacão durante a avaliação
!l n.imiila envolve investigação precoce de
rFl possÍveis sargramentos intra-abdomrnais e/ou
çÉlvicos em pacientes submetidos a traumas contusos.
Ferimentos penetrantes no tronco, entre a linha dos
mamilos e operÍneo, devemser considerados como causa
potencial de lesões intraperitoneais. O mecanismo de
trauma, a intensidade da lesão, sua Localizaçáo, eo
hemodinâmico do paciente determinam as prioridades e
os melhores métodos de avaliação abdominal e pélvica.
t esões aMominais e pelvicas despercebidas continuam a
ser causa demorte eütável após trauma no tronco. Rotura
de úscera oca e sangramento de víscerâmaciça ou de ossos
dapelvepodem nâo ser facilmente recoúecidos. Soma-se a
isso o fato de que a avaliação do paciente éftequentemente
comprometida por intoxicação por álcool, uso de drogas
ilícitas,lesôes cerebrais e medulares e lesôes a estruturas
adjacentes, tais como arcos costais e coluna. Perda salguínea
signiÍicativa pode estâr presente na caüdade abdomina.l
sem mudanças dramáticas naaparênciaodema ou volume
do abdome e sem sinais óbvios de irritaçáo p€ritoneal.
Qualquerpaciente submeüdo a lesões no tronco por golpes
diretos, desaceleração, explosão oupeneEaçóes devem ser
considerados como portadores de lesôes viscerais, vasculares
ou pélvicas até que se prove o conüário.
ANATOMIA DO ABDOME
Uma revisão da anatomia do abdome com ênfase nas
estruturas que são críücas na avaliaçáo e atendimento inicial
em pacientes üaumatizados é demonsE:-ado na ( . SGURA 5.1 .
abdome é parcialment€ protegido pelo tórax inferior.
O retro e intraperitoneal. Ela contém o reto, a bexiga e os
O abdome anterior é deÍinido como a área entre os
rebordos costais superiormente, entre os ligamentos
inguinais e a sínÍise púbica inferiormente e a linhaaxilar
anterior lateralmente. A maioria das vísceras ocas está
em risco quando há qualquer lesâo no abdome anteÍior.
Diafragma Estôma
Região
toraco- Âbdome
abdomi anterior
Linha
axitar
anterior
T! \ ?
! FIGURA 5.Í Anatomia do Abdome A. Abdorne ãnteÍior e reg ão tóra(o
A região tóroco-obdominal é a área inferior à linha
dos mamilos anteriormente, à linha infra-escapular
posteriormente e superior aos rebordos costais. Esta
área inclui diafragma, fígado, baço e estômago, e é
de certa forma protegida pelo arcabouço costai. Por
causa da ascensão do diafragma até o níveL do 4a espaço
intercostal durante a expiraçáo plena, fraturas das
estado costelas inferiores e ferimentos penetrantes abaixo da
linha dos mamilos podem lesar vísceras abdominais.
O flanco é uma área entre a linha axilar anterior e
posterior do 6e espaço intercostal até a crista ilíaca.
O dorso é a área localizada na região posterior e tem
como limites as linhas axilares posteriores, as pontas
das escápulas e as cristas ilíacas. Isso repÍesenta a
região tóraco-abdominal posterior. A musculatura nas
regiões do flanco, dorso e paravertebral atuam como
um mecanismo de proteção parcial de lesôes viscerais.
O flanco e o dorso contêmo espaço retroperitoneâI. Este
espaço é a áreaposterior ao revestimento peritoneal do
abdome. Eie contém a aorta abdominal;veia cava inferior;
a maior parte do duodeno, pâncreas, rins e ureteres; a
porção posteÍior do cólon ascendente e descendente; e
os componentes retroperitoneais da cavidade pélvica.
l,esóes deórgãos eúsceras retroperitoneais são de difícil
reconhecimento e diagnóstico, pois sãobemprofundas e
não apresentarão sinais e sintomas inicialmente. Outra
diÍiculdade diagnóstica é que esse espaço não é acessado
pelo Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD) e é difícil de
ser adequadamente estudado durante a realização da
ultrassonografi a direcionada para trauma (FAST).
A cavid.ad.e pélvrca é limitada pelos ossos pélvicos,
)
consistindo êssencialmente na pârte inferior dos espaços
vasos ilíacos e, nas mulheres, os órgáos reprodutores
internos. Aperdade sangue pode sermuito signiÍicaliva
nessaregião e ocorrer a partir de qualquer ferimento nos
órgãos pélücos ou na estrutura óssea.
Aorta a cava
abdominat
tanco
Cóton ndente
ascen Cavidade
pelvica
no
Bexiga
or
Orqàos
reprodutivos
Reto
abdomina B. F anco C. Dorso D. Cavidade pélvlca
 MECANISMO DE TRAUI.4A 85

I.4ECANISMO DE TRAUMA §-'

Compreender o mecanismo de trauma facilita a

identiíicaçâo precoce de possÍveis lesoes abdominais,
direcionando quais possíveis estudos diagnósticos podem
ser necessários para avaliação e identifica as necessidades
t
de transferência do paciente. Lesões comuns de traumas
contusos ou penetrantes são descritos nesta seção.

TRAUMA CONTUSO

O impocto direto, como o contato com o volante, guidão

de bicicleta ou motocicleta ou com a intrusão da porta
em uma colisào de veículos pode causar compressào ou
esmagamento de vísceras abdominopélvicas e da estrutura
óssea da pelve. Tais forças deformam órgãos sólidos e
vísceras ocas podendo causar sua ruptura, acarretando
hemorragia secundária, contaminação pelo conteúdo
intestinal e, consequentemente, peritonite.
O cisalhamento é umaformade lesão poresmagamento
que pode ocorrer quando um dispositivo de segurança 7r,
de restrição é usado de forma inadequada (r rt6uRA 4241.
Pacientes traumatizados por acidentes automobilísticos
--t ü
l
E
..
e por queda de altura são submetidos a lesões por -/
desaceleração, nos quais há um movimento diferente
das porçôes fixas e móveis do corpo. Exemplos desse tipo
de lesáo inclui as lacerações do fígado e do baço, ambos
órgâos móveis que se encontrâm fixos em seus sÍtios por
iigamentos. Lesões extensas do mesentério do intestino f FIGURA 5-2 Lesão por Cinto Abdominal e Alç de Balde. A. Lesoes 5ào
ma s aornuns quando o alnto de seguran-ca não ertiver adequadamente
delgado também são exemplos de Iesão por desaceleração
co ocado. B. Lerào extenta de mesenterio ("alçê de bê de").
(. F|GURÂ r2B).
Em pacientes vítimas de trauma fechado, os órgãos Ferimentos por arma de fogo podem causar Iesões intra-
mais frequentemente acometidos são o baço (40-55%), o abdominais adicionais em decorrência de suatÍaietória, do
fígado (35-45%)e o intestino delgado (5-10%). Alémdisso, efeito de cavitação e dapossível fragmentação do proiétil.
observa-se também uma incidência de 15% de hematoma Os ferimentos por arma de fogo ftequentemente acometem
retroperitoneal nos pacientes com trauma abdominal mais o intestino delgado {50%), o cólon (40%), o fígado
submetidos à laparotomia. Embora os dispositivos de {30%) e as estruturas vasculares abdominais (25%). O
contenção preünam ferimentos mais graves, eles podem tipo de arma, o formato do cano e o tipo de munição
acarretarpadÍões específicos de Iesôes, como demonstrado sâo determinantes do grau de Iesão tecidual. As lesões
nar TABELA t1 O acionamento do aübag náo impede lesão
. decorrentes de arma do tipo escopeta ou espingarda
abdominal. dependem também da distânciaentre a arma eo paciente.

TRAUMA PENETRÂNTE TRAUMA POR EXPLOSÃO

Ferimentos por arma branca e projéteis de baixa
velocidade causam danos aos tecidos por corte e
laceração. Ferimentos por proiéteis de alta velocidade
transferem mais energia cinéüca causando aumento do
dano ao redor do traieto do projétil devido à cavitação
temporária.
Ferimentos por armabranca atravessam as estruturas
abdominais adjacentes e mais frequentemente envolvem
o fÍgado (40%), o intestino delgado (30%), o diafragma
{20%) e o cólon (15%}. (. neuu +: ).
Ferimentos por arma de fogo podem causarlesões intra-
abdominais adicionais em decorrência de suatraietória, do
efeito de cavitação e da possível ftagmentação do projétil.
Os ferimentosporarma de fogo frequentemente acomêtem
mais o intestino delgado (50%), o cólon (40%), o fígado
(30%) e as estruturas vasculares abdominais (25%). O
tipo de arma, o formato do cano e o tipo de munição
sáo determinantes do grau de Iesão tecidual. As lesôes
decorrentes de arma do tipo escopeta ou espingarda
dependem tambem dà distância entre a armâ eo paciente.
86 CAPÍTULO 5 r Trâumâ Abdominal e PéLvico
TABELA 5.I LESÕES ASSOCIADAS A
DlsPosrTrvos DE coNTENcÀo
DISPOSITIVO DE
LESAO
coNTENÇÃO
Cinto Abdominàl, Laceraçào ou âvul.são do
. Compressào mesentéflo (Lesão em atça
. Hrperflexào de batde).
Rotura do intêstino
dekado ou cóton
Trombosê dà àrtérià i[,aca
ou aorta àbdomrna[.
Fratura de Chânce das
vértebras Lombares.
Lesão duodenô[ ou
pancreáticâ.
Cinto dê Três Pontos Rotura dâs víscerâs do
. Submergrndo âbdome superior
{escorregando para Laceraçào da íntima ou
debaixo do cinto) trombosê da ârtéria
. Comprêssão inominada, carótida,
subcláviâ ou ve.tebral.
Fraturô ou [uxâção da
coluna cervicaL.
Fraturas de arcos costais
Contusâo puImonar
Air Bag Abràsôes dê fôce e oLho
. Contato Lesôes cô.díacàs
. Desâceteraçào Fratuaas dâ coluna
. FLexáo (sem crnto de
contençào)
. Hiperextensào {sem
cinto de contencão)
É secundáÍio apó5 rêchaçar
il
T (em retãçâo ao ferimento
J AVALIACÀO E TRATAMENTO
I fIGURA 5-3 Lesõêsporarma branca geralmente causàm esâo
do Íígâdo, intestino delgâdo, diaÍragma e cólon.
O médico assistente deve considerar a possibilidade de
mecanismos combinados, como penetrante e contuso,
nesses pacientes. Pacientes próximosà fonte daexplosão
podem apresentar lesôes nas membranas timpânicas,
pulmões e lesóes de vísceras ocas relacionadas a
onda de pressão de choque. Essas lesóes podem ter
apresentações clínicas tardias. A possibilidade de haver
um ferimento decorrente dessa sobrepressão não deve
atrapalhar o médico na sua abordagem sistemática, que
tem por objetivo a correta identiflcação e tÍatamento
dos ferimentos mais comuns decorrentes dos traumas
fechados e penetrantes.
ARMADILHA PREVENCAO
Lesão despercebidà Entender o papeI do
âbdomina[. mecanismo de trauma
na tê5ão abdomiôat. Não
subestrme a êxtensão de
trànsferêôcia de enêrgra
para o abdomê em
um trãuma abdominâL
fechado
Reconhecer quê Lesôes
pequenas e de baixa
ênerSia (facadas, por
êxêmpto)podêm cãUsar
Lêsóes viscerais e/ou
vasculãres.
Rêà[izar reavatiaçóes
âbdom,nais frequentes.
uma vez quê um Únrco
exame não descêTtâ ê
paesença de Lesõês.
Projéteis de alta
vetocidade podem
píovocar Lesôês
tôÔSencrars na sua
traletória
As trâjetórias dos
projéteis podem sofrer
âlterâções por peídâ de
energia, cÍiando trâjeto
em estrutura óssêâ ou
fragme^tação. lsto pode
àcarretâr lesôes remotâs
cutâneo).
Em pacientes hipotensos, o objetivo é determinar
rapidamente se existem Iesôes abdominais ou pélvicas
e se esta é a causa da hipotensão. A história do paciente
e exame fÍsico, associâdos ã métodos diagnósticos

rápidos e disponíveis, pode confirmar a presença de
Iesões abdominais e pélvicas que requerem o controle
urgente da hemorragia. Pacientês hemodinamicamente
normais, sem sinais de peritonite, podem passar
por uma avaliaÇão mais detalhada com o intuito
de determinar se existem lesões específicas e que
podem causar morbidade e mortalidade tardia. Estas
avaliaçÕes devem incluir exames clÍnicos repetidos para
determinar se os sinais de sangramento ou peritonite
aparecem ao longo do tempo.
HISTóR.IA
Ao avaliar pacientes vítimas de colisões automobilísticas
éimportante obter informações sobre a velocidade do
veículo, o tipo de colisão (por exemplo: capotamento,
impacto frontal, lateral ou traseiro), a intrusáo de
partes do veículo no compartimento de passageiros,
os tipos de dispositivo de contenção, o acionamento
dos airbags, a posição do paciente no veÍculo e status
dos outros ocupantes. No caso de quedas, é importante
determinar a altura da queda devido ao potêncial
de lesão relacionada à desaceleração em grandes
alturas. Tais informações podem ser fornecidas pelo
paciente, por outros passageiros, pela polícia ou por
integrantes da equipe de atendimento pré-hospitalar.
Informações sobre sinais vitais, Iesôes aparentes e
resposta ao tratamento pré-hospitalar também
devem ser fornecidas pelos prestadores de cuidado
pré-hospitalares.
Ao avaliar um paciente vítimâ de trauma penetÍante,
devem ser obtidas informações relacionadas ao tempo da
Iesão, ao tipo de arma (faca, revólver, rifle ou escopeta),
a distância do agressor (importante, particularmente,
em ferimentos por escopetas, pois a probabilidade de
lesões viscerais graves diminui quando a distância é
maior que 3 m), ao número de facadas ou tiros que
o paciente recebeu e também quanto ao volume de
sangue perdido pela vÍtima na cena da agressão. Se
possível, deve-se obter informaçôes do paciente sobre a
Iocalizaçáo e a intensidade de qualquer dor abdominal.
Quando os ferimentos sãocausados por um dispositivo
explosivo, a probabilidade de lesôes viscerais por onda
de choque aumenta com aproximidade do paciente da
explosão e diminui com o aumento dessa distância.
EXAME FíSICO
O exame físico abdominal é conduzido numa sequência
sistemática: inspeçáo, ausculta, percussáo e palpaçâo.
Deve ser seguida pelo exame dapelve e das nádegas, bem
como da uretra, perÍneo, e, quando indicados exame
retal e vaginal. Os achados, sejam eles positivos ou
negativos, devem ser documentados cuidadosamente
no prontuário do paciente.
AVALIACÃO 87
lnspeçào, Auscu[ta, Percussão e Pal,paçào
Na maioria dos casos, o paciente deve estaÍ
completamente despido, para permitir uma inspeção
completa. O abdomê anterior e posterior, bem como â
parte inferioÍ do tórax eperíneo, devem ser inspecionados
à procura de abrasões e contusóes pelos dispositivos de
contençâo, laceraçôes, ferimentos penetrantes, corpos
estranhos empalados, de evisceração de epiplon ou de
intestino delgado e se existe evidência de gravidez.
Inspecione o flanco, oescroto, a uretra ea área perineal,
aprocura de sangue, de edemas abrasôes. Laceração do
e
perineo, da vagin4 do reto ou nádegas, pode estarassociada
a uma fratura pélüca aberta em pacientes com trauma
contuso. Dobras cutâneas em pacientes obesos podem
mascarar lesões penetrantes e aumentar a dificuldade
de avaliação do abdome e pelve. Para uma completâ
avaliação do dorso, execute cuidadosamente uma manobra
de rolamento (Verüdeo Rolomento no oplicativo mrível
MyÂIxS. )
Ao concluir um Épido exame físico, cubrà o pacimte mm
cobertores aquecidos para aluda-r a prevenir hipotermia.
Embora a ausculta seja necessári4 a presença ou a ausência
de mídos hidroaérms não se correlacionam necessariamente
com a presença efetiva de lesão, e a capacidade de ouvü
os ruÍdos hiüoaéreos pode estar comprometida em um
ambiente ruidoso como a sala de emergência.
Apercussáo causaum ligeiro movimento do peritônio
epode eüdenciar sirrais de irritaçáo peritoneal. Quando a
sensaçâo positiva à descompressão estiver presente, não
procue provas adicionais de irritação, pois pode p rovocar
dor adicional desnecessária ao paciente.
A defesa abdominal voluntária por part€ do paciente
pode fazer com que o exame abdominal seja pouco
conÍiável. Por outro Iado, defesa involuntária é um siral
conÍiável de irritação peritoneal. A palpaçáo tambémpode
revelar e distinguir dor superficial (parede abdominal)
ou profunda. A presença de um útero gravídico, bem
como a estimativa da idade fetal, também podem ser
determinados.
Avatiação da Pelve
Como a hemorragia pélüca grave ocorre rapidamente,
o diagnóstico deve ser realizado imediatamente para
que o tratamento adequado seja iniciado. Hipotensáo
inexplicável pode ser inicialmente a única indicação de
ruptura pélvica grave. Instabilidade mecânica do anel
pélüco deve ser considerado em pacientes com ftaturas
pélvicas com hipotensão e nenhuma outra fonte de
sangramento. A colocação de dispositivos que fechem o
anel pélvico é uma prioridade e pode ser salvadora nesta
circunstância.
Achados de exame físico sugestivos de fratura
pélvica incluem a evidência de ruptura de uretra
88 CAPÍTULO 5 r Traumâ AbdominaI e Pé[v co

(hematoma no escroto ou sângue rro meato uretral),
de discrepância entreo comprimento dos membros ou
de uma deformidade rotacional da perna sem fratura
óbvia. Nesses pacientes, a manipulação da pelve pode
serprejudicial, uma vez que pode desalojarum coágulo
já formado, precipitândo assim hêmorragia adicional.
A palpação cuidadosa do anel pélüco, em busca de dor
pode fomecer informaçôes úteis sobreapresença de ftaturas
pélvicas. A manobra de distração (girar a pelve htemaÍnente
e em seguida externamenteida pelve não é recomendada
durante a avaliação precoce das lesões, porque pode piorar
ou gerar sangramento pélvico recorrente.
A hemipelve instável migra cranialmente por causa
das forças musculares e apresenta uma rotação externa
secundariamenteaoefeitodagraüdadesobreahemipelve
instável. A rotaçáo externa da pelve instável resulta em
um acréscimo significativo do volume pélvico que pode
acomodar grandes volumes desangue. O uso de cinta deve
ser centrado sobr€ os trocanteres maiores ao invés das cristas
ilÍacas. A identiÍicaçeo dê anôrmalidades neurológicas
distais ou feridas abenas no flarco, períneo, vagina ou reto
podem representar evidências de instabilidade do anel
pélüco. Uma radiografia anteroposterior (AP) da pelve é
um complemento útil pâra identiÍicaruma ftatura péMca,
atendendo as limitaçõesdo exame c1ínico {VerApêndice
G: Estação Prática Circulaçâo).
ARMADILHAS PREVENCAO
ManipuLaçào repetrda Manipu[acào cL.ridadosa
da fraturâ péLv ca pode do àneL pétvico pode
agravar as hemorraSiàs fornecer informaçÕes
útejs sobre a presenca
das frâturas péLvrcas;
êvite exâmes repetidos
da pelve.
Use umà c,nta péLvicà
corretamente para
Limitar precocemente
hemorragia
Exame Uretral" Perineal. Retat, Vaginal. e Gúteo
A presença de sangue no meato uretral, sugere
fortemente uma lesào uretral. Equimose ou hematoma
no escroto e períneo também são sugestivos de lesáo
uretral, embora estes achados possam estaÍ ausentes
precocemente- Em pacientes que sofreram trauma
contuso, os objetivos do exame retal são avaliar o tônus
do esfíncter e integridade da mucosa retal e identÍÍicar
quaisquer fraturas palpáveis da pelve. A palpação da
próstata não é um sinal conÍiável de lesão uretral. Nôs
pacientes com ferimentos penetrantes, o exame retal
é utilizado para avaliar o tônus do esfíncter e buscar a
presença de sangue na luzdo reto, o que pode indicar
uma perfuração intestinàI. Não realize cateterismo
vesical em um paciente com hematoma perineal ou
sangue no meato uretral, antes de uma avaliação
deÍinitiva de possível Iesào da uretra.
Fragmentos ósseos de fraturapélvica ou ferimentos
penetrantes, podem lacerar a vagina. Realize um
exame vaginal na presença de lesões suspeitas, como
Iaceraçôes perineais complexas, fratura pélvica ou
lesâo transfixante de pelve por projétil de arma de
fogo. Em mulheres menstruadas, que não respondem
ao comando verbal, examine a vagina em busca de
tampôes deixados no local, que podem ser foco tardio
de sepse em traumatizados.
A regiâo glútea se estende das cristas ilíacas até
as pregas glúteas. As lesôes penetrantes nessa área
estão associadas a uma incidência de até 50% de Iesôes
intra-abdominais significativas, incluindo Iesão do reto
abaixo da reflexão peritoneal. Esses ferimentos exigem
uma busca por tais lesóes.
MEDIDAS AUXILIARES AO EXAME FISICO
Sondas gástricas e urinárias sáo fr€quentemente
inseridas durante a fase de reanimação, à medida que
a
os problemas com a via aérea, ventilação e circulação
são diagnosticâdos ê trâtãdos.

Dobràs cutâneas em Exêmine cada dobra

pàc entes obesos
podem mâscarêr te9ôês
penetrântes e àumentêr
a dificutdâde do exàme
abdominaI e péLvico
O exame êbdominàL dê
uma criãnca pode ser de
dif ícit rnterpretêção.
Sondagem Gástrica ê Vesicat
cutánea à procurà
de feridas. corpos Os objetivos terapêuticos de inserção de sondas
estranhos e outras gástricas no início do processo de reanimação são
lesôes
aliviar uma possÍvel dilatação gástrica aguda e
descomprimir o estômago antes de realizar uma LPD
(quando indicada). Sondas gástricas podem reduzir a
Utit ze ferramentas
dragnósticãs (por
incidência de aspiração nesses casos. No entanto em
exêmpto FAST, TC um paciente acordado com reflexo de vômito presente,
ou outro método a sondagem pode provocar o vômito. A presença de
de imagem) quando sangue no conteúdo gástrico sugere Iesão no esôfago
necêssáno parâ o
ou no trato gastrointestinal superior, após a exclusão
correto dragnóstico
de quaisquer sangrâmentos da nasofaringe e/ou da
orofaringe. Na presença de fraturas graves da face ou
 AVALIAçÃO 89

suspeita de fratura de base de crânio, a sondã gástrica
deve ser inserida pela boca para impedir que atravesse
a placa crivosa e penetre no cérebro.
A sondagem vesical durante a reanimação vai aliviar
retençôes, identificar sangramentos, monitorar o
débito urinário como índice de perfusão tissular e
descomprimir a bexiga antes da realização de LPD
(quando indicado). Uma bexiga cheia facilitâ a obtenção
de imagens no FAST. Portanto, se o FAST estiver
indicãdô, retarde o cateteÍismo vesical, até que o exame
tenha sido concluído. Hematúria macroscópica é um
sinal de trauma do trato genitourinário, incluindo
rins, ureteres e bexiga. A ausência de hematúria não
exclui [esões do trato geniturinário. Na incapacidade
de urinar espontaneamente, na presença de fratura
pélvica instável, de sangue no meato uretral, hematoma
escrotal ou equimose perineal, a realização de
uretrografia retrógrada é mandatória para confirmar
aintegridade da uretra ántes de inserira sondavesical.
A detecção de Iesão uretrãl durante âavaliação primária
ou secundária pode necessitar da inserção de uma
sonda suprapúbica por um médico experiente.
ARMADILHAS PREVTNCAO
Em paciêntes com frãturas
do terÇo médio dà face,
Evite sonda nasogástricê
em lesôes de terço
uma sonda nãsogástricâ médio da face; use a via
pode passar pe[os seios orogástrica
da face âté â cãvldade
craniana.
feito com FAST ou LPD. A única contraindicação para
realização desses exames é a indicaçáo de Iaparotomia.
Pacientes com os seguintes achados requerem avaliação
abdominal adicional para identificar ou excluir Iesões
intra-abdominais:
Sensório rebaixado
Sensibilidade alterada
Lesões a estruturas adiacentes, como arcos
costais inferiores, pelve e coluna Iombar
Exame fÍsico nâo conÍiável
Perda prolongada de contato com o paciente
como anestesia geral para tratamento de 1esões
extra-abdominais ou estudos radiológicos
demorados
Sinal do cinto de segurança com suspeita de
lesão intestinal
Quando uma lesão intra-abdominal é suspeitada,
uma série de exames pode fornecer informações
úteis. Entr€tanto, quando existirem indicaçóes para
transferência, a realização destes exames, atrasando â
transferência, não deve ocorrer, inclusive tomografias.
. ÍABELA 5-2 resume as indicações, vantagens e
desvantagens do uso da LPD, FAST e TC na avaliação
de Lraumas abdom inais contu sos.
Radiograflas no Trauma AbdominaI

Pac entes ped átícos têrn Uma sonda nasogástíca
nc dênclã êltá de distensão é útiL em pacientes
gástrica águda após trauma pêdiátricos pa.a
reduzir r sco dê
baoncoaspiracão e
estímuLo vêgàL
A passaSem de uma Para evitar iatrogenia
sonda gástr ca pode ser não force â passagem
impossiveI em pacientes de sondã nasogástrica
com hérniâ hiâta[ (mais após muitas tentativas
comum em idosos) EventuaImente será
necessário o auxítio de
métodos râd ográficos
ou outros exarneS pâTa
sua inserçâo
Outrog Estudos
Com preparo e uma equipe organizada, o exame físico
pode ser realizado rapidamente. Em pacientes com
alterações hemodinâmicas, uma rápida exclusáo de
sangramentos intra-abdominais é necessária e pode ser
Uma radiograÍia AP do tórax é recomendadana avaliação
de pacientes com trauma fechado multissistêmico.
Pacientes hemodinamicamente instáveis com
ferimentos penetrantes do abdome nâo necessitam
de triagem radiográfica na sala de emergência. Se o
pãciente está hemodinamicamente normal e tem um
trauma penetrante acima da cicatriz umbilical ou uma
lesão toracoabdominal suspeita, a realização de uma
radiografia de tórax em posição ortostática pode ser útil
para excluirapresença de hemotórax oupneumotórax ou,
ainda, para documentâÍ apresença de ar intraperitoneal.
Em pacientes hemodinamicamente normais, os orifícios
de entrada e saída podem ser marcados com materiais
metálicos, como clipes ou moedas, para que aradiograÍia
do abdome em posiçáo supina seja obtida com o intuito
de determinar o trajeto do projétil ou a presença de ar
retroperitoneal. A obtenção de duas incidências (AP e
lateral) pode permitiÍ a orientação espacial de corpos
estranhos. Uma radiografia AP pélvica pode ser útil
no estabelecimento da origem da perda de sangue em
pacientes com estado hemodinâmico instável e em
pacientes com dor pélvica. O paciente acordado, alerta
e sem dor, não necessita de uma radiografia pélvica.
90 CAPÍTULO 5 r Trauma AbdomlnaL e Pélvlco

TABELA 5-2 COMPARACÃO DO LPD, FAST E TC NO TRAUMA ABDOMINAL

LPD FAST TC

Vântagêns lndicêcão precoce de lndicaçào precoce de Diagnóstico anâtômico

Laparotomia Iaparotomia Nâo invasivo
Rápido Nào invasivo Pode ser repetido
Pode detectar Lesào intestinaI Rápido Visuãti?ã o retropêritônio
Realizâdo na Sala deTraUmê Pode ser rêpetido Vrs!atiza têcidos mo[es e ossos
Rea[izâdo na Sata de Trauma VisuaLiza ar extraLuminaI

Desvôntageís lnvasivo Opêrador dependente ALto custo e demorado

Risco inerente ao Gás intra àbdominâl ou Exposiçâo a radiaçào e
procedimento sLrbcutâneo distorcem as
Necessita descompressâo imagens Pode perder Lesões
gástrica e urinária Pode perder Lesôes diafragmáticas
Nào pode se repetir diaf ragmáticas, intestinais e Pode perder Lesõês de intestino
lnterfere com interPretãçào pãncreáticâs det8ãdo e pancreáticàs
da TC ou FAST subsequentes Nào ãcessa o retroperitônio Requer transporte da SãLâ de
Baixa especifacidade Não visualizâ gás êxtra Tràuma
Perde Lesões diaf raBmáticas LuminaL
Obesidade podê Limitãr
nitidez da imagem

lndicaçôes . lnstabitidadehemodinâmica lnstabiLidâde hemodinâmica . Pâciêntê êsLívêt.om trãLrmê

no traumê abdominal fêchado no traLrma abdominaI
. Lesões penetrãntes fechado
abdominais sêm quatquer Lesões penetrantês
indicêçào imediata de abdomina s sêm quaLquer
Laparotomia outra indicãçào imediatã de
Lâpàrotomiê.
ãbdominaI fêchado ou
penetrante
. Trâuma penetrânte no dorso
ou fLânco sem quâiquer
oLrtG ndrcãçào imêdiata de
Laparotomia

Ava[iação U[trassonogÉfica Direcionada para o
Trauma
Quando realizado por profissionais devidamente
treinados, o FAST é umaferramentaconsiderada aceitável,
rápida e executável para a identificação de fluidos
intraperitoneais (. FTGURA 54). Tem a vantagem de poder
ser repetida e poder detectar tamponamento cardíaco,
uma das causas náo hipovolêmicas de hipotensão.
ARMADILHA PREVENCAO
O FAST inclui o exame de quatro regiões: o saco
pericárdico, o espaço hepatorrenal (Espaço de Morrisson),
espaço esplenorrenal e a pelve ou o fundo de saco de
Douglas (r FTGURA 5-5A). Uma vez que o primeiro exame
foi realizado, uma segunda série de imagens pode ser
obtida para detectar hemoperitônio progressivo (. FTGURA
s'sa). O FAST pode ser realüado à beira do leito, na sala de
reanimação ou simultaneamente a outros procedimentos
diagnósticos ou terapêuticos. Yer Apêndice G: Estação
Prátíca Circulaçõo, e vídeo FAST no aplicatívo móvel
MyATrS.

FAST fàLso . Reconhecer que a obesidade

Lavado PeritoneaI Diatnóstico
negativo. prejud ca as imagens obtidas
peto FAST O LPD é outro exame rápido para identificar (. FIGURA
. Nlanter sempre um âlto índ ce de Porque ele pode alterar signiÍicativamente exames
5-6).
suspeiçào subsequentes do paciente, a equipe cirúrgica que cuida
. Usàr êxames diagnósticos do paciente deve executá-la. Note que o LPD requer
alternatrvos ou reprta a avaLraçào descompressão gástrica e urinária para prevenção de
pelo FAST complicações. Esta técnica é mais comumente utiLizada
. Reconhecer que o FAST nào faz
em pacientes que estão hemodinamicamente instáveis
dràBnóstico em tesão de víscerâ oca.
com trauma abdominal fechado ou em pacientes
 AVALTAÇÃO 9l

E.
4,.-'*\

f tIGURA 5-4 AvaliaGo Ultrâssonográfica Direcionada para o r FIGURA 5.6 [avado Perito neal d gnóstico (LPD). O LPD e um
ia
Tràuma (Fo(used Assessmênt with Sonography Íor Trauma - FAST). p Íoaedjmento invâsivo, rápldo que é senrivel pêra a detecçãô dê
No tAST ueâmoç tecnolog ê e ultra5som pêrã dete(tarmos a pre5enaâ h emopeíitónio.
de hemoperitôn o.

portadores de trauma penetrante com múltiplas

entrâdas ou âparente traieto tangencial. Finalmente,
pacientes hemodinamicamente estáveis que necessitam
de avaliação abdominal por FAST e TC que não estão
disponíveis podem se beneficiar do uso do LPD. Em locais
onde o FASTe/ouTC estão disponíveis, o LPD raramente
é usado por ser invasivo e requerer habilidade cirúrgica.
C o ntraindicaçõ es relativas para a LPD incluem
cirurgias abdominais prévias, obesidade mórbida,
cirrose avançada e coagulopatia preexistente. Tanto
l a técnica aberta como a fechada (Seldinger), realizadas

r por ac€sso infraumbilical, são aceitáveis nas mãos

de médicos treinados. Em pacientes com fraturas
pélvicas a abordagem supraumbilical âberta deve
ser usada, para evitar invadir um hematoma pélvico
pré-peritoneal formado. Em pacientes com gravidez
avanÇâda, uma abordagem aberta acima do fundo
A uterino deve ser usada para evitar lesôes no útero. A
"it|5!iG+*q
aspiração de conteúdo gastrintestinal, de fibras vegetais
ou de bile, através do cateter indica laparotomia. A
aspilaçáo de to mL ou mais de sangue em pacientes
hemodinamicamente anormais, requer laparotomia.
(Yer Apêndice G: Estoçôo Prática Circulaçõo.)

Tomograf ia Computadorizâda
.' I
A TC é um procedimento diagnóstico que requer o
!à-
transporte do paciente para o setor de radiologia
_a*:,+ (isto é, removendo o paciente da sala de reanimação),
*:r| i ç -4*-: administração de contrastes endovenosos, e expondo
o mesmo a radiação. A TC é um procedimento
demorado (embora menos demorado com scanners de
B tomógrafos mais modernos) que deve ser usado apenas
em pacientes hemodinâmicamente normais em que
f FIGURA 5-5 A. Loca i2ê(ôee do pÍobe. B. lmàqen de FASÍ no nào haja indicação inicial de uma laparotomia de
quadrante superior direito mostrando o Íigado, nín e lrquido livre
92 CAPÍTULO 5 I Trauma AbdomlnaL e Pélv co

emergência. Não realize TC se atrasar a transferência
de um paciente para um centro de trauma.
ATC fomece informâÇões sobre apres€nçae a extensão
das lesôes de órgãos específicos epode identificar lesóes
de órgãos retroperitoneais e pélvicos, que são difíceis de
avaliar com exame fisico, FAST e LPD. As contraindicações
relativas para a realizaçáo da TC incluem a demora em
se obter um tomógrafo, a falta de colaboraçâo de um
paciente que náo pode ser sedado com segurança e TC)é uma alternativa particularmente útil para fornecer
âlergia ao contraste. A TC pode deixar de diagnosticar
algumas alteraçôes gastrointestinais, diafragmáticas
e pancÍeáticas. Na ausência de lesões hepáticas ou
esplênicas, a presença de liquido livre na cavidade
abdominal sugere lesão no trato gastrointestinal e/ou
no mesentério e muitos cirurgiões de trauma acreditam
que este fato sejauma i.ndicação para Iaparotomiaprecoce.
Laparoscopia Diâgnóstica ou Toracoscopia
soluçáo é infundida na bexiga até que o fluxo pare, que
o paciente urine espontaneamente ou que o paciente
sinta desconforto. Isto é seguido pela instilação de 50
mr adicionais de contraste para assegurar a distensâo
da bexiga. Radiografias nas incidências AP antes do
contraste, distendida e pós-miccional são essenciais
para defi nitivamente excluir quaisquer Iesões vesicais.
A avaliaçào dabexiga e dapelve pelaTC (cistograÍia por
informaçóes adicionais sobre os rins e os ossos pélvicos.
Suspeita de Iesôes do sistema urinário são avaliadas
melhor por TC com contraste. Se a TC não estiver
disponível a urograÍia excretorâ é uma alternativa.
Uma dose elevada e rápida de contraste é realizada com
200 mg de iodo,iKg de peso corporal. A visualização
radiográÍica dos cálices renais deverá aparecer 2
minutos após o término da infusão do contrâste. A não
visualização unilateral indica ausência de um dos rins,
I rombose, avulsào da a11ériâ renalou compromel imento

A laparoscopia diagnóstica é um método aceitável gravíssimo do parênquima renal. A não visualizaçáo

para avaliar pacientes hemodinamicamente normais,
vítimas de trauma penetrânte com possibilidade de
traieto tangencial e sem indicação de laparotomia.
A laparoscopia é útil para diagnosticar lesões
diafragmáticas e penetraçáo peritoneal. A necessidade
de anestesia geral lÍmita seu uso.
pode justiÍicar uma avaliaçáo radiológica adicional.
Lesões isoladas de órgàos gastrointestinàis
retroperitoneais (como por exemplo duodeno, có1on
ascendente, cólon descendente, reto, vias biliares e
pâncreas) podem nào causarperitonites e não ser detectadas

Exames Contrastados ARMADILHA PREVENCÀO

Uma série de exames contrastados pode ajudar no Reconheclmento Recoôhecêr os mecanrsrnos

diagnóstico na vigência de suspeita de lesões específicas, tardio de LesÕes de tíaumâ e Lesôes intrâ-
mas eles não devem atrasar o tratamento de pacientes abdornina s ou abdominais que podem
hemodinamicamente anormais. Esses exames incluem: péLvicas, levando â causat
óbito p.ernaturo por Reconhecêr fatores que
. UretrograÍia hemorrà8ia ou tardaa podem Limitar os resuttados
por [esão de vÍ5cêra
. CistograÍia
dô exâmê fís,co
Usàr exâmes diagnósticos
. Urografia excretora complementares, como
. Estudo contrastado do tubo diBestivo FAST, LPD OU TC,

A uretrogrofia deve ser realizada antes da inserçào de Saber que os l'1anter âtto índice de
uma sonda vesical, quando houver susp€ita de lesào susperção por lesões
de uretra. O exame é realizado com uma sonda vesical complementàres, como abdominais ou ÉLvrcas
número 8 French fixada no meato uretral pelo balonete FAST ou RX. podêín nos pacientes obesos com
inflado càm 1,5 a 2 ml. Cerca de 30 a 35 mL de contraste estar comprometrdos mecênlsmo detrauma
sem diluição sáo instilados com uma Ieve pressão. nos pacientês obesos comPatí!€L
Nos homens a radiograÍia é obtida com uma projeção Reconhecer âs UmltacÕes dos

anteroposterior, com umpequeno estiramento do pênis exêmês comp[êmeotares

em direção a um dos ombros do paciente. Um estudo

adequado é capaz de mostrar o reÍluxo de contraste para SabêÍ que [esóês Têrêpia àSressiva e precoce
o interior
da bexiga. Lêves ãbdomrnâis ou são fundâmentais parâ um
péLvicas podem Levôr bom dêsfecho.
Uma cistogrofio ou uma cistogrofia por TC é o método
a sangramento severo Determine o grau da
mais eficaz para diagnosticar uma rotura intra ou nos idosos âssim como coag(][opatia e faça ã
extraperitoneal da bexiga. Um recipi€nte com 350 pacientes em uso de reversão. quaôdo possível.
mL de contraste hidrossolúvel é conectado à sonda ãnticoagulantes
vesical e elevada a cerca de 40 cm acima do paciente. A

pelo LPD ou FAST. Quando há suspeita de lesão em uma
dessas estruturas, a realizaçâo deumaTCcom contraste ou
exames contrastados especÍf icos do trato gastrointestinal
alto e baixo e exames de imagens büopancreáücas também
podem ser úteis. No entanto, esses exames devem ser
guiados pelo cirurgião que cuidará do paciente.
AVALTAçÃO DE LESõES PENETRANTES
ESPECIFICAS
A etiologia da lesão (por exemplo de arma branca ou
arma de fogo), localÍzação anatômica (por exemplo
toracoabdominal, anterior, posterior ou flanco) e os
recursos disponíveis influenciam a avaiiação do trauma
abdominal penetrante. Nos feÍimentos porarma branca
naparede abdominal anterior, as opções incluem exame
físico seriado, FASTou LPD. A laparoscopià diagnóstica
é um estudo confiável para determinar a penetração
peritoneal ou diafragmática em Iesões toracoabdominais,
além do escaneamento com TC com duplo (via oral e
endovenoso) ou triplo (via oral, retal e endovenoso)
contraste. AsTCs com duplo ou triplo contraste também
são úteis nas Iesões do flanco e do dorso. Em todos os
casos de trauma penetrante, a cirurgia imediata pode
ser necessária para o diagnóstico e tratamento.
ARMADILHAS PREVENCÀO
Retardôr a tránsferêncrâ . Ouando há a necessidadê
parà reaLizâçào da TC de de transferência pâra um
abdome Centro dêTrauma não
deve sêr âtaasado parà à
reatizaçâo daÍC.
. AÍC deve sêr reã[izada
câso vá àLterar a condutâ
êpós suê reà[ização ou
faciLitâr a estabiLização
do paciênte para a
trânsferéncra
A maioria das lesôes por arma de fogo são tratadas
por laparotomia exploradora. A incidência de lesÕes
inEàperitoneais signi6catÍvâs se aproxima de 987. quando
a penetÍaçáo peritoneâl está presente. Os ferimentos por
arma branca podem ser manuseados de forma mais
seletiva, mas âproximâdamente 3070 causam lesâo
intraperitoneal. Assim, as indicaçôes para laparotomia
em pacientes com ferimentos abdominais penetrantes
incluem:
Instabilidade hemodinâmica
Ferimento por arma de [ogo com trajetória
transÍixante
Sinais de irritaçâo peritoneal
AVALIACÃO 93
ARMADILHA PREVENCAO
Diagnóstrco târdio PAFS "tángenciais" podem não ser
de lesão âbdominaI !erdâdeiràmente tanSenciais e
em pàcrentes com penetrarem a cavidade perrtoôêal
Lesôes poa arma de PAFS de attã velocidade podem
fogo tàngenciais âo provocâr lêsão §em penetÊt na
âbdome cávidade pelo seu efeito expLosilo
lsto ocorre mais comumente com
bombas e munição miútar
Sinais de penetraçâo peritoneal (por exemplo,
evlsceraçao)
Ferimêntos Toracoabdominais
As opções de avaliação para pacientes sem indicações
de Iâpârotomiâs imediatas, mas com possíveis Iesôes do
diafragma e de estruturas do abdome superior incluem
toracoscopia, laparoscopia, LPD e TC.
Ferimentos da Parede Abdominal Anterior:
Tratamento não Operatório
Aproximadamente 55% a 60% de todos os pacientes com
ferimento por arma branca que penetram o peritônio
apresentam hipotensão, peritonite ou evisceração
do omento ou do intestino delgado. Esses pacientes
necessitam de Iaparotomia de emergência. No entanto,
o tratamento não operatório pode ser considerado em
pacientes hemodinamicamente estáveis, sem sinais
de irritação peritoneal ou evisceraçào. As opções de
diagnóstico menos invasivo para estes pacientes (que
podem ter dor no Iocal do ferimento) incluem exames
físicos seriados por um período de 24 horas (com ou sem
FAST seriado), LPD, TC ou Iaparoscopia diagnóstica.
Embora um FAST positivo possa ser úül nesta situação,
um FAST negativo náo exclui a possibilidade de uma
lesão visceral sem um grande volume de lÍquido intra-
abdominal. Os exames físicos seriados são muito
trabalhosos, mas têm uma taxa de precisão global de
94%. A TC e LPD podem permitir o diagnóstico precoce
de lesões em pacientes relativamente assintomáticos.
A Iaparoscopia diagnóstica pode confirmar ou excluir a
penetraçào peritoneal, mas é menos útil na identificação
de lesôes especlÍicas. O cirurgião é quem determina
quando LPD ou laparoscopia devem ser usados.
Lesões no Ftanco e Dorso: Trâtamento não
Operatório
94 CAPÍTULO 5 . T.auma Ab,domlnaL e PéLvlco

A espessura do flancoe dos músculos do dorso protege
as vísceras subjacentes contra lesôes causadas por
ferimentos por arma branca e alguns ferimentos por
projétil de arma de fogo. Para aquelas Iesôes que não
têm indicaçào de laparotomia imediata, as opçôes
de diagnóstico menos invasivas incluem exame
físico seriado {com ou sem o FAST), TC com duplo ou
triplo contraste e LPD. Em pacientes com ferimentos
posteriores a linha axilar anterior, o exame físico
seriado na identificaçáo de peritonite é muito preciso na
detecçãodelesóesretroperiIoneaisou intraperitoneais.
A TC com duplo ou triplo contraste é um estudo
demorado que pode avaliar mais completamente as
porções retroperitoneais do cólon, no lado da ferida.
A precisão é comparável à do exame físico seriado. No
entanto, a TC permite um diagnóstico precoce da Iesào
quando ela for realizada corretamente.
Râramênte, as lesões retroperitoneais podem não
ser percebidas pelo exame fÍsico seriado ou TC com
contraste. O acompânhamento ambulatorial precoce é
mandatório após um período de observação hospitalar
de 24 horas, por causa da apresentação sutil de ceftas
Iesões colônicas.
OLPDtambémpodeserusadonestespacientescomo
um teste de triagem precoce. O LPD positivo é indicaçáo
dê Iaparotomia de urgência. No entanto, o LPD pode
não identificar lesóes do có10n retroperitoneal.
rNDrcAçÕES DE LAPAROTOMTA
Uma ãvaliação cirúrgica é necessário para determinar
o tempo e a necessidade de laparotomia (r 116up^ t-r1.
As seguintes indicaçôes são comumente usadâs para
facilitaro processo de tomada de decisão aeste respeito
. Trauma abdominal fechado, com hipotensão,
com FAST positivo ou evidência clinica de
sangramento intraperitoneal, ou sem outra
fonte de hemorragia

ARMADILHAS PREVENCÀO . Hipotensão com ferida abdominal penetrante

Lesões por concussào
ou expucsivas podem
caLrsar [esão sem a
penetracào dâ cavidade
PêritoneaL.
O exame físico, o
ultrãssom e radiogrâfiâs
sào comprometidos
ôo Pâciente obeso
As imagêns de todas
as râdiografiàs sào
comprometrdas e o LPD
é de difícit execuçào, se
ôão impossÍvel nâ 5a[â
deTrãuma
Façà a investrgâc,ão para [esôes
abdominars/pétvicas nestes
mecanismos dêtaauma,
rnesmo 5em evidências
externas dê frêndas.
Màntênha um abo nÍvel
de suspeicão para lesôes
abdominais/pétvicas
em paciêntês obesos,
independentemênte do
mêcanrsmo d€trauma.
ATCéameLhormodaüdade
de imagem nesta populacào
Em casos selecionàdos â
bpa.otomia dlagnósticâ deve
. Ferimentos porproiéteis de arma de fogo que
transÍixam a cavidade peritoneal
. Evisceração
. Hemorragias do estômago, reto ou trato
geniturinário em traumas penetrantes
. Peritonite
. Pneumoperitôneo, ar retroperitoneal ou
ruptura do diafragma
. TC com contraste que demonstre ruptura do
trato gastrointestinal, lesão intraperitoneal
da bexiga, lesão de pedÍculo renal ou lesão
parenquimatosa visceral severa após
traumatismo fechado ou penetrante

Exptorâcào tardrê
nos Paoentes
hêmodinamicamente
instáveis com [esão
abdominaI por êrmê
Todos os pâcrentes com
instabitrdade hemodinâmicã
dêvem ser submetidos â
[àparotomiâ
Exâmê físico seriãdo
I t

brânca. nâo é umâ opção nestes

pacientês ou naquetes que
âpresentarem Pêritonite ou
eviscerêcão
ATC.oLPDeoFASTnão
estão rndrcados naqueLes \
pacientes com instâbitrdade
hemodinâmicà ê lesào
abdomrnâL penetrante
I fIGURA 5-7 Làparotomia. A avalia(ão cirúrgi(a é necessária parô
deteÍminêr o momento e a ne(essidade de lapaíotomia.

Trauma abdominal fêchado ou penetrante
com aspiração de conteúdo gastrointestinal,
Íibras vegetais ou bile no LPD, ou aspiraçào
de l0 mL ou mais de sangue em pacientes
hemodinâmicamente instáveis.
AVALTAçÃO DE OUTRAS LESõES ESPECíFTCAS
O fígado, o baço e os rins são órgâos predominantemente
envolvidos em trauma abdominal fechado, embora a
incidência relativa de perfuraçào de víscera oca e as
lesões de coluna vertebral lombar aumentem com o uso
inadequado do cinto de segurança (ver Tabela 5-1). O
diagnóstico de Iesões no diafragma, duodeno, pâncreas,
sistema geniturinário e intesüno delgado pode serdifícil.
A maioria das Iesôes penetrantes sâo diagnosticadàs na
laparotomia.
Lesões do Diaf ragma
Lacerações podem ocorrer em quaisquer porções das
cúpulas diafragmáticâs, emborâ a hemicúpula esquerda
seja mais fÍequentemente comprometida. Uma lesão
comum tem cerca de 5 a 10 cm dê extensáo e envolve
a regiáo póstero-lateral da hemicúpula diafragmática
esquerda. As anormalidades na radiografiade tóraxinicial
incluem elevaçào ou "borramento" do hemidiafragma,
hemotórax, uma sombra gasosa anormal que obscurece
o hemidiafragma ou uma sonda gástrica posicionada
acima da lhha da hemicúpula diaftagmática. No entanto a
radiografia de tórax inicial pode ser normal num pequeno
percentual de pacientes. Suspeite deste diagnóstico para
qualquer lesão penetrante toracoabdominal e confirme
com Iaparotomia, toracoscopia ou Iaparoscopia.
Lesões Duodenais
A ruptura duodenal é encontrada classicamente em
motoristas sem cinto de segurança, envolvidos em
colisáo automobilistica com impacto frontale pacientes
submetidos a golpes diretos sobre o abdome, como
aqueles produzidos por "guidão" de bicicleta. Um
aspirado gástrico hemorrágico ou a presença de ar
retroperitoneal em uma radiografia de abdome ou TC
deve levantar â suspeita desta lesão. Radiografias de
abdome seriadas,TC comduplo contraste ou laparotomia
de urgênciasão indicados para pacientes com alto risco.
Lesôes Pancreátícas
l€sôes pancreálicas gera]rnente resultam de um golpe
epigástrico diÍeto que comprime o pârcreas contra a coluna
vertebral. Um nível inicial de amilase sérica normal não
exclui um trauma pancreático de maior magnitude. Por
ASSESSMENT AND I'4ANAGEMENT 95
outro lado, o nivel de amilase pode ser elelado por lesões não
pancreáticas- ATC de duplo conüaste pode não identificar
lesões pancreáticas signiÍicativas no peíodo Ímediato pós-
üauma (até 8 horas). Pode ser repetido ou outras imagens
de estudo pancreático realizada se se suspeitar destas lesÕes.
Caso os achados de imagem sejam inconclusivos, uma
exploração cirúrgrca do pâncreas é recomendada.
Lesões Geniturinárias
Trauma no dorso ou nosflancos que resultam em contusões,
hematomas ou equimoses são marcadores de possíveis
lesôes renais e exigem uma avaliação (TC ou urograÍia
excretora)do trato urinário. A hemaúria macroscópicajá
é um indicativo de avaliação por imagem do trato urinário.
Hematúria macroscópica e microscópica em pacientes
em choque são marcadores para aumento do risco de
Iesões renais. UmaTC abdome com contraste venoso pode
documentar a presença e a extensão de uma iesão renal
contusa, que pode sertratada de forma não-operatória. A
trombose daartédarenal e ampturado pedículo renalpor
desaceleraçàosãolesõesrarasnasquaisahemaúriapode
estâr âus€nte, €mbora o paciente possa ter dor abdominal
intensa. Urografia excretora, TC ou arte ogrâfia renal,
podem serúteis no diagnóstico de ambas.
Uma ftatura pélvica anterior gera.lmente está presente
empâcientes com lesão da uretra. fu rupturas da uretra são
divididas em duas: acima (posterior) ou abaixo (aaterior)
do diafragma urogenital. Uma lesão da ureüa posterior
geralrnente ocorre em pacientes com Eauma multissistêmico
e fraturas pélvicas.Jáa lesao uretra.l anterioré resultado de
um üauma a cavaleiro e pode ser uma lesão isolada.
Lesões de Visceras Ocas
As lesões contusãs do intestino geralmente sào
resultantes de desaceleração brusca que acarreta um
esgarçamento próximo a um ponto Íixo de sustentação
visceral, principalm€nte quando o cinto de segurançafoi
usado de maneira incorreta. Lesôes intestinais devem ser
pesquisadas frente a equimoses lineares e transversas
na parede abdominal (sinal do cinto de segurança) ou
uma fratura Iombar com desvio detectada na radiografia
(fratura de Chance). Embora alguns pacientes possam
aprêsentâr dor abdominal precoce, o diagnóstico de
lesão de víscera oca pode ser difícil pois nem sempre
está associada a sangramento signiÍicativo.
Lesões de Órgãos Sól,idos
Lesões do fígado, baço e rim, que resultam em choque,
instabilidade hemodinâmica ou evidência de hemorragia
ativa, são indicações de Iaparotomia de urgência. Lesáo de
órgão sólido en.r pacientes hemodinamicamente estáveis,
muitas vezes pode ser tratada não operatoriamente.
96 CAPÍTULO 5 r Trauma Abdom naL e PéLv co

Internação hospitalar destês pacientes para observaçào Mecanismo dê Trauma e Ctarsificacão

cuidadosa e avaliação por um cirurgião é fundamental.
Lesões do fígado, baço e rim, que resultam em choque, Lesões do anel pélvico podem ser causadas por acidentes
instabilidade hemodinâmica ou evidência de hemorragia automobilÍsticos, acidentes de moto, atropelamentos,
ativa, são indicações de laparotomia de urgência. Lesão de esmagamento direto da pelve ou quedas. As fraturas
órgáo sólido em pacientes hemodinamicamente estáveis, pélvicas sào classiÍicadas em quâtro tipos, com base nos
muitas vezes, pode ser tràtada não operatoriamente. padrôes de força da lesão: compressão anteroposterior
lnternação hospitalar destes pacientes para obsewaçào (AP), compressão Iateral, cisalhamento vertical e
cuidadosa e avaliação por um cirurgião é fundamental. mecanismos combinados (r Rcual s+).
Compressdo AP é frequentemente associada com
ARMADILHAS PREVENCÀO colisôes frontais de motocicleta e carros. Este mecanismo
produz rotação externa da hemipelve com afastamento
da sínfise púbica e esgarçamento do complexo Iigamentar
Lesôes diafÍagmáticas Reatize uma làparotomlâ,
posterior. O anel pélvico rompido se afasta rompendo
despercebidas em toracoscopra oLl
o plexovenoso posterior e os ramos do sistemaarterial
Lesáo penetrànte [aparoscopia para exclu rr
Ílíaco interno. A hemorragia pode ser grave e fatal.
toràcoabdomrnat. a lesào diafragmática em
Alesõo por compressâo ioterol. que envolve força lateral
fer mentos penetràntes.
diretamente aplicada à pelve, é o mecanismo mais
comum de fratura pélvica em uma colisão de carros.
Lesão despercebrda de AvaIaçóes adrcionais
Em contraste com a compressáo AP, a hemipelve gira
viScerà ocà (exame físico seriado,
internamente durante a compressão lateral reduzindo
ÍC seriêdê uLtrassom
o volume pélvico e reduzindo a tensão nas estruturas
seriêdo, LPD ou
vascularespélvicas. Esta rotação internapode direcionar
[âpârotomia)estão
o púbis ao sistemageniturinário inferior, causando Iesões
lndicadas quando â Lesào
potenciais na bexiga e/ou uretra. A hemorragia e outras
de víscerâ oca for uma
sequelas de lesão por compressão lateral raramente
suspeitô
sáo fatais, mas podem produzir morbidade grave e
permanente, e, pacientes idosos podem desenvolver
Fraturâs Pél,vicas e Lesões Associadas sangramentos significativos por fraturas pélvicas com
este mecanismo. Quando isso ocorre, estes pacientes
Como pacientes com fraturas pélvicas e hipotensão requerem técnicâs de controle de hemorragia precoce,
têm uma alta taxa de mortalidade, qualquer tomada de como a angioembolizaçáo. Pacientes frágeis e idosos
decisào é fundamêntal para um bom desfecho clínico. podem sangrar significativamente após um trauma de
Fraturas pélvicas associadas a hemorragia comumente menor intensidade comfÍaturas de compressão lateral.
apresentam ruptura dos ligamentos ósseos posteriores O cisalhamento vertical da articulação sacro ilÍaca
(sacro ilíaco, sacro tuberoso, sacro espinhoso e também pode romper a vascularizaçào ilíaca e causar
fibromuscular do assoalho pélvico) evidenciado por hemorragia grave. Neste mecanismo, uma força de
uma fratura sacral, uma fratura saco ilíaca e/ou luxaçào cisalhamento de alta energia ocorre ao longo de um
da articulaçào sacro ilÍaca. plano vertica.l nos aspêctos anterior e posterior do anel.

Ç
r
!
+ +
+ + t
ú
Compressáo anteroposterior Compressào Iateral Cisathamento vertical
A (tjvro aberto) 15-20% dos casos B (íechâdâ) ó0'70% dos <asos c 5-15% dos càsos

I IIGURA 5-8 Fráturas Pélvicas. A. Fratura por compressáo. B. FratLrras poÍ compresrão lateral. C. tratura poí c sàlhanrento vertica

Este cisalhamento rompe os ligamentos sacrotuberoso
e sacroespinhoso levando à instabilidade pélvica. Uma
queda de altura superior a 3,66 metros geralmente resulta
em uma lesão por cisalhamento vertical.
A mortalidade em pacientes com todos os tipos de
ftaturas pélvicas é apÍoximadamente uma em cada seis
(variações de 5 a 30%). A mortalidade aumenta para
cerca de um em cada quatro (variações de 10 a 42%) em
pacientes com fratura pélvica lechada e hipotensão. Em
paciêntes com fratura pélvica aberta a mortalidade é
de aproximadamente 50%. A hemorragia é o principal
fator potencialmente reversÍvel, que contribui para a
mortalidade. {VerApândíce G: Estaçõo kática Circulaçôo.
Tratâmento
O tratamênto inicial de uma fratura pélvica grave
associada a choque hemorrágico requertanto o controle
do sangramento como a reposição volêmica. O controle da
hemorragia é obtido por meio de estabilizaçáo mecânica
do anel pélvico e contrapressão extema. Os pacientes com
estas Iesôes podem ser avaliados e tratados inicialmente
r-
r \lI
lo
C D
! ÍIGURA 5-9 Ertabiliza(ào Pélvi.a. A. Cinta pélvi(a. 8. Estabi!zacào pélvicê com lençol.
aplicêção da (inta pélvicà.
AVALIACÃO 97
em hospitais sem recursos para tratar deÍinitivamente
a hemorragia associada. Nesses casos, técnicâs simples
podem ser usadas para estabilizar a pelve, antes de
transferiro pãciente. Como
as Iesões pélvicas associadas a
grandes hemorragias rodam externamente a hemipelve,
a rotaçâo interna dos membros inferiores também
pode reduzir o volume pélvico. Ao aplicar um suporte
diretamente a pelve do paciente é possível estabilizar
a pelve fraturada, reduzindo ainda mais o potencial de
hemorragia pélvica. Um lençol, cinta pélvica ou outro
dispositivo pode produzir uma Íixação temporária
eÍiciente para a pelve instável quando aplicãda ao nível
) dos trocânteres maiores dos fêmures (r TtGURA 5-9). (Ver
também vídeo Cinta Pélüco no aplicotivo mwel My ATLS.I
Nos casos de lesões por cisalhamento vertical, a tração
longitudinal aplicada através da pele ou do esqueleto
também pode ajudar a proporcionar estabilidade. Isso
deve ser feito com a consultâ de um oaropedista.
Cintas pélvicas externas sào um procedimento
de emergência temporário. A aplicação adequada é
obrigatória e os pacientes com cinta pélvica exigem
monitoramento cuidadoso. Clntas apeftadas ou as que
\
B
C. Antes de apli(ar a (inta pélvica. D. Após a
98 CAPÍTULO 5 r Trauma Abdominal e Pé[vico

ARMADILHAS PREVENCÀO

T.atâmento tardio da . Controle a hemor.âgia Avà|.i.çao ckúrgl.a e aptl€áçào da .lntâ pélvlc./Lênçot

hemorrêgia péLvica aptrcando a crntô pélv ca.
angioembolizaçào e/ou
tratàmento c rúrgico.
Sõn8r.mênto lntr.pe.iton..t?
Útcera de pressão lÍontore os pacientes com

rfrrl)
NÂo

sobre o trocânter após
â permênência dâ cinta
pétvica po. mais de 24
horas
I
Slta
c nta péLvicà pãra evtar
úlceràs dê pressào
Dêsenvolva um plrno
têràpêutrco precoce parà o
controte da hemorragia t AntioSr.fi.

Hipotensào sem Procure âtivàrnente

diâgnóstrco no9
pacientes idosos âpós
história de queda.
Dispositivo pârã fir.çao dâ bàcia e controlêdê s.n8.ânEnto
hemorragiâ subcutâneá.
Reconheca que, nos f FIGURA 5-'10 Algoritmo de abordagem nas Írãturas pélvi(as (om
pàcientes idosos, traumas (hoque hemorrági(o.
de baixa energia podem
côusar fratuaas pétvrcas com
sângramentos srgnrf icativo, transferência precoce para um centro de trauma com
que necessitem de
recursos disponíveis.
tratamento agíessivo e
transfusôes.

t I U TRABALHO EM EOUIPE
permaneceram na posição por períodos prolongado
podem causar lesôes na pele ou ulcerações sobre as
proeminências ósseas.
A equipe deve ser capaz de determinar as
Para o tratamento definitivo dôs pacientes com
prioridades de tratamento e identÍÍicar quais
alteraçôes hemodinâmicas relacionadas a uma ftatura
pélvica, é necessária uma equipe composta por um os procedimentos ou intervenções simultâneas

cirurgião de trauma, um cirurgião ortopédico, um necessitem ser realizados. O líder da equipe

radiologista intervencionista e um cirurgião vascular.
A embolização angiográfi ca é frequentemente utilizada
para parar hemorragia arterial relacionada a fraturas
pélvicas. O empacotamento pré-peritoneal é um método
alternativo paÍa controlara hemorragia pélvica quando
a embolização demorar ou não estiver disponível. As
técnicas de controle da hemorragia não sâo exclusivas e
pode ser necessário mais de umatécnicapara o controle
satisfatório desta. Um cirurgião de trauma experiente deve
construir um plano terapêutico para um pacíente com
hemorragia pélúca com base nos recursos disponíveis.
Embora o tratamento deÍinitivo de pacientes com
choque hemorrágico e fraturas pélvicas seja variável,
um algoritmo terapêutico é mostrãdo em (r 116uRA t-r41.
São necessários recursos signiÍicativos para tratar de
pacientes com fraturas pélvicasgraves. A consideração
precoce de transferência para um c€ntro de trauma
é essencial. Em ambientes de recursos limitados, a
ausência de recursos ciúrgicos e/ou angiográficos
para pacientes hemodinamicamente instáveis com
fraturas pélvicas ou pacientes hemodinamicamente
normais com lesão significativade órgãos sólidos requer
deve reconhecer a necessidade de aplicar uma
cinta pélvica e garantir a sua correta aplicaçào
enquanto continua a avaliar a resposta do
paciente à reanimação.
Certifique-se que os membros da equipe
trabalhem de forma eficaz e rápida para evitar
qualquer atrâso na trânsferência de um paciente
com lesâo abdominal para cuidados deÍinitivos.
RESUMO DO CAPÍTULO
1. As três regiôes distintas do abdome são.a cavidade
peritoneal, o espaço retroperitoneal e a cavidade
pélvica. A cavidade pélvica contém componentes
tanto da cavidade peritoneal quanto do espaço
retroperitoneal.
2. A avaliaçáo precoce com um cirurgião é necessária
para um paciente com possíveis lêsões intra-
abdominais. Uma vez que as funçôes vitais do
paciente tenham sido reestabelecidas, a avaliação e

o tratamento variam de acordo com o mecanismo
de trauma.
3. Pacientes hemodinamicamente instáveis com
múltiplas lesões fechadas devem ser avaliados
rapidamente em busca de sangramento
intra-abdominal ou contaminaçáo do trato
gastrointestinal, através da realização de um FAST
ou LPD.
4.
Os pacientes que necessitam de transferência para
um centro de trauma devem ser reconhecidos e
estabilizados precocemente sem realizar testes
diagnósticos não essenciais.
5. IndicaçõesparaTC empacienteshemodinamicamente
normais incluem a incapacidade de avaliar de forma
confiável o abdome com exame físico, bem como a
presença de dor abdominal. A decisão de operar é
baseada no(s) órgão{s) especíÍico(s) envolvido(s) e
gravidade da lesão.
6. Todos os pacientes com ferimentos penetrântes no
abdome com hipotensão, peritonite ou evisceração
necessitam de laparotomia de uÍgência. Os pacientes
com ferimentos por projétil de arma de fogo que
tenham transfixado a cavidade peritoneal ou áreas
de visceras e vasos do retroperitônio, quando
diagnosticados pelo exame físico ou radiográÍico,
também necessitam de laparotomia. Pacientes
assintomáticos com ferimentos por armabranca na
parede abdominaI anterior, que tenham penetrado
o peritônio naexploração local da ferida, requerem
uma avaliação mais completa, existindo diversas
alternativas aceitáveis.
7. Os pacientes assintomáticos com ferimentos por
arma branca nos flancos ou no dorso, que náo sáo
obviamente superÍiciais devem ser avaliados com
exame físico seriado ou TC com contraste.
8. O tratâmento do trauma fechado ê penetrante do
abdome e da pelve inclui:
. Delinear o mecanismo de trauma
. Reestabelecer as funções vitais e otimizar a
oxigenação e a perfu são tecidual
. Reconhecer rapidamente as fontes de
hemorragia, fazendo todo o possível para
controlá-las
. Proceder a um exame fisico inicial minucioso,
repetindo-o em intervalos regulares
. Estabilizaçãopélvica
. Laparotomia
BIBLIOG RAFIA 99
Angioembolização e empacotamento pélvico
Selecionar os exames diagnósticos especiais
conforme a necessidade e realizá-los com
mínimâ perda de tempo possível
Manter sempre um alto índice de suspeiçáo
de possíveis lesões ocultas dos vasos e órgãos
retroperitoneais
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Í-T---r---TIri l.

TRAUMA CRANIENCEFÁtICO

O objetivo principal do tratamento dos doentes com suspeito d e trauma craniencefálico

(TCE) é prevenir alesão cerebral secundária.
CAPíTULO 6 SUMÁRIO
OBJETIVOS AVALIACÀO SECUNDÁRIA

INTRODUCAO PROCEDIMENTOS DIAGNóSTICOS

REVTSÀO DE ANATOMIA TRAÍAMENTO CLÍNICO DO TRAUMA CRANIENCEFÁLICO

. Couro Cabetudo . FLuidos lntravenosos
. Crânio . Correçào da Anticoagu[ação
. Meninges . HipêrvêntiLaçâo
. Encéfalo . ManitoL
. Sistema VentriccuLàr . SoLuçào SaLina Hipertônica
. Compartimentos lntracranianos . Barbitúricos
. AnticonvuLsivantes
REVISÀO DA FISIOLOGIA
. Pressão lntracrâniana TRATAI.4 ENTO CI RÚ RG ICO
. Doutrina de l'1onro-KeLLie . Lesôes do Cou.o CabeLudo
. FLuxo Sanguíneo CerebraL . Fraturas no Crânio com Afundamento
. Lêsôes lntrâcrânianas com Efêito dê f4assa
cLASStFTCAçÃO DAS LESÕES CRAN rEN C EFÁ LrCAS . FerimentosCraniencefá[icos Penetrantes
. Gravidade dâ Lesão
. MorfoLogia PROGNÓSTICO

PROTOCOLOS DE TRATAMENTO BASEADO EM EVIDÊNCIAS MORTE ENCEFÁLICA

. Trâtamento do Trauma CraniencefáLico Leve
{Escore na GCS 13-15) TRABALHO EM ÊOUIPE
. Tratamento do Trauma CraniencefáLico l'4oderado
{Escore na GCS 9-12) RESUMO DO CAPíTULO
. Trâtamento do Trauma CraniencefáLico Grave
(Escore na GCS 3-8) BIELIOGRAFIA

AVALIAÇÀO PRIMÁRIA E REANIMAçÃO

. Via Aérea e Respiração
. Circulacào
. Avaliâção NeurotóBica
. Anestésicos, AôaLgésicos e Sedativos

OBJETIVOS

a compreensão dos tópicos de

Após a Lêiturâ deste capítuLo e 3. Descrever os componêntes dã avaliação neurotó8ica
ap.endizado do curso ATLS, você estará âpto a: dirigida.

Desc.ever a anatomiã intracr-âniana básica e os princípios 4. Expl-icâr a importância da reanimação adequada para
fisiológicos da pressão inü'acianiana, a Douúina Monro- Limitar a lesão cerebràt sê€undária.
Keüie e o ff,uxo sanguíneo cerebral
5 ldenüficar as considerâc,ões para transfeÍência, admissáo,
2. Dscrever a avatiação primária ê a reânimêÉo do doente consutta, e alla do doeftte com b'auma cÍirnienceíálico.
com tÍauma craniencefático.

r03
l04 CAPÍTULO 6 r Trauma Cran encefél co
tl s lesões craniencefálicas encontram-se entre
I or,rpo, o", rauma mars r requentemente vrslos
ra nor r"p"a,amenlos Ge t mergencla rut,. rvtultos
doentes com lesões cerebrais graves morrem antes
de chegar ao hospital; de fato, quase 90% das mortes
pré-hospitalares relacionadas ao trauma envolvem
Iesão cerebral. Aproximadamente 75% dos doentes com
lesão cerebral que recebem cuidados médicos podem ser
classificados como vítimas de [auma Ieve, 15oÁ como
útimas de üauma moderado e 10% como útimas de trauma
grave. Dados mais recentes dos zuA estimam 1.700.000
traumatismos craniencefálicos (TCE) anualmente,
incluindo 275.000 hospitalizaçóes e 52.000 moÍes.
As vítimas sobreviventes de TCE frequentemente
apresentam dano neurofisiológico que resulta em invalidez,
comprometendo o trabalho e as atiüdades sociais. Nos
EUA, estima-se que anualmente cerca de 80.000 a 90.000
pessoas sofrem algum tipo de invalidez de longaduraçáo
como resultado de tÍaumâ craniencefálico. Nos países
eruopeus, como por exemplo, na Dinamarca, 300 entre
cada I miihão de habitârtes sofrem trauma craniencetálico
moderado ou grave anualmente, sendo que mais de um
terçô dessâs útimas requerem reab ilitação. Considerando
êssas estatísticas, mesmo uma pequena redução na
mortalidade e na morbidade resultantes de trauma
craniencefálico teria impacto importante na saúde pública.
O obietivo principal do tratamento dos doentes
com suspeita de TCE grave é prevenü a lesão cerebral
secundária. A mareira mais importante para limitâr o
dano cerebral secundário e, consequentemente, melhorar
o resultado do doente é garantir oxigenaçáo adequada
e manter a pressão arterial suÍiciente para garantir a
perfusão cerebral. Após a realização dosABCDE, osdoentes
que são identjficados por meio da avaliação clínicacomo
doentes comTCE que necessitam de tratamento em um
centro de trauma, devem ser prontamente transferidos.
Se exisür capacidade neurociúrgica local é crucial que se
identifiquem lesões comefeito de massa que necessitem
de drenagem cirúrgica, e isso é obtido da melhormaneira
pela realizaçáo imediata de tomografi a computadorizada
(TC) do crânio. EntÍetanto, a obtençào de TC não deve
OUADRO 6-I LISTA DE INFORMACÕES IMPORTANTES PARA FORNECER AO
NEUROCIRURGIÀO A RESPEITO óO OOEruTE COM TCE
Ao consuLtar um neurocirur8ião sobre um doente com TCE, forneça ôs seguintes informacÕes:
.ldadedodoente
. Mecanismo e hoí'â do trauma
. Estado respiratório e cardiovascutnr do doente
(particulã.mente pressão arteíiâl e saturação de oxigênio)
. Resuttados da avaliâção nêuroLó8ica, anctuÍndo o escore
da GCS (particulármente a resposta motora), tamanho das
pupilas e reatividade à luz
retardar a transferência do doente paÍa um centro de
trauma capaz de realizar intervenção neurociúrgica
imediata e defilitiva.
A triagem do doente com TCE depende da graüdade
da lesão e dos recursos disponíveis na comunidade em
questão. Para os hospitàis sem cobertura neurociúrgica,
devem estaÍ em úgor acordos de transferência preúamente
estabelecidos com serrriços mais capacitados. Recomenda-
se que se consuJte precocemente um neurocÍrurgião.
i QUADRo &1 Lista de informações importantes para
fomecer ao neurocinugião ã respeito do doente comTCE).
REVISÀO DE ANATOMIA
Uma revisão da anatomia craniana inclui o couro cabeludo,
o crânio, as meninges, o encéfalo, o sistemaventricular, e
os compartimentos intracranianos {r F|GURA Çí ).
COURO CABELUDO
Em razão da sua irrigaçáo abundante, a laceração
do couro cabeludo pode Ievar a perdas sanguíneas
significativas, choque hemorrágico e mesmo morte.
Isso é particularmente verdadeiro em doentes com
tempo muito Iongo de transporte.
CRÂNIO
A base do crânio é irregular, possibilitando a ocorrência
de lesôes quando o cérebro se desloca e desliza no interior
do crânio, emdecorrência de movimentos de aceleração
e desaceleração. A fossa anterior alojaos Iobos ftontais,
afossa média aloja os Iobos temporais e a fossaposterior
aloja a porção inferior do tronco cerebral e o cerebelo.
MENINGES
As meninges revestem o cérebro e consistem em três
camadas: dura-máter, aracnoide e pia-máter (r rrcunc
Ê2 ). A dura-máter é uma membrana resistente e fibrosâ
Presença de atSum défice neurológico focâ[
Prêsença de suspeita de anormalidade do estado
neuromusculár
Presença e tipos de tesôês associadas
Resu[tados dos exames diaSnósticos, particuLarmente a
TC (se disponÍvel)
Trâtameôto dâ hipotensão ou hipóxia
Uso de anticoagu[antes
 REVISÃO DE ANATOMIA IO5

Espaço Terceiro Ptexo Seio sagital

subaÍacnoide ventriculo coroide superioí

Vitosidâdes
aracnoides

I Seio reto

t.
Cerebelo
,iêsencéfato
EspaLo subaracnóide

cerebrat

qlaÍto
)
Ptexo coÍoidê canaL central
da medutâ
,áedula e6pinhat

f fIGURA 6-1 Visão GeraJ da Anatomia Craniana. As setas representam ã produção, c rcu açâo e Íêãbsorção do fluido cerêbroêspinhal.

Durà-mátêr: Crânio
Camàda periosteal
Camada meningea
Âràcnoide Espaço suMurat

Espaço
Subaracnoide
Pia-máter
Seio sagitâl
Cérebro:

tongitudina{)

t a pia_máter.
FIGuRA 6-2 As meninqes (obrem o cérebro e consistem em três camêdêsr a dura máter, a àracnoide
lfó CAPÍTULO ó r Trauma CraniencefáLico
que adere Íirmemente à superfície interna do crânio.
Em locais específicos, a dura-máter divide-se em duas
superfÍcies que envolvem grandes seios venosos que
permitem a maior pârte da drenagem venosa cerebral. O
seio sagital na Iinha média superior drenapara os seios
bilaterais transverso e sigmoide, que são ftequentemente
maiores no Iado direito. Alaceraçâo desses seiosvenosos
pode resultar em hemorragia maciça.
As artérias meningeas correm entre a dura-máter
e a superfície interni do crânio no espaço epidural.
Fraturas cranianas acima dessas artérias podem
Iacerá-las e resultar em hematoma epidural. A artéria
meníngea média, que se encontra localizada sobre a
fossa temporal, é o vaso meníngeo Iesado com maior
frequência. Um hematoma em expansão, provocado
pela laceração arterial nessa Iocalizaçáo pode causar
deterioração rápida e morte. Os hematomas epidurais
também podem resultar de lesôes dos seios durais e de
fÍaturas da calota craniâna, que tendem a expandir mais
lentamente, e provocam menorpressão sobre o cérebro
subjacente. Entretanto, a maioria dos hematomas
epidurais representam uma emergência com risco de
morte, devendo ser avaliados por um neurocirurgtào
tão Iogo quanto possível.
Abaixo da dura-máter situa-se a segunda meninge, a
membrana aracnoide, que é fina e transparente. Como
a dura-máter nào está aderida à aracnoide subjacente,
existe um espaço potencial (o espaço subdural)
no qual podem ocorrer hemorragias. No trauma
craniencefálico, as veias que vão da superfície do
cérebro para o seios venosos, no interior da dura (veias
em ponte), podem romper-se levando à formação de
hematoma subdural.
A terceira meninge, a pia-máter, está firmemente
aderida à superfície do cérebro. O 1íquido
cefalorraquidiano (LCR) preenche o espaço entre
a aracnoide impermeável e a pia-máter (o espaço
subaracnoideo), acolchoando o cérebro e a medula
espinhal. Hemorragia para dentro desse espaço
preenchido de líquido {hemorragia subaracnoidea) é
frequentemente acompanhada por contusão cerebral
ou trauma de grandes vasos na base do encéfalo.
ENCÉFALO
O encéfalo compreende cérebro, cerebelo e tronco
cerebral. O cérebro é composto pelos hemisférios
direito e esquerdo, separados pela foice cerebral. O
hemisfério esquerdo côntém os centros da linguagem
em virtualmente todos os indivíduos destros e em mais
de 85% dos indivÍduos canhotos. O lobo ftontal controla
as funçóes de execução, as emoções, as funções motoras
e, no lado dominante, a expressão da fala (árêa motora
da fala). O Iobo parietal dirige a funçáo sensorial e a
orientação espacial. O Iobo temporal regula certas
funçóes da memória. O Iobo occipital é responsável
pela visâo.
O tronco cerebral é constituído pelo mesencéfalo,
ponte e bulbo. O mesencéfalo e à parte superior
da ponte contêm o sistema ativador reticular que
é responsável pelo estado de alerta. No bulbo, que
continua para formar a medula espinhal, alojam-se
centros cardiorrespiratórios vitais. Mesmo pequenas
lesões no tronco cerebral podem ser acompanhadas
de déÍice neurológico grave.
O cerebelo, responsável principalmente
pela coordenação e pelo equilíbrio, projeta-se
posteriormente, na fossa posterior, e forma conexÕes
com a medula espinhal, o tronco cerebral e com os
hemisférios cerebrais.
SISTEMA VENTRICULAR
Os ventrículos são um sistema de espaços e aquedutos
preenchidos de LCR, localizados no interior do encéfalo.
O LCR é produzido constantemente nos ventriculos e
éabsorvido sobre a superfície do encéfalo. A presença
de sangue no LCR pode prejudicar a sua reabsorção,
produzindo aumento da pressào intrâcraniana. O
edema e as lesôes de massa (por exemplo, hematomas),
podem provocar obliteração ou desvio dos ventrÍculos
que usualmente são simétricos. Tais alterações podem
ser facilmente identificadas na TC de crânio.
COMPARTIMENTOS INTRACRANIANOS
O encéfalo é separado em regióes por divisórias
de meninges bem resistentes. A tenda do cerebelo
ou tentório divide a cavidade intracraniana em
compartimento supratentorial e infratentorial. O
mesencéfalo passa através de uma abeftura no tentório
conhecida como incisura datenda do cerebelo. O nervo
oculomotor (IIl nervo craniano) passa ao longo da
margem da tenda do cerebelo, podendo ser comprimido
contra ela durante uma heÍniação do lobo temporal.
Fibras parassimpáticas, que sáo constritoras dâs
pupilas, estão na superfÍcie do III nervo craniano- A
compressào dessas Íibras durante a herniação causa
dilatação pupilar devida à atividade simpática sem
oposiçâo, frequentemente chamada de pupila dilatada
(. HGURA 6-3).
A região do cérebro que habitualmente hernia
através da incisura tentorial é a parte medial do
lobo temporal, conhecida como uncus (. nGURA 6-4).
Herniação do uncus também causa compressão do
trato corticoespinhal (piramidal) do mesencófalo.
O trato motor cruza para o lado oposto no forame
magno, e a sua compressão resulta em défice motor
do Iado oposto do corpo {hemiplegia contralãteral). A
dilataçào da pupila ipsilateral associada à hemiplegia

* 4
I IIGURA 6-3 Pupilâs d íerentet com a esquerda màior que ô direitê
ô do sangue intravascular, a PIC aumenta rapidamente.
I FLUXO SANGUÍNEO CCNESNIL
t permanece abaixo do normalpor dias ou semanas após o
I tIGURA 6-4 Herniàçáo Latêral{Uncal). A êsão da ârtérla
meninqeà média 5ecundària â uma Íratura do osso temporal pode
(âusar um hematomê epidurâl ternporal o uncus<omprime ê
porção tuperioí do tÍonco cerêbrâl onde 9e êncontrê o sirtema
reti(!lôr (dimin!indo o etcore na 6CS), o nervo o(ulomolor
(altera(ôes pupiJare5) e o trato (orticoêsp nhêl no mesencéfalo
(hemipaÍesia (ôntralêterà ).
contralateral é a síndrome clássica de herniação do
uncus. Raramente, a lesão de massa pode empurrar o
lado oposto do mesencéfalo contra a margem da tenda
do cerebelo, provocando hemiplegia e dilatação da
pupila no mesmo lado do hematoma.
REVISÀO DA FISIOLOGIA
Os conceitos Íisiológicos relacionados ao trauma
craniencefálico incluem a pressão intracraniana, a
doutrina de Monro-Kellie e o fluxo sanguíneo cerebral.
PRESSÃO INTRACRANIANA
A pressáo intracraniana (PIC) elevada pode reduzir a
perfusào cerebral e causar ou exacerbar a isquemia. A
PIC normal no estado de repouso é aproximadamente
10 mmHg. PressÕes maiores do que 20 mmHg,
especialmente se mantidas e refratárias ao tratamento,
são associadas a piorês resultados.
REVISÀO DA FISIOLOGIA IO7
OOUTRINA DE MONRO-KELLIE
A doutrina de Monro-Kellie é um conceito simples,
mas de vital importância para a compreensão da
dinâmica da PIC. A doutrina afirma que o volume total
do conteúdo intracraniano deve permanecer constante,
já que o crânio é uma caixa rígida não expansível.
Quando o volume intracraniano aumenta, a PIC
também aumenta. O sangue venoso e o LCR podem
ser comprimidos para fora do espaço intracraniano
dando algum grau de compensação à pressão h rtcuruq
&5 e. FIGURÂ 6-6). Assim, na fase inicial após o trauma,
uma massa tal como um coágulo sanguíneo pode
aumentar e a PIC permanecer normal. Entretanto,
uma vez atingido o limite de deslocamento do LCR e
O TCE suÍicientemente gÍave para produzir coma
pode causar redução impoftante do fluxo sanguíneo
cerebral (FSC) durante as primeiras horas após o
trauma. Habitualmente aumenta nos próximos 2 a 3
dias, mas nos doentês que permanecem em coma, o FSC
trauma. Há evidências crescentes que tais nÍveis baixos
de FSC são inadequados para satisfazer a demanda
metabólica do cérebro precocemente após o trauma.
Por razôes conhecidas e desconhecidas, a isquemia
cerebral regional, e mesmo global, são comuns após o
trauma craniencefálico grave.
Os vasos cerebrais pré-capilares têm normalmente
a capacidade de contrair ou dilatar reflexamente em
resposta a mudanças na pressão arterial média (PAr\4f
Curva volume-pre55áo
60
Herniação
55
50
45
a,o
!--
c5)
Êro
íru
À20
Footo de
Descoínpeniação
'15
í0
\
5
Volume de ilarsa
t FIGURA 6-5 Curva Volume-Pressão. O (onteúdo intÍa(raniano
pode, inicià mênte, compensar a presen(a de umã nova massa
rntÍêcranrana, (omo um hêmatoma 5ubdural ou epid!ral. lJma vez
que o vo ume destà massâ atinjâ um limilê (ritico, Írequêntêmênte
ô(orre um aumêô1o rápido dâ prestão ntracraniana, que pode lêvar
ã reducàô ou cesraçào do Í uxo sang!rneo (erebràl
l08 CAPÍTULO 6 r Traurnê Cran encefáLrco

Estado normal - PIC normal

e{§ Votume Volume

veno50 arterial
Ên.efalo LCR

Estado compensado - PIC normal

I Votume Volume Enceíalo Massa LCR

venoso arterial

3 Estado descompensado - PIC elevada

rl-!-

voLume Votume Encéfato Massa LCR

venoso arterial

75 mL 75 mL

! Eclri f; A Doutrina Monro-Kellie sobre a Compênsà(âo lntrà(râniêna pârâ MaStas em Ixpânsào. O voluÍne total do conteúdo
intracraniano p€rmane(e (onstante. 5e a adiçào de uma massa ta como um hematoma resultaí na saida Íorçada de um volume iqual de LCR
e sangue venoso para Íora do crânio, a PIC permanecê normâ1, Entrelânto, quândo e5ses mecànism05 dê (ompênsaçào 9ão esgotâdo5, o(orre
um aumento exponencial dà PIC mesmo para um pequeno aumento no volume do hemàtoma. (Adaptado com peÍmissão de Nârayan RKI
Head lnjury. ln: Grossman R6, Hamilton Wl eds., Pnnctples oÍ Neurosur.gery. New York, NY: Raven Pres9, 1991-)

Para efeitos clínicos, a pressão de perfusão cerebral
(PPCI é definida como pressão sanguínea arterial média
(PAM) menos a pressão intracraniana (PPC = PAM - PIC).
A PAM entre 50 e 150 mmHg é "auto-regulada" para
manter ô FSC constante {auto-regulação pressóricaf O
trauma craniencefálico grave pode prejudicar a auto-
regulação pressórica de tal modo que o cérebro fica
incapaz de compensar adequadamente as mudanças
na PPC. Assim, se a PAM for muito baixa pode ocorrer
isquemia e infarto. Se a PAM for muito alta pode ocorrer
inchaço com aumento da PIC-
O vasos cerebrais normalmente também se contraem
ou dilatam em resposta a alterações na pressão parcial
de oxigênio (PaOr) ou na pressáo parcial de dióxido
de carbono {PaCOr) do sangue (auto-regulação
química). Portanto, à lesào secundária pode ocorrer
por hipotensáo, hipóxia, hipercapnia ou por hipocapnia
iatrogênicâ.
Portanto, deve ser feito todo esforço para aurn€qLar
a perfusào e fluro sanguÍneo cerebrais pela reduqâo
ila pres§o intracraniala elevada, mantendo ovolume
intravascular e a PAM normais, e restaurando a
oxigenação e a ventilàção normais. Hematomas e
outras lesôes que aumentam o volume iatracraniano
devem ser precocemente evacuados.A manutenção da
PPC normal pode a;udar a melhorar o FSC; entretanto,
a PPC não é igual nem assegura o FSC. Uma vez que os
mecanismos de compensação encontram-se esgotados
e existe um aumento exponencial da PIC, a perfusão
cerebral fica comprometida.

CLASSIFICACÀO OES LESÕES
CRANIENCEFÁLICAS
As Iesôes craniencefálicas são classiÍicadas de várias
maneiras. Para efeitos práticos, a gravidade da lesão e
a morfologia serão usadas neste capítulo (r uerul +t ).
(Ver também Class ificaçõo dos Lesões Craníencefôlicas
no aplicatívo móvel MyATLS.)
GRAVIDADE DA LESÃO
O escore na Escala GCS é usado como medida clínica
objetiva da gravidade do trauma craniencefálico (r
TABETA 6-2). (Ver também Ferramenta de cálculo do
escore na Escola de Coma de Glosgow no aplicativo
móvel MyATLS. ) Um escore na GCS igual ou inferior
a I tornou-se a deÍinição geralmente aceita de coma
ou trauma craniencefálico grave. Doentes com trauma
craniencefálico com escore na GCS de 9 a 12 são
classificados como "trauma moderado", e aqueles com
escore de 13 a 15 são designados como "trauma leve".
Ao avaliar o escore na GCS, quando existe assimetria
direita/esquerda ou superior/ínferior, é importante
que se use aoelhor resposta motora no cálculo do
escore porque esta é o preditor mais confiável do
resultado. Entretanto devem-se anotar as respostas
efetivas em ambos lados do corpo, face, braços
TABELA 6.I CLASSIFICACÀO DO TRAUI.lA CRÂNIENCEFÁLICO
Grevidâdê
. Moderado
. Grave
Moíotogiâ . Fraturas de c.â n io
. Lesões lntracranianas
ForÍe: Adàptado com pe.mrssão de VaLadka AB. Nà.aya. RK Emergency .oom ma.a8êment of thê he.d-inju.ed
Povlrsho.k JT. eds Neúrctrauma New York NY llccràw'HrlL. 1996,120
cLAssrFrcAÇÀoDASLESÔESCRANTENCEFÁLtCAS t09
MORFOLOGIA
O trauma craniencefálico pode incluir fraturas de
crânio e lesões intracranianas tais como contusões,
hematomas, lesôes difusas e inchaço resultante de
edema/hiperemia.
Fraturas de CÉnio
As fraturas de,crânio podem ocorrer na calota ou na
base do crânio. Elas podem ser lineares ou estreladas
e expostas ou fechadas. Para identificação das fraturas
da base do crânio habitualmente é necessário o uso de
tomograÍia computadorizada com "janela" para osso.
Os sinais clÍnicos de fratura de base de crânio incluem a
equimose periorbital (olhos de guaxinim), a equimose
retroauricular (sinal de Battle), fístula liquórica através
do nariz {rinorreia)ou do ouvido (otorreia)e disfunção
dos sétimo e oitavo nervos cranianos (paralisia facial e
perda de audição)que podêm ocorrer imediatamente
ou poucos dias após a lesáo inicial. A presença desses
sinais clínicos deve aumentar o índice de suspeita e
ajudar na identificação das fraturas da base do crânio.
Fraturas da base do crânio que atrâvessâm os canais
carotídeos podem lesar as artérias carótidas (dissecção,
pseudo-aneurisma ou trombose). Nesses casos deve-se
considerar a realização de arteriografia cerebral (angio
e pernas. TC IATC] ou por cateterismo arterial).
Fraturas de crânio ab€rtas ou cominutivas podem
estabelecer comunicaçáo direta entre a laceraçâo do
. Escôrê na GCS 13-15
. Escore na GCS 9-12
. Escore na GCS 3-8
. Calota . Linear X estreLada
. Com/sem âfundamento
. EasiLares . Com/sem fístuLa [iquórica
. Com/sem paratlsia de nervo
. Epidurat
. Subdurat
.lntracerebràt
. D fusas Concussão
Contusões múttiplas
Lêsào hlpóxrca/isquêmica
Lesão A-xonaI
patênt ln Nà.âyàn RK, Wil.bêr8ê. JE.
llo CAPíTULo 6 r Trauma Cran encefél co

TABELA 6.2 ESCALA DE COMA OE GLASGOW (GCS)

E§CÂLA ORIGINAI- ESCALA REVISADA ESCORE

Abertura Ocutar (O) Abertura OcuLar (O)

Espontânêa Espontâneô
A êstímu[o verbal 3
')
A estímsto dotoroso À pressáo
Sem resposta
Não testáveL NT

RêspostaVerba[ (V) Resposta VerbaL {V)

Orientado Orientada 5
Confuso nâ conversaçâo Confusâ 4
Pal,avras inaproprjadas PaLavras 3
Sons incompreensÍveis Sons 2

Sem respostá Ausente

Não testável NT

Níethor Resposta Motora (l'4) It'1êthor Rêsposta Motorà (l'a )

Obêdece comandos A ordens 6

LocâLiza ê dor Locatizadora 5

Flexão normal (retjrâdâ) à dor Ftexào normaI

FLexão ênormà1.(decorticaçào) Flexão anormá[ 3

Extensào (descerebração) Extensão 2

Sem resposta (fLôcide2) Ausente

Não testável NT

Esco.ê Gcs = (O [,íl + v [5] . 11 [6]); Melhor êscorê possivêt = Is; Pior êscor€ possrvet :
l
'Sê uma árêa não pode ser âvàlrâdâ. nênhum êscore é dâdo pàra àquetà regrão e é consrderãdà nào testávef Fôntê wwv gtãs8owcomàscãtê org

couro cabeludo e a superfície cerebÍal, se a dura-máter
encontrâr-se rota. A importância da fratura de crânio
não deve ser subestimada pois para que ela ocorra é
necessária a aplicação de força considerável. Uma
fraturalineardacalotacranianaemdoentesconscientes
aumeÍí-ta-eú.cerca de 400 vez€s a possibilidade de
ocorrência de hematoma intracraniano.
Lesões lntracranianâs
Lesôes intracranianas podem ser classiÍicadas como
focais ou difusas, embora as duas formas de lesão
frequentemente coexistam.
cérebro devido a choque prolongado ou apneia que
ocorrem imediatamente após o trauma. Nesses casos, a
TC pode ser inicialmente normal ou o cérebro aparece
com edemadifuso comperdada distinçào habitual entre
cinza e branco. Outro padrão difuso, frequentemente
visto em impactos de alta velocidade ou em lesões por
desaceleração, pode produzir hemorragias pontil.hadas
em todos os hemisférios cerebrais, concentrando-se nos
Iimites entre as substâncias cinzenta e branca, Essas
"lesôes por cisalhamento" mencionadas como Iesão
axonal difusa (LAD) e deÍinem uma síndrome clinica
de Iesáo cerebral grave, com desfecho variável, mas
geralmente reservado.

Lesões Cerebrais Dif usas Lesões Cerebrais Focais

Lesôes cerebrais difusas variam de concussões Ieves, As lesões focais incluem os hematomas epidurais, os
nas quais a TC de crânio é habitualmente normal, até hematomas subdurais, as contusóes e os hematomas
lesões hipóxicas isquêmicas graves. Nas concussóes, intracerebrais (. rtcunn o-z).
o doente tem um distúrbio neurológico não focal
transitório que frequentemente inclui perda de
consciência. Lesões difusas graves resultam mais
frequentemente de agressão hipóxica, isquêmica ao
 PROTOCOLOS DE TRATAMENTO BASEADO EM
A em cerca de 207" a 307" dos traumas craniencefálicos
I,
I
c D
I FIGURA 6-7 ÍC de Hematomas lntra(ranianos. A. Hematoma
epidural. B. Hematoma subdurâ1. C. Contutõe9 bilâterâis com
hêmorragia. D. Hemorragia intíaparenquimatosa direita, com
d€svio de linha media da direita para a e5queída e hemorragia5
biventriculare5 a55ociâdas.
llemotomas Epidumis
Hematomas epidurais são relativamente raros,
ocorrendo em 0,57o de todos os doentes com trauma
craniencefálico e em 9oÁ dos doentes com lesão cerebral
traumática que estâo em coma. Esses hematomas
tipicamente adquirem a forma biconvêxa ou Ienticular
à medida em que empurram a dura aderente em
direção oposta à da tabua internâ do crânio. Estão
mais frequentemente localizados na regiáo temporal
ou temporoparietal e habitualmente resultam da
À!íúra da artéria meníngea média causada por uma
fratura. Esses coágulos em geral têm origem arterial;
entretanto, podem também resultar de ruptura de um
seio venoso importante ou do sângramento da fratura
de crânio. O intervalo lúcido entre o momento da lesão
e a deterioraçâo neurológica é a apresentação clássicâ
do hematoma epidural.
Hematomas Subdurais
Os hematomas subdurais são mais comuns que os
hematomas epidurais ocorrendo em aproximâdamente
- 30"/. dos traumas craniencefálicos graves. Eles
ocorrem mais frequentemente por dilaceração de
vasos5uperficiais pequenos ou vasos em ponte do
córtex cerebral. Contrastando com a forma Ienticular
do hematoma epidural à TC, os hematomas subdurais
EVIDÊNCIAS III
frequentemente parecem assumirâ forma do contorno
do e(_rebro. O comprometimento cerebral subiacente
ao hemàtôma subdural costuma ser muito mais grave
do que nos hematomas epidurais devido à presença de
lesão parenquimatosa concomitante.
Contusões e Hematomas IntÍacéTEbmis ,
Contusôes cerebrais sãobastante comuns; eles ocorrem
graves. A maioria das contusões ocorre nos lobos ftontal
e lqqrpqllrl, embora possam oconer em qualqúer parte do
cérebro. As contusôes podem, em um período de horas
ou dias, evoluir para formar um hematoma intracerebral
ou uma contusão coalescente com efeito de massa
suficiente parâ exigir evacuação cirúrgica imediata.
Isso ocorre em aproúmadamente 20% dos doentes que
apresentam contusão na TC de crânio inicia.l. Por esta
razão, doentes com contusão devem ser submetidos a
TC repetidas para avaliar as mudanças no padÉo da
contusão nas 24 horas após a TC de crânio inicial.
PROTOCOLOS DE TRATAI'4 ENTO
BASEADOS EM EVIDÊNCIAS
Os protocolos baseados emevidência estão disponíveis
para o tratamento do TCE. A 4a edição das Diretrizes da
Broin Trauma Foundotion para oTratamento doTrauma
Craniencefálico Grave foi publicada em setembro de
2016 e a sinopse impressa foi publicada no Journal of
Neurosurgery em janeiro de 2017. As novas diretrizes
sâo diferentes em muitos aspectos das diretrizes antigas,
Novos níveis de evidência são categorizâdos da mais
alta qualidade para a mais baixa; níveis t,IIA, IIB e IIL
As primeiras diretrizes abordando o TCE, Diretrizes
para o Tratamento do Trauma Craniencefálico Grave,
foram publicadas pelaBrain Troumo Foundation em 1995,
revisadas em 2000 e atualizadas mais Íecentemente em
2016. Desde então, revisões adicionais baseadas em
evidências foram publicadas a respeito do tratamento
pré-hospitalar doTCE; TCE grave em Iactêntes, crianças
e adolescentes; indicadores prognósticos precoces em
TCE grave e TCE relacionado ao combate. As diretrizes
do TCE da Broin Troumo Foundotion, mencionadas neste
capítulo, podem ser adquiridas no site da fundação:
http://www.braintrauma.org. AIém disso, o Programa
de Aprimoramento do Desempenho do Trauma do
Colégio Americano de Cirurgiões (TQIP) publicou uma
diretriz para o tratamento do TCE em 2015 {Ver ACS
TQIP Best Practic es in the Management of Troumotic
Broin Injury, )
Mesmo doentes com TCE aparentemente devastador
na avaliação inicial podem apresentar recuperação
neurológica signiÍicativa. O tratamento vigoroso e a
ll2 CAPÍTULO 6 t Trauma CraniencefáLico
compreensão aprimorada da Íisiopatologia do TCE,
especialmente o papel da hipotensâo, hipóxia e perfusão
cerebral, afetaram signifi cativamente os prognósticos
t
dos doentes. A ÍÂBELA 6-3 é uma visão geral do
tratamento do TCE.
TRATAMENTO OO TNAUMA CR,ANIENCETÁLICO
LEVE (ESCORE NA GCS I5.I5I
Trauma craniencefálico leve é deÍinido por um escore
de 13 a 15 na GCS após a reanimaçáo. Frequentemente,
estes doentes sofrem uma concussão com uma história
de perda transitória da consciência após um TCE. Um
ÍABELA 6.3 VISÀO GERAL DO TRATAMENTO DO TRAUMA CRANIENCEFÁLICO
Todo3 os doentâ: R.àlir.. oAECOt com.lpaciàt átênçâo p.r. hipórtâ. hlpotênsào
r3{5
NA GCS TCE LEVE
AváLiacâo lniciat' Históraa AMPLA e avaLiação neuroLógicâi
Pergunte particuLarmênte peto uso de
anticoagutantes
A[tô, se não preencher
c.itéÍios dê adrnissão
Determinar
mecanismo, horâ do
trâumâ. GCS iniciât.
confusào, âmnésia
Lacunãr, convuLsões,
grâvidâde dá cefaLeiâ,
etc.
*AvâLiàção secundária
inc[uindo aváliação
neuroLógice diÍigida
Diâtnóstico * TC conforme
determinôdo pelàs
Retras parô TC de
Crânio (Tabelr 6-3)
' Exames de santue/
urinâ parâ á[coo[ e
perfiL toxicoLó8ico
'ltêns ma..âdos com àst€rBco {') dênot.m.çâo ob.it tóri.
doente com TCE leve que está consciente e falando
pode referir história de desorientação, amnésia ou
perda momentânea de consciência. A história de
perda momentânea de consciência pode ser de difícil
confirmação e muitas vezes o quadro Íica confuso pela
coexistência de abuso de álcool ou de outros tóxicos.
Nunca âtribua alterações do estado mental a fatores
de confusão até quê a lesáo cerebral tenha sido
deÍinitivamente excluída. O tratamento do doente
com trauma craniencefálico Ieve está descrito na
(r flGURÂ 6-8). (Ver também Algoritmo do Tratamento
doTCEleve no aplicotivo móvel MyÂTL5.)
}'r2 5-E
TCE MODERADO TCE GRAVE
Avâtiação ConsuLta
neurocirúr8ica ou neurocirúígicâ ou
transferênc,a transf erência iJrgente
indicaçôes * Avatiação primáraa
Pàra as e 'AvaLiação primáriô ê
abaixo, internar: rêanlmêção reanimação
Sem TC disponível, ' Providenciâr â 'lntubação e
ÍC anormaL, transferêncaa para ventilrçâo pâra
fratura de crânio, âvâLiaçâo e tratâmênto protêcào da viâ âérea
fístuLa [iquóricà nêurocirú8ico
definitivo 'Tratâr hipotensâo.
Défice neurotógico hipovoLemia e hipóxia
* AvãLiacão
focâ[
neurotóEicâ dirigido ' AvaLiação neurol,ógica
GCS não retornâ diÍi8ida
pârâ 15 ern 2 horas 'Avatiaçâo secundá.ia
e históÍia AMPLA 'Avâtiacão secundária
e história AMPLA
TC não disponívet, * TC em *TC em todos os casos
todos os
TC com âtteração,
fratura de crânio
cuidadosameírtê
lntoxacàÉo cuidâdosâmente possibilidade de outrâs
siSnificàtiva possabitidade de outras lesões
(internar ou Lesôes
observâr) 'Tipagem sanguÍneà
* TipaS€m sânguíôea e prova cruzâdâ,
e pÍovâ cruzâda, coasuUoSra mâ
coaSu üogrâma
 PROTOCOLOS DE TRATAMENTO BASEADO EM EVIDÊNCIAs II3

TABELA 6-3 VISÀO GERAL DO TRATAMENTO DO TRAUMA CRANIENCEFÁLICO ;..I-T.'. '.

Todo. 03 do€ntêi Rc.th.Í o ABCDE coín esp.€iàt rt oc.ao p.r. hrp&iâ . h.Í,otcnsão
I
cLASStFtCACÃO 15-t5 9-12ÍCÉ. 3-8
NA GCs TCE TEVE MODERADO TCE GRAVE
I

AvaLiôcão * AvôtiaçÕes +
AvâLiaçôês seriâdas * AvâLiacões neuroLó8icas
'AvaLiâçôes
SecLindária seriadas até GCS 15 seriôdas seriâdas frequentes com GCS
e doente nào teôha
perseverâçáo ou t Realizar TC dê * PâCO, 35-40 mmHE
déficê dê mêmórià contÍoLe se â 'ConsideÍâí
primeira tiver sido ÍC de r l.íanitoL, hipêrventilaçào
anormô[ ou sê GCs breve com PaCOr mínima
+ Descartar indicâção permanecer menor l2-lE horâs de 25 mmHS em casos de
paíâ TC (Tabetâ 6-,+) do que 15 dêteriorêçáo

* PaCO? mínima de 25 mmH&

' Rêpetir TC (ou exceto com sinais de heaniâcáo

transferlr)sê cêrêbrà1. Evitar hiperYeôtilãçào
êstâdo nêuÍo[ógico nas primeiras 24 h após o
deteriorâr traumâ, quândo o ftuxo
sanguíneo cerebraL pode sêr
reduzido de formô crítica
Ouando hiperventitar, usar
â SjOr (saturaçào jugulâr de
O. venoso)ou PbTO, (PaO,
no têcido ceÍebraL). medidâ5
recomêndâdas parâ monatorar
o fornecamento de oxigênio

* ResoLver adeqúàdamente as
Lesôe5 intrâcraniânâs

* Atta sê o doente Obter ãvâLiação

ALtâ 'RepêtirÍC 'Trânsferir o mals rápido
ôão âtendeÍ neurocirúrgicâ se a possíveL parâ atendlmento
aos critérios de TC ou a avôLiáção neurocirúrgicô def initivo
âdmissão neurológica for
ânorma[ ou o
êstado do doente se
* ALta com deteíiorâr

Oriêntações ' Consuttâ dê

reLãcionadas ao rêtorno médlco
TCE e consuLta de e avaLiação
retorno agêndada neuropsico[ó8ica sê
nêce§sário (pode ser
feita
ambuLatoriaLmente)

'lt.os m.rc.dos coír .stcri§.o (') d.not m .Éo obÍit tóra..

ll4 CAPÍTULO 6 r Trauma CranlencefáLico

Definição: O doente está acordado ê pode estar orientado (GCS l5-15!

Hiitória
. Nome, idãde, sexo, raca, ocupaçào . Níve[ subsequente de alerta
. Mecanismo de trauma . Amnésia: retrógrada, anterógÍada
. Hora de ocorrência do traumô . Cefateia: [eve. moderada, grâve
. Perda de consciência imediatamente . Vômitos
após o t.auma

Exame geÍal para excluir lesóes sistêmicas

Avatiaçào neuroLógica [imitada

Radiografia de cotuna cervical e outras sê indicado

Níveas sanguíneos de átcoole perfi[ toxicológico da urina

A reatização deTC de cÍânio é indicada caso existam

cÍitéraos de risco moderado ou atto para intervençào
neurocirúrgica (ver Tabe[a 6-4)

lntêrnaÍ ou Transferir para Atta HospitaIar

o Hospit.t Adequado

. TC com atteraÇão . O doente não àpresenta

. Todos os traumatismos nenhum dos critérios para
craniencefá[icos penetrantes internação
. História de perda proton8ada . Discutir a necessidade de
de consciência retorno caso apareça quatquer
. Deterioração do nívet de um dos sinais e sintomas do
consciência Fo.muLário de Orientações
. CefaLeia moderada a Srave- .etacionadas ao TCE
. lntoxicação significativa por
á[coo[/drogas
. Fratura de crânio
. Fístuta liquórica: rinorreia ou
otorreia
. Lesões significativas associadas
. Fatta de acompanhante
confiáveI em casa
. Escore na GCS anormat (.15)
. Persistência de défices
neu.otógicos focais

I FGURÂ &8 Algoritmo para o Írâtâmênto do Traumê Cranien(eíálico Lêve. (Adâptado com permissào de Válâdka AB, Nâráyôn RKr ÉÍnergency
roommanagementoÍthehead-njuredpatrent,inNarayanRK,WilbergerJE,PovishocklT(eds)Neurotraumâ,NewYork,[,4(Graw'Hi l, 1996.)
 PROTOCOLOS DE TRATAMENTO BASEADO EM EVIDÊNCIAS II5

ARMADILHA PREVENCÀO TABELA 6-4 INDICACÕES DE TC NO

TRAUMA CRANIENCEFÁLICO LEVE
Doente sofre Mêsmo quêndo um doente
seSundoTCE Parece estâr ôeurotoSicamente ATC de crânio é em doeôtes com trâumâ
Logo âpós o oormâ1, aconseLhe-o a evrtaÍ ^ecessária
craniencefático Levê (por exemplo, perdâ de consciênciâ
trâtômento atividades que potenciatmente testemunhadã, amnésia lacunar ou desorientação
iniciaL pâra lesão possâm levàr a uma lesáo testêmunhada em doente com escore na GCS de 13 â 15) e
cerebral levê. ceÍebrâ[ secundária (por em quâtquer um dos seguintes casos:
exempto, exercícios viSorosos,
esportes de contato e outras Atto.isco pâra intêrvenção Risco moderado pàra
atividades que reproduzàm ou neurocirúrEica: lesão cerebrôl naTC
causem sintomas). . Escore na GCS menor . Perda de consciênciô
il RêavâLiâÇáo âmbulãtoriaI do que 15 âté 2 horas (mais do que 5 minutos)
dete.mina.á o tempo de rêtorno após o trauma . Amnésiâ pará fatos
à atividãde compteta ou ê . Suspeita dê fraturô anterioíes âo impâcto
necessidade de encaminhômento exposta ou com (mãis do que 30 minutos)
paÍa servicos de reabiLitaçào/ âfuôdamento . Mecanasmo peragos,o
cognatavos. . Ouâtquer sinal de (por exemplo,
fratura de base de atropêlãmento de
crânio (por exemplo, pedest e por vêícuto
A maioria dos doentes com TCE Ieve evolui com hêmotímpâno, othos d€ automotor, ejeção do
8uâxinim, otorreia ou ocupante de dentro
recuperaçáo sem intercorrências. Entretanto, cerca de 3olo
rjnoííeiô, sinôl de Bâttte) do veÍcuto automotoí,
desses doentes apresentàmpiorainesperada que resulta em
. Vômitos {mais do que queda de alturô maior
disfunçâo neurológica grave, a menos que a deterioração dois episódios) do que I metro ou 5
do estado mental seja identificada precocemente. . ldadê superior a 65 anos degraus)
A avâliãção secundária é de particular importância . Uso de anticoaguLantes*
na avaliação dos doentes com TCE leve. Identifique o
mecanismo de lesão, com particular atenção para a Forte: Adaptado de stiêl.t lG. wêtts GA. v.ndemheen K. et at The
Canadiân CT Head Rute for pàtiênts with minor head rnjury Láncel200l
ocorrência de qualquer perda da consciência, incluindo
357 t194-.
o tempo de duração de estado não responsivo, qualquer 'Doêntês êm uso dê ênticoâ8utânt€s forãm er.tuídos dâs Re8.ás
episódio de conr,rrlsão e o nível subsequente do estado Cànâdenses pâra Rêâtizâçáô dê TC
de consciência. Determine a duração da amnésia tanto
antes {retrógrada) quanto depois (anterógrada) do evento No caso de se obserqarem anormalidades na TC, ou se
traumático. O exame seriadoe adocumentaçáo do escore o doente permanece sintomático ou neurologicamente
naffSé importantê em todos os doentes. ATC é o método anormal, ele deve ser hospitalizado e um neurocimrgiào
de imagem preferido, embora a sua obtençâo não deva deve ser consu.ltado.
retardar a transferência do doente. Se o doente estiver assintomático, completamente
ATC deve ser realiz:da emtodosos doentes com suspeita acordado e alerta, e neurologicamente normal, ele
de lesào cerebral que apresentem suspeita clínica de ftatura poderá ser observado por algumas horas, reexaminado,
exposta de crânio, nos que apresentem qualquer sinal de e se ainda estiver normal, receber alta com seguÍança..
ftarura de base de crânio, ou naqueles que apresentem mais Emcondições ideais, o doente recebe alta devendo ficar
do que dois episódios de vômito, ou nos que apresentem aos cuidados de um acompanhante que possa íicarjunto
idade superiora 65 anos {.ÍaBEta64). A TC também deve ser dele e observá-lo durante as próximas 24 horas. Tanto
considerada se o doente apresentou perda da consciência o doente como sêu acompanhante são orientados de
por mais de cinco minutos, amnésia retrógrada por mais acordo com um protocolo de instruções de manter o
de 30 minutos, um mecanismo de trauma importante, doente sob observação cuidadosa e de trazê-lo de volta
cefaleia grave, corurrlsões, défice de memória de curto ao serviço de emergênciase aparecer cefaleia, se houver
prazo, intoxicação por álcool ou drogas, coagulopatia ou declínio no estado mental ou se houver desenvolvimento
um défice neurológico focal atribuivel ao cérebro. de défices neurológicos focais. Em todos os casos, deve
Aplicando esses parâmetros para os doentes com escore ser dado ao doente umprotocolo de instruçÕes para alta
de 13 na GCS, aproximadaÍnente 257" deles apresentarão por escrito, que deve ser cuidadosamente revisto pelo
achados indicativos de trauma naTC, e 1,370 necessitarào doente e/ou acompanhante (r F|GURASg). S€ o doente não
de intervençâo neurociúrgica. Usando essas regras em está suficientemente alerta ou orientado para entender
doentes comescore de 15 naGCS,10% apresentarão achados claramente as instruçóes escritas e verbais, deve-se
na TC e 0,57o necessirâJào de intervençào neurociúrgica. reconsiderar a decisão de alta.
lló CAPÍTULO 6 ! Traurna Cra.) encefállco

Countv
tÉnerol Orientaçôes de Atta e Sinajs de Alerta para
Hospitol Doentes com Trauma Craniencefático Leve
Nome do doente:
Data:

Nào encontramos evidências que indicam que o seu trauma

cranienceíático foi grave. Entretanto, novos sintomas e comptrcacoes
inesperadas podem desenvotver-se horas ou mesmo dias após o trauma.
As primeiras 24 horas são as mais cruciais e vocé deve permanecer
junto com um acompanhante confiávet, peto menos durante este periodo.
Se ocorrer qualquer um dos seguintes sjnajs, entre em contato com o seu
medico ou retorne ao hospitat.

fl Sonotêncio ou diÍiculdade crescente de acordar o doente (ocorde o

doente o coda 2 horas durante o período de sono)
Z Náuseo ou vômito
jl Convulsões ou espasmo
ll Sangromento ou drenagem de tíquido aquoso do noriz ou do ouvido
! tIGURA 6-9 Exemplo de
E Dor de cabeço Íorte ' Orientôções de Altâ ê Sinais de
El Froquezo ou perdo do sensíbilidode nos braços ou nos pernos Alerta paía Doentes (om Trauma
fl Confusoo ou comportamento estronho CraniênceÍálico [êve.

g pupíla (porte preto dos olhos) moior do que o outro, movimentos

l..lmo
estronhos dos olhos, visoo duplo ou outros distúrbios visuois
El Pulso muito lento ou muito rapido, ou podrõo respirotório incomum

Se houver inchaço no [oca[ do trauma, aplique uma bolsa de gelo, tendo

certeza de que exista um pano ou uma toatha entrê a bolsa de geto e a
pete. 5e o inchaço aumentar muitô, apesar da âpticação da botsa de geto,
entre em contato tetefônico conosco ou retorne ao hospitat.
Você pode comer e beber normatmente se desejar. Entretanto você NÀO
deve ingerir bebidas atcoóticas por peto menos 3 dias após o trauma.
Não use qualquer sedativo ou anatgesico mais forte do que acetaminofeno
por, peto menos, 24 horas. Nào use medtcamentos que contenhaÍn aspirina.
Se você tiver quatquer dúvida, ou em caso de emergência, podemos ser
tocatizados peto tetefone (número do tetefone).

Assinatura do medico

TRATAMENTO DO TRAUMA CRANIENCEFÁLICO estão confusos ou sonolentos e podem apresentar déÍice

MODERADO (eSCOne NA GCS 9-t2)
Aproximadamente l§7- dos doentes com trauma
craniencefálico examinados no Departamento de
Emergênciaapresentam TCE moderado. Esses doentes são
ainda capazes de obedecer ordens simples, mas em geral
neurológico focal como hemiparesia. Aproximadamente
10% a 20% desses doentes apresentam pigra e entram
em coma. Por este motivo, é crítico realizar avaliação
neurológica seriada para tratar estes doentes.
O tratamento do doente com trauma craniencefálico
moderado encontra-se descrito na (r FTGURA 6-jo).
 AVALTAÇÀO PR[.,]ÁR|A E REAN[.1ACÃO |7

Todos os doentes com TCE moderado necessitam de

hospitalização para observação em uma unidade com
Dêfiniçào: Escorc na GCS 9-12 capacidade para observação rigorosa da equipe de
enfermagem e frequente reavaliação neurológica nas
AY.ti.çao lôlcl.l primeiras 12 a 24 horas. É recomendada a realização
. Omesmoque pôra trauma cranieocêfático te{e. mais exames
de uma TC de controle em 24 horas se a TC inicial for
rotinêiros de sângue
. AÍC dê crânio é real,iradâ em todososcasos anormal ou houver deterioração do estado neurológico.
.lnternôr ou trâ nsferir o doente para umã lôstituiçàocom
capôodade crrúrgicô para tratâmento definitivo TRATAMENTO DO TRAUMA CRANIENCEFÁLICO
GRAVE (ESCORE NA GCS 3-E)
Apó. . lntcÍn.çao
Aproximadamente t07o dos doentes vítimas de Iesão
. Ayal.aàçóês neurolóSicasfrequentes
. TC de controte se âs condicóes deteriorâram ou cerebral que são tratatlos no Departamento de Emergência
preferivelmente antes da alta apresentâm lesáo cerebral grave. Doentes que sofreram
TCE grave não são capazes de obedecer ordens simples
mesmo após estabilizaçáo cardiopulmonar. Embora essa
5. o dolnt Sê o doêôtê d.t.íora (lOI) definição inclua um amplo espectro de lesôes cerebrais,
'n.rfior.lr0;l l
elaidentifica os doentes que apresentam o maiorrisco de
r., softerem morbidade e mortalidade significativas. Para
. ALta quàndo apropriado . Sê odoeôte pa.a de obedecer tais doentes, â abordag€m à maneira "vamos espêrâr
. Seguime.to âmbutàtoriat
comandos simptês rêpetir a para ver como fica" pode ser desastrosa e o diagnóstico
ÍC e trata. deacordo €om o e o tratamento imediatos são de suma importância.-Náo
protocoto dê Trãtâmento do
retarde a transferência do doente para realizar uma TC.
Tráuma C.aôiencef ático Gravê
O tratâmento inicial do doente com trauma
craniencefálico grave encontra-se descrito na (r rtcuna
6-11 ). {Ver tâmbém Algoritmo de Tratamento do Traumo

f FIGURÀ 6-10 Alqoritmo paÍa Íratamênto do Trauma Craniencefálico Grave no oplicctivo móvel MyÁTLS).
CraniencêÍáli(o Moderado. (Adaptado com permissâo de Valadkâ
48, Nârâyan RK, Êmergency room managemênt oÍ the head,
injurêd patient. In: Narayan RK, Wilberger rE, Povlisho(k lT, eds.,
AVALIACAO PRIMARIA E
Neurclraumá. Nêw York, NY: McGraw-Hill, 1996.) REAN IM ACÀO

{Ver também Algoritmo do Trotomento do Trauma A lesão craniencefálica é frequentemente agravada

Craniencefólico Moderodo no aplicotivo móvelMyATI-S. )
Na admissâo no Departamento de Emergência, antes
da avaliação neurológica, deve-se obter uma história
breve e assegurar a estabilidade cardiopulmonar. A TC
de crânio é realizada e um neurocirurgião é contatado,
ou um centro de trauma se for necessária a transferência.
ARMADILHA PREVENCÀO
por agressôes secundárias. A taxa de mortalidade em
ãoentes com TCE grave que apresentam hipotensâo à
admissão é mais doque o dobro do que naqueles que
apresentam. A presença de hipóxiasomadaà hipotensâo
está associada a um aumento relativo no risco de
mortalidade de 75-/.. Portanto, em doentes comtrauma
craniencefálico grave, é imperativo que a estabilização
cardiopulmonar seja alcançada rapidamente. r QUADRo
62 resum€ asprioridades nà avaliação inicial e triagemde

escore na GCS de
12 deteriôrâ pâra
Reavâ[iar o doente
frequentemente para detectàr
quâLquer dectínio no estado
doentes comtrauma craniencefálico grave. (Ver também
Apêndice G; Estaçôo Prático de DsÊrnçôo Neurológica.)

vrA AÉREA E VENTTLAçÃO

!m escore GCS mentaL
de9 Usâr nârcóticos e sedativos com
cautela
Ouando necessário, usar
o monitoramento de gases
sân8uíneos ou capnografia para
Sarantir venti[ação adequadâ.
,ntubar o doente quândo à
venti[acào for inadequada.
r
A pârâda respirató a transitória ea hipóxia são comuns
em doentes com Iesão cerebral grave e podem causar
lesão cerebral secundária. A intubação endotraqueal
precoce deve ser realizada em doentes comatosos.
O doente é ventilado com oxigênio a 10O% até
que seja colhida gasometria e seiam feitos os a.iustes
apropriados da FiO,' Oximetria de pulso é uma medida
auxiliar útil e saturações de O2 > 98y" são desejáveis.
l18 CAPÍTULO 6 r Trauma CraniencefáLico
Definição: O doente não é capar de obedccer comandos
3lmp[ês por â[t.r.ção dâ consclânci.
(cscore GC§ 5-E)
Avdiâçao . Trat.mcnto
. ABCDE . Reavatiâção nêurotógica:
. Avatiação primária e reanimação . GCS
. Avaliação secundáriâ e história AMPLA - Abertura oculôr
. Avatiaçào e tratamento - RêsPosta motora
. lnternação ou transferência para um - ResPosta verbat
hospital com capacidade para tratamênto . Reação pupitar à luz
neurocirúrgico defanitivo . Avatiaçào neurotó8ica focat
. ASentes terapêuticos (habituatmente
administrados após consutta com o
neurocirur8ião)
- Manitol
- Evitar hiperventitação nas primeiras 24
horas a menos que haia sinais de herniação
- Sotução satina hipertônica
TC dc crânio
OUADRO 6-2 PRIORIDADES NA AVALIACÁO E ÍRIAGEM DE DOENTES COM TRAUMA
CRAN IE NCEFÁLICO GRAVE
Todos os doêntes devem ser submêtidos à avãLiâçáo
primária, ade.índo às prioradâdês do ABCDE. Acesse
iniciâlmêntê a via aéÍea- Se o doente requer cohtrote
dâ via aérea, realize e documentê uma brêvê âvaLiação
neuroLó8aca antes de adminlstrâr drogâs pôra a intubação.
Avâ[iê em seguida a efetividadê da respiraçào e monitore a
saturaçáo dê oxigênio.
2- Tão Logo a pressão artêria[ (PA)êstêjâ normôtizada, reâlize
uma brevê avaliâção neuroLógicâ, incluindo escore na GCS
ê reâtividade pupila. Se a PA não puder ser normaLizâdô,
continLre parâ a reaLizâção da àvatiâção neurotó8ica e
.egistre a hipotênsáo.
3. Se à sistóLica não pudêr ser elevada parâ ' 100 mmHB
PA
a píio.idade é estabeLece.
a causa da hipotensãoj â
avatÍação neurotógica passã â sêr â segunda pÍioridâde-
Em tâis casos, o doênte devê seí submetido a uma
uttrâssonogíafia direcionada para trauma (FAST)ou a uma
Lavagem peritoneàL diagnóstica (LPD) no Depêrtâmento de
Emergência ê pode nêcesssitar de trânsferência imêdiatâ
Os parâmetros ventilatórios devem ser aiustados para ' crncullçÃo
manter aPCO2 de aproximadamente 35 mmHg. Reserve
a hiperventilação dos doentes com lesão craniencefálica
grave para aqueles com deterioração neurológica ou
sinais de herniação. Hiperventilação prolongada com
PCO, < 25 mmHgnão é recomendada (Diretrizes IIB).
! fIGURA 6-1'l Algoritmo pâÍa
Íratamento lni.ial do Trauma
craniên(efáli.o Grave. (ModiÍicado
com licensa de Valadka AB,
Naíayan RK, Emergency room
management of the head-injured
patient. lnr Narayan RK, Wilbeíqeí
lE, Povli5hock JT, ed5., Neur'olrauma
New York, NY: M(Graw-Hill, 1996.)
pâ.à à sâta dê operaçào (5O) para uma [aparotomaa.
Após â taparotomia, é íeâlizada TC de cránio Se houver
evidência clÍnica d€ massa antracranaana. serão reatizadas
pêíurâçôes diagnósticas com broca ou cranaotomra na SO
enquanto sê reatiza â [âparotomia.
4 Se apó6 a reânimêção â pressão ôrteÍiêl sistólica do doente
é > 100 mmHS e o doente apresenta eüdênciâ cLínicâ de uma
possível massa intracÍ?n,ana (pupabs desaguaas ou resposta
motora assimétrica), a prameira prioridade é reaLizar uma
TC de crânio. A LPD ou o FAST podem ser rcâlizados no DE,
Áa área da ÍC, ou na SO. mas a avatiação e o tràtamento
neuroLó8lco do doente não devem ser retardados.
5. Em casos [imítrofes, i5to é, quando a pressão arterial
sistóLica pode ser corriSidâ temporâíiâmente mas tende
a damanuir vâ8aro3amente, não se devem medir esforços
paÍâ reâLizar uma TC de crânio antês de levar o doente à
sâtâ de ciíuBia para urhê [áparotomia ou toracotomia. Tais
câsos exigem umã profunda àvâLiâção ctÍnica e coopeÍação
entre o ciruBiào de traumà e o neurocirurSião.
De modo geral, a hipotensão não é consequência da lesão
cerebral por si só exceto em estágios terminais, quando
sobrevém a insuficiência medular ou quando existe
lesão de medula espinhal concomitante- A hemorragia
 AVALIAçÃO PRIMÁRIA E REANIMAçÃO 9

intracraniana nãg pode causar choque hemorrágico.

Se o doente está hipotenso, deve-se estabelecer a TABELA 6.5 OBJETIVOS DO TRATAMENTO
normovolemia logo que possível utilizando-se produtos DA LESÀO CEREBRÂL: CLíNICO, LABORÁTORIAL
de sangue ou soluções isotônicas conforme anecessidade. E PARÂMETROS DE MONITORIZACÃO
Déve-se enfatizar que a avaliaçáo neurológica do
doente hipotenso não é conflável. Doentes hipotensos CÂTE@RIA PARAMETRO VATORES NORI"IAIS
que não respondem a qualquer forma de estímulo
podem recuperar-se e melhorar substancialmente tào Pârâmetros PA5 > 100 mm Hg
logo a pressão seja restabelecida para níveis normais. CLínicos
A fonte primária da hipotensâo deve ser procurada e Tempeíàtura 36-18"C
tratada imediatamente.
Parâmetros Glicose 80-180 m8/dL
Monter o pressdo orteriai sistólica 100
(PÂS,) 2 [âborâtoriais
mmHg para doentes de 50 a 69 anos de idade ou > 170 Hêmogtobina z7 gldL
--à mmHg ou mais para doentes de 15 a 49 anos d,e idad.e
oumaiores de70 onos d.e íd.ade; pode ser considerodo
INR 31,4
para diminuir o mortalídade e melhorar os resultados.

Os objetivos do tratamento incluem parâmetros Na 135-145 meq/dL

clÍnicos, laboratoriais e de monitoramento.. TABELA Ê5.
PâOr > 100 mm H8
-.
AVALTAçÃO NEU ROLóGrCA
PâCOr 35-45 mm Hg
Tão logo tenhasido estabilizado oestado cardiopulmonar
do doente, realiza-se uma avüação neurológica rápida
]_-t 735745
PH
e direcionada. Essa ava.liaçào consiste primariamente
em avaliar o escore na Escala de Coma de Glasgow, a P13quetas à 75 X le/mm!
resposta pupilar ao estímulo luminoso e a ocorrência
de.défi ce neurológico localizado. Parâmetros CPP : 60 mm Hg'
E importante reconhecer a pres€nça de fatores de
de confusão na avaliação do doente com trauma Monito.i- PIC 5-15 mm Hg'
craniencefálico, incluindo autilizaçãodedrogas, álcool zâção
e outras substâncias intoxicantes bem como outras PbtO : l5 rnm Hg'
lesões associadas. Não deúe passar despêrcebido o
trauma craniencefálico grave porque o doente também Oximetrià de z 95%
se encontra intoxicado. puLso
O estado pós ictal que se segue a uma convulsão
traumática tipicamente piora a resposta do doente por
minutos ou horas, No doente comatoso, a resposta 'Dificitmênte êstá disponívet no DE ou €m tocais
motorapode ser produzida pÍnçando o músculo trapézio,
pressionando o leito ungueal ou a regiâo supraorbitária. Dados dê ÂCS TOIP Bêst Practicês in thê Manâgêment of Trãumatic
Braiô lniury ACS Committêe on Íraumâ, janeiro 2015.
Quando o doente apresenta diferentes respostas à
estimulação, a melhor Íesposta motora é indicador
prognóstico mais acurado doquea pior resrposta motora- O
teste dos movimentos dos olhos de boneca (ocüocefálicol, ARMADILHA SOLUCÀO
o teste calórico com água gelâda (oculovestibular) e o
teste das respostas da córnea são adiados para um Nota-se que um Evite o uso de agentes
neurocirurgião, O teste dos olhos de boneca nunca dsve doente com LCI fica pârâ|.íticos de longa duração
ser tentado antes de exclúr lesão da coluaa cervical. duaação, umâ vez que
apreensivo quândo o
estes confundem o exame
É importante obter o escore na GCS e realizar o exame efeito de um aSente neuroLógico
das pupiias antes de administrar sedativos ou relaxantes paratítico de Lon8a Use benzodiazepÍnacos parà
musculares pois é importante determinar a condição duração termina. tÍatar âBUdamente crises
clinica do doente para decidir sobre o tratamento convutsivasi os retaxantes
subsequente. Não sedeve utilizar relaxantes musculares musctiLàres mascaíâm âs
de longa duração e sedativos durante a avaliaçáo cÍises convulsivas ao invés de
traüá-Las.
primária. A sedação deve ser eútada, exceto quando o
120 CAPÍTULO 6 ! Trauma Cran encefálico
estado de agitação do doentepode colocá-lo em risco. Os
agentes de curta duração disponíveis sãorecomendados
quandoparalisia farmacológica ou sedação breve forem
necessários para intubação endotraqueal segura, ou para
a obtenção de resultados diagnósticos comboa qualidade.
Quando o doente requerer intubação devido a
comprometimento da via aérea, realize e registre
uma breve avaliação neurológica antes de administrar
qualquer sedativo ou relaxânte muscular.
ANESTÉSICOS, ANALGÉSICOS E SEDATIVOS
Anestésicos, analgésicos e sedativos devem ser usados
criteriosamente em doentes comlesão cerebral confirmada
ou suspeita. O uso excessivo desses agentes pode causar
umatÍâso no reconhecimento daprogressão de uma Lesão
cerebral grave, prejudicar a respiração ou resultar em
tratamento desnecessário (p. ex., intubação endotraqueal).
Em vez disso, use agentes de curta duraçáo e fâciknente
reversíveis na dose mais baüa necessária para efetivar o
alívio da dor e a sedação leve. Baixas doses de narcóticos
intravenosos podem ser administradas para ana]gesia e
revertidas com naloxona, se necessário. Benzodiazapinas
IV de ação curta, como midazolam (Midazolam), podem
ser usadas para sedaçáo e revertidas com flumazenil.
Embora o diprovon (hopofol) seja recomendado para o
controle da PIC, ele não é recomendado paro melhora d.o
mortalidade ou resultodos em 6 meses. O diprovonpode
red,uzir morbidade significativa qucndo usodo em oltas
doses íIIBJ.
AVALIACÀO SECUNDÁRIA
Realize avaliações seriadas (observe o escore na GCS,
sinais de lateralização e reaçáo pupilar) para detectar a
deterioração neurológica o quanto antes. O sinalprecoce
bem conhecido de herniação do lobo temporal {uncus)
é a dilatação da pupila e perda de sua resposta à luz.
O trauma direto do olho também é causa potencial de
resposta pupilar anormal e pode dificultar a avaliação
pupilar. Entretanto, dentro de um cenário de trauma
craniencefálico, deve-se considerar em primeiro lugar
a lesão cerebral. Uma avaliaçáo neurológica completa é
realizada durante a avaliação secundária. Ver Ápêndice
G: Estaçôo Prática de Disfrrnçôo Neurológica.
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS
Para doentes com Iesão cerebral traumática moderada
ou grave, deve-se obter uma TC de crânio o mais rápido
possível após a normalização hemodinâmica. A TC
também deve ser repetidâ sempre que houver uma
alteraçáo no estado clinico do doente e rotineiramentê
dentro de 24 horas apósalesãoparadoentes comcontusoes
intraparenquimatosas subfrontais/temporais, doentes
que recebem terapia anticoâgulante, doentes com mais
de 65 anose doentes comhemorragia intracraniana com
umvolume > 10 mL.Yer Apêndice G:Medidos Auriliores.
Achados signiÍicativos daTC incluem inchaço no couro
cabeludoe hematomas subgaleais na regiáo do impacto.
As ftaturas do crânio podem ser melhorüsualizadas nas
janelas ósseas, mas gerâlrnente são apârentes mesmo nas
janelas de tecidos moles. Os achados cruciais na TC são
hematoma intracraniano, contusões e desvio da linha
média (efeito de massa) e obliteração das cisternas da
base. (Ver r FTGURA 6-7). Um desüo de 5 mm ou mais é
frequentemente indicativo de necessidade de cirurgia
para evacuar o coágulo ou contusâo causadores do desvio.
TRATAMENTO CLíNICO DO
TRAUMA CRANI ENCEFÁLICO
O objetivo principal dos protocolôs de cuidados
intênsivos é prevenir a lesào secundária em um
cérebro;á lesado. O princÍpio básico é que, se ao
tecido nervoso Iesado for oferecido um ambiente
ótimo para a recuperaçào, esta pode ser alcançada
e o neurônio pode recuperar sua funçào normal. O
tratamento clínico do traumâ craniencefálico inclui
líquidos intravenosos, correçào da anticoagulação,
hiperventilaçáo temporária, manitol, solução salina
hipertônica, barbitúricos e anticonullsivantes.
LÍoUIDos INTRAvENoSOS
Os líquidos intravenosos, sangue e produtos de sangue
devemser administrados conforme a necessidade, para
reanimar o doente e para manter a normovolemia. A
hipovolemia nesses doentes é prejudicial. Também
deve-se tomâro cuidado de não sobrecarregaro doente
com líquidos, e eütar o uso de Íluidos hipotônicos. Além
disso, o uso de soluçôesque contêmglicose podeproduzir
hiperglicemia, que se mostrou prejudicial ao cérebro
Iesado- Portanto, paraa reanimação, recomenda-se o uso
de solução salina isotônica ou de Ringerlactato. Os níveis
séricos de sódio devem ser monitorados cuidadosamente
em doentes com trauma craniencefá,lico. A hiponatremia
está associada ao edema cerebral e deve ser prevenida-
CORRECÃO DA ANTICOAGULACÃO
Tenha cuidado ao avaliar e tratar doentes com TCE
que estejam recebendo anticoagulação ou terapia
antiplaquetária. Após a obtenção da razão normalizada
internacional (INR), deve-se obter prontamente uma
TC desses doentes, quando indicado. Geralmente é
 TRATAMENTO CLÍNICO DO TRAUMA CRANIENCEFÁLICO I2I

necessária uma rápida normalização da anticoagulação hematoma intrâcraniano em expansão até que a
{. raarLA o-o ). craniotomia de emergência seja realizada.

HTPERVENTTLAçÃO MANITOL

A normocapnia é preferida na maioria dos doentes. A
hiperventilação age reduzindo a PaCO" e produzindo
vasoconstricção cerebral. A hiperventilaçáo agressiva
e prolongada pode resultar em isquemia cerebral no
cérebro já Iesionado, causando vasoconstrição cerebral
grave e, portanto, prejuízo na perfusão cerebral.
Esse risco é particularmente verdadeiro quando se
permite que a PaCO, caia abaixo de 3! mmHg (4,0
kPa). A hipercarbia (PCO, > 45 mmHg) promoverá
vasodilatação e aumentaÍá a pressão intracraniana,
devendo, portanto, ser evitada.
Ahipeltentilaçõo profilática (pCO" < 25 mmHg)
é recomend.ada (IIB).
Use a hiperventilaçào apenas com moderação e pelo
período mais Iimitado possível. Em geral é preferível
manter a PaCO, em aproximadamente § mmHg {4,7
kPa), o limite inferior do intervalo de normalidade (35 a
45 mmHg). Curtos períodos de hiperventilação (PaCO,
de 25 a 30 mmHg [3,3 a 4,7 kPa]] podem ser necessários
para tratar o défice neurológico agudo, enquanto outras
medidas terapêuticas são iniciadas. A hiperventilação
reduz a PIC em doentes que estão deteriorando com
O manitol é usado para reduzir a pressâo intracraniana
elevada. Utiliza-se, habitualmente, uma soluçáo a 20%
(20g de manitol por 100 mL de solução). O manitol
nào deve ser administrado a doentes hipotensos
porque não abaixa a PIC em situação de hipovolemia,
além de ser um diurético osmótico potent€. Isso
pode exacerbar â hipotensão e a isquemia cerebral.
A deterioraçáo neurológica aguda - como quando
um doente em observação desenvolve uma pupila
dilâtâda, tem hemiparesia ou perde a consciência - é
uma forte indicaçáo para a administraçào de manitol
em um doente normovolêmico. Nessas condiçoes, o
nõ,o manitol (1 g/kg) deve ser rapidamente (por 5 minutos)
administrdíoêrii bolus e o doente deve ser transportado
imediatamente para a realização de TC ou diretamente
para a sala de cirurgia no caso da Iesão causadora já ter
sido identiÍicada. Se não houver disponibilidade de
serviço cirúrgico, transferir o doente para o tratamento
definitivo.
llse0,25-1 g/kg.paro controlor o PIC elevada;
hipotensoo arteriol ípressôo orterialsistólica < 90
mmHg) deve ser evitoda.

TABELA 6-6 REVERSÀO DA ANTICOAGULACÀO

ANTICOÂGULANTÊ TRATAMENTO COMENTARIOS

Antiâg.egante plaquetário (p. ex PLaquetas Pode sêr necessáflo repetiri coôsrderar acetàto de
aspirinâ, ptavix) desmopressina (Deamino De[tâ-D-ArSinina Vasopressinô)

Coumâdin (varfêrina) PFC, vitamina K, Normâtizar o INR; evatãr sobíecar8a de fauido em

concentrado de doentes idosos ou com lesão cardíâca
compLexo protrombínico
(Kcentra). Fator Vlla

Heparna SuLfãto de protamina f'1o n ito ía r TPPa

Hêpariôa dê baixo peso molecular SuLfato de protaminâ N/A

p. ex. Lovenox (ênoxaparinâ)

lnibidorês dirêtos dâ trombina ldârucizumab (Praxbind) Pode ser bêoefrciado pe[o concentrado de complexo
(Pradaxà) protrombÍnaco (p ex. Kcentra)

Xare[to {rivaÍoxàban) N/A Pode seÍ beneficiâdo peLo concentrado de compLexo

prôtrombínico (p ex. Kcentrâ)

PFC, Plasma fresco côngetàdo; INR Pâdráo internác,onat de Normàtizâcão: TPP Tempo parc,àt de tromboptastrnâ
122 CAPíTULO 6 r Trauma Craniencefálico
Use com monitoroçdo da PIC, o menos que hajo
evidência de hemiaçõo, mantenho Sosm <320 m0sm,
montenha a normovolemia e use bolus emvez de ,
gotejamento contínuo.
SOLUCÃO SALINA HIPERTôNICA
A solução salina hipertônica também é usada para
reduzir a PIC elevada, em uma concentração de 3 a
23,4%. A solução salina hipertônica pode ser o agente
preferido para doentes hipotensosjá quenão age como
diurético- Entretanto, não existe diferença entre o
manitol e a solução salina hipertônica em relação
à redução da PIC, e nenhuma das duas diminui
adequadamente a PIC em doentes hipovolêmicos..
BARBITÚRICOS
Os barbitúricos são efetivos na redução da pressão
intracraniana refratária a outras medidas, embora
não devam ser usadas na presença de hipotensão
ou hipovolemia. Além disso, o uso de barbitúricos
frequentemente produz hipotensão, portanto não estão
indicados na fase aguda da reanimação. A meia vida
longa da maioria dos barbitúricos também prolonga
o tempo para a determinação da morte encefálica,
uma consideração importante em doentes com lesóes
devastadoras e provavelmente incompatíveis coma vida.
Os borbitúricos nâo sõo recomendodos para índrzir
supressdo de crises medidas pelo EEG paraprevenir
o desenvolvimento de hipertensôo inrracraniana.
"A administroçõo de altas doses de baÍbitúrico
é recomendod.a para controlar a PIC elevada
Íefratóna ao tratamento clíníco e cirúrgico padrõ.o.
A normalidade hemodinômico é essencial ontes e
dlurante a terapia com borbitúricos íIIB)."
ANTICONVULSIVANTES
A epilepsia pós-traumática ocorre em cerca de 57"
de todos os doentes admitidos no hospital cà-m
trauma crani€ncefálico fechados e em 15o% daqueles
com trauma craniencefálico grave. Os três fatores
principais ligados à alta incidência de epilepsia tardia
são as convulsóes que ocorrem durante a primeira
semana, o hematoma intracraniano e a fratura com
afundamento de crânio. As conn-rlsões agudas podem
ser controladas com anticonvulsivantes, porém o uso
precoce de anticonvulsivantes não muda a evolução
das convulsôes pós-traumáticas de longo prazo. Os
anticonvulsivantes tamtÉm podem üribü a recuperação
do cérebro, portanto eles só devem ser usados quando
absolutamente necessários. Atualmente, lqnitoína
{Hidantal) e fosfenitoína são os agentes habitualmente
empregados na fase aguda. Para adultos, a dose habitual
de âtaque é de 1 g de fenit oína por via intravenosa.
âdministrâdâ a não mais que 50 mg/min. A dose de
manutenção usual é de 100 mg/8 horas, com a dose
titulada para atingir os nÍveis séricos terapêuticos. O
diazepamou lorazepam são fÍequentemente usados além
da fenitoína em doentes com con!'ulsões prolongadas,
até a parada da convulsão. O controle de convulsoes
contínuas pode exigir anestesia geral. É imperativo
que a convulsão seia controlâda tão logo que possível
porque convulsões prolongadas {30 a 60 minutos)
provavelmente causam Iesão cerebral secundária.
O uso profilático de fenitoína (Hidantol) ou valproato
(Depakene)nõo é recomendado paro prevenír
crises pós-troumáticcs Íordias. Recom enda-se a
fenitoína pora diminuir o incidência de crises pós-
traumáticas precoces (dentro de 7 dios opôs alesõo),
quando se considera que o benefícío geral supera
as complicações ossociodas o ess€ trqtomento. No
entanto, crises pós- traumáticas precoces nõo forom
associadas o piores resultados (IIA,).
TRATAMENTO CIRÚRGICO
O tratamento ciúrgico pode ser necessário para Iesões
de couro cabeludo, fraturas com afundamento de
crânio, Iesões intracranianas de massa e ferimentos
penetrantes.
LESõES DO COURO CABELUDO
É importante limpar e inspecionar a ferida
cuidadosamente antes da sutura. As causas mais
comuns de infecçáo de feridas do couro cabeludo são
a limpeza e o desbridamento inadequados. As perdas
sanguíneas oriundas de ferimentos de couro cabeludo
podem ser abundantes, especialmente em crianças e
idosos (r ncum e t2). A hemorragia do couro cabeludo
pode ser controlada aplicando-se pressáo direta, e
cauterizando-se ou Iigando-se os vasos maiores, Podem
então ser aplicados suturas, clipes ou grampeadores
apropriados. Deve-se inspecionar cuidadosamente a
ferida, sob visáo direta, à procura de sinais de fratura
ou de corpos estranhos. A presença de fístula líquórica
indica que existe laceração da dura-máter associada. O
neurocirurgião deve ser consultado em todos os casos
com fratura exposta ou afundamento. Não raramente,
uma coleção de sangue subgalealpode ser interpretada
como uma frat urâ de crânio. Em tais càsos, a presença
de fratura pode ser confirmada ou excluída por uma
radiografia simples da regiâo e/ou uma TC.

Ia
r sejam adequadamente treinados por um neurocirurgião.
,., l
I FERIMENTOS CRANIENCEFÁLICOS PENETRANTES
t A TC da cabeça é altamente recomendada para avaliar
\ \
a:.
f FIGURA 6.12 A peÍdà de sang!Ê de {er .nentos do (ouro
càbel-do podê seÍ exlensa. erpecra rre'lte em ' Írà_ça\
FRATURAS DE CúNIO COM AFUNDAMENTO
Para doentes com fraturas de crânio com afundamento,
atomografia computadorizadaévaliosanaidentificação
do grau de depressào e, principalmente, na exclusão
da presença de hematoma intracraniano ou contusão.
Geralmente a ftatura com afundamento de crânio deve
ser reduzida cirurgicamente se o grau de depÍessão for
maiordo que a espessura da calota adiâcente, ou seestiver
exposta e grosseiramente contaminadâ. As fraturas com
afundamento menos significativo podem ser tratadas
com seguÍançacom fechamento do ferimento do couro
cabeludo, quando presente.
LESõES INTRACRANIANAS COM EFEITO OE MASSA
As lesóes intracranianas com efeito de massa devem ser
tratadas por um neurocirurgiào. Caso um neur ocirurgiào
não esteia disponÍvel no hospital que recebe de início o
doente com lesão intracraniana com efeito de massa, é
essencialque se transfira precocemente esse doente para
umhospital que possua um neurocimrgião deplantâo. Em
cücunstâncias excepcionais, um hematoma intracraniano
em rápida expansào pode ser iminentemente fatal epode
não permitir tempo para transferência se os cuidados
neurociúrgicos estiverem a uma distância considerável,
como em áreas austeras ou remotas. A craniotomia de
emergência por um não neurocimrgião, em um doente
em rápida deterioração, deve ser considerada apenas em
circunstâncias extremas. Um cirurgiào treinado para
fazer tal procedimento pode realizá-lo apenas após o
aconselhamento de um neurocirurgiào.
As indicaçõesparaa realizaçâo de craniotomia por um
médico que não é neurocirurgiáo são poucas e o seu uso
como uma manobra heróica, nào é recomendado nem
recebe o apoio do Comitê deTrauma. Esse procedimento é
jusüIicado somente quando não houverpossibilidade de se
TRATAI.4ENTOCIRURGICO 173
conseguir o tratamento deÍinitivo por um neurocirurgião.
O Comitê de Trauma recomenda enfaticamente que
aqueles que antecipam a necessidade desse tratamento
doentes com lesão cerebral penetrant€. RadiograÍias
simples de crânio podem ser úteis para ava]iar a Eaietória
e a fragmentação da bala, bem como a presença de grandes
corpos esüanhos e ar intracraniano. Enüetânto, quando aTC
estiver disponível, as radiografi:s simples úo sâo essenciais.
ATC e/ou angrografia convenciona.l são recomendadas em
qualquer lesáo cerebral penetrante e quando a tÍajetória
passa aFavés ou perto da base do crânio ou de um seio venoso
dural importante. Hemorragia zubaracnoidea importante ou
hematoma tardio também devem levar emconsideração a
realização de exame vascr:lar por imagem. Doentes útimas
de fêrimênto penetrantê envolvendo as regiôes orbitofacia.l
ou pterionàl devem ser submetidos a angiografia para a
identificaçáo de aneurisma ou físh:la arteriovenosa (AV)
inEacraniana traumática. Quando um aneurisma ou uma
físhrla AV é identificad4 recomenda-se tratamento cirugico
ou endovascular. Imagens de Ressonância Magnética
podem desempenhar papel importante nâ avaliação de
ferimentos penetrantes pormadeiraou ouüos obietos não
magnéticos. A presença de grandes contusões, hematomas
ou hemorragia intraventricular na TC está associada a
aumento da mortalidade, especialmente quando estão
envolüdos ambos hemisférios.
É adequada a utilização de antibioücoterapia proÍiláticâ
de amplo especüo nos doentes com ferimentos encefálicos
penetrantes, ftatura exposta de crânio e fístula liquórica.
lDiretrizes para Tratamento de Ferimentos Cerebrais
Penetrantes,recomendação I3l. A monitoração precoce da
PIC é recomendada quando o clínico não é capaz de realizar
a avaliação neurológica de forma acurada; quando não está
clara a necessidade de evacuar uma lesão em massa; ou
quandoos exames de imagem sugerem uma PIC elevada.
É apropriado trataros orifícios deentradade projétilde
arma de fogo na cabeça com cuidados locais e comsutura
quando essas lesôes forem pequenas, não apresentarem
tecidos desvitalizados nem lesões intracranianas
impo rtantes.
Os objetos que penetram o compartimento
intracraniano ou a fossa infratemporal e permanecem
parcialmente exteriorizados {por ex. flechas, facas ou
chaves de fenda)não devem ser retirados até que seiam
excluídas possíveis lesôes vasculares e que o tratamento
neurociúrgico tenha sido estabelecido. A mobilizaçáo
ou a remoção precoce de objetos penetrantes pode levar
a lesãovascular fatal ou a hemorragia intracraniana.
A trepanação, que envolve fazer um orifício de 10 a 15
mm no crânio, tem sido defendida como um método de
124 CAPÍTULO 6 r Trauma Craniencefálico
diagnóstico emergencial de hematomas acessíveis em
doentes com deterÍoraçáo neurológica rápida localizados
em regióes austeras ou remot as onde os neurocirurgroes e
imagens não estão prontamente disponÍveis, InfeLümente,
mesmo em mãos muito experientes, esses orifícios sào
feitos incoretamente e raÍaÍnente resu.ltam na drenagem
suÍiciente do hematoma para fazer a diferença clÍnica.
Em doentes que precisam de drenagem do hematoma,
a craniotomia com retalho ósseo (versus um simples
orifício ) é o procedimento definitivo para sa.lvar üdas para
descomprimü o cérebro. Os membros da equipe de trauma
devem fazer todos os esforços para que um profissional
treinado e experiente na execução do procedimento o
execute em tempo hábil.
PROG NÓSTICO
Todos os doentes devem ser tratados agressivamente
enquanto se aguarda a consulta com o neurocirurgiâo.
Isto é panicularmente verdadeiro para crianças, que
geralmente possuem capacidade considerável de
recuperar-se de traumatismos que parecem devastadores.
MORTE ENCEFALICA
O diagnóstico de morte encefálica implica que não há
possibilidade de recuperação da função encefálica.
A maioria dos especialistas estão de acordo que os
seguintes critérios devêm ser âtendidos para estabelecer
o diagnóstico de morte encefálica:
Escore na Escala de Coma de Glasgow = 3 '
Pupilas não reativas ,
Ausência de reflexos de tronco cerebral {p.
ex., oculocefálico, corneal, olhos de boneca e Como alguns doentes requerem intervenção
ausência de reflexo do vômito)
Ausência de esforço ventilatório espontâneo no
teste formal de apneia
Ausência de fatores de confusão, como
intoxicação por álcool ou drogas ou hipotermia
Estudos complementaÍes, que podem ser utilizados para
conÍirmar o diagnóstico de mofte encefálica, incluem:
EletroencefalograÍia: Nenhuma atividade com
alto ganho
Estudos de FSC: Ausência de FSC (p. ex., estudos
com isótopos, estudos com Doppler, estudos de
FSC com xenônio)
AngiograÍia cerebral
Certas condições reversíveis, como hipotermiaou coma
barbitúrico, podem imitar a morte encefálica; portanto,
considere fazeresse diagnósüco somente depoisque todos
os parâmetros Íisiológicos estiverem normalizados e a
funçáo do sistemanervoso central não sejapotencialmente
afetâda por medicamentos. Como as crianças costumam
se recuperar de lesões cerebÍais extremamente graves,
considere comcuidado o diagnóstico de morte encefáüca
nesses doentes. Se houveralguma dúúda, especialmente
emcrianças, avaliações sedadas com intervalos devárias
horas são úteis paÍa conlrmar a impressão clínica inicial.
NotiÍique as agências locais de aquisiçáo de órgáos sobre
todos os doentes com diagnóstico oudiagnóslico iminente
de morte encefálica antes de interromper as medidas
artiÍiciais de suporte à vida.
t U TRABALHO EM EOUIPE
'
O Iíder da equipe deve
Assegurar se de que a equipe seja capaz de tratar
a lesàbcerebral primária com o melhor resultado
possível, impedindo a lesão cerebral secundária.
Reconhecer a importância de tratar a via aérea para
garanür que doentes com Iesôes craniencefálicas
não sofram hipóxia desnecessáía.
Reconhecer a necessidade de envolver o
expertise neurocirúrgico na fase apropriada e
em tempo hábil, principalmente quando um
doente requerer intervençào cirúrgica.
Garantir atransferência oporluna de doentes com
TCE paÍa um centro de trãuma quando necessário.
No entanto, o Iider da equipe deve garantir que
os doentes com TCE grave sejam transferidos
para instalações onde possam ser monitorados
adequadamente e observados de perto quanto a
sinais de detêrioraçáo.
neurociúrgica precoce, ser capaz de priorizar o
tratamento de lesoes fatais como hemorragias
com lesões cerebrais.
Gerenciar a discussão entre representantes
de diferentes especia-lidades cirúrgicas para
garantü que as lesões do doente seiaÍn tratadas na
sequência coneta. Por exemplo, um doente que
está exsanguinando por uma fràtura pélüca requer
controle do sangramento antes de ser transferido
para um procedimento neurociúrgico.
RESUMO DO CAPITULO
l. A compreensão da anatomia e da fisiologia
intracraniana básica é chave para o tratamento
do trauma cÍaniencefálico.

2. Doentês com lesões craniencefálicas devem ser
avaliados com eÍiciência. No doente comatoso,
proteia mantenha avia aéreapor meio da intubação
e on British practice. Emerg Med J 2004;2714):
endotraqueal. Realize avaliação neurológica antes
de paralisar o doente. Procure lesões associadas, e
relembre que a hipotensão pode afetar a avaliação
neurológica.
3. Os membros da equipe de trauma devem
familiarizar-se com a Escala de Coma de Glasgow
(GCS) e praticar seu uso, bem como a realização de
avaliaçóes neurológicas rápidas e focadas. Reavalie
ftequentemente o estado neurológico do doente.
4. A reanimação adequada é imponante para limitar a
lesão cerebral secundária. Previna a hipovoiemia e a
hipoxemia. Trate âgÍessivamente o choqu€ e procure
suascausas. Reanime com solução de Ringer lactato, soro
fisiológico ou soluçôes isotônicas sâIinas equivalentes
sem dexüose. Não usesoluções hipotônicas. O objetivo
da reanimação do doente com ftauma craniencefálico
é prevenir a lesao cerebral secundária.
5. Determine a necessidade de transferência,
internação, consulta ou alta. Entre em contato o
mais cedo possível com o neurocirurgião. Caso um
neurocirurgião não se encontre disponÍvel no seu
hospital, transfira todos os doentes com trauma
craniencefálico moderado ou grave.
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TRAUMA
VERTEBROMEDUTAR

Como alesão da colunavertebral pode oconer com troumotismos fechodos ou penetrantes,

com ou sem déficits neurolôgicos, ela deve ser consideroda em todos os pocientes com múltiplos
lesões. Esses po cientes requerem alimitaçõo do mowmento da coluna pora proteger a medula
espinhol de dcnos odicionais, oté que alesão ila colunavertebral seja descartada.
CAPÍTULO 7 SUMÁRIO
OBJETIVOS AVATIAÇÀO RADIOLÓGICA
. Cotuna Cervical
INTRODUçÀO . Cotunas Torácica e Lombar

ANATOMIA E FISIOLOGIA CONDUTA TERAPÊUTICA

. Coluna VertebíaL . lmobiLizacão da CoLuna
. Anatomia da MeduLa Espinha[ . Reposiçào VoLêmica
. Dermátomos . fíedicamentos
. Miótômos . Trãnsferências
. Choque Neurogênico versus Choque MeduLar
. Efeitos em outros Órgãos e Sistemas TRABALHO EN4 EOUIPE

CLASStFtcAçÃo oAS LESÔES MEDULARES RESUMO DO CAPÍTULO

. Níve[
. Gravidade do Déficit Neurológico BiBLIOGRAFIA
. Síndromes Medulares
. MorfoLogia

TIPOS ESPECÍFICOS DE LESÀO ESPINHAL

. Fraturâs da CoLuna Cervical
. Fraturas da CoLunâ Torácica
. Fraturâs da Junção TóracoLombar (Tll a Ll)
. Fraturâs dâ Cotuna Lombar
. Ferimentos Pênetrantês
. Trauma Contuso das Artérias Cârótidas e Ve.tebrais

OBJETIVOS

Após â leltura deste capÍtu[o ê a compreênsão dos tópicos de de cohrna e seus aspectos radlogáficos que aludam a
âprendizâdo do curso ATLS, você estará apto a: idendflcár estas lrsões.

l. Descrever as bas€§ da anabmla e fislologia dô colrina 4. DescrÊ\rer o ãtendimento adequado a um pacieÍrb

rre.tebraL coín lesão de cotlna, durante as primelrôs horõ apó6
o tráuma.
2. Descrever a arraliaçâo ap.op.iadô de um paclente com
suspeita de lesão trauÍÍÉtica de colrJna ê seu regstÍp. 5 Determinar o momento aproprlado de avauar e tratar
o trauma vêrtebromedulff
3. ldentificar os tipos mais comuns de Uesões trêumáticâs

t29
130 CAPíTULO 7 r Traumâ Vertebromedu[ar
L. evemos sempre considerar uma lesáo da coluna
I ! venebral, com ou sem déÍicit neurológico, em
Y oo"n,", aom traumas murrrplos. Lerca de 5.,o
dos pacientes com trauma craniencefálico (TCE)
apresentam lesão associada na coluna, enquanto 25oZ
dos pacientes com trauma de coluna têm, pelo menos,
umTCE moderado. Aproximadamente 55% das lesôes
traumáticas da coluna ocorrem na região cervical, 15%
na região torácica, 157o na transição toracolombâr e
15% na região lombossacra. Até 10% dos doentes com
fratura da coluna cervical tem uma segunda fratura de
coluna vertebral, nào contígua,
Em pacientes com suspeita de Iesão na colunavertebral,
a manipulaçáo excessiva e restrição inadequada do
moümento da coluna pode causar danos neurológicos
adicionais e piorar o desfecho clínico. Pelo menos 5% dos
pacientes com lesão da colunavertebral experimentam o
início dossintomas neurológicos ou apiora dos sintomas
preedstentes após o atendimento no departamento de
emergência {DE). Estas complicaçôes são deúdas à isquemia
ou progressão do edema da medula, mas tambémpodem
resultar do movimento excessivo da colunavertebral. Desde
que a colunado paciente esteja devidâmente protegida, o
exame da colunae a exclusão de lesóes medulares podem
ser adiados com segurança, especialmente na presença
de alguma instabilidade sistêmica, como, por exemplo,
hipotensão ou insuficiência respirâtória. PaÍa proteger
a coluna não é necessário que os pacientes fiquem horas
sobre a prancha rigida; deixáJos deitados em posição
supina, sobre uma superfície lume e utilizar medidas de
proteção dacoluna quando se move é suÍiciente.
A exclusão de Iesôes da coluna pode ser assegurada
empacientes sem défcits neurológicos, ausência de dor
ou hipersensibilidade ao longo da coluna, evidência
de intoxicaçâo ou outras lesões dolorosas. Nesses
casos, a ausência de dor ou a hipersensibilidade ao
longo da coluna exclui virtualmente a presença de
uma lesão vertebral signiÍicativa. A possibilidade de
Iesões da coluna cervical pode ser eliminada através de
ferramentas c1ínicas, descritas mais tarde nesse capítulo.
No entanto, em outros pacientes, como aqueles que estão
comatosos ou têm um nível de consciência rebaixado,
o processo de avaliação da lesào da coluna vertebral é
mais complicado. Nesse caso, o médico precisa obter a
imagem radiográÍica apropriada para excluir uma lesão
na coluna vertebral. Se as imagens forem inconclusivas,
restrinja o movimento da colunavertebral até que sejam
realizados testes adicionais. Lembre-se, a presença de
um colarcervical e deumaprancha rígidapode fornecer
uma falsa sensação de segurança de que o movimento
da coluna vertebral esteja restrito. Se o paciente não
êstiver coretamente fixado à prancha e o colarnão estiver
adequadamente colocado, o movimento ainda é possível.
Embora osperigos do movimento excessivo dacoluna
vertebral tenham sido bem documentados, o tempo
prolongado que pacientes Íicam em umaprancha ígida
e com um colar ceryical também pode ser perigoso. Além
de causar muito desconforto em pacientes conscientes,
podem ocorrer graves úlceras de pressâo e insuficiência
respiratória, pelo uso prolongado destes equipamentos.
Portanto, as pranchas rÍgidas devem ser usadas somente
durante o transporte do paciente; todos os esforços devem
ser feitos para removê-lo o mais rapidamente dela.
ANATOMIA E FISIOLOGIA
A revisão a seguir inclui a anatomia e fisiologia da
coluna vertebral e da medula, dermátomos, miótomos,
diferenças entre ô choque neurogênico e medular e os
efeitos da lesáo da coluna em outros sistemas.
COLUNA VERTEBRAL
A colunavertebral é formada por 7vénebras cervicais,12
torácicas e 5lombares além do sacro e do cóccix (. FTGURAT-1).
Avértebratípica consiste em urn corpo vertebral na posiçâo
anterior, que constitui a principal coluna de sustentaçáo. Os
corpos vertebrais sáo separados pelos discos intewertebrais
e são Íixados entre si, anteriormente e posteriormente, por
Iigamentos Iongrrudinais, respecdvamente, anter iores e
postêriores. Póstero laterâlmente, 2 pedículos formam
os pilares sobre os quais se apoia a parte superior do
canal vertebral (constituído pelas lâminas). As facetas
articulares, os ligamentos intêrespinhosos e os músculos
para vertebrais são estruturas que contribuem para dar
estabüdade à coluna.
A coluna cervical, por causa de sua mobüdade e exposição,
é a parte mais rulnerável a lesões. O canal medular é do
forame magno até a parte inferior de C-2. A maioria dos
doentes portadores deste tipo de lesão que sobrevive ao
trauma apresenta-se neuroLogicamente normal ao chegar
ao hospital. Entretanto, cerca de um terço dos pacientes
com lesôes da parte superior da colunacerirical (acima de
C3) morre no local do trauma em decorrência de apneia
provocada por perda da inervação centraL dos nervos
frênicos. Abaixo do nível de C-3, o diâmetro do canal
medular é bem menor em relação ao diâmetro da medula,
e lesóes da colunavertebralâ esse nível apresentam maior
probabilidade de provocar lesões medulares.
A coh.na cervica.l das crianças até 8 anos de idade tem
algumas diferenças significathas em relação a colura cervical
dos adultos. Estas diferenças incluem maior fleibüdade
das cápsu-las articulares e dos ligamentos interespinhosos,
facetas articulares planas e corpos vertebrais que são em
cunha anteriormente e tendem a deslizar anteriormente
com a flexão. As diferenças vão diminuindo até os 12 anos
de idade quando a coluna cervical é mais parecida com a de
um adulto (Ver Copítulo r o; Tro uma Pediátrico.)
 ANATOI.lIA E FISIOLOGIA 13I

I
Curvatura E'í vértebra
cervicat cervicaL

B Processo espinhoso

Processo Lâmina Proces5o

articular superior transverso
Curvatura
torácica Vertebra
Discos toracica
intervertebrais Faceta para Forame
arco costat vertebral
Forame
intervertebrat
Cor iculo

CuTvatura Vértebra
lomba r lombar
t-
P
, Sacro
o
Curvatura
sacraI
cóccix

a ÍIGURA 7-1 A Coluna. A. A coluna vertebÍa , vl!ôes lâtera direita e porter or B. Uma véÍtebra torácicê tip (a, v sào superior

A mobilidade da coluna torácica é muito mais
restrita do que a mobilidade da coluna cervical, além
de proteção adicional conferida pela caixa torácica.
Assim, a incidência de fraturas torácicas é muito menor.
A maioria das fraturas da coluna torácica são fraturas de
compressào em cunha e não estão associadas à lesão da
medula. Entretanto, quando a lesáo vertebral ocorre por
frâtura-luxação, quase sempre ocorre lesão da medula
devido ao canal medular torácico ser relativamente
estreito. A iunção toracolombar é um fulcro entre a
região torácica inflexível e os níveis lombares mais
móveis. Isso a torna mais vulnerável a lesões, 157o de
todas as Iesôes na coluna vertebral ocorrem nesta região.
ANATOMIA DA MEDULA ESPINHAL
A medula espinhal origina'se na extremidade caudal
da medula oblonga no forame magno. Em adultos,
geralmente termina na altura de Ll como cone medular.
Abaixo deste nível está a cauda eqüina, que é um pouco
mais resistente às lesões. Dos muitos tratos da medula
espinhal, apenas três podem ser avaliados clinicamente:
o trato córtico-espinhal lateral, o trato espino-talâmico
e as colunas dorsais. Estes tratos estão distribuídos aos
pares e as lesões podem ocorrer uni ou bilateralmente
na medula espinhal. A localização na medula espinhal,
função e os métodos para testar cada trato, são descritos
na. TAEELA 7-1.
Quando um paciente não tem função sensitiva ou
motora abaixo de um determinado nível, é dito ter uma
Iesáo completa da medula espinhal. A lesão incompleta
é aquela em que permanece um certo grau de função
motora ou sensitiva; neste caso, o prognóstico para
recuperaçào é significativamente melhor que o de uma
lesão completa da medula espinhal.
DERMÁTOMOS
Um dermátomo é a área da pele inervada pelos axônios
sensoriais dentro de uma determinada raiz nervosa. O
nÍvel sensitivo é o dermátomo mais caudal com função
sensitiva normal e muitas vezes pode diferlr nos dois
lados do corpo. Para Íins práticos, os dermátomos
cervicais superiores (C1 a C4) são um tanto variáveis em
sua distribuição cutâneâ e não são comumente usados
para localizar a lesão meduiar. No entanto, note que
132 CAPiTULO 7 r Trauma Vcrtebromedular

TABELA 7-r AVALTAçÀO CLíNrCA OOS TRATOS DA MEDULA ESptNHAL

TRATO LOCÂLrZAçÃO FUNCÃO AVALIACAO

Córtico-esplnhal Fâce póstêro-LêteraI dà Iorai] 'rai: .r 3s l.rtê_: Contrâturâ votuntánà ou

meduta nvotuntária em resposta aos
estimutos doLorosos

Espino-tatâmico Face antêrotàteraL da medutã Sensacào dotorosa e de Estímuto com a8uthâ

temperaturâ contralôteral

Côtunàs dôrsàrs Fôce pó5tero-media Paopfl ocepcão, vrbracào e Sensâção dâ posrcào dos dedos
medulê sensâçáo de toque suave do pé ou dà mào or.r peLa

ipsi[atêrâL sênsâçào de vrbraçào cagsâdâ

por um drapasào

os nervos supÍa cLaviculares lcz a Cal proporcionam

TABELA 7-2 NÍVEIS MEDULARES CHAVES E inervaçâo pâra a região que recobre o músculo peitoral
SUAS ÁREAS DE IN ERVAçÀO ("cervical cape"). A presença de sensibilidade nesta

c5
NiVEL MEDULÀR
M
Áreâ do dettoide
região pode confundir os examinadores, quando tentam
determinar o nível sensorial em pacientes com Iesões
cervicais mais baixas. Os pontos de referência em
termos de sensibilidade sâo descritos na. TABÉLA
7-2 e ilustrados na n FIGURa 7-2 (ver também
c6 Ie quirodáctito
Guio de Dermátomos no oplicativo móvel MyATLS).
As Diretrizes Internacionais para a Classificação
c7 3e quirodáctiio
Neurológica de Lesão Medular, publicado pelaAmericon
Spinol Injury Associotion (ASIA), podem ser utilizadas
c8 5! quirodácti[o para documentar o exame motor e sensitivo. Ela fornece
informações detalhadas sobre o exame neurológico do
T4 Mamito paciente. Os detalhes relativos ao exâme motor estâo
contidos no documento.
T8 Apêndice xifoide
MróroMos
Tr0 Cicatriz umbiLicaI
Cada raiz nervosa inerva mais deummúsculo e a maioria
Tt7 SÍnfise púbica dos músculos é inervada por mais de uma raiz neryosa
(geralmente duas). Entretanto, para simplificar o exame,
L4 Face mêdiaL da pànturrrLha certos músculos ou grupos musculares são identificados
como representando uma única raiz nervosa espinhal. Os
L5 EspâÇô intêrdiSità[ êntrê le ê
miótomos de referência sào mostrados na.
HGURA 7-3

pododáctiLo
(veÍtâmbémGuia de Miótomos de Nervos no aplicativo
2e
móvel MyATlSf . Os músculos de referência devem ser
testados quanto à força em ambos os lados e graduados
5 Face lâteral do pé
em uma escala de 6 pontos (0-5) da força normal à
paralisia (ver Guio de Clossificaçõo do Força Musculor
53 Tuberosjdâde ísquia
nooplicotivo mrÍvelMyATLS ). Além disso, o esfíncter anal
externo deve ser testado quanto à contraçâo voluntáÍia
54e55 Regrào per anà
durante o toque retal.
A documentação precoce e precisa do exame sensorial
e é essencial, para avaliar a melhora
motor do paciente
 ANATOI"lIA E FISIOLOGIA 13]

9A!RÁO HIIRXT@IiAL PÁXA

.4SlÀ. cLÀsgÊr çio NELRo(oGLI ISC'S

DIREITO
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-eL'41l!étJÉlú11àtÉ.
B
xr&Íãd4ao §l ISCOS
I tl6UiA 7-2 Padrões lntêrnà(ionais paÍa a Clâs5iÍi(a!ào Neurológi(a dà Lesào Medular. A. Avàlia(ào Sen5itlva e Motorà da lvledula
Espinha. L C ar!if cê(ôe5 C in,cas da5 Lerôes dê lúedL a Esprrha
134 CAPÍTULO 7 r Trauma Vertebromedular

BíceOs
7C5
--C6 Extensor do punho
\ c7 Tríceps
Ftexores dos quirodactilos
\:cE
LT1 Abdutores dos quirodáctitos

f ÍIGURA 7-3 MiótoÍnos dê Rêfêrên(ià.

lú ótomos sào utilizêdor pàra ô êvàliaçào do nive
dê funçào. motora.

L2 Ftexor do quadril

L3 Extensor do joetho

L4 Dorsiftêxão do pe

L5 Extensor longo dos

pododáctilos

S1 Ftexor ptantar do
tornozeto

AR MAD IL HA PREVENCÀO
ou piora neuroLógicâ nos exames subsequentes

DrÍraçào da avatiaçào ' Rêpita os exàmês quantas

sensitiva e motorâ peb dor vezês forem necêssáriàs.
CHOOUE NEUROGÊNICO X CHOOUE MEDULAR

O Choque Neurogênico resulta da perda do tônus

O paciente é capaz de olhar o
exâme. o quê pode atterar ôs
âchâdos
UrÍ\ pâciente com nível
de consclência rebâixadô
limitârá os ãchadôs em
um exame neurológico
defi^itrvo.
Prêvina o paciente de
othar o erâme ctínico. ou
o dist ?D no momento da
àvâLacào
Prêsurna [esào medu[âr
êm todos os pacientes,
restrinja o movirnento
da cotunà durante o
tratamento dâs lesóês
ômêaçadoras da vida,
reãvaLie, e solicite os
exames de imàgem
vasomotor e da inervação simpática para o coração.
A Iesão na medula espinhal cervical ou torácica alta
(T6 ou acima) pode causar comprometimento das
vias simpáticas descendentes. A perda resultante do
tônus vasomotor provoca a vasodilãtação dos vasos
sanguíneos viscerais e periféricos, redistribuiçáo do
sangue e, consequentemente, hipotensão. A perda
da inervaçào simpática para o coraçào pode causar
bradicardia ou, pelo menos, incapacidade de responder
com taquicardla à hipovolemia. No entanto, quando
o choque está presente, ainda é necessário descartar
outras fontes de sangramentos, porque o choque
hipovolêmico (hemorrágico) é o tipo de choque
mais comum em pâcientes tÍâumatizados e pode
estar associado ao choque neurogênico. Os efeitos
 DOCUMENTACÃO DAS LESÔES MEDULARES TRAUMÁTICAS
fisiológicos do choque neurogênico não são rev€rtidos
com reposiçào volêmica isolada e a ressuscitaçào
maciça pode resultar em sobrecarga Iíquida e/ou edema
pulmonar. O uso criterioso de vasopressores pode ser
necessário após uma reposição volêmica moderada
e a atropina pode ser usada para tratâr a bradicardia
hemodinamicamente significativa.
O Choque Medulor refere-se à flacidez (perda de
tônus muscular) e à perda de reflexos que ocorrem
imediatamente após a lesão da medula espinhal. Após
um período de tempo, ocorre espasticidade.
EFEITOS DA LESÃO MEDULAR EM OUTROS
SISTEMAS
Quando a coluna vertebral do paciente é lesada, a
principal preocupaçâo deve ser a possibilidade de
insuÍiciência respiratória. A hipoventilação pode
ocorrer por paralisia dos músculos intercostâis (i.e.,
lesão da medula espinhal cervical baixa ou torácica
alta) ou do diafragma (i.e.,lesão de C3 a C5).
A incapacidade de perceber estímulos dolorosos
pode mascarar lesôes potencialmente graves em
qualquer outra parte do corpo, como os sinais clássicos
de abdome agudo ou dor pélvica associada com
fraturas da bacia.
DOCUMENTACÀO DAS LESÔES
MEDULARES TRAUMÁTICAS
As lesões traumáticas da medula espinhal podem ser
classificadas de acordo como nível, a gravidade do déficit
neurológico, o tipo de síndrome medular e a morfologia.
NívEL
O nível ósseo da lesão refere-se ao nível vertebral
especÍÍico ao qual ocorreu dano ósseo. Onívelneurológico
de Iesão descreve o segmento mais caudal da medula
espinhal que tem funçáo sensitiva e motora normal
em ambos os lados do corpo. O nível neurológico
da lesào é determinado principalmente pelo exame
clínico. O termo nível sensitivo é usado quando se refere
ao segmento mais caudal da medula espinhal com
função sensitivâ normal. O níyel motor é definido de
forma semelhante em relação à função motora, como
o grupo de referência muscular mais baixo que possui
um grau de força de pelo menos 3 em uma escala de
6 (0-5) pontos. A zona de preservação parcial é a área
Iogo abaixo do nÍvel de lesão onde aigumas funçôes
sensitivas e/ou motoras sào encontradas.
Frequentemente, há uma discrepância entre os
nÍveis ósseo e neurológico de lesão devido ã entrada
r35
dos nervos espinhais ocorrer através dos foramens e
ascendem ou descem dentro do canal espinhal antes
de entrar na medula espinhal- Determinar o nível de
lesão em ambos os lados é importante.
Além das medidas iniciais para estabilizar a lesão
óssea, todas as descrições subsequentes do nível de
lesão são baseadas no nível neurológico.
GRAVIDADE DO DÉFICIT NEUROLóGICO
Lesóes medulares podem ser classificadas como:
Paraplegia completa (lesáo torácica) ou
incompleta
Tetraplegia completa (lesão cervical) ou
incompleta
Qualquer função motora ou sensorial âbaixo do nível
da lesão constitui uma lesão incompletã e deve ser
documentada adequadamente. Os sinais de uma lesâo
incompletâ incluem qualquer sensação (incluindo
o reconhecimento da posição) ou movimentos
voluntários nos membros inferiores. preservàçào
sacral, contração voluntária do esfÍncter anal e flexão
voluntária do dedo do pé. Os reflexos sacrais. como o
reflexo bulbo cavernoso ou a contratilidade anal, não
se qualificam como preservaçào sacral.
SíNDRoMES MEDULARES
Padrôes característicos de lesão neurológica são
encontrados em pacientes com lesões da medula
espinhal, como síndrome central da medula, síndrome
anterior da medula e síndrome de Brown-Séquard. É útil
reconhecer essespadrÕes, pois seus prognósticos diferem
das lesôes completas e incompletas da medula espinhal.
A síndrome centrol do medulo é caracterizada por uma
perda despropórcionalmente maior de força motora nos
membros superiores do que nos membros inferiores,
com diferentes graus de perda sensitiva. Estâ síndrome
geralmente ocorre após uma Iesâo por hiperextensão em
umpaciente comestenose do canal cervical pré-existente.
O mecanismo é comumente o de uma queda para a ftente,
resultando em um impacto facial. A síndrome central
da medula pode ocorrer com ou sem fraturà ou luxação
cervical. Oprognóstico e arecuperação daslesões são um
pouco melhores do que côm outras lesões incompletas.
Estas Iesôes sâofÍequentemente encontradas em pacientes
idosos, que têm estenose preeústente do canal medular
cervical e sofrem queda da própria altura.'
A síndrome anLerior do meduia resulta da lesão nas
vias motoras e sensitivas na parte anterior da medula.
Caracteriza-se por paraplegia e perda bilateral das
sensações de dore temperatura. No entanto, âs sensações
da coluna dorsal (i.e., posição, vibração e sensação de
13ó CAPÍTULO 7 r TTaL-,rra \/e.tebrornecuLar
pressão profunda) sáo preservadas. Esta síndrome tem
o piorprognóstico entre aslesões incompletase ocorre
mais comumente após a isquemia da medula.
A síndrome d.e Brown-Séquard resulta de uma
hemissecção da medula, geralmente devido a umtÍauma
penetrante. Em sua forma pura, a síndrome consiste
em perda ipsilateral motora {trato corticoespinhal) e
da sensação de posição (coluna dorsal), associada à
perda contralateral de dor e sensação de temperatura,
começando de um a dois níveis abaixo do nível de Iesão
(trato espinotalâmico). Mesmo quando a síndrome é
causada por uma Iesáo penetrante direta à medula,
geralmente existe algum grau de recuperação.
MORFOLOGIA
As lesões traumáticas dâ coluna veftebral podem ser
descritas como fraturas, fraturâs-luxaçõês, lesóes
medularessemanormalidadesradiográÍicas (SCIWORA)
e Iêsões penetrantes. Cada uma dessas categorias pôde
ser descrita como estável ou instável. No entanto,
determinar a estabilidade de um tipo particular de
Iesão nem sempre é fácil e, mesmo entre os especialistas,
pode haver discordância. Particularmente durante o
tratamento inicial, todos os pacientes com evidência
radiográfica de lesão e todos aqueles com déÍicits
neurológicos devem serconsiderados como tendo uma
lesão na coluna vertebral instável. A movimentação da
coluna desses pacientes deve ser restrita, e a mudança
de decúbito e/ou reposicionamento requer pessoal
treinado usando técnica de Íolamento em bloco até
a consulta com um especialista, tipicamente um
neurocirurgião ou ortopedista.
TIPOS ESPECÍFICOS DE LESÃO
DA COLUNA
As lesões da coluna vertebral de especial preocupaçáo
no contexto do trauma incluem fraturas da coluna
cervical, fraturas da coluna torácica, fraturas da iunção
toracolombar, fraturas lombares, lesóes penetÍantes
Iesões contusas das artérias carótidas e vertebrais.
FRATURAS DA COLUNA CERVICAL
As Iesóes na coluna cervical podem resultar de um
ou de vários dos seguintes mecanismos de lesão:
compressão axial, flexão, extensão, rotaçáo, flexão
lateral e tràção.
A lesão da coluna vertebral em crianças é um evento
relativamente raro, ocorrendo em menos de 1% dos
casos. Notâ-se que as lesões da coluna cervical superior
em crianças (Cl - C4) sào quase duas vezes mais comuns
que as lesóes da coluna cervicai inferior. Além disso,
as díferenças anatômicas, o sofrimento emocional ea
incapacidade de comunicação tornam a avaliação da
coluna ainda mais desafiadora nessa população, (Ver
Capítulo to: Trauma Pedíáttico .)
Os tipos específicos de lesôes traumáticas da coluna
cervical sáo luxaçáo atlanto-occipital, fÍatura de atlas
iCl), subluxaçâo por rotação em C1e fraturas do iáxis (C2).
Luxação Atl.anto-Occipitât
As luxaçôes crânio-cervical sâo incomuns e resultam de
movimentos acentuados de flexão e tração, de natureza
traumática. A maioria dos pacientes com esta lesão
morre por destruição do tronco encefálico e apneia, ou
apresenta Iesôes neurológicas extremamente graves
(por exemplo, dependência do ventilador e tetraplegia).
Os pacientes podem sobreviver se forem prontamente
ressuscitados na cena do trauma. A luxação atlanto-
occipital é uma causa comum de morte nos casos de
síndrome do bebê sacudido.
Fratu râs do Atl"as (Cl)
O atlas é um anel ósseo delicado com superfÍcies
articulâres Iargas. As fraturas do atlas representam
aproximadamente 5% das fraturas da coluna cervical
e até 4oyo das fraturas do atlas estão associadas a
fraturas do áxis (C2). A fratura C1 mais comum é uma
fratura por explosáo da vértebra (fratura de Jefferson ).
O mecanismo típico de lesão é o sobrecarga axial, que
ocorre quando um objeto pesado cai verticalmente na
cabeça ou quando um paciente cai, batendo a sua cabeça
em uma posição relativamente neutra, As fraturas de
Jefferson consistem na ruptura anterior e posterior
do anelde C1, com subsequente deslocam€nto lateral
das massas laterais. A fraturâ é melhor visualizada
em uma radiografia transoral (boca aberta) da região
Cl a C2 e pela tomografia computadorizada axial (TC)
(r ncuna r<i.
Essas fraturas geralmente não estâo associadas a
Iesôes da medula espinhal;no entanto, elas sàoinstáveis
e e devem ser tratadas inicialmente com um colar cervical
rígido apropriado. As fraturas unilaterais ou de mâssa
lateral não são incomuns e tendem a seÍ lesÕes estáveis.
No entanto, trate todas essas fraturas como instáveis
até que o paciente seja examinado por um especialista,
geralmente um neurocimrgião ou ortopedista.
Subl"uxacão por Rotacão em CÍ
A subluxaçáo por rotaçâo em C1é mais frequentemente
vista em crianças. Pode ocorrer espontaneamente,
após traumatismo de grande ou pequeno porte, com
infecçóes das vias áereas superiores ou acompanhando

, ,]F+ ,t
l'í
1
I I
f FIGURA 7-4 Frâtura de iêíferson. Ràdiograf a tíantorô
mo5trando uma ÍratLJíâ de leÍÍer5on. É95a fratura envo ve ã rupturâ
dos anéis ênteriorer e porterioíês de C1, com desloaamento laterâ
da mesma
a artrite reumatóide. O paciente apresenta uma
rotaÇào persistente da cabeça (torcicolo). Nesta lesão,
o odontoide não está equidistante das duas massas
Iaterais de C1. Não force o paciente a corrigir a rotação,
ele deve ser imobilizado com a cabeça em posição
rodada mesmo e encaminhado para o centro de
referência e tratamento especializado.
Fratura do Axis (C2)
O axis é a maior vértebra cervical e tem o formato
mais incomum. Assim, é susceptível a várias fraturas,
dependendo da força e direção do impacto. As fraturas
de C2 representam aproximadamente 18% de todas
as fraturas da coluna cervical. As fraturas do axis que
os emergencistas observarão incluem fraturas do
odontoide e fraturas dos elementos posterioÍes.
Fraturas do Odontoidê
Aproximadamente 607o dâs fraturâs de C2 envolvem o
processo odontoide, uma protuberância óssea de forma
bem definida que se proieta para cima e normalmente
está em contato com o arco anterior de C1. O processo
odontoide é mantido fixo pelo ligamento tÍansverso. As
fraturas do tipo I normalmente envolvem à extremidade
do odontoide e são relativamente incomuns. As fraturas
do tipo II ocorrem nà base e sáo as mais comuns (r HGuRÂ
7-s). EmcÍianças com menos de 6 anos de idade, a epífise
pode sermais proeminente e se assemelhârauma fratura
neste nível. As fraturas odontóides do tipo III ocorrem
na base e se estendem obliquamente no corpo do axis.
TIPOS ESPECÍFICOS DE LESÃO NA COLUNA 137
0,t árr
',, ,,
f EIGURA 7-5 Fraturas do Odontoide. TC evidên(iando Írãtura do
odontoide do t po ll, que aconete sua base.
Fraturas dos Etementos Posteriores
A fratura típica do enforcado envolve os elementos
posteriores de C2 - a parte interarticular (r FTGURA 7{).
Este tipo de fratura geralmente é causado poruma Iesão
por hiperextensâo. CertiÍique-se de que os pacientes
com esta fratura seiam mantidos em colar cerrdcal rígido
adequado até que haja cuidados especializados-
Fraturas e Luraçôes (C3 a C7)
A área de maior flexâo e extensão da coluna ceryical
ocorre a nível de C5 - C6 e, portanto, está maisvulnerável
a lesões. Em adultos, o nivel mais comum de fratura
vertebral cervical é C5, e o nível mais comum de subluxação
é C5'C6. Outras Iesões incluem subluxaçâo dos processos
articulares (incluindo as luxações das facetas articulares
uni ou bilaterais) e fraturas das lâminas, processos
espinhosos, pedículos ou massas laterais. Raramente
ocôrrem ruptuEs ligamentares sem que ocorram ftaturas
ou deslocamentos das facetas aÍticulaÍes.
A incidência de lesão neurológica aumenta
signiÍicativamente com as luxações das facetas e é
muito mais severa com facetas luxadas bilateralmente.
FRATURAS DA COLUNA TORÁCICA
As fraturas da coluna torácica podem ser classificadas
em quatro grandes categorias: lesóes em cunha por
compressão anteÍior, lesôes por explosão, fraturas de
Chance e fraturas-luxações.
A sobrecarga axial com flexão produz uma Iesôo
em cunho por compressao anterioÍ. O encunhamento
geralmente é pequeno e a redução anterior do corpo
vertebral raÍamente é mais que 25% da face posterior.
138 CAPíTULO 7 r Trauma Vertebromedular

a t

,.rt

A B I c
f fIGURA 7-6 Fratuía do EnÍorcado (setai). Rê(onslrução dê TC. A. Axial; B. Saqita paramed ânê; e c. 5agrtê na llnha med anê. Note ê
angula(ào anterior ê â di5tân(iã excesslva entre os pro(esr05 esp nhosos de Cl e C2 (9etês duplas).

Devido à rigidez da caixa torácica, a maioria dessas
fraturas sâo estáveis.
A lesão por explosõo é causada por compressào
vertical-axial.
As froturas de Chance sãô fraturas transversas no corpo
vertebral (r rtcunn 7-7). Elas são causadas por flexão em
tomo de colunavertebral {hiperflexão)
um eixo anterior à sempre requerem Íixação interna.
e sáo mais frequentemente observàdas após colisões
automobilísticas em que o paciente usava cinto de
segurança de dois pontos e colocado inadequadamente.
As ftaturas de Chance podem estar associadas com lesôes
úscerais retroperitoneal e abdominal.
Devido à orientação das facetas articulares, as fraturas-
luxações são relativament€ incomuns na coluna torácica
e Iombar. Essas lesões quase sempre resultam de flexão
extrema ou traumatismo contuso severo na coluna
vertebÍal, o que provoca a ruptura dos elementos
posteriores (pedículos, facetas e lâmina) da vértebra.
torácico da colunavertebral é estreito em relação
O canal
à medula espinhal, de modo que as fraturas-luxações
\ e intestinal, bem como diminuição da sensaçào e
da coluna torácica geralmente resultam em déficits
neurológicos completos.
Fraturas de compressão simples geralmente são
estáveis e muitas vezes tratadas com um colete rígido.
As fraturas por explosáo, as fraturas de Chance e as
fraturasJuxaçôes são extremamente instáveis e quase
FRATURAS DA JUNCÃO TORACOLOMBAR
(rr l t-r)
As fraturas ao nÍvel dajunçáo toracolombar sào devidas
à imobilidade da coluna torácica em comparaçào com
a coluna lombar. Como essas fraturas, na maioria das
vezes, resultam de uma combinação de hiperflexão e
rotação, geralmente são instáveis. Dentre os pacientes
que correm um risco particular para este tipo de lesão,
estão os que caem de grande altura e os motoristas
usando cinto de segurança que, no momento do
impacto, sofrem uma flexão severa com grande
transferência de energia cinética.
A medula espinhal termina como o cone medular
aproximadamente no nÍvel de L1. Lesôes nesta parte
da medula geralmente resultam em disfunção vesical
força nos membros inferiores. Pacientes com fraturas
toracolombares são particularmente vulneráveis ao
movimento rotacional, por isso seja extremamente
cuidadoso ao fazer o rolamento em bloco. (Ver vídeo
Movimentoçôo em bloco no aplicatiuo móvel MyATLS. )

Í) FRATURAS LOMBARES

Os sinais radiográflcos associados a uma fratura

T lombar são semelhantes aos das fraturas torácicas e
toracolombares. Entretanto, poÍ acometêrem apenas a
I FIGURA 7-7 Fraturas dê Chan(ê. Rad ogrâÍiâ mostrando uma cauda equina, a probabilidade de um déficit neurológico
Íratura de Chênce, que é uma íratura transversa pelo corpo vertebrêl completo é muito menor com essas lesões.
 AVALIACÀORADIOLOGICA I39

LESõES PENETRANTES
As lesôes penetrantes frequentemente resultam
déficit neurológico completo quando a medula está no
caminho do agente envolüdo (na maioria das vezes, um
projétil de arma de fogo ou arma branca). Esses déficits
também podem resultar da transferência de energia
associadaa um projétil de altavelocidade que passaperto
da medulaao invés de atravessá-la. As lesões penetrantes
da coluna geralmente são estáveis, a menos que o
destrua uma porção signiÍicâtiva da vértebra.
LEsõEs coNTUSAS DAs ARTÉRIAS CARóTIDAS
E VERTEBRAIS
O traumatismo contuso do pescoço pode causar lesões
arteriais carotídeas e vertebrais; o reconhecimento e
trâtamento precoce dessas lesôes podem reduzir o risco
de acidente vascular cerebral do paciente. Indicações
específicas para a pesquisa dessas lesões incluem
fraturas de C1a C3, fraturas cervicais com subluxaçâo
e fraturas envolvendo o forame transverso.
AVALIACÀO RADIOLOGICA
emum
O exame clínico cuidadoso e uma avaliação radiológica
completa são fundamentais na identificação de uma
Iesão significativa de coluna.
COLUNA CERVICAL
projétil Muitos pacientes traumatizados têm um colar cervical
colocadopelos serviços médicos de emergência (EMS)na
cena. As diretrizes aluais pré-hospitalares da imobilização
da coluna vertebral permitem maior flexibilidade no
uso de prancha longa e colar cervical. Com o uso de
ferramentas de decisão e triagem clínic4 como a Canadian
C-Spine Rule (CCR;. nGURA 7€) e a National Emergency
X-Radiography Utilization Study {NEXUS. Fl6URA 7-e),
o colar cervical e imobilizadores Iaterais de cabeça
podem ser retirados em muitos desses pacientes sem
a necessidade de imagens radiológicas.
Existem duas opções para pacientes que necessitam
de avaliação radiográfica da coluna cervical. Em locais

Retrâ Canadmsa da Cohmr Ccrvicat (Canadhn G§lne Rute - CCR)

Paía paclentes conscientês (ÊCG = l5)e

estáveis aonde há suspeita de lesão cervicat

Attum fatoÍ dc rtto riico

quc obrlguc urm rrdognfie?
l. ldade >65 anos
Mecanismo dê tÍâuma:
2. Mêcanismo de tÍauha
. Oueda maior ou iguat a
3. PaÍêstesia nas extremidad€5
I metro
. Sobrecãrga axial na cabeça I tlGUnA 7-8 Regra Canâdense dâ Coluna
NÀO slM . Acidente automobi[Ístico: unà íerrêmenta para de«rao
Ceíviaâl(cCR).
- A[ta vetocidadade (l[n ca nê avaliaçâo da coluna cervical.
Atlum f.tor d. bàixo rltco (, t00 Km/h)
- Capotamento Adaptado de 5tie1l lG, Vandêmheen KL, êt
quc pcrmlt. . .v.[i.çao
rcgura da mobitidadc? - Ejeção al. The Canâdiân C-5pinê rule oÍ rêdioqíàphy
L Cotasào automobitística . Vêículos motorizâdos in alert ànd stable patients IAN4A
traseira de lazer 2001r28611841 1848.
2. Pacientê sentado na Sala de . Acidentes de bicicLeta
Emereêncra
3 Deamfutando
4. lnício târdio de dor cervacà[
5 Sem dor na tinha mediana
posterior cervicaL

sllí
+
Conseguc rcdar o pctcoço
.tivâmênt. (45t ô dir.ita .
. êôqu.rd.)
5tM NÀO
? -.
s.ln r.diolr.ff. Rdlolr.fi.
l4O CAPÍTULO 7 r Trauma Vertebromedu[ar
Xrttori.t Er!.rt oc, X-frdof.r}r, t tflh.tlcn Study
(I{ÉXUSI Crrt ri. - Crrüa.io. XÊXUS
ÂpÍr..trb TODO3 o. crftarlo, d. à.lro íl.co?
l. Sêm dôr ôâ 0nhâ madirna posterior de cot{.,na cervical
ê...
2.sem êvidânciâ dê intoxicaçto êxóger'!â
3- Nível ôorrnâ[ dê consclêôciâ
ê...
,(. Sarh dáflclt neuroLó8ico focat
5. Nênhurná tasão 8r.v6 {dis§'!çào}
stM NAO
1--:.
Sêm R.diogr.fi. Râdio!r..fi.
l'4nemônico NEXUS
N- NeuroloSic déficit
déficat nêurotóEico
E- EtOH (àlcohot)/intoxicâtion
átcoot/intoxicaÇão
X- extíem€ distractin8 injury(ies)
lesôes 8ràves que càusam distração
U- Unabte to píovide history (àtterêd tevet of consciousness)
iôcâpaz de retâtâr seu histórico (nível de consciência a(terado)
S- Spanat têndêrness (midtine)
sensibilidàdê na coluna (tinha média)
I FIGURAT-9 NâtionalEmêrgên(yX-RadiogíàphyUtilization
St'.rdy (NEXUS) Criteria and Mnemoni( (Crilérior e Mnemôni(os
NtXt Íêrrâmentê de decisáo clini(a para à avaliação dâ
S). LJma
coluna (ervi(al. Adaptado de HoÍlman JR, líoveer wR, Wo í5on
AB, et al. Validity of a set oí (linical criteria to rule out injury to the
(ervical spine in patients with blunt traumâ. Nationêl Emergency X
Radiography Utilization Study Group. N Engl I Med2000:34):94-99.
com tecnologia disponível, a modalidade de escolha é a
Tomogra-fia Computâdorizada (TC ) multidetector (MDCT)
do occipitalparaTl com reconstruções sagital e coronal.
Em locais onde esse exame não está disponível, devem
ser obtidas radiograÍias que mostram do osso occipital
a T1, incluindo laterâI, anteroposterior (AP) e transoral
para a identiÍicação do odontoide.
Na incidência lateral devem ser visualizadas a base do
crenio, todas as sete vértebras cervicais e a primeiÍa vértebra
torácica. Pode ser necessário plxar os ombros do paciente
para baixo para que não passe despercebida uma lesão na
coluna cewical inferior. Se as sete vértebras cervicais náo
forem visualizadx no filÍne lateral, obtenha uma radiografla
em posição de nadador para examinar a área cenrical
e torácica alta.
A incidência transoral para a visua-lização do odontoide
deve induir todo o processo odontoide e as articulaçôes
düeita e esquerda de Cl e C2.
Erpticàçôê!:
Com objetivo de esclarecer apênãs. Nào há uma dêfrn çào
precisa para os critéíos rndividuâis do NEXUS, que estào
sujeitos a interp.etàçào lndivrdual dos médicos
I Dor nà [rnha medrànô postefior da col!nã ceryrcàl é
conslderada quando há dor nô patpãção da Linhã ríed ana
posterior da cervrcê[, desdê a basê do crânio até a
proerninênc a dà lc vérteb.a torácica
2. Os pacientes serào consideràdos lntoxrccàdos se e[ês
tlverem os seguintes crltérios
. Hlstór a recente de intoxrcaçào ou con5!mo dê sirbstância
entorpêcênte reiàtada p€io pacie'rte ou testemunha
. Evidênciê de sinais de intoxicação no exame fisico, tãis
como odor de átcoot, Íâta embarathâdã, âtar á âchâdos
cerebetarês ou outros achâdos compàtívêis com
intoxrcaçào Também será coosaderôdo intoxrcàdo se os
testês sênguíneos vierêm positivos parê d.o8as
(inctuindo o álcool. mas nào trmitado â etê)
3. Um nívêl âtterado de consciência inclui quãlquer um dos
sê8uintês critérios
' Escátâ dê Coma dê GtasSow,15
. Desorientaçào no tempo e no espaço
. lncôpacidade de sê (embrár de I obj€tos em 5 minutos
. Rêsposta [enta ou inadequada àos estímulos erternos
. Outros
4 Ouà[q!er quêixa nêuroló8 ca focal (anamnese) ou achado
(êxame fÍsico - §ensitivo ou motor)
5 Não há dêfiniçào prêcisâ do que é umà [€sào dotorosa que
desviâ a atenção Inctui quatquer condição que o êxaminador
considere rncapacitàÍ o pãcientê â cotàboràr no exame físico
de umà s€gunda lesão (cêrvica[) Ex€mptos incluem. mas não
se [imitam a:
. Oualquer fr.turà de ossos tôngos
'. L€sâo abdorninàt que rêquer consu[tá com o crrurgião
Laceraçào extensa, desentLrvamênto o! esmagamento
. Grandês queimâdos
. Ouôtquêr outra lesào que [eve uma disfuncão â8uda
O médico pode consrderar quatquer tesão quê ete lutSàÍ
que àtràpafhe â câpàcidâde do paoênte êm seconcentrãr
A incidência AP da coluna cervical auxilia na
identificação de luxaçôes unilaterais dâs facetas
articulares, mesmo em casos em que pouca ou nenhuma
luxação é vista na radiografia lateral.
Se as imagens forem de boa qualidade e adequadamente
interpretadas, as lesões na coluna cervical instáveis podem
ser detectadas com uma sensibüdade superior a 97%o. Um
médico qualificado püa interpretar essas imagens deve
rever a série completâ de radiogrúas da coluna cervical
antes que elaseja considerada normal. Não remova o colar
cervical até que sejam feitas as avüaçÕes neurológica eda
coluna cervical, incluindo a palpação da coluna vertebral
durante o movime nto voluntário em todos os sentidos, e
inferior seiam excluídas as lesões.
Quando a parte inferior da coluna cervical não é
visualizada adequadamente nas radiografias ou sáo
identificadas áreas suspeitas de Iesões, a avaliação com
MDCT deve ser obtida. Os exames MDCT podem ser
 CONDUTA GERAL I4I

usados no lugar das radiograÍias simples para avaliar lateral; entretanto, note que a MDCT possui sensibilidade
a coluna cervical. superior.
É possível que ospacientesteúamumalesão [gamentar Nas imagens em AP, observe o alinhamento vertical dos
ilcompleta isolada que resulte em ilstabildade sem ftatura pedículos e a distância entre os pedículos de cada vértebra.
associada e/ou subluxação. Paci€ntes com dor cervical e Fraturas instáveis geralmente causarn o aumento da
radiogúa normal devem ser ava.liados por imagem de distância entre os pedículos. As incidências laterais
ressonância magnética (RM)ouporimagens de raios-X em det€ctâm subluxações, ftaturas porcompressão e fraturas
flexão-extensão. Os raios-X de flexão-extensão da coluna de Chance.
cervical podem detectaÍ instabilidade oculta ou determinar A tomografia computadorizada é particularmente
a estabildade de uma frauracoúecida. Quando o paciente útil pâra detectar fraturas dos elementos posteriores
tiver que ser transferido, a pesquisa radiográfica da coluna (pedículos,lâmina e processos espinhososl e determinar
pode ser adiada para a o serviço que receberá o paciente, o grau de comprometimento do canal causado por
enquanto se mantém a imobilização da coluna vertebra.l. fraturas por explosão. As reconstruções sagitais e
Em nenhuma circunstância, os médicos deverão forçar coronais das imagens axiais devem ser realizadas.
o pescoço do paciente a uma posição que provoca dor. Assim como na coluna cervical, uma série completa
Todos os movimentos devem ser voluntários. Obtenha de radiogrúas de alta qualidade deve ser deüdamente
essas radiogrúas sob a supervisão direta e conEole de um interpÍetadâ e descaÍtâdas lesôes por um médico qualiÍicado,
médico experiente em sua interpretação. antes que as precauçôes de movimentação da coluna sejam
Em alguns pacientes com lesão significativa nos tecidos retiradas. No entanto, deüdo à possibilidade de úlceras
moles, o espasmo muscular para vertebral pode limitar por pressão, não espere â interpretaçáo radiográflca final
severamente o grau de flexão e extensão que o paciente antes de retirar o paciente da prancha ígida.
permite. A ressonância magnética pode ser a ferramenta
mais sensível para identiÍicar lesôes nos tecidos moles
se realizada dentro de 72 horas após alesão. No entanto,
ARMADILHA PREVENCÀO
os dados relativos à correlaçào da instabilidade da
Uma ava[iacão secundária Íenha cêrtezá de
coluna cervical com achados de MRI positiva àinda sáo
inadequadâ resulta nâ reàlizar uma avatiaçào
insuÍicientes.
fatha em reconhecer neuroLógica detathadê
Aproximadamente 10ol" dos pacientes com fratura uma tesáo meduLar. durante â avâUaçâo
cervical têm uma segundaftatura de colunavertebral não particuLârmente as secundária ou àpós o
contígua. Este fato iustifica uma varredura radiológica incompLetas. trâtamento das Lesôes
completa da coluna vertebral em pacientes com fratura ameaçadoras da vidâ
cervical.
Na presença de déficits neurológicos, recomenda-se a Há dificutdade em âval.iar Para estes pãcrentes
RM para detectar qualquer lesão compressiva de tecido à presençà de Lesào faca àva(iacões
mole que nãopossa serdetectadanas radiografias simples meduLar êm pâcientês detathadàs repetidàs
ou MDCT, como um hematoma epidural ou hérnia de com rebaixamento do âpós o tratâmênto das
disco traumática. A RM também pode detectar contusôes nível de consciência e Lêsões âmeaçâdoras dà
aqueLes que dão entrada vidê
ou rupturas da medula espinhal, lesões de partes moles
em êstado de choque.
e de ligamentos paravertebrais. No entanto, a RM nào é
üável em pacientes com instabilidade hemodinâmica.
Esses estudos especializados devem ser realizados a
critério de um especialista em cirurgia da coluna.
r euAoRo 7-, apresenta noÍrnas para a avaliaçáo de CONDUTA GERAL
pacientes traumatizados com suspeita de lesào na coluna
vertebral.
O tratamento básico das lesóes de coluna e medula
COLUNA TORÁCICA E LOMBAR espinhal inclui imobilização, reposição volêmica,
medicações e transferência, se indicado. {VerApêndice
As indicações para a radiograÍia da coluna torácica e G: Estoção Prática D Défrce Neurológico.)
lombar sáo essencialmente as mesmas para a coluna
cervical. Onde disponÍvel, a varredura por MDCT da rMoBtLtzAçÃo DA coLUNA VERTEBRAL
coluna torácica e lombar deve ser usada como o exame
de escolha. As imagens de reconstruções da MDCT do Os profissionais do atendimento pré-hospitalar
tórax/abdome/pelve podem ser usadas. Se o MDCT não costumam imobilizar o paciente antes de transportá-lo
estiver disponível, obtenha imagens radiográÍicas AP e para o Serviço de emergência. Sempre que se suspeite de
142 CAPÍTULO 7 r Trauma Vertebromedular

OUADRO 7-I NORMAS PARA A TRIAGEM DE PACIENTES COM SUSPEITA DE LESÔES NA COLUNA

Os pacientes traumâtizâdos podem ter lesôes mêduLârês nào Em crianças, a compLementâçâo com TC é opcionãt. Se
reconhecidas. certifiquê-se de restriflSir a movimentâçáo dâ toda à coLuna cervicàL pode seí visuâ[izada e encontra-se
co[una vertebrâ[ até que possam ser submetidos a exames normal, o cotar pode ser removido âpós â avàliação
ctínicos e de imagem âpropriados. ôpropriadâ por um médico habiLidoso no exame ê
tratamento de pacientes com LesÔes na coluna vertebraL.
SUSPEITAS DE LESõES DE COLUNA CERVICAL Libera. a coiunâ cervical é pârticuLa.mente rmportante
em pacientes que necessitâm de cuidados putmonaÍes ou
l. Apresença de pârâpGgia ou têtraptegiê é evidênciâ de abordâgens diversas que seriam comprometidâs pela
paesunti\rà de instâbitidade de cotunâ
incapacidadê de mobítizâr o paciente
2. Use furramentas de tomâda de decisão clínicas valrdadas,
5. Na dúvidà. mantenhâ o coLâr adequâdêmente
como â Canadian C-Spine RuLe (CCR)e NEXUS para ajudâr a posicionado.
determinar â necessidade de avaÜôcão rad@grá6cô e clinica
dâ coÚnâ cêrvical É extremamente imp.ováveLquê os
pacaêntês que estejam âcordados, aLertas, consoentes, exame SUSPEITA DE LESÃO DA COLUNA
neuroLógico normal" sêm dor cervical" ausêocaa de dor na TORACOLOHBAR
Linhâ média e sêm LesÕes dastrativas apresêntem fratura ou
instabitidade da coLuna cervicaL. Com o pâciente em posição L A presença de parâpLeSia ou perda de sênsibitidâde
supiôâ, rêmo\.â o cdsr cervjcàl ê patpe a coluna vertebral no tórax ou ôo àbdorne é evidência prêsuntavà de
Se náo howerdor significâtiva, pêca ao pâciente que movê instábiLidâde da cotuna.
voLuntariamente seu pêscoço dê um {,ado para o outro, fLexionê
2. Os pacientês que estão neurolosicamente ôormâis,
e estenda o pe{oço dete tluncâ foÍce o pescoço do pacienê.
àcordados, aLertàs e consciêntes, sem mecanismo de
Se nâo hower dot as râdio8rafias da coLunô cervicaL não sâo
trauma significativo e sem dor ou sensibiLjdade na Linhã
necessáriâs eo cotârpode serremovjdo com segurança
média postêrior na reSiào toracoLombar, provavetmente
3. Pacientes com dor no pescoço ou sensibiLidade nâ Linhô não apresentarão Lesáo instáveL. RadaoSraf ias
média requêrem pêsquisa ràdiográficê. Cabe ao médico toracoLombãÍes podem náo ser necessárias
excluir uma Lesào na coluna vertebral. Ouando a tomogÍafiâ
3. Os pacientes com dor ou sensibiLidade na patpaçào
estjver dÍsponÍvel, todos esses pacientes devem fazer MDCT
da coLuna, défic,ts neuroLógicos, nível de conscaênciâ
do occipítâL a Tlcom reconstruções sagitaL e coronal.
atterado ou mecanismo signrficâtivo de trêuma devem
Ouando a tomogaafia náo estiver disponível, os pacientes
ser submetidos à triâgem com MDCT. Se o MDCT nào
devem sêr submetidos a êxames de radiografaas da coluna
estiver disponívet, ôbtenhà radiografiàs AP e Laterâis de
cervcôL nas incidênciâs laterais. AP e tÊnsoraI para avatiâr
toda a cotunà torácica e [omban Todãs as imâgens devem
o odontoide. As árêas suspeitês ou inàdequadamente
ser de boâ quâLadade ê interprêtadas como normais
visuatizadas nas rêdiografias requerem l.íDCT. As imagens
por um médico quâtificado antes quê se removam ôs
radiog.áficas dê coLunâ cervical devem ser avàUâdas para:
imobiLizaçôês e proteçôes da coluna.
. Deformidadê ósseafratura dos processos ou coÍpo
4. ConsuLtar um médico experiente na avaLiaçáo e
vertebraL
. tratamento dâs Lesôes de coLuna, em todos os pacientes
DesaLinhamênto poste.ror do corpo vertebraL
quê se suspeite ou se detecte lêsáo de cotuna.
(invadindo à parte anterior do cânal vertebrâL)
. Aumento dà distância entre os processos espinhosos 5 Avâtiê rapidâmente pàcaentes com ou sem déficits
. Est.eitamento do cânaL vê.tebraL neuíoLógicos (por exempto, tetraptê8ia ou pârapLegia) e
. Aumento do espãço das pàrtes moLes pré-vertebrais remova-os dâ prancha rígada o mais íápido possíveL. Um
paciente que é deixado êm uma prancha rÍElda por mais
Se essâsaâdiogrâfias forem normâis, o colâr cêrvical pode
de 2 horas corre âtto risco dê úLceras poÍ pressão.
ser removido para obtêr imaSens em flerão e exteôsáo.
Um médico quaLificado podê obtêí íôdiogrôfiâs laterôis de 6. Pôcientes trêumatizâdos que necessitem de cirurgia
cotuna cervicâL com o paciente ftexionando e êstendendo de emer8ência àntes da avatiâção compteta dâ cotuna,
votuntariamêntê o pêscoço. Se â5 imaSens nào mostram devem ser cuidadosamente transportados. assumando
subluxacão, a coluna cêrvica[ do paciente pode ser que uma lesão instável na coLunâ está presente. O
considerada sem Lesâo e o colár retiíâdo. No entanto, se coLâr cervicaL deve ser mantído e utiLizê a técn,ca
atgumas dessas imagens forem suspeitas ou duvidosas, de roLamento em b[oco quando forem €otocados e
reapLaque o colár e consúttê um especiâListá em cotuna. retirados dô mesa de cirurgrâ. Não delxê o paciente sobre
umâ pranchâ .ígidá durânte a ciruBla. Aequipe cirúr8ica
4. Os pacientes que têm um nível de consciência âLterado
devê ter um cuidado especiêl em proteger o pescoço o
ou que Sejam iôcapazes de descrever seus sintomàs
máximo possíveL durante ê cirurgia. O anestesista deve
necessitam de imagens. ldeâtmente. obtenha MDCT do
ser informâdo sobre o estado da avatràcáo.
occipital a Tl com cortes axlars e reconstruções sagitat e
co.onàis- Ouando estâ tecnotogia nâo êstiver disponíveL,
as radio8rêfias em Latera[, AP ê transoraI para âvaLiâção
do odontoide com coínptementação de TC nas áreas
suspeitas ou maL vjsuatizadas 9ào suficrentes
 CONDUTA GERAL I43

lesão de coluna, o paciente deve ser imobilizado desde
acima até abaixo do local suspeito, até que alesáo tenha
sido excluída. Isto é realizado simplesmente colocando
o paciente em decúbito dorsal sem girar ou dobrar a
coluna vertebral, em uma superfície firme com um colar
cervical rígido e de tamanho apropriado. Lembre-se
de manter a imobilização da coluna vertebral até que
uma lesão seja excluída. Ocasionalmente, pacientes
chegam no ED sem colar cervical, situações essas em
que o médico deve seguir as diretrizes para tomada
de decisão para determinar a necessidade de imagem
de coluna cervical e colocação de colar cervical rígido.
Os médicos não devem tentar reduziruma deformidade
óbvia. As crianças podem ter torcicolo e os pacientes
idosos podem ter uma doença degenerativa severa da
coluna vertebrãI que faz com que eles tenham uma
deformidade cifótica não-traumática na coluna vertebra.l.
Esses pacientes devem ser deixados em uma posição de
conforto, como movimento da colunavertebral restrito.
Da mesma forma, um colar cervical pode não encaixar
empacientes obesos, então use imobilizadores de cabeça
e ataduras para imobilüâr o pescoço. O preenchimento
complementaré muitasvezes necessário. As tentativas de
alinhar a coluna venebral para a imobilização em prancha
longa náo sáo recomendadas se elas causarem dor.
Um colar semirrígido não garante a restrição completa
do movimento da coluna cervical. A complementação
com tirantes e imobilizadores laterais de cabeça fixos à
prancha longa é mais eÍicaz. Em alguns casos, o uso de
pranchas rígidas é recomendado para a retirada rápida
no resgate do paciente (Ver EMS Spinol Precautions
ond the use ofthe Long Backboard: Position Statement
by the Notionol Associotíon of EMS Physicions ond
Amerícan College ofSurgeons Committee on Trauma).
A manobra do rolamento é realizada para avaliar
a coluna e remover a prancha longa, Iimitando a

I, I ( t

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*-. )-
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I FIGURA 7-10 Rolamento em Bloco (om Quâtro Pêssoas. Pelo mênos quatro pessoas são ne(essárias paÍâ o rolamênto do pâciente e
remoçâo da pran(ha ríqida e/ou exame do doíso. A. UÍrê persoê seguía a (abeça para o controlê dâ (olunâ cervi(al e outrâs duat Íi(âm
ao lado do paci€nte para <ontrolar o corpo e às ertremidàdes. B. À medida que o paciente é rolado, três pessoas mantêm o alinhamento
dà coluna cervi(ai enquâ11to C. a quarta pessoa remove a prancha e examina o dorso. D. Uma vez que a pran(ha é íemovida, três pessoês
recolocam o paciente em posição suplna enquanto mantêm o alinhamento da co una.
144 CAPÍTULO 7 r Trauma VertebromeduLar
movimentação da coluna. (r rtcum z-to; ver também
vídeo Movimentação em Bloco no aplicatiuo móvel
MyATLS). O líder da equipe determina quando esse
procedimento poderá ser realizado. Uma pessoa Íica
designadapara mantero alinhamento e a imobilização
da cabeça e pescoço. Indivíduos posicionados no mesmo
Iado do tronco do paciente evitam manualmente a
Íotâção segmentar, a flexão, a extensão, desalinhamento
laterâl ou encurvamento do tórax ou do abdome
durante o rolamento do paciente. Uma outra pessoa
Íica responsável por mover âs pernas do paciente, e a
quârta pessoa remove a prancha e examina o dorso.
REPOSTçÃO vOLÊMtCA
Caso não se suspeite ou náo se detecte hemorragia
ativa, a hipotensão persistente deve ser interpretada
como sendo por choque neurogênico. Pacientes com
choque hipovolêmico geralmente tem taquicardia,
enquanto, aqueles com choque neurogênico clássico,
tem bradicardia. Quando a pressâo arterial não melhora
após a infusão de líquidos e não se encontrou focos de
sangramentos, o uso criterioso de vasopressores estaria
indicado. Fenilefrina, dopamina ou norepinefrina são
recomendados. A administração excessiva de Iíquidos
pode causar edemapulmonar em pacientes com choque
neurogênico- Se existem dúvidas quanto a volemia do
pâciente, o uso do ultrassom ou monitoração invasiva
parâ estimar o estado volêmico do paciente poderá ser
útil. Deve ser passada a sonda vesical para monitorar
a diurese e prevenir distensão vesical.
MEDTCAçÔES
Nâo existem evidências suÍicientes para indicar o uso
de corticosteroides nas IesÕes da medula espinhal.
TRANSFERÊNCIAS
Os pacientes com fÍaturas de coluna ou déficits
neurológicos devem ser transferidos para um centro
capaz de realizar o tratamento deÍinitivo (Ver Capítulo
p: Transferência paro o Tratomento D€nnitivo € Critérios
para Transferência Interhospitalar no oplicativo móvel
MyATLS.) O procedimento mais seguro consiste em
transferiÍ o pâciente depois do contato com o Iíder
da equipe de trauma e/ou o especialista em coluna.
Estabilize o paciente e aplique medidas necessárias para
a sua imobilização, tais como talas, pranchas rígidas
e/ou colar semirrígido. Lembre-se de que as lesões
de coluna cervical acima de C6 podem resultar em
perda parcial ou total da funçào respiratória. Se existir
qualquer dúvida a respeito da eficiência da ventilaçâo,
o paciente deve ser intubado antes de seÍ transferido.
Demora desnecessária deve ser evitada.
U TRABALHO EM EOUIPE
A equipe de trauma deve assegurar uma
imobilização adequada da coluna vertebral
durante as avaliaçôes primárias e secundárias,
bem como durante o transporte de pacientes
com lesão medular diagnosticada ou suspeita.
Enquanto a coluna vertebral do paciente estiver
protegida, um exame detalhado pode ser
postergado com segurança até o paciente Íicar
estável.
Embora muitas vezes haia opiniões clínicas
diferentes, a equipe de trauma deve garantir a
realização de um exame completo e adequado
da coluna vertebral. O líder da equipe deve
decidir o tempo apropriado para este exame.
RESUT.4O DO CAPITULO
1. A coluna vertebral é constituída por vértebras
cervicais, torácicas e lombares. A medula
espinhal contém três tratos importantes: o trato
corticoespinhal, o trato espinotâlâmico e as colunas
dorsais.
2. Atentar-se primeiro a lesões com risco de morte,
minimizando o movimento da coluna vertebral.
Restringir o movimento da coluna do paciente até
que as fraturas vertebrais e as lesões da medula
espinhal tenham sido excluídas. Obtenha consulta
precoce com um neurocirurgião e/ou cirurgiáo
ortopedista, sempre que uma lesào na coluna
vertebral é suspeita ou detectada.
3. Documentar o histórico e exame fÍsico do paciente
para estabeleceÍ uma base, parâmetro inicial
para qualquer altêração no estado neurológico
do paciente.
4. Obtenha imagens, quando indicado, assim que as
lesóes que ameaçam a vida sejam estâbillizadas.
5. As Iesões da medula espinhal podem ser completas
ou incompletas e podem envolver qualquer nível
da medula espinhal.
6. Quando necessário, transfira pacientes com
fraturas vertebrais ou Iesôes da medula espinhal
para um serviço capaz de fornecer cuidados
definitivos com segurança e o mais rápido possÍvel.

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TRAUMA MUSCU LOESQUETETTCO

Lesões no sistemo musculoes quelético são comuns em doentes vítimos de trouma. A

demora no reconhecimento e tratamento dessas lesões podem acorretar hemorragias que
ameaçom avida oupodemprovocar a perda de um membro.
CAPITULO 8 SUMARIO
OBJETIVOS . Contusôes e Lacerôcóes
. Lesôes ArticuLares e LiSamentares
INTRODUCAO . Frâturas

AVALTAÇÀO PRtMÁRrA E REANIMAçÀO DE DOENTES PRrNCÍPrOS DE TMOBTLTZAçÃO

coM LESÕES DE EXTREMTDADÊS OUE AMEAçAM A VtDA . Fraturas de Fêmur
. Hemorragiô ArteriâL Grave e Amputação Traumáticô . Lesões dê Joelho
. Fíatura de Fêmur BiLateraL . Frâturas de Tíbia
. Síndrome de Crush . Fraturas de Tornozelo
. Lesões dos Membros Superiores e l.íâos
MEOIDAS AUXILIARES NA AVALIAÇÀO PRIMÁRIA
. lmobilizacão de Fratu ras CONTROLE OA DOR
. EstudosRâdiográficos
LE5ÕES ASSOCIADAS
AVAL]ACAO SECU NDARIA
. História LESÕES ÓSSEAS OCULTAS
. Exãme FÍsico
TRABALHO EM EOUIPE
LESÕES OUE COLÔCAM O MEN4BRO EM RISCO
. Fraturas Expostas e Lesôes A.tlcuLares RESUMO DO CAPITULO
. Lesões Vascuta.es
. 5índrome CompartimêntaL BIBLIOGRAFIA
. Lesão NeuroLó8icâ Secundáriâ à Fratura-Luxâçâo

OUTRAS LESÕES DE EXÍREMIDADES

OBJETIVOS

Após a Leitur. deste câpítulio e a compíeensão dos tópicos de
aprendlzado do cu6o AÍLs, você estará apto a:
l. ExpLicar a lmpoÉiincia das tesões
muscutoesqueléticas em doentes com múttipt-as
lesôes.
2. Descrever as prioridades no atendimento
e reanimaçâo dos doentes com lesóes de
extremidades, distingulndo rapidamêntê [esÕes
potencialmente fatais daquel2s menos ur8entes.
3. ldentificar as medidas auxiliares necessárias no
t.atamento imediato de hemorragla potenciatmente
fatal causada por lesões de extremidades.
4. Descrever os elementos chave da avatiação
secundária em doentês com trâuma
muscutoesquetético, incüuindo histó.ia e exame
fÍsico.
5. Descrever os princípios da avatiação iniclâ[ de
lesões que comprometem os membros.
6. Explicar os princípios do atendimento inlciat
de doêntes com contusões, lâceraçóês. tesões
artlcutares e [ltamentares, e fraturas.
7. Descrever os princípios da imobitização âdequada
de doentes com lesões musculoesquetéticas.

t49
l5O CAPÍTULO S t TTauma Musculoesquelét co
I s lesôes do sistema muscu loesquelético
o.or."rn muitos doentes que sofrem trâuma
t![ ! techado. ".n
Essas Iesóes lrequentemente possuem
aparência dramática, mas râramente causam risco
imediato à vida ou ao membro. Entretanto, as lesôes
musculoesqueléticas têm o potencial para distrair a
equipe de lesóes mais urgentes e com maior prioridade
de atendimento. Primeiro, o médico precisa reconhecer
a presença de lesões de extremidades potencialmente
fatais durante a avaliaçâo prÍmária e compreender sua
associação com lesões torácicas e abdominais graves.
O proÍissional também deve estar familiarizâdo com a
anatomia da extremidade para estar apto a proteger o
doente de sequelas e antecipar e prevenir complicaçôes.
Lesões musculoesqueléticas graves indicam que o
doente foi submetido a forças significativas {r rtcunl
&1). Por exemplo, um doente com fratura de ossos longos
nos membros superiores e iníertores possui um risco
maior de ter também lesóes internas de tronco. FÍatura
instável da pelve e fraturas expostas de fêmur podem
estar acompanhadas de risco de hemorrâgia abundante.
Lesões por esmagâmento graves causam a liberaçáo
de mioglobina pelo músculo, que pode se acumular
nos túbulos renais e causar falência renal. Edema em
compartimentos musculofascíais intactos pode causar
sÍndrome compãrtimental aguda que, se não for
diagnosticadae tratada, pode levar ao comprometimento
e perda do membro. Embolia gordurosa é incomum,
mas é uma complicação potencialmente fatal de ftatura
de ossos Iongos, podendo causar falência pulmonar e
comprometimento da fu nção cerebral.
O trauma musculoesquelético não justifica
alteração das prioridades de reanimação ABCDE, mas
sua presença representa um desaÍio para os médicos.
Lesões musculoesqueléticas não podem ser ignoradas
ê tratadas posteriormente; pelo contrário, os médicos
devem tràtar o doente como um todo, incluindo as
.i-
r{
f ÊGURA8-l Lesões qÍaves indicam que o doente íoi s! bmetido a êplicãçào
de Íor(a slgnif (ativa, eé possive hàverpeídà gangu nêa imponante.
Iesóes musculoesqueléticas, a fim de assegurar uma
boa evoluçâo. Apesarda avaliação cuidadosa, as fraturas
e lesões de partes moles podem não ser inicialmente
reconhecidas em doentes com múltiplas lesões.
A reavaliação contínua do doente é necessária para
identificar todas as lesões.
AVALTAÇÃO PRrMÁRrA E
REANTMAÇÀO DE DOENTES
COM LESÕES DE EXTREMIDADE
POTENCIALM ENTE FATAIS
Durante a avaliaçáo primária, é imperativo
reconhecer e controlar hemorragias oriundas de lesóes
musculoesqueléticas.
Lesóes de extremidades potencialmente fatais
incluem hemorragia arterial grave, fratura bilateral
de fêmur e sÍndrome de Crush. (A ruptura pélvica é
descrita no Capítulo 5: Trauma Abdominal e Pélvico. )
Laceraçóes profundas de partês moles podem
comprometer grandes vasos e acarretar hemorragia
exsanguinante. A melhorforma de controlara hemorragia
é por meio da compressão direta. Hemorragia oriunda
de fraturas de ossos longos podem ser signiÍicantes;
as fraturas de fêmur, em particular, frequentemente
resultam em perda sanguínea impoftante. A redução
apropriada de fraturas pode reduzir a perda sanguÍnea
e melhorar o efeito de tamponamento do músculo e da
fáscia. Se a fratura for exposta, a aplicação de curativo
a compressivo estéril geralmente controla a hemorragia.
Uma reanimação com fluidos adequada é uma medida
complementar importante.
ARMADILHA PREVENCÀO
Perda sanguinea Reconhecer que fraturas de
decorrente de Lesões fêmur e quaLquer fratora
muscuLoesquêtéticas exposta de ossos tongos
quê não são
imediatamente
reconhecidâs.
com lesÕes importantes
de partes motes são fontes
signif icativas de hemorrêgia
HEMORRAGIA ARTERIAL GRAVE E
AMPUTACAO TRAUMATICA
Ferimentos penetrantes nas extremidades podem
resultar em lesão vascular arterial grave. Trauma
contuso com fratura de extremidade ou luxação
próximos a uma artéria podem causar a ruptura desta.
podem provocar hemorragias significativas
Essas lesões
através de ferimentos abertos ou nas partes moles.
Doentes que sofreram uma amputação traumática

apresentam risco particular de hemorragia com risco
à vida e podem requerer a aplicação de um torniquete.
Avatiação
Avalie todas as extremidades lesadas quanto à presença
de hemorragia âparente, perda de pulso palpável
mudanças na qualidade do pulso, alterações no Doppler
e índicetornozelo/braquial. O índice tornozelo,6raquial
é determinado mensurando-se o valor da pressão arterial
sistólica no tornozelo do membro inferior Iesionado e
diúdindo-se pela pressão aÍerial sistólica do membro
superior não lesionado. Uma extremidade fria, pálida e
sempulso indica a interrupção do suprimento sanguíneo
arterial. Um hematoma em rápida expansão sugere lesâo
vascular signiÍicativa.
Tratamênto
Uma abordagem gradual para controlar a hemorragia
começa com a pressâo manual direta sobre o ferimento
(bleedingcontrol.org fornece treinamento pâra Ieigos em
controle de hemorragias). Um curativo compressivo é
então aplicado, uülizando-se umapilha de gaze mantidano
Iocal poruma bandagem elástica para concentrara pressáo
sobre a ferida. Se a hemorragia persistir, aplique pressão
direta na artéria proximal à lesão. Caso a hemorragia
continue,considereaaplicaçãodeumtomiquetemanual
(como um dispositivo de molinete) ou um torniquete
pneumático aplicado diretamente sobre a pele {r 66xçrq 8-2 I .
Aperte o torniquete até que a hemorragia pare. Um
torniquete ãplicado corretamente deve ocluir o fluxo
arterial, pois a oclusão apenas do sistema venoso pode
aumentara hemorragia e resultar em edema e cianose da
extremidade. Um tomiquete pneumático pode exigiruma
pressâo superior a 250 mmHg nos membros superiores
e 400 mmHg nas extremidades inferiores. Assegure que
{ consideração as outras lesões do doente.Um do€nte com
a Iesôes não éum candidato para reimplante. O reimplante
§
.t
- transporte os pacientes vítimâs de amputação traumáticâ
w,§.-,
I H6URÀ &2 O uso cíiterioso do torniquete pode sâlvár vidâs e/ou
o membro na pregençà de hemorÍagia ativa.
AVALTAÇÃO PRrMÁRrA E REANTMAÇÀO t5t
o horário da aplicação do torniquete foi documentado-
Nesses casos, é essencial uma avaliação imediata de
um cirurgião, devendo-se levar em consideração a
transferência precoce ao centro de trauma.
Se o tempo para intervenção cirúrgica for superior a 1
hora, uma única tentâtiva de desinsulflar o torniquete
e pode ser considerada em um doente estável. Os riscos
do uso do torniquete aumentam com ô tempo; se o
torniquete precisar ser mantido no local por um tempo
prolongado para salvar a vida, a escolha da vida em
detrimento do membro deve ser feita.
OusodaarteÍiogrúaeoutrasfeIramentasdiagnósticas
é indicado apenas em doentes reanimâdos que não
possuam anormalidades hemodinâmicas; outros doentes
com Iesões vasculares evidentes requerem cirurgia
imediata. Se houver suspeita ou confirmação de uma
lesão arterial grave, consulte imediatamente um cirurgião
especialista em trauma vascular e de extremidades.
A aplicação de clamp vascular em ferimentos abeÍos
com hemorragia ativa enquanto o doente está no
departamento de emergência não é recomendada,
a menos que um vaso superficial seia claramente
identiÍicado. Se houver uma fratura associada a um
ferimento aberto com hemorragia, realinhe e imobilize
a fratura enquanto uma segunda pessoa aplica pressão
direta sobre oferimento. Se possível, asluxações devem
ser reduzidas; se náo for possível reduzir a luxação, uma
intewenção ortopédica de emergência deve sersolicitada.
A amputaçâo, uma forma grave de fratura exposta que
resulta na perda de umaextremidade, é um evento traumático
paÍa o doente, tanto física como emocionaknente- Doentes
com amputação traumática podem se beneficiar do uso
do torniquete. É necessária uma avaliação e intervenção
de um cirurgiào. Certas mutilaçóes de extremidades com
isquemia prolongada, lesão nervosa e danos musculares
podem requerer uma amputaçâo. A arnputação pode salvar
aüda de um doente com anormalidades hemodinâmicas
decorrentes de lesão de extremidade.
Embora o potencial para reimplante deva ser
considerado nos membros superiores, deve-se levar em
mütiplas Iesôes que necessita de reanimâçâo agressiva
e/ou cirurgia de emergência da extremidade ou ouEas
geralmente é realizado em doentes comlesão isoladade
extremidade. Para o tratamento e tomada de decisão,
de extremidade superior para uma equipe cirúrgica
especialistã em procedimentos de reimplante.
Nesses casos, lave bem a parte amputadâ em solução
isotônica (p. ex., Ringer Iactato)e envolva-a em gaze estéril
umedecida. Então envolva a parte em uma toalhâ estéril
umedecida, coloque em uma sacola plásücâ e trãnsporte
iunto com o doente em um recipiente resfriado com gelo
picado. Teúa cuidado para não congelar a parte amputada.
152 CAPíTULO 8 r Trauma IYusculoesqueLético
FRATURAS DE FÊMUR BILATERAL
Doentes que apresentam fratura de fêmur bilateral
possuem um risco significativamente maior de
complicações e morte. Essas fraturas indicam que o
paciente foi submetido a uma força significativa e
devem alertar aos médicos sobre a possibilidade de
lesões associadas. Comparados com pacientes com
fratura de fêmur unilateral. esses doentes apresentam
maior risco de perda sanguínea significatÍva, Iesôes
associadas graves, complicaçôes pulmonares, falência
múltipla de órgãos e morte. Esses doentes devem
ser avaliados e tratados da mesma forma do que
aqueles com fratura de fêmur unilateral. Considere a
transferência precoce para um centro de trauma.
ARMADILHA PREVENCÀO
Demora na Transf,ra doentes com
transferência parà um lesào vascu[êr e fratura
centro dê trauma concomrtantê para um
centro de trâuma coÍn
capacidade cirúr8ica
vascuLar e ortopédica
Fratura brlaterà[ de fêmur
resuLtâ em um significàtrvo
âumento no risco de
complicôçôes e mortel
esses doentes se bêneficiàm
da transferência precoce
pàrâ um centro de trauma.
SíNDROME DE CRUsH
Asíndrome de Crush, ou rabdomiólise traumática, refere-
se aos efeitos clínicos da lesão muscular que, se não for
tratada, pode causar insuficiência renal aguda e choque.
Essa condiçáo é vista em indivíduos que apresentam
signiíicativa lesão muscular por esmagamento, mais
frequentemente nâ coxa ou panturrilha. A lesáo
muscular é uma combinação da Iesão muscular direta,
isquemia e morte celular com liberação de mioglobina.
Avatiacão
A mioglobina produz urina de coloração âmbar escura
positiva para hemoglobina. O exame de mioglobinapode
ser solicitado para confirmar sua presença. Urina de
coloraçâo âmbar na presença de creatinoquinase sérica
de 10.000 U/L ou mais é indicativo de rabdomiólise
quando os níveis de mioglobina na urina não estào
disponíveis. A rabdomiólise pode levar à acidose
metabólica, hipercalemia, hipocalcemia e coagulação
intravascular disseminada.
Tratâmento
lniciar infusão precoce e agressiva de fluidos intravenosos
durantê â reanimação é fundamental para proteger
os rins e prevenir a insuficiência renal em doentes
com rabdomiólise. A insuficiência renal induzida
pela mioglobina pode ser prevenida com a expansão
fluídica intravascular, alcalinização da urinâ através
da administração de bicarbonato e diurese osmótica.
MEDIDAS AUXILIARES A
AVALIACÀO PRIMÁRIA
As medidas âuxiliares à avaliação primária de doentes
portadores de trauma musculoesquelético incluem
imobilização de fraturâs e estudos radiográficos,
quando a fratura é suspeita como sendo a causa do
choque.
rMoBrLrzAçÃo DE FRATURAS
O objetivo inicial da imobilização de fraturas é realinhar
a extremidade Iesionada o mais próximo possível da
posição anatômica e prevenir o excesso de movimento
no local da fratura. Isso é feito aplicando-se uma tração
para realinhar a extremidade e mantendo a tração
com um dispositivo de imobilizaçâo (r 6t6gpa s-31.
A aplicação adequada da tração auxilia no controle
da hemorragia, reduz a dor e previne posterior
comprometimento neurovascular e de partes moles.
Se uma fratura exposta estiver presente, não alinhe o
osso exposto para dentro do ferimento, pois as fraturas
ri
§
A B
I FIGURA 8-3 O obiêtivo inicial da imobilizaçâo dê Íratuíà5 é
realinhar a extremidade lêgionada para o mâi5 próximo possívelda
pori(ãoãnalômi@ ê prevenií moviÍhentasão no lo(alda lrâtura. A.
Enaurtamenio e rotaçào externa dà pernê diíe tà em de<oíência
noteÍ(o médio doíêmurB. Aplicaçáo detraçãocom
de fràtura
e(ãbi zação da perna em poslção anatôm cà norrnal.

expostas necessitam de desbridamento cirúrgÍco. Em
doentes com fratura exposta, remova a contaminação
grosseira e partículas de sujeira do ferimento e
administre doses de antibiótico de acordo com o peso
o mais precocemente possível. (VerApêndice G; Estaçõo
Prática Circuloçõo.)
Médicos qualificados podem tentar reduzir a Iuxaçào.
Se a redução for bem-sucedida, imobilize em posição
anatômica com imobilizadores pré-fabricados,
travesseiros ou gesso para manter a extremidade
reduzida na posição.
Se a redução nâo for realizada com sucesso, imobilize
a articulaçáo na posição em que ela foi encontrada.
Aplique imobilizadores o mais precocemente possível,
pois eles ajudam a controlar a hemorragia e a dor.
Entretanto, os esforços de reanimação d€vem ter
prioridade sobre a imobilização. Avalie o estado
neurovascular da extremidade antes e após
manipulação e imobilização.
ESTUDOS RADIOGRÁFICOS
Embora estudos radiográficos sejam apropriados
durânte a avaliação secundária para a maioria das
lesões de extremidades, eles podem ser realizados
durante a avaliaÇÀo primária quando existe a suspeita
de que umâ fratura é a causa do choque. A decisão sobre
quais estudos radiográficos obter e quando obtê-los é
determinada pelos achados fisicos e clínicos do doente,
seu estado hemodinâmico e mecanismo de trauma.
AVALIACÃO SECUNDÁRIA
A história exame físico sáo elementos importantes
eo
na avaliação secundária de doentes portadores de lesÕes
musculoesqueléticas.
HISTóRIA
Os aspectos chave dahistória do doente sáo: mecanismo
de trauma, ambiente, estado anterior ao trauma,
fatores predisponentes, observaçoes e cuidados
pré-hospitalares.
Mecanismo de Lesão
As informações obtidas do doente, familiares, equipe
pÍé-hospitalar e de transporte, e testemunhas no Iocal
da cena devem ser documentadas e incluÍdas como
parte do prontuàrio do doente. É par ticularmente
importante determinar o mecanismo de trauma, que
pode auxiliar a identificar lesóes que podem não ser
AVALIACÀOSECUNDÁRIA I53
aparentes de imediato. (Ver Eiomecônico da Lesão,)
O médico deve reconstruir mentalmênte a cena do
incidente, considerar outras potenciais lesões que o
doente pode apresentar e determinàr o máximo possÍvel
das seguintes informações;
1. Qual era a localização do doente antes da colisão?
Em uma colisão automobilística, a localização do
doente antes do Íncidente (p. ex., motoristâ ou
passageiro) pode sugerir o tipo de fratura - por
exemplo, uma fratura Iateral por compressão da
pelve pode resultar de uma colisão lateral.
2. Qual era a localizaçáo do doente após a colisão -
dentro ou fora do veículo? Estava fazendo uso do
cinto de segurança ou o airbag foi acionado? Essas
informações podem indicar certos padrões de lesão.
Se o doente foi ejetado, determine a distância que
a
o doente foi arremessado, assim como em que
condições ele atingiu o solo. A ejeçâo geralmente
resulta em padrões de lesão graves e impreüsíveis.
3. O veículo estava danificado externamente, por
exemplo, teve a frente amassada devido a um
impacto frontal? Essa informaçáo Ievanta a
suspeita de luxação de quadril.
4. O veículo teve seu interior, como o painel,
daniÍicado? Esse achado indica uma grande
probabilidade de Iesào dos membros inferiores.
5. O doente caiu? Se sim, qual foi a altura e em que
posição o doente foi encontrado? Essas infor-
mações auxiliam a identificar o espectro das lesôes.
6. O doente foi esmagado por algum obieto? Em
caso aÍirmativo, identiÍique o peso do obieto, o
local da lesào e a duração da aplicação do peso
nesse local. Dependendo se uma superfície
óssea, subcutânea ou área muscular foi atingida,
diferentes graus de lesão de partes moles podem
ocorrer, variando de uma simples contusão â uma
grave lesào por desluvamento com síndrome
compartimental e perda de partes moles.
7. Ocorreu uma explosáo? Em caso afirmativo, qual
foi a magnitude e qual era a distância do doente
em relação ao local da explosão? Um indivíduo
próximo à explosáo pode sofrer lesâo primária
em decorrência da força da onda de explosão.
Uma lesâo secundáriapode ser causadapor
debris e outros objetos acelerados devido à força
da explosão (p- ex., fragmentos), ocasionando
ferimentos penetrantes, Iàcerações e contusões.
O doente também pode ser arremessado
violentamente contra o chão ou outros objetos em
consequência do efeito da explosáo, acarretando
lesôes musculoesqueléticas e outras lesôes (1esão
terciária por explosão).
154 CAPÍTULO 8 r Trauma M uscu Loesquelético
{ .t
8. O doente estava envolvido em uma côlisão entre
veÍculo e pedestre?Lesões musculoesqueléticas
seguem padrões previsíveis, tomando-se como
base o tamanho e a idade do doente (r rrcuRÂ 8-í).
Ambiente
A equipe de atendimento pré-hospitalar deve ser
questionada a respeito das sêguintes informaçôes
sobre o ambiente após a colisão:
1. O doente sofÍeu uma fraturâ exposta em um
ambiente contaminado?
2. O doente foi exposto a temperaturas extremas?
3. Havia ftagmentos de üdro quebrado, o que
também pode causarlesões no examinador?
4. Haüa alguma fonte de contaminâção bacteriana,
bem como sujeÍra, fezes de animais, água doce ou
salgada?
Essas informaçôes podem auxiliar o médico a antecipar
problemas e determinar o início do tratamento com
antibióticos.
Estâdo Antêrior ao Trauma e Fatores
Prêdiiponentes
Quando possÍvel, determine quais eram as condições
de saúde do doente antes da I€sáo. Essa informação
pode modificar a compreensão do estado do doente,
aiudara determinar o regime terapêutico e os resultados
do tratamento. Uma história AMPIA deve ser obtida,
incluindo informações sobre a tôlerância do doente a
atividades fisicas e nível de atividade, ingestão de bebidas
alcoólicas e/ou outÍos tipos de drogas, problemas ou
doenças emocionais e lesôes musculoesqueléticas
prévias.
I fIGURA 8-4 Os pontos de impôcto
variam de ô(ordo (om o vei(ulo e o
ü individuo, por exemplo, de ã(ordo (om
rJ ê altura do veiculô e o tamânho e rdade
tl\
; l-
do doente.
Observações e Cuidados Pré-Hospitatares
Todas asobservaçóes e cuidados pré-hospitalares devem
ser reportados e documentados. Achados no local do
incidente que podem auxiliar a identiÍicarlesóes incluem:
O horário da Iesão, especialmente se houver
hemorraglà ativa, fratura exposra e demora
para chegar ao hospital.
Posição em que o doente foi encontrado.
Hemorragia ou poças de sangue na cena, incluindo
quantidade estimada de sangue perdido.
Extremidades de ossos ou fraturas que possam
ter sido expostas.
Ferimentos àbertos próximos de ftaturas
evidentes ou em locâis com suspeita de ftaturas.
Deformidades ou luxaçôes evidentes.
Qualquer mecanismo de esmagamento que
possa resultar em síndrome de Crush.
Presença ou ausência de função motora e/ou
sensorial em cada extremidade.
Qualquer demora nos procedimentos de
retrrada ou transporte.
Alteraçôes na funçâo, perfusào ou estado
neurológico do membro, especialmente após
a imobilização ou durante o transporte paia o
hospital.
Redução de fraturas ou luxaçôes duÍante a
retirada ou imobilização na cena.
Curativos realizados e talas aplicadas, dando
atenÇáo especial para a possibilidade de ter sido
aplicada pressào excessiva sobre proeminências
ósseas, que pode resultar em lesões por
compressão de nervos periféricos ou síndrome
compartimental.
Horário da colocação do torniquete, se aplicável.
 AVALIACÃOSECUNDÁRIA I55

EXAME FÍSICO
TABELA E-r DEFORMAçoES EM
Para um exame completo, o doente deveser LUXACÔES ARTIC U LAR ES MAIS COM U NS
completamente despido, tomando-se cuidado para
eütar a hipotermia. As Iesôes evidentes de extremidades ARTICU-
geralmente sáo imobilizadas antes que o doente chegue LAçÂO DIRECÂO DEFORMIDADE
ao departamento de emergência. A avaliação das
extremidades do doente traumatizado tem três objetivos; Ombro Assume umà forma
retangutâr

l ldentiÍicar as lesões que podem colocar â üda em Posterior Fica travâdo em

rotaçào rnterna
risco (avaliaçào primária).
2. Identjficar lesões que podem colocar o membro em
risco (ava.liaçào secundária). Cotovêto Poster,or O otécrâno
faz saLiência
3. Proceder a uma reúsão siçemática a fim de eútar posteriormente
que quaisquerlesões muscu.loesqueléticas passem
despercebidas {rearaliação contínua ). Ouadr I Fletido.
ãbduzrdo. rodado
A avaliação do trauma musculoesquelético inclui
examinar e conversâr com o doente, palpando as Posterior
extremidades e realizando uma revisão lógica e
sistemática de cada extremidade. Para eütar que alguma
lesáo passe despercebida, a avaliação da extremidade
deve incluir quatro componentes: pele, que protege o Joetho Antero-posterioí Perdâ do contorno
norma[, estendido
doente da perda excessivade fluidos e infecções, funçâo 'Pode reduzrr-se
neuromuscular, estado circulatório e integridade de ossos espontaôeamente
antes que o exame
e ligamentos . (Ver Âpêndice Gr AvalioçAo S€cunddrio.) fí5ico seja reatizâdo

Othe ê Pergunte A mâis comun é Rodâdo

Avalie visualmente extremidades quanto à coloração
as
e perfusão, presença de ferimentos, deformidades (p.
ex., angulação ou encurtamento), edema e escoriaçôes.
Uma rápida inspeçâo visual de todo o doente iráauxiliar
a identificar fontes de hemorragia externa importantes.
A palidez acentuâda de uma extremidade sugere a
falta de fluxo arterial. Extremidades edemaciadas na
altura de grandes grupos musculares pode indicar
uma Iesão por esmagamento prestes a evoluir para
síndrome compartimental. Edema ou equimose sobre
uma articulaÇão ou ao seu redor, ou ainda no tecido
subcutâneo que recobre um osso, é sinal de trauma
musculoesquelético. A deformidade de uma extremidade
é um sinal evidente de trauma signiÍicativo. A r TABELA
8-1 descreve as deformidades articulares comuns.
Inspecione todo o corpo do doente à procura de
ferimentos e abrasôes. Ferimentos abertos podem não
ser eüdentes quando localizados no dorso; role o doente
cuidadosamente em bloco para procurar possíveis lesôes
nessa regiâo. (Ver vídeo Rolamento em Bloco no aplicativo
móvel MyAILS) Qua.lquer ferimento abeúo no membro,
com ftatura associada, é considerado fratura exposta até
que um cirurgião prove o contrário.
Observar a funçào motorâ espontânea da extremidade
do doente aiuda a identificaÍ qualquer compÍometimento
neu r ológico e/ou muscular.
Se o doente estiver inconsciente.
a ausência de moümentos espontâneos pode ser o único
a lâteraI
maLéolo medraI
proeminente
Articútaçào DesLocamento
subtatâr â Lateral lateraL do osso do
caLcânêo
sinal de comprometimento funcional. Quando o doente
colabora, os membros daequipe de traumapodem avaliar
a função muscular e nervosa solicitando ao doente para
movimentar grupos musculares importantes. A habüdade
de moúmentartodas as principais articulaçôes em toda a
sua extensâo de moúmento costuma indicar que a unidade
neuromuscular está intacta ê a articulação está estável.
Pa[pe
Palpe as extremidades para avaliar a sensibilidade dapele
{fu nção neuro[ógica) e identifi car áreas de sensibi]idade,
as quais podem indicar possíveis fraturas. A perda da
sensibilidade à dor e ao toque indica a presença de lesão
medular ou de nervos perifér icos. Áreas de sensibilidade
ou dor à palpação dos músculos pode indicar contusão
muscular ôu fratura. Se a dor, a sensibilidade e o edema
estiverem associados auma deformidade ou movimento
anormal atravésdo osso,deve se suspeitar de ftatura. Não
156 CAPÍTULO 8 l Trauma l"luscuLoesqueletico
tente provocar crepitação ou demonstrar moümentos
anormais do membro.
A estabilidade articular pode ser diagnosticada
simplesmente por meio da realização do exame clínico.
Movimêntos anormais através do segmento articular
indicam rupnrra ligamentaÍ ou tendínea. Palpe a articulação
para identiÍicar qualquer edema e sensibilidade dos
ligamentos, bem como a presença de fl uido inüa-articulàr.
Em seguida, a estimulação cautelosados ligamentos pode
ser realizada. Dor excessiva pode mascarar a movimentação
aaormal do ligamento emürtude da reaçào de defesa por
meio de conüação muscular ou espasmo;nessas condiçôes,
o exame deve ser repetido posteriormente-
Avatiação da C ircu[ação
Palpe os pulsos distais de cada extremidade e avalie o
têmpo de reenchimento capilar dos dedos. Quando a
hipotensão diÍiculta a paipação do pulso, pode-se utilizar
um Doppler para detectar o fluxo sanguÍneo de uma
extremidade. O sinal do Doppler deve ser trifásico para
assegurar que não exista qualquerlesão proximal. A perda
da sensibiiidade de distribuição "em luva ou meia" pode
ser um sinal precoce de comprometimento vascular.
Em doentes hemodinamicamênte normais, discrepâncias
entre pulsos, pele fria, palidez, paÍestesia e até mesmo
anormalidades motoras são sinais sugestivos de Iesào
arterial. Ferimentos abertos e ftaturas nas proximidades
dê artérias podem ser indícios da presença de lesão arteria.l.
A h.rxação de joelho pode reduzir-se espontaneamente e
pode apresentar-se sem nenhuma anormüdade exema
grosseira ou alteraçôes radiográÍicas até que o exame fÍsico
da articulação seja realizado e a irxta.büdade seia detectada
clinicamente. Um índice tomozelo-braquialmenor do que
o,9 indica a presença de fluxo arterial anorma.l secundário
à lesão ou doença vascular periférica. Hematomas em
expansão e hemorragias pulsáteis provenientes de um
ferimento aberto também são indicativos de lesáo arterial.
Estudo Radiotráfico
O exame clínico de doêntes com Iesôes
musculoesqueléticas geralmente sugerem a necessidade
de estudos radiográficos. Sensibilidade associada a
deformidade óssea frequentemente corresponde a
uma fratura. Se o doente estiver hemodinamicamente
normal, obtenha um estudo radiográfico. Apresença de
coleções líquidas, sensibilidade anormal ou deformidade
nas articulações sugere lesão articular ou luxaçáo que
deve ser estudada por meio de estudos radiográficos. A
única razão para não se realizar um estudo radiográfico
antes de rea.lizar a redução de uma luxaçào ou fratura é
a presença de comprometimento vascular ou de ruptura
iminente dapele. Essa condição é comumentevista em
fraturas-luxação do tornozelo (. rteuna e-s).
n
\
\
! FIGURA 8-5 Pôlidez cutâneâ ê55ociada com íratura e luxàção irá
levâí rapidamente à ne(rose de pàrtes moles. o propós to da Íápida
rêdução da lesão é prevenir â necrose por pressão das pôrtes moles
dà Íêgião lêteral do tornozelo.
Caso haja demora naobtenção dos estudos radiográÍicos,
deve-se realizar redução ou realinhamento imediatos
da extremidade, a fim de restabelecer o suprimento
sanguíneo anerial, bem como reduzir a pressáo sobre
a pele. O alinhamento pode ser mantido por meio da
utilização de técnicas de imobilizaçáo adequadas.
LESÔES OUE COLOCAM O
MEMBRO EM RISCO
Lesões de extremidade que podem comprometer o
membro incluem fraturas expostas e lesões articulares,
lesôes vasculares, síndrome compartimental e Iesões
neurológicas secundárias à fratura ou luxaçâo.
FRÂTURAS E LESõES ARTICULARES EXPOSTAS
As ftaturas e Iesões articulares expostas representâm
uma comunicação entre o ambiente externo e o osso ou
articulaçáo (. FlGuRAa+). Para que isso ocorra, o músculo
e a pele devem estaÍ lesionados e o grau de Iesâo das
pârtes moles é pÍoporcional à energia aplicada. Essa lesão,
iuntamente com a contaminação bacteriana, torna as
fraturas expostas propensas a desenvolver infecçôes,
problemas de cicatnzaçào e de funçào.
Aval,iação
A presença de uma fratura exposta ou um ferimento
aberto da articulação deve ser imediatamente identiÍicada.
O diagnóstico de uma Ítatura expostabaseia-se no exame
fisico da extremidade que apresenta, necessariamente,
um ferimento aberto no mesmo segmento do membro
com uma fÍatura. Não se deve explorar a ferida-
 LESÔES OUE COLOCAIY O MEI.4BRO EM
r ,
T ARMADILHA
ijL
,l
:-'4.'lÍ,
f fIGURA 8-6 Exemplo de íratura exposta. tratuÍa9 expostat
e luxaçôes são lesôe5 propensas a problêmâ9 como infe(Cào,
diÍi(uldade de ci<atrizaçào e disíunÇão do membro.
A documentaçáo dâs feridas abertas inicia-se na fase
pré-hospitalaÍ com adescrição inicial da lesão e qua-lquer
tratamento realizado na cena. Quando há uma ferida
aberta sobre uma articulação ou nas proximidades desta,
deve-se presumir que êssa iesào está em conexão com a
articulaçáo ou nelapenetra. Apresença de uma lesâo aberta
de articulação pode ser identificada utilizando-se a TC.
Se aTC indicar apresença de ar no interior da aniculação
na extremidade afetada é um forte indício de uma lesão
aberta. Se aTC não estiverdisponível, considerara infusão
de solução salina ou coÍante na ar|iculação paÍa determinar
se a caüdade articular se comunica com aferida. Se houver
suspeita de uma lesão articular aberta, deve-se solicitar
a avaliação de um ortopedista, uma vez que exploraçào
ciúrgica e desbddamento podem ser indicados.
Tratamento
As decisôes de tratamento devem ser baseadas na
história completa do incidente e avaliação dalesão.Trate
com antibiótico, o mais precocemente possível, todos
os doentes com fratuÍas exposta§. As cefalosporÍnas de
primeirageraçáo sáo necessárias paratodos os doentes
com fraturas expostas {. TABELA 8-2). Uma demora
maior do que 3 horas pâra iniciar a administração de
antibióticos aumenta o risco de infecçoes.
Remova toda a contaminação grosseira e partÍculâs
de sujeira do ferimento o mais brevemente possÍvel
e cubra o ferimento com curativo umedecido estéril.
Aplique imobilização adequada após descrever
detalhadamente o ferimento e determinar se existe
algum comprometimento circulatório, neurológico e
de partes moles. É necessária a pronta avaliação de um
cirurgião. O doente deve ser adequadamente reanimado
e, se possível, estabilizado hemodinamicamente. A
seguir, procede-se ao desbridamento cirúrgico das
feridas, à estabilização das frâturas e à confirmaçáo dos
RISCO 157
pulsos distais. Deve-se fazer a profilaxia para o tétano.
lY er Imunização antitetânico. )
PREVENCAO
Fâlhâ em ãdministrar
antibioticoterapia
Reconhêcer a infêcção
como um risco PotenciaL
precoce em doêntês êm doentês portâdores de
com fraturâs expostas
fraturas expostas,
Administrêr doses
adêquadas de antibróticos
apropriêdos, de acordo com
o peso, â§sim quê houver
suspeita de frâtu ra exposta.
LESOES VASCULARES
Deve-se suspeitar fortemente da presença de lesão
vascular sempre que for constatada a existência de
insuficiência vascular de um membro após um trauma,
seia ele contuso, penetrante, aberto, fechado, por
esmagamento ou por torção.
Avaliação
O membro pode parecer inicialmente viável, pois muitas
vezes a extremidade possui alguma circulação colateral
que garante um fluxo sanguÍneo suÍiciente. Uma lesão
vascular parcial faz com que, distalmente à lesão, o
membro apresente reduçào da tempeÍatura e que haia
alongamento do tempo de enchimento capilar, bem
como diminuição do pulso periférico e alteração do índice
tomozelo,õraqulal. Quando eúste a interrupção completa
do fluxo sanguíneo, o segmento distal da extremidade
torna-se frio e píido e nâo há pulsos palpáveis.
Trâtamento
A intemrpção do aporte sârguíneo
a lrma extremidade deve
ser reconhecida prontamente e as medidas terapêuticas
cabíveis devem ser tomadas em caráter de emergência.
A revascularização cirúrgica precoce é necessária
para restaurar o fluxo arterial de uma extremidade
isquêmica. A necrose muscular inicia quando existe
uma interrupção do fluxo arterial por mais de 6 horas.
Os nervos são mais sensíveis àanóxia. Se houverfratura
associada, corrija-a tracionando gentilmente o membro,
realinhando-o e mantendo a extremidade imobilizada.
Essa manobra geralmente é suficiente para restabelecer
ofluxo sanguÍneo a umaextremidade isquêmicaquando
existe uma oclusão arterial causada por deformidade ou
encurtamento do membro emdecorrência de uma frarura.
158 CAPíTULO 8 ! Trauma 14uscuLoesquelético

TABELA E-2 GUIA DE ADMINISTRACAO DE ANTIBIOTIOS INTRAVENOSOS

SE ALERGIA A
PENICILINA(NO
CEFATOSPORôIAS DE LUGAR DE alítNoGLtcosÍDEo PIPERACILINA/
PiJr'íEnacBAçÃo CEFALOSPORINAS (COBERTURA GRAIí- ÍAZOBACTAM
(COSETÍURÂGRÁ}1- DE PRIMEIR.A NEGÂTIVA) (COBERTURA DE
POSITIVA GERAçÃOI AMPLO ESPECTRO
FRATURAS GRAM-POSITIVO E
EXPOSTAS CEFAZOUNA CLINDAMICINÂ GENTAMICINA NEGATIVO}

Ferimento <lcm, .50k8: l8OBh .80 kg: 600 m8 O 8 h

com coôtaÍninaçào 50-100kg:2gOEh '80 kg: 900 mg O 8 h

ou Lesão de partes '100 kg: 3 CO 8 h

moLês mínimá

FeÍimento I-10 cm, .50k9:lgOEh .80 k8: 600 m8 O 8 h

com Lêsão moderada 50-100kg:2gO8h ,E0 kB: 900 mg O I h
de partes motes, ,100 kC: 3 gO 8h
fratura cominutiva

Lêsão sêverâ de .50k8: lgO Eh .60 kg: 600 mg O 6 h Dose de ataque no PS

PArtes motes e 50-100kg:2gOEh 'E0 kg: 900 mg O E h

contâminâçáo "l00kg:3gOEh 2,5 mg/k8 pârã
substânciaL com crianças (ou <50 k8)
Lesào vascutar 5 m8/kg pâía âduLtos
aSsociâdâ
(p. ex.,l50 tb=3aO mg)

Campo, água paradô, 3,3758O6h(.l00kg)

so[o contâminêdo,
independentemente 45go6hPl00kg)
do tâmanho da lesáo
+' se a[érgico a

peniciLina, consultar
o departâmento de
doenças infecciosas
ou fâímâcêutico.

Fonte, sch hitt 5K. sêxton DJ. Bàron EL T.êâtmêõt ã^d Prevenion of Osteo myêtitis FoLtow rng Í.auma n Ad! tts U pÍo Datê http //ww. uptodâte . om/
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contents/t.êatment-ànd-prevêntion-of-ostêoFyetitis-foltowr^8-trâuma-rn-âdults. O.tobêr 29. 2015: O B.ien CL. l'4enon l'4. Jomhà NH. Controvêrsrês in
the management of openfrcctutê.. Open Orthap J 20l,tr8 178-184.

Quando houver Iesão arterial concomitante com uma
luxação, o médico deve se atentarpara reüzarmanobras
de redução suaves. Caso contrárrio, ele deve simplesmente
imobilizar a articulaçào lesionada e consultar um
cirurgiâo. Uma angiotomograÍia pode ser realizadâ para
avaliar a extremidâde, mas tal procedimento não deve
retardaro restabelecimento do fluxo arterial e é indicado
apenas após a avaliação de um cirurgião.
O potenciai para comprometimento vascular existe
mesmo quando a extremidade Iesionada é imobilizada.
Portanto, é necessário realizai e documentar a avaliação
neurovascularda extremidade antes e após a imobilizaçâo.
O comprometimento vascularpode ser identificado pela
perda ou alteração do pulso distal, mas a dor excessiva
após a imobüzaçãô deve ser investigada. Doentes com
talas também podem ter comprometimento vascular.
AÍrouxe imediatamente imobilüadores, talas gessadas
e curativos circunferenciais se houver qualquer sinal d€
comprometimento vasculare então reavalie a circulação.
 IESÔES OUE COLOCAM O MEMBRO EI.í
SíNDROME coMPARTIMENTAL
A síndrome compartimental desenvolve-se quando
a pressão no compartimento osteofacial do músculo
é suficiente para produzir isquemia e necrose
subsequente.Aisquemiapodesercausadapeloaumento
do tamanho do conteúdo do compartimento (p. ex.,
hemorragia intracompartimental ou edema secundário à
revascularizaçâo de uma extremidade isquêmica)ou pela
diminuição das dimensóes do compartimento (p. ex.,
curativo apertado). A síndrome compartimental pode
ocorrerem qualquer lugaronde o músculo esteia contido
dentro de um espaço fechado delimitado pela fáscia.
Lembre que, em determinadas circunstâncias, a pele
tambémpode funcionar como uma membrana inelástica.
As regiôes nas quais a síndrome compartimental ocorre
com maior frequência incluem perna, antebraço, pés,
máos, regiáo glútea e coxa (r rtouna a-z).
A demora no reconhecimento e tratamento da
síndrome compartimental é catastróÍica e pode resultar
em défice neurológico, necrose muscular, contratura
isquêmica, infecçâo, demorâ na cicatrização de fraturas
e possível amputação.
AvaLiaçâo
Qualquer 1esâo de extremidades pode causar sÍndrome
compartimental. Entretanto, certâs Iesões ou atividades
sáo consideradas de maior risco, incluindo:
Fraturas de tíbia e antebraço
Lesões imobilizadas com curativos apertados
ou gesso
Lesão por esmagamento grave
Compartimento
anterior
Compartimento Tibia
lateraI
Compartimento
posterior
profundo
Fíbuta Nervos e
veias
Compartimento
superficiat posterior
I FIGURA 8-7 Sindrome Compartimental. Tal condlçào ocorre
quando a pressáo no interior do compaítimento osteoÍascial
aumenta, causando isqLlemia e nêcro9e subsequênte. A ilustração de
umà 9e((áo tÍa,]rve'sa, oê pa.le níeÍ.oí dà De ']a Ínostía à analoÍr,ô
e as re a(õe5 dos quãtro (ompartimentos mus(ulofarcrais.
RISCO I59
. Pressáo prolongada e localizada sobre a
extremidade
. Aumento da permeabilidade capilar secundária
à revascularizaçào da musculatura
. Queimaduras
. Atividade física excessiva
r
O QUADRo 8-1 lista os sintomas da síndrome
compartimental. O diagnóstico precoce é o aspecto cenüa]
no tratamento dâ síndrome compartimental. Um alto
índice de suspeição é importante, sobretudo quando o
doente possui alteração do nívelde consciênciae é incapaz
de responder apropriadamente àdor. A ausência de pulso
distal palpável é um achado incomum e tardio, e não é
nece ssário para o diagnóstico de síndrome compartimental.
OtempodereenchimentocapilaÍtambémnàoéconfiável
para o diagnóstico. Fraquezaou paralisia da musculatura
no membro afetado é um sinal tardio e indicalesão nervosa
ou muscular. O diagnósüco c[ínicobaseia-se no mecanismo
dotrauma e nos sinais clínicos associados auma.lto índice
de suspeita. Se opulso estiveranormal, a possibilidade de
uma lesão vascularpródma à Iesão deve ser considerada.
Quando se suspeita de síndrome compartimentâl, a
medida da pressão intracompartimental pode auxüar
no diagnóstico. Pressão tecidual superior a 30 mmHg
sugere diminuição do flr-xo sanguíneo capilar, o que pode
provocar lesão anóxica ao músculo e ao nervo. A pressão
sanguínea tãmbém é importante: quanto menor for a
pressào sistêmica, menor será a pressão compartimentâl
necessária para provocar a síndrome compartimental.
O diagnóstico dasíndrome compartimental é clínico. A
mensuração dapressão é apenas uma medida para auxüar
no diagnóstico.
OUADRO 8.I SINAIS E SINTOMAS DA
síNDRoME coM PARTIM ENTAL
Dor maior que â esperada e dêsproporcionà[ âo
estÍmuLo ou à lêsáo
Dor ao estiramento passivo da musculâtura âfetâdâ
Edêma tênso do compàrtimento
Pârêstesia ou aLteração da sensibilidade distat âo
compê rti mento_ajetado
Tratâmento
A síndrome compartimental é uma agressão cuia evolução
depende dotempo e dapressáo. Quanto maiorforapressão
do compartimento e quanto mais tempo elapermanecer
elevada, maior será o grau de dano neuromuscular e
consequente défice funcional. Se houver suspeita de
síndrome cômpartimental, afrouxe imediatamente
curativos, imobilizações e talas gessadas da extremidade
160 CAPíTULO 8 r Trauma l''luscuLoesquelético

afetada e consulte imediatamente um cirurgiào. O A determinação do comprometimento neurológico é

único tratamento para a sÍndrome compartimental é
a fasciotomia (r FTGURA s-8). A demora na realização da
fasciotomia pode resultar em mioglobinúria, que pode
causar diminuição da funçào renâl. A avaliaÇão de um
cirurgião deve ser feita precocemente em caso de suspeita
ou diagnóstico comprovado de síndrome compartimental.
LESÃo NEURoLóGIcA SEcUNDÁRIA À
FRATURA OU LUXAçÃO
Uma fÍatura ou, emparticular, umâ luxação pode causar
lesão neurológica significativa devido à proximidade
do nervo com a articulaçào e o osso (p. ex., compressão
do nervo ciático resultante da luxação posterior do
quadrile da lesão do newo axilar por Luxação anterior do
ombro). Arecuperação funcional do membro depende do
reconhecimento precoce e tratamento adequado da lesão.
Aval,iação
Umexame minuciosodo sistema neurológico é essencial
em doentes portadores de lesão musculoesquelética.
ARMADILHA PREVENCAO
Demora no . l4anter aito índice de suspeita
reconhecimento em qualquer doente com lesào
dã síndrome muscuLoesquetética âgudâ
compartimentà[
. Estar ciente de que a síndrome
compartiínentâl podê ser de difícrL
dia8nóstico êm doentês com nível
de consciência aLteràdo.
. Reava [iar freq uentemente, em
busca de srnôis de síndrome
compartimentâ1, aquetes doentes
com nível de consciência âtterado
importante e as alteraçôes progressivas, por ventura
existentes, devem ser documentadas.
Ao exame físico, costuma-se notar deformidade
da extremidade. A avaliação da função nervosa
geralmente requer um doente cooperativo. Para cada
nervo periférico, é importante que se confirme, de
modo sistemático, a preservação dâ função motora
voluntária e da sensibilidade. Asr ÍaBELÂ 8-3eTTABELA
8{ discriminam avaliação dos nervos periféricos dos
a
membros superiores e inferiores, respectivamente (Ver
também Avaliçôo dos Nervos Periférícos dos Membros
Superiores e Ávoliaçõo dos Nervos Periféricos dos
Membros infeàores no oplicotivo móvel App MyATLS.)
A avaliação da musculatura deve incluir a palpação do
músculo durante a contração-
Na maioria dos doentes traumatizados portadores de
múltiplas lesões, é difícil proceder à avaliação inicial
da funçâo nervosa. Entretanto, a avaliação deve ser
repetida continuamente, principalmente depois que o
doente estiver êstabilizado. A progressão de qualquer
disfunção indica que a compressão sobre os nervos
continua. O aspecto mais importante da avaliaçâo
neurológica é a documentaçáo de sua evoluçáo ao
longo do tempo. Essa informâçâo também é importante
para decidir quanto à realização de um eventual
procedimento cirúrgico.
Trâtamento
A lesào deve ser reduzida e imobilizada. Esse
procedimento deve ser feito cuidadosamente por
médicos qualificados, seguido pela reavaliação
neurológica do membro. Se a redução foi realizada com
sucesso, o médico que conduzirá o caso no tratamento
subsequente deverá ser notificado de que a articulaçãô
encontrava-se luxada e que foi reduzida com sucesso.

,l t

§
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t,1
t \
A B

I tIGURA 8-8 Ías(iôtomiâ para Íratamento da Síndrome Solnpartimental. A. Foto do intraoperatôrio mostrândo fas(iotomià do antebraço
de(orrente de 5indrome de Crush. B. Foto pôs-cirúrglca mostrando umê nc rão mediêl da pêrna pàrà descompressào da síndrome.
 OUTRAS LESÕES DOS MEMBROS 16I

lesão vascular e/ou neurológica. Em geral, as lacerações

OUTRAS LESÕES DOS MEMBROS
Outras Iesões signiÍicativas de extremidades incluem
contusôes, lacerações, lesões articulares e fraturas.
CONTUSõES E LACERACõES
Qualquer contusão e/ou ferimento, por mais simples
que seja, deve ser avaliado à procura de uma possÍvel
requerem desbridamento e fechamento. Se o ferimento se
estender até abaixo do nível da fáscia, toma-se necessária
uma intervenção cirúrgica para um desbridamento mais
completo e para avaliar se existem outras lesóes mais
profundas.
As contusôes são habitualmente reconhecidas pela
presença de dor, edema e sensibilidade. Se o doente for
arzliado precocemente, as contusôes são tratadas por meio da
imobilizâção da parte lesada e aplicação de compressas frias.

TABELA E-3 AVALTAçÀO DOS NERVOS PERTFÉR|COS DOS MEMBROS SUPERTORES

NERVO MOTOR 5EN5AçÃO LESÃO

ULnar Abdução do dedo indlcador Dedo míniíÍ)o Lesão do cotoveto

l"lediano dlstat Contração com oposição tênar Dedo indicâdor Lesào do puôho

lYediano, interósseo FLexào da ponta do indicador Frãtu ra supràcondiLiana do

ênterior úmero (.Íançâs)

MuscuLocutâneo Ftexào do cotove[o Face LaterêL do Diáfise distâL do úmero e

antebraço Luxaçào anterior do ombro

Rad al Extensão do polêgat dos dedos Face dorsàL da máo CoLo drstaL do úmero, Luxação
entre o poLegàr ê do metâcêrpo entre le e 2e dedos ânterior do ombro

AxiLar Dettoide Face lateraI do omb.o Luxâção anterior do ombro

fratura proximaI do úmero

TABELA E-.Í AVALIAçÀO DOS NERVOS PERIFÉRICOS DOS MEMBROS INFERIORES

NERVO MOTOR SENsAçÃO tEsÃo

Femoral Extensào do joetho Face anterior do loe[ho Fratura de ramos púbicos

Obturado. Adução do quadriI Fêcê mediaI da coxa Fratura do anel obturador

Tibial postêr or Flexão do háLux Plânta do pé Luxação do loetho

Fistuta superfrcrat Eversão do tornozêLo Fâce dorsolateraL do pé Frâturã do coLo dâ fíbuLâ.

tuxação do joetho

Fibu[ar p.ofundo Dorsif lexáo do tornozeLo/hátux Face do.soLrterat do É €írEe Fratura do coLo da fíbuLâ,
o há!.lx e o seSundo dedo síndrome compartimentaL

Ciático Dorsiflexão do tornozeLo ou Pé Luxação porteraor do quadral

ftexão ptantâr

GLúteo super or Abdução do quôdriL PorÇão superior dâ náde8a Fratura de acetábuto

GLúteo infe.ior É(tensão do quâdril pdo 8üitÊo rnàiií Porcão inferaor da nádega Frâturà dê â.êtábuLo
|62 CAPÍTULO 8 r Trauma l'4uscuLoesqueLétlco
A síndrome de Crush e o desluvamento intemo devem
ser suspeitados de acordo com o mecanismo de trauma.
A síndrome de Crush pode ter inicio súbito e causar
dewascularização e nêcrose muscular. A avulsão de
partes mol€s pode desconectar a pele da fáscia profirnda,
permitindo o acúmulo de quantidades significativas de
sangue na caúdade resultante (p. ex., Iesão de MoreLlava.llée ),
Altemaüvamente, a pele pode ter seu suprimento sanguíneo
interrompido e apresentar necrose após algurs dix. Essa área
pode âpresentaÍ abrasões sobrepostx oulesões de pele que
podem ser indícios de uma Iesão muscular grave e potencial
parasíndromedeCrush. Essas lesóes de partes moles podem
ser avaliadas melhor quando se tem conhecimento do
meca-nismo de trauma e palpando-se esped.ficaÍnente a areâ
lesada. Considere obter a ava.liaçào de um cirurgião, pois a
drenagem ou o desbridamento podem ser necessários.
Orisco de tétanoaumenta em ferimentos que ocorreram
há mais de 6 horas, apresentam contusões e/ouabrasóes,
apr€sentam profurdidade superior a 1cm, produzidos por
projéteis de altavelocidade, causados por queimaduras de
calor ou frio, e apresentam contaminaçáo significativa,
particularmenteferimentoscomtecidosdesnervadosou
isquêmicos (Ver Imunizaçõo Anrttel,f,nica.]
LESõES ARTICULARES E DE LIGAMENTOS
Quando a articulação apresentâ uma lesão significativa,
porém sem resultar em luxação, geralmente não representâ
um risco para a vitalidade do membro. Entretanto, o
diagnóstico e tratamento precoce sáo importantes para
que não haja comprometimento dâ funçáo do membro.
Aval"iacão
Geralmente, o doente que apresenta lesões arti(ularês
refere ter sofrido algum impacto anorma.l sobre a articulação,
por exemplo, um impâcto na região fibial anterior impelindo
o joelho para trás, impacto na face lateral da pema que
empurra o joelho para dentro ou uma queda sobre o braço
estendido que ocasionauma hiperextensão do cotovelo.
O exame fÍsico demonstra hiperestesia ao longo dos
ligamentoscomprometidos. Frequentementeocorreuma
hemartrose, â não ser que a cápsula articular se rompa e
o sangue se espalhe nas partes moles. A movimentação
passiva do ligamento afetado revela instabilidade. O
exame radiológico gerâlmente não revela nen}lumalesâo;
entretanto, pode permitir a identiÍicação de pequenas
fÍaturas de alulsáo nos pontos onde os ligamentos se
inserem ou se originam.
Tratâmento
As lesôes articulares devem ser imobilizadas e reavaliadas
quanto ao estado neurológico e vascular do membro
distalà lesão. Asluxações dejoelho geralmente retornam
a uma posição próxima à anatômica após a lesào e
podem não s€r facilmente identiÍicadas. Em doentes
com múltiplas lesóes ligamentares de joelho, aluxação
pode estar presente e colocar o membro em risco para
lesão neurovascular. Geralmente é necessáriaa avaliaçào
de um cirurgiâo para estabilização da articulação.
FRATURAS
As fraturas são deÍinidas como soluqôes de continuidade
do córtex ósseo. Podem estar associadas a mobilidade
anormal, lesão de partes moles, crepitação óssea e dor.
As fraturas podem ser abertas ou fechadas.
AvaLiação
O exame da extremidade geralmente revela a existência
de dor, edema, deformidade, hiperestesia, crepltaçáo e
mobilídade anormal no local da fratura. A mobilizaçào
do foco da fratura àprocurade crepitaçôes ou mobilidade
anormal é dolorosa e pode âumentar a lesão das partes
moles. Essas manobras raramente são necessárias para
realizar o diagnóstico e não devem ser realizadas de forma
rotineira ou repetida. Reavalie periodicamente o estado
neurovascular do membro fraturado, principalmente se
um dispositivo de imobilização estiver sendo utilizado.
Estudos radiográficos em ângulos retos entre si confrmam
a história e os achados fuicos d€ fratura {. PGURÂ e9).
Dependendo do estado hemodinâmico do doente, o estudo
radiográfico pode precisar ser adiado âté que o doente esteja
estabilizâdo. Os estudos radiográficos do provável foco de
ô,'atura devem incluir as articulaçÕes proximais e distais, a fim
de descartar luxaçôes ocultâs e oub:às lesões concomitantes.
.E
A B
r RGURA &9 A hiíórid e o êxâmê firico rão (onÍirmados por êstudos
radiográÍi(os rêâlizâdosem incidêndai perpend iculares entre si. A.
lncdênc a AP dofêmur d stal. B.ln( dênoa latera doÍêmurdistal.
Ava ia(ão rad og Íàír(a satisÍãtóriô do osso ongo lesionado deve ind Lrir d Llàt
in(idê na ôs ortogonait, porémtoda a extensão do osso deveser visuà izada.
A5rrrn, a9 lmàgens apíesentãdarâa rna porsi sósão inadequadas.

Trâtamento
A Ímobilização deve incluir as articulaçôes acimâ e
abaixo da fratura. Após a imobilização, os estados
neurológico e vascular do membro devem ser
reavaliados. É necessária a avaliação de um cirurgião
caso se planeje qualquer tratamento posterior.
PRINCIPIOS DA IMOBILIZACAO
A menos que esteiam associadas a Iesões que ponham
em risco a vida do doente, as l€sões de extÍemidades
podem ser imobilizadâs durante a avaliação secundária.
Entretanto, essas lesôes devem ser imobilizadas
antes que o doente seia transportado. Avalie o estado
neurovascular do membro antes e após imobilização
ou realinhamento da fratura.
FRATURAS DO FÊMUR
As fraturas de fêmur podem ser imobilizadas
temporariamente com talas de traçáo (ver r rtcuaa a-:;
ver tambémvídeo Imobilização comTraçõo no aplicotivo
móvel MyATLS). A força de tração exercida pelo
dispositivo é aplicada distalmente, no nível do tornozelo
ou na superfície da pele. Na sua porçào proximal, a tala
é empurrada contra a coxa e o quadril por meio de um
anel que se apoia nas nádegas, no perÍneo e na viriiha.
Uma tração excessiva pode provocar lesão da pele do
pé, do tornozelo ou do períneo. Devido ao risco de
comprometimento neurovascular após a aplicação da
tala de traçâo, deve-se realizar a avaliação dos estados
neurológico e vascular do membro antes e após a suâ
aplicação. Não aplique a tala de tração em doentes que
apresentam fratura de tíbia ipsilateral. As fÍaturâs de
quadrilpodem ser imobilizadas de maneira semelhante
com um dispositivo de traçáo, mas é mais conveniente
que sejam imobilizadas por meio de trâção na pele ou
em uma bota de tração feita de espuma, posicionando
o joelho em ligeira flexão. Uma forma simples de
imobilizar um membro inferior é enfaixando-o junto
ao membro contralateral.
LESôES DE JOELHO
Para garantir a estabilidade e oferecer conforto
ao doente, podem ser utilizados dispositivos de
imobilizaçâo de joelho disponíveis comercialmente
ou talas ou aparelhos gessados longos. O joelho não
deve ser imobilizado em extensão completa, mas
permanecer em flexâo de aproximadamênte 10
graus, a fim de diminuir o estiramento das estruturas
neurovasculares.
CONTROLE DA DOR 165
FRATURAS DE TíBIA
Imobilize as frâturas de tíbia para diminuir a dor e
lesões de partes moles subsequentes e reduzir o risco
de sÍndrome cômpartimental. Caso prontamente
disponíveis, podem ser utilizados aparelhos gessados,
para imobiiizaraperna, o joelho e o tornozelo.
FRATURAS DE TORNOZELO
As fraturas de tornozelo podem ser imobilizadas com
talas acolchoadas a fim de diminuir a dor e evitar a
pressão sobre proeminências ósseas (. FTGURA B-10).
ARMAD IL HA PREVE N CAO
Apticaçào de tração Evite o uso de traçào em
em uma êxtrernrdâdê ertrêmidades com fratuíôs
com fratura de tíbra/ de fêmur e tíbra/fibuLa
fíbuLa associada pode combinadas.
resuttar êm lesáo Utitize umâ imobiLizaçào
posterior longa com
àssociaçào de tata gessadâ na
êxtrêmidâde inferior
LEsõEs DE EXTREMIDADE SUPERIOR E MÃO
A mão pode ser temporariamente imobilizada em
posição anatômica e funcional, com o punho em Iigeira
flexáo dorsal e dedos gentilmente fletidôs em 45 graus
no nível das articulações metacarpofalangeanas.
Essa posição geralmente pode ser obtida por meio da
imobilizaçâo da mào sobre um rolo grande de gaze,
utilizando-se uma pequena tala de antebraço.
O antebraço e o punho são imobilizados estendidos
sobre talas acolchoadas. O cotovelo é imobilizado em
posição fletida, utilizando-se talas acolchoadas ou
imobilizando-o contra o corpo por meio de uma tipoia.
O braço costuma ser imobilizado apoiado contra o
corpo ou utilizando-se tipoia ou faixas que podem ser
aplÍcadas como uma bandagem toracoabdominal. As
lesões do ombro sáo tratadas com tipoia e faüas ou por
um curativo feito à moda de Velpeau.
CONTROLE DA DOR
O uso adequado de dispositivos de imobilização diminui
significativamente o desconforto e a dor, reduzindo a
mobilidade das estruturas comprometidas pela lesão.
Se a dor não for aliviada ou retornar, a imobilização
deve ser retirada e o membro deve ser reavaliado. O
uso de analgésicos é indicado para doentes com lesão
164 CAPíTULO 8 Trauma l'4 uscuLoesq uelético

Êr
r- I
ns /I

A B

! FIGURA t-ro lmobilizasâo de frâtura de Íornozelo. Observê o uso exten!ivo do aparê ho 9e9sãdo e tala gê9sadâ posterior. A. Tala 9êssada
potterior Íixadê no local (om bãndagem elastica. B. Aparelho gesrãdo completo.

articulaÍ ou fratura. Os doentes que não âparentâm t€r TABELA 8-5 LESOES MUSCULOESOUELETICAS:
dor e desconforto signiÍicativos na presença de uma COMUMENTE DESPERCEBIDAS OU LESõES ASSOCIADAS
grande fratura podem ter outras Iesões âssociadas as
quais interferem na percepção sensorial (p. ex., lesâo LF,!§Ào assoclaDA/
intracraniana ou medular) ou estar sob a influência de LESAO NÂO IDENTIFICADA
álcool e/ou drogas.
O al.ívio efetivo da dor requer a administração de Fratura dê clavícu[à Lêsào torácrca gràve,

narcóticos, os quais devem ser administrados em Fraturô de escáputâ especiâLrnente coôtusào

pequenâs doses por via intravenosa e repetidos se Fraturâ e/ou luxâçào pulmonar e fratura de arcos
necessário. Os sedativos devem ser administrados conr de ombro costais
cautela em doentes com Iesào isolada de extremidades, Dissociâçào escâpulotorácica
bem como ao realizar a reduçào de uma luxaçào. Toda
vez que se administram analgésicos ou sedativos em um . Fratura/tuxaçào de Lesào de artéria brâq!raL
doente traumatizado, existe a possibilidade de parada Lesào dos nervos mediano
respiratória. Por isso, equipamentos de reanimaçâo utnar e râdrêL
adequados e naloxona devem estar prontamente
disponíveis. Frãturà de fêmur Fratura de coLo de fêmur
O bloqueio neurológico regional exerce papel Lesào [rSamentãr do Joelho
importantenoaliúodadorenareduçãodedeterminadas Luxacão posterior do qLrâdril
fraturas. Antes de realizar o bloqueio, é essencial avaliar
e documentar qualquer lesão nervosa. Sempre tenha em
. Luxâção posterior . FratuÍa de fêmur
mente o risco para sÍndrome compartimental, uma vez do joeLho . Luxação postêrior do quadriL
que essa condição pode ser mascarada em doentes que
foram submetidos ao bloqueio neurológico regional. Luxãcào do loeIho Lesão de êrtéria e nervo
F.àtura-luxação de poptíteo
pLatô trb êL
LESOES ASSOCIADAS
Fratura de caLcâneo Fraturã ou tesão de coluna
Em consequência de mecanismos de traumâ comuns, Fraturá-tuxação do ta[us e
algumas lesões musculoesqueleticas costumam eslar côLcâneo

associadas a uma segunda lesão que náo é aparente Fratura do platô tibiaI
de imediato ou pode até mesmo passar despercebida
(. ÍaBElâ &5). 70% de incrdência de lesões

Os passos para reconhecer e tratar essas lesões ôão esquetétrcas associadas

incluem:

1. Rever a história do trauma, especialmente o
mecanismo de trauma, para determinar quais
outras lesóes podem estar presentes.
2. Reavaliar completamente todas as extremidades,
com ênfase especial nas mãos, punhos, pés,
articulaçôes acima e abaixo de fraturas e de
luxações.
3. Examinar visualmente o dorso do doente,
incluindo a coluna e a pelve.
4. Documentar ferimentos abertos e lesão de partes
moles que podem indicar uma lesão instável.
5. Rever os estudos radiográÍicos obtidos na
avaliação secundária para identiÍicar Iesôes
pouco perceptíveis que podem estar associadas a
I râumatismos mais evidentes
LESÕES OSSEAS OCULTAS
Nem todas as lesões podem ser diagnosticadas durante a
avaliação inicial. Articulações e ossos que estão cobertos
ou bem acolchoados no interior de regiões musculares
podemter lesôes ocultas. ldentificar fraturas sem desvio
ou lesões de ligâmentos articulares pode ser difícil,
pârticularm€nte se o doente nãoresponde a estímulos ou
se existem outras lesões graves- E importante reconhecer
que comum que tais lesôes seiam descobertas dias após
é
o trauma - por exemplo, quando o doente está sendo
mobilizado. Portanto, é essencial reavaliar o doente
repetidamente e relatar essas possibilidades a outros
membros da equipe de trauma e à família do doente.
ARMADILHA PREVENCÀO
Lesões ocuLtas podem RoLeodoenteeretirê
nào ser identificadas todas às roupas parê
durante a àvâ[iação asseguràr umâ âvaUôçào
pnmáÍia ou secundária compLetô e evitar a fatta
de identifacaçào de Lesôes.
Repita â êvaLiacão dâ
cabeçâ aos pés quando o
doente estiver êstável parâ
identifrcar Lêsôes ocuLtàs
o U TRABALHO EM EOUIPE
.
' secundária. A história completa do trauma e
Lesões musculoesqueléticas, em especial fraturas
expostas, ftequentemente possuem aparência
dramática e podem distrair os membros da
equipe de condutas de reanimação prioritárias. O
líder da equipe deve asseguÍar que os membros
priorizem as Iesõ€s que causam risco à úda.
RESUMO DO CAPíTULO 165
Considerando-se que as lesões
musculoesqueléticas com risco potencial àvida
podem ser identificadas durante a avaliaçâo da
cüculação, o líder da equipe deve râpidamente
orientar a equipe a controlar a hemoragia extema
utilizando curativos compressivos, imobilizadores
ou torniquetes, conforme necessário. A habilidade
da equipe de trauma paÍa trabalh êm diferentes
tarefas simultaneamente é particularmente
relevante neste cenário.
Mais de um membro da equipe pode ser necessário
para aplicar a tala de traçâo e o líder deve direcionar
outras pessoas ou especialistas (p. ex., cirurgiào
vascular e ortopedista) para arxiliar a equipe.
A equipe deve estar apta a reconhecer Iesões que
ameacem o membro e reaüzar o relato acurado
ao líder para que este possa tratá-las ao mesmo
tempo que outras lesôes potencialmente fatais
de via aerea, respiraçào e circulaçào.
Assegure que uma avaliação secundária completa
seja realizada, para que nenhuma lesão passe
despercebida. Lesóes ocultas são particularmente
comuns em doentes com nÍvel de consciência
alterado ou inconscientes, e o líder deve assegurar
a reavaliaçâo dos membros em tempo oportuno
para que lesões não passem despercebidas.
RESUMO DO CAPITULO
1. As Iesões musculoesqueléticas podem apresentar
risco à vida e ao membro.
2. O objetivo da avaliação primária no trauma
musculoesquelético é identificar lesoes que podem
comprometer o membro e/ou a vida. Apesar de
incomuns, as Iesões musculoesqueléticas que
comprometem a vida devem ser prontamente
avaliadas e tratadas- A abordagem inicial do
controle de hemorragia é feitapormeio da aplicação
de pressào direta, imobilizaçào e torniquetes.
3. A maioria das lesões de extremidades são
identificadas e tratadas durante a avaliação
um exame físico minucioso, incluindo despir
completamente o doente, são fundamentais para
identlfi car lesões musculoesqueléticas.
4 E essencial reconhecer e tratar as lesÕes arteriais, a
síndrome compartimental, ft aturas expostas, Iêsôes
por esmagamento e luxaçôes em tempo adequado.
166 CAPÍTULO 8 r Trauma lYusculoesqueLétlco
5. O conhecimento do mecanismo de lesão e a história
do evento podem guiar os médicos na busca de
lesões potenciais associadas-
6- A imobilizaçâo precoce de fraturas e luxaçôes
podem prevenir complicações e sequelas tardias.
Uma avaliação neurovascular minuciosa deve ser
realizada antes e após a aplicação de imobilização
ou dispositivos de tração.
Agradecimento especial o Julie Gebhart, PA-C, Lead
Orthopedic Physicion Assistant, e Renn Crichlow, MD,
Orthopedic Trcuma Surgeon, Ortholndy e St. Vincent
Trouma Center,por toda ajuda e colaboraçdo neste projeto,
assim como fornecendo gronde parte das fotos usodos
neste cap[tulo.
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(
)

o tESÕES TÉRMICAS

Em todos doentes com lesões térmicas, identificar e trctor os lesões mecônicas

ossociados e manter a normalidade hemodinâmico com reposiçã,o volêmica.
CAPíTULO 9 SUMÁRIO
OBJ ETIVOS . Antibióticos
. lmunizacão do Tétano
rNrRoDUçÃO
LESÕES CAUSADAS POR OUEIMADURAS ESPECÍFICAS
AVALI,AçÀO PRIMÁRIA E RÊANIMAÇÃO DO DOENTE . Ouêimaduras Ouímicas
OUEIMADO . Oueimaduras Elétricas
. lnterrupção do Processo de Oueimadura . Oueimaduras Causadas poí Piche Ouente
. EstabeLeceí o Controle dâ Via Aérea . Oueimadurâs que lndicam MausTratos
. Assegurar VentiLação Adêquada
. Tratamento da CircuLâçáo na Reanimacâo do Choque TRANSFERÊNCIA DE DOENTES
Causado pela Oueimadura . Critérios de trônsferênciô
. Procedimentos dê Transferêôcia
AVALIAçÃO DO DOENTE OUEIT4ADO
. História LESÔES POR FRIOi EFEITOS TECIDUAIS LOCAIS
. Área dê Superfície Corporal . Tipos de Lesão por Fíio
. Profundidade da Oueimadura . TÍatamêôto do CongeLamento ê das Lesôes Nâo
CongeLantes
AVALIAçÃO SECUNDÁRIA E MEDIDAS AUXILIARES
. Fothâ de R egistro LESÔES POR FRIO: HIPOTERMIA SISTÊMICA
. Examês Básicos para Doentes com Oueimaduras Graves
. Circulação Periférica em Oueimaduras Circunferenciais TRABALHO EM EOUIPE
de Extremidades
. 5oôdagem Gástrica RESUMO DO CAPÍTULO
. Narcóticos, Anâ[gésicos ê Sedativos
. Cuidâdos com a Ferida BIELIOGRAFIA

OBJETIVOS

Após a leitura deste capítu[o e a compreensáo dos tópicos de doeôte queimado

aprendizado do curso ATLs, você estará apto a:
ExpLicar como a fisiopatologia especÍfica das
queimaduras afeta ã abordagem do doente queimado
quando comparado com outrãs [,êsões traumáticas.
2. ldentificar os probtemas específicos que podem ser
encontÍãdos na avatlâção iniciat dos doeotes com
queimaduras.
3. Descrever como abordâr os probtemas específicos
que podem ser encontrados na avatiãção iniciat dos
doentes com quêlmaduras.
4. Estimar a extensão das queimadurãs do doentê
queimado, inc[uindo o tamanho e profundidadê da
queimôdura e desenvotvê. um p[ano priorizâdo para
abordagem de emergênciô das lesóes específicas do
5. Descrever as características êspecíficas das
queimaduras que afetam a avaliação secundária.
6. Descrever os mecanismos comuns de queimaduras
e expucâr o impacto desses mecanismos nâ
abordagem dos doentes queimados.
Z Listar os critérios para a transferêncla de doentes
com quêimaduras para os centros de queimados.
8. Descrever os efeltos das tesões cau$das peto frio
sobre os tecidos e o trôtamento inicial de doentes
com [esôes devido à exposição ao frio.
9. Descrever o manejo de doentes com hipotermla,
incluindo os riscos do reaquecimento.

t69
I7O CAPÍTULO 9 t LesÕes TérmiCaS
I esões térmicas sáo umà das principais causas
I de morbidade e mortalidade, mas a aciesáo aos
Lpr,n.,pro, Dasrcos da reantmaçâo oo tlaumà
inicial e a oportuna aplicaçâo de medidas simples de
emergência pode ajudar a minimizar seu impacto.
Os maiores princípios da abordagem da Iesào
térmica incluem manter um alto Índice de suspeita
da presença de comprometimento da via aérea após
inalação de fumaçae o consequente edema causadopela
queimadura; identificar e abordar as Iesões mecânicas
associadas; manter a normalidade hemodinâmica com
reposição de volume; controlar atemperatura;e remover
o doente do ambiente hostil. Os médicos também devem
tomar medidas para prevenir e tratar as potenciais
complicações específi cas causadas pelas queimaduras.
Por exemplo, rabdomiólise e aritmias cardíacas, que
podem estar associadas com queimaduras elétricas;
desenvolvimento de síndrome compartimental abdominal
e de extremidades, que podem ocorrer após excessÍvas
reposições volêmicas decorrentes da queimadura; e ocultar
Iesôes oculares devido a fogo ou explosôes.
A diferença mais signiÍicativa entre queimâdurâs e
outras lesôes é que as consequências das queimaduras
estáo diretamente relacionadas com a extensáo da
resposta inflamatória para a Iesão. Quanto maior e mais
profunda a queimadura, pior a inflamaçào. Dependendo
da causa, a energia transferida e o edema resultante
podem não ser evidentes imediatamente; por exemplo,
lesão causada por fogo é mais rapidamente evidente do
que os ferimentos causados por substâncias quÍmicas
um fator importante no tratâmento das lesóes
-causadas por queimadura. Monitorar de perto os acessos
intravenosos pâra garantir que eles não se percampelo
aumento do edema nas áreas queimadas do doente.
Regularmente veriÍicar as fixações do tubo orotrâqueâl
e sonda nasogástrica para garantir que eles não esteiam
muito apertados e que as etiquetas de identificação
este,am soltas e náo circunferencialmente colocadas.
Nota: Lesões causadas pelo calor, incluindo a
exaustão e a insolação, serão discutidas no Apêndice
B: Hipotermio e Ferimentos causodos pelo calor.
AVALTAçÀO tNtCtAL E
REANIMACÀO DE DOENTES
COM OUEIMADURAS
Medidas salva-vidaspara os doentes comlesóes causadas
por queimadura incluem interromper o processo de
queimadura, garantirque aúa aérea e ventilação esteiam
adequadas e estabelecer acesso intravenoso.
INTERROMPER O PROCESSO DE OUEIMADURA
Remover completamente toda roupa do doente para
interromper o processo de queimadura; no entanto a
roupa aderida à pele não deve ser arrancada. Tecidos
sintéticos podem irúlamar e queimar rapidamente em a.ltas
temperaturas derretem formando resíduos aquecidos
e
que continuam a queÍmar o doente. Ao mesmo tempo,
tome cuidado para eútar a hipotermia. Reconhecer que as
tentativas realizadas no local do atendimento para apagar
o fogo (por exemplo, "Parar, molhar e rolar"), embora
necessário, pode levar a contaminação da queimadura
com resíduos ou água contaminada.
Tenha cuidado ao remover qualquer roupa que esteja
contaminada porprodutos químicos. Escove qualquer pó
químico seco da ferida. Os cuidadores também podem
ser feridos e devemevitaro contato düeto com o produto
químico. Depois de retirar o pó, descontamine as áreas
de queimadura enxaguando com irrigação abundante
com soluçáo salina mornaou Iavagemembanho quente,
quando as instalaçóes estão disponíveis e o doente é
capaz de ajudar.
Uma vez que o processo de queimadura foi
interrompido, cubra o doente com lençol quente,limpo
e seco pâra prevenir a hipotermia.
PROVIDENCIAR CONTROLE DA VIA AÉREA
A via aéreapode ficar obstruÍda náo só da Iesão direta (por
exemplo, lesão por inalação), mas também pelo edema
maciço resultante da Iesão causada pela queimadura.
Edemanormalmente nãoestápresente imediatamente,
e sinais de obstrução podem inicialmente ser sutis, até
que o doente piore. É essencial a avaliação inicial para
determinâr a necessidade de intubaçâo endotraqueal.
L
T
-q
Í--)
[-!
L'
\
! fIGURA 9-'t Fatores que aumentam o ris(o de obstrução de via
aérea tupeíor sàor extentão e proíundÍdade da queimadura,
queimadurar o(âlizadas nê catleça e fa(e, lesão inalatóriô, traumâ
associâdo, e queimaduras no interior da bo(d.
 AVALTACÃO rNrCrAL E REANTMAÇÃO DE DOENTES COty OUETMADURAS t7t

Fatores que aumentamo risco de obstrução daviaaérea prolongado, intube o doente ântes do transporte. Estridor
superior são o profundidade das queimaduras,
tamanho e pode ocorrertardiamente e indica a necessidade imediata
queimaduras localizadas na cabeça e face, lesão por de intubação. Queimaduras circunferenciais do pescoço
inalaçáo, trauma local, queimaduras localizadas no podem levar a inchaço dos tecidos ao redor da üa aérea;
interior da boca (r Et6uRA 9-í ). Queimaduras localizadas portanto, intubaÇão precoce também está indicada para
na face e boca causam edema Iocalizâdo e apresentam queimaduras de espessura total circunferencial do pescoço.
um risco maior de comprometimento da via aérea. Por
terem aviaaérea menor, as crianças têm um risco maior
de problemas de obstrução da via aérea.
História de queimadura com confinamento em um
ARMADILHA PREVENCÀO
ambiente fechado ou sinais de lesão de vias aéreas na chegada
ao departamento da emergência (ED) garantem a obtenção de
V a aérea obstruídâ . Reconhecer â inatâção dê
fumaça como urna causa
úas aéreas defiIitiva do doente. l€sões térmicas da faringe lesão térmica pode potenciàL de obstrução da via
podem produzir edema acentuado da via aérea superior, nào estar presente aéTea decorrentês de Lesão
sêndo a proteçáo precoce da üa aérea firndamental. As por partículrs e substânciâs

I manifestações clínicas da lesão por inalação podem ser sutis

e não apaJecem com ftequência nas primeiras 24 horas. Se
.
químicas.
AvaLie o doente parà qLre rnàduras
circunferenciais do pêscoço e
ll o médico atendente aguarda exames radiológicos de lesão tórêx, que podem comprometer
puhnonar ou alterações na gasometria sanguínea, o edema a via respirêtória e as trocas
daüa aérea pode progredü e impedir a intubação, e umaüa gasosas.

aérea ciúrgica pode ser necessária. . Doentes com Lesão por

inôtaçào estáo em risco para
Quando em dúüda, examine a orofaringe do doentepara obstrução brônquica por
detectar sinais de inflamação,lesâo da mucosa, presença secrecôes e detritos epodem
de fuligem e edema na faringe, tomando cuidado para exigir a broncoscopia. Coloque
não ferir ainda mais a área. Embora a laringe prote.ja a uma cânuLa de tamanho
via aérea subglótica da lesão térmica direta, aüa aérea é adequado ôâ via aérea de
-
preferência um tâmanho 8 mm
extremamente susceptível à obstrução como resultado da
de diâmetro interno {lD) (tubo
exposição ao calor. Segundo aAmericon Bum Life Support endotraquêât mínimo Z5 mm
(ABLS) as indicações para intubâçâo precoce são: lD em adultos).

. Sinais de obstrução da via aérea (rouquidão,

estridor, uso de músculos respiratórios
acessórios, retração esternal)
. Extensão da queimadura (área de superfície
corporal queimada > 4O%-5Q%)
. Queimaduras faciais extensas e profundas
. Queimaduras no interior da boca
. Edema significativo ou risco para edema de
orofaringe
. DiÍiculdade para deglutir
. circunferenciais no tórax ou lesões traumáticas torácicas
Sinais de comprometimento respiratório:
incapacidade para eliminar as secreções
brônquicas, fadiga respiratória. ventilação ou
oxigenaçào deficientes
. Dirninüção do nível de consciência onde os reflexos
de proteçâo das vias respiratórias são prejudicados
. Necessidade de transferência do doente grande
queimado com comprometimento de vias
aéreas sem pessoal qualificado para intubá-lo
durante o transporte
Um nível de carboxihemoglobina superior a 10% em
umdoente que estava envoMdo em um incêndio também
sugere lesão por inalaçáo. Transferência para um centro
ASSEGURE VENTTLAçÃO ADEOUADA
Lesão direta da üa aérea inferior é rara e geralmente
está associada a inalação de vapor superaquecido ou
gases inflamáveis. Preocupaçóes com aventilação estáo
relacionadascomtrêssituações; hipóxia, intoxicaçãopor
monóxido de carbono e lesão por inalação de fumaça.
A hipóxia pode estar relacionada à lesão
inãlatória, ventilação inadequada por queimaduras
não relacionadas à queimadura. Deve-se administrar
oxigênio suplementar com ou sem intubação.
Sempre considere a possÍvel ocorrência de exposição
ao monóxido de carbono (CO) em doentes queimados em
ambientes fechados. O diagnóstico daintoxicaçáo por CO
é feito primariamente pelahistóriade exposição e medida
direta da carboxihemoglobina (HbCO). Doentes com níveis
de CO inferiores a 20% não costumam apresentar sinais e
sintomas. NÍveis mais elevados de CO podem resultar em:
. cefaleia e náuseal20% a30%)
. confusão l3O% a 4A%)

de queimados está indicadapara doentes com suspeitâ de

. coma (40% a 60%)
Iesão por inalaçáo; no entanto,se o tempo detransporte for . morte (> 60%)
17? CAPíTULO 9t LeSÕeS TéfmiCaS
A coloraçàovermelho-cereja dapele é rara e pode ocorrer
somente no doente moribundo. A grande afinidade do
CO pela hemoglobina {240 vezes a do oxigênio), faz com
que ele desloque o oxigênio damolécula de hemoglobina
e desvie a curva de dissociaçào da oxihemoglobina para a
esquerda. OCO dissocia-se muito lentamente e sua meia-
üda é de 4 horas se o doente respira ar amb iente. Em razão
da meia-úda de HbCO poder ser reduzida a 40 minutos
pela inalaçáo de oxigênio a 100%, qualquer doente que
podetersido exposto ao CO deve receber oxigênio de alto
fluxo {100%) através de uma máscara de nâo-reinalação.
É importante colocar um tubo endotraqueal (ETT)
de tamanho adequado para a realizaçáo de ventilação,
limpeza de secreções e broncoscopia- Devem ser
utilizados tubos endotraqueais de pelo menos 7,5 mm
ou maior em adultos e 4.5 mm em crianças.
Determinações de gasometria arteria.l devem ser obtidas
comouma liúa de base para avaliar a condiçâo pulmonar
do doente. No entanto, medida de PaO, arterial não
conÍiável sugere envenenamento por CO, porque uma
pressão parcial de CO de apenas 1mm Hg resulta em
um nivel de HbCO de 40% ou maior. Portanto, medidas
basais de HbCO devem ser obtidas e 100% de oxigênio
deve ser administrado. Se a dosagem de tIbCO não está
disponível e o doente esteve envolvido em incêndio
em um ambiente fechado, o tratamento empírico com
oxigênio a100%durante 4 a 6 horas é razoável como um
ftatamento eÍicaz para a intoicâçâo pelo CO e compoucas
dewartagens. Umaexceção é o doenteportador de doença
pulmonar obstrutiva crônica, que deve sermonitorizâdo
atentamente quando é administrado oxigênio a 100%.
Oximetria de pulso náo pode ser utüzada como regra
em envenenamento por monóxido de carbono, porque
a maioria dos oxímetros náo consegue distinguir a
oxihemoglobina da carboxyhemoglobina. Em um
doente com intoxicação pelo CO, o oímetro pode ler
saturação de 987o a 100% e que não reflete a saturação
deoxigênio realdo doente, que deve ser obtida a partir de
gâsômêüia arterial. Uma discrepância entre a gâsometía
arterial e o oxímetro pode ser explicada pela presença de
carboxihemoglobina ou umâ amostravenosa inadvertida.
Pode ocorrer Inalação de cianeto, apartir dos produtos
de combustão emqueimaduras que ocorrem em espaços
confinados €, nesse caso o médico atendente devê
consultar um centro de queimados ou de controle de
veneno. Um sinal de potencial toxicidade do cianeto é sua
persistente e inexplicável profunda acidose metabólica,
Náo há nenhum papel para a terapia de oxigênio
hiperbárico na reanimação primária de umdoente com
lesào crÍtica por queimadura. Uma vez que os princípros
do ATLS são seguidos paraestabilizar o doente, consulte
ocentro de queimados localpâra outras orientaçôes se a
oxigenoterâpia hiperbárica poderá beneficiar o doente.
Produtos de combustáo, incluindo pãrtículas de
carbono e vapores tóxicos, são causas importantes de
lesào inalatória. Panículas de fumaça se instalam nos
bronquíolos distais,levaado a danos e morte das células da
mucosâ. O dano das üas respiratórias leva a uma resposta
inflamatória aumentada, que por suavez l€va ao aumento
de extravasamento capilar, resultando em aumento da
necessidade de infusão delíquidos eproblemas na difusão
de oxigênio. AIém disso, as células necróticâs tendem a
morrer e obstruir a üa aérea. Clearance diminuído da
via aérea produz obstruçoes que resultam em um risco
aumentado de pneumonia. Não apenas o cuidado dos
doentes com Iesáo de inalação é mais complexo, mas a
mortalidade é o dobro quando comparadô com outros
indivÍduos queimados que náo sofreram inalação,
A Associação Americana de Queimadura definiu dois
critérios para o diagnóstico da lesão por inaiação por fumaça:
(l ) exposiçào a um agente combustível, e (2) sirnis de exposÍçâo
à fumaça na üa aérea inferior, abaüo das cordas vocais,
visualizados pela broncoscopia. A possibüdade de lesão
por inalaçào por fumaça é múto maior se a quelnadura
oconeu em um lugarfechado. Exposiçáoprolongada tamLÉm
aum€nta a probabüdade de iesao por inalaçâo por fumaça.
Como uma linha de base para avaliar o estadopulmonar
de um doente com Iesão por inalação de fumaça, o
médico atendente deve obteruma radiografia de tórax e
determinaçào de gasometria aÍterial. Esses valores podem
deteriorar-se ao longo do tempo; valores normais na
admissão não excluemlesâo porinalação. O trâtamento da
lesâo porinalação de fumaça é favorável, Umdoente com
uma alta probabilidade de lesâo por inalação de fumaça,
associado a uma queimadura significativa {ou seja, maior
que 20% de área de superfície corporal total IASCT] em
um adulto, ou superior a 109/o ASCT em doentes com
menos de 10 anos ou maiores que 50 anos de idade)deve
ser intubado. Se a condição hemodinâmica do doente e
lesão na colunavertebral foramexcluÍdas, eleve a cabeça
e o tórax do doente a 30 graus para ajudar a reduzir o
edemade parede do pescoçoe tórâx. Seuma queimadura
de espessura total da parede torácica anterior e lateral
levaa severa restrição de moümento deparede dotórax,
mesmo na ausência de uma queimadura circunferencial,
a escaÍotomia na parede to:ácica pode ser necessária.
TRÂTAMENTO DA CIRCULACÃO COM A
REANTMACÃO DO CHOOUE'CIUSIOO peLA
OUEIMADURA
Em doentes gravemente queimados,
a avaliação do volume
sanguÍneo circulante costuma ser difícil. Além disso,
doentes gravemente queimados podem ser portadores de
outras lesoes que também causem choque hipovolêmico.
O choque deve ser tratado segundo os princípios de
reanimação conforme )á assinalado anteriormente. Ver
Capítulo 3: Choque. A rearrimação com fluidos para o
tratamento dâ queimadura tamlrém deve ser reüzada. Em
contraste com a reanimação para ouüos tipos de tÍauma
 AVALIACÃO INICIAL E REANIMACÂO DE DOENTES COM QUEIMADURAS
nos quâis o déficit de líqüdos é geralmente secundário
à perda hemorrágica, a realimação por queimadurà é
necessária para substituü as perdas liquidas contínuas de
extravasamento capilar deüdo à inÍlamação. Portanto,
os médicos assistentes devem fomecer líquidos para
reanimação de doentes comqueimaduras parcial profunda
e de espessura total maior que 20% SCT, tomando cuidado
para nào exagerar na reanimação (TEGURÂ92).
Após estabelecer a permeabilidade da via aérea
e identiÍicar e tratar as lesões que implicam em risco
iminente de vida, devem ser providenciados acessos
venosos. Para tanto, devem-se estabelecer imediatamente
âcessosvenosos com cateter de grande calibre (no mínimo
# 16G) introduzido em veia periférica. Se a extensão dâ
queimadura não permitir a introduçáo do cateter através
de pele íntegra, faça apunção através da pele queimada.
Tendo em vista a alta incidência de flebites e flebites
sépticas nas veias safenas, os membros superiores são
preferÍveis aos inferiores para o acesso venoso. Se acessos
venosos periféricos não podem ser obtidos, considere o
acesso venoso centra.l ou infusão intraóssea.
Deve-se iniciar a infusão com solução cristalóide
isotônica, preferencialrnente com solução de Ringer Iâctato.
Esteia ciente de que o edema resultante pode desalojar
linhas intravenosa periféricas. Considere a colocaçâo de
câteteres mais longos em queimaduras maiores.
Aferiçôes da pressáo arterial podem ser dficeis de obter
e podem não ser coniáveis em doentes com queimaduras
graves. Inserü um cateter urinário permãnente em todos
os doentes que estão recebendo flúdos de reanimação de
queimados e monitore a saída de urina para araliar a perfusão.
Diurese osmóüca {por exemplo, glicosúria ou uso de manitol)
pode aumentar o débito urinário superestinândo a perfr.rsão.
A infusâo inicial de fluidos utilizada anteriormente para
reanimação do queimado foi atualizada pela Associaçâo
I No entÀrto, úo diminua vertiginosârnente a taxa de infusão
.tl
..*.*,
I (ou seja, < 30 kg), devem receber os fluidos de manutenção
EGT RA $2 Doenter com queimaduras ne(essitam reânimaçào com
soluçáo de Ringer lactato @meçando em 2 mL por quilograma de peso
(oÍporàl por porcêntâgem ASCQ de queimaduÍas de erpessurê pârciâl
e quêimadurarde espersura totâlduranlê as primeirat 24 horàs pârà
mânteí à adequada perÍlrsào, titulada a.ada hora.
t73
ARMADILHA PREVENCÀO
Cateteres Lembre-se que o edemà Levà
intravenosos e tempo parâ desenvolve.
tubo endotrâqueâ[ Use cêtêtêíês Longos
podem mobiLizar intrâvenosos pârâ compensêí o
após a reanimàçào. edema íneviúveL que ocorrcrá
Não co.ta. tubos endotraqueôis
e avaüar rêgulármente seu
posicionamento.
,1
.'.',.,'
Americãna de Queimados para refletir preocupaçôes
sobreexcessode reanimação quando é utilizadaa fórmula
de Parkland tradicional. As diretrizes do consenso atual
orientam que areânimação com fluidos deve seriniciada
com2mLde Ringer lactato xpeso do corpo do doente emkg
x%. ASCQpara queimaduras de segundo e terceiro graus.
O volume de Iiquido estimado é entào oferecido da
seguinte maneira: metade do volume total estimado é
administÍado nas primeiras 8 horas após a queimadura. Por
exemplo umhomemdel00 Kgcom 80% deASCIqueimada
necessita de 2 x 80 x 100 = 16.000 mI em 24 h. Metade
dessevolume calculado (8.000 mL)deve ser infundido nas
primeiras 8 horas, portarto o doente deve receber 1.000 a
2.000 mL ,4rora. O restante deve ser administrado nas 16
horas seguintes.
É importante entender que qualquer fórmula de reposiçáo
serve âpenas para uma estimativa da necessidade inicial.
Após essa quantidade idcial a reposição volêmica oferecida
deve ser ajustada e baseada no debito uriniíno de O,sml,&g,lh
em adultos e 1ml/kg/h para crianças menores de 30 Kg.
A taxa real de volume que um doente necessita depende
da gravidade da queimadur4 porque queimaduras maiores
e mais profundas edgem proporciona.lmente mais volume.
L€são por inalaçáo também aumenta a quantidâd€ de
volume necessária. Se a taxa de infusáo inicial de fluidos
fa.lharem produzirum débito uriruirio adequado, âumente a
reposiçáo até que a metâ de pÍoduçáo de urina seja alcançada.
venosa pela metade nas primeiras 8 horas; pelo contrário,
a redução na taxa de infusáo IV deve ser baseada no débito
urináío. Bolus de Íluido devem ser eütados a menos que
o doente esteja hipotenso. Débito urinário baixo é melhor
tratado com infusão de mais volume-
Reanimação de doentes pediátricos com queimaduras
(r neuu ç:) deve iniciar com 3 mllkg/% ASCq isto
equilibra uma exigência maior de volume de reanimaçáo
deüdo à maior área de superfÍcie por unidade de massa
corpórea com o menorvolume intravascular, aumentando
o risco de sobrecarga de volume. Crianças muito pequenas
de glicose {glicose 57o em Ringer lactato), além do fluido
de reanimação de queimadurar TAEÉI.a $t apresenta as
taxas de fluido a,ustadas ao débito urinário esperado
de acordo com o tipo de queimadura.
174 CAPÍTULO 9 . LeSÕeS Térmicas

t r ARMADILHA PREVENCAO

Reanrmacào a Administração de [íquidos

deve ser baseada na resposta
de doentes fisioLógicâ do doente,
queimados ajustãndo-sê a quantidade
de volume parâ mais ou para
menos baseada no débito

,ll r
urinário.
Reconhecêr os fatores que
àLteram a reposição voLêmica
e o débito urinário. como as

ti lesÕes por inàLação, rdâdê do

doente, insuf iciência renat,
diuréticos ê áLcooL.
Taquicârdià é um mârcêdor
! retn +3 Reanimaçào de doentes pediátricos queimados deve pobre duÍànte a reãnimâção
equilibrar a exigàndô maior devolume de reanimaçào devido à maior do doente queimado Utihze
area de supeír(rê (oÍpoÍea por unidade de nàssà coípóÍea corn o meno' outros parâmetrôs pârâ meIhor
volume intrâvâÍulêr, que aumenta o ris(o de sobreaarga devolume. avaliar â respostã fisiológrca à
rêposiçào voLêmrcà
É importante compreender que reanimação a menos
resulta em hipoperfu sào e Iesào orgânica final. Reanimaçâo
a mais resulta em aumento do edêma, que pode levar a mütifatorial, incluindo reanimação a mais ou infusâo de
complicaçôes, tais como progÍessão de profundidade de grandes volumes de solução salina durante a reanimação.
queimadura ou síndrome comparlimental abdominal
e de extremidades. O objetivo da reanimação é manter
o delicado equilíbrio de perfusão adequada conforme AVALIACAO DO DOENTE
indicado pelo débito urinário.
Arritmias cardíacas podem ser o primeto sinal de hipóxia
e disúrbios hidroeletrolíticos ou ácido-base; portanto, AIém de uma história clínica detalhada (AMPLA), é
o eletrocardiograma (ECG) deve ser realizado quando importante estimâr o tamanho da área de superfÍcie
ocorrem disúrbios do ritmo cardíaco. Acidemia persistente corporal queimada e a profundidade da lesão causada
em doentes com lesões decorÍentes de queimadua pode ser pela queimadura.

TABELA 9-I OUANTIOADE DE VOLUME A SER INFUNDIDO E DEBITO URINARIO ESPERADO

OE ACORDO COM O TIPO DE OUEIMADURA

CATEGORIA DA VOLU E DE ÚOUIDO A 5ER

OUEIMADURÂ IDADE E PESO INFUNDIDO DÉBITo URNIÁRIo

Oueimâdurâ por fogo AduLtos e âdotescente 2mLRLxKgxASC 0,s0 mL/Ks/h

ou água quente (:14 anos)
30-50 mL/h

Criancas (.14 anos) 3mLRLxK8xASC lml/Kg/h

Lactôntes e cíiançâs 3mLRLxKgxASC lml/Kg/h

jovens (!30 Kg)
* sotução glicosada de manutenção

Oueimâdurô eLétrica Todas as idades ,+ mL RL x lq x ASCQ .é dluÍes€ clara l-1,5 mL/Kt/íh até diurêse
cLara

RL = sôtuçào d6 Rhgê. L.ct.to; ASCT = áre. d. súpêrflcl€ co.pô.e. tot (

 AVALIACÃO DO DOENTE 175

HISTÓRIA cardíac4 pulmonar e/ou renal e uso de medicamentos.

A história das circunstâncias em que ocorreu a lesão é
exüemarnente valiosa no úatamento do doente queimado-
A útima pode sofrer lesôes associadas durante as tentativas
para escapar do fogo. Explosoes podem arremessaÍ o do€nte
adistâlcia e provocar fi:ânrras ou lesões intemas, como lesôes
do SNC, miocárdrcas, pulmonares e abdominais. É essencial
que se determine o momento em que ocoreu a queirnâdua.
Na existência de queimaduras em ambientes fechados deve-
se susp€itaÍ de lesão por inalação e lesão cerebral anóxica se
houver associaçáo com perda de consciência.
A história clínica, obtida através do doente ou da família,
deve incluir um breve interrogatório sobre doenças
preexistentes: diabetes, hipertensáo arterial, doença
A existência préüa de alergia ou de hipersensibilidade
também é importante. Alguns doentes podem tentar o
suicídio por queimaduras e o médico deve estaÍ atento à
essa possibilidade. Além disso a história do doente deve
ser condüente com o padrão de queimadura. Se a história
for "suspeita" o médico assistente deve se preocup:u com a
possibilidade de maus tratos. Também deve ser investigado
o estado de imunização do doente contra o tétâno.
Ánel oe supERFícrE coRpóREA oUETHADA
A "regra dos nove" é uma regra pÉtica e útil para determinar
a extensão da queimadura (r retm sr). O corpo de um
adu.lto é diüdido em regióes anatômicas que representam

cí

,lus fü
àrá
*

i 13X
I
1Et
\
I
ü
1,

d
.r,sj -.4.5.
I FIGURA $4 Regía dor Nove. Estê guia
\ prático é utilizado parâ âvaliar a gravidade dàs
quêimaduras e determinar a quântidade de
volume a 5er admini5trâdo. O corpo do adulto

rIt geralmente é dividido êm áreas de superÍi(ie de

\ 970 côda e/ou Írasôes ou múltiplos de 9%.

18*

l
t
9% 9%

I
\'
4
176 CAPíÍULO 9 r LesÕes Térmrcês
9%,ou mütiplos de 9%, da superfície colporaltotal. A área
de zuperfÍcie corporal (ASC ) da criança é consideravelmente
diferente daquela do adúo. Na criança, a cüeça corresponde
auma porcentagem maior e os membros irúeriores a uma
porcentagem menor do que no adulto. A porcentagem
da superfície corporal total que corresponde à cabeça de
uma criança é duasvezes maior que a do adulto normal. A
palma da mão do doente (incluindo os dedos) representa
aproximadamente 1"/" de sua superfície corporalÁ regra
dos nove ajuda a avaliar a extensão das queimaduras
com distribuição irregulare é a ferramenta preferencial
para calcular e documentar a extensão da queimadura.
ARMADILHA PREVENCAO
Estrmar â Nào inclui. áreas de LesÕes
queimadura a supeírciais nâ estimatrva do
mars ou a mênot tâmanho da área queimadô
Lhii.rze a ,.e8.à dos no\€
reconhecendo que as criônças
possuem cabeça proporcionatrneôte
riêior que os adutos
Para cálcuto de área quêimada
irrêguLar utiljze a paLma dâ mào do
doente junto com os dedos que
representam l% de áreâ corpórea
queimada
Lêmbre-se de rodar o doente para
avaLiar seu dorso
PROFUNDIDADE DA OUEIMADURA
Aprofundidade da queimadura é importante paraavaliar
sua gravidade, para planejar o tratamento da ferida e
para prever os resultados funcionais e cosméticos finais.
Queimcduros d.e primeiro grau ou superftciais (p. ex.:
queimadura solar), são carâctêrizadâs por eritema, dor
e ausência de bolhas. Elas não determinam risco de vida
e geralmente não necessitam reposição endovenosa de
fluidos. A discussão deste tipo de queimadura nào seÍá
aprofundada neste capítulo.
Queimoduros de seg undo grau ou de espessura parciol são
caracterizadas pela aparência vermelha ou mosqueada e
presençade edema e bolhas. Podem serde espessuraparcial
superficial ou espessura parcial profunda. Queimaduras de
espessura parcial supeúciais são úmidas, dolorosamente
hipersensíveis (mesmo à corrente de ar), caracterizadas
pela aparência rósea e dolorosas ao toque {r 56gp;q 95
a ê 8). Queimaduras de espessura parcial profunda são
mais secas, menos dolorosas, combolhas, avermelhadas
ou manchadas na aparência e menos dolorosas ao toque
(r rrcue.a *s c).
Queimaduros d.e terceiro grau ou d.e espessura total
costumam ser escuras e ter aparência de couro (r ttGURÂ
$5 D). A pele também pode apresentar-se translúcida, ou
com aspecto decera. A superfície éindolore geralmente
seca e pode ser vermelha e não mudar de cor à compressâo
local. Há pouco edema no tecido com queimadura de
espessura total, no entanto â area ao redor da queimadura
pode lpresentar um edema significativo.
AVALIAçAO SECUNDARIA E
MEDIDAS AUXILIARES
Aspectos fundamentais da avaliação secundáriae medidas
auxiliares incluem exame físico; documentação; exames
básicos, incluindo exames laboratoriais e radiograÍias;
manutenção dâ circulação periférica em queimaduras
circunferenciais de extremidades; sondagem gástrica;
narcóticos, analgésicose sedativos; cuidados com aferida;
ant ibióticos: e Imunização antitetânica.
DOCUMENTAçÃO
Logo após a admissào do doente no depârtamento de
emergência, deve ser iniciado o preenchimento de
uma folha de registro, descrevendo o tratamento que
lhe foi ministrado, incluindo a quantidade de fluidos
administrados e um diagrama mostrando a área e a
profundidade das queimaduras. Esta folha de registro
deve acompanhar o doente quando for transferido para
uma unidade de queimados.
EXAMES BÁSICOS PARA DOENTES COM
OUEIMADURAS IMPORTANTES
Deve-se obter amostras para hemograma, tipagem
sanguínea e provas cruzadas, HbCO (carboxihemoglobina),
glicemia, eletrólitos e teste de gravidez em todas as
mulheres em idade fértil. Umaamostrade sangue anerial
também deve ser reúadapara determinação da gasometria
e dosagem de HbCO. Deve ser realizada uma radiograÍia
de tóÍax nos doentes intubados ou com suspeita de Iesão
por inalação de fumaça, que pode ser repetida conforme
a necessidade. Outras radiograÍias podem ser solicitadas
para avaliar lesôes associadas.
MANUTENçÃO DA CTRCULAçÃO
PERIFERICA EM OUEIMADURAS
CIRCUNFERENCIAIS DE EXTREMIDADES
O objetivo da avaliação da cüculação periférica no doente
queimado é excluir a síndrome compartimental. A sÍnd-rome
compartimenta.l é causada pelo aumento da pressão dentro
do compartimento musculaJ, o que interfere na peúrsáo das
estruturas dentrodesse compa.rtimento. Emqueimaduras,
esta condição resulta da combinação da diminüção de
elasticidade da pele e do aumento do edema dos tecidos
moles. A perfusáo da muscr atura do compartimento é a
 AVALTAÇÀO SECUNDÁR|O E MEDTDAS AUX|L|ARE§ 177

t Espessura parcral.
Epiderme

u ,r.-l

. Bolhas
. DoloÍosa
. Supeíicie umida
ou "la.rimejante"

A r
k
=-"\
Ep
Espessura total
terceiro gràu
Derrne <
't
Tecido
1
lL..
Subcutâneo

. Apârência de courd'
.
\
Esbrànquiçadà orl
N il
. Íecrdo morto
. Ceralmente indotor

f-l
t
*r
B D
I tIGURA 9-5 PÍoíuôdidade dâ Quêimadura. A. Queimaduía de espessura par(iêl superÍi(ial. B. Quermadura de erpêtsurà parcial
C. Queimadurã de espessura parcial profLJnda 0. Queimadura de espegsura total em membro ruper or e dorso.

Inchaço tenso do compartimento afetado

maior preocupaÇâo relacionâda à extremidades. Apesar
da necessidade de uma pressão compartimental maior
que a pressâo arterial sistólica para que haia ausência de
pulso distal à queimadur4 uma pressão compartimental
>30 mmHg pode causar necrose do músculo. A partü do
momento que o pulso está ausente pode ser tarde demais
para salvar o músculo. Portanto, o médico deve estar atento
para os sinais de síndrome compartimental:
. Dor maior que a esperada e desproporcional ao
Parestesias ou alteracào da sensibilidade distal
no compartimento afetado
Um alto índice de suspeita é necessário quando os
doentes sáo capazes de cooperar com o exame clínico.
Sindrome compatimental também pode ocorrer devido
a queimaduras circunferenciais no tórax, Ievando a um
maiorpico de pressão inspiratório ou no abdome levaado
a síndrome compartimental abdominal. Escarotomias

estímulo ou Iesão torácica e abdominal realizadas ao longo das Iinhas

axilares anreriores combinadas com uma incisào cm cruz
. Dor ao estiramento passivo do músculo afetado
'78 CAPÍTULO 9 r Lesôes Térmicas

na Iinha clavicular € junção do tórax e abdome geralmente CUIDADOS COM A FERIDA

aliüam problema.
o
Para maÍrter a circulação periférica em doentes com
queimaduras circunferenciais de extremidades, o médico
assistente deve:
Remover todas as joias e placas de identificação
de alergia das extremidades do doente.
Avaliar circulação dista.l, observando se há
a preüamente deve ser remoüda ântes que possâm ser
cianose, se o enchimento capilar é lento, ou se
existem sinaisprogressivos de comprometimento
neurológico, por exemplo, parestesia e dor
em tecidos profundos. A avaliação de pulsos
periféricos em doentes queimados é realizada
com maior segurança por ultra-som Doppler.
A dificuldade circulatóÍia que resulta da
queimadura circunferencial de um membro
pode ser aliviada pela escarotomia, mas sempre
após consultar um cirurgiào. As escarotomias
não costumam ser necessárias nas primeiras 6
horas após uma queimadura.
As queimaduras de espessura parcial {segurdo grau)sâo
dolorosas quando o ar passa sobre a superfície queimada. A
cobertura da área queimada com um pano limpo aplicado
delicadamente impede o contato como ar corrente e aliüa
a dor. Não se deve romper as bolhas ou aplicar agentes
antissépticos nessa fase. Qualquer substância aplicada
usados agentes antibacterianos tópicos apropriados. A
aplicação de compressas frias pode causar hipotermia.
Nãouse água fria em doentes com queimaduras extensas
(> 10% ASCQJ. Uma queimadura recente é uma área
limpa que deve ser protegidâ da contaminaçáo. Quando
necessário, limpe uma ferida sufa com soro fuiológico
estéril. GaÍanta que todos os indivÍduos que forem entÍar
em contato com a feúda usem luvas e avental e minimize
o número de cuidadores sem equipamento de proteçâo
no ambiente do doente.

Um procedimento de fasciotomia raramente

se torna necessário. Entretanto, pode ser ARMADILHA PREVENCÃO
indicado para restaurar a circulação em doentes
com trauma ósseo associado, com lesóes
Doente desenvo[ve Lembre quê o edema
por esmagamento, com lesão elétrica de alta
Lesào em tecrdos demora parà aparecer
voltagem ou com queimaduras acometendo
profundos devrdo â Reavàtie ou evite curativos
tecidos abaixo da aponeurose-
constnção do curativo
Embora diagramas de escarotomia padrão Remova anéis e roupas que
geralmente sâo seguidos, sempre tente lazer cáusem constÍição
uma incisão na pele através da área queimada
e nào na pele não queimada (se a pele não
Doente desenvolve Reconheça que a
queimada está presente). Lembrar que a pele pêLe queimàdâ é
lesão de tecrdos
queimada irá provavelmente ser desbridada no profundos decorreôtes inelástica. Oueimaduras
centro de quelmaduras.
de queimaduras circunferenciâis
coôstfltrva5. podem necessitar de
escarotomias
SONDAGEH GÁSTRICA
ANTIBIóTICOS
A sonda gástrica deve ser colocada e mantida aberta
se o doente apresentar náusea, vômitos, distensão Antibióticos proÍiláticos não estão indicados na fase
abdominal, ou se a queimadura envolver mais de 20% inicial logo após as queimaduras. Os antibióticos devem
ASCQ Em tais doentes, é essencial que asondagástrica ser reservados para o tratamento de infecçôes.
sejacolocadaeesteiafuncionando antesdeumaeventual
transferência. rMUNrzAçÃO ANTI-TETÂNrCA

NAR.CóTICoS, ANALGÉSICOS E SEDATIvOS É muito importante a determinação do estado de

O doente portador de queimaduras extensas pode estar
ansioso e ãgitado deúdo à hipoxemia ou à hipovolemia
mais do que àdor. Cônsequentemente, responde melhorao
oxigênio ou à administraçáo de lÍquidos, do que ao uso de
analgésicos, narcóticos ou sedativos que podem mascarar
os súais de hipoxemia ou hipovolemia. Os narcóücos, os
ana.lgésicos e os sedativos devem ser administrados em
doses pequenas e ftequentes e apenas por via intravenosa.
l,embre-se que o simples ato de cobrir a queimadura já
leva ao a]Íüo da dor.
imunÍzação do doente. (Ver Imunizaçõo Ántitetânico.)
LESÔES ESPECÍFICAS POR
OUEIMADURAS
Embora a maioria dos ferimentos sejam por queimadura
térmica, existem outras causas de queimaduras
que m€r€c€m especial consideração, incluindo as
queimaduras químicas, elétricas e as causadas pelo piche
quente, bem como as queimaduras que indiquem abuso.

OUEIMADURA OUíMICAS
A lesão química pode resultar da exposição a ácidos,
álcalis, ou derivados do petÍóleo. Queimaduras ácidas
causarnuma necrose decoagulaçáo do tecido circundante,
que impede a penetraÇâo do ácido em certa medida.
Queimaduras por álcalis sào geralmente mâis graves do
que queimaduras por ácido, porque o álcali penetra mais
profundamente deúdo à necrose de liquefaçâo do tecido.
É essencial remover rapidamente o produto químico
e cuidar imediatamente da ferida. As queimaduras
químicas são influenciadas pela duração do contato,
pela concentração epela quantidade do agente químico.
Se o produto químico for em pó seco e ainda estiver
depositado na pele, deve-se removê-lo antes de iniciar
a irrigaçâo com água. Logo após, irrigue imediatamente
o local comgrandes quantidades de águaaquecida, por
pelo menos 20 a 30 minutos, utilizando uma ducha
ou mangueira (r rtcune g-o). Queimaduras por álcalis
necessitam de irrigaçào mais prolongada. Agentes
neutralizantes náo têm vantagem sobre a lavagem com
água, pois a reaçáo com estes produtos, por si só, produz
calor e causa maiorlesão tecidual. As queimadurâs dos
oihos por álcalis exigem irrigação contÍnua durante as
primeiras 8 horas após a queimadura. Para facilitar esta
irrigaçâo, pode-se fixar uma cânula de pequeno calibre
ARMADILHA PREVENCÀO
Doente ãpresêôtã Obter âs informações
quermadura química do fàbricante a respeito
e exposlçào à dô substância em
componente nào quêstão ou contârâr o
conhecido. Centro Toxrcotó8ico
para identiflcàr potenciat
toxicidade da refer,da
substâncià-
L
,\
f FIGURA 9-6 Queimâdura Química. Remova imediatêmente o produto
quimico utilizândo grande quantidade de âgua, durante pelo menos 20
a 30 minutos.
LESÕES ESPECÍFICAS POR OUEIMADURAS 179
no sulco palpebral. Há queimaduras especíÍicas (como
queimaduras por ácido hidrofluorídrico) que requerem
consulta a um centro de queimados. É importanle
determinârã naturezado produto químico e, se possível,
obter uma cópia das informaçôes do fabricante para
pesquÍsar a respeito da toxicidade local e sistêmica da
substância. Cuidadores também devem tomar cuidado
para se proteger da exposiçào inadvertida durante o
processo de descontaminação.
OUEIMADURAS ELÉTRICAS
As queimaduras elétricas resultam do contato de uma
fonte de energia elétrica com o corpo do doente. O
corpo pode servir como condutor da energia elétrica
e o calor gerado resulta em lesão térmica dos tecidos.
Diferentes velocidades de perda de calor por parte de
tecidos superÍiciais e pÍofundos são responsáveis pela
coexistênciade pele aparentemente normal com necrose
muscular profunda. Portanto, as queimaduras elétricas
frequentemente sâo mais graves do que parecem à
inspeção externa, e as extremidades, especialmente os
dedos estào particularmente pÍopensos à lesão. AIém
disso, a corrente elétrica passa por vasos sanguíneos e
nervos e pode causar trombose local e lesão nervosa.
Graves ferimentos elétricos geralment€ resultam em
contraftlra da extremidade afetada. Umamão contraída
com um pequeno orifício de entrada elétrica deve alertâÍ
o médico atendente que uma lesão de tecidos moles
profundos é provavelmente muito mais extensado que é
üsívela olho nu (r TGURAg-7). Doentes com queimaduras
elétricas frequentemente necessitam de fasciotomias e
devem ser transferidos precocemente para um centro
de queimados no início de seu tratamento.
--'\
§, ,i
§t I
RE
f trcURA 9-7 Queimadura Elétri(â. Umô mâo contraida com um
pequeno oriÍrc o de entrada elétrica deve alertar o médico âtendente
que a esão de tecidos Ínoles proÍundor é provàvelmente rnuito môi!
extensa do que é vi5ivel a olho nu. Estê doente prêcisou de uÍna
Íar(iotomla vo âr do êntêbraço pôÍa descompÍimir o mü5(ulo.
I8O CAPÍTULO 9 r LêSÕeS Térm cas
O atendimento imediato de um doente com queimadura
elétrica grave inclui a atenção à via aérea e à respiraçâo, o
estabelecimento de acesso venoso em membro que não teúa
sido afetado, a monitoração eletrocardiográÍica e a sondagem
vesical de demora da bexiga. A eletricidade pode causar
arritrnias cardíacas que podem evoluir para parada cardâca.
Monitorizâção prolongada é indicada para doentes que
demonstram a lesáo da queimadura, perda de consciência,
exposição a a.lta tensão ( > 1.000 volts ) ou anormalidades do
ritmo cardíaco ou arritmias na ava-liação inicial.
Como a eletricidade causa contrãções forçadas dos
músculos, o médico deve examinar o doente para
procurâr lesões musculoesqueléticas associadas,
incluindo apossibilidade de Iesóes vertebrom€dulares. A
rabdomiólise decorrente da p ropagação elétrica através do
músculo provoca liberação de mioglobina que pode causar
insuficiência renal aguda. Nestas circunstâncias, não cabe
esperar a confirmação laboratorial antes de instituir a
terapiapara mioglobinúria. Se a urina estiver escura, deve-
se considerar a presença de hemocromógenos. Segundo
ãs diretrizes do consenso da Associação Americana
de Queimaduras (American Bum Ássociotion - ABA) a
fórmula para iniciar a reanimação por ferimentos de
queimaduras elétricas é 4 mL / kg / % ASCQpara garantir
uma produçào urinária de 100 mI/ h em adultos e 1-1,5
mL/ kg /h em crianças com menos de 30 kg. Umavez que
a urina se torna clara de pigmentação, diminuir a infrrsão
de fluidos IV para garantir um débito urinário padrão de
0.Sml/kg/h. Consultar uma unidade de queimados do
local antes de iniciar infusão de bicarbonato ou manitol.
OUEIHADURA POR, PICHE OUENTE
Em ambientes industriais, indiúduos podem sofrer lesões
secundárias porpiche quente ou asfalto. A temperatura do
Doente com Lêmbre-se que, em queimaduaas
queimadurã elétflcàs, ê Lesào muscubr pode
elétrica que ocorrêr com poucos sinars
êxternos de [esão
rnsuficiência Dosagem unnária posrtrva parà
renàt. mioslobina indica a necessidãdê
de âdministraçào de fLuidos parà
aumentar o débrto urinário.
Avâtiàr repetidàmente o doente
vítima de qúermadura elétricâ
no sentido de dra8nosticàr
precocemente a síndaome
comparttmentaI e â nêcessidade
dâ rêalizaçào de fàsciotomia.
Doente com queimadura
etétrlcâ pode apresentar
arritmiâs caídÍâcas e prêcrsa
estâr monitônzôdo ê reàtrzar
ecocôrdiografra
piche derretidopode ser muito alta até 232" C quando
- -
retirado do caldeirão. Um fator complicador é a adesão do
piche quente à pele e infiltração das roupas, resultando
em contÍnua transferência de calor. Tratamento inclui
reftigeração rápidado piche e cuidado para evitar trauma
adicional ao remover o piche. Vários métodos são descritos
na literatura; o mais simples é o uso de óleo mineral para
dissolver o piche. O óleo é inerte, seguro napele Lesada e
disponível em grandes quantidades.
PADR,õES DE OUBMADURA OUE INDICÁI.í ABUSO
É importante para o máiico atendente ter a consciência
de que o ferimento de queimadura intencional pode
o(orrer tanto em crianças como em adultos. Os doentes
que são incapazes de controlar seu ambiente, tais como
os muito iovens e os muito velhos, são particularmente
rulneráveis ao abuso e negligência. Queimaduras ctculares
e queimaduras com bordas claras e padrões únicos devem
levantar suspeitas; elas podem indicar que um cigarro ou
outro objeto quente {porexemplo, o ferro de engomar)foi
colocado em contato com apele do doente. Queimaduras
nas solas dos pés da criança geralmente sugeÍem que a
criançafoicolocadaempénabanheirâcomáguaquente.
Por outro lado, derramar água quente sobre ele ou ela,
com contato dos pés na barheira Íiia pode protegeÍ a parte
inferior do pé. Queimadura localizada na face posterior
das pemas e nádegas pode indicar que um doente idoso
foicolocado sentado em umabanheira com água quente.
Lesôes antigas causadas por queimaduras em um cenário
de umanova lesáo traumáüca, como umaftatura, também
devem levântar a suspeita de abuso. Acima de tudo, o
mecanismo eo padrão das lesões devem coincidir com a
história da l"$o.
TRANSFERÊNCIA DE DOENTES
Os critérios para transferência de doentes para centros
de queimados foram estabelecidos pela Associação
Americana de Queimados.
CRITÉRIOS PARÂ TRÂNSFERÊNCIA
Os seguintes tipos de queimaduras geralmente
nec€ssitâm transferência para um centro de queimados:
1. Queimaduras de espessura parcial
comprometendo mais que 10% ASCQ.
2. Queimaduras envolvendo a face, màos, pés,
genitália, perÍneo, ou comprometendo a pele
sobre as principais ârticulações.
3. Queimaduras de terceiro grau em qualquer
grupo etário.
4. Queimaduras elétricas, incluindo Iesôes por raios
 LESÔES POR FRIO: EFEITOS TECIDUAIS LOCAIS I8I

5. QueÍmaduras quÍmicas.
6. Lesões por inalaçào. ARMADILHA PREVENCAO
7. Queimaduras em doentes com doenças prévias
que podem complicar o atendimento, prolongar Doente "perde" ã ReavaUar frequentemente â

a recuperação, ou elevar a mortalidade (por intubação du.ànte o permeabiLidade da viâ aérea

tran5porte antês dà t.ansferência.
exemplo, diabetes, insufi ciência renal). Ouando o doeôte aprêseíta
8. Qualquer doente queimado com trauma fatores de nsco pêí'à lêsão
concomitante (por exemplo. franuas I na qua.l a Pôr ioalàçào ou receb€u
queimadura aumentao úco de morbidade ou quântidãdes signi6càtivâs de
ftuidos para reànimâção. enúe
mortal.idade. Em tais casos, se o trauma representa
êm contâto com â iôs&uiÉo
um maior risco imediato, o doenle pode ser que iní receber o doente
inicialmente estabilizado em um centro de hauma pa.a discutir a necessjdade
antes de ser Eansferido para uma unidade de de intubâcáo ântes da
queimados. A avaliação médica é necessária em tais tÍansfurência
situações e deve ser considerada em conjunto com os
pÍotocolos de controle médico regional e de triagem.
Doente refere muita Providenciar adequada
9. Crianças com queimaduras atendidas em hospitais dor na5 trocãs de ânaLSesia antês dê
mân putaçào dô curativo.
sem pessoal quaJificâdo ou sem equipamentos Ut ti22r .r rrãtrvos nào-
especÍficos para seu cuidado devem ser transferidas aderentes e iençó s Umpos pêra
para um cenho de queimados que atenda crianças. prevenÇâo de con'.âminacão
antes da tÊnsferência.
10. Queimaduras em doentes que irão necessitar de
suporte especial, tanto do ponto de vista social
como emocional, ou de reabilitação prolongada. O hospitaI que recebe Assegurâr as nfô.mâcões
o doente queimado apropriadas refêrentes âo
não é capaz de concLlrir doente quermado através
Em razão destes critérios serem tão abrangentes, o sobre o tamanho da de formulár os própios de
queimadurã rnformâda
médico atendente pode optar por consultar um centro nos documentos de
de queimados e determinar um plano de tratamento transfêrêncra
adequado que evite a transferência. Porexemplo, no caso
de um doente com queimadura de espessura parcial em O hospitat que recebe Assegurâr que as
mão ou rosto, que tenha um controle álgico adequado o doente queimado rnfoamacões apropriãdas
nào é cêpaz de rêferentes â qr..rantidade
com medicação via oral e possa ter suas queimaduras concLurr ê respeito de ftuidos ãdmrnrstrados e
tratadas à nível ambulatôrial, pode evitar os custos de dà quantidade de
ftuidog admrnistrados débito urináÍro do doente
transferência imediata para um centro de queimados. infoamâdâ nos queimado sejam enviâdas
documentos de
transferênciâ.
PROCEDIMENTOS DE TRANSFERÊNCIAS

A transferência de qualquerdoente deve serplanejada com

omédico do centro de queimados. Qualquer informação
pertinente sobre exames, temperatura, pulso, Iíquidos
administrados e débito urinário, deve ser registrada em
folha adequada e enviada junto com o doente. Também
deve ser encaminhada qualquer outra informação que
seia consideÍada importante tanto para o médico que
encaminia o doente como para o médico que üáreceber
esse doente queimado.
LESOES POR FRIO: EFEITOS
TECIDUAIS LOCAIS
Agravidade das lesôes porfrio depende da temperatura,
da duração da exposiçáo, das condições ambientais,
do grau de proteção conferida pelas roupas e do
estado de saúde do doente. Temperaturas mais baixas,
imobilizaçáo, exposição prolongada, umidade, presença
de doença vascular periférica e de feridas abeftas são
fatores que aumentam a gravidade da lesáo.
TIPOS DE LESõES POR FRIO
Dois tipos de lesão por frio são vistos no doente
traumatizado: Congelamento e lesão não congelante.
CongeLamento
O congelamento é deüdo a lesão do tecido porformação de
cristais de gelo causando lesâo de membraaa celular, oclusâo
microvascular e anóxia tecidual subsequente (r n6uRA 9€ 1. I
dano tecidual também pode resultar da lesão de reperfr»ão
que ocorre no reaquecimento. O congelarnento é classficado
em graus, primeiro, segundo, terceiro e quarto graus de
acordo com a profirndidade de envolvimento.
l. Congelamento de primeiro grau: hiperemiâ e
edema estão presentes sem necrose da pele.
2. Congelamento de segundo grau: formaçào
de vesÍcula grande, clara acompanhada de
hiperemia e edema com necrose de pele de
espessura parcial,
182 CAPÍTULO 9 . Le-cÕes Ter nr cas
'lsr*'
. .i,,:..
.&l
f tl6uRA 9-8 Congelàmento. O congelamênto e dev
do5 tec dos por tormêção de crlrtait de gelo dentÍo da5
oc usào micíovôscular que resulta em anóxiê tê(idua .
3. Congelamento de terceiro grau:necrose
do tecido subcutâneo e de espessura total
e comumente com formação de vesículas
hemorrágicas.
4. Congelamento de quarto grau: ocorre necrose
de pêle de espessura total;incluindo o músculo e
osso com posterior necrose.
Embora a parte do corpo afetada se apresente
inicialmente endurecida, fria, branca e anestesiada, a
aparência da lesâo muda durante o curso do tratamento
na medida que a área é aquecida e torna-se perfundida.
O regime de tratamento inicial se aplica a todos os gÍaus
de Iesáo, e muitas vezes a classiÍicação inicial da lesâo
não é prognóstica. O trâtamento cirúrgico final do
congelamento depende do nível de demarcaçáo dos
tecidos perÍundidos. Esta delimitâçáo pode Ievar de
semanas a meses para chegar a uma fase final.
Lesão não Contetante
A lesão nâo congelante é devida ao comprometimento
do endotélio microvascular, estase e oclusão vascular.
O termo pé {ou mâo) de trincheira ou pé (ou máo) de
imersáo descreve um tipo de Iesão não congelante que
pode acometer as mãos ou os pés, que afeta tipicamente
soldados, marinheiros ou pescadores e que resulta da
exposição crônica a ambiente úmido e a temperaturâs
pouco acima do ponto de congelamento, ou seia 1,6'C
a 10 "C. Embora o pé inteiro possa parecer preto, pode
nâo haver destruiçâo de tecidos profundos. O quadro
evolui através da alternância de vaso-espasmo e de
vasodilatação arterial. Os tecidos afetados apresentam'se
frios e anestesiados no início e evoluem para a hiperemia
em 24 a 48 horas. Com a hiperemia surge uma sensaÇâo
intensa e dolorosa de quelmação e de disestesia, assim
como lesôes teciduais caracterizãdaspor edema, formação
de bolhas, vermelhidão, equimoses e ulceraçôes. Podem
surgir complicações de infecçáo local, como celulite,
linfangite ou gangrena. Bons cuidados higiênicos locais
podem eútar a ocorrência da maioria destas lesões.
TRATAMENTO DO CONGELAMENTO E OAS
LESõES NÃO CONGELANTES
O tratamento dev€ ser imediato para reduzir a duração do
congelamento dos tecidos. Entretanto, o reaquecimento
não deve ser iniciado se existir o risco de um novo
congelamento. Roupas úmidas e apertadas devem ser
substituídas por cobertores aquecidos e, desde que
possa ingerir líquidos, o doente deve receber lÍquidos
quentes porvia oral. As medidas iniciais a serem tomadas
incluem a colocaçáo daparte afetada emágua circulante
do a le5ào a 40 "C (104 "F) até que ocorÍa o retorno da perfusâo e
(elu as e poí
a coloraçáo volte a ser rosada (o que l€va, usualmente,
20 a 30 minutos). A melhor forma de conseguir, isto é,
no ambiente hospitalar, em um grande tânque como
uma banheira de hidromassagem com água circulante.
O calor seco deve ser evitado, assim como esfregar ou
massagear a área. O processo de reaquecimento pode ser
extremamente doloroso, sendo essencialque se utilizem
analgésicosadequados (narcóticos, infu ndidosporvialV).
Durante o reaquecimento, recomenda-se a monitoração
cardíaca. Aquecimento de grandes áreas pode resultar
em síndrome de reperfusão, com acidose, hipercalemia
e inchaço local; portanto, monitore o ritmo cardíaco e a
perfusão periférica durante o reaquecimento do doente.
Cuidados Locais no Congelamento
O objeüvo do tratamento das lesões devidas a congelamento
é preservar os tecidos danificados, prevenindo a infecçào,
evitando abrirvesículas não infectadas e elevandoa parte
afetada que é deixada exposta ao arambiente. Os tecidos
lesados devem ser protegidos por uma tenda ou por outro
dispositivo de modo a nào exercer pressào sobre eles.
Quando do tratamento de doentes com hipotermia,
é importante reconhecer as diferenças entre o
reaquecimento passivo e ativo. Reaquecimento pâssivo
envolve colocar o doente em um ambiente que reduza
a perda de calor (por exemplo, usando roupas sêcas e
cobertoresJe sebaseia no mecanismo de termorreguiaçáo
intrínseca do doente para gerar calor e elevaratemperatura
do corpo. Este método é usado para hipotermia leve, O
reaquecimento ativo envolve fomecer fontes adicionais de
energia de calorpara o doente (por exemplo, administrar
solução endovenosa aquecida, colocaçáo de almofadas
aquecidas emáreas de alto fluxo vascular como a virilha e
axila e iniciar desvio circulatório). O reaquecimento ativo
é usado para doentes com hipotermia moderada e grave.
Embora os doentes possam encontrar-se desidratados,
apenas raramente a perda de Iíquidos é suÍicientemente
grande a ponto de exigir medidas de reanimação com

o uso de soluções endovenosas. A adoçáo de medidas
de proÍilaxia ântitetânica depende do estado prévio de
imunização do doente. O uso de antibióticos por via
sistêmica deve ser reservado para infecçõesjá instaladas.
As feridas devem ser mantidas limpas e as bolhas não
infectadas devem ser deixadas intactas por 7 a l0 dias,
com o intuito de oferecer um curativo biológico estéril,
capaz de favorecer a epitelizaçáo subiacente. A nicotina e,
ponanto, o tabaco, assim como quaisqueroutros agenres
vasoconstritores devem ser evitados. Atividades fÍsicas
mais intensâs são proibidas até a resolução do edema.
Numerosas medidas adjuvantes foram tentadas para
restaurar o fomecimento de sangue ao tecido afetado pelo
fiio. Infelizmente, em sua maioria, todas mostraram-se
ineficazes. Bloqueiosimpático (porexemplo,simpatectomia
ou drogas)e agentes vasodilatadores nào provararn serem
úteis para alterar aprogressão da lesão aguda causada pelo
frio. Da mesma form4 heparina e oxigenoterapia hiperbárica
também falharam em demonstrar benefícios substanciais
de tratamento. Várias séries de casos reEospectivos têm
sugerido que agentes trombolíticos podem mostrar alguma
promessa, mas apenas quando a terapia trombolítica for
administrada nas primeiras 23 horas da Iesão congelante.
No caso das lesões por frio em geral, a avaliação
da profundidade e extensão das lesôes teciduais não
costuma ser precisa até que ocorra a demarcaçào daárea
afetada. Para tanto podem ser necessárias semanas ou
mesmo meses de observação. Por isso, o desbridamento
ciúrgico precoce ou a amputação raramente sáo
indicados na fase inicial, a nào ser que ocorra infecçáo.
LESOES POR FRIO:
HIPOTERMIA SISTÊMICA
Do€ntes trauÍnatizâdos tamlÉm sáo suscetíveis à hipotermia
e qualquer grau de hipotermia em doentes tr
rmatizâdos
pode ser danoso. Entende-se porhipotermia o estado no qual
a temperatura central do doente cai abaixo de 36 "C (96.8 "F)
e por hipotermia grave a temperafl[a cenüal abaixo de 32 "C
ARMADILHA PREVENCAO
Doente se tornâ Lembae-se, a termorregulaçào é
hipotérmico. difÍcit em doentês portadores de
[esào por quêimadurâs.
Se for irrigar as queimadu.às utiLize
soLuçào sàtana àquecrda
Aqueçâ o ambiente.
Utitize tâmpadâs de aquecimento
e cobertores paaà reaquecer o
doente
Use ftuidos EV aquecidos
RESUMO DO CAPÍTULO I85
(89.6 "F). Ahipotermiaé comumemdoentestraumatizãdos
graves, mas a queda progressiva da temperatura cenffal podê
ser lirnitada com a in-firsão de flúdos e sangue aquecidos,
exposiÇão sensata do doente, e aquecimento do ambiente.
Evitar a hipotermia iâEogênica durante a exposição e infusão
de líquidos é importa-nte, pois a hipotermia pode piorar a
coâgulopatia e afetar a funçáo orgànica.
Os sinais de hipotermia e seu tratamento seo
explicados em mais detalhes no Ápêndi ce B: Himlteímia
e lesões térmicos.
I V TRABALHO EM EQUIPE
O líder da equipe deve:
CertiÍicar-se de que a equipe de trauma
reconhece os aspectos especÍficos do
tratamento de doentes com queimadura e é
capaz de aplicar os princípios do ATLS nesse
tipo de doente.
Aiudar a equipe a reconhecer a importância
delimitar a exposição do doente a Íim de
minimizaÍ â hipotermia e infecçâo da área
queimada.
Incentivar â equipe de trauma a comunicar-se
precoce e regularmente sobre os desaÍios de
reanimar um doente queimado (por exemplo,
acesso IV e necessidade de escarotomias).
RESU MO DO CAPÍTU LO
1. Queimaduras são exclusivas; a inflamação/
edema causada pela queimadura pode não ser
imediatamente evidente e requer a compreensão
da sua Íisiopatologia.
2. Medidas salvadoras para doentes com queimaduras
incluem interromper o processo de queimadura,
reconhecendo a lesão por inalação ê gãrantindo
uma via aérea pérvia, oxigenação e ventilaÇão
adequadas e rapidamente conseguir um acesso
venoso e iniciar a reposiçáo volêmica.
3. Reanimação volêmica é necessária para manter a
perfusão decorrente da perda de fluidos causadas
pela inflamaçâo. A resposta inflamatória que conduz
as necessidades circulatórias está diretamente
relacionada ao tamanho e profundidade da
queimadura. Apenas queimaduras de segundo
e terceiro graus são incluídas no cálculo da
reposição volêmica. A "regra dos nove" é uma
184 CAPÍTULO 9 r LesÕes Term cas
regra prática e útil para determinar a extensão
da queimadura. A área de superfície corporal da
criança é consideravelmente diferente. Nâ crianç4,
a cabeça corresponde a uma percentagem maior e
os membros inferioÍes a umapercentagem menor
do que no adulto.
4. Deve-se ter atenção especial aos problemas próprios
das queÍmaduras. A Íntoxicação por monóxido
de carbono deve ser suspeitada e diagnosticadã.
Queimaduras circunferenciais podem necessitar
de escarotomia.
5. Outras causas de queimaduras devem ser
reconhecidas e iniciado o tratamento adequado.
Queimaduras quÍmicas requerem retirada imediata
das roupas e irrigação com grande quantidade
de água para evitar mais Iesão. Queimaduras
elétricas podem estar associadas com grandes
IesÔes ocultas. Doentes com queimaduras têm
um risco aumentado de hipotermia. A analgesia
adequada náo pode ser subestimada.
6. A Associaçào Americana de Queimaduras
identificou os tipos de queimaduras que geralmente
necessitam transferência para um centro de
queimados. Os princípios de transferência sào
semelhantes aos doentes não queimados, mas
incluem uma avaliação precisa da profundidade
e extensão da queimadura.
7. O tratamento inicial dos doentes com Iesôes por
frio inclui realizar o ABCDEs da reanimação,
reconhecer o tipo e extensão da lesào por frio,
medir a temperatura central do doente, iniciar um
Íegistro de tratamento, e iniciar precocemente as
técnicas de reaquecimento.
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10 TRAUMA PEDIATRICO

Traumotismos oinda são a causc mais comum de óbitos e sequelas nainfôncia. Amorbidaile
e mortalidade ultrapassam todas as principais doenças da cianço e do adulto jovem, sendo o
trauma o maior problema de saúde pública e de atendimento nesta população-
 CAPíTULO IO SUMÁRIO
OBJETIVOS TRAUT4A ABOOMINAL
. AvaLiacão
INTRODUÇÀO . f1étodos DiagnósticosAuxiLiâres
. AbordaSem Não Operatória
TIPOS E PADRÕES DÊ LESÕES . Lesõês Visce.ais EspecÍficas

CARACTÊRÍSTICAS PRÓPRIÂ5 DOS OOENTES PEDIÁTRICOS TRAUMAIISMO CRANIENCEFÁLICO

. Tamaoho, Forma e Área de Superfície Corpo.âL . AvaIiação
. Esqueteto . Abordagem
. Status FisioLógico
. Efeitos a Longo Prazo ÍRAUMATISMO VÉRTEEROIíEDULAR
. Equipômento . DiferençâsAnatômicâs
. Consideracões RadioLógicâs
VIA AÉREA

I . Anatomiâ TRAUMA M USCU LOESOUELÉTICO

i . AbordaSem . Histó.ia
. Perda Sanguínea
RESPIRAÇÀO . Consideracões Especiâis sobre o Esquetêto lmaturo
. Rêspjracão e Ventilacâo . Princípios de lmobili2âção
. Punção e Drenagêm Pleura
MAUS TRÁTOS
crRcuLAçÃo E cHoouE
. Recoohecimento de ALteracão Circutatória PREVENçÃO
. Dêterminação do Peso e VoLemia
. Acesso Venoso TRABALHO ÊI.' EOU IPE
. Ressucitacâo VoLêmica e de Hêmocomponentes
. Diurese RESU NíO DO CAPíTULO
. TeÍmorreguLàção
EIBLIOGRAFIA
REANI14AÇÀO CARDIOPULMONAR

TRAUMA TORÁCICO

OBJETIVOS

Após a teitura destê capítuto e â compreensâo dos tópicos de
aprendizado do curso ATLS, você estará apto a:
l. ldentificar as características próprias da criança
como doente traumatizado, inctuindo os tipos
e padrõês de lesão, diferenças anatômicas ê
fisiotó8icas da criança, em comparação ao adulto e
os efeitos a longo prazo das lesões.
aos doentes pediátricos, ãs diferenças ônatômicas e
flsiotógicas que afetâm a ressuscltãção e a diferençâ
dos equipamentos quando comparados ao trauma
de ãduttos.
3. ldentificar padróes de lesão âssociados a môus
tratos nã infância e descrever os etementos que
Levam à suspeita desta condiçâo.

2. Descrêver a abordâgêm primárlâ do traumâ .+. Listâr oABCDE da prevençáo de acidentes.

pediátrico. inctuindo questões próprias rêLacionadas

t87
188 CAPÍTULO l0 r -'eun â f,ed at- co

I raumatismos continuam sendo.r causa mais

t .o-r- de mortes e sequelas na infância. TABELA IO-I MECANISMOS DE TRAUMA
I lt"i. de 10 milhôes de crianças sáo arendidas COMUNS E PADRÕES DE ASSOCIACÀO DE
nas emergências dos Estados Unidos por ano para LESÀO EM DOENTES PED IÁTRICOS
tratâmento de lesões traumáticas, o que representa
quase 1 em cada 6 crianças. Mais de 10.000 crianças MECÂNISMO
morrem anualmente devido a lesões graves nos DE TRAUMA PADROES COMUNS DE LESAO
Estados Unidos. A morbimortalidade desta doença
ultrapassa todas as principais doenças em crianças e AtropeLàmento Barxa veLocidader frêtu.ês de
adultos jovens, fazendo com que o trauma seja o maior membros rnferiores
ALta ve[ocidâde: potitrêumatrsmo
problema de saúde pública e de atendlmento nesta
lesões de cabeça e pescoço.
população. Mundialmente, acidentes automobilÍsticos fraturas de membros rnferrores
são a principal causa de moftes de adolescentes, Falhas
na abordagem da via aérea, no supofte de ventilação Ocupante de Sem disposítivo de segu.ançai
e no reconhecimento e tratamento de hemorragias velcuLo potitraumâtismo, [esôes de
abdominais e intracràniànàs siluâm-se nas principais cabeçê ê pescoço, laceíâções de
causas de insucesso na reanimação da criança Íacê ê dê couro càbetudo
Com dispositivo de seSurênçâ:
traumatizada; por isso, a aplicaçâo dos princípios do
Lêsões toíácicas e abdomiôâis.
ATLS para atendimento da cÍtança traumatizada tem frâtuÍas [oÍnbãÍes
impacto signiÍicativo na sobrevida final.
Oueda de altura Bâixà fraturas de mernbros
superiores
TIPOS E PADROES DE LTSOES l'4édia: lêsões de cabeca e
pescoço, fràturas de membros
infeíores e supefiores
Acidentes associados a veículos automotores são a
Attà poLitraumatismo, Lesôes dê
principalcausa de morte em crianças em todas asfaixas côbeça e pescoço. frãturas de
etárias. A criança pode ser tanto ocupante do veículo, membros supenores e Lnferiores
pedestre ou ciclista. Mortes causadas por afogamento,
incêndios, homicídios e quedas seguem os acidentes Oueda de Sem capacetê: Lesões de cabeça
de transporte, em ordem decrescente. Maus tratos bicrcLeta e pescoço, laceaâçôes dê fôce
na infância são relacionados à grande maioria dos e couro câbeludo, frêturôs de
membros supêriores
homicídios em lactentes {menores de 12 meses de
Com câpacete: Fràturas de
idade), enquanto lesôes por projéteis de arma de fogo membros írpeíiores
são a principal causa em crianças e adolescentes. As Lesôês com o guidon, [e9ôês intí'a-
quedas são responsáveis pela maioria dos traumatismos
na criança, mas é infrequente que causem mofte.
Mecanismos de trauma contusos e as carâcterísticâs
físicas das crianças resultam em traumatismos
mult issistêm icos, que sâo a regra, e não a exceção. CARACTERISTICAS PROPRIAS
A r TABELA 1o-i demonstra os mecanismos de DOS DOENTES PEDIÁTRICOS
traumà comuns e os padroes de associaçâo de lesôes
em doentes pediátricos.Apesar do fato de que o
estado clínico raramente deteriore na maioria das As prioridades de avaliação e atendimento de lesões
crianças traumatizadas e que a maioria delas não nas crianças sáo as mesmas dos adultos. Entretanto,
tem alterâções hemodinâmicas, persist€ o fato de as câracterísticas anatômicas e Íisiológicas próprias
que a condição de algumas crianças com lesôes da infância são associadas a diferentes mecanismos
multissistêmicas iráo deteriorar seu estado clínico de trauma, produzindo padrões distintos de Iesáo. Por
rapidamente, e complicaçôes graves serão decorrentes exemplo, os traumatismos contusos mais graves sào os
disso. Assim, esses doentes devem ser transferidos que envolvem o cérebro. Consequentemente, apneia,
precocemente para um c€ntro capaz de tratar a hipoventilação e hipóxia.ocorrem com frequência
crianças politraumatizada. cinco vezes maior que hipovolemia e hipotensâo em
O organograma {ver Figura I-2 no Copítulo r) e o doentes pediátricos traumatizados graves. Portanto,
Pediatric Trauma Score. ÍABELA íG2 são fêrramentas os protocolos de tratamento de trauma pediátrico
úteis para identificar precocemente os doentes enfatizam a necessidade de ser agressivo na abordagem
pediátricos com lesões mult issisrêmicas. das via aérea e ventila çâo
 CARACTERÍSTICAS PRÓPRIA5 DOS DOENTES PEDIÁTRICOS I89

TABELA IO-2 PEDIÀTRIC TRAUMA SCORE

SCORE

COMPONENTE +7 rl -l

,20 k8 10-20 k8 <10 kg

NormaI Cânuta oro ou nasofaríngea lntubâdo. cricotiroidotomia ou

oxigênlo trâqueostomià

Pressão ArteriaI >90 mm HB; puLsos e 50-90 mm Hg; puGos cârotídeos .50 mm Hg; pulsos f.ácos ou
SistóLica perfusáo periférica ou femorais pâtpáveis

NÍvet de ALerta Obnibuládo ou quôlquer pêrdâ Coma, sem resposta

Consciência de consciênciâ

Fraturâ Ausentes e sem suspeita Unica, fêchadà Expostâ ou múLtipta

LêsõesCutáneâs Ausentês Contusão, âbrôsão, láceração <7 Pêrdâ de tecido ou quaLquer

cm sem compíometer fáscia orifício re13cionado a ferimentos
de armâ de foSo ou armâ branca
que uttrapâsse a fáscia.

TotàL

Folrte: Adàptâdo com pêrmissão deÍepàs JJ. Mol.titt DL.Tatbe.t iL. et al The pediatric t.àuma scorê âsa predictor of njurysevêrity in the injurêd
chi,Ld Joümal of Pedtatnc Surgery t9E7 ) 22(t)t5

TAMANHO, FORMA E SUPERFÍCIE CORPORÂL
Como a criança tem menor massa corpórea, o impacto
da energia, por exemplo, de parâlamãs, para-choques
e de quedas resulta em maior força aplicada por
unidade de área corporal. Essa energia mais intensa é
transmitida para um corpo que possui menos gordura,
tecido conjuntivo e maior proximidade entre os órgàos.
Esses fatores explicam a alta incidêncía de lesões
múltiplas observadas na população pediátrica. Além
disso, a cabeça é proporcionalmente maior em crianças
mais novas, causando alta incidência de lesões cerebrais
contusas nesta faixa etária.
A relação entre sup€rfície corpórea e volume corporal
é maior ao nascimento e diminui com o crescimento
da criança. Como consequência, a perda de calor é um
fator de estresse impoftànte êm criançâs. A hipotermia
pode se instalar rapidamente e complicar o tratamento
do doente pediátrico com hipotensáo.
ESOUELETO
O esqueieto pediátrico tem calcificação incompletâ, contém
múltiplos centros de crescimento ósseo ativos e é mais
flexívelque o do adulto. Poressasrazôes, hácomftequência
Iesôes de órgãos intemos sem associaçâo com fraturas de
ossos contíguos às respeclivas lesões. Porexemplo, fraturas
de arcos costais sâo incomuns nas crianças, ao conrrário
das contusões pulmonares, quesão muito comuns. Outros
tecidos moles do tórax, coração e mediastino também
podem ter Iesões signiÍicativas sem evidência de fraturas.
A identiÍicação de ftaturas de crânio e de arcos costãis em
crianças sugere üansferência maciça de energia e associaçào
de lesôes de órgáos próximos aelas, como lesóes cerebrais
e contusões pulmonares, que devem ser suspeitadas.
STATUS PSICOLÓGICO
Há muitas ramiÍicações psicológicas significantes dos
rraumâtismos em criançàs. Em crianças pequends, a
instabilidade emocional frequentemente leva a um
comportamento regredido, quando estresse, dor e outras
ameaças percebidas interferem no ambiente da criança.
A capacidade de interação da criança com pessoas
desconhecidas e em situaçôes difÍceis é limitada, o que toma
difícil coletar dados da história, assim como ter cooperação
nas manipulaçôes, especialmente se causarem dor.
Médicos que entendam essas caracteísticas e que tenhaÍr
a útenção de persuadir e acalmar uma criança traumatizada
têm maiorpossibüdade de estabelecerumbom contâto, o
que facüita a avaliaçào e compreensáo das iesões físicas e
psicológicas da criança. Além disso, a presença de pais ou
l9O CAPÍTULO l0 r Trauma Pediátrico
responsáveis durante a avaliaçãô e ftatamento, inclusive
durante a reanimação, pode ajudar o médico no tÍatamento
inicial da criançatraumatizada, minimizando os medos e
ansiedades naturais da criança traumatizada.
EFEITOS A LONGO PRAZO
Uma importante consideração ao s€ tratar de crianças
traumatizadas é o efeito que a lesão pode ter no
crescimento e desenvolvimento subsequentes. Ao
contrário dos adultos, as crianças devem não só se
recuperar dos efeitos do evento traumático, mas
também continuar o processo normal de crescimento e
desenvolvimento. Os efeitos fisiológicos e psicológicos
da lesão neste processo não devem ser subestimados,
especialmente em casos que envolvem função a longo
prazo, deformidade de crescimento ou desenvolvimento
subsequente anormal. Crianças com uma lesão menor
podem ter períodos prolongados de disfunção cerebral,
ajustamento psicológico ou do sistema orgânico.
Algumas evidências sugerem que aproximadamente
60% das crianças quê tiveram traumatismo
multissistêmico têm alteraçôes de personalidade
residuais um ano após a alta hospitalar e 50% têm
limitações cognitivas e físicas. Disfunçôes sociais,
afetivas e de aprendizado estào presentes em metade
das crianças que tiveram lesôes graves. AIém disso, os
traumatismos na infância têm impacto signiÍicativo na
família, com distúrbios emocionais e de personalidade
em dois terços dos irmãos de crianças traumatizadas.
Frequentemente, o trauma da criança impÔe tensôes
no casamento dos pais, inclusive problemas Íinanceiros
e também de emprego. O trauma náo afeta apenas a
sobrevida da criança, mâs também a qualidade de vida
da criança nos anos a seguir.
Deve-se atentar para frâturas e lesôes de vísceras
parenquimatosas: lesões que afetem a placa de
crescimento podem resultar em crescimento anormal
do osso fraturado. Se o osso for o fêmur, pode resultar
em alteração do comprimento da perna, causando
incapacidade permanente para andar e correr. Se a
ftatura ocorrer através da placa de crescimento de uma
ou mais vértebras torácicas, pode causar escoliose,
cifose ou até uma giba. Uma lesão grave do baço pode
necessitar de esplenectomia. A perda do baço predispõe
ao risco de sepse pós-esplenectomia e de morte por
tempo prolongado.
A radiação ionizante, comumente usâda para avaliaçâo
de doentes traumatizados, aumenta o risco de algumas
neoplasias e deve ser usada somente nas seguintes
circunstâncias: quando a informaçáo necessária não
pode ser obtida de forma prática ou rápida por outros
meios; a informação obtida mudará o tratamento do
doente;a informação é obtida com o minimo de radiação
possível para o doente; a obtenção da informaçáo não
atrasará a transferência de doentes que precisam de
estrutura de maior complexidade.
Não obstante, a qualidade de úda a longo prazo de
crianças traumatizadas é surpreendentemente robusta,
mesmo que em muitos casos eles tenham que lidar com
desaÍios físicos por toda a vida. A maioriadesses doentes
reportam uma boa ou excelente qualidade de vida e
conseguem empregos ebons salários como adultos, o que
justifica as iniciativas de reanimaçào agressiva, mesmo
para doentes pediátricos cuio status Íisiológico inicia.l,
por exemplo, a escala de coma de Glasgow sugerisse o
contrádo.
EOUIPAMENTO
Equipamento adequado imediatamente disponível é
essencialpara noatendimento inicial da criança
o sucesso
traumatizada (t TABELA 1o-3; ver também Equipomento
Pediátricono oplicotivo mwel MyATLS). Uma fitabaseada
no comprimento, como aBroselow@ Pediatric Emergency
Tape, é uma ferramenta idealpara a rápida determinação
do peso, baseado no comprimento, para volumes
de reposição volêmica apropriados, dose de drogas e
tamanhos dos equipamentos. Através da aferição da altura
da criança, o seu peso estimado pode ser determinado
prontamente. Umlado da fitaprovê as drogas e suas doses
recomendadas para doentes pediátricos, através do peso.
Ooutro lado identifica os equipamentos necessários para
os doentes pediátricos combase no seu comprimento (.
FIGURA 1o-1). Os médicos devem familiarizar-se com âs
Íitas de reanimaçào, assim como no seu uso.
ARMADILHA PREVENCÀO
Administracão Reconhecer a necêssidâdê
incorreta de doses de dose pelo peso e o uso dà
de soLuçôes e fita para estimar o peso.
medicamêntos
Desenvotvimento de Reconhecer a rmportância
hipotermia da superfície corporal
dà criânça, controLar o
àmbiente e aquecer a
criança
VIA AÉREA
O "A" do ABCDE do atendimento inicial éo mesmo em
crianças em adulLos. Esrabelecer via aérea segura para
e
garantir adequada oxigenação tecidual é o primeiro
objetivo. A causa mais comum de parada cardíaca em
crianças é a falha em se obtervia aérea e,/ou mantê-la,
associada à falta de oxigenaçáo. Portanto, via aérea na
 VIA AÉREA I9I

TÂBELA IO-3 EOUIPAMENTO PEDIATRICOà

VIAÂÉREÂ E RESPIRACÃO

SONDA SONDA
IDADE E MÁSCÂRÂ oRo- EOLSA LARIN. TUEO ASPIRÂ-
PESO DEO TRAOUEAL MÁSCARA GOSCóPlO ET GUIA çÃo
RNPT RNPT, RN Lôctente 0 reto 2.5-3.0 s/ 6Ft 6-8 F.
lkg bãLonete

0-6 m RN Lactente, Lactente I reto 3.0-3.5 s/ 6Fr 6Fr

3.5 k8 Pequenâ bâtonete

6-12 m Pediátricâ Pediátricâ I reto 3.5-4.0 6 Fr 8-10 Fr

7kE
batonête

l-3 â Pediátrica Pequena Pedaátrica 4.0-4.5 6Ft l0 Fr

10-12 kg
bâtonete

4-7 a Pediátrrca l',1édia Pêdiátricâ 2 reto ê 50-5.5 c/ l4 Ft l4 Fí

6-18 kg baLonete

E-10 a Adul.to Média, Pediátíicâ. 2-3 reto e 55-ó5c/ l4 Fr

2,Ê30 k8 Brande âdulto

CIRCULÂCAO EOUIPAMENTO COMPLEMENTAR

CATE.
TER
PESO E CATETER TUBO DRENO URINÁ. COLAR
IDADE MANGUITO EV OG'NG TóRAx Rto CERVICAL

RNPT RNPT, RN 72-?4 Eâ EFr t0-1,í Fr 5Fr

3kB

0-6 m RN, Lãctente Tl Ea l0 Fr l2-18 Fr 6Frou

3.5 kg 5-8 Fí

6-12 m Lactente, pêdiátrica 72 ga tl Ft 11-20 Ft 8Fr Pequeno

7kg

l-3 â Pediátricâ 20-22 Ea 12 Fr l4-2+ fí l0 Fr

t0-t? kg

1-7 a Pediátíica 20 ga tTFt 20-78 F r l0-12 Fr Médio

lÇ18 kt

E-10 a Pediátrica. aduLto lE-20 Ba 14 Ft 2E-3? Fr t2 Ft Médio

24-30 kg

'Uso um. fit dr rcánimaçao bara.dr na altu.â. como r fita dâ 8.osôtown-

lusê o mâior c.tcter EV quê se cooiê8ui. ot @r, com umâ ch.ncê raroilríêt dê 3uaê5so 6m su. puôÉo-
192 CAPÍTULO l0 r Írauma Pediátrico

BED PUBPT a

7-.' i'\}r
A ,rrI
Ú
(r+riard lnri.)rIn- í{. .l.a
;lh
I5r-,'
l{atE5.
'ir.rÍrüÊiq,

f IIGURA 10-1 Fita dê Reanima(ão, A. A lita de reanima(ão bareôda no comprimento (omo a Broselowo Pediâtric Emergen(y Tôpe, é ideal
paaô determinôr rapidamentê o peto, as5im como volumes, doset de drogas etamanho! de equrpômêntos.B, Detêlhe demonstrando doses e
equipamentos recomendàdos pára doentês pediátricos bateadot em reu pe5o.

criança é a primeira prioridade. (Ver também Copítulo Ptano da face náo

z:Via Aérea e Abor dogem Ventilatóna e Estoçôo Prática paratelo com cotuna

A:Via Aérea.)

ANATOMIA

Quanto menor a criança, maior a desproporçãô entre

o tamanho do crânio e a face. Por isso há propensão de
a Iaringe posterior se anteriorizar, como resultado dâ A
flexão passiva da coluna cervical devido à proeminência
occipital. Para evitar a flexão passiva da coluna Plano da facê
parateto com cotuna
cervical, o plano da face deve manter-se paralelo ao
da prancha em posiçãô neutral, ao invés da "posiçào de
cheirador" (. FrcuRA 1o-2A). A colocaçào de um coxim
de aproximadamente 2,5 cm de altura abrangendo o
dorso em lactentes (menores de 1 ano de idade) ou em
s§f,----:::l
crianças menores (de 1a 3 anos de idade) preserva o
âlinhamento neutro da coluna (r FTGURA io,2B).
B
Diferenças anatômicas na criança afetam a avaliação e
abordagem da via aérea. Os tecidos moLes da orofaringe f tIGURA 10-2 Posicionamênto parâ Mànutençào da Viô Aérea. A.
de um lactente são proporcionalmente maiores quando Posiclonamento impróprio de uma criança, para mênulenção dê viâ
comparadasaos tecidos da cavidade oral, o que dificulta aérea pérvia. A despíoporção entre o tamênho do (rãnio da criançà

a visualização da laringe. A laringe da criança tem
forma de funil, o que propicia o acúmulo de secreçôes
na retÍofâringe. A Iaringe e as cordas vocais têm posição
mais altas e mais anteriorizada no pescoço. As cordas
vocais são mais difíceis de visualizar quando a cabeça
da criança está em posiçâo supina, normal e anatômica
durânte a intubação do que quando em posição ótima
para proteção da coluna cervical.
A trâqueia do lactente tem aproximadamente 5 cm de
comprimento e cresce até 7 cm por volta dos 18 meses
de idade. A falta de cuidado com o fato de a traqueia ser
curta pode resultar em intubaçào seletiva do brônquio
direito, ventilaçào inadequada, deslocamento acidental
e 9uâ Íâ(e, promove á ôntêriorizaçáo da faringe posterioÍ. O oa(ipicio
alarqado, (ausa umã pâ§5 velílêxão da coluna cervical.
B. Pogi(ionamento apropriado dô criança para manutençào de suê
via aérea. A flexào pasliva da coluna é evitadà, mantendo o plano
da ía(e paralêlo à .oluôa. em uma neutra posiçào, ao (ontrário da
"posi(âo do cheirador" Erse plano e alinhêmento neutro ê possivel
(orn o po5i(ionamento de um <ox m de 2,5 cín que compreenda todo
o tron(o do recém-na5(ido ou làctente.
do tubo de intubaçào e/ou barotrauma. A ponta do
tubo deve progredir (em cm) três vezes o tâmanho
adequado do tubo. Por exemplo, um tubo 4.0 deve ser
posicionado a 12 cm da gengiva.

ABORDAGEM
Na criança que respire espontaneâmente com a via
aérea parcialmente obstruÍda, deve-se manter o plano
da face paralelo ao da prancha ou maca, enquanto se
mantém o alinhãmento neutro da coluna cervical. A
manobra de elevação da mandíbula combinada com
a imobilizaçâo bimanual da coluna cervical é usada
para desobstruir a via aérea. Após aspiração da boca e
da orofaringe e retirada de corpos estranhos, deve-se
administrar oxigênio suplementar. Se o doênte estiver
inconsciente. deve-se proceder a métodos mecânicos
de manutençào da via aérea. Antes detentar métodos
mecânicos para estabelecer a via aérea, a criança deve
estar completamente pré-oxigenada.
Cânuta Orofaríngea
Deve-se colocar a cânula orofarÍngea quando a criança
estiver inconsciente, pois pode ocorrer vômito se os
reflexos estiverem intactos. Não se deve colocaracânula
orofaríngea com a curvatura para cima nem rodá-la
18o graus, pois pode haver hemorragia secundária a
traumatismo de partes moles da orofaringe. A cânula
orofaríngea deve ser colocada delicada e diretamente
na orofaringe, com a curvatura para baixo. O uso de
uma espátula para afastar a lingual pode ser útil.
lntubação OrotrâqueaI
A intubação orotraqueal está indicada em crianças
traumatizadas em várias siLuações, tais como:
. criança com traumatismo craniano gravê que
necessita de ventilaçào controlada.
. criança na qual não é possÍvel manter a via
aérea-
. cÍiança com sinais de insuÍiciência respiratória.
. criança em hipovolemia profunda, que tem
rebaixamento do nível de consciência ou será
submetida a algum procedimento cirúrgico.
A intubaçào orotraqueal é o meio mais confiável de
se obter a via aérea e ventilação na criança. A menor
área da via aérea da criança é o anel da cricoide, que se
constltui em um selo natural ao redor de uma sonda
endotraqueal sem balonete. Dispositivo âmplamente
utilizado por adequar a anatomia natural da via aérea
da criança. lYer vídeo de Intubaçâo EndotÍaqueol em
loctentes, no aplicotivo móvel MyÂTLS. ) No entanto,
o uso de tubos com balonete em cnanças pequenas
promove o benefício de melhorar a ventilação e o
controle do CO., resultando em melhora da perfusáo
VIA AÉREA I93
cerebral. Preocupâções antigas sobre a possibilidade
destes tubos causarem necrose traqueal náo são
mais relevantes devido ao novo design dos tubos.
Idealmente, a pressão do balonete deve ser medida
assim que possível e uma pressão menor do que <30
mm Hg é considerada segurà.
Uma Íita de reanimação baseada no comprimento,
como a Broselow@ Pediatric Emergency Tape,
também mostra os tamanhos apropriados de tubos
endotraqueais. Entretanto, tenha à mão dois tubos a
mais que a do tamanho previsto, um de um número
maior e um de um número menor quê o previsto. Se for
utilizar um guia para facilitar a intubação endotraqueal,
tenha certeza de que a ponta do guia não ultrapasse
o tubo.
A maioria dos centros de trauma usam um protocolo
parâ intubaçâo de emergência, chamado de intubação
assistida por drogas, antes conhecido como intubaÇão
de sequência rápida. Deve-se têr muita atenção com o
peso da criança, sinais vitais (pulso e pressào arterial)
e nível de consciência para determinar qual parte do
aigoritmo de intubaçào assistida por drogas (r ttcun,q
1G3) deve ser usada. (Vêr também IntubaçãoPediátrica
Assistido por Drogos no aplicativo m6velMyATLS.)
Deve-se pré-oxigenar crianças que necessitam via
aérea deÍinitiva. Lactentes têm reflexo vagal mais
acentuado que crianças maiores e adultos e podem
evoluir com bradicardia devido à estimulação direta
da laringe. Bradicardia em crianças (> 1 ano de idade)
é mais frequente secundária à hipóxia. O tratamento
profilático com sulfato de atropinadeve ser considerado
em Iactentes que serào submetidos à intubação assistida
pordrogas, mas não énecessário para todas as crianças.
krEb.çfo AllH.ll pd
Prcosigcna.
5u[Íato de atrop,na
(àpenas êrn lactentes. menorês qu€ I ano de ]dade) 0.1 0 5 m8
Scdar
HlpovoLamiGo
Etomidato 0.1 mglk8, ou Etomidato 0,3 m&l'kg, ou
Madâzotam 0.lmg/kg f4idazolrm 0,lmB/kB
SucGiniLcoli^. Ro.urônio
.10 kE 2 mB/kE .10 kg 2 m8/k8 .10 kE 2 mgkg
>10 kg: lmg,/kg ,10 k8 lmgkS >10 kg lmg/kg
hôar, rtí|fi..r . po.lçao do §lto
'P.ocede. de aco.do coôr olutgâmento ctíni.oi^ivel de exper!êncrê
r FIGURA 10'3 Algoritmo paÍa intuba(ão assistida por drogas pâra
doentes pediátri(os.
194 CAPÍTUIO l0 r Traur-ra Ped áir co

A atropina diminui as secreçóes orais e facilita a C ricotireo idostom ia

visualização dos parâmetros para intubação.
Após a intubação, a posiçãô do tubo deve ser checada Quando não se pode manter a ventilação por bolsa-
clinicamente (ver abaixole, se correta, deve-se fixar o valva-máscara ou por intubação orotraqueal, uma
tubo com cuidado. Se não for possível intubar a criança via aérea de resgate como mascara laríngea ou
após o bloqueio neuromuscular, deve-se ventilar o cricotireoidostomia podem ser necessários. A ventilação
doente com oxigênio a 100% com bolsa-valva-máscara, com cricotireoidostomÍa por punção e ventilaçáo a
até que se possa assegurar a via aérea definitiva. iato da membrana é adequada temporariamente para
A intubaçáo orotraqueal realizada com visualização oxigenação, mas não para a ventilação, pois pode
diretae imobilização e proteção dacoluna cervical é o ocorrer hipercarbia progressiva. A via aérea com
método preferencial de obtenção de via aérea segura. máscara laríngeaé apropriada para lactentes e crianças
A intubação nasotraqueâl nào deve ser realizadâ em menores, mas a sua colocação requer experiência e pode
crianças, pois requer um procedimento às cegas na causar distensão gástrica, se a ventilaçáo for muito
nasofaring€, que tem ângulo agudo, em direção à glote vigorosa.
de posiçáo ântero-superior, diÍicultando a progressão A cricotireoidostomia cirúrgica é raramente indicada
do tubo no trâreto. O risco potencial de penetrar a placa em Iactentes e crianças pequenas. Pode ser realizada em
crivosa ou de lesão dos tecidos moles mais proeminentes crianças cuja membrana cricotireoideana for palpada
na nasofaringe (adenoide) causando hemorragia facilmente (normalmente aos 12 anos).
também contraindica o uso da via nasotraqueal para
obtenção da via aérea. ARMADILHA PREVENCÀO
Uma vez ultrapassada a glote, o tubo deve ser
posicionado 2 a 3 cm abaixo das cordas vocais e deve ser
OxiSenâcào do Use a regra mnemônica DOPE
fixado cuidadosamente. A Íegra de ouro para o correto
doeôte dimrôur como um [embrente de causas
posicionamento do tubo €ndotraqueal é que a gengiva
frequentes de dessaturaÇão
deve estar a um comprimento 3 vezes o tamânho do . D- Deslocamento. Podem
mesmo. As técnicas primárias de confirmaçeo, tais
ocorrer faciLmente, visto que
como a ausculta de ambos os hemitórax nas axilas
a trâqueia é curtê. Certifique a
devem ser realizadas, para confirmar que não houve posrção do tubo e reconheça os
intubação seletiva e que ambos os lados estáo sendo probLemas precocementê. Uma
adequadamente ventilados- Um dispositivo secundário
boa monitorizâcáo, sobretudo
de confirmação, como o capnógrafo, o detector notrânsporte, àjuda-nos a ficâr
colorimétrico do CO, expirado ou um disposÍtivo com
atentosa esse problemô
detector esofágicô devem então ser usados, além do . O-Obstrucão Pode ocorrer por
raio X que avalia a altura do tubo endotraqueal.
secreçÕês ou acotovelamênto,
Devido ao fato de a traqueia ser curta em crianças
visto que o diârnêtro dêssês
menores, qualquer movimento da cabeça pode tubos sào menores. Asprrar
deslocar o tubo endotraqueal ou mesmo extubar
as secreçôes, pode ajudar,
inadvertidãmente, ou aindacausar seletivaçáo da cânula
mas â trocã do tubo, podê ser
ou tosse por irritação da carina pela ponta do tubo. Essas
necessáíia.
condiçóes podem não ser detectadãs clinicãmente, ãte . P-Pneumotórax. Pneumotórax
que o doente apresente deterioração. Assim, a ausculta
hipertensivo pode ocorrer
deve ser realizada periodicamente para assegurar a
com a ventilrção mecánica.
adequada posiçâo do tubo e para detectar a possível
Descompressão deve ser
evolução para insufi ciência respiratória.
reaLizâda quando ocorrer
Se houver qualquer dúvida a respeito do . E-Équipâmento Podem hâver
posicionamento correto do tubo endotraqueal que
fathas do equipàmentor como
náo possa ser resolvida rapidamente, deve-se trocá-
ventilãdores, oxímetros e nâ
lo imediatamente. O uso da regra mnemônica fontê de oxigênio. Certifique-se
DOPE (D para deslocamento, O para obstrução, P quê o equipamento está
para pneumotórax, E para equipamento) é útil para
funcionando e use equipamento
relernbrar as causas comuns de piora clínica em doentes
de reserva quando necessário
intubados.

RESPIRACÀO
O fator chave para a avaliaçáo e abordagem da
respiração nos doentes pediátricos éo reconhecimento
de uma troca gasosa deficiente. Isso pode ocorrer
tanto na fase de oxigenação quanto na eliminaçâo de
gás carbônico; devido a alteraçÕes da ventilação por
problemas mecânicos como pneumotórax, contusáo
pulmonar easpiração. Nesses casos, deve-se considerar
a drenagem toÍácica e a ventilação assistida como
medidas reparadoras.
VENILAçÃO E RESPTRAçÃO
A frequência respiratóriã em crianças diminui com o
crescimento. Um lactente tem fiequência respiratória de
30 a 40 vezes por minuto, €nquanto uma criança maior
tem ftequência respiratória de 15 a 20 vezes poÍ minuto.
O volume corrente espontâneo varia de 4 a 6 ml/kg
para lactentes e crianças, embora possam ser necessários
volumes maiores duÍante a ventilação assistida de 6 a
8 ml/kg e, ocasionalmente, até 10 ml/kg. Apesar do
fâto de que a maioria dos dispositivos bolsa-máscara
usados em doentes pediátricos serem desenhados para
limitar a pressão exercida manualmente na via aéÍea
da criança, volumes ou pressões excessivâs durante
a ventilação assistida aumentam substancialmente o
potencial de baroüaumaiatrogênico deüdo à imaturidade
e fragilidade da árvore respiratória e dos alvéolos. Se
for usado um dispositivo bolsa-máscara de adulto para
ventilar uma criança, há aumento significativo do risco
de barotrauma. O uso de dispositivo bolsa-máscara
pediátrico é recomendado para crianças menores de 30 kg.
Hipóxia é a causa mais comum de parada cardÍaca em
crianças. Entretanto, antes que haja parada cardíaca,
a hipoventilação causa acidose respiratória, que é a
alteração maiscomum do equilíbrio ácido-básico durante
a reanimação de crianças traumatizadas. Com ventilação
e perfusâo adequadas, a criança é capaz de manter um
pH relativamente normal. Na ausência de ventilação e
p€rfusão adequadas, corrigir a acidose com bicarbonato
de sódio pode piorar a hipercarbia e a acidose.
PUNçÃO E DRENAGEM PLEURAL
Lesões que câusam descontinuidade na pleura - por
exemplo, hemotórax, pneumotórax e hemopneumotórax,
têm consequências parecidas em adultos e em crianças.
Essaslesôes sáo tratadas com drenagem pleural, precedida
detoracocentêse descompressiva acima do terceiro arco
costal, na lhha hemiclaücular- Deve-se ter cuidado âo se
usaÍ cateteres de 14 a 18-gauge em lact€ntes e crianças,
pois quanto maior o cateter, maior a chance de causar
pneumotórax, ao invés de curá-lo.
CIRCULACÀO E CHOOUE I95
Os drenos de tórax devem ser proporcionalmênte
menores (ver r TABELA 10-3) e devem ser Iocados criando
um túnel por cima do arco costal acima dâ incisáo,
em direção superior e posterior na cavidade pleural.
Entretanto, o tamanho deve ser apenas o suÍiciente
para drenagem do hemitórax. A confecção do túnel
é particularmente importante em crianças devido ao
fato de que a parede torácica tem espessura menor. O
local de drenagem é o mesmo em crianças e em adultos:
quinto espaço intercostal, entre as linhas axilar e média.
(Ver Capítulo a; Trauma Toró.cico, e Estaçõo Prático B:
Respiraçõo. )
CIRCULACAO E CHOOUE
Fatores chave para a avaliação e trâtamento da
circulação em doentes pediátricos traumatizados
são: o reconhecimento de alteraçôes circulatórias;
determinação acurada do peso e da volemia do doente;
reposição volêmica com cristaloides e com sangue;
acessos venosos e avaliação da resposta à reanimação,
como diurese e controle dâ temperatura.
RECONHECTMENTO DA ALTERAçÃO
CIRCULATóRIA
As lesôes em crianças podem causar perda sanguínea
significativa. A criança tem maior reserva funcional,
que permite amanutenção dapressão arterial sistólica
em nÍveis normais, mesmo na presença de choque. (r
rlcuRA 10.4). A criança precisa perder mais de 30% da
volemia para que manifeste diminuição na pressào
arterial sistólica e isso pode confundir os médicos
que não estão familiarizados com as sutilezas das
alteraçôes fisiológicas manlfestas em crianças
Rêpêr.6rá. f trir!jga(.: Attnàçer H.nadinámi6
2
t7
f fIGURA 10-4 lmpacto Fi5iológico dâs Alleraçõês Hêmodinámicas
em Dôentes Pêdiátri.os.
196 CAPÍTULO IO I Trauma Ped iátrico

em choque. Taquicardia e diminuição da perfusão
periférÍca frequentemente são as únicas chaves para
o reconhecimento precoce da hipovolemia e início
precoce da reanimação volêmica. Assim que possível, a
avaliação de um cirurgião é essencialpara o tratamento
adequado da criança traumatizada.
A resposta mais precoce da criança à hipovolemia é a
taquicardia, que tambémpode ser causada por dor, medo
e estrêsse psicológico. Outros sinais mais sutis de perda
sanguínea em crianças sào:a diminuiçào progressiva
dos pulsos periféricos; pinçamento da pressão de pulso
em menos de 20 mm Hg; diminuição do turgor da
pele {que substitui sudorese em Iactentes e crianças
(sinais vitais normais por faixa etária estão demostrados
na . TABELA Ío-5. ) A hipotensão na criança representa
um estado de choque descompensado e indica perda
sanguínea de mais de 45% da volemia. A taquicardia
muda para bradicardia na hipotensão e esta mudanÇa
pode ocorrer de Íepente em lactentes. As alterações
fisiológicas devem ser tratadas com a infusão rápida
de cristaloide isotônico e sangue.
ARMADILHA PREVE N CAO
Nào reconhecer o choque Reconhecer que a

pequenas); extremidades frias, quando comparadas tâquicardia pode ser o

à pele que recobre o dorso e diminuiçào do nível de único srnal atterado.
consciência, com menor resposta à dor. A hipotensâo Reconhêcer quê à

e outÍos índices de perfusão inadequada, tais como criança tem urna

diurese, devem ser monitorizados continuamerrte, resposta fisrotóBrca ma 5

mas normalmente se manifestam mâis târdiamente. eficôz

As mudanças nas funções orgânicas estão descÍitas Reconhecer que os
NA TABELA 104. srnars vrtar5 vanam com
'
A pressão sistólica normal média em crianças é de a idade

90 mmHg somada ao dobro da idade da criança em Reavalie seu doente

anos. O limite inferior de normalidade da pressão 9êmpÍe que houvêr
sistólica em crianças é 70 mm Hg mais duas vezes a àLteraçào de consciência
idade da criança em anos. A pressão diastólica deve e cutânea.

ser aproximadamente dois terços da pressão sistó1ica.

TABELA IO-,+ RESPOSTA SISTÊMICA DE ACORDO COM A PERDA DE SANGUE EM CRIANCAS

PERDA SANGUíNEA PERDA SANGUíNEA PERDA SANGUINEA

LEVE MODERADA 6RAVE
SISTEMA (<30x) (30x-45X) (>45X)

CardiovascuIar Aumento da frequência Aumento da frequência Íàquicardia seguida de

cardíecat putsos perif éícos
finos e fracos; pressào sistóLica
normàL (60-90 + 2 x idade em
anos): pressão de pulso noÍmaI
cardíacât puLsos perif éricos
finos e frêcosi pressão sistó[ica
normaL (60-90 i 2 x idade êrn
anos); pressào de pu[so normnI
brãdicardiâ, puLsôs centrais
muito frâcos ou ausentês,
ausência dê puLsos periféricosl
hipotensão(<70+ 2x idôdeem
ano§)i pincâmento da prêssão
de putso (ou pressão diastótica
indetectávet)

Sistemâ Nervoso Ansioso. arritâdo, confuso Letárgico,sonolênto,rêsponde Comatoso

CêntraL

Fflâ, drminurcão do turEoí tempo Cianótico; proLongamento PáLrdo e frio

de êôchimento cêpilár Lento imPortante do temPo dê
enchimento câpiLar

Débito Uíináriob Bâixo ou muito bâixo líínimo Nenhum

'Podê-sê obs.rvâí a dlminulçto dâ rêspostâ à dor n.ste nívêL dê perd.3àn8uínc. F03-a5*) por diminuição dâ rcaçao à dor qu.ndo d. punçào
de ôcêssos venôsos peíiféílcos.
b
Âpós êsvâ"1âmênto iniciât d. bêxr8â petâ sondô vesi.âL Limlte inferior de noím.tid.dê é 2 mt/rdh (t ctênte), 1.5 mqrgh {criânç. Pequênâ},
I mL/kg/h (cÍiâôcá malo.), e 0.5 mvrg/h (àdotêicêntê). Contrastê lV podê aumcôtrÍ . dlur.se írts.mentô.
 crRcuLAçÀo E cHoouE t97

TABELA IO-5 SINAIS VITAIS E NORMAIS POR IDADE

FREOUÊNCIA PRESSÃO DÉBTÍo

PESO CARDíACA ÂRTERIAL UruNÁruO
IDADE (em kgi (búou.to6/ÍÍ!ur) (mm Hg) (rcÉpháçe€s/min) (mLlks/h)

Lâctentê 00 .r60
'60
.60 2.0
0-12 meses

Lôctente t0-r4 .150 >70 +0 r.5

l-2 anos

Pré-êscoLar 148 .la0 ,75 .35 1.0

3-5 anos

Escol,aí l8-36 .120 >80 t.0

ê12 ânos

Adotescente 36-70 .r00 .10 0.5

'90
:13 anos

DETERMINACÃO DO PESO E VOLEMIA femoral usando a técnica de Seldinger ou um jelco

de tamanho apropriado. Se esses procedimentos não
Fr€quentemente, é dificil para profissionais do tiverem sucesso, um médico com habilidade e expertise
departamento de emergência estimar o peso de uma
criança, particularmente se nào estâo habituados a
trabalhar com crianças. Sempre a melhor maneira de
determinaro peso é perguntândo ao responsáv€1. S€ não
t -4

há o responsável, uma Íita baseada em tamanho, pode t-!

ser de grande aiuda. Ela auxilia em estimar o peso na
reanimação volêmica e na prescriçâo de várias drogas.
Um último método para â estimativa do peso pode ser
através da fórmula peso= 2 x idade + 10.
O obietivo final de uma reanimação o é
restabelecimento rápido do volume circulatóÍio que
pode ser estimado em: 80 ml/kg até 1ano,75 ml/Kg i
entre 1 e 3 anos e 70 ml/kg nos acima de 3 anos.
I

ACESSO VENOSO

Acessos venosos em uma criança com choque pode

ser um desafio, mesmo em mãos experientes. O
choque hipovolêmico grave, normalmente, ocorre
como resultado de lesÕes de órgâos intratorácicos,
intra-abdominais ou de vasos. Os acessos venosos
preferenciais devem ser os periféricos. Se não for
possível por essa via após duas tentativas, deve se
considerâr a realização de punÇãô intraóssea realizada
com uma agulha de punção de medula óssea, 18 f tIGURA 10-5 lnfusâo lntraóssea, A. Distâl femur, B. Tibia
gduge em lactenles, 15 gauge em criançâs pequena5. Proximal. 5e o a(e55o nào for possivel em dua5 tentativas, (ontrdere
(. rtcunl io-5; veÍ também Punçõo Intraóssea no a nÍusão via (ateter de medulâ ó55eâ (18 gâuge êm lactêntes, 15

aplicatívo móvel MyATLS.) Outra alternativa é a punçáo gauge em (rian(as menorer.

198 CAPÍTULO lO r Traun.ra Ped árr co
pode realizâr uma dissecção venosa com segurança.
Entretanto, esta alternativa deve ser o último recurso,
pois esse procedimento raramente é realizado em
menos de 10 minutos, mesmo em mãos experientes,
enquanto apunção intraósseapode ter acesso à medula
em menos de 1 minuto, mesmo por proÍissionais com
habilidade e expertis€ limitados. (Ver Ápêndice G:
Estoçâo Prático Circulaçôo. )
Locais preferenciais para acessos venosos em crianças:
. Punção periférica (duas tentativas)-Fossa
antecubital, veia(sl safena(s) no tornozelo
. que suportam esse tratamento. A estratégia básica
Punção inraóssea-(1) Tíbia anteromedial, {2)
fêmur distal. Complicações desse procedimento
incluem celulite, osteomielite, síndrome
compârtimentar e fratura iatrogênica. O Iocal
preferido para punção intraóssea é a tibia
proximal, abaixo da tuberosidade da tíbia. Um
Iocal alternativo é o fêmur distal, apesar de a
tÍbia proximal contralateral ser preferida. A
punção lntraóssea não deve ser realizada em
uma extremidade com suspeita de fratura.
. Punção de veia profunda-Veia(s) Femoral(is)
. Punção de Veia cervical-Veia(s)
Jugular(es)Externa{s) ou Subclávias (só para
especialistas pediátricos, não usar se houver
comprometimento da via aérea ou se a criança
estiver com colar cervical)
' Dissecção venosa-Veia(s) safêna(s ) no
tornozelo
REANTMAçÃO VOLÊMrCA E DE
HEMOCOMPONENTES
A reanimação volêmica para as crianças traumatizadas
é baseada no peso, com o objetivo de restabelecer
o volume intravascular perdido. Evidências de
hemorragia estaráo presentes com uma perda de
25% do volume circulatório. A estratégia inicial de
reanimação volêmica, nas ediçóes prévias do ATLS,
consistia em uma reposição de solução cristaloide
aquecida, isotônica em ?q mL/(&1lodendo ser repetida
até em duas vezes, a depender da resposta volêmica.
Se a criança apresentasse sinal de permanência do
sangramentos, após o segundo ou terceiro bolus,
concentrado de hemácias a 10 ml/kg deveria ser
fornecido.
Avanços recentes na reanimação de adultos vítimas
de trauma com choque hemorrágico resultaram em
uma transiÇào da reanimação cristaloide para uma
reposição mais a favor de uma reanimação baseada no
"controle de danos". Essa reposiçâo consiste no uso mais
restrito de cristaloides e naadministração mais rápida
e balanceada de concentrado de hemácias, plasma
fresco congelado e plaquetas. Essa alternativa parece
ser mais eÍicaz contra a tríade letal da hipotermia,
acidose e coagulopatia induzida pelo trauma e tem
sido associado com melhores resultados no adulto
gravemente traumatizado.
Há um movimento em centros de trauma pediátricos
americanos no sentido de restringir a infusão de
cristaloide e favorecer a reanimação balanceada
em hemocomponentes com evidência de choque
hemorrágico, apesar de haver ainda poucos estudos
desse tratamento seria a infusão inicial de um bolus
de 20 mL/ kg de cristaloides, seguido de uma infusão
de 10-20 mL/Kg de concentrado de hemácias e 10-20
mlr&g de plasma fresco congelado, além de plaquetas,
tipicamente como parte do protocolo pediátrico de
transfusão maciça. Um número limitado de trabalhos
lem avaliado essa estratégia em crianças e as pesquisas
ainda não demonstraram um aumento da sobrevida.
Para estabelecimentos que carecem de banco de sangue,
a reanimação com cristaloides é umâ alternativa
apropriada até a transferência do doente para um
centro maior-
Deve-se monitorizar a criança traumatizada para
resposta aô tratamento volêmico. O retorno da
normalidade hemodinâmica será indicado quando
houver:
Diminuição da frequência cardíaca (atenção a
faixa normal de acordo com a idade)
Melhora do sensório
Retorno dos pulsos periféricos
Retorno da coloração da pele
Aquecimento das extremidades
Aumento da pressão sistólica até sua faixa
normal.
Aum€nto da pressão de pulso (>20 mm Hg)
Débito urinário de 1 a 2 ml/kg/hora (a
depender da idade)
As crianças normalmente apresentam três respostas
à ressuscitaçâo volêmica:
1. A condição da maioria das crianças será
estabilizada utilizando apenas cristaloides, sem
necessidade de sangue. Essas crianças seráo
consideradas "responsivas". Algumas cÍianças
responderão com cristaloide e sangue.

2. Algumas crianças responderão ao volume
inicial de cristaloides e sangue, mas depois
apresentarão deterioraçào, esse grupo é adequada reanimação volêmica. Uma vez restaurado o
chamado de "resposta transitória''.
3. Outras não responderão ao vôlume de cristaloides
e sangue desde o inÍcio e sáo referidos como não
responsivos ou ausência de resposta.
Resposta transitória ou ausência de resposta são
grupos de doentes candidatos a infusão de mais
hemocomponentes, ativaçáo do protocolo de transfusão
maciça e cirurgia precoce. SÍmilar ao tratamento do
adulto, a administraçâo precoce de sangue em doentes
re[ratários parece ser aproprrada.
O diagrama para reanimaçáo é uma ferramenta útil
no tratamento inicial da criança vítima de trauma (r
FIGURA 10-6). (Ver também Diagroma de Reonimoção
para Doentes Pediátricos com Hemodinômica Normol
e AnoÍÍnal no aplícativo móvel MyATLS,)
DÉBITo UR.INÁRIo
A diurese varia com a idade. O objetivo para lactentes
até um ano de idade é de t-2 ml/kg,A; para crianças
acima de um ano até adolescentes o valor é de 1-1,5 mU
kg/h e 0,5 mLÂS/h para adolescentes.
Coorultar o clrurt|Io
20 otÂf dt rctrr§ro d. Rlryrr lrsttto .m botur
Bemodinamicamênte Hêmodinâmicâmêntê
NoÍíttaI AaoríÍra[
Avati.çào
CH
uttêrior O mLlkg
Norrnâl Anorma[
ry
Operar
ry ry
Observar Operôr Obsetuer Operar
I FIGURA t0-5 Diagrâma dê Reanimàçâo Volêmi(ar para doentês
com heÍnodinâmica noímal e ànoínr3 .
TRAU I.1A TORÁC ICO I99
A diurese combinada à concentração urinária
constituem um excelente método de determinar a
volume cüculante, a diurese deve retornar ao normal. A
sondagemvesical facilita o controle dadiurese dacriança
que está recebendo volume substancialpara a reanimação-
TERMORREGULAçÃO
A alta relação entre superfície corpórea e massacorporal
em crianças aumenta a troca com o ambiente e afeta
diretamente a capacidade de regulaçâo da temperatura
central. As maior€s taxas metabólicas, pele fina e falta
detecidocelularsubcutâneocontribuemparaoaumento
de perda de calor por evaporação e perda calórica. A
hipotermia pode causar reftatariedade no tratamento das
lesões, aumento no tempo de coagulaçãoe efeitosadversos
nafunção do sistema nervosa central. Enquanto a criança
estiver exposta durante a avaliaçào inicial e reanimaçáo,
deve-se utilizar lâmpadas, aquecedores e colchóes térmicos
para mantê-la aquecida. Deve-se também aquecera sala de
atendimento, além dos liquidos intravenosos, derivados de
sangue e gases inalados. Umâvezterminada areanimação
inicial, deve-se cobrira cíança com cobertores aquecidos
para evitar perdas de calor desnecessárias.
R EAN IM AÇAO
CAR D IO PU LMO NA R
Crianças submetidas à reanimaçào cardiopulmonar no
Iocaldo acidente e que têmretorno dafunção circulatória
espontânea antes da chegada ao centro de trauma têm
chance de 50% de evoluÍrem sem sequelas neurológicas. As
crianças que chegamà sala de emergência aindaemparada
cardiorrespiratória têm péssimo prognóstico. Crianças
que estiverem em procedimento de reanimaçáo por mais
de 15 minutos antes da entrada na sa.la de emergênciaou
que üverem pupilas Í'ixas àadmissão têmpouca chance de
sobreviver. Nos casos em que a criançachegaao hospital
em procedimento prolongado de reanimação (RCP), os
esforços de reanimaçáo prolongados não são benéficos.
Apenas 8% das lesões em crianças incluem o tórax.
TRAUMA TORACICO
O traumatismo toÍácico também é um indicador de
de traumatismos de órgãos e sistemas, pois mais de
dois terços das crianças com trauma torácico têm
lesões múltiplas concomitantes. A cinemática do
200 CAPÍTULO l0 r Trauma Pediátrtco
trauma e a anatomia do tórax infantil são diretamente
responsáveis pelo espectro de lesões observado.
A maioria das lesôes torácicas em crianças são causadas
por mecanismos íechados, principalmente por veículos
automotores. A flexibilidade e complacência da parede
torácica faz com que as forças transmitidas no trauma
atinjam o parênquima pulmonar subiacente, causando
contusôes puknonares. Fraturas de arcos costais e Iesóes
de mediastino não são frequentes, mas, se presentes,
indicam grande transferência de energia. As Iesões
torácicas específicas sáo similares às encontradas em
adultos, divergindo apenas em ftequência.
A mobilidade das estruturas mediastinais faz comquea
criança seia mais suscetivel ao p neumotórax hipertensivo,
que é a lesão de risco iminente de üda mais frequente
na infância. O pneumomediastino é raro e benigno na
maioria dos casos. A ruptura traumática do diaftagma,
a rupturâ traumática da aortâ, a transecçáo da aorta,
grandes rupturas de brônquios principais, tóraxinstável
e contusões miocárdicas são raramente encontradas
na infância. Quando identificadas, o seu tratamento é
o mesmo do adulto. Lesôes graves raramênte ôcorrêm
isoladamenteesãofiequentementeumdoscomponentes
dotraumatismo multissistêmico grave.
A incidência de traumatismos torácicos penetrantes
aumenta após os 10 anos de idade e eles devem ser
tratados da mesma forma que nos adultos.
Diferentemente de doentes adultos, amaioria das lesôes
torácicas nas crianças podem ser diagnosticadas com
radiograÍias de tórax. Tomografia de tórax raramente
é necessária na avaliação das lesóes contusas e deve ser
reservada para casos cujos achados iniciais náo podem
ser justificados apenas pela radiograÍia padrào.
A maioria dos traumatismos torácicos pediátricos
são tratados com a combinação de drenagem pleural
e monitorização. Toracotomia, normalmente, não é
necessária na criança. {Ver também Copítulo 4; Trauma
Torácico e Apêndice B,Estação kótico B: Respiraçõo. )
TRAUMA ABDOMINAL
A maioria das Iesões abdominais sáo decorrentes de
mecanismos fechados relacionados a acidentes com
veículos automotorese quedas. Lesoes grâves requerem
o pronto envolvimento de um cirurgiào e criançàs em
choque hemorrágico, com traumatismos fechados ou
penetrantes, devem ser operadas prontamente.
AvALTAçÃo
Lactentes e crianças pequenas, normalmente, estáo
muito assustadas ao chegar na sala de emergência,
o que pode diÍicultar o exame abdominal. Deve-se
estimular uma conversacalma com a criança, questionar
se há dor abdominal e fazer a palpação abdominal
superficial gentilmente, para avaliar se há resistência da
musculatura abdominal. Apalpação profunda e dolorosa
do abdome deve ser evitada no primeiro contato, para
evitar a resistência voluntária, que pode mascaraÍ os
achados do exame abdominal .
Grande parte das crianças estressadas e que estáo
chorando engolem grandes quantidades de ar. Se o
êpigástrio estiver distendido, a inserçào de uma sonda
gástrica para descompressão do estômago deve ser
realizada. A sonda orogástrica deve ser preferida em
lactentês. A distensão diminui com a descompressão
gástrica e facilita o exame mais cuidadoso e torna o
exame fisico mais conÍiável.
A presença da marca do cinto se segurança aumenta a
possibilidade de lesôes intra-abdominais, especialmente
se associada à fratura lombar,líquido livre nacavidade
peritoneal ou frequência cardíaca >120.
O exame abdominal em doentes inconscientes não
varia muito com a idade. A sondagem vesical facilita
a avaliaqào do abdome. Como as distensões gástrica e
vesical podem causar resistência e dorabdominal, estes
achados devem ser interpretados com cautela até que
esses órgãos possam ser esvaziados através de sondas.
MÉToDos DIAGNóSTICOS AUxILIARES
Os métodos auxiliares de diagnóstico para o
trauma abdominal em crianças sáo a tomografia
computadorizada (TC), o FAST e alavagemperitoneal
diagnóstica (LPD).
Tomograf ia Computadorizada
O âdvento da tomografia helicoidal permite
avaliação e identificação rápidas e precisas das lesoes.
A TC é frequentemente utilizada para avaliar crianças
com traumatismos fechados do abdome, que têm
estabilidade hemodinâmica. ATC deve estar disponível
imediatamente, deve ser realizada precocemenl e e nào
deve atrasar o tratamento. A TC de abdome deve ser
rotineiramente realizada com contrastes endovenosos
de acordo com a prática local.
A identiÍicâçáo de lesões abdominais àTC em doentes
pediátricos estáveis hemodinamicamente permite a
realização de tratamento não operatório. A avaliação
precoce do cirurgião é essencial para estabelecer a base
e definir se e quando o tratamentô ciúrgico pode ser
indicado. Em centros que não possuem equipe ciúrgica
e que váo transferir a criança traumatizada, éjustificável
realizar a TC antes do transporte desde que a criança

esteja estável, que não vá atrasar a transferência e que
seja necessário.
Crianças traumatizadas que necessitam de avaliaçâo
tomográfica, fiequentemente precisam de sedação para
eútar movimentos durante o exâme afrm de eütar aftefatos.
Portanto, a criança que precisa de reanimaçào e sedação
para aTC deve seracomparhada porum médico experiente
no manejo da úa aérea pediátrica e em acessos venosos.
Entretanto, a TC nâo é isenta de risco. Há previsão de
desenvolvimento de cârceres fatais na proporçào de até 1
em cada 1.000 doentes pediátricos que foraln submetidos
àTC quando crianças. Assim, a necessidade do diagnóstico
preciso das lesôes intemas deveserba.lanceada como risco de
neoplasia taÍdio. Certamente todo esforço deve ser feito para
evitarTC antes datransferênciaparao centro de üaumâque
proveÍá o [âtamento definiüvo e também pa-ra eütar repetü
âTC no cenüo de trauma, a nâo serque seja absolutamente
necêssário. Quando a avaliação tomográfica for necessária,
deve-se manter a radiação em níveis mínimos (As I"ow
As Reasonabiy fuhievoble ' Ar AIL{). Para limitar a doses
mínimas, a TC deve ser realizada aperus quando necessário e
quando os resultados determinarem mudanças na conduta;
deve-se cortar apenas as áreas de interess€ e usar a menor
dose de radiaçáo possível.
Aval,iação Uttrassonográf ica Direcionada para
Trauma (FAST)
Apesar do fato de que o FAST está disponível desde os anos 90
para avaliação do Íauma abdoninal em crianças, a eficácia
do seu uso em crianças com lesóes abdominais tem apenas
modesta sensibüdade para detecção do hemoperitônio em
criarças pequenas, quando os estudos com metodologia
mais rigorosa sào anúsados. Entretanto, o seu uso como
extensão do exane abdominal ern crialÇas traumatizadas
estáse dêsenvolvendo rapidamente etem avantagêm de que
o exame pode ser repetido. Alguns autores dernonstra-rarn
que o FAST pode detectar pequenas quantidades de sangue
intra-abdominal em doentes pediátricos traumaúados, um
achado que diicilmente está associado a lesôes graves. Se o
achado for de grande quantidade de sangue, a probabil idade de
haver alguma lesão significadva é maior. EnÍetanto, mesmo
nesses doentes, a indicaçáo cirurgica é baseada nào apenas na
quantidade de sangue intraperitoneal encontrado, mas pela
instabüdade hemodinâmica e sua resposta âo tratamento.
O FAST pode nào jdenuÊcar lesóes irtra-parenquimatosas
isoladas, que são responsáveis por um terço das lesões de
órgãos parenquimatosos em crianças. Em resumo. nâo
se deve confiar no FAST para excluir a presença de lesôes
iatra-abdominais. Se uma pequena quantidade de lÍqúdo
livre no abdome for obseruada e a criança estiver estável
hemodinamicamente, deve-se proceder à 'fC.
TRAUMAABDOMINAL 20I
Lavado PeritoneaI Diagnóstico
A Lavagem peritoneal diagnóstica (DPL) pode ser
utilizada para detecção de sangramento intra-abdominal
em crianças com instabilidade hemodinâmica que não
podem ser transpofiadas para a TC com segurança ou
quando a TC ou o FAST nào estiverem imediatamente
disponíveis e a presença de sangue indicará tratamento
cirúrgico imediato. Esta situação raramente ocorre. A
maioria dos doentes pediátricos tem lesões abdominais
cor.r.t hemorragia autolimitâda e não tem instabilidade
hemodinâmica. Portanto, o achado de sangue à LPD
rráo indica cirurgia neressariamente em umà cndnçà
estável hemodinamÍcamente.
Deve-se utilizar soluçào cristalóide aquecida, 10 ml7&g
(máximo de 1.000 nú)paraaLPD. Como aparede abdominal
da criança é relativamente Íina quando comparada à do
adulto é prcciso cuidado à abeftura da cavidade, para
evltar lesôes iatrogênicas a visceras abdominais, mesmo
quando utilizando a técnica aberta. A LPD é útil apenas
para diagnóstico de Iesões de úsceras intra-abdominais,
pois os órgãos retroperitoneais não sãoavaliados de forma
conJiávelpor esta técnica. A avaliaçào do lÍquido efluente
da LPD é a mesma em crialças e em adultos.
A LPD só deve ser realizada pelo cirurgião que fará o
tratamento deÍinitivo da criança, pois a LPD pode interferir
nas avaliaçôes abdominais subsequentes ao exame físico
ou nos exames de imagem, que são abase para a decisão
sobre a necessidade de cirurgia.
TRATAMENTO NÃO OPERAÍóRIO
Na maioria dos centros de trauma, especialmente nos
pediátricos, realize-se o tratamento seleüvo náo operatório
de lesôes de órgàos parenquimatosos em crianças
cstáveis hemodinamicamente. A presença de líquido
intraperitoneal àTC ou FAST, o grau da lesão ou a presença
de extravasamenlo de contraste não necessariamente
indicarn a laparotomia. Foi bem demonstrado que o
sangramenlo de lesóes esplênicas, hepáticas ou renais
normalmente é autolimitado. Portanto, a TC ou FAST
positivos para sangue nào indica laparotomia em crianças
estáveis ou que estabilizam rapidamente com a reposição
r.'olênica inicial. Se a criança não recuperar a condição
hemodinâmica e um procedimento diagnóstico rea.lizado
for positivo para sangue, deve-se indicar a laparotomia
prontamente para controle da hemorragia.
Quando for escolhido o tratamento não operatório,
a criança deve ser observada em um ambiente que
renha cu idados pediat rrcos rnrensivos e a supervisào
continuada de um cirurgião especializado no
tratamento de crranças traumatizadas. Nos locais com
poucos recursos, deve-se considerar a cirurgia.
202 CAPÍTULO l0 r T:auma Ded át. co

A angioembolização para o tratamento de órgãos
sólidos em crianças é uma opçâo, mas deve ser realizada
soment€ emcentros com experiência em procedimentos
invasivos pediátrico e que contam com centro cirúrgico.
O tratamento não operatório de uma lesão
parenquimatosaconfirmadaé umadecisão docirurgião,
assim como a decisão de operar o doente. Portanto, o
cirurgião deve supervisionar o tratamento de doentes
pediátricos traumatizados.
LESõES VISCERAIS ESPECíFICAS
Várias lesôes de vÍsceras abdominais são mais
comuns em crianças que em adultos. Lesóes causadas
pelo guidão da bicicleta ou a contusão do cotovelo
no quadrante superior da criança ou mecanismos
associados à marca do cinto de segurànça sào comuns
e nelas há compressão das vísceras entre a parede
abdominal anterior e a coluna posteriormente. Este tipo
de lesão também pode ser decorrente de maus tratos.
Traumatismo contuso do pâncreas ocorre com
mecanismos similares e seu tratamento depende
da extensâo da lesão. Lesôes de alça de delgado
próximas ao ligamento de Treitz são mais frequentes
em crianças que em adultos, assim como as Iesões
mesentéricas e avulsões de alças de delgado. Estas
lesões têm diagnóstico tardio, frequentemente devido
à sintomatologia inicial ser inespecífica. Rupturas de
bexiga também sào mais comuns em crianças que em
adultos, porque a bacia da criança é mais rasa.
ARMADILHA PREVENCÀO
Dêmora pàra Reconheça que a criança quê irá
transferir para ser trênsferidô, normatmênte
reâLização de TC não se beneficiará da rmagem
reaLizadâ no primelro hospitat.
Demorà êm . Reco^heça qúe o risco dêssa
reconhecer tesào de Lesão é baseêdo no mecônismo
víscera ocà de trâuma
. Reavaliações contÍnuas devem
ser reà[rzâdas
. Reconheça a necêssidãde
de envolver o críurgiào
precocêmente
Crianças restringidas apenas com cinto de segurança
de duas pontas têm risco aumentado de lesôes de a1ças
intestinais especialmente quando houver marca do ciIlto
de segurança na parede do abdome ou quando houver
uma fratura lombar de flexão {fraturade Chance}. Todo
doente que tiver este mecanismo e esses achados deve ser
considerado como tendo alto risco dapresença de Iesão
do trato gastrointestinal, até que se provê o contrário.
Lesôes que penetram o peritônio podem ocorrer
em quedas sobre obietos proeminentes devido à
proximidade do peritônio do períneo. A ruptura de
uma víscera oca sempre requer cirurgia imediata. (Ver
também Copítulo 5: Trauma Abdomindl e Pélvico.)
TRAUMA CRANI ENCEFÁLICO
As informações dadas no Capítulo 6; Troumo
Craníencefálíco também se aplicam aos doentes
pediátricos. Esta seção enfatiza pontos adicionais
específicos da criança.
A maioria dos traumatismos craniencefálicos na
população pediátrica sáo causados porcolisôes de veículos
automotores, maus tratos, acidentes com bicicletas e
quedas. Dados do registro nâcionalde trauma pediátrico
indicam que é imperativo o entendimento da interação
do SNC com lesóes extracranianas, pois a hipotensão
ea hipóxia das lesões associadas têm efeito deletério
sobre o prognóstico das lesões intracranianas. A falta
de atenção aos ABCDEs e à lesões associadas aumenta
de forma significativa a mortalidade decorrent€ dâ Iesão
cranioencefálica. Assim como nos adultos, é raro que
a hipotensão seja causada por TCE isolado e deve-se
investigar de forma agressiva as outras causas pàra a
hipotensâo.
O cérebro da criança é anatomicamente diferente do
adulto. Ele dobra de tamanho nos primeiros 6 meses
de vida e atinge 80% do tamanho do cérebro do adulto
por volta dos 2 anos de idade. O espaço subaracnoide é
relativamente menor e portanto oferece menor proteçào
ao cérebro devido ao menor amortecimento existente.
Assim, é maior a probabilidade de lesáo estruturâl do
parênquima cerebral. O fluxo cerebral normal aumenta
progressivamente até próximo de duas vezes os níveis
do adulto perto da idade de 5 anos e depois diminui. Isso
promove maior susceptibilidade do cérebro da criança
à hipóxia e hipercarbia em casos de choque.

Demora para indrcar Rêcooheça quê a instabitidade AVALTAçÃO

[aparotomia. persiStente em cflançê vÍtima
de tràumâ ôbdominaL requer Crianças e adultos diferem na resposta ao TCE e isso
[aparotomra influencia a avaliação da criança traumatizada. As
principais diferenças sào descritas a seguir:

1. O prognóstico do TCE em crianças é melhor que
nos adultos. Entretanto, em criançâs menores
de 3 anos de idade é pior em comparaçào as
respectivas Iesôes em crianças maiores. Crianças
são particularmente susceptÍveis às Iesões
cerebrais secundárias produzidas por choque, que
causa diminuição na perfusão cerebral; hipóxia,
conlulsôes ou hipertermia. O efeito combinado
do choque e da hipóxia no cérebro traumatizado
é devastador, mas o choque é o pior fator de risco
isolado. A reposição volêmica rápida e adequada
ea prevenção da hipóxia são mandatórias.
2. Apesar de infrequente, pode haver perda
sanguínea signifi.cativâ nos espaços subgaleal,
intraventricular ou epidural. lsso acontece em
decorrência do [ato de as suturas cranianas
estarem abertas, assim com as fontanelas em
lactentes. O tratamento é reposiçâo adequada
da volemia, assim como nas outras perdas
sanguÍneas de outras partes do corpo.
3. O lactente que ainda tem a fontanela e as suturas
abertas tolera mais a expansão de uma massa
intracraniana ou edema e os sinais dessas
condiçôes podem ser sutis, até que ocorra rápida
descompensação. Por isso, um lactente que
não este,a em coma, mas tenha abaulamento
da fontanela ou diástase das suturas deve ser
tratado como um TCE grave. Avaliação precoce
da neurocirurgia é essencial.
4. Vômitos e amnésia são comuns após TCE em
crianças e não necessariamente sâo devidos ao
aumento da pressão intracraniana. Entretanto,
vômitos persistent€s ou que aumentam em
ftequência devem ser avaliados com TC de crânio.
5. Convulsôes pós trauma (que ocorrem logo
após o trauma) sào comuns em crianças e são
normalmente autolimitadas. Toda convulsão
merece investigação com TC de crânio.
6. Crianças têm menos Iesões focais que os adultos,
mas a hipertensão intracraniana causada por
edema é mais comum. E necessária rápida
reposição volêmicâ. Se a volemia não for
restaurada rapidamente, o prognóstico do TCE
é muito pior, devido à Iesão secundária. TC de
emergência é vital para identificaçào das crianças
que necessitam de cirurgia de emergência.
7. A Escala de Coma de Glasgow (ECG) é útil
quando aplicada à faixa etária pediátrica.
Entretanto, o componente verbal deve ser
modificado para crianças menores de 4 anos de
idade (r TÂBEr-a ÍG6),
TRAUMACRANIENCEFÁtICO ?03
TABELA I0-6 RESPOSTA VERBAL
RESPOSTA VERBAL v-scoRE
PêLavras àpropriadàs e ou
sorriso soc à[ frxô e segue othar
Chorê màs consolável
PE.s srente r. tado
Agrtado nconso[ávei 2
8- Como é frequente a hipertensão intracraniana
em crianças, a avaliação neurocirúrgica para
indicar monitorização dapressão intracraniana
deve ser precoce, durante a reanimação da
criânça com as seguinte caracteÍísticâs: (a)
ECG < 8, ou escore motor de 1ou 2; (b)Lesóes
múltiplas associadas a TCE que necessitam
de reposiçào volêmica significativa, cirurgia
torácica ou abdominal imediata ou cuja
avaliação e estabilizaçào forem prolongadas; (c)
TC de crânio com sinais de hemorragia cerebral,
edema cerebral ou herniaçâo transtentorial
ou cerebelar. A abordagem da pressào
inl r àcraniana é essencial para otimizar a pressão
de perfusão cerebral.
9. As doses de medicamentos devem ser
determinadas de acordo com o tarnanho da
criança e em conjunto com o neurocirurgião.
Drogas normalmente utilizâdas em cÍianças
incluem solução salina hipertônica a 3% e
manitol para reduzir a pressâo intracraniana.
Levetirecetam e fenitoína são usadas para
convulsôes.
Critérios para identiÍicar doentes com baüo risco de
lesóes cranioencefálicas, cervicais e abdominais sáo
disponíveis. Isso diminui a realização de tomograÍias
(. flGURA io-7).
TRATAM EN TO
O tratamento das lesôes cerebrais traumáticas da
criança inclui acesso rápido e precoce dos ABCDEs,
acionamento e envolvimento do neurocirurgiáo desde
o inÍcio do tratamento. Avaliaçáo sequencial rápida
e adequada, com atenção para a prevenção da lesão
?04 CAPíTULO l0 l TraLrma Pedrátrlco

G4l{4qrontrs.ir.ir dà 6t
do
stM
I L 6e Lrânto
nqllllóflcc {*rrao ou freara da recomendada
crlrfc pdn*rd 13,9% da população
4 4% risco de LCT
NAO

lhnBtofltr no coum cabCudo ne rcgiâo Obscrvação versus TC com brge em

ocGt it t orr pariatâ|, ou tcmgorat ou outros fatores ctínicos inctuindo:
]üÉricr dc pcrde dc cmsciêncie mior stM
. Experiênciã c[ínica
o.| [uet r 5 sog. ou mccenirrno dc tra,rla 32,6% da popuLaçào . Achados múl.tipLos veÍsus isotados
lm?ortmta, ou nâo egindo normetmcntt 0.9% risco de LCT . Piora dos srnais ou srntomas após
observação no departâmento de
llio. sl 5 popuràçào^_ emeÍgência
-di rrsco de LL
<O.OlYo I
.ldade< 3meses
. Preferência dos pais
TC nào rocsnorrdde

GCS{4 qr q*roc 5in ir dG 6tado

rncftà[ jbÍldo +, ou li.rai] dc hra slH TC recomendada
d. bga d. cÍaÍúo 4 0% da pop u la cão
4 J% r scc de LCT
NAO

Hktóri. da p.rdl de captârrie, ou dc Observação versus TC com bace em

v&nltos, or, macsút,no dc trrane s '4 outÍos achador clínicog inctuindo:
hportà'ta rl, or, cGfdcie i*aíÉr 27,7% da população
. Experiêncaa cIinica
0.9% r sco de LCT
. Achados múLtiptos x isolados
58,3% da popuLaçào . Prora dos sinais ou sintomas após
NÂO .0.05% observação no departamento de
risco de LCT
emeí8ência
. Preferência dos pais
ÍC nao rçoocsrdeà
B

I FIGURA t0'7 Rede de Pesquisa Aplicadà d cuidados de Emergência (PECARN) Ctilérios pãra TC dê Cránio. Alqoritíno sugerldo para rea lizaçáo
de TC em crLàn-(ar rrenores do que 2 ànos (A) e pârã aque es (om 2 ou â firãrs anos (B) (om ECG de 14 -15 ôpós TCE.'
GCs=Glasgow Coma Scaie- TCE Trauma de cránro PDC=perda de (ons(iêô(ra.
* Dôdos obtidor de der vaçào (ombinadas e popu a(ões vô dãda5.
i Outro5 rinai5 de altera!õet do estado rnêntôl: ôgitacão, 50noléncia, questronamentos repetitivot ou re5porta lenta à comunicação veíbã1.
t lúecaoirrno de trâuÍna signrf (alivos: àcidente autoÍnobrLr5ti(o com ejeção, morte de outro passageiro, ôtropelamento; pedestres oü cicli5tat
tern cêpàcete atingidos por unr veiculo êutomotor; quedà9 ínaiores do que 0,9 m (3 pé, (ou maiores do que 1,5 m [5 pet por tuperíl(ie B);
(oIsão dã (àbe(a aoín obleto de alto mpà<to
§ Doente5 com (erto9 achàdo, rso ado5 (r.e., sem outros à(hados diàgnôsti(os de TCE), (omo perda de contciênc;a isolada, ceÍaleia, vômitos
e certos tipos de (êfêlohematornas em (r ança5 maiores do que I mere5, po5s!em rirco minimo de lesão rôtraparenquirnatosa significêtrva,
menor do que o'0.1

Í O ris(o de lesão intrapaqÍenqulmato,a normâlmênte e menor do qLre o firco d€ ma ignidade por Íc. assim sendo a Tc nào é íe.omendada
pêra a maioía dos doentes desse gr!po.
(Reimpresso (om permistão de Kupermàn N, Holrner lÊ Dayàn P5, et à1. ldentifi(ation ol (hrldíen at very low risk oí (linically important braiÍl
injuíiês âíteí head tíàumar a píospective (ohort study Lan(et 374i 2009; 1160-1170.)

cerebral secundária - isto é, hipóxia e hipoperfusão.
lntubàçào endotraqueal precoce com oxigenaçào e
ventilaçào adequadas pra evitar progressão da lesão
do SNC. Tentativas de intubaçào orotraqueal em
crianças não cooperativas diÍicultam o acesso e podem
aumentar a prêssão intracraniana. Os médicos devem
consideraros riscos e benefícios da intubação da crianÇa
e podem usar sedaçáo farmacológica e bloqueadores
neuromusculares para facilitar a intubação.
A soluçáo salina hipertônica e o manitol causam
hiperosmolaridade e aumento dos nÍveis de sódio no
cérebro, diminuindo o edema cerebral e a pressão no
compaftimento intracraniano com lesões. EIes têm o
benefício adicional de serem agentes que melhoram o
fluxo sanguíneo e diminuem a resposta inflamatória.
Como em todos doentes traumatizados deve-se
reavaliar continuamente todos os parâmetros. {Ver
também Copítulo 6: Trouma Croniencefálico e Apândice
G: Estoçôo Prático Disfunçiio Neurológico. ) Para corrigir esta anomalia radiográfica, deve-se colocar
TRAUMA RAOUIMEDULAR
As informações dadas no Capítulo 7: Traumatismo
Raquimedular também se aplicam aos doentes
pediátricos. Esta seção enfatiza pontos específicos
das lesôes raqu imedulares pediátricas.
O traumatismo raquimedular é incomum - apenas
5% dos TRM ocorrem na faixa etária pediátrica. Pâra
crianças menores de 10 anos de idade, a causa mais
frequente destas lesões são os acidentes com veÍculos
automotores. Para crianças com idades entre 10 e 14
anos, os acidentes com veículos automotores e esportivos
respondem igualmente para a ocorrência destàs lesões.
DTFERENçAS ANATÔHTCAS
As diferenças anatômicas em crianças que devem ser
consideradas em relação ao TRM sáo:
Ligamêntos interespinhosos e cápsulas
articulares mais fl exíveis.
Corpos vertebrais com posicionamento anterior
e tendem a escorregar para frente com a flexão.
Articulaçôes planas.
A crianÇa tem a cabeça muito maior quando
comparada ao pescoço. Assim, há maior
angulação e o fulcÍo é mais alto na coluna
cervical, o que causa mais lesões em nível de C3.
As placas de crescimento não estão fechâdâs
e os centros de crescimento não estão
completamente formados.
As forças aplicadas ao pescoço mais proximal
sáo relativamente maiores que no adulto.
TRAUMARAOUIMEDULAR 205
coNsr DERAÇÕES RADTOLÓGTCAS
A presença de pseudosubluxaÇão frequentemente
complica a avaliaçào radiográÍica da coluna cervical
da criança. Aproximadamente 40olo das crianças
menores de Tanos de idade têm deslocamento anterior
de C2/C3 e20% das crianças com idade de até 16 anos
possuem este fenômeno. Este achado radiológico é
frequentemente visto também em C3/C4. Pode ser
observado deslocamento de mais de 3 mm quando
estas articulaçôes sâo estudadas com as manobras de
flexão e extensão.
Quando asubluxação éústana radiogrúa de perÍil da
coluna cervical, deve-se ter certezâ de que se üata realmente
de subluxação ou de um a Iesão da coluna cervical. A
pseudosubluxaçào das vértebras cervicais se pronuncia
com a flexào da coluna cervical que ocorre quando a criança
se deita emdecúbito dorsal numa superfície endurecida.
a cabeça dacriança em posição neutral com um coxim de
aproximadamente 2,5 cm de altura, desde o ombro até a
pelve, mas não na cabeça e repetiro raio X {verFigura 10.2).
A subluxação verdadeira nâo vai desaparecer com esta
manobra e indica avaliação ulterior adicional. As lesÕes
cewicais normalmente sào identiÍicadas por alterações
no exame neurológico e pelo achado de uma área de
aumento de partes moles, contratura muscular ou uma
deformidade em degrau quando da palpação cuidadosa
da coluna cervical.
O aumento da distância entre o processo odontoide
e o arco anterior de C1 ocorre êm aproximadamente
20olo das crianças pequenas. Distâncias maiores que
o Iimite superior da normalidade para a populaçáo
adulta sào frequentemente observadas.
Os centros de crescimento ósseo podem parecer
ftaturas. A sincondrose odontoide basilaraparece como
uma área radioluscente na base do pÍocesso odontoide,
especialmente em crianças menores de 5 anos. A epífise
apical do odontoide àparece como separaçóes na
radiografia do odontoide e são ftequentemente achadas
nas idades de 5 a 11 anos. O centro de crescimento do
processo espinhoso pode parecer umâ fratura da ponta
do processo espinhoso.
Crianças podem possuir lesões de medula sem
achados anormais radiográficos l"spiaol cord iniury
without rad,iographic abnormalities" - SCIWORA) mais
comumente que adultos. Exames de coluna cervical
normais sáo vistos em mais de dois terços das crianças
que têm TRM. Assim, se houver suspeita de lesão cervical,
baseada em história e exame neurológico, um raio X de
coluna cervical normal não exclui a presença de TRM.
Quando houver dúüda sobre a integidade à coluna
cervical e da medula, deve-se considerar a existência
de uma lesão instável da coluna cervical e manter a
206 CAPÍTULO l0 I Trauma Pediátrico
imobilizaçáo cervical e da cabeça da criança, além de
obter avüação apropriada.
TC e RNM não devem ser solicitadas de rotina em
doentes pediátricos, assim radiografias podem ser o
método de investigaçáo inicial. Indicações para TC
e RNM incluem exames radiológicos insuÍicientes,
achados neurológicos no exame fÍsico, anormalidades
nas radiograÍias e avaliação da coluna em doentes com
TCE. TC pode não detectar lesôes de ligamentos que
são mais comuns em crianças.
TRM em crianças são tratados da mesma forma que
nos adultos. A avaliação de um cirurgião de coluna
deve ser precoce. (Ver também Capítulo z: Traumo
Roquimedular e Apêndíce G:Estação Prótíco Disfunçôo
Neurológica.)
TRAUMA MUSCULOESOUELÉTICO
Os procedimentos iniciais do trauma
musculoesquelético na criança são similares aos dos
adultos, com cuidados especiais sobre lesões potenciais
nos núcleos de crescimento ósseo.
ANAMNESE
A história do doente é de importância vital. Em
crianças pequenas, o diagnóstico radiográÍico de
fraturas e deslocamentos é difícil, devido à falta de
calcificaçáo ao redor da epífise e da presença da Íise
(placa de crescimento). Informações sobre a magnitude,
mecanismo e tempo do trauma facilitam a correlaçáo
com os achados de exame físico e radiográficos.
Evidências radiográÍicas de fraturas em diferentes
fases de consolidaçâo devem alertar o médico para a
possibilidade de maus tratos, assim como fraturas de
membros inferiores em crianÇas pequenas que ainda
não deambulam.
PERDA SANGUíNEA
A perda sanguínea associada a fraturas de ossos longos
e pelve e proporcionalmente menor em criânças que
em adultos. A perda sanguínea relativa a uma fratura
fechada de fêmur tratada adequadamente é associadã
à queda de 4% do hematócrito, o que não é suficiente
para causar choque. Instabilidade hemodinâmica
na presença de uma fratura isolada de fêmur deve
indicar avaliaçào de outras fontes de sangramento,
frequentemente no abdome.
CONSIDERACÕES ESPECIAIS SOBRE O
ESOUELETO IMATURO
Os ossos crescem em comprimento quando osso
novo é colocado perto da Íise, próximo às superfícies
articulares. Lesóes nesta área próxima à fise, antes do
seu fechamento, podem retardar o desenvolvimento
normal do osso ou alterar seu desenvolvimento. Lesôes
de esmagamento na fise normalmente são dificeis de
diagnosticar radiogrâÍ'icamente e têm pior prognóstico.
A natureza imatura e flexível dos ossos da criança
pode levar à chamada fratura em galho verde. Tais
fraturas são incompletas, com angulaçào mantida pela
cortical na superficie côncava. A fratura em "fivela"
vista em crianças pequenas envolve angulaçào pela
impactação da cortical com uma linha de fratura
radioluscente. Ambos os tipos de fratura podem ser
sugestivos de maus tratos em doentes com histôrias
vagas. inconsistentes ôu incongruentes. Fraturas
supracondilianas no cotovelo ou joelho têm alto risco
de lesão vascular concomitante e também lesão da
placa de crescimento ósseo.
rMoBrLrzAçAo DE FRATURAS
A simples imobilização de extremidades Íiaturadas em
crianças normalmente é suÍiciente até que a avaliação
ortopédica seja realizada. Fraturas com evidências de lesóes
vasculares requerem avaliaçào de emergência para evitar
sequelas da isquemiâ. Uma única tentativa de reduçáoda
fraturapara restauraro fluxo sanguÍnêa deve sertentada,
seguida da imobilizaçâo ou tração da extremidade.
(Ver também Capítulo 8: Trauma Musculoesquelético e
Apêndice G: Estaçôo Prática Dsftrnçôo Neuroló9ica.)
ARMADILHA PREVENCÀO
Dificuldade êm rdentificàr Reconhece as
fTaturas [imitaçóês dos exames
radioló8icos, sobretudo
nã área de cíêscimêntô
Usê a ônamnese,
comPortàmento,
mecãnismo de trôumâ
e exàme físico para
aumentar a sLrspeição.
flaus trãtos Susperte quârrdo o
despercebidos mecansmoeaLesào
nào se corretacronam
 MAUS TRATOS 207

MAUS TRATOS TABELA IO-7 DESENVOLVIMENTO DO BEBE

Qua.lquer criança que tenha alguma lesão intencional IDADE HABILIDADES

resultante de atos de cuidadores deve ser considerada
como sendo maus tratos. O homicídio é a causa mais mês Levantà â câbeça quândo êm decúbito
comum de lesáo fatal no primeiro ano de vida. Crianças que dorsâ[
Rêsponde à sons
sofrem rauma não acidental possuem lesões mais graves
O[ha pàrâ as pessoas
e mortüdade 6 vezes maior do que a criança com lesões
acidentais. Portanto, a história e avaliaçâo cuidadosas da
2 meses Vocatiza
criança com suspeita de maus tratos são de importância Sê8uê objetos que cruzam o campo visual
cítica paraaprevenção de morte eventual, especialmente Sustenta a cabeça por períodos curtos
em crianças menores de 2 anosdeidade. Osmédicosdevem
suspeitar de maus tratos na inância quando: 3 meses Reconhece rostos famrtiares
Sustêôta à cabeca
Existe discrepância entre a história e o grau SeSue obletos em movimento
de lesões físicas - por exemplo. uma criança
pequena perde a consciência ou tem lesôes 4 meses Sorri
significativas após cair do sofá ou da cama, GâíBathâ
fraturas ao brincar com irmãos ou outras §lporta o p€so nas pernas
crianças, ou ftaturas de membros inferiores em Vocatiza quandofalâm com e[e

crianças que ainda não deambulam.

5 meses DistinBue cores básicas
lntervalo de tempo prolongado entre o trauma ea Bfincâ com màos e pés
procura por atendimento médico.

Há história dê tâumatismos de repetição e de 6 mêses Sêgue sons e vozes

atendimentos em diferentes hospitais. lmita sons

Vira em ambas as direçõês
A história do trauma muda ou é diferente entre os
parentes e cuidadores. 7 meses Seota sem apoio
Arràsta objetos em sua direÇâo
História de visitas frequentes a hospitais ou ao
médico.
E meses . Fa[à "mamã" ou "papa" parê os pais
Os pais não respondem de forma adequada, ou . Pãssa objetos de uma mão para outrâ
sáo evasivos, ou náo obedecem as ordens médicas
- por exemplo, abandonam a criança na sala de Fica em pé com apoio
emergência.
l0 meses PeSaobjetos usando a pÍnça
O mecanismo de trauma não é plausível com o
Engatinhâ com o abdomê fora do chão
estágio de desenvolvimento da criança (.TABELA
rc7).
lmeses Gôstâ .1ê brincadêiras como "bate
paLmrnhas" e "cadê o nenê"
Os seguintes achados, em um exame físico cuidadoso, Brinca e fica em pé por aLguns segundos
sugerem uma criança com maus-tratos e exigem uma
melhor investigaçào: 12 meses . lmitâ âs ações de outrâs pessoas
. Pede o que quer com gêstos
Equimoses múltiplas (em diferentes estágios de
cicatrização)
Fraturâs de ossos longos em crianças menores
Evidência de Iesôes traumáticas prévias de 3 anos de idade
repetidas, como cicâtrizes antigas ou fraturas
Ruptura de vísceras sem ântecedente de trauma
consolidadas ao raio X
fechado de grande intensidade
Lesões periorais
Hematomas subdurais múltiplos,
Lesões perineais ou perianais especialmente sem fratura de crânio recente
208 CAPÍTULO l0 r Trauma Pediátrico
Hemorragia retiniana
Lesôes bizarrâs, como mordidas, marcas de
queimadura por cigarro ou marcas de cordas
Quejmaduras de segundo e terceiro graus
nitidamente demarcadas
Fraturas de crânio ou de ârcos costais em
crianças menores de 24 meses de idade
Em muitos países, os médicos são obrigados por
lei a reportar incidentes de maus tratos na infância
às autoridades governamentais, mesmo em casos
apenas suspeitos. Crianças vÍtimas de maus tratos estão
em risco de vida e ninguém é beneÍiciado quando o
incidente não é reportado. O sistemaprotege osmédicos
da responsabilidade de identificaçào conflrmada ou
suspeita de casos de maus tratos.
Embora os procedimentos de denúncia possam variar,
normalmenle sáo conduzido: por serviços sociais ou
departamentos de direitos humanos. O processo de
denúncia de maus tratos em crianÇas ganha importância
quando se sabe que 33% das crianças vítimas de maus
tratos que morreram ou chegam moftas ao hospital,
nos Estados Unidos e no Reino Unido, tinham história
de episódios prévios de maus tratos que não foram
reporLados ou nào Íoram Ievados a sério.
PREVENCAO
Amaiorarmadilha do trauma pediátrico é nâo prevenir
o trauma antes de ter ocorÍido. Mais de 807. dos
traumatismos da infância poderiam ser prevenidos
com a aplicação de estratégias simples em casa e na
comunidade. Os ABCDEs da prevenção do trauma foram
descritos e precisam de atenção em uma populaçâo em
OUADRO IO-I ABCDES DA PREVENCÀO
Anattat - anaLise os dados sobre o tÍaumâ
- ViSilância LocaI dos traumâs
lrlild - construa coatizões locais
- Parcerias com hospitais
Communkata - comuôique o probLema
- Lesôes são preveníve,s
Oayllop - desenvotva ativ,dades de prevencáo
- Críe ambíentes mâis seguros
Evallúta - avaLae as ,ntervenções
- Vigitâncià constante do trauma
Forle: Pr€sstey JC. Barlow B. Du.kin M. et at. A ôâtionàt proSrâm
rnt'iry pr€vêôt onn ch,tdrên ând êdotêscênts
fat kÀs J Urban Health2005: 82:369-401
que os benefícios da prevenção eficiente são para avida
toda (r qga9691g-1). Evitamos grandes rupturas sociais
e familiares associadas ao trauma na infância e também
para cada dólar investido na prevençào, economiza-se
quatro dólares no atendimento hospitalar.
? Y. TRABALHO EM EGUIPE
O tratamento de crianças vÍtimas de trauma é
um desafio quer requer uma equipe coordenada.
Idealmen\e, as crianças deveriam sertratadas emlocais
com proÍissionais especializados (médicos, enfermeiros
e equipe) qu€ tenham experiência no tratamento de
trauma pediátrico.
Deve-s€ orientar pÍeviamente as funçóes de cada um
da equipe, durante a reanimaçáo do doente, a fim de
assegurar a sequência correta do atendimento.
No entanto, na realidade, a maioria das crianças
serão tratadas em locais com recursos pediátricos
limitados. Nesses locais uma equipe de adultos terá a
responsabilidade de atender a criança traumatizada e
devem possuir:
Um IÍder em trauma que tenha experiência
no tratamento de doentes criLicos e que sejà
[ami]iar com os recursos pediátricos para
atender as crianças.
Proflssronal com habrlidades básicas no
tratamento da via aérea.
ProÍissional com habilidades no tratamento dâ
via aérea difícil.
Habilidade de obtenção de acesso vascular, seja
ele percutâneo ou via intraósseo.
Conhecimento sobre reanimaçáo volêmica.
Equipamento apropriado para as diferentes
faixas etárias.
Atenção às doses de medicamentos.
Envolvimento precoce de um profissional com
experiência em pediatria, de preferência um
cirurgiáo pediátrico.
Conhecimento e acesso a pediatras ou médicos
de família para ajudar no tratamento de
comorbidades e outros problemas.
Inclusão da famíliâ da criança durante todo o
tratamento.
fo. É panicularmente importante dialogar após o
thê inlury freê coatition
atendimento de um trauma pediátrico. Membros

da equipe e outros profissionais presentes
na sala de ressuscitaçáo podem se afetar
emocionalmentê, quando o prognóstico é ruim.
Acesso à saúde mental é importante.
RESUMO DO CAPÍTULO
1. As características próprias na criança incluem
importantes diferenças na anatomia, superfície
corpórea, complacência da parede torácica e
maturidade do esqueleto. Os sinaisvitais normais
variam com a idade. A avalição e atendimento
iniciais de crianças traumatizadas graves são
guiados pelos ABCDEs. O envolümento precoce de
um cirurgíão geral ou de um cirurgião pediátrico é
imperativo no tratamento da criança traumatizada.
2. O tratamento não operatório de lesões de
vísceras só deve ser realizado por cirurglôes em
hospitais equipados para lidar com quaisquer
contingências rapidamente.
3. Deve-se suspeitar de maus tratos sempre que
houver qualquer achado sugestivo na história ou
exame físico: história discrepante, demora para
procurar atendimento, história de traumatismos
ftequentes pregressos e lesões perineais.
4. É possível prevenir a maioria dos traumatismos
da infância. Médicos que cuidam de crianças
traumatizadas têm especial responsabilidade para
promover um programa eficiente de prevençáo e
de atendimento nos hospitais e comunidades em
que atua.
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TRAUMA NO IDOSO
1

Ao manejar doentes geríátricos com trouma os efeitos d,o enverhecimento

, na funçõo
fisiológica e o impacto de doenças pré-existentes e o uso de medicamentos petio
id,oso nõo
p od.em s er subestimcdos.
CAPíTULO II sUMÁRIo
ÔEJETIVOS TIPOS DE LESÃO
. Fraturas de CosteLas
INTRODUçÀO . Trauma Craniencefá[ico
. Fraturas de PeLve
EFEITOS DO ENVELHECIMENTO E IMPACTO DE
coNDrÇÔEs PRÉ-EXTSTENTES CIRCUNSTÂNCIAS ESPECIAIS
. Uso Prévio dê Medicame^tos
MECANISI.4O DE LESÀO . Abuso no ldoso
. Ouedas . EstabeLecendo Metas de Cuidado
. Acidentes de Automóvel
. Oueimadurâs IRABALHO EM EOU'PE
. Trôumas Penetrantes
RESU I.4O DO CAPÍTULO
AVALIAÇÀO INICIAL COM REANIMACÃO
. V;a Aérea BIEL OG RAFIA
. Respiraçáo
. CircuLação
. DisfunçãoNeuÍo[ógica
. Exposicão eAmbiente

OBJETIVOS

Após a leltura deste capÍtuLo ê a comprêensâo dos tóplcos de
âprendizâdo do curso ATLS, você estaÉ apto a:
Expticar as altêrações flslológicas que ocorÍem com
o envelhecimento e como elás âfetam âs lesôes
geriátricas ê a respostâ do doentê idoso ao trauma.
2. ldentlflcar os mêcanlsmos de lesão comumente
encontrados em doentes idosos.
4. Discutir as câracterísticas únicâs de tipos
êspecíficos de lesão visto em idosos, tais como
fraturas de costeLas, traumatlsmo craniencefátlco
e fraturas pétvicas.
5. ldentificar as causÉs e sinais de maus-trirtos môis
comuns e formuLar uma estratétla Paía a gestão de
situaçóes de abuso no idoso.

3. Descrever a avatiação lnicial com reanlmação e o

manelo dãs Lesões críticas em doentes geriátricos
utitizàndo os princÍplos do ABCDE do ATLs.

2t5
116 CAPíTULO ll r Trauma no doso

I maioriadospaísesnomundoestáexperimentando adequada identificaçáo do doente idoso em risco de

à u,, ar"r.,-ento na proporçao oe loosos em suã
Fl poprr"ç"o. Aoultos mdls vernos compuerrr
segmento de mais rápido crescimento dapopulação dos
Estados Unidos, Na verdade, até 2050 quase metade da
população mundial vai viver em um país onde pelo menos
20% da população é de pessoas acima de 60 anos, e um
quarto vai viver em um país onde as pessoas mais velhas
correspondem a mais de 30% da populaçào.
morte e uma abordagem terapêutica bem coordenada,
u ftequêntemente multidisciplinar, além de um enfoque
terapêutico agressivo. Por estas razôes, a avaliação
compl€ta dos doentes geriátricos em um centro de
trauma melhora seus resultados.
EEITOS DO ENVELHECIMENTO E

Envelhecimento da população é esperado para ser TMPACTO DAS CONDrÇÔES

uma das mais significativas transformaçôes sociais do
século XXI. Esta geraçáo vai úver mais do que a antêrior
e terá acesso a cuidados de saúde de alta qualidade.
Além disso, a crescente mobilidade e estilos de vida
ativos dos indivíduos idosos de hoje coloca-os com risco
aumentado para ferimentos graves. Trauma agora é a
quinta causâ principal de morte na população idosa-
Doentes com trauma geriátrico representamum desafio
únicopara as equipes de trauma. Embora os mecanismos
de lesão possam ser semelhantes àqueles paraa população
mais jovem, dados bem-estabelecidos demonstram
aumento da mortalidade de adultos idôsos com üauma
de semelhante gravidade. Falha na triagem de doentes
idosos, mesmo aqueles com lesões crÍticas, pode ser em
parte responsável pela mortalidade atribuída.
Claro que o erro na triagêm é apenas um fator que
irúluencia a mortalidade no trauma geriátrico. Senescência
dos sistemas orgânicos, tanto anatomicamente como
Íisiologicamente, doenças pré-eústentes e fragilidade,
PRÉ-EXISTENTES
Diminuição da funçáo ceiular, levando à falência de
órgãos, éparte do processo de envelhecimento. Portanto,
o envelhecimento é caracterizado pela deterioraçáo de
mecanismos adaptativos e homeostáticos que causam
um aumento da susceptibilidade ao estresse do trauma.
Esta condição é comumente descrita como diminuição
da reserva fisiológica. Lesões, geralmente toleradas
pelo doentes mais jovens, podem levar a resultados
devastadores em doentes idosos.
Existem várias evidências mostrando que condições
pré-existentes (CPEs) têm impacto na morbimortalidade.
Em um estudo recente, os investigadores identificaram
cinco CPEs que inÍluenciaram os resultados em doentes
útimas de trauma: cirrose, coagulopatia, doençapulmonar
obstrutiva crônica (DPOC), doenças isquêmicas do coraçáo
e diabetes mellitus. No estudo côm mais de 3.000 doentes,

todos desempenham um papel que coloca os idosos
ütimas de trauma em maior risco. Maus-tratos, abuso
de substâncias e depressão são fatores adicionais a serem
cor»iderados, e a triagem pode ser realizada por meio de
várias ferramentas. Resultados aceitáveis dependem da
um quarto dos indiúduos com idade superior a 65 aros,
possüa uma dessas cinco CPEs. Doentes comumaou mais
dessas condições eram quase duasvezes maispropensos a
morrerdo que aqueles sem CPEs. Os mesmos pesquisadores
relataram sobre a interação entre a lesào € fatores do

Homens Mulheres

É
! 0.5 3+ condiçoes ! 0.5 3* condições
1-2 condições = 'l'2 condiço.§
- 0 condiçoes
t - 0 condiç6es
E 0.4 - E o.4 -
ú - -
t 0.3 -. 30X risco- - - c 0.3 -'30Í ris.o------.
E ç
a 3
! o.7. o.z
ô o
0.1 0.1
20304050@708090 2030,()$«)7OEO90
l.h.r! Oor décda) ldrde (por décàda)
A B

I tIGURA ,1-1 Ris(o de mortalidêde associada a compli.açôês geriátÍicas ou morte, por idade e número de (ondiçõês pré-existentês para a.
homenr e B. mulhere5. Nota-se que o risco de morte aumênta com um número (res(eÔte de (ondiçôe5 prê-existenter e a idade. Fonter Adaptado
(om permirsão de Min L, 8urrus5, 5, lúorley E. ê1 ã1. A simple (lini.al rirk nomogram'to predi(t mortality-âsro(iated geriatric (ompli(átion5 in
severêly injured geriatri( patients. J rrarma Ácute care Surg 2013:74(4):1125-1132. Copyright @ 2013 Lippincott William5 & Wilkinr.

hospedeiro, que incluíam a idade, gênero e CPEs (r Rcua,q
1ií). Embora a gravidade da lesão tenha sido a principal
determinante da mortalidade, outros fatores do hospedeiro
também desempenharam um papel significativo.
MECANISII4O DE TRAUMA
Mecanismos comuns de trauma encontrados em doentes
idosos incluem quedas, acidentes automobilísticos,
queimaduras e ferimentos penetrantes.
OUEDAS
O risco de queda aumenta com a idade, e as quedas são o
mecaaismo mais comumde ferimento fatal na população
idosa. Quedas náo fatais são mais comuns emmulheres, e as
ftaturas são mais comuns em mulheres que caem. As quedas
sáo a causa mais comum de traumatismo craniencefáIico
(TCE)emidosos. Quase metade das mortes associadas com
quedas da própria altura é resu.ltado de TCE. Metade dos
doentes idosos que softemumafratura de quadril já não será
capaz de üver de forma independente. Fatores de risco pan
as quedas incluem idade avançad4 deficiência fi;ica, história
de queda anterior, uso de medicação, demência, marcha
instável e deficiências visuais, cognitivas e neurológicas.
FatoÍes âmbientais, tais como tapetes soltos, iluminação
insuficientee superfícies escorregadias ou irregulares,
contribuem para aumentar o úco de queda.
ACIDENTES AUTOMOBILíSTICOS
Em geral, as pessoas idosas dirigem menos milhas,
em esüadas menos movimêntadas e em velocidades
mais baixas do que os jovens. Eles também tendem a
dirigir mais durante o dia. Assim, a maioria das mortes
no trânsito de idosos ocorre durante o dia e nos Íinais
de semana, e normalmente envolvem outros veículos.
Fatores contribuintes que ãumentam o risco para acidentes
de automóvel em idosos incluem um tempo de reação
mais lento, aumento da área cega, mobilidade ceruical
Iimitâdâ, diminuiçáo da audição e comprometimento
cognitivo. Além disso, problemas médicos, como infano do
miocárdio, acidente vascular cerebral e disritmias podem
resultar em condições que precipitam uma colisào.
OUEIMADURAS
Queimaduras podem ser particularmente devastadoras em
doentes idosos. Há muito tempo se conhece o impacto da
idade na mortalidade por queimadura; no entânto, apesar dâ
significativa diminuição na mortalidade nos doentes mais
jovens, a mortalidade associada a pequenas e moderadas
queimaduras em adultos idosos permanece elevada. Ao
ara-lisar as mortes por incêndios estruturais, pesquisadores
AVALIACÃO tNtCtAL COM REANTMAÇÂO 2t7
descobriramque os idosos estão particularmente em risco
por causa da diminuiçáo do tempo de reação, audição e
üsão prejudicadas e a incapacidade de escapar do local em
chamas. Uquidos quentes d€ramâdôs na pema que, em um
doentejovem, pode reepitalizar mais rapidamente devido
aum número adequado de foliculos pilosos, resultará em
uma queimadura de espessura total em doentes idosos
deúdo à escassez desses folÍculos pilosos. O envelhecimento
dos sistemas orgârLicos dos doentes idosos útimas de
queimadura tem um grande impacto sobre os resultados;
alteraçôes na pele dos idosos são óbüas, e a incapacidade
deste doente para atender as demandas fisiológicas
associadas às queimaduras provavelmente tem grande
influência no resultado e sobreüda.
LESõES PENETRANTES
De longe, o traumatismo náôpenetrante é omecanismo
predominante de lesão em adultos idosos; no entanto,
um número signiÍicativo de pessoas com idade superiora
65 anos é vítima de ferimentos penetrantes. Na verdade,
Iesão penetrante é a quarta causâ mais comum de morte
tÍaumática em individuos de 65 anos ou mais. Muitas
mortes associadas a ferimentos por projétil de arma de
fogo estão relacionadas a automutilação ou suicÍdio.
AVALIACÃO INICIAL COM
REANIMACÃO
Como em todos os doentes vítimas de trauma, a
aplicação dos princípios do ATLS na avaliação e manejo
de adultos idosos segue a metodologia do ABCDE. Os
médicos devem levar em consideração os efeitos do
envelhecimento sobre os sistemas e órgãos e suas
implicações para o cuidado desses doentes, conforme
descrito na . TABELA rr-1. (Ver também Efeitos do
Envelhecimento no aplicotivo móvel MyATLS. )
VIA AÉREA
A via aérea dos idosos apresenta desafios especíÍicos para
o médico atendente. Devido ao fato de que os adultos
idosos têm significativa perda de reflexos de proteçâo
dasvias respiratórias, oportuna tomada de decisão para
estabelecer uma úa ãérea deÍinitiva pode ser uma medida
salvadora de vidas. Os doentes podem ter dentaduras
que podem soltar e obstruir a via aérea. Se a dentadura
não está obstruindo avia aérea, deixe-a no lugardurante
a ventilação bolsa-máscara, o que melhora o a;uste da
máscara. AIguns doentes idosos são desdentados, que
torna mais fácil intubar, mas ventilação bolsa-máscara
é mais difícil. Alterações artrÍticas da coluna cervical e
da abertura de boca podem dificultar o manejo da via
aérea do idoso (. rtcunq r r-z). Ao realizar intubação
218 CAPÍTULO ll ! Traurna no doso

TABELA II-I EFEITOS DA IDADE NOS SISTEMAS ORGÂNICOS E IMPLICACõES NO CUIDADO

SISTEMAORGANICO ALTERACAO FUNCIONAL IMPLICACAO NO CUIDADO

Cârd[aco DecLÍnio da funçào Atterãçào dâ "resposta aLássrca" a

Diminuicào na sensibiI dade às catecotamlnas hipovoLemia

Drminurcào da massô muscular
Aterosclerose dos vasos coronâriànos
Aumento dâ pós-carga
Débito cardÍâco inâtterado
Frequênciâ càrdíàca rnaLteradà (Ê btoqueadores)
Rrsco de rsquemià cardiacà
Aumento do flsco de arritmrês
ELevaçào da pressào êrtêrlaL bãsaL

PuLmonôr CifoescoIiose torácica Rrsco aumentado de rnsuficiência

Orminu,ção do diámetro transverso torácico respirôtórlê
Reduzida capacidade residuaI funcionâ[ Rrsco aumentado pâra pneumonja
DiminuiÇào da troca gasosâ Baixa toLerância às fraturas de costeLas
Diminuiçào do reflexo de tosse
Diminuicão da função mucociLiar
Aumento dâ colonização orofarÍngea

RenaI Perdâ da massà renaL Exames lãboratoriais renais de rotrna podêm

Diminuicão no ritmo de filtrôçào gtomeruLâr
(RFG)
Drmrn,Jrcáo na sensrbrt'da6e ào hormônro
antrdiurétrco (ADH) e àLdosterona
estar normais (nào mostrando aLteracão)
Correção da dose de medicações nâ
rnsuficiêócra renaI
D mr'\u ção ^a haortroàde de colce-tràr
urinâ
Fluxo unnáno podê estar norma[ com
hrpovotem â
Aumento do risco de insuficiência renaLâ8uda

PeLe/Partes moLes/ Perda de massa corpórea Aumento do risco de fratuías

Muscutoesquêlético
Osteoporose Diminuiçào da mobiLidade
Atterãções nas articulâçóes e câítilagens DificuLdade na !ntubaçào oràl
Alteracôês degeneratavas (iôctuindo coLuna Rrsco dê lesão de pete devido a
cervicaL) imobitidade
Perda da eLasticrdade cutânea e gordura Aumento do risco de hipotêrmja
subcutânea Mudânçâs na reabilitacào

Endóc.ino Dim nurcào na produçáo e resposta à tiroxtna Hipotrreoidismo oculto

Drminuiçào dô dêhidroepiandrosterona (DHEA) Estado retativo de hrperco.tison smo
ALrmentô do risco de iofecções

I FIGURA 11-2 Alterà(ôer artírti(as podem (ornplicar o manejo da

vià aérea e coluna cervi(al. Estô iÍnàgêm de ressonán(ia magnêtica,
sagital ponderadô êm T2, mostía gràves âJteraçõês dêgenerativà5
multinivêis que afetam os espaçor di5cais e elementog posteriores,
associados â severê e5tenose do (anal medular, compressão dã
medula e pequenos íocos de mrelomalácià à nÍvel de C4-C5.

de sequência rápida, reduzir as doses de barbitúricos,
benzodiazepínicos e outros sedativos para entre 2oyo e
40v"para minimizaro risco de depressão cardiovascular.
Principais alterações fisiológicas e considerações
para o manejo e abordagem na avaliaçáo da via aérea
sáo listadas na r IABELA 1t-2.
RESPIRACAO
Mudanças na conformidade dos pulmões e parede
torácica resultam em maiortrabalho da respiração com
o envelhecimento. Estaalteração coloca o doente idoso
em alto risco para insuÍiciência respiratória. Devido ao
fato de que o envelhecimento provoca uma resposta
cardÍaca reprimida à hipóxia, a insuficiência respiratória
pode se apresentar insidiosamente em adultos idosos.
A interpretação clínica e laboratorial das informações
pode ser difÍcil devido apresença de doença respiratória
pré-existente ou alteraçôes não patológicâs naventilação
associadas com a idade. Frequentemente, as decisões
paraproteger aviaaérea do doente idoso eprovidenciar
a ventilaçáo mecânica podem e devem ser feitas antes
do agravamento da função respiratória.
Principais alteraçôes Íisiológicas e consideraçôes
para o manejo e abordagem na avaliação da respiraçáo
e ventilação são listâdas na r TABELA 11-3.
crRcuLAçÃo
AIteraçôes relacionadas com envelhecimento do sistema
o Principais alterações Íisiológicas
cardiovascular colocam o doente idoso traumatizado em
risco signÍficativo para ser categorizado erroneamente
TABELA -2 ALTERAçÔES FTSTOLóG|CAS E CONSTDERAçÔES NO MANEJO: VrA AÉREA
ÂLTERAçÔES FISIOLóGICAS DECORRENTES
DA IDADE
. ALteraçÕes da bocà ê cotunê cervicat por ãrtrite
.líacrogLossia
. Diminuiçào dos reftexos de proteção
TABELA -5 ALTERAçõES FrSrOLÓGTCAS E CONSTDERAçÔES NO MANEJO: RESPIRAÇÃO
ATTERAçóE5 FISIOLóGICAS DECORRENTES
DA IDADE
. Aumento da cifoescoLiose
. Dimanurçáo da Capôcidade Resrdual. Funcronal. (CRF)
. Drminuaçào dâ trocô gâsosa
. Diminuiçào do reftexo da tosse
. Diminuição da timpêzâ mucocitiar dà via âérea
AVALIACÀO INICIAL COI'í REANIMACÀO 219
como hemodinamicamente normal. Mesmo que o doente
idoso possa teruma ftequência cardíaca e débito cardíaco
Íixos, em resposta à hipovolemia, isso implicará em
aumento dâ resistência vascular sistêmica. AIém disso,
uma vez que muitos doentes idosos têmhipertensão pré-
existente, umapressãoarterialaparentemente aceitável
pode verdadeiramente refletir um estado relativo de
hipotensão. Uma recente pesquisa identifica uma
pressão arterial sistólica de 110 mm Hg a ser utilizada
como limite para a identificação de hipotensão arterial
em adultos com mais de 65 anos de idade.
É crítico identificar doentes comhipoperfusão tecidual
slgnificativa. Várias metodologias têm sido empregadas
e continuamâ serusadaspara fazereste diagnóstico. Elas
incluemdosagemde déficit debase e lactato no soro, índice
de choque e pontos de extremidade de têcido-espêcífic4.
Reanimação de doentes geriátricos com hipoperfusão é
a mesma que paratodos os outros doentes e baseia-se na
admilistração apropriada de fluido e sangue.
O doente idoso com evidência de insuficiência
circulatória, até que sejaprovado o contrário, deve estar
sangrando. Considere o uso precoce de monitoraçào
avançada (por exemplo, pressão venosa central
IPVC], ecocardiografia e ultrassonograÍia) para guiar
a ressuscitação ideal, dado o potencial para a doença
cardiovascular pré'existente. Além disso, os médicos
precisam reconhecer que um evento fisiológico (por
exemplo, acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio,
arritmia)podeterprovocadooincidente,levandoalesão.
e considerações para
o manejo e abordagem na avaliação da circulação são
Iistadâs na r ÍABELA 11-4.
CONSIDERAçôEs NO MANEJO
Perda da dênticào
Uso de lann8oscópro e cânutâs de intubôçào de tômanho apropriado
Colocaçào de gaze êntrê a Bengiva e a bochecha parà impedi. à saídà
de âr ao usar a ventitação com máscarâ
coNsrDERAçõES NO I'IANEJO
Reserva rêspiràtória [im,tadá; rdentificêr insuficiêncrâ resp ratóriã
lYanejar frãturas dê costeLa prôntamente
Assegurêr â ãplicaçào adequada de venti[ação mecânica
2?o CAPíTULo ll r Írauma nô doso
TABELA II-4 ATTERACÕES FISIOLÓGICOS E CONSIDERACÔES NO MANEJO: CIRCULACÀO
ALÍERAçÔES FISIOLÓGICAS DECORRENÍES DA
IOADE
. Doênçà cardíaca pré-êxrstente ou Hipertensão
. Pêídà da "resposta ctássrca" à hrpovotemia
. Probàbilidadêdê medrcômentoscardioló8rcos
ARMADI- PREVENCAO
LHA
Falha em Nào equipârar pressào arterial e
choque Reconhecer â possibrLdade de
hipêrtensão ârteriaI pré-existente e.
quando pcssrveL. obter história clinica.
UtrIizar marcêdorês sânguíneos como
lactâto e déficit de bases (base êxcess)
pârà avaLiâr a existência de choque.
Utrlizar métodos não rnvasavos como
a ecocardio8rafia para avatrar a funçâo
cardíaca gtobâl e o status de voLume
Reconhecer o potenciaI de perda
sanguínea decorrente de Lesào de
pafies motes, fratura pétvica e de
ossos tongos
DTSFUNçÃO NEUROLóGrCA
Traumatismo craniencefálico (TCE) é um problema
de proporções epidêmicas na população idosa. O
envelhecimento faz com que a dura-máter esteja
mais aderente ao crânio, aumentando assim o risco
de hematomâ pêridural. Além disso, os doentes mais
idosos utilizam medicamentos anticoagulantes
antiplaquetáriosparacondições médicas pré-existentes.
Esses dois fatores colocam o indivíduo idoso de alto risco
para hemorragia intracrâniana. A doença aterosclerótica
é comum com o envelhecimento e pode contribuirpara
a lesào cerebral primária ou secundária. AtroÍia cerebral
moderada pode permitir que a patologia intracraniana
apresente-se inicialmente com um exame neurológico
TABÊLA Í-5 ALTERACÕES FtSTOLÓGTCAS E CONSTDERAÇõES NO MANEJO: DTSFUNçÀO NEUROLóctCA
ALTERAçóEs FISIOLóGrcA5 DECORRENTEs DA IDAI)E
. Atrofiâ cerebrâl
. Doênçâ deSenerativa da meduLa
. Presença de doença neurolóEica ou psiqurátr,ca pré-existente
CON5IDERAçõES NO MANEJO
P.ocurar por ev dêncra de hipoperfusão teciduaI
líanelàr fraturas de costela prontamênte
Assegorar a aplrcêçào adequadà de ventitacào mecânrca
normal. A doença degenerativa da coluna vertebral
coloca os doentes idosos em risco de fraturas e lesão
medular mesmo com quedas de baixa energia cinética
como a queda da própria altura. A identificação
precoce e suporte apropriado
de anticoâgulaçào terapêutica
- incluindo correção
pode melhorar os
resultados em doentes idosos.
-
Principais alterações fisiológicas e considerações
para o manejo e abordagem na avaliação da disfunçáo
neurológica sáo listadas na r TABELA 11-5.
EXPOSTçÃO E AMBTENTE
Alterações musculoesqueléticas associadas ao
processo de envelhecimento apresentam preocupações
especíÍicas durante este aspecto da avaliação inicial do
doente idoso de trauma. Perda de gordura subcutânea,
deficiências nutricionais, condiçôes médicas crônicas
e pré-existentes, terapias médicas colocam os doentes
idosos em risco de hipotermia e complicaçôês
decorrentes da imobilidade (úlceras de pressão e
delirium). A avaliação rápida e, quando possível, a
remoção precoce da prâncha rígida e colar cervical,
iráo minimizar essas complicações.
As principais alteraçôes Íisiológicas e considerações
para o manejo e abordagem na avaliaçâo da exposição
e e ambiênte são listadas na. TAB€LA 11-6.
LESÕES ESPECíFICAS
Lesões específicas comuns na população idosa incluem
fraturas de costelas, traumatismo craniencefálico e
fraturas pélvicas.
CONSIDERÂCOES NO I'IÀNEJO
Uso liberã[ da tomo8rafia computadorizàda pâra identificar
[êsões cerebrãis e medutares
Assegurãr .eversào precoce dos êfêrtos dàs medicacões
antrcoagulantes e ântipLaquetárias

TABELA II-6 ALTERACÔES FISIOLÓGICAS E CONSIDERACÔES NO MANEJO: EXPOSICÀO E AMBIENTE
ALTERAçôEs Frsrolócrcns oeconnENTEs DA rDADE
Perdê da Sordura subcutânea
Perdô dâ eLàsticidâde da peLe
l',1udônças esqueléticas decorrentes dâ artrite
Def icrências nirtricionais
FRATURAS DE COSTELAS
Doentes idosostêm maior risco de fraturas de costelas,
devido as alterações anatômicas da parede torácica e perda
de densidade óssea. A causa mais comum de fraturas de
costelasé a queda da própria altur4 ao nivel do solo, seguida
poracidentes de automóvel. A principal complicação em
doentes idosos com ftaturas de costelas é a pneumonia.
Napopulação idosa, a incidência depneumoniapode ser
táo altaquanto 30%. Risco demortalidade aumenta com
cada costela adicional ftaturada.
Os principú objetivos do üatamento são o controle da dor
e a higiene pulmonar. Conhole àdorpode induir medicaçâo
ARMADILHA PREVENCÀO
Atteràção respiratória Reconhecêr o potenciaI
quê aparece após quedà para deterioração dâ
com fraturas de costeLas função puLmonar em
doentes idosos com
fraturas de coste[as
PÍovidenciar ânâLgêsia
efet,va.
AvàLaàr adequadêmente ã idosos, com alteraçôes pré-existentes como atrofia
toaLete pulmônâr
Reconhecer as
como.bidades dos
doentes e sêu impacto
na respostâ âo traumâ e
medicâções.
Doente desenvoLve Obter o histórico de
deLiriúm após receber medicamentos utrtrzados
8íândes doses de e avâLiâr as interações
narcóticos. com outras medicâçôes.
UtiLizar pequenas
doses de nàrcóticos de
curta duraçào quando
necessário.
Considerâr aLternâtivas
nào narcóticâs
UtiLizar anaLgésicos
transdérmicos,
bLoqueadores ou
epidu.ais quàndo
possivel
LESÕES ESPECÍFICAS 2?I
CONSIDERACÕES NO MANEJO
Avatrar precocemente e retirar o cotâr cêrvicaL e a prâôcha
LonSa assim que possíveL
CoLocar â[mofadâs ôas proeminências ósseas quando
ôecessáao
Prevenir a hipotermla
oral, medicamentos por via intravenosa transdérmica ou
anestésicos regionais. Admrnistração de narcóücos em
doentes idosos deve ser realizada com cautela e somente
em ambiente adequado para o monitoramento de perto
do doente. Eütar efeitos desfavoráveis, particularmente
depressão edelÍrium, é de suma importância.
TRAUMA CRANIENCEFÁLICO
Há provas contundentes de que a populaçâo geriátrica
possü maior risco de mortalidade e morbidade associada ao
TCE. Este aumento da mortalidade não está necessâdamente
relacionado à magnitude da lesão, mas sim a incapacidade
do doente idoso de se recuperar. Até hoje existem poucas
recomendações especficas para cadaidade no manejo de
TCE. Delirium, demência e depressão podem ser difíceis
de se distinguir dos sinais de Iesão cerebral. O manejo de
doentes idosos com TCE que estão utilizando medicâmentos
anticoagulantes e/ou antiplaquetárias é parlicularmente
desúador, e a mortalidade destes doentes é maior.
Uso liberal de tomografia computadorizada para o
diagnóstico é particularmente importante em doentes
cerebral, demênciae acidente vascular cerebral e podem
diÍicuitar o diagnóstico clÍnico de TCE. Além disso, uma
agressiva e precoce reversão daterapia anticoagularte pode
melhorar o resultado. Este resultado pode ser conseguido
rapidamente com o uso de concentrado complexo de
protrombina {CCP), plasma, e medidas padrão como o
uso deütaminaK. O status da coagulaçâo do doentepode
não estar anormal em doentes tomando medicamentos
anticoagulantes maisrecentes. Infelizmente, osagentes
de reversào específicos ainda náo estão disponiveis para
muitos dos mais recentes inibidores düetos datrombina
e inibidores de anti-Xa, eumstatus de coagulação normal
pode ser difícil de ser alcançado. (VerTabela 6-5 Manejo
de Anticoagulantes no Ccpítulo 6.)
FRATURAS PÉLVICAS
Fraturas pélvicas na população idosa resultam mais
comumente de quedas da própria altura, ao nÍvel
do solo. Como a idade dos doentes, a incidência de
?2? CAPíTULO ll r Trauma no doso
osteoporose também aumenta Iinearmente; a maioriâ
dos indivíduos acima de 60 anos t€m algum grau de
osteoporose. A mortalidade de ftatura pélüca é quatro
vezes maior em doentes mais idosos do que em doentes
mais jovens. A necessidade de transfusáo de sangue,
até mesmo para fraturas aparentemente estáveis, é
signiÍicativament€ maior do que a observada em uma
população mais jovem. Adultos maisvelhos tambémtêm
uma permanência hospitalar muito maior e são menos
propensos a voltar a um estilo de vida independente
após a alta. Prevenção de queda é o ponto fundamental
para reduzira mortalidade associadaa ftaturas pélvicas.
CIRCUNSTÂNCIAS ESPECIAIS
Circunstâncias especiais que requerem maiorâtenção no
tratamento de doentes idosos incluem medicamentos,
maus-tratos e estabelecimento de metas de âtendimento.
MEDICAMENTOS
Betabloqueadores são usados em aproximadamente 20%
dos doentes idosos com doença arterial coronariana e em
10olo dos doentes com hipertensâo arterial. O bloqueio
fisiológico inerente da resposta esperada à hipovolemia
pode fornecer obstáculos de triagem e tÍatamento.
Anticoàgulação, antiagregantes plaquetários e uso
de inibidores diretos da trombina causam problemas
significativos para o doente com hemorragia. A rápida
identificação do tipo de droga e o uso de um agente para
sua reversão (se disponível)podem salvar aüda do doente.
ABUSO NO IDOSO
Ao avaliarum doente idoso ferido, membros daequipe
devem considerar a possibilidade de abuso. Abuso no
idoso é definido como qualquer imposiçáo intencional
de lesão, conÍinamento irracional, intimidação ou
castigo cruel, o que resulta em dano fÍsico, dor, angústia
mental ou outra privâçâo intencional por um familiar
ou cuidador que são necessários para evitar danos
físicos, angústia mental ou doença mental. Abusos nos
idosos podem ser tâo comuns como abusos em crianças.
Abuso no idoso pode ser dividido em seis categorias:
1. Abuso físicos
2. Abuso sexual
3. Negligência
4. Abuso psicológico
5. Exploração Íinanceira e material
6. Violação dos direitos
Muitas vezes, vários tipos de abusos ocorrem
simultaneamente. Multifacetada em causas, os maus-
§atos em idosos, muitasvezes não são reconhecidos e são
subnotificados. Sinais de maus-tÍatospodem ser sutis {por
exemplo, falta de higiene e desifuataçáo)e podem passar
despercebidos. Maus-tratos físicos ocorrem em até 14% de
admissôes em trauma geriátrico, resultando emuma maior
morta.lidade quando comparada com doentes ma.is jovens.
Achados fÍsicos, sugerindo maus-tratos no idoso sáo
listados no. euaDRo 11-1.
A presença de achados físicos sugestivos de maus-
tratos merece um histórico detalhado. Se a históriaentra
em conflito com os achados físicos ou revela um atraso
intencional no tratamento, imediatamente, as âutoridades
competentes devem ser comunicadas para investigaçào
futura. Se asuspeitade maus-tratos se confirma, tome as
medidas adequadas, incluindo a Íemoção do doente idoso
dasituação abusiva.De acordo com oCentro Nacional de
Abuso ao Idoso nos EstadosUnidos daAmérica (Notionol
Centeron ElderAbuse), mais do 1em cadâ 10 adultos idosos
podem experimentar algum tipo de maus-tratos, mas
apenas I em cada 5 ou menos desses casos são relatados.
Uma abordagem multidisciplinar é necessária para
abordar os componentes de cuidados para as vítimas
idosas de maus-tratos.
ESTABELECENDO METAS DE CUIDAOO
Trãuma é a quinta causa principal de morte em doentes
acima de 65 anos. Entre os doentes de trauma, os idosos
compreendem apenas 127o da população total; mas,
surpreendentemente, eles representam quase 30uÁ
OUADRO II-I ACHADOS FiSICOS SUGES-
TIVOS DE MAUS-TRATOS NO IDOSO
Contusóes que afetam a reSião inte.na dos braços, face
internê das coxas, patma da mâo, planta do pé. côuro
cabeludo, orelha (pavilhão ôuricu[ar), áreâ da mastoide,
nádegas
Contusôes múLtipLàs e a8rupadas
Abíasôes na área axilar (indicando restrição) ou punho e
tornôzêtos (indicando amarraduras)
Lesão nasêL em ponte e nã região temporaL (âgrêssão
enquanto usava ócuLos)
Equimose periorbital
Lesão orâl
A[opecia de padrào incomum
Úlcera de pressào náo tratada ou úlcerâs em áreas nào-
[ombos sacrais
Fraturas náo tratadas
traturês nào envolvendo o quadriL, úmero ou véatêbra
LesÕes em vários estágios de evolução
Lesôes n05 othos ou nariz
Oue,mêdura poÍ contato ou escaldâdura
HemorraSia por escalpe ou hematomà

das mortes causadas por traumà. Sem dúvida, idade
avançada contribui para o aumento da morbidade e
mortalidade. Doenças médicas pré-existentes podem
!
acompanhar a fisiologia do envelhecimento. Uma
I abordagem centrada nô doente deve incluir discussões
i
iniciais com o doente e sua família sobre metas de
cuidado e de tràtamento. No cenário de trauma, é
importante inicialmente ter um diálogo aberto para
encora)ar a comunicação. Muito doentes já discutiram
seus desejos em relação a terapias para manutençào
da vida antês de ocorrer um evento agudo. A consulta
precoce com os serviços de cuidados paliativos pode
serútil na determinação de Iimitaçóes no atendimento,
bem como abordagens paliativas efetivas para aliviar
os sintomas do doente.
I Y TRABALHO EM EOUIPE
Equipes de trauma estão cada vez mais
participando do manejo do trâuma na
população idosa.
Devido a condiçóes médicas pré-existentes e as
potenciais complicações da terapia com drogas
antiagregantes e anticoagulantes, o manejo
bem-sucedido do trauma geriát rico permanece
desafiador. Uma equÍpe de trauma com uma
compreensão das mudanças anatômicas e
fi siológicas relacionadas ao envelhecimento
pode ter um impacto positivo no resultado final
do manejo do doente idoso traumatizado.
Ativação precoce da equipe de trauma pode
ser necessária para doentes idosos que não
satisfazem os critérios tradicionais para sua
ativação. Uma lesão simples, como uma fratura
de tíbia, em uma pessoa idosa frágil pode
rapidamente tornar-se fatal.
O efeito de drogas cardíacas, tais como
betabloqueadores, podem alterar a respôsta
fisiológica típica da hemorragia, dificultando
a interpretaÇão tradicional dos sinais vitais. O
membro da equipe responsável pelo manejo da
circulação deve assegurar que o Iíder da equipe
seia informado mesmo de pequenas alterações
nos parâmetros Íisiológicos, e deve avaliar o
status da perfusão para rapidamente identificar
e manejar hemorragias catastrófi cas.
Os resultados para doentes idosos
traumatizados são frequentemente pobres.
O Iíder da equipe deve considerar diretivas
avançadas de tratamento dos doentes e
reconhecer os objetivos para o cuidado do
doente. Muitas vezes, os membros da equipe
fornecem pareceres ou sugestões que podem
BIBLIOGRAFIA 713
ser úteis no cuidado de doentes em situações
difíceis.
RESUMO DO CAPiTULO
1. Adultos idosos sáo atualmente o segmento de mais
rápido crescimento da populaçáo. Frovedores de
tÍaumaverào um número crescente de idosos feridos.
2. O doente idoso apresenta desafiosúnicosparaaequipe
de trauma. A influência de alteraçóes na anatomia e
fisiologia, bem como o impacto decondições médicas
pré-existentes, influenciará nos resultados.
3. Mecanismos comuns de lesão incluem quedas,
acidentes de automóvel, queimaduras e ferimentos
penetrantes.
4. A sequência de avaliaçào inicial ea reanimação são
as mesmas para adultos mais jovens; no entanto,
ã exclusiva anâtomia e Íisiologia dos doentês mais
idosos inÍluenciará no sincronismo, magnitude e
resultado Íinal.
5. Lesões comuns em idosos incluem ftaturas de costelas,
traumatismo craniencefálico e fraturas pélvicas.
A compreensâo do impacto do envelhecimento e
as influências sobre as armadilhas vistas com estas
Iesôes resultará em melhores resultados.
6. O impacto do uso de medicamentos, os maus-tratos
com os idosos e o estabelecimento de metas de cuidado
são câracterísticas únicas do tratamento do doente
idoso traumatizado. A identificaçâo ptecoce dessas
situações influenciará nos cuidados e resultados.
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 É
t
,
I

I
\
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\
t
\

TRAUMA NA GESTANTE
2 VIOLÊNCtA CONJUGAT
E

Embora a graviilez provoque alterações na fisíologia normal e na respostos às lesões e à

reanímação , a sequêncio da avalioção inicial e do trotamento ile pacientes grávidas é a
mesma ile todos os demois pacientes de trouma.
CAPíTULO 12 SUMÁR!O
O8J ETIVOS AVALIAÇÃO E TRATAMENTO
. Avatiôção Primária e Reanimacão
rNrRoDUçÃO . AuxiLiares para AvaLiacão Primária e Reanimâçâo
. AvaLiâcão Secundáriâ
ANATOMIA E ALTERAçÔES FISIOTóGICAS NA GRAVIDEZ . Cuidado Defiôitivo

DIFERENÇAS ANATÔMICAS CESÁRIA PERIMORTEM

. VoLume e Composição do Sangue
. Hemodinâmicâ VIOLÊNCIA CONJUGAL
. Sistema Respiratório
. Sistema GastrointestinaL TRABALHO EM EOUIPE
. Sistema U.inário
. Sistema f4úscuLo Esquelético RESUMO DO CAPÍTULO
. Sistêmâ NêuroLógico
RECURSOS ADICIONAIS
MECANISMO DE TRAUMA
. Tràuma Fechado BIBLIOGRAFIA
. Traumô Peôetrante

GRAVIDADE DO TRAUMA

OBJETIVOS

Após ô Leitura deste côpítuLo e a compreensão dos tópicos de métodos de âvatiação que se aplicam a ambos os
aprendizado do curso ATLS. você estará apto a: doeôtes (mãe e feto).

L ldentificar as a[teraçóes anatômicas e fisiotógicas da 4. Assinalar as indicaçôes de intervenção cirúrgica

gravidez inctuídos os seug efeitos no tratamento da peculiares à doêntê grávidà traumãtizada.
doente.
5. Explicar o potênciat para isoimunização e a
2. ldêntificar e discutir os mecanismos de tiôuma da necessidade parà terapia com imunoSlobutina na
gestante e do feto. gêstante vítima de trauma.

3. Assinatar as prioridades de tratamento e os 6. ldentificar os padrôes próprios da violência

727
228 CAPÍTULO 12 r Trauma na Gestante e Violência Conjugal
 :,::í ::?::"'fi: iii:,T :l:i'.1'.x:i?i,';.i:
Ãafetam praticamente todos os órgàos do
corpo humano. Essas mudanças na estrutura e na
funçáo podem influenciar a avaliação dâ gestante
traumatizâda, alterando os sinais e os sintomas das
lesões, a abordagem e âs respostas às medidas de
reanimação, e a interpretação dos exames Iaboratoriais.
A gravidez pode também afetar os padrôes do trauma
e a gravidade das [esões.
O médico que atênde uma mulher grávida vítima
de traumatismo deve lembrar que está atendendo
dois doentes: mãe e feto. Entretanto, as prioridades
do atendimento inicial adotadas para uma mulher
grávida traumatizada sâo as mesmas aplicadas para a
nâo grávida. O melhor tratamento inicial para o feto,
além de sua avaliação precoce, é a adoção das melhores
medidas de reanimação parâ a mãe. Técnicas de avaliação
e monitoraçâo devem permitir o acompanhamento
tanto da mãe quanto do feto. O estudo radiológico, se
necessário na fase aguda do tratamento, náo deve ser
contra-indicado por causa da gravidez. Um cirurgião e
um obstetra experiente devem ser consultados desde o
início para a avaliaqão da gestante traumatizada.
ALTERACÕES ANATÔMICAS E
FISIOLOGICAS DA GRAVIDEZ
Entender as alteraçóes anatômicas e fisiológicas
da grávida, bem como a relação Í'isiológica entre
mãe e feto é essencial paÍa que se consiga o melhor
atendimento para ambos. Tais alterações incluem
diferenças nâ anatomia, composição e volume do
sangue, hemodinâmica, bem como mudanças nos
sistemas respiratório, gastrointestinâl, urinário,
musculoesquelético e neurológico.
DI FERENCAS ANATÔIY ICAS
O útero permanece em localizaçáo intrapélvica até a
12a semanâde gestâção, quando entâo começa adeixar
a pelve. Em torno da 20À semana o útero alcança a
cicatriz umbilical, e entre a 34ê e a 364 semanas de
gestaçáo ele atinge o rebordo costal (. flcuRA 12-1; ver
também Alterações da Altura Uterina na Gravidez no
aplicativomóvelMyATLS). Os sinais clÍnicos de irritaçáo
peritoneal são menos evidentes nas grávidas; assim,
quando se suspeita de uma Lesão mais grave, deve-se
progredir a investigaçâo com mais exames. Durante
as últimas 2 semanas de gestaçáo, o fundo uterino
frequentemente desce à medida que a cabeça fetal se
encaixa na pelve.
l-
I
Umbigo
I
(materno)
5ínfise
l I
púbLica
ii I
IFIGURA'12-'l Alteíâções dà Altuía do Fundo lJterino na Gravidêz. A
medidà que c utero aurnenta o lntest no ê empurrêdo (rênialmente de
têlforma qLJe ocupa o êbdome sLrper or. Como re5ultado, o ntestlno
íl(a um poLr(o pÍoteg do no traurna abdom nê aoftuso, enquanto o
iiero e se! conteudc (feto e placentê) 9e tornam ma s vu neráveis.
A medida que o útero aumenta, o intestino é
empurrado em direçâo cranial, deslocando se cada vez
mais para a parte superioÍ do abdome. Como resultado,
o intestino acaba sendo parcialmente protegido no
traumâ abdominal contuso, enquanto o útero e seu
conteúdo (feto e placenta) se tornam mais vulneráveis.
Entretanto, traumas penetrantes que acometem o
abdome superior nas fases tardias da gestação podem
resultar em lesões intestinais complexas em decorrência
deste deslocamento em direção cranial.
Durante o primeiro trimestre, as paredes do útero
são mais espessas, o seu tamanho é pequeno e ele se
encontra protegido pelos ossos da pelve. Durante o
segundo trimestÍe, o útero sai de sua proteção pélüca,
mas o pequeno feto permaaece móvel e protegido por
grande quantidade de IÍquido amniótico. O liquido
amniótico pode causar embolia e coagulação intravascular
disseminada após traumatismo, desde que ganhe acesso
ao espaço intravascular. No terceiro trimestre, o útero
é grande e suas paredes são Íinas. Quando o feto se
apresenta em posição occipital, sua cabeça costuma
estar dentro da pelve, enquanto que o restante de seu
corpo é exposto acimâ do anel pélvico (r FTGURA 12-2).
Fraturas pélvicas na gestação avançada podem resultar
em fraturas do crânio do feto ou lesões intracranianas
graves. Contrariamente ao que ocorre com o miométrio,
 ALTERAÇÕES ANATÔMtCAS E FTSTOLÓGrCAs DA GRAVTDEZ 229

Parede do útero
Ptacenta
Cordão umbiticaI
Feto Saco amniótico

Sinfíse p útbica Líquido amniótico

Bexiga urinária Arcos costais

comprimida

Uretra I
I
i I

Vagin a -------------E l, ó t 4l II

Períneo

A nus

Coto uterino Reto Veia cava

(comprimido) inferior comprimida Linha axitar media

f fIGURA 12-2 Feto a Íêrmo em Apresentação CeÍáli(â. As viscerêt abdominãis são desio(adas e comprimida5 em direçào à região tuperior do
abdomê. lsto resulta na sua proteção relâtiva contra lesões.ontusàs, porém aumenta o rls(o de lesão intettlnâl (omplexa êm decoíên(ia de
lesão penetrante no abdome tuperior. A elevaçào do diaíragma podê requerer o posr(ioôamento do dreno de tórax em um erpà(o intêrcostal
màis êlevado.

que é elástico, aplacenta possui elasücidade reduzida- Esta
falta de elasticidade dos tecidos placentários resultã em
umamlnerabilidade às forças de cisalhamento na interface
útero-placentária, que podem levar ao descolamento da
placenta. Embora se encontrem muitô dilatados durânte
a gestação, os vasos placentários são pârticularmente
sensíveis à estimulação por catecolaminas. A redução
abrupta do volume circulante da mãe pode resultar
em profundo aumento na resistência vascular uterina,
reduzindo a oxigenação fetai a despeito dos sinais ütais
da máe se manterem normais.
voLUME E COMPOSTçÃO DO SANGUE
O volume plasmático aumenta progressivamente durante
a gestação, alcanÇando o nível mais elevado em torno da
34'semana. O aumento do volume de células vermelhas
é proporcionalmente menor, o que resulta em redução
do hematócrito (anemia fisiológica da gravidez). No final
da gestação, um valor de hematócrito entre 31 e 35% é
normal. Doentes gestantes saudáveis podem perder
1.200 a 1.500 ml de seu volume sanguíneo, antes que se
percebam sinais e sintomas de hipovolemia. Entretanto,
estâ perda sanguÍneapode resultar em sofrimento fetal que
é evidenciado por uma frequência cardíaca fetal anormal.
O número de glôbulos brancos aumenta durante a
gravidez. Não é incomum que se detectem leucitoses de
15.000/mm3 durante a gravidez e que esse númeroalcance
25.000/mmr durante o trabalho de parto. Os níveis séricosde
fibrinogênio e de muitos outros fatores de coâgulação estâo
discretamente elevados. O tempo de proüombina e otempo
de tromboplastina parcial ativada podem estâr diminúdos,
mas os tempos de sangramento e coagulaçáo não se alteram.
t TABET-Â t2-l Apresenta os valores laboratoriais normais
na graúdez compa.rados com os valores da paciente nâo
gráüda. (Ver tamb ém Valores Laboratoriais Normais no
Gravid.ez no aplícativo matel MyATtS.)
HEMODINÂMICA
Os fatores hemodinâmicos importantes para serem
considerados na grávida traumatizada são o débito
cardíaco, frequência cardíaca, pressão sanguínea, e
alteraçôes no eletrocardiograma.
Débito Cerdíeco
Depois da 10q semana de gestaçào, o débito cardiaco
aumenta em 1,0 a 1,5litros por minuto como decorrência
do aumento do volume plasmático e da redução da
230 CAPÍTULO 12 r Trauma na Gestante e VioLêncla Conlugal

Hipertensâo em doentes gestantes podem sinalizar pré-

TABELA I VALORES LABORATORIAIS
12-
NORMAIS NA GRÁVIDA VS NÃO GRÁVIDA eclampsia se associada a proteinúria.

VALOR GRAVIDA NAO GRAVIDA

Pressão Venosa
Hemôtócrito 32%-41% 36%-+7%
A pressão venosà centra.l (PVC) de repouso é vâriável nâ
gravidez, mas a Íesposta à administração de volume é
GlnhlcB.íG 5.000-12.000p1 4000-10000 pL
semelhante à da doente não-grávida. A hipertensãovenosa
dos membros inferiores é normal no terceiro trimestre.
pH ArteriâL 7.44-7.45" 7.35-7.45

A[têrâçôes Etetrocardiográf icas

Bicarbonato l7-21-Íl.E9lL 22-28 mEq/L

O eixo pode estar desviado para a esquerda em cerca

PaCO 25-30 mm H8 30-a0 mm Hg de 15 graus. O achatamento ou a inversâo da onda T
(3.3-a.0 kPa) (a,0-5,11kPa)
em D3, AVF e nas derivaçôes precordiais podem ser
normais. As extrassístoles podem ocorrer com maior
Fibrinotênio 3,79 g/L (teíceiro 1,8-4 &lL frequência durante a gravÍdez.
trimestre)

PaO 100-108 mmHg 95-100 mmHg

ARMADILHA PREVENCAO
7,40-7,45 7,40
PH
Náo rêconhecer âs . Rêvisâr â fisiolôgra ôa
âtteraçôês anatômrcas e gravidez com a equrpe de
'Ataalosê rcapintóri. comp.n5ad. c Ítapiratóaia úml,rirída.
'taarÊ âtêndirnento.
f rsroLógrcôs que ocorrem
durántê ê Sestàção
resistência vascular do útero placenta, estruturas
e da
que recebem cerca de 20% do débito cardíaco da
gestante durante o terceiro trimestre de gravidez. Este
aumento de débito cardÍaco pode ser influenciado de SISTEMA RESPIRATóRIO
modo significativo pela posição materna durante a
segunda metade da gravidez. Em posiçào supina, a O volume minuto aumenta primariamente como
compressão daveia cavapode reduziro débito cardíaco resultado do aumento dô volume corrente. A hipocapnia
em 30oÁ em decorrência da reduçâo do retorno venoso (PaCO, de 30 mm Hg) é comum ao final da gravidez. Na
dos membros inferiores. gestação, níveis de PaCO, de gs a 40 mm Hg podem
refletir iminência de uma insuÍiciência respirâtória.
à
Frequência Cardíaca A diminuição do volume residual parece ser devida
a alteraçôes anatômicas na cavidade torácicâ e está
Afrequência cardÍaca aumenta gradualmente de 10 a15 associada à elevação diafragmática e a alterações
batimentos por minuto durante a gravidez, alcançando pulmonares, parenqulmatosas e vasculares, visíveis
seus valores máximos no terceiro trimestre. Esta na radiografia de tórax. Sendo assim, é importante a
alteraçào dafrequência cardíaca deve ser considerada na
interpretação da taquicardia secundária à hipovolemia.
ARMADILHA PREVENCÀO
Pressão Arteriat
Fâthar em reconhecer Prever as mudanças na
A gravidez resulta numa queda de 5 a 15 mm Hg nas que PCO normal pode ventilêçào quê ocorrern na
pressões sistólica e o segundo trimestre.
diastólica durante indicàr rôsuficiêncra gravidez.
A termo, a pressão arterial retorna a níveis próximos do respiratória imrnente ÍÍonitorar a ventilôção na
normal. Algumas mulheres, quando em posição supina, durante à
gravidez âvôôcâda peLa
Brâvidez
podem exibir hipotensáo (síndrome hipotensiva supina) mêdidâ dos Sases artenais
deüdo à compressão daveia cava inferior. Esta hipotensão Reconhecer quê pacientes
é corrigida quando se reduz a pressão uterina sobre a 8rávidâs devem ser
veia cava inferior conforme descrito neste capítulo. hipocâpnêicas.
 MECANISMO DO TRAUI'44 23I

manutenção de uma oxigenação arterial adequada na O sistema venoso da pelve que envolve o útero
reanimação da gestante traumatizada. gravídico encontra aumentado e engurgitado pode
e se
A diminuição do volume residual parece ser devida desencadear uma hemorragia retÍoperitoneal maciça
a alteraçóes anatômicas na cavidade torácica e está após um trauma contuso associado a fratura de pelve.
associada à elevação diafragmática e a alterações
pulmonares, parenquimatosas e vasculares, visíveis SISTEMA NEUROLóGICO
na radiografia de tórax. Sendo assim, é importante a
manutençào de uma oxigenação arterial adequada na A eclâmpsia é uma complicaçào do final da gravidez que
reanimaçáo da gestante traumatizada- pode simular trauma craniano. Ela deve serconsiderada
quando ocorrem convulsôes acompanhadas por
hipertensão, hiperreflexia, proteinúria e edema
SISTEMA GASTROINTESTI NAL periférico. A interconsulta com um neurologista
e um obstetÍa costuma ser de grande ajuda para o
O tempo de esvaziamento gástrico é prolongado diagnóstico diferencial entre eclampsia e outras causas
durante a gravidez, desta maneira a descompressão de convulsões.
gástrica precoce e particularmente importante para
evitar a aspiraçâo de conteúdo gástricô. Os intestinos
ARMADILHA PREVENCAO
são deslocados para a parte superior do abdome e
podem estar protegidos pelo útero. A posiçâo do baço
Confundir êctâmpsia Obtêr umê tomografia
e do fígado na gestação não se altera.
com traumà de crânio pâra excluir
hemorragia iôtracranitsna
craniencefá[rco.
SISTEMA URINÁRIO Mântêr átto níveI de
suspêrta pãra â ectâmpsia
A filtração glomerular e o fluxo plasmático renal quâôdo as convuLsões
aumentam durante a gravidez ênquânto que níveis forem âcompanhadas dê
plasmáticos de uréia e creatinina caem à metade dos hipertênsào, proteinúria
valores normais observados antes da gravidez. A ê edema peíférico em
glicosúria é comum na gestâção. pacrêntes de traLrma Erávidas

SISTEMA MUSCULOESOUELÉTICO

A sínfise púbica é alargada no 7s mês (4 a 8 mm). MECANISMO DE TRAUMA

Os espaços das articulaçôes sacroilÍacas também
aumentam. Esses aspectos devem ser considerados na .TÂBELA l2-2 descreve a incidência de mecanismos
interpretação das radiografias da bacia (r rrcune rz-: ). de trauma na gravidez. Na maioria das vezes, os
mecanismos de traumã são semelhantes àqueles que

TABELA I2-2 INCIDENCIA DOS

L
MECANISMOS DE TRAUMA NA GRAVIDEZ

t'IECANISMO PERCENTAGEM

CoUsâo de v€ícuLos motorizâdos 49

0r.redas 15

Agrêssào 8

Ferimento projétiL de arma de foSo 4

Ouermaduras
I FIGURA 12-3 RâdiograÍ a mo5trando a cabeça do íeto en(aixadâ
na pelve (om uma rinÍ]5ê púbicã normal e art (ulaçào sacroi iaca Forlê Chsmes l'1C Peãrtmãn MD Í.aumá dúr ôg pre8nàncy: ôutcomes
direita levemente à àrgada. and c!nrcat mànagement Cr, Obslet Gyrecoi 2008 51 398
232 CAPITULO 12 r Trauma na Gestante e V olêncra ConlugaL

ocorrer por compressão súbita, por desaceleração, por

TABELA I2-3 INCIDÊNCIA DE TRAUMA
efeito de contragolpe ou por cisalhamento que resulta
ABDOMINAL FECHADO E PENETRANTE
em descolamento placentário.
NA GRAVIDEZ Comparando com a mulher grávida usando cinto
de segurança envolvida em uma colisáo, a mulher
IíECANISMO PERCENTAGEM grávida sem cinto tem maiorrisco de trabalho de pârto
I
prematuro e morte fetal. O tipo de cinto interfere na
Fêchado 9r frequência de ruptura uterina e de morte fetal. O uso de
cintos que protegêm apenas abacia permite a projeçáo
9 para frente e a compressão do útero, possibilitando a
Proiétil de ôíma de foSo ruptura uterina ou o descolamento de placenta. Esses
cintos, se usados numa posição mais alta, sobre o
MúttipLos prqéteis (shotgun) 4 útero, podem produzir lesão uterina por açào direta
sobre o útero por ocasião do impacto. O uso de cinto de
Forte Dados dê Petronê P. Ta(ving P. BrowderT, et ãt. Abdohinal segurança de três pontos reduz a possibilidade de lesão
injuries rn preShàn.y a I55-month study at two t€vet I tra\rma centers fetal direta ou indireta, tanto por aumentar a superfície
I nj u ry, 20 42\t): a7 - a9.
tt |
sobre a qual se dissipa aforçade desaceleração como por
evitar a flexâo anterior da mãe sobre o útero gravídico.
acometem a mulher não-grávida. Algumas diferenças Dessa maneira, na avaliação global da gestante que
devem ser reconhecidas na gestante que sofrem trauma sofreu um traumatismo físico, é importante que se
fechado ou aberto. A incidência de trauma abdominal investigue se ela estava utilizando algum tipo de cinto
fechados e penetrantes na gravidez é mostrada na r de segurança e, em caso afirmativo, qual o tipo de cinto.
TABELA 12.3. Parece não hâver nenhum aumento de riscos especíÍicos
nas grávidas ocasionados pelo airbag dos veiculos.
TRAUMA FECHADO
TRAUMA PENETRANTE
A parede abdominal, o miométrio e o líquido amniótico
atuamprotegendo o feto de lesões diretas secundárias ao Com o aumento progressivo do útero, as outras vísceras
trauma fechado. A presença de contusôes e escodações Íicam relativamente protegidas nos traumas penetrantes,
externas da parede abdominal, como demonstrado na enquanto aumenta a probabilidade de lesão do útero.
t FIGURA 12.4, são sinais de possível trauma fechado do Por sua densidade, a musculatura uterina no início da
útero. Apesar disso, quando a parede abdominal sofre gravidez pode absorver uma grande quantidade da energia
um impacto contrã um objeto rígido como o painel ou o do projétil, reduzindo sua velocidade e diminuindo a
volante do carro, ou quando a gestante é golpeada com probabilidade de Iesão de outras úsceras. Da mesma forma,
um instrumento contuso, podem ocorrer traumatismos o feto e o líquido amniótico também absorvem energia e
diretos ao feto. O traumatismo indireto do feto pode contribuem para diminuir a velocidade do projétil. Em
decorrência, a incidência de lesões üscerais maternas
se reduz, fâto €ste que explica o prognóstico matemo
favorável em ferimentos penetÍantes que afetam o útero
gravídico. Contrariamente, o prognóstico fetal costuma ser
sombrio quando existe uma lesão uterina penetrante.

I tIGURA 12.4 ContLrsõe5 e e!.or â(ôe! externar nà parede
abdomlnal sáo 5lnair de possive trauma íechêdo u1êrino
GRAVIDADE DA LESAO
A gravidade das 1esóes maternas determina o prognóstico
tanto materno quanto fetal. Consequentemente otipo de
tratamento a seradotado deve serditado pela gravidade
dâs lesôes maternas. Todâs as gestantes com traumas
graves devem ser internadas em serviços que possuem
recursos cirúrgicos e obstétricos. Mesmo gestantes com
traumas leves devem ser observadas cuidadosamente,
pois ocasionalmente mesmo trâumatismos de pequena
monta podem estâr associados a descolamento de
placenta e morte fetal.

AVALIACÀO E TRATAMENTO
Para garantir os resultados mais favoráveis tanto para a
máe quanto para o feto, recom€nda-se que se avalie e se
reanime inicialmente a mãe e que se proceda à avaliação
do feto antes de realizar a avaliação secundária da mãe.
AVALTAçÃO PRrMÁR|A E REANTMAçÃO
Matcrno
Assegurese da permeabüdade da via aére4 da ventilação
adequada e do volume circulatório efetivo. Quando se toma
necessáÍio o zuporte ventilatório, a intubação deve ser feit4
considemdo maater aPCO, ideal para a idade gestaciona.lda
doente (aproximadamente 30 mrn Hg ao final da gestaçào).
A compressão da veia cava pelo útero pode reduzir o
retomo venoso ao coraçáo, diminuindo o débito cardíaco
e agravando o choque. O útero deve ser deslocado
mânuâlrnente pâra a esquerda a fim de aliviar a pressão sobre
a veia cava inferior. Se a doente precisar ficar imobilizada
em posição supina, ela ou a pralcha podem ser rodadas
em bloco 15 graus para seu lado esquerdo e apoiada com
um coxim, consequentemente mantendo as precauçóes
coma colunae descomprimhdo aveiacava (r Rcuan tz-s;
ver também Imobilíz.ação l*lcryada da Do€nt€ G€stantc no
oplicativo mórl MyATIJ.)
Em vimlde do aumento de seu volume intravascu.lâr, a
gestante pode perder urna parte significaüva de seu volume
cücul,ante antes que ocorram taquicardi4 hipotensão e
outÍos silrÀis de hipovolemia- Desta feita o feto pode estar
em sofrimento e aplacentapriuadâd€ perfrsãoútal, enquanto
as condiçóes da mãe e os sinais ütÂis pârecem estar estávejs. A
reanimação com cri§aloides e a reposÍção precoce de sangue
ll FJ
r:l
I.
_- &i
I peritoneal são difíceis de ser avüados em decorrência da
I fIGURA l2-5 lmobilizâ(ào Adequadâ dâ Doente Gêstànte Se
à doente necessitar de imobi iza!ão em posiçào supina, ela ou
a pranaha podem ser rodadas 15 graus, em blo(o, pêrã seu lado
esquerdo e apoiadas com um estôbilizador, mantendo at prêcauçõet
com a (oluna e desaompriôrndo a veia (ava
AVALIACÂOETRATAMENTO 233
tipo especíÍico estão indicadas para manter a hiperuolemia
fisiológica da gravidez. Vasopressores devem ser o ütimo
recurso para restaurar a pressáo saagrrínea matema, pois
zua ação reduz o fluxo sanguíneo uterino, renlltando em
hipóxia feta.l. Além dos testes laboratoriais indicados para
do€ntes de trauma, deve-se incluir na avüação dâ gestânte
o nível de fibrinogênio, já que seu valor pode dobrar ao fina.l
da graúdez; o nível de fibrinogênio den§o dos paÍâmetros
de normalidade pode sinalizar início de coagulaçào
intravascular disseminada (DIC).
ARMADILHA PREVENCÀO
FaLhô em deslocar o LateraLizar ã 15-20 graus todas
útêro para a esquerda as doentes que parecem
ctinicamente estâr grávidas
em umê doente
(segundo e tercerro trimestre,
grávida hipotensa
elevando. o bdo di.eito em
10-15.m
Fêto
O exame do abdome na gestante trãumatizada revêste-
se de importância cítica pois, a identificaçáo rápida de
Iesões maternas graves e a determinação da viabilidade
fetaldependemde um exame bem conduzido. Aprincipal
causa de morte fetal é o choque materno e a morte da
mãe. A segunda causa de óbito fetal é o descolamento de
placenta. O descolamento de placentapode ser sugerido
por hemorragiavaginal (70% dos.casos), pordoràpalpaçáo
uterina, por contrações uterinas ftequentes, poÍ tetania
uterina ou por irritabüdade do útero (que se conüai quando
tocado);.FIGURA 12{A. Trinta por cento dos descolamentos
de placenta após trauma pôdem não exibir hemorragia
vaginal. A ultrassonografia uterina pode mostrar a lesão,
porém oteste nãoé definiüvo. A tomogrúa também pode
demonstrar o descolamento de placenta (r tIGURA 126A e
c). No final dagestaçáo, o descolamento da placenta pode
ocorrer após lesões relativamente pequenas.
A ruptura utêrina é umalesão rara, sugerida pelo achado
de dor aMomina.l, de defes4 de rigidez, ou de descompressão
brusca positiva especialmente se existe choque profundo.
Na gestação avançad4 não raramente os sinais de irritaçáo
expansão do abdome e do adelgaçamento da musculatura
da parede abdominal. Outros achados anormais zugestivos
de ruptura uterina incluem a posiçáo anormal do feto (por
exemplo, posição oblÍqua ou transversa), a faciüdade de
palpar partes fetais que se exteriorizam através de rupturas do
útero e impossibil idade de palpar facilmente o Íirndo uterino
quando existe ruptura. Eúdências radiológicas de rupnrra
uterina induem extÍemidades fetais estendidas, posição fetal
anormal, ou ar htraperitoneal liwe. A exploração cirúrgica
pode ser necessária parase diagnosticar a ruptura uterüla.
234 CAPÍTULO 12 r Traumâ na Gestênte e VloLêncra ConjugaL
AbruPti0 plâcentae
,
t \
A B
f tIGURA 12-5 De5colamento premàturo de placenta. A. ô(orre o de5(oiamento da plâ(entê do uteío.
ê pêlvê dêrnonstíêndo degcolamento premâturo da pla(entô.
Na maioria dos casos de ruptura uterina ou de
descolamento de placenta, a doente queixa-se de dor
abdominal ou de cólicas. Sinais de hipovolemia podem
estarpresentes em ambas as situações acima mencionadas.
Os batimentos cardíacos fetais podem ser ouvidos
com um Doppler (gestação a partir da 10! semâna). A
monitoração fetal contínua deve ser feita após 20 a 24
semanas d€ gestaçáo. As doentes que não apresentam
fatores de risco para perda fetal devem ficar com
monitoração contínua por 6 horas, enquanto as com
fatores de risco para perda fetal ou descolamento de
placenta devem ficar monitorâdâs par 24 horas. Os
fatores de risco materno são Íiequência cardíaca >110,
índice de gravidade de lesão (lSS) >9, evidência de
descolamento de placenta, frequência cardíaca fetal
>160 ou < 120, se foi ejetada para fora do veículo em uma
colisão de auto, atropelamento ou colisão de motocicleta.
MEOTDAS AUXTLTARES NA A_VALTAçÃO
PRIMÁRIA E NA REANIMAçÃO
M3ternas
Sepossível, após o exame fÍsico, a doente deve ser monitorada
em decúbito latera.l esquerdo. A monitorâçào da resposta
da PVC à reposição volêmica pode ser extremamente útil
para manter a hipervolemia necessária na graúdez. A
morritoração matema deve incluir a oximetriade pulso e
a determinação da gasometria artêrial. Lembre-se que o
bica-Íbonato matemo costrma ser baixo durante a gestaçeo.
Fêtais
A consulta a um obstetra deve ser feitajá que o sofrimento
fetalpode ocorrer em qualquer momento e sem qualquer
advertência. Os batimentos fetais são um hdicador sensÍvel
do estado volêmico sanguÍneo materno bem como da
0 a
É
/
I
c
B. 5ecçào axiàl e C. Corona do abdome
viabüdade fetal. Os batimentos cardíacos fetais devem
ser monitorados em toda mulher gráüda traumatizada.
O exame intermitente e repetido com Doppler pode ser
usado para detectar batimentos cardÍacos fetais após 10
semanâs de gestaçào. A monitoração feta.l contínua com
um tocodinamômetro cardíaco é útil após 20 a24 semanas
de gestação. A ftequência cardíaca norma.l para o feto situa-
se entÍe 120 a 160 batimentos por minuto. Sempre que
se constatam oscilaçôes da ftequência cardíaca do feto,
quando êxistem desacelerações repetidas, quando há
ausência de aceleraçâo, quando há variabüdade de um
batimento para outro, ou quando as conüações uterinas se
tomâm ftequentes, deve'se suspeitarda iminência de uma
descompensação feta.l e ou matema {por exemplo, hipóia
e/ou acidose) e providenciar de imediato umainterconsulta
obstétrica.
Os exames radiológicos iadicados devem ser realizados
porque cenamente os beneticros serào maioresque os riscos
potenciais para o f€to. Enüetanto, deve ser eütada a repetição
desnecessária de radiograÍias.
AVALTAçÃO SECUNDÁRrA
A avaliação secundária deve seguir os mesmos padrôes
adotados na doente nào-grávida. Ver Capitulo 1:Avaliação
e tratamento inicial. As indicações para tomograÍia
computadorizada abdominal, LPD e FAST são as mesmas.
Entretanto, se a LPD for realizada, o catéter deve ser
posicionado acima da cicatriz umbilical utilizando-se a
técnica aberta. Deve-se prestar atençào para a presença
de contraçóes uterinas, que sugerem um trabalho de
partoprematuro, ou de contrações tetânicas do útero que
sugerem o descolamento prematuro de umaplacenta.
Aavaliaçào do peíneodeve incluirumexame pélvico de
acordo com ospadrôes habituais, de maneira ideal realüada
por um médico tÍeinado para atendimento obstétrico. A
presença de líquido amniótico navagina, eüdenciado por

um pH maior que 4,5, sugere ruptura da bolsa. Durânte o
exame, devem ser avüadas a presença de apagamento e
dilatação do colo uterino, a apresentaçâo feta-l e a relação
entle a apresentaçáo fetal e as espinhas isquiáticas.
ViÍo que a hemorragiavagual no terceiÍo trimesüe pode
indicar descolamento de placenta e morte iminente do feto,
toma-se frrndamental um exaÍne !ãginal Deve-se eútar
exames !?giruris repetidos. A decisão pela cesariana deve ser
tomada em coniunto com o obsteüa. A dose de radiação em
umatomogrúa abdome/pélvis aproxima-se a 25mGy e,
de
radiações fetais menores que 50mcy não estão associadas a
malformações fetais ou risco maior de perda fetal.
A intemação hospitalaré obrigatória quando há hemorragia
vaginal, irritabüdade uterin4 dor, sensibiüdade ou cólicas
abdominais, eüdência de hipovolemia, alteração ou
ausência de batimentos fetais ou perda de )iquido amniótico.
A intemação deve ser realizada em unidade que possua
recursos para propiciar monitoràçáo e tràtâmento âdequado
feta.l e matemo. O feto pode estar correndo riscos mesmo
quando o traumatismo matemo é aparentemente leve.
TRATAMENTO DEFINITIVO
Deve-se consultar o obstetra sempre que se constatem ou
sejam suspeitados problemas específicos envolvendo o útero.
No descolamento placentário extenso ou na embolia por
liquido amnióüco, pode ocorrer a coagulação intravascular
dissemirnd4 causando depleção do fibrinogênio, de ouhos
fatores de coagulação e de plaquetas. Essa coagulopatia de
consumo pode ocorrer e evoluürapidamente. Na presença
de embolia por líquido amniótico, que implica em risco
de úda e/ou de coagu.lação intravascuJar disseminada, a
evacuação uterina deve ser feita em caráter de urgênci4
juntamente com a reposição de plaquetas, de fibrinogênio
e de outros fatores de coaguiação, quando necessário.
As consequências da hemorragia feto-matemâ incluêm
não apenas a anemia feta.l e a morte, mas também a
isoimunizaçào quando a mãe é Rh-negatil'a- Jáque pequenas
quanüdades como 0,01 mL de salgue Rh-positivo podem
sensibüzar 70% dâs doentes Rh-negati\ras, a presença de
hemorragia feto-matema numa mãe Rh-negativa justifica
a terapêutica com imunoglobulina Rh. Embora o teste de
Kleüauer-Betke {esftegaço de sangue matemo capaz de
permitir a detecção de hemácias fetais na circulação matema)
indique hemorragia feto-rÍrateÍá, um teste negativo não
ARMADILHA PREVENCAO
Fatha em reconhecer Administrôr tel^àpia
â necessadâde de imunosLobuLjna Rh a todas âs
mães Rh negatjvas Lêsionadas
tratâmento com
menos que
imuno8lobulinô Rh nâ a
Locâ[
â Lesào seja
remoto dô útero {ê.g,
mãe Rh negâtivâ.
extremidade distaL isotâdâ)
VIOLÊNCIADOMÉSTICA 255
exclui graus de hemorragia menores, mas ainda capazes
de sersibilizar a mãe Rh-negatirra. Todas as gestantes Rh-
negatilas uaumatizadas devemsff cúnsidendas candidatas
para a terapêutica com imunoglobulina R[ a menos que o
trauma seja longe do útero (por exemplo, uma lesao distal
isolada de exuemidade). Aterap,êutica com imunoglobulina
deve ser irutituida rus primeiras 72 horas após o tÍauma.
. ÍÂBELA 12.4 resume os cuidados à doente gestante útirrE
de traumà-
CESARIANA '' Peri MORTEM''
Poucas são as eüdências de literatura a favor da cesariana
"post mort€m" em gestantes útimas de traurnas e que sofrem
parada cardíaca por hipovolemia. Lembre, o sofrimento
fetal pode existir quando a mãe nãô tem alteraÇóes
hemodinâmicas, e à medida que progride, a instabüdade
materna compromete a sobreüda do feto. Quando a mãe
apresentaparada cardíaca por hipovolemia, o feto já softeu
um prolongado perÍodo de hipóxia. Quando a parada
cardÍaca da mãeocore por outras causas, a cesariana "peri
mortem " pode ser bem sucedida, desde que seja realizada
dentro de 4 a5 miautos após a parada cardiaca-
VIOLÊNCIA DOMÉSTICA
A violência doméstica é uma causa signiÍicativa de
traumatismos em mulheres durante â coabitação, o
casamento e a gestaçáo, independente da origem étnica,
infl uência cultura.l ou estado sócio-econômico. Dezessete
por cento de doentes gráüdas traumatizadas foram
útimas do trauma provocado por outrapessoa e sessenta
por cento delas softem episódios repetidos deüolência
doméstica. Segundo estimativas do Departamento de
Justiça dos Estados Unidos daAmérica do Norte, dois a
quatro milhões de mulherespor ano e aproximadamente
metade de todas as mulheres durante a sua existência,
sofrem alguma forma de abuso. Mundialmente,
aproximadamente 10-69% das mulheres relatamiá ter
sido ütima de violência doméstica.
A suspeita de üolência doméstica deve serdocumentada
e comunicada. Estas agressôes podem resultar em
incapacidades e morte. Elas representam um grande
número de atendimentos na unidade de emergência.
Apesar da maioria das vítimas ser composta por mulheres,
40% de todos os casos de violência doméstica identificados
nos Estados Unidos daAmérica são relatados porhomens.
Entre os indicadores que podem sugerü a ocorrência de
üolência doméstica, iacluem-se os seguintes:
em
. Lesóes desproporcionais à história referida
. Redução da auto estima, depressão e tentativas
de suicídio
236 CAPÍTULO 12 r Trauma na Gestante e VloLêncra ConlugaI

TABELA I2-.Í TRAUMA NA PACIENÍE OBSTÉTRICA: UMA FERRAMENTA À BEIRA DO LEITO

SINAIS VITAIS

Posiçào P.of [axiâ e tratâmento da hrpotensao, 20 semanâs, decúbito LàteraI esquerdo.

Hipotensào Vejá "Tratamentos", abâixo FLuídos EV Transfusão

Hipertensào Crltér os: >140 srstólica. >90 drastótrca Trate: >160 sistól.rcô, >ll0 diâstóLica

Monitorãçáo FetaL ,20 semanas; iniciàr assim que possíveL

5e atençào obstétricô nào disponivet, estâbitize e transfira imediatamente

San8ramento Vâ8rnâ[ T.ate hipotensâo como acrma. consulta obstétrrcâ, Rh negàtivo recebe imunogtouLina Rh

EXAMES (ALÉM DOs UsUAIs EM TRAUMA)

Hemogrãma Hematócr to ba ro

Teste de Kterhàuer-Betke Rh-neSativo

CoâguLogramã RNl, TTP. frbrinogênro. Coombs rndireto

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

Solicitar nas memas ndicacões Berâis corno em pac entes não grávrdàs.
Ern âcordo com radiolo8ista e considere substrtuir o Rx peto Uttrãssom quâôdo possíveL
ProtêBer abdome, peLve e pescoço quando possÍveL

TRATAMENTOS (AS MEDICAÇÕES LISTADAS 5ÀO COMUMENTE RECOMENDADAS)

Fl.uídos EV Pacientes Íequerem màiores voLumes quando hipotenss; evite soro BLicosado

OxiSênio Para evrtar hipóxia fetaL, administrar oxiSênro em aLtâ concentracão.

lntubac;o € rnduÉo em sêquência nápida lndicação para os pro.edimentos, Beràlmente similares a não 8rávidas.

AnaLBesia UtiLize o quanto necessário, e informe o Obstetra as doses e frêquênciâ sê o pârto

for antecipado.

metocLoprãmidã 5-10 mg EV ou lM

ondasentronô 4-6 m8 EV

Antibióticos IBEV

cLindamicinâ (se âLérgicà a pênicitina) 600 mg EV

Íran5fusào anticorpo crtomesaLovirus-neSatlvo Leucorreducão

Canlilua
 TRABALHO DE EOUIPE 237

TABELA r2-,+ TRAUMA NA PACTENTE OBSTÉTRTCA: UMA FERRAMENTA À BEIRÂ DO LE|ÍO (ContinltaÇão)

TRATATíENTOS (AS MEDTCAçõES L'STADAS iÃO COl.tUllENTE RECOMENOADAS)

Rh-negâtivo lmunog[obutina Rh I ampoLâ (300 8) lM

Íétãno Vacinã tétâno,/diftêriâ é sêgura

l-lipêrtensào PA >l(r sisL, >ll0 diâs LábetâLot 10-20 mg EV em bol.us

Convulsôes Ecl:impcia su[fâto de magnésio 4-6Gm EVem 15-20 mlnutos

Não-ecGmpcia Lorãzepâm Í-2 m&/min EV

Rêônimaçào ACLS >20 sem Paciente em decúbito LateraL esquerdo 5e nào houver o retorno de circuLacào expontânea
após 4 minutos de reanimacào, considererôr parto cesáreo em feto viáveI

CONDUTA

lnternaçào e fíonitorização 4 horas de monitoriracão de feto potenciaLmênte viáveI

Acompânhâmento imediâto por obstetra

Âdaptado <om permrssào dêAmericàn Cottegê of Emer8ency Physicrâns Ctinicàt and Prâctice Maoágement Resourcês. Irauma tn the Obstehc Patient
Á Beds/de 7bol. http]/wlv.acêp.org. Âccessed Mây 16, 2016

Auto âbuso
OUADRO I2-I PERGUNTAS DE TRIAGEM PARA Consultas frequentes a serviços de emergência
AVALIAçÃO DA SEGURANçA IMEDIATA ou a consultórios médicos
Sintomas sugestivos de uso de drogas
l. Você está em perigo imediato? Auto acusação pelas lesões apresentadas
2. Sêu côniuge encontra-se nesta institúição â8orã? O parceiro insiste em estar presente durante a
avaliação clÍnica e o exame físico e monopoliza
J. Você quer (ou tem que ir)para casa com seu cônju8e? a discussão

4. Você tem âL8um tugar seguro parâ onde ir? Estes indicadores apenas levantam a suspeita de possivel
violência doméstica e devem servir para iniciar uma
5. Houve ameàçâ ou abuso direto dos seus fithos {caso ete/a
investigação mais profunda. As perguntas do. QUADRo
tênha fil.hos)? 12-1, quando são feitas de forma não acusatória e sem a

6. Você teme que sua vida possâ êstar em periSo? presença do companheiÍo, detectam 65 ã 70%das vítimas
de violência doméstica. Quando há suspeitade üolência
Z Avio[êncrà tornou-se pior ou mais assustadorâ? Está se doméstica, devem ser mobilizados os serviços sociais ou
tornândo mâis fÍequente? os órgáos públicos comp€tentes.

8. Seu cônjuge usa armàs, álcool ou drogas?

9. Seu côniugê já se8urou você ou sêus fiLhos contrà sua

vontadê?
\i ? U TRABALHO EM EOUIPE
l0.Seu cônju8e já a vigiou. seguiu ou perseguiu?
O líder da equipe deve rememorar junto ao
ll. O seu cônjuge já ameãçou matar você, a si mêsmo ou seus
grupo das importantes alteraçôes anatômicas
fil.hos
e fisiológicas associadas à gestaçâo que podem
Re,mprêssô .om peím,ssêo de Famity Viotence Prevêntion Fund. Sân interferir na avaliação das pacientes grávidas
Francisco. CA CopyriSht 2002 com Iesões traumáticas.
238 CAPÍTULO 12 r Trauma na Gestante e VioLência Conlugal
. O grupo deve ter em mente que, embora sejam
dois pacientes, a missáo prioritária é garantir
uma reanimaçâo efetiva da máe.
. O líder da equipe deve notificar o obstetra de
plantáo e o serviço de obstetrícia da chegada
iminente de uma paciente grávida com Iesôes
traumáticas.
. O grupo deve manter um alto índice de suspeita
para violências domésticas e documentar
cuidadosamente todas as lesóes.
RESUMO DO CAPíTULO
1. Durante a gestação ocorrem alterações anatômicas
e fisiológicas importantes e previsíveis que podem
influenciar a avaliação e o tratamento da doente
grávida traumatizada. Atenção deve também
ser dada ao feto, o segundo doente desta dupla
peculiar, tão logo â màe, seu "meio ambiente",
tenha sido estabilizada. Um cirurgião qualificado
e um obstetra devem ser chamados desde o início
para avaliar a gestante vítima de trauma. Se um
sewiço de obstetrícia não estiver disponível, deve-
se considerara possibilidade de transferência para
serviço onde seja disponível.
2. Aparede abdominal, miométrio uterino e o líquido
amniótico agem como amortecedor de um trauma
direto no f€to em um trauma fechado. A medida
que o útero gravídico aumenta de tamanho, o
restantedasüscerasabdominaissão r€lativamente
protegidas num trauma penetrante, enquanto
probabilidade da lesão uterina aumenta.
3. A reposição de lÍquidos e sangue deve ser agressiva,
para corrigir e prevenir o choque hipovolêmico da
màe e do feto. Avaliar e reanimar primeiro a màe, a
seguir avaliar o feto antes de conduzir a avaliação
secundária da mãe.
4. Deve-se estar atento para detectar situações
peculiaresà gestante traumatizada, como trauma
penetrante ou fechado do útero, descolamento
de placenta, embolia por líquido amniótico,
isoimunização e ruptura prematura da bolsa.
5. Uma pequena hemorragia fetomaterna é capaz de
sensibilizar a mãe Rh negativa. Todas as vítimas
de trauma grávidas Rh-negativa devem receber
tratamento com imunoglobulina Rh, a menos que
a possibilidade de Iesão do út ero seja remota.
6. A presença de indicadores que sugerem violência
doméstica pode servir para iniciar futuras
investigações e proteger a vítima.
FONTES ADICIONAIS
REFERENTES A VIOLÊNCIA
DO M ÉSTICA
National Coalition Against Domestic Vioience, PO Box
18749, Denver, CO 80218-0749; 303-839-1852
https://www.ted.com/talksleslie_morgan stein€r
why_domestic_violence victims_don_t_leave
htç //phpa.dhmh.maryland. gov/mch/PageslPV.aspx
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o TRANSFERÊNCIA PARA O
\-v_, TRATAMENTO DEFINITIVO

A decisõo de transferir um doente para outra instituiç ão para tratamento definitivo é

influenciadapelas lesôes identificadas e suspeitos, pelc evolução esperada dessos
lesões e pela capacidade de diagnosticar e tratar prontamente, especialmente os
lesões potencialmente fotois.
CAPITULO I5 SUMÁRIO
OBJ ET VOS PROTOCOLOS DE TRANSFERÊNCIA
. lnformâcôes do 1.4édico do HospjtâL deOrigem
NTRODUCAO . lnformacào pârâ a Equipe deTransporte
. Documentacâo
DETERMTNAÇÀO DA NECESSTDADE DE ÍRANSFERÊNCtA . Tratamento durante o Transporte
DO DOENTE
. Fatores de transferência TRANSFERÊNCIA DE DADÔs
. Tempo de transferência
TRABALHO EM EOUIPE
TRATAMENTO ANTES DA TRANSFERÊNCIA
RESUMO DO CAPíTULO
RESPONSABILIDAOE DA TRANSFERÊNCIA
. f4édico que encaminha BIBLIOGRAFIA
. Médaco que recebe

r.4ODOS DE ÍRANSPORTE

OBJETIVOS

Após a leiturâ deste capítulo e ô compreensão dos tópicos de comunicacão médico-médico, documentâção e
aprendizado do curso ATLS, você esta.á apto a: determlnação do modo de trànsporte.

ldentificar os doentês tràumatizados que necessitam
de transferência de umâ lnstituição de cuidados
prlmários paia outra dê nível mais avançado.
2 Descrever as responsabl[idadês dos médicos
que encaminha e que recebe o doente durantê
o procêsso de transferêhcia pâra um hospitaI de
níve[ mais etevado de atendimento, inctuindo
3. ldentificâr os doentês que precisam de mais exames
de imagem e/ou estabitizacão antes da transferênciã
4. Reconhecer a necessidade de fornecêr cuidados
contínuos durante a trànsferência para garantir quê
o doente cheSue ao hospital de dêstino na metho.
condição possÍve[.

24t
24i2 CAPÍTULO 15 r Trânsferência para o Tratamento Definitivo
J\ curso AdvancedTrauma UfeSupport@édestinado
í I " trernar meorcos prr" q.,"-á.,"y". -",no.
V nuo*,uoos para avaltar, estao,,zar e preparar
o doente üaumatizado para o üatamento deÍinitivo.
Qualquer que seia o üatamento deÍinitivo, suporte e
monitoração em uma unidade de terapia intensiva {UTI),
admissão em uma unidade de menor complexidade,
ou intervenção ciúrgica, ele exige a presença e o
envolvimento ativo de uma equipe com habilidades e
conhecimento para tratar as lesóes apresentadas pelo
doente. Se o tràtÀmento definitivo nao puder ser realizaclo
no hospital local, o doente necessitã de transferência para
um hospital que tenlra os recursos e a capacidade para cuidar
dele. Idealmente, esta irstituição dwe s€r um centÍo de
Eaumaverifrcado e o nível de complexidade do atendimento
deve eslar de acordo com a necessÍdade do doente.
A decisão de transferü um doente para outra instituição
depende de suas lesões e dos recursos locais. A decisão
sobre quais doentes precisam ser transferidos, quando e
como a transferência ocorrerí é baseada no julgamento
mâlico. Eüdências apoiam o conceito de que o p rognóstico
de um trauÍnatizado é melhor se doentes gravemente
feridos forem tratados mrm centro de trauma. Ver ACS
COT Resources for Opümol Care of the Injured Patient;
Guídelines for Trauma System Development and Traumo
Cmter Veríficatíon Processes and Stondards.
O princípio fundamental do tratamento do traumatizado
é não causar dano adicional. De fato, o nível de
compleidade do atendimento do doente traumatizado
deve melhorar de forma consistente a cada etapâ, desde
acenado incidente até a instituição que possa oferecer o
que o doente necessita e o tratamento apropriado.
DETERMINACÃO ON ruECTSSIDADE
DE TRANSFERÊruCIN OO DOENTE
A grande maioria dos doentes recebe o tratamento
completo no hospital local e, nestes casos, suâ transferência
torna-se desnecessária. É essencial que os médicos
avaliem suas próprias capacidades e limitâções, b€m
como as de sua instituifo, para permitir a diferenciação
pÍecoce entÍe doent€s que podem ser atendidos com
segurança no hospital local e aqueles que necessÍtam
de tra-nsferência para cuidados definitivos-
FATOR,ES DE TR.ANSFERÊNCIA
Os doentes que necessitam de transferência imediata
podem ser prontamente idenüficados com base em
dados fisiológicos, lesões específicas identiÍicadas
e mecanismo de trauma. Doentes com trauma
craniencefálico grave (escore na G{S de 8 ou menos) e
hipotensão são facilmente reconhecidos e necessitam
de transferência urgente. No entanto, a necessidade
de transferir doent€s com múltiplas lesões sem
anormalidades hemodinâmicas evidentes pode ser
menos óbvia. Portanto, a diligência em reconhecer a
necessidade de transferência precocemente é crítica.
Para ajudar os médicos a determinar quais doentes
necessitam de cuidados em uma instituiçâo de maior nível
de complexidade, o Comitê de Trauma do ACS recomendâ
ouso de determinados índices fisiológicos, mecanismos
de trauma, pàüões de lesóes e dados da história. Esses
fatores também ajudam os médicos a decidir quais
doentes estáveis podem se beneficiar da transferência.
Diretrizes sugeridas paÍa transferência interhospitalar
quando as necessidades de um doente excedem os
recursos disponÍveis são descritas na . TABELA l3-1. É
importante observar que essas diretrizes sâo flexÍveis e
devem levar em consideraçào as circunstâncias Iocais.
Certas avüações cLÍnicas do estado fisiológico sáo úteis
pa-ra determinar a necessidade de transferência para uma
instituição que ofereça um maior nível de complexidade
de cuidado. Os doentes que eibem evidência de choque,
deterioração fisiológica significativa ou deterioraçáo
progressiva do estado neurológico requerem o mais alto
nÍvel de compleidade de cuidado e provavelmente se
beneficiarào da traruferência em tempo trábil ( r n69xa 1 o, 1.
Doentes estáveis com Eauma abdomiÍIal contuso e
lesões hepáticas ou esplênicas documentadas podem
ser candidatos a tratamento não-operatório, exigindo
a disponibüdade imediata de sala operatória e equipe
ciúrgica qualiÍicada. Um cinugião geral ou de trauma deve
supervisionar o manejo não operatório, independentemente
da idade do doente. Se a instituição não estiver p repâÍada
para intervençào ciúrgica de urgência, esses doentes
devem ser transferidos paIa um cenüo de üauma.
Doentes com lesões específicas, combinação de lesões
(particularmente as que envolvem o cérebro) e/ou história
indicando lesão por alta transferência de energia podem
estar em risco de morte e são candidatos a transferência
í
t t
1
,
§
4+.
tl
\
1
?
,\
l-
T
I HGURÂ l3-1 As êquipes de tÍàuma avâliam rapidâmente ot
doênte5 paía dêterminâr â ôe(esridâde de transíeaência para nivel
de mãior (omplexidade de atêndimênto.
 DETERMINACÀO DA NECESSIDADE DE TRANSFERÊNCIA DO DOENTE ?43

TABELA I5-I OIRETRIZES PARA RAPIDA TRIAGEM E TRANSPORTE

CON5lDÉRAR
avaLr4ÇÁo INTÊRVENÇÕES E MEDIDAS AUXILIARÉ5 A TRANSFE.
PRIMARIÀ ACHADOS SEREM REALIZADOS NO HOSPITAL LOCÂL RÊNcra?

Comprometimeôto dã V â Aérea lntubâçáo. CO. eratado. oxímetro de putso, ECG 5

radroSrafrô de tóràx

Atto risco para perda da l'4onitorâr ECG oxímetro dc putso, Easometria S

permeabrLidade dâ viê aérea

RespiÍação Pneumotórax hipertensivo AguLhô, dedo, dreno de tórax S

Hemotórax, pneumotórax âbêÊo Radiotrâfia de tóÍâx, dÍeno de tórax 5

Hipóxiâ/hipoventiLação lntubàção S

Circutacào Hipotênsâo Acesso lV/lO confiávet, ftuidos lV aquêcidos, 5

controLe extêrno dâ hemoíaâ8iâ por pressão direta
àSentes hemostáticos tópicos ou torniquetes

Fraturà péLvrcâ Radrogrâfiâ dâ pelve, ciôta pélvica ou Lenco[ 5

Lesào vâsculár (sinais de Acesso lV/lO confiáve[. ftuidos lV aquecidos. 5

Bravidade, taL quaL hematoma em controLe extêrno da hêmorraSiâ por pressáo direta,
exPansâo e sân8rômento atrvo) âgentes hemostáticos tópicos ou torniquetes

Frâturà êxposta Redução, curôtivo e imobitjzação 5

DistênsàoâbdominaL/peritonrte FAsÍ' S

Défice GCS.13 lntubacào se GCS . 9o S

NeuroLótico

Doentê intoxicado que nào pode Sedação, intubaçào S

ser ava[iâdo

Evidência de paraLisia Restricjo do movimemo dâ cotuna; monitoracâo para 5

choque neuroSênico

Exposição Severâ hipotermiâ Aquecimento êxtêrno s

CONSIDERÁR
AVALIACÃO INTERVENçõES E MEDIDAS AUXILIARE§ A I TRÁNSFE-
SECUNDARIA ACHADOS SEREM REALIZADOs NO HOSPITAL LOCAL ] RENCIÂ?

Cránio e Fratura de crânro com TC. S

EncéfaLo afundamento ou ferimento
penetrante

Maxilofâciât Lesão oculár, frâturás TC. 5

expostas, Laceracâo compLexa,
sanSramento nàsofàrín8eo

No,.: Ay.tl.re íp,,,.t..frclr,o ú ,ar'/i,rt t6 Nrrn*o.lt-n ndout..b crqú do *b ít.4x,/iPa b tw

.. I.dlr.r .p.n.. rr int rÍÉk Ít d.d.aôd.t ú.í.'lí
b. Do.írt i com..corc â. GCs !}-ll pod.rÍ rc$ríü lrtrrbaçlc. d.9ódai.ro rha dísrrd.t L. dtrlcã. d. d.ar..ao cqtr c ínl.dac $r ,raaà.
c.Âa.llraÍ tomantc am doaílar hiaríodn írícrnarlE íro''lir! Íroa qiraL or rradtartoa ahrao a dachao da tr fu, oq o q,rÉn o paÍado
antú da tiansta?lncL-
244 CAPíTULO 13 r Trãnsferência para o Tratamento Defin tivo

TABELA r3-f DTRETRTZES PARA RÁPIDA TRIAGEM E TRANSPORTE (continuaÇão)

CONSIDERÂR
avauacÃo INTERVENCôES E IíEDIOAS AUXILIARES A TR.ANSFE-
SECUNDARI,A ACHADOS SEREM REÀLEADOS NO HOSPITAT LOCÀL RENCIA?

Hematoma, crepltação dor ou TC

deformrdade nà Linhâ média

Tórax MúLtipLas fraturas de ârcos Rêdiogrâfiâ do tó.âx, FASÍ', ÍC' 5

costais, tóràx instável, contusão
puLmonar. mediastino alãr8ado,
pneumomediàstino

Dêfêsã, descomprêssão brusca FASÍ, LPD', TC. 5

Positiva

PerÍneo/Reto/ Laceracào Proctosigmoidoscopaa', exame especubÉ S

Vâtinâ

Neurotógico Défice Radrogrâflas', ÍC , Rl'í N

MuscuLo- Fraturas compLexas ou múLtipLas ou Radio8raf ias das extrêmidades', Radiograf iâ S

esque[ético [uxâcôês ou Lêsões vertêbrais de coLunâ', ou TC'

Outros Fãtoaes ldâde. múttipLàs comorbidadês

Sravrder, quermadurê

,aú: Ay.tk e íÚr',5,. && hffi ,6 pri,,,ú!! 15-n rr*fitb. ú crtgú do rtdar & q@a.rêí'ã//rÊ.
a, lrdraar ?aírr5 rê ffir oa daaL& da trÍ#.Íli
b. Do.tü coírl .6@r. n GCS H pod.íi Ê$r.íÉ. iiürb.çao. d.p.nd.ido drs dÍürírÍlnd.! cünlê.r . d. dB.Gtão côm o írédlco gu. r.c.b..
C. Rad.Laa $ín.rrte gr aro.aÊGl ffilílrtic.ír.ne norrnalr not quab oa rúrlrrdor rfuo a dadlao da tÍâírrfêÍiÍ ôo o cüidado pr$tado
ütã dr ü"anrfcíhda-

precoceparaumcenEo de üauma. Doentes idôsos devemser
considerados para transferência mesmo com lesóes menos
graves {por exemplo, multiplas fraturas de costelâs e doentes
anticoagulados) deúdo a sua reserva fisiológica Limitada e
risco potencial para doenças relacionadas à comorbidades.
Doentes obesos raramente necessitam de transferência
especiÍicamente por causa de seu peso, exceto em casos
extremos em que atomografia computadorizada não pode
serobtidadeüdo aotamânho do doente ounecessidade de
equipamento especial para um procedimento ciúrgico.
Aüa aérea difÍcil, ftequentemente associada à obesidade,
pode exigir a intubâçào precoce antes da transferência,
quando houver risco de que o estado mental ou o estado
respiratório se deteriorem durante o transporte.
O abuso de álcool e/ou outras üogas é comum a todas
as formas de trauma e é particularmente importante ser
idenb-Êcado já que essas substâncias podem alterar a percepção
da dor e mascarar achados flsicos signiÍcativos. Alterações na
resposta do do€nte podem estar relacionadas ao álcool e/ou
drogas, mas a Iesào cerebral nurca deve ser exclúda como
uma possível causa de mudança no estado mental, mesmo
na presença dos mesmos. Se o médico examinadornão tiver
certez4 a transferência para uma instinriçáo de nível superior
de complexidade pode ser apropriada.
A morte de outro indiúduo envolvido no incidente
traumático sugere a possibilidade de lesão ocultagrave nos
sobreüventes. Nestes casos é obrigatória uma cuidadosa
avaliação do doente, mesmo quando não há sinais evidentes
de lesão grave.
TEMPO DE TRANSFERÊNCIA
O desfecho do doente está dÍrêtamente relacionado ao
tempo decorrido entre o tÍauÍna e o tratamento definitivo
realizado adequadamente. Em instituiçôes sem coberlura
de emergência em tempo integral, a pontualidade da
transferência depende, €m parte, da rapidez com que
o médico de sobreaviso chega no Departamento de
Emergência (DE). Consequentemente, as equipes de
trauma devem desenvolver uma comunicação eficaz
com o sistema pré-hospitalar para identiÍicaros doentes
que precisam que um médico esteja presente no DE no
momento da chegada (r neuRA rt
,. rém disso, o médico
assistente deve comprometer-se a responder ao DE antes
da chegada de doentes gravemente traumatizados.
A cronologia da transferência inter-hospitalar varia
de acordo com a distância entre as instituiçôes, com
os recursos disponíveis para a transferência, com as

{ repetidas na chegada âo centro de trauma, tornando a
Ít
í um atraso natransferência parao tratamento definitivo.
á
I EIGURA 13-2 Uma comunicà(áo eíicàz (om o sistema pré-hospitàlar
deve ser desênvolvida para identificaÍ doentes que neceesltâm dâ
prerença de um médico no DE no momênto da sLrà chegada.
caracteísticas dainstiluição Iocal e com os procedimentos
necessários antes que o doente possa ser transferido
com segurança. Se houver recursos disponíveis e os
procedimentos necessários puderem ser executados
rapidamente,lesões com risco àüda devem ser tratadas
antes do úansporte do doente. Esse tratamento pode
exigir intervenção ciúrgica para garanú que o doente
estejana melhor condição possível para atransferência.
Intervenção antes da transferência requer iulgamento.
Depois de reconhecer a necessidade de transferência,
agilize os preparativos. Não realize procedimentos
diagnósticos (por exemplo, lavagem peritoneal diagnóstica
ILPD] ou tomograÍia computadorizada [TC]) que não
alteremoplano de cuidados. No entanto, procedimentos
que tratam ou estabilizam uma condiçáo imediatamente
fatal podem ser rapidamente realizados.
Apesar do princípio de que a transferência não deve ser
atrasada para procedimentos diagnósticos, uma parcela
signiÍicativa das vítimâs de trauma transferidas para
centros de trauma regionais é submetida à tomograÍia
computadorizada no hospital primário, levando a um
aumento no tempo de permanênciaantes datransferência.
ARMADILHA PREVENCÀO
Atrasar a transferêncrã Considerãr a transferência
de um doênte para o precocementê no processo
tratamento definitlvo de avaLiôçào
Determiôar rapidamente
as necessidades do doentê
e às capacidâdes da
rnstituicão.
Solicitar apenas exames
que identifiquem Lesôes
potencaaImentê fatais
qse Possam sêr trâtadàs
ou estabitizadas antes da
transferência.
TRATAMENTOANTESDATRANSFERÊNCIA 745
De fato, pesquisas têm demonstrado que grande pane
do tempo de atraso entre a Iesáo e a transferência êstá
relacionado àrealização de estudos diagnósticos, apesar
da falta de um cirurgião para fornecer o tratamento
definitivos. Frequentemente, as tomograÍias realizadas
antes da transferência para o tratamento deÍinitivo sâo
necessidade de uma TC pré-transferência questionável.
Múltiplas varreduras resultam em aumento da exposição
à radiação e custos hospitalares adicionais, bem como
TRATAMENTO ANTES DA
TRANSFERÊNC IA
O doente deve ser reanimado e tentativas paÍa
estabilizá-lo da melhor maneira possível devem ser
feitas, baseando-se no esquema sugerido abaixo:
1. Via aérea
a. Inseriruma üa aérea ou um tubo endotraqueal,
se necessário. Estabelecer um limiar baixo para
intubar doentes com GCS alterado, mesmo
acima de 8, quando houver preocupaçáo com
uma possíveI deterioração e discutir essa
decisão com o médico que receberá o doente.
b. Realizar aspiração.
c. lrserir uma sonda sástrica em todos os doentes
inrubados naqueÉs nào intubados com
e
eüdência de distensào gástrica. Como esse
procedimento pode induzir o vômito e provocar
aspiração, usar o bom julgamento clinico quando
os doentes estiverem agitados ou intoxicados.
2. Respiração
a. Determinar a frequência respiratória e
administrar oxigênio suplementar.
b. Providenciar ventilação mecânica, quando
necessarlo.
c. Realizar a drenagem torácica, se necessário.
Doentes com pnãumotórax diagnosticâdo ou
suspeito devem ter o tórax drenado quando
sâo transportados por via aérea.
3. Circulação
a. Controlâr o sanqlamento externo, observando
o tempo de coloiaçào do torniquete quando
este é usado.
b. Estabelecer dois acessos venosos de grosso
calibre e iniciar a infusão de solução
cristaloide.
c. Restaurâr âs perdas de volume sanguíneo
usando cristaloide e sangue para obter uma
reanimação balanceada (ver Copítulo 3: Choque )
e manter a reposiçáo durante a transferência.
d. Inserir uma sonda vesical de demora para
monitorar o débito urinário.
246 CAPíTULO 13 r Transferência para o Tratamento Defin tlvo
e. Monitorar o ritmo e a frequência cardíaca do
doente.
I Transportar doentes no final da gestação
em decúbito Iateral esquerdo para melhorar
o retorno venoso. Se indicado, restringir o
movimento da coluna, Asse gu rar-se que o
hospiLal receptor seja capaz de tratar tanto a
mãe quanto o bebê.
4.
Sistema nervoso central
a. Fornecer ventilaçáo assistida ao doente
inconsciente.
b. Administrar manitoL ou solução sâlina
hipertônica, se necessário, quando
aconselhado pelo médico receptor.
c. Restringir o movimento da coluna
vertebral em doentes com lesão de coluna
diagnosticada ou suspeita.
5. Realizar estudos diagnósticos adequados (estudos
diagnósticos sofi sticados, como omoSrafi a
1
computadorizada e aonografi a, geralmenLe
não são indicados; quando indicado, a obtenção
desses estudos náo deve atrasar â transferência).
a. Obter radiograÍias de tórax, peive e
extremidades.
b. Obter exames de sangue necessários.
c. Determinar o ritmo cardíaco e a saturaÇão
da hemoglobina (eletrocardiograÍia [ECG] e
oximetria de pulso).
6. Ferimentos (Nota: A realização destes
procedimentos não deve retardar a transferência.)
a. Limpar e cobrir os ferimentos após controlar a
hemorragia externa.
b. Adminlstrar a profilaxia do tétano.
c. Administrar antibióticos, quando indicado.
7. Fraturas
a. Aplicar talas e tração apropriadas.
A agitação presente na avaliaçáo inicial, na reanimação
e no preparo para a transferência do doente üaumaüzado
ftêquentemente faz com que ouüos detalhes logísticos
sejam deüados para um segundo plano.Isto pode resultâr
em falha ao iacluir certos itens que deveriam ser enviados
com o doente, como radiograÍias, resultados de exames
laboratoriais, descrições do processo de avaliação
tratamento rea-lüados no hospital local. Para garantir que
todos os componentes importantes do üatamento tenham
sido abordados, use uma Lista de veriÍicação. As listas de
verificaçáo podem ser impressas ou carimbadas no envelope
da radiograÍia ou no prontuário médico do doente para faz er
comque o médico que encaminha o doente não esqueçade
incluirtodas as informações pertinentes. (Ver Checklist paro
Tmnsferância no oplicotivo móvel MyAII§. )
O tratamento de doentes combativos e não coopera-
tivos com um nível alterado de consciência é difícil e
potencialmente perigoso. Esses doentes geralmente
ARMADILHA PREVENCÀO
Comuôicaçào Use uma [rsta de verif cacào de
rnadequada entre transferência para garantir que
a equipe que todos os principãis êgpectos do
encamrnha e a quê âtendímento prêstado sêjam
recebe o doente devidamente comun cados à
equipe de transporte.
Verifique se cópras dos reglstros
médicos e radiografiàs são
p.eparadas e fornecidas à equipe
de trânsporte.
Preparaçào ldent fique e inicie os esforços
inâdequâdâ pâra de reôn maçào para todês as
o trânsporte, cond ções de risco à v da.
Asse8ure-se de que os âcordos de
probâbilidàde de transferênc à estelam em vigor pârê
detêfloraçào do perrn trr â dêterm nacão ráp dê dâ
doente durante â methor rnsttu cào de recebrmento
transferência com base nas Lesôes do doente
Cônfrrme setodos os equ pamentos
dêtransporte do doente estão pré-
prêparados e prontos para uso em
todos ôs momentos
requerem restrição da movimentação da colunavertebral
e sáo colocados na posição supina com restrições do
punho/perna. Se a sedaçâo for necessária, o doente deve
ser intubado. Portanto, antes de administrar qualquer
sedativo, o médico responsável deve: assegurar que o
ABCDE do doente seja adequadamente tratado; aliviar a
dor do doente, se possível (por exemplo, imobilizaçáo de
fraturas e administração depequenas doses de narcóticos
endovenosos) e tentar acalmar e tranquilizar o doente.
Lembre-se, benzodiazepínicos, fentanil, propofol e
ketamina são todos perigosos em doentes hipovolêmicos,
doentes intoxicados e doentes com comTCE. O manejo
da dor, asedação e a intubação devem ser realizados pelo
indivÍduo mais habilidoso nesses procedimentos. (Ver
Capítulo 2: Tratam ento daYia Aérea e do Ventilaçõo. )
RESPONSAB]LIDADE DA TRANSFERENCIA
e
A resporsabüdade especÍfica da Eansferência é de ambas as
partes, do médico que encamirüa e do médico que recebe.
MÉDICO OUE ENCAMINHA
O médico que encaminha é o responsável por iniciar a
trarsferência para a instituição que receberá o doente e pela
escolha da modalidade apropriada de transporte e do nivel
de complexidade de atendimento necessário para garantir
um tratamento adequado durante o percurso. O médico
que encaminha deve consultar o médico que receberá o
 RESPONSABILIDADEDATRANSFERÊNCIA 247

doente e estar completamente familiarizado com o sistema
de transporte, com sua capacidade, e com os preparativos
pâra o tratamento do do€nte durânte o Eansporte. Dentro
das capacidades de sua instÍtuição, o médico de referência
deve estabilizar a condiçáo do doente antes de transferi-lo
parà ouüa instituição. O processo de transferência é iniciado
enquanto os esforços da reanimação estão em andamento.
A transferência entre hospitais é acelerada por meio
do estabelecimento de acordos de transferência. EIes
proporcionam um movimento consistente e eficiente
de doentes entre instituições. Além disso, esses acordos
permitem o feedback ao hospital de referêncÍa
âumentâm a eficiência e a qualidade do tratamento do
doente durante esse processo.
Fornecer um resumo completo e sucinto do doente
usando um modelo padronizado é útil para garantirque
informações ütais sejam comunicadas. A omissão de
Ínformaçóes pode retardar a identiÍicação de lesões e o
atendimento, hfluenciaro resultado do doente.
o que pode
O SBAR (Situaçâo, Histórico, Avaliação e Recomendação)
é uma ferramenta de transferência comumente usada
para melhorar a segurança do doente, facilitando a
comunicação de informaçóes especíÍicas do mesmo. A
. TABELA 13-2 descreve um modelo de instrumento ABC
SBAR para trãnsferência de doentes traumatizados.
Quando não houver uma equipe de atendimento
especÍficae adequadapara transferir o doente, certifique-
e se de que uma enfermeira ou um médico acompanhe o
doente. Todo o monitoramento e tratâmento prestados
durante o transporte são cuidadosamente documentados.
Doentes pediátricos necessitam de cuidados
especializados e frequentemente é indicada a transferência

TABELA I3-2 MODELO DE FORMULÁRIO ABC-SBAR PARA TRANSFERÊNCIA DE DOENTES ÍRAUMAÍIZADOS

ACRONIMO SIGNIFICADO INFORMAçÃO A SER FORNECIDA

Todos os pÍobl,êmas de vià aéÍea, respiração e circulâçào identificados e as

B Respiração
intervençôes reaLizâdas

CircuLãção

5 Situação Nomê dô Doente

ldade
H05pltâL que Encâmlnha
Nome do Médico que encaminhâ
Nome da Enfeamêirâ
lndicâção da trônsferê^cia
Local dã venóclise
Fl!ldo ê vêlocidôde
Outrâs intêrvençôês reâtizadas

B Hrstórico Histórico do Evento

HistóTiâ AMPLÂ
Hemocomponente5
lYedicâmentos àdmanistrados (dâta ê horâ)
lmôBens reatizadas
lmobiLizâcôes

Avatiação Slnais vitais

Achados do exame físico pertlnentes
Resposta do doentê ao trâtâmênto

R Recomendacão Modo de transporte

Nível de cuidâdo do transporte
lntervençôes medicâmentosôs durante o transporte
AvâLiaçôes e intervençôes necessárias
?48 CAPíTULO 13 r Transferêncla para o Tratamento Detinitivo

ARMADILHA PREVENCAO

Comunicaçào lnicie o processo de

inâdequada ou
tnapropriadâ entre a
equlpe que encaminha
e a que recebe,
resuttaado em perda
de rnformaçõês cíticas
parà o atêndimento do
doente.
transferência rmedratamente, ? .rr
ou seja, ão identrfrcar a ^lO
ôecessidade de trânsferência
para o tratàrnento definitivo j
Especifique todâs às lesões
identif icadas. enf atrzândo
condiçÕes com risco à vidà. --
Fôrneca todas as rnformações
pertineotes sobre as Lesões

I
do doente os curdàdos
recebídos a resposta do
doente aos cuidados e o
môtrvo dã trànsfêrência.
t FIGURA 13.3 Equipe de trêurna, re(ebendo o doente tíansÍeíido
para uma instituição de tratarnento pediátrico. Dependendo por transporte aéreo.

das circunstâncias locais, este pode ser um centro detÍauma

de adultos com capacidade pediátrica. As equipes de
transporte devem estar familiarizadas com o transporte
OUADRO I3-I PERGUNTAS OUE PODEM
AJUDAR NA DETERMINACÀO DO MODO
seguro de doentes pediátricos, incluindo a necessidade
DE TRANSPORTE APROPRIADO
de manejo de via aérea, dosagem de medicamentôs e as
medidas auxiliares da avaliaçáo primária.
A coôdiçáo cLínicâ do doente .equer a minimizaçào do
tempo de transporte?
MÉDICO OUE RECEBE
O doente necessità de avaLiaçào ou tÍatâmento

O médico que recebe deve serconsultado para garartir que específico ou tempo dependente, que não esteja

a instituição receptora propostâ seja qualificada, capaz e disponlvel na unjdàde de origem?

esteja disposta a aceitaÍ o doente e concordar com a intenção
da transferência. O médico que recebe deve auxiliar o
médico que encaminha na organização dâ transfeÍência
para que a modalidade adequada e o nível de complexidade
de atendimento estejam disponíveis durante o transporte.
Caso o médico e o hospital propostos iniciâlmente pâÍa
receber o doente se encontÍem impossibilitados de aceitá-lo,
eles devem auxiliar na busca de uma instituiçáo altemativa.
A qualidade do atendimento oferecido durante
o transporte também é de vital importância para o
prognóstico do doente. Somente pela comunicaçáo direta
entre os médicos que encaminham e os que recebem o
doente, as condições do doente a ser transferido podem
ser claramente delineadas.
MODOS DE TRANSPORTE
O princípio de não causar dano adicionalé o mais importante
requisito na escolha do modo de transportar o doente.
Trânsporte teÍrestre, aquáüco e aéreo podem ser seguros
e efetivos em seguir este princípio e nenhum meio de
transpofte é intrinsecamente melhordo que o outro. (. FrcuRA
13-3). Fatores locais tais como disponibilidade, geografia,
custo e clima são os principais fatores para se determinarqual
o meio de trânsporte a se utilizar em uma dada ckcunstância.
O r euADRo i3-1 lista perguntas gerais a serem feitas na
determinação do modo de transpôrte apropriado.
O doente êstá em umâ á.ea inacessívêl âo transporte
teÍrestre?
Ouaas sào as condiçÕes mêtêorotógicas atuais e
previstas ao Lon8o da rota dê transporte?
O peso do doente (mais o peso do êquipêmênto e
da equape de transporte) está dentro dos limites
pe.mitidos paÍa o transporte âéreo?
PãÊ trânsportes iôter-hospjtaLares, exaste hetiponto e/
ou aeroporto perto do hospataL de origem?
O doente prêcisâ de cuidados intensivos (por
exemplo, monatorômento, medicamentos específ acos,
equipamento específico) durânte o transporte, que não
estejam disponíveis no transporte terrestrê?
O uso de transporte têrrestrê Local dêixaria a área LocaL
sem cobertura adequãda de servicos de atendimento
pré-hospitâl,aí?
Se o transporte terrestíe [ocâ[ não for uma opção,
as necêssidades do doente (e do sistêma) podêm
ser atendidas por um sêrviço regional de úanspô.te
teírest.e crítico disponíveL (por exemplo, sistemas
especiâLizados dê transporte de supêífície operados
por hospitais e/ou programas médicos àéreos)?
Rêimpresso com à permissào deThom§oh DP,Thomas 5H. Guidêtrnes for
Ar Medi..l D,sp.tch P.ehosptat Eneeency Cêr€ 2003; Apr-J ! n:7(2) 265-7,
 PROTOCOLOS DE TRANSFERÊNCIA ?49

A transferência inter-hospitalar do doente gravemente transferência. O meio de comunicação de TI (tecnologia

traumatizado é potencíalmente perigosa, amenos que sua da informação) aceitável mais aprimorado pode ser usado
condição esteia estabilizada de maneira ótima antes do para eütar atrasos na transferência.
üansporte, que a equipe detransporte esteja adequadamente
treinada e que a provisâo tenha sido feita para lidar com TRATAMENTO DURANTE O TRANSPORTE
probiemas inesperados durante o üansporte. Para assegurar
que atransferência seja feita de modo seguro, é necessário Uma equipe treinada deve transferir o doente,
que cirurgiões de trauma estejam envolúdos no üeinâmento, Ievando-se em conta suas condições e seus potenciais
na educação continuada e participem dos programas de riscos durante o transporte. O tratamento durante o
melhoria de quaJidade destinados a aprimorar as equipes transporte normalmente inclui:
e a elaborar protocolos pertinentes. Os cirurgiões também . Monitoração dos sinais vitais e da oximetria de
devem êst âtivamente envolúdos no desenvolvimento pulso
e na manutençâo dos sistemas de atendimento ao trauma.
Yer "Appropriate use of Helicoptet EmeÍgell.cy Medical
Sewices for trorsport of traumo patimts: Guidelines from
the Emergency Medical SyÍem Subcommittee, Committee
ARMADILHA PREVENCÀO
onTraum4 American College of Surgeons."
Íubos endotrêqueàis . Certifrque-se de q(Jê o
e acessos venosos êqurpamento necessário
deslocados ou mã[ paraarêrntubãcãoeâ
PROTOCOLOS DE TRANSFERÊNCIA posicionados durante o punçào veno5a âcompanhe
transporte o doente
. Verifique se a equipe de
Quando náo existem protocolos para transferência transPoate é capaz de
de doentes, são sugeridas as seguÍntes diretrizes rêâLizar o procedimênto ê
referentes às informaçôes do médico do hospital de trêtar quaisquer possíveis
origem, informaçóes para a equipe de transporte, complicaçôês que ocôrram.
documentação e tratamento durant€ o transporte. . Certifique-se de que os
tubos e os êcessos veôosos
estejâm adequadômente
TNFORMAçõES DO MÉDICO DO HOSPTTAL
protegados.
DE ORIGEM
FaLha em antecipar a lYuitas vezes não há
O médico que determina a necessidade de transferência
deterioraçào da cond çâô como prever se o estêdo
deve comunicar-se diretamente com o médico que neuroLógrcâ do doente neurotógico irá mudâí
receberá o doente nô hospital. O ABC-SBAR (consulte a ou estado hemodinâmico nos doentes idosos,
r raBEtA 13-2) pode servir como uma lista de verificação du€nte o transporte intoxicados ê com trauma
para o relatório telefônico entre os médicos e o relatório craniencefálico Dessê
verbal para a equipe de transporte. maneira, em aLguns càsos,
está indicâda a proteção
TNFORMAçõES PARA A EOUTPE DE TRANSPORTE da via aérea ern doentes
com GCS , 8 durante o

necessiàdes do doente trênsportê,

As informaçôes sobre a condiçào e as
o médico que t.ãnsportê
durante a transferência devem ser comunicadas à eqüpe de
deve consrderaÍ a
transporte (consulte o ABC-SBAR na . raBE t A 13-2 ) . possibatidâde de
aLtêração nêuroLógica
DOCUMENTAçÃO intubar o
e dêcrdir
doênte com potencrâL
Um registro escrito dos problemas, otratamento realizado comprometimento dâ vra
e oestado clínico do doente no momento da transferência, aérea ãntes do transporte
assimcomo certos achados no exame físico (p. ex., imagens O clr!rEiào receptor deve
radiológicas), devem acompanhar o doente {r n6gpa 1341. oferecer àcoôsêLhamento
A mídia digitalpode sertransmitida para a instituição de se a decisão de intubar
nào estiver ev,dente com
referênciapara agilizar a transferência de informaçôes e
base na consideraÇào
disponibilizar imagens para revisão à distância;quando a
do padrão de lesào e do
transmissáo eletrônica não é possível, a transmissão por
têmpo de transportê.
fax dos relatórios pode ser usada para eütar atrasos na
250 CAPÍTULO 13 r Transferênc a para o Tratamento Defln r vo

Àv uçÀo @ !ôf úE (srs

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ÉRNf,ÉÚE ÀIUN§FERÉrcU

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! EGUTA 1:}..aModêlo de Formulário de trangfêrênria. Êste Íorfiulário in(lui todas âr informa(óes que dêvem ser enviâdas com o doente
parã a instituiçào de destino.

Suporte contínuo do sistema cardiorrespiratório
Reposiçâo volêmica balanceada contínua
Uso de medicamentos apropriados, sob
orientaçâo de um médico ou em conformidade
com protocolos estabelecidos
Manutenção da comunicação com um médico
ou uma instituição durante a transferência
Manutençào de um registro pormenorizado
durante a transferênciâ
Ao se prepararpara, e durante o transpone,lembre-se
de que durânte o trânsporte aéreo, mudanças na altitude
levam a mudanças na pressão do ar. Como isso pode
aumentaro tamanho do pneumotórax e piorara distensão
gástrica, considere cuidadosamente a colocação de um
tubo torácico ou tubo gástrico. Precauções semelhantes
dizem respeito a qualquer dispositivo insuÍlado porar. Por
exemplo, durantevoos prolongados, talvez seja necessário
diminuir a pressão das talas pneumáticas ou dobalão do
tubo endotraqueal. Ao transportar doentes pediátricos,
preste atençâo especial ao tama-nho dos equipamentos e
à experiência da equipe antes do transporte.
TRANSFERÊruCIN DE DADOS
As informações que acompanham o doente devem incluir
informações demográÍicas e históÍicas pertinêntes ao
trauma. AtÍansmissão uniforme de informaçôes é obtida
pormeio da utilização de um formulário de transferência
estabelecido, como o exemplo mostrado na Figura 13-4.
Além das informações já descritas, proporciona espaço
para registro de dados de forma organizada e sequencial
- sinais vitais, função do sistema nervoso central (SNC)
e débito urinário - durante a reanimação inicial e o
período de transporte.
U TRABALHO EM EOUIPE
Quando o nível de complexidade de
atendimento exigido excede a capacidade da
unidade de tratamento, o líder da equipe de
trauma deve trabalhar com rapidez e eÍiciência
para iniciar e concluir a transferência para o
atendimento deÍinitivo.
Outros membros da equipe podem ajudar
o Iíder da equipe, comunicando-se com a
instituiçâo receptora, enquanto o IÍder da
equipe de trauma permanece focado no doente.
O lider da eqüpe garante a rápida preparaçào pàra a
transferênci4 limitando os exames (especialmente
tomogrúas computadorizadas) àqueles necessários
BIBLIOGRAFIA 25I
para tratar imediatamente as condiçÕes que
ameaçam aüda e só podem ser gerenciadas por
especialist as em irstituições específi cas.
Após o aceite da transferência do doente
para o tratamento definitivo, os membros da
equipe colaborarão para preparâr os registros
para transferência, incluindo Iaudos de
exames, dados do tratamento, medicamentos
administrados e radiograÍias realizadas.
RESUMO DO CAPíTULO
1. Doentes cujas lesóes excedem a capacidade de
tratamento definitivo de uma instituição devem ser
identificados precocemente durante a avaliaçâo e
a reanimação. Capacidades indiüduais do médico
assistente, capacidades institucionais e diretrizes
para transferência devem serconhecidos. Acordos de
trarrsferência e protocolos podem agilizar o processo.
2. Lesões com risco à vida devem ser identificadas
e tratadas na medida do possível na instituiÇão
de origem. Procedimentos e exames que nâo sào
necessários para estabilizar o doente não devem
ser realizados.
3. Deve haver clara comunicaçào entre o médico que
encaminha e o médico que recebe, e a equipe de
transporte. O ABC-SBAR é um modelo útil para
garantir que as principais informaçôes sobre o
doente seiam comunicadas.
4. A equipe de transporte deve ter a habilidade
adequada para administrar os cuidados necessários
ao doente, a fim de garantir que o nível de
atendimento recebido pelo mesmo não diminua.
5. Consideraçôes devem ser feitas ao decidir quem
deve ser transferido ao tratar-se de grupos de
doentes especiais.Acordos de transferência
predefinidos podem agilizar o processo.
BIBLIOGRAFIA
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APEN DICES

APÊNDICE A Trauma Ocu[ar 257

APÊNDICE B Hipotermia e Lesôes peLo CaLor 265

APÊttDlCE C lncidentes com Vítimas em Massa, Traumas em

Ambientes Hostis e Conflitos Armados
(AuLa OpclonaL) 275

APÊNDICE D Conduta em Desastre e Prontidão para Emergências

(AuLa OpcionaL) 289

APÊNDICE E ATLS e Equipe de Trauma lvlanejo de Recursos 303

APÊilDlCE F Cenários de Triagem 3t7

APÊilDICE G Estãcões Práticas 335

Apêndice
TRAUMA OCUTAR
OBJETIVOS
l. Compreender a anatomia básica da órbita e oculâr
2. Descrever uma anamnese focada para o trauma
ocu[rr.
3. Descrever um exâme sistemático da órbita e seu
conteúdo.
4. Descrever como avôtiar â pressão intraocular.
5. Compreender as cârãcterísticas das [aceraçóes da
pátpebrã que requerem encaminhamento paÉ um
esPeciatista.
6. Descrever o teste de cotoração com fluoresceína e
sua utitidade.
Nu'u**nilit'**i*""':;:'"t;
emergência médica. Embora o atendimento médico de
emergência ren ha mudado com o tempo, esse conceito
ainda é válido. O olho é realmente importante, mas
noÍmalmente não é avaliado até que o doente seia
considerado estável.
Pequenas abrasôes e laceraçôes no olho e nas
pálpebras são comuns em doentes politraumatizados.
Este apêndice tem como escopo descrever as poucas
lesôes oculares que podem cegar um doente se náo forêm
tratadas nas primeiras horas após o trauma. Entender
os fundamentos do exame oftalmológico após a lesão
começa com uma revisão da anatomia básica do olho.
REVISÀO DA ANATOMIA
A córnea é a camada transparente que forma o olho, que é uma cavidade emforma de pera formada por
Iimite anterior do espaço conhecido como câmara
anteÍior, e é contígua à êsclera. O interior do globo é
dividido em segn1entos anteriores e posteriores pelo
cristalino. O segmento anterior inclui a córnea, esclera,
conjuntiva, íris e cristalino. O espaço entre a córnea e
a íris é chamado de câmara anterior e está preenchido
Z ldentificar sinais dê hemorragia retrobulbãr e
exp[icãr âs necessidades para tratamento imediato e
encaminhamento.
8. Descrever o tratamento de lesôes ocuhres que
resuLtam da exposição a produtos químicos.
9. ldentificar os sinaís de lesão com ruptura do g[obo
ocutar e descrever sêu manêjo inicial antes de
consuttar um oftalmotogista.
10. Compreender as câracteÍísticas das lesôes
ocu[ares que requerem encaminhamento a um
oftaImotogista.
pelo humor vítreo - uma solução de sódio, cloreto €
outros íons. O segmento posteÍior do globo está entre
o
-
cristalinoearetina,eépreenchidocomhumorvítreo
uma substância clara e gelatinosa. O nervo óptico está
na parte de trás do olho; viaja através do cone muscular,
através da órbita e depois para o cérebro. TFIGURAA-1
fornece uma revisão da anatomia do olho.
O globo inclui os anexos dos músculos extraoculares
à esclera. A esclera e os músculos sáo cobertos por um
epitélio chamado coniuntiva, que se estende daiunção
córnea-esclera sobre a esclera e depois sevoltapara cobrir
o interior das pálpebras. Os músculos extraoculares
se juntam para formar um "cone", que é coberto por
uma bainha semelhante à da fáscia chamada cápsula
de Tenon. Essa cobertura por fáscia minimamente
distensível Iimita a capacidade de expansão desses
músculos; assim, a hemorragia nessa área pode produzir
uma síndrome compartimental.
O complexo globo-cone-muscular situa-se na órbita do
ossos que separam o compartimentô orbital do tecido
dos seios da face e do cérebro. As pálpebras têm anexos
tendinosos (tendões cantais) medial e temporalmente
na órbita óssea, que impedem que o globo avance. Esse
arranio criâ outro espaço com expansão Iimitadâ, onde
a síndrome do compãrtimento tâmbém pode ocorrer.
257
258 APÊNDICE A r TraUma OcULar
Tendáo
CantaL
Mú3cuLor
cxtG9cu[rrc!
Ossos da
órblta
. FIGURAA-l Anatomia anterlor e poster or
AVAL rAÇAO
Como todas as outras avaliações, a avaliação do trauma
ocularinclui umahistóriae exame físico direcionados. As
comorbidadespréüas ao trauma assimcomo o histórico de
visão do doente podem ser perLinentes. A avaliação precisa
do trauma ocular pode alterar o desfecho do doente,
êspecialmente em um ambiente no qual o atendimento
oftalmológico de emergência não está disponível.
HISTóRIA
A obtenção da história necessária para tratar o trauma
ocular é a mesma que para qualquer outro trauma.
Inclui uma revisão completa dos sistemas e o histórico
médico do doente. Certifique-se de perguntar o tempo
eo mecanismo da lesáo. Outras informaçôes específicas
a serem obtidas durante a ânamnese sào descritas na
seção de exame fisico a seguir.
EXAME FíSICO
Sempre que possível, todo o exame oftalmológico
deve documentar os três "sinais vitâis" do olho: visão,
pupilas pressão intraocular. Essas funções fornecerão
e ocular. Quando um exame anormal de pupila resulta
ao médico informações importantes sobre ã integridade
básica do olho. Além disso, o exame físico inclui também
a avaliaçào do segmento anteÍior e posterior do olho.
Visão
Um exame de visão pode ser tão simples quanto segurar
um cartáo de teste de visão ou qualquer material de
leitura em uma distância apropriada e registrar a visáo
Esctera
Fórnlx
ConJuntlva
taácub
Fóvea
Írls
Pu pil.a
Nervo
ótlco
Câma ra
anterior
Retlna
em cada olho. Obsewe sempre seo doente noÍmâlmente
usa óculos ou lentes de contato e, em caso afirmativo,
se estes dispositivos são usados para longe ou perto
(visão de leitura). Se um erro de refração for conhecido,
mas o doente não tiver óculos, peça ao doente que olhe
através de umorifício pequeno, o que minimiza o erro de
refraçáo e permite verificar a visão. Para fâzer um furo,
pegue um pedaço de papel ou papelào e use umâ caneta
esferográÍica ou clipe de papel para fazer um furo de
aproximadamente 0,2 mm no centro do mesmo. Se um
oclusor do tipo pinàole profissional estiver disponível,
use-o para obter resultados um pouco mais precisos.
Pupitas
Se o doente estiverusando Ientes de contato, elas devem
ser removidas. As pupilas devem ser iguais, redondas,
reativas e sem um defeito pupilar aferente. Uma pupila
lenta oupouco reativa indica uma possÍvel anormalidade
cerebral, como acidente vascular cerebral ou herniação.
Esteia ciente de que esses achados não indicam
tipicamente patologia ocular. No entanto, é importante
notar que uma pupila pode ficar aumentada devido
a trauma contuso (por exemplo, ruptura do esfÍncter
pupilar), cirurgia pregressa e ôutros processos de doença
de uma causa ocular isolada, a pupila frequentemente
mantém alguma rearividade à luz, mesmo que seia um
tamanho diferente. O histórico médico do doente deve
reÍletir uma história ocular passada positiva; se isso nào
ocorrer, deve-se seguir na rnvesrrgaçào e exames serào
necessários para avaliar uma patologia intracraniana.
Ao verificar a disfunção do nervo óptico, use o "teste
da lanterna oscilante" para procurar um defeito pupilar
aferente. Quando houver suspeita em relação à disfunção

do nervo óptico relacionada ao trauma, consulte um
oftalmologista para um exame detalhado.
Pressão lntraocuLar
Dispositivos portáteis de tonom€tia, como o Tono-pen,
estão agora disponíveis em muitas salas de emergência.
Esses medidores melhoraram a capacidade do médico de
veriÍicar pressões ocrÍares em diversas situações do doente.
Ao usar dispositivos de tonometria de mão, abra a
pálpebra tomando cuidado para não empurrar o globo
ocular, pois isso pode elevar falsamente a pressão do
olho. Certifique-se de que os dedos que retraem as
pálpebras estejam apoiados na órbita óssea e não no
globo. Obtenha sempre 2-3 medições de cada olho, com
a maior percentagem de confiabilidade no Tono-Pen (a
pressão ocular normal é entre 8 e 21mmHg). A Ieitura
de "dados" ou "%" na caneta indica a probabilidade de
que essa leitura seja precisa. É importânte notar que as
leituras podem variar com a ventilação mecânica, as
manobras de Valsalva e a pr€ssão acidental no globo
ocular durante a abertura dos olhos. Quando possível,
anest€siar o olho com gotas oftáImicas de ânestésico
tópico (por exemplo, proparacaina) se o doente não
êstivertotalmente sedado. Caso contrário, o doentepode
piscar excessivamente ou apertaÍ as pálpebras quando
â ponta do instrumento tocar o olho.
Sem um tonômetro, você pode de maneira grosseira
estimara pressão do olho pressionando delicadamente
comos dois dedos indicadores em cada lado do olho com
as pálpebras fechadas. Se você não tem cêrteza do quê
é normal, pressione o seu próprio olho ou o olho não
afetado do doente da mesma maneira e comparar. O
mais importante, avaliar se o doente tem um olho mais
firme no lado lesionado.
Se houver suspeita de Iesão aberta de globo ocular,
não verifique a pressão no olho, porque você pode
conduzir ainda mais para o interior da cavidade o
conteúdo intraocular do olho. Nesses casos, veriÍicar a
acuidade visual e realizar uma inspeção visual apenas.
Exame Anterior
O exame anterior abordavários aspectos da anatomia do
olho: a periórbita, músculos extraoculares, pálpebras,
cílios, sacos lacrimais, coniuntiva, esclera, córnea, íris,
câmara anterior e cristalino.
Periórbita: Observe quanto à presença de qualquer
equimose ou lacerações ao redordo olho. Avalie a presença
de eventual prorusão do globo ocular.Issopode ser feito
com aspalpebras abertas oufechadas, olhando parabaüo
enquanto o doente está deitado e determinando se um
olho está mais anteriorizado que o outro. Isso também
pode ser avaliado radiograficamente usando o corte
axial de uma tomografia de crânio através das órbitas,
APÊNDICE A r Trauma OcuLar 259
medindo a partir da parede lateral da órbita até o nariz
de cada lado e, em seguida, determinândo quanto do
globo se proieta para além dessa linha imaginária.
Em um exame normal, quando você empurra
suavemente o olho através da pálpebra, você s€ntirá
que o globo ocular se deslocapouco em direção posterior.
Quando isso não ocorre, há resistência à retropulsão,
indicando a possibilidade de aumento da pressão atrás
do olho, como na hemorragia retrobulbar. Outro sinal
de hemorragia retrobulbar é quando o globo empurraas
pálpebras, criando uma pressão tal que a pálpebra fica
tensa e não pode serafastada do olho. Por fim, ao avaliar
as feridas da periórbita, sempre inspecione aslaceraçôes
paragarantirque não tenham espessura tôtal e elimine a
possibilidade da presença de corpos estranhos ocultos.
Mesmo que o globo pareça não ser afetado, qualquer
corpo estraÍüo penetrando na órbita exige um exame
oftalmológico imediato para determinar se o globo
está aberto.
Músculos extraoculares: para doentes que podem
obedecer a comandos, peçaque sigam o dedo para cima,
para baixo e para os lados. Movimento ocularrestrito pode
ser decorrente da presença de pressão intraorbital elevada,
de fraturas orbitárias, ou de Iesão muscular ou nervosa.
Pálpebras, cílios e bolsa lacrimal: Examine as
pálpebras para procurar por lacerações e observe se
elas sáo de espessuÍa total ou parcial. A porçáo nasal
das pálpebras superior e inferiorcontém as cavidâdes
e canalículos superiores e inferiores, que drenam as
lágrimas da superfície ocular. As lágrimas correm pela
puncta, depois pelos canalículos até o saco lacrimal e
depois pelo ducto nasolacrimal ãté o nâriz.
Laceraçóes de espessura total requerem um reparo
ciúrgicoporumcirurgiãofamüarizado comaanatomia
de drenagem da pálpebra e canal lacrimal. Embora este
procedimento não precise acontecer imediatamente,
o reparo dentro de 72 horas após a Iesão aumenta a
probabilidade de sucesso. Se o sistema de ducto
nasolacrimal estiver envolüdo, é ideal que o reparo
ocorra antes do inÍcio do edema tecidual, portanto é
necessário que um especialistâ seja consultado assim
que identificar o problema. Esteja especialmente atento
àslaceraçôes pa.lpebrais que se alinham com as Iacerações
conjuntivais ou comeanas, porque elas são frequentemente
associadas a lesóes abertas do globo ocular.
Coniuntiva, esclera e córnea: Observe quanto a
presença de qualquer hemorragia subconjuntival e
sua extensão; quanto mais extensas forem, maior a
probabilidade de o próprio globo ter sofrido ferimentos
substanciais. Se a coniuntiva estiver lacerada, preste
muita atenção à esclera subiacente, que também
pode estar lesada. Mais umà vê2, uma lesão como
essa pode indicar lesões abertas do globo ocular.
VeriÍique também se há laceraçóes ou escoriaçóes da
coniuntiva, esclera e córnea, observando sua relação
260 APÊNDICE A r Trauma Ocu[ar
com as laceraçôes das pálpebras. Para veriÍicar se há
Iesões sutis da conjuntiva e/ou da córnea, realizar o
tesre de colol,rçào com fluoresceÍna:
1. Anestesie o olhô com gotas anestésicas tópicas.
2. Usando uma tira de fluoresceína úmida, coloque
algumas gotas de fluoresceÍna no olho. (O
doente pode precisar piscar para distribuir
completamente o corante. ) mais de 40 anos (porexemplo, indicando umacatarata). O
3. Utilize uma luz azul (lâmpada de Wood ou
oftalmoscópio) no olho-
4. O corante irá fluoÍescer no espectro verde e
realçar a área do epitélio que foi lesada.
As abrasôes da córnea ou conjuntiva podem ser
tratadas com pomada oftálmica simples. As laceraçôes
da córnea ou da esclera são mais preocupantes porque,
quando têm espessura total, indicam Iesóes abertas
do globo ocular. Esta Iesão requer consulta imediata
com um oftalmolôgista para posterior avaliaçào. Por
último, sevocê notar que o doente está usando lentesde
contato; removâ as mesmas, umavez que o uso de lentes
de contato por um longo período dê tempo aumenta
muito o risco de úlceras de córnea infectadas. O teste
de coloração com fluoresceína também pode seÍ útil na
identiÍicação de úlceras de córnea infectadas e lesões
abertas do globo ocular.
Íris: A íris é um músculo espon;oso e distensível que
geralmente é redondo e reativo à luz. Se a pupila for
redondae reativaàluz,mas ligeiramente maior que a pupila
do olho não afetado, o doente provavelmente terá uma
ruptura do esfíncterpupilar. Este tipo de lesáo geralmente
ocorre com trauma contuso no globo. No entanto, se a
pupila não forredonda, exames complementaÍ€s passam
a ser necessários. Com ferimentos menores no globo,
o mesmo pode manter sua forma, entretanto a pupiia
terá uma apârência irregular "pontiaguda". Olhe para
a íris ocluindo o orifício no globo ou saindo da esclera
ou córnea na direção em que a pupila está apontando:
este é o local onde a lesão de espessura total da córnea
ou laceração escleral deve ser observada.
Câmara anterior: a câmara anterior deve ser
relativamente profunda; isto é, a íris deve ser plana
com um ângulo de aproximadamente 45 graus entre o
plano da íris e a curva da córnea, e estarcheia de humor
vítreo claro. Quando a íris está perto da córnea, ou a
câmara anterior é "superficial", o humorútreo pode estar
vazando devido a umalesão âbertado globo ocular. Olhe
atentamente paraapresença de Iiquido de aspecto turvo,
o que pode indicar a presença de glóbulos vermelhos.
O sangue na câmara anterior, conhecido como hifema,
apresenta duas formas: (1) disperso, com glóbulos
vermelhos flutuando no humorvítreo, tornando avisão
do do€nte e sua visão do olho vaga; (2) em camadas,
com sangue no topo da íris; ou em camadas, com o
sangue na parte inferior se a gravidade tiver deslocado
as células do sangue para baüo. Um hifema pode Ievar
a uma pressão intraocular drastÍcamente elevada e
pode indjcar um trauma significativo para o globo. E
importante consultar um oft almologista imediatamente
se esse diagnóstico for feito.
Cristalino: O cristalino é tipicamente claro em pessoas
,ovens ou aparece em vários tons de amarelo em doentes com
cristalino está envolto em uma cápsula transparente e firme.
Se a cápsula é violada, o cristalino fica branco, muitas vezes
inchando com o tempo. Essa lesão pode induzir irÍlamação
intraocular signficativa e pressão intraocular elevada, a
menos que haja uma lesáo concomitante grande no globo.
Se o exame indicar uma cápsula de cristalino üolada, é
provável que haja uma Iêsão abertâ do globo ocular e o olho
possa conter um corpo estÍanho.
Exeme Posterior
O exame ocular do segmento posterÍor pode ser difÍcil,
especialmente se a pupila for pequena deüdo a sedativos
ou analgésicos. Normalmente você pode observar a
presença de um reflexovermelho (ou seja, reflexo laranja
avermelhado daluz da retina)no mínimo. Se apupila for
maior, você pode usar um oftalmoscópio para visualizar
o nervo óptico e/ou a retina posterior, o que ainda assim
náoé umexame completo. Caso nàopossa avaliara parte
posterior do olho, não poderá excluir a possibilidade de
hemorragia vÍtrea, descolamento de retina ou outra
patologia. Ao contrário dos descolamentos de retina
espontâneos, os descolamentos de retina traumáticos ou
outras patologias posteriores geraknente não são tratados
com cirurgia de emergência. No entanto, certifique se
de notificar o oftalmologista quanto aos achados, pois
a hemorragia vítrea causada por trauma geralmente é
resultado de uma força significativa e com isto, o olho core
o risco de apresentar Iesoes mais graves concomitanles.
LESÕES OCULARES ESPECÍFICAS
Doentes politraumatizados apresentam alto risco para
muitas lesóes oculares. Esta seção descreve alguns dos
ferimentôsmâis sensíveis aotempoe de maiorrisco para
perda de visão que os membros da equipe de trauma
podem encontrar.
FRATURAS OE óRBITA E HEMORRAGIAS
RETROBU LSARES
As fraturas da órbita podem causar sangramento no
cone muscular ou ao Íedor dele. Estes compartimentos
são Iimitados pelâ inserçào dos tendôes da pálpebra
aos anexos ósseos dos cantis medial e lateral. Se o

sângramento for significativo o suficiente, pode
desenvolver uma síndrome compartimental que
obstrua o suprimento de sangue para o nervo óptico
e globo. Os sinais de hemorragia retrobulbar com
síndrome compartimental incluem reduçào da acuidade
visual, pressão ocular elevada, proptose assimétrica
(bulbo ocular), resistência à retropulsão e pálpebras
tensas contra o globo ("olho duro como pedra").
A tomografia computadorizada pode revelar
hemorragia retrobulbar, mas somente o exame clínico
determinará se esse sangramento está causando uma
síndrome compartimental e requer tratamento. Aperda
davisão pode ocorrer após cerca de uma hora e meia de
suprimento de sangue prejudicado, com isto o tratamento
imediato é imperativo. Caso suspeite da presença uma
hemorragia retrobulbar causando uma síndrome
compartimental, entre em contato imediatamente
com um profissional que tenha a capacidade de
realizar cantotomia e cantólise. A cantotomia isolada
(isto é, seccionando somente a derme) não melhora a
sÍndrome do compartimento retrobulbar- É a cantólise
que aumenta o tamanho do compartimento orbital, o
que equivale a realizar uma fasciotomia.
Não retardar o tratamento com cantotomia e cantólise,
obtendo uma tomografia computadorizada para
comprovação ad icional de hemorragia.
Fraturas orbitais também podem resultar no
encarceramento dos músculos extraoculares no local
da fratura óssea. O reparo dentro de 48 horas após o
trauma é recomendado para evitar isquemia muscular
e danos permanentes; assim, solicite o parecer de um
especialista para avaliar essa condição. Fraturas maiores
com signiÍicativo deslocamento ósseo têm menor
probabilidade de causar dano muscular e isquemia.
Fraturas maiores geralmente ocorrem em adultos;
encarceramento e fraturas menores são mais comuns
em crianças, cujos ossos são menos frágeis.
OUEIMADURAS OUíMICAS
Queimaduras químicas são verdadeiras emergências
oftalmológicas e devem ser tÍatadas assim que o doente
chegar. Otratamento inicial envolve irrigaçào abundânte
do olho afetado e requer poucos equipamentos.
ldealmente, um ].itro de soro fisiológico ou Ringerlactâtô
normal (use água da tornêira somente quando soluçóes
estéreis náo estão disponíveis) é conectado a uma lente
Morgan. Coloque a lente no olho e incline a cabeça do
doente para que o fluido escorra na direção da têmpora
(e não no outro olho). Se uma lente Morgan não estiver
disponível, corte umpedaço de tubo IVpara maximizar o
fluxo. Quando possível, o doente pode seguraraponta do
rubo no aspecto nasal do olho para que o liquido irrigado
escorra do local. Quando ambos os olhos precisam de
irrigaçáo,você pode conectaruma cânula nasal ao fluido
APÊNDICE A r Trauma Ocular 261
de irrigação e colocá-la sobre a ponte do nariz, para que
seja drenada nos dois olhos. Náo deixe de chamar o
especialista oftalmológico para notiÍicá-lo da situação.
Ao Iavar o olho do doente, obtenha detalhes sobre o
produto químico. Por exemplo, se o produto é ácido ou
base, é líquido, pó ou outro material sólido? Soluções
alcalinas são geralmente mais preiudiciais ao olho e
muitas vezes exigem mais irrigação para normalizar o
pH (- 7,0). Os pós têm pequenos grânulos que podem
facilmente ficar presos nos fórnices superiores e
inferiores do olho. Esta situaçáo, por vezes, requer
a inversão das pálpebras e lavagem direta com soro
Íisiológico utilizando-se uma seringa de 10 cc para
desalojar os grânulos.
Após cada litro de solução, ou a cada 30 minutos,
pare a irrigação, espere 5 a 10 minutos e veriÍique o pH
das lágrimas. Enquânto aguarda. considera-se ideal
começar o exame oftalmológico. Quando o pH é neutro
(- 7.0), você pode parar de irrigar o olho. Se o pH não for
neutro, continue estê ciclo de irrigâção, libere o fórnice
e veriÍique o pH até que as lágrimas Íiquem neutras.
Este pÍocesso pode exigirvárias horas e litros de solução
salina, ponanto, paciência e perseverança são cruciais,
Se tiver dúvidas sobre se todo o produto químico foi
removido dosolhos, côntinue a lavar âté o oftalmologista
chegar para examinar o doente. Com base no exame
oftalmológico, o tratamento provavelmente incluirá
pomadas antibióticas, analgésicos orais e colírios para
inflamação e pressâo ocular elevada.
RUPTURA DO GLOBO OCULAR
As rupturas do globo ocular incluem as Iesões que têm
penetração de espessura total através da esclera ou
córnea. O tamanho ea extensão das Iesões penetrantes
variam consideravelmente. Algumas lesões são tão
pequenas que um microscópio é necessário para o
diagnóstico; outros envolvem corpos estranhos visíveis
aindaalojados no olho. Sinaisdeumglobo aberto incluem
uma pupila pontiaguda, câmara anterior rasa,laceração
da córnea ou esclera, tecido pigmentado anormal que
empurra através da esclera ou córnea, e a presença de
numerosos glóbulos vermelhos ou brancos flutuântes
(vistos no exam€ de Iâmpada de fenda)no humorvítreo.
Um teste de Seidel pode localizar pequenos
vazamentos de humor vítreo da câmara anterior. Para
realizar um teste de Seidel, anestesie o olho, molhe a
tira de fluoresceína ê limpe a tira sobre a área suspeita
enquanto o doente náo pisca. A fluoresceínanáo diluída
aparece Iaranja escuro na Iuz normal; mas se houver
vazamento, ele ficará Iaranja ou verde claro quando
visto sob luz azul.
Embora muitos escores para avaliação do trauma
ocular tenham sido desenvolvidos para determinar
o grau e o prognóstico da lesâo do globo ocular, o
262 APÊNDICE A r Trauma Ocular
tratamento inicial de todos os casos de ruptura é o
mesmo. Uma vez identiÍicada a condição, consulte
imediatamente um especialista e descreva a situação.
Prepararo doente paracirurgia ou transferência, porque
as rupturas do globo ocular são emergências cirúrgicas
quê requerem intervenção imediata em doentes
hemodinamicamente estáveis. Enquanto aguarda a
transferência do doente ou consulta especializada, as
seguintes medidas devem ser adotadas:
1. Cubra o olho afetado com um protetor rígido.
um corpo estranho estiver saindo do olho, corte
uma espuma ou um copo de papel para acomodar
o corpo estranho. Nunca coloque um curativo
sob pressão, gaze ou outro material macio sob
a proteção rÍgida, pois a pressáo pode forçar o
conteúdo para fora do olho Além disso, gazes ou
curativos para olho podem aderir à íris ou outros
conteúdos oculares expostos, que podem então
ser retirados do olho ao remover tais curativos.
2. Utilize antibióticos IV. As fluoroquinolonas são
aúnica classe de antibióticos que penetram no
útreo em concentraçôes terapêuticas quando
âdministradas por üa intravênosa ou oral. A
gatifloxacina e a levofloxacina são preferidas
em relação às fluoroquinolonas mais antigas,
devido às concentraçôes vÍtreas mais altas da
dosagem oral. As formulaçóes IV são preferidas
para doentes com restrições a ingesta por via oral
que aguardam cirurgia. Se as fluoroquinolonas
estiverem indisponíveis, administre antibióticos
de amplo espectro W que cubram agentes
bacterianos Gram negativos e Gram positivos e
certifique-se quanto à imunização para tétano.
3. Explique ao doente a importância de minimizar o
movimento dos olhos, se possível. O moümento
muscular extraocular pode causar mais extrusão
do conteúdo intraocular. Os moümentos oculares
sáo integrados no cérebro, então mover o olho
bom faz com que o olho ferido também se mova.
4. Trate dor, náusea e tosse. As manobras de
Valsalva podem aumentar a pressào na
parte posterior do olho (através do sistemã
venoso), portanto reduza sempre que possível
a intensidade destes fenômenos para aiudar a
manter o conteúdo intraocular dentro do olho.
Se o doente estiver intubado ou tiver uma via
aérea estabelecida, certifique-se de que o m€smo
não está recebendo pressão positiva excessiva ou
apresentando tosse.
5. Minimizea manipulaçào do olho. Não realize
nenhum exame além da acuidade visual e
observação. Esta éa avaliação necessária ântes
da chegada do oftalmologista.
6. Solicit€ uma tomografia computadorizada (somente
se odoente for ser tratado em sua instituição)
com cortes Íinos aüavés das órbitas para avaliar
apresença de corpo estraÍúo ou outras lesôes
oculares. Cada hospital tem um protocolo orbita.l
ligeüamente diferente paÍa isso, mas g€ralmente
os cortes são de 1 mm ou menos. Para tanto náo é
necessário o uso de contraste endovenoso.
Quando você suspeitar que há uma ruptura do globo
ocular, chame o oftalmologista para exame imediato
Se a fim de obter um diagnóstico definitivo. Essas lesões
devem sertratadas imediatamente após o diagnóstico.
RESUMO
1. Um exame ocular completo no exame secundário
pode identificar lesões oculares sutis que
podem ameaçar a perda de visào se não forem
tratadas imediatamente. Nesses casos, consulte
imediatamente um oftalmologista.
2. Outras preocupaçôes relacionadas ao olho podem
fÍequentemente esperar até que o oftalmologista
do hospital esteja disponível durante o dia para
mais exames e avaliação.
3. Quando tiver dúvidas, consulte imediatamente o
oftalmologista, este irá então determinar o melhor
momento pàra o exame oftalmológico-
BIBLIOGRAFIA
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Monual. 7th ed. Philadelphia, PA: Lippincott
Williams & Wilkins, 2016.
2. Hariprasad SM, Mieler WF, Holz ER. Vitreous
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gatifloxacin in humans. Arch Ophthaimol
2003;121(3):345-350.
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fiber layer damage after transient central retinal
artery occlusion: an experimental study in rhesus
monkeys. Am,[ Ophthalmol 2000;129 .6J,7 86-795.
4. Herbert EN, Pearce IA, Mccalliard L et al.
Vitreous penetration of levofloxacin in the
uninflamed phakic human eye. Br.l Ophthoimol
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5. Yung CW, Moorthy RS, Lindley D, et al. Efficacy
oflateral canthotomy and cantholysis in orbital
hemorrhage. Ophthal Plost. Reconstr Surg
1994;10{2),137-141.
Apênd CEB
HIPOTERMIA E IESÕES PEIO CATOR
OBJETIVOS
l. ldentiflcar os problemas encontrôdos nas lesões
Por exposição ao ambiente.
2. ExpLicar os mecanismos ê riscos causados peta
hipotermia e lesõês peto calor aos doentes
trôumâtizados.
5. Definir os três nÍveis de hipotermia.
Or"j',,:rtfá*r';'"?i;:'ii{tri'::i
termorregulaçeo, aumentando ou diminuindo
temperatura corporal central. Alterações signifi cativas
na temp€ratura corporal resultam em efeitos sistêmicos
com risco de vida. A exposição ambiental pode ser a
única Iesão, ou pode complicar Iesôes traumáticas.
HIPOTERMIA
Hipotermia é deÍinida como temperatura corporal
central abaixo de 35'C (95'Fl. Na ausência de lesão
traumática concomitante, a hipotermia pode ser
classiÍicada em leve (35'C a 32'C), moderada (32"
a 30'C) ou grave (abaixo de 30"C). Hipotermia na
presença de lesão traumática deve ser preocupante.
Ela ocorre em 10% dos pacientes traumatizados
e rre I/3 dos pacientes com lesões crÍricas (índice
de severidade do trauma - ISS > ou igual a 16 ). A
associaçáo entre hipotermia e Iesão traumática
pode levar ao aumento da mortalidade e disfunçáo
orgânica. Portanto, na presença de lesões traumáticas,
diferentes limiares de classificação são recomendados:
leve é 36'C, moderada <36"C a 32"C, e grave abaixo
de 32"C. A hipotermia também pode ser classificada
clinicamente, usando o sistema suíço de estadiamento
(. sistema é preferível sobre o método
TABELA B-Í ). Este
tradÍcional quando a temperatura corporal central
não pode ser aferida. São necessários termômetros
calibrados para baixas temperaturas para detectar
4. Definir os dols nÍvels de üesão petro caüor.
5. DescÍever o trôtamento adequado parâ hipotermia e
[êsõês peüo calor.
hipotermia grave, ea temperatura medida pode variar
de acordo com o sÍtio corporal, perfusão e temperatura
ambiente.
a Hípotermio agudo ocorre rapidamente com exposição
súbita ao frio, como na imersão em água fria ou em
avalanches. A rápida exposiçào a remperaturas
baixas bloqueia a capacidade do organismo manter
a normotermia, mesmo quando a produção de calor é
máxima. A hipotermia Ieva cerca de 30 minutos para
ser estabelecida.
Hipotermia subogudo ocorre em coniunto com o
esgotamento das reservas de energia do corpo. EIa
é acompanhada de hipovolemia, e seu tratamento
requer administraçáo de fluidos e reaquecimento do
paciente. Hipotermia subcrônica ocorre quando há
exposição prolongada ao frio leve e a termorregulação
é inadequada para contê-lo. Um exemplo clássico é o
de um paciente idoso com queda e fratura de quadril,
imóvel no chão em temperatura ambiente baixa.
Ambientes frios e úmidos oferecem maior risco de
produzir hipotermia. Desastres e guerras são cenários
comuns para hipotermia. mas ela também pode
acontecer em ambientes urbànos entre os sem-teto,
em associação com o uso de álcool e drogas, e mesmo
quando indivíduos jovens e saudáveis participam de
atividades ou trabalho ao ar livre.
Idosos sáo particularmente suscetíveis à hipotermia
devido à sua capacidade prejudicada de aumentar a
produção de calor, e maior tendência a perder calor
devido a vasoconstrição. Nos EUA metade das mortes
por hipotermia ocorrem em adultos com mais de 65 anos.
Crianças também são mais propensas por possuírem uma
?65
266 APÊNDICE B r Hipotermla e LesÕes pelo Calor
TABELA B-I ESTADIAMENTO E MANEJO DE HIPOTERMIA ACIDENTAL
SINTOMAS
ESTADIO cLíNrcos
Tremores conscientes
2 Consciência atterada.
3 lnconscientes e sêm
tremores, sinais vitaiS
prêsentes
I Ausência de sinais vitais
CPg . gypa.É cârdloputmon..
CPR = Rê.namaçao c.ÍdioÊJtrnon...
ECI.íO = Mlmbr.n d€ oritcnação .rtr.corPórc.-
. Ri§<o dê pârada côrdíàca aument rlgriÍicaüvamêntc
Adaptâdo com permissào de: Erown DJA. BruSger H. Boyd J, P.ôt P Accidêntat hypothe.mi. New EngtÀnd Journal of Medtcine7Ot7.367: t930-8.
maior superfície corpórea e fontes de energia Iimitadas.
Ambas as populações estão mais suscetíveis devido a
capacidade Iimitada de se remover do ambiente frio
devido a limitaçóes de resistência e mobilidade.
O risco de hipotermiâ é uma preocupação especial
no paciente traumatizado porque ele é exposto para
exames, recebem fluidos em temperatura ambiente,
e recebem medicamentos que interferem na sua
capacidade de mantera temperatura corpórea, tal como
os bloqueadores neuromusculares.
Hipotermia está presente em até 1/3 dos pacientes
com traumagrave. ProÍissionais de saúde podem limitar
ainda mais a perda de temperatura administrando
fluidos e sangue aquecidos, e mantendo o ambiente
aquecIdo. Determinar a temperatura central é essencial
para o diagnóstico, e termômetros especiais capazes
de registrar temperaturas baixas são necessários em
pacientes com suspeita de hipotermia severa ou grave
SINAIS
Tremor está presente em pacientes levemente
hipotérmicos. A pele é fria ao toque devido a
vasoconstrição. Hipotermia moderada resulta em
confusão mental, amnésia, apatia, fala arrastada
TEMPERÂTURA
CEhITRAL íHCA- TRATAMENTO
35'C a 32'C Roupôs e ambiente âquecido, bebidas doces e quentes, e
movimentos ativos (se possíveL)
. 32"C a 2E"C MonitoÍizãção cardiâca, movimentos mínim05 ê
cauteLoso5 paÉ evitâr ârratmias, decÚbito horizontaL ê
imobiLizaçâo, isotamento de corpo intearo, reaquecimento
. 28'C a ?,+'C Tratàmentô como no estêdio 2, manejo de vias aéreas,
ECMO ou CPB em casos de instâbiLidâde càrdíâca
refratária ao tratamênto mêdicamentoso
.74"C Ír&mêÍlto como no estadio 3. RCP e âte 3 doses de
epinefrina (l m8)e desfibritaÉo, €om doses âdicionais
basêâdas na Íespostâ ctÍnicá; reaquecimefito com ECMO oÚ
CPB (se disponíveL) ou RCP com rêaquecimerÊo externo aüvo
ou interno altermativo
Gom têmpcrâturâ abalxo dê 32t ê ôumênl, erbn nciàttnêntê com tamPêrôtrrra abàiro dê 28 C
perda de habilidades motoras Íinas. Na hipotermia
grave os pacientes têm as pupilas fixas e dilatadas,
bradicardia, hipotensão, edema pulmonar, apneia ou
Parada cardíaca.
Frequência cardiaca e pressão arterial são variáveis,
ea ausência de atividade respiratória ou cardÍaca não
é incomum em pacientes que se recuperam. Como a
hipotermia pode deprimir gravemente as frequências
respiratória e cardíaca, os pacientes devem ser
cuidadosamente monitorados.
EFEITOS FISIOLóGICOS
O débito cardÍaco cai proporcionalmente ao gÍau da
hipotermia, e arritmias cardÍacas iniciam próximos
aos 33"C. Os achados de ECG são inespecÍÍicos e podem
incluir as ondas J de Osborn. Estas aparêcem como
uma deflexão para cima após o complexo QRS. A
fibrilação ventricular começa a ficar muito comum em
temperaturas abaixo de 28'C, e pode ocorrer assistolia
com temperâtura abaixo de 25'C. Os medicamentos
cardiológicos e a desfibrilação não são normalmente
efetivos na presença de acidose, hipóxia e hipotermia.
Em geral, esses métodos de tratamento devem ser
e postergados até que o doente esteja aquecido até pelo
 APÊNDICE B r Hipotermia e Lesôes pelo Cator 267

menos 28'C. Devido ao alto potencial de irritabilidade

cardíaca, acesso venoso periférico - ou se necessário, TABELA 8.2 TECNICAS DE REAOUECIMENTO
acesso venoso central femoral - são as preferências
para acesso. Quando os acessos subclávio e iugular TÉcNIcA DE NívEt DE
são usados, não se deve avançar o fio guia ou cateter REAOUECIMENTO HIPOTERMIA
Administrar oxigênio a 100% enquanto
até o coração.
o paciente é aquecido. Não deixe que as tentativas REAOUECIMENTO PASSIVO
de reaquecer ativamente o paciente atrasem sua
transferência para um ambiente de cuidados intensivos. . Paciente seco Hipotermi. Leve
. Ambiente aquecido 35"C a 32'C
TRATAMENTO . Cataf.io
. Cobertores ou roupâs
aquecidas
A atenção imediata é voltada ao ABCDE, incluindo o
. Cobrir a cabeça
início da reanimação cardiopulmonar (RCP) e acesso
venoso em caso de parada cardiopulmonar. Evite a
REAOUECIMENTO ATIVO
perda de calor removendo o paciente do ambiente
frio e substituindo roupas molhadas e frias por Ertêmo Leve (HT l)(35'C â 32'C)
cobertor quente. Administrar oxigênio atrâvés de uma . Co[chào àquecido e moderedê (HT ll) . 32"C
máscara com reservatório. Usar a técnica adequada . ÁBt:a morna. cobertol
a 28"C
de reaquecimento, conforme determinado pela botsa de água quente
temperatura central, condiçáo clínica do pacient€, . lmersào em água quente
técnicas disponíveis, e experiência da equipe de trauma . Aquecedores de externoS
(. raBErA s-2 ).
O tratamento da hipotermia leve normalmentê é lntÊmo Moderada (HT ll).32"C a
não-invasivo, com reaquecimento externo passivo. A . FLuadosintravenosos 26"C e gÍâve (HT lll ând lV)
temperatura deve ser repetida em busca de quedas que aquecidos .28'Ca.2fC
necessitem de técnicas adicionais de reaquecimento. . Lavagem Bástrica ou

HipoteÍmia moderada é tratada com reaquecimento co[ônica

passivo em uma sala aquecida usando cobertores . Lavagem peritonial

quentes e fluidos intravenosos aquecidos. Hipotermia

. Lâvêgem mediastina[
. Venti[açào com ar
grave necessita de técnicas de reaquecimento ativo.
aquêcido
Administrar ar umidificado e aquecido pela ventilação
mecânica. A infusão de fluidos aquecidos através Rêâquêcimento Hapotermia Srave (HT lll
de sonda vesical, de diátise peritoneal, ou dreno de extracorpóreo .
ánd lV) 2E"C a
tórax é mais efetiva. Em casos de hipotermia grave . Hemodiá[ise .14"C
realizar reaquecimento ativo assistido por ECMO, . Reaquecimento
pois um aumento rápido é obtido por essa técnicâ; arteriovenoso contínuo
Valores entre 1,5 graus são relatados. Equipamento
a 10 (RAVC)
especial e equipe treinada são necessários. Estes . ReaqLlecimento
pacientes exigem monitoramento rigoroso das funçôes
orgânicas. contínuo(RWC)
. FTGURA algoritmo com êstratégias
8-'t apresenta um
. Bypass cardiopuLmonar

de aquecimento para pacientes com trauma após a Adaptãdo com permrssâo de Spen.e R Cotd lnjury ln Cameron
chegada ao hospital, baseado no grau de hipotermia. JL.êditor Cur.eDt5u.9,.át Thê.apy 7th ed. 5t. Louis, l'1O: l'1osby. 2001

Cuidados devem ser tomados para identificar

a presença de um ritmo cardÍaco organizado, se
houver, provavelmênte estes pacientes apresentam
circulação suficiente para metabolismo reduzido,
o seu
e o início dê compressões torácicas vigorosas podem
converter esse ritmo em Íibrilação. Se não existe ritmo
organizado, RCPdeve ser iniciada e mantida enquânto
o paciente é reaquecido ou se houver outras indicaçóes
de descontinuá-la. Entretanto, o exato papel da RCP
como um complemento ao reaquecimento permanece
controverso.
Tratar o paciente em um ambiente de cuidados
intensivos sempre que possível. Procure por lesôes
ocultas e condições associadas {diabetes, sepse e ingestão
de álcool ou drogas), tratando-as prontamente. Obter
amostra de sangue para hemograma, coagulograma,
dosagem de fibrinogênio, eletrólitos, glicemia,
álcool, toxinas, testes de função hepática e culturas.
Trate qualquer anormalidade adequadamente; por
exemplo, hipoglicemia requer administração de glicose
endovenosa.
268 APÊNDICE B t Hipotermia e LesÕes pelo Calor

Av.U.çio Horpít tr

Ctld.dc.ffi
. Obter tempêratura
. ldentiÍlcar 3inais de hipoteímia
(treíÍroíEs, v.6oco@. a&êraÉo do fiíwLde consdênclô)
. RêmoveÍ roupas mothadà9. aquêcimento do âmbaêntê
. Ftúidos EV e cobertoíês aquecidog
. Afêrlr temperatuÍa a cãde 15 minutos

['.
Protocoto AÍLS,
.G$u3cit çao
estàbilir.çio
.
@
@
AyaIâçao coôtínua da tarnpq..tu r.

37'C
32'C !2'C . ló'C 36'C
ou mala

' PâràÍo aquêcimento

' Controte dô
tempeÍaturâ

Aqs.cim.nto nív.t 5 Aqeccim.nto nÍYCt 2 Aq0ccimGnto ôív.t I

. l{onitorú continuamantc . AmbiGntct . ftuidor . Amblentê aquecldo

atamParatuaa .qú.cido3 . Ftuidos EV ôquecidos
. Conaidcrar pracocaocôtê:
o L.Y.!cm d. c.úid.de + '. Atmof.d.. rqu.cidrr
l{.ng té.rnica
. VGntil,.çao hurYrldlflc.d.
+ . Cobertor aquecido
.
.
l.1antà téarnica
o Ecr,lorbrp..! Reavôtiar a cadâ 15 mlnutos
o IAVC/RWC . losp. com cl.cu[.çao d.
o Lan.f.rl. paclanta. rG nio ÍF.
houvaa racsraoa diaponÍYci3 . RGaYaliar a aada 5 minutoa

I fIGURA B-1 E'tratégiôr de aquecimenlo no trauma. Um algoritmo pêra terapia preao(e em pô.ienter (om hipotermla no tíaumâ
Adaptêdo com a permissão de Per mân R, Câllum J, LâÍ âmmel C, Tien H, Nôscimento I, Bê.kett A, & A am A. (2016). A recommended ear y
goal'directed management quideline for the prevention oí hypothermiê'íelêted transfus on, morbidity, and mortã ity in severely rnjured
trauma patients, Crití(a I C a re, 20:10-l

D€terminar a morte pode ser difícil em pacientes apr€sente pulso central ou respiração, ou um potássio
com hipotermia grave. Em pacientes que parecem ter superior a 10 mmot/L. Outra exceção é o paciente
sofrido umã paradâ cardÍaca ou morte como resultado hipotérmico que âpresenta uma lesâo fatal (ferimento
da hipotermia, não os declare mortos até que tenham trânscerebral por tiro, exanguinação completa, etc.).
feito todos os esforÇos para reaquecê-los. Lembre-
se do axioma: "Você não está morto até que você
estejaquentee morto" Umaexceçãoaessaregraéum
paciente com hipotermia que tenha softido um evento
anóxico enquanto ainda está normotérmico e náo

LESÔES POR CALOR
Doenças relacionadas ao calor sâo comuns no mundo
todo. Nos Estados Unidos ,a exposição ao calor
responsálvel por aproximadamente 600 moftes a cada
ano. Exaustáo e insolação, as formas mais sérias de
lesão pelo calor, são condições comuns e prevenÍveis.
A temperatura central corporal excessiva, inicia uma
cascãta de eventos inflamatórios patológicos que leva
à exaustão por calor leve e, se não tratada, eventuâl
falência de múltiplos órgáos e morte. A severidade
da insolação correlaciona-se com a duração da
hipertermia. A rápida reduçào da temperatura corporal
é associada a uma maior sobrevivência. CertiÍique-se
de avaliar pacientes com hiperlermia quanto ao uso
de drogas psicotrópicas ou um histórico de exposição
a ânestésicos.
TIPOS DE LESÃO POR CALOR
Exaustão pot calor é uma desordem comum, causada
pela exceciva perda de água corporal, depleção
eletrolítica, ou ambos. Isso representa um espectro
de sintomas mal definidos,incluindo cefaleia, náuseas,
vômitos, tonturâ, mal estar, e mialgia. Distingue-se
da insolação por ter nível de consciência inalterado
e temperatura corporal inferior a 39"C (102.2'F). Sem
tratamento, a exaustáo por calor pode potencialmente
levar à insolação.
Exaustôo por color é uma condição sistêmica
ameaçadora à vida que inclui (1) temperatura corporal
central elevada > 40"C {104"F}; (2) envolvimento do
sistema nervoso central na forma de tontura, confusão,
irritabilidade, agressividade, apatia, desorientâção,
convulsôes, ou coma; e (3) resposta inflamatória
sistêmica com falência de múltiplos órgãos que pode
TABELA B-3 ACHADOS FíSICOS EM DOENTES COM EXAUSTÃO POR CALOR E INSOLACÀO
ACHADOS Fí§ICOS EXAUSTÃO POR CALOR
Sintômas Dor de cabeçâ, náuseas,
vômitos, tontuíâ. mâL estàr
e miâ[8iâ
TemperôtuÍa . 39' C (102 2" F)
Sinais sistêmicos Síncopê, PA diminuída
APÊNDICE B . Hlpotermia e Lesôes pelo Calor 269
incluir encefalopatia, rabdomiólise, insuÍiciência
renal aguda, síndrome da insuÍiciência respiratória
aguda, lesão miocárdica, Iesão hepatocelular, isquemia
ou infarto intestinal, e complicaçôes hematológicas
é como coagulação intravascular disseminada (CID) e
trombocitopenia. . TABELA &3 compara os achados
fÍsicos nos pacientes com exaustão por calor e
insolação.
Existem duas formas de insolaçào. Ckíssica, ou
Insolaçôo pcssiva, frequentemente ocorre durante
ondas de aquecimento e envolve exposição passiva ao
ambiente- Os indivíduos afetados são principalmente
crianças, idosos, e pessoas com problemas físicos
ou mentais. Uma criança deixada em um veículo
estacionado ao sol, com pouca ventilação é uma
forma clássica de insolaçào passiva. Os mecanismos
homeostáticos falham sob altas temperaturas ambiente.
Insolaçao por esforço geralmente ocorre em pessoas
jovens, saudáveis e fisicamente ativas envolvidas
em exercícios extenuantes ou que trabalham em
locais quente e úmido. A insolação ocorre quando a
temperatura corporal centrâl aumentâ e o sistema
termoregulador falha em responder adequadamente-
A taxa de mortalidade devido à insolação varia de 10%
a mais de 33% em doentes com insolaçâo clássica. Os
indivíduos que sobrevivem podem apresentar danos
neurológicos permanentes. Doentes com insolação
geralmente estarào taquicárdicos e taquipneicos.
Eles podem estar hipotensos ou normotensos com
pressâo de pulso aumentada. A temperatura corporal
é 2 40'C (104"F). A pele geralmente está quente e seca
ou pegajosa e diaforética. As enzimas hepáticas e
musculares estarão elevadas em praticamente todos
os casos. Desidratação, baixo condicionamento físico,
falta de aclimatação, privação do sono, e obesidade
aumentam a probabilidade de desenvolver insolação
por esforço.
rNsorÂçÃo
Dor de câbeçâ, náuseâs, vômitos, tontura, mât estâr, mialgiâ,
confusão mentâ1, irritâbiLidâde, desorientàçáo, cônvutsão, comâ
> 40' c (r04' F)
EncefaLopatiâ. Lêsâo hepâtocêLu13r, coâguLacào intÍavascuLar
dis5eminâdâ {ClD), insuficiência rênaI a8uda, tôquipneià, síndrome
do esfoíco respiratório agudo, aríitmia
270 APÊNDICE B I Hipotermia e LesÕes pelo Ca[or
FISIOPATOLOGIA
Por meio das diversas respostas fisiológicas que
ajudam a controlar o balanceamento da produção
e dissipação de calor, o corpo humano é capaz de
manter a temperatura corporal central em torno de
37"C (98.6"F) a despeito de ser exposto a condições
ambientais extremas. O calor é gerado por processos
metabólicos e pela exposiçáo ao ambiente.
A primeira resposta a uma temperatura corporal
central elevada é a vasodilatação periférica, e aumento
da perda por radiação. Entretanto, se a temperatura do
ar ambiente for maior do que a temperatura corporal, a
hipertermia é exacerbada. A sudorese é necessária para
dissipar o calor quando a temperatura ambiente excede
37'C (98.6"F). A temperatura ambiente e a umidade
relativa do ar podem afetar a eficiência da dissipação
de calor. A maioria das pessoas podem produzir 1.5 L de
suor por hora, aumentando para 2.5 L em atletas com
bom condicionamento fÍsico. A vasodilatação cutânea
pode aumentar o fluxo sanguíneo periférico de 5% para
mais de 20% do débito cardíaco total.
A informaçáo enviada pelas vias ef€rentes aos
neurônios sensíveis à temperatura, no hipotálamo
pré-óptico anterior resulta em uma respostâ
termorregulatóriâ. Essa resposta inclui, não apenas
mudanças autonômicas, como aumento do fluxo
sanguíneo periférico e sudorese, mas também
mudanças comportamentais como remoção de roupas
ou se mover para áreas mais frescas. A termorregulação
adequada depende de uma hidratação adequada. A
adaptação cardiovascular normal ao stress por calor
severo é aumentâr o débito cardíaco para mais de 20 L/
min. Essa resposta pode ser prejudicada pela depleção
de sal e água, doença cardíaca, ou medicaçôes que
int€rferem na função cardíaca {como betabloqueadores)
resultando no aumento à susceptibilidade à insolação.
Quando a Íesposta fisiológica normal falha em dissipar
o calor, a temperatura corporal central aumenta
constantemente até alcançar 41"C a 42"C (105.8"F a
107.6'F), ou temperatura crítica máxima.
Ao nÍvel celular, a exposição excessiva ao calor
pode levar à desnaturâção de protêinas, fosfolipídeos
e lipoproteínas, e liquefaçáo da membrana Iipídica.
Isso resulta em colapso cardiovascular, falência de
múltiplos órgãos, e Íinalmente morte. Uma reação
inflamatória por extresse ao calor coordenada envolve
as células endoteliais, leucócitos, e células epiteliais
êm uma tentativa dê proteção contra lesão tecidual
e promover a cura. Uma variedade de citocinas são
produzidas em resposta ao calor interno ou ambiental.
As citocinas mediam a febre e a leucocitose, e essas
aumentam a síntese de proteínas de fase aguda. Lesão
de células endoteliais e trombose microvascular difusa
são características proeminentes dã insolação, levando
à CID. A fibrinólise também é altamente ativada. A
normalização da temperatura corporâl central inibe
aíibrinólise, mas inibe â âtivâção da coagulaçào. Esse
padrão se assemelha ao observado na sepse.
A insolação e sua progressáo e a disfunção de múltiplos
órgãos ocorre devido a uma interação complexa
entre as âlteraçôes Íisiológicas agudas associadas
à hipertermia (ex., falência circulatória, hipóxia, e
aumento da demanda metabólica), a citotoxidade direta
do calor, e as respostas inflamatórias e de coagulação
do hospedeiro.
TRATAMENTO
Ao tratar lesões pelo calor, preste atenção especial à
proteção daúa aérea, ventilação adequada e reanimação
com fluidos pois a broncoaspiração e a hipóxia são
causas de morte importantes. Inicialmente, administre
oxigênio a 100%; após o resfriamento, utilize o resultado
da gasometria arterial para guiar a oferta de oxigênio.
Doentes com nivelde consciência alterado, hipercapnia
significativa, ou hipóxia persistente devem ser inrubados e
ventilados mecanicamente. Obtenha gasometria arterial,
eletrólitos, creatinina, e níveis de nitrogênio daureiano
sangue o mais precocemente possível.lnsuficiência renal
e rabdomiólise são üstos ftequentemente em doentes
com insolação. Obtenha RX de tórax. Use métodos
padronizados para trâtar a hipoglicemia, hipercalemia,
e acidose. A hipocalemia pode se tornar aparente e
necessitar de reposição de potássio, principalmente
quando a acidose é corrigida. Crises conlulsivas podem
ser trâtadas com benzodiazepÍnicos.
A pronta correção da hipertermia por meio do
resfriamento imediàto e suporte das funções dos
sistemas orgânicos são os dois obietivos terapêuticos
em doentes com insolação.
O rápido resfriamento aumenta a sobrevivência. O
objetivo é reduzir a temperatura corporal para < 39'C
em até 30 min.lnicie as medidas de resfriamento assim
que possivel, no local do atendimento e a caminho do
departâmento de emergência. Spray de água e fluxo de
arsobre o paciente são ideaisno ambiente pré-hospitalar.
Como alternativa, aplique pacotes de gelo nas áreas de
grande fluxo sanguíneo {ex., virilhas, pescoço, e axilas).
Apesar dos especialistas geralmente concordarem a
resp€ito da necessidade do resfriamento rápido e efetivo
de doentes hipertérmicos com insolação, existe um
debate a respeito da melhor maneira de se fazê-lo. O
método de resftiamento baseado nacondução - ouseja, a
imersão no gelo iniciada emalguns minutos após o inÍcio
da insolação por esforço
- é rápida, segura e efetiva
em jovens, saudáveis, pessoal militar bem treinado ou
atletas. Não utilize esse método em doentes idosos pois
isso pode aumentar a mortalidade ao invés de diminuí-la.
 APÊNDICE B r Hipotermia e Lesões pelo Calor 271

Alternativamente, use um dispositivo de resfriamento

commercial. OUADRO B-I MEDICAMENÍOS E DROGAS
Em eventos com vítimas em massa com insolaçáo OUE PODEM EXACERBAR A INSOLACÀO
clássica, a unidade de resfriamento corporal (URC)
pode alcançar excelentês taxas de resfriamento com . Átcool
aumento da sobrevivência. A URC envolve pulverizar . Atfa adrenéÍEicos
sobre os doentes, água com temperatura de 15'C (59"F) . Aôfetâminas
e circulando ar que atinge o corpo auma temperatura . AnticoLinérEicos
de 30"C a 35"C (86'F a 95"F). Essa técnica é bem . Anti-histamínicos
tolerada e permite o monitoramento e reanimação . Antipsicóticos
ideais de doentes inconscientes e hemodinamicamente . Bênzodiazepínicos
instáveis. As modalidades de resfriamento não . Bêtâb[oquêadores
invasivas e bem toleradas como pacotes de gelo, . Etoqueâdores dos Cânais de Cálcio
lençol de gaze umedecida, e ventiladores . Ctopido8reL {Plrvix)
ou em combinação
- sozinhas
representar alternativas . Cocaína
-podem . Diu.éticos
razoáveis pois sâo acessíveis e de fácil aplicação. A
sobrevivênciae o desfecho da insolaçáo sào diretamente . Ecstasy
relacionados ao tempo necessário para iniciar a terapia
e resfriamento do doente a uma temperatura < 39'C . Litaum (Liúobid, Lithâne)
(102.2"F). . NeuroLépücos
. Fênoúazinas
FARMACOLOGIA . Agonistas da tireoide
. Aôtidepressivos tricíclicos
No caso de hipertermia maligna relacionada a agentes
anestésicos ou síndrome neuropilética malignã,
dantrolene (Dantrium, Revonto) reduz a contraçào e dâ hipertremia, coma prolongado, hipercaçemia, e
excitação e diminui a temperatura corporal central. oliguria e falência renal.
Dantrolene não tem mostrado eficácia em reduzir a
temperatuÍa corporal central quando usado para tratar
insolação. RESUMO
Algumas medicações podem aumentar
potencialmente o risco de insolação por esforço.
Exemplos dessas medicações incluem, mas não As Iesões devido exposição ao frio e ao calor não são
estão limitados a álcool, qualquer estimulante de apenas queimaduras ou congelamento, mas podem
uso controlado ou de venda livre, cafeína ou bebidas resultar ern alterações sistêmicas na regulação térmica
energéticas, diuréticos, inibidores da enzima de e homeostase. É importante compreender a etiologia
conversão angiotensina (especialmente se combinado e tratamento das Iesôes por exposiçào.
com diuréticos) anti-histamÍnicos, e anti-colinérgicos.
Anfetaminas e salicilatos em altas dosagens podem
elevar o ponto de ajuste do hipotálamo. Medicaçôes BIBLIOGRAFIA
antipsicóticas e antidepressivas como litium (Lithobid,
Lithane) e inibidores seletivos da recaptação de
serotonina podem intêrferir com os mecanismos Lesões pelo Frio
termorreguladores. Quando possível, obtenha o 1. Avellanasa ML, Ricart A, Botella L et al.
histórico de medicaçôes do doente com seus familiares, Management of severe accidental hypothermia.
equipe do pré-hospitalar e/ou com o próprio doente. Meà Intensiva 2072;36:200-272 .
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podem agravar a insolaçáo. hypothermia. New England Jownal of Med.icine
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PROGNóSTICO 3. Castellani JW, Young AJ, Ducharme MB, et
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Fatores associados a um mal prognóstico incluem position stand: prev€ntion of cold injuries
hipotensão, necessidadede intubaÇào,coagulopatia, during exercise. lReview]. Med Sci Sports Exer
idosos, temperatura > 41'C (105.8'F), Ionga duraçào 20o 6 i38 lLt) :2ot2-2029.
272 APÊNDICE B r Hipotermia e LesÕês pelo Calor
4. Dunne B, Christou E, Duff O, et al.
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 INCIDENTES COM VíTITIARS EM MASSA,
TRAUMAS EM AMBIENTES HOSTIS E
CONFTITOS ARMADOS (AUtA OPCIONAT)
OBJETIVOS
l. Descrever como os eventos com vítimãs em massa
geram um padrão de atendimento à população
afêtada.
2. Descrever as fer.amentas para o tratamento de
vítimas em massa.
3. Listâ. as prioridâdes de tratamento dê um indivíduo
I em uma situação com vítimas em massa.
4. Discutir os desâfios no tratamento de vítimas em
massa.
5. Discutir os desâfios pãra o cuidado de víümas em
ambientes hostis e com recursos ümitados.
I habilidade em Drover um atendimento de
A :**:*,x*'j;I:,.l11,i,-il :I :I'i::ff i;
desastres ou outros ambientes austeros, pode variar
muito. No pior dos cenários, o tratamento adequado pode
estar disponível apenas por meio do enüo de recursos
externos para o local do conflito ou desastre. Os muitos
desafios associados ao bom funcionamento do manejo do
desastre ou conflito úá afetar todos os escalões ounÍveisde
cuidados, desde olocalda lesão âté atransferência davítima
para um centro de trâuma terciário (quando possÍvel).
Todos os provedores de saúde nestes ambientes devem
compreender essas Iimitaçôes e como elâs impactarão de
forma signficativa no cuidado às vítimas, bem como as
estratégias disponíveis para reduzir essas barreiras. Um
amplo conhecimento da situaçào é de exüema importância
nesses cenários.
Os desastres ocorrem globalmente, em decorrência
de causas naturais, tecnológicas e conflitos humanos.
Nenhuma comunidade está imune. Mesmo os hospitais
mais sofisticados podem se tornar um local hostil após
um desastre, deüdo a limitação de recursos disponíveis
e número de vÍtimas que superam a capacidade de
6. Rever os princípios de cuidados de vÍümas em ambientes
táticos Cfactical Com bat Casua§ Care - TCCC).
Z Descrever o conceito de Suporte de Vida Avançado
no Trauma em Ambiente Operâciona[ (ATLS-OE) -
currícuto compLemêntâr-
8. Definir os princÍpios do manejo de incidentes com
vítimas em mãssa provocados de forma intencionaI
e com atiradorês ativos.
atendimento do Iocal. O gerenciamento efetivo de um
desastre não é usua.l;requer umapadronização de atitudes
diferentes que reconhece a necessidade do atendimento
das ütimas e garante a segurança dos proÍissionais de
saúde. "Adapte-see resolva" é o slogan a ser considerado.
O ATIS teve sua origem no Nebraska, após a queda
de um aviào em que as útimas receberam atendimento
inadequado em um ambiente hostil. Emboracomumente
visto como algo para ser utilizado em situações ideais, o
ATLS promove uma base estruturada para o tratamento
de ütimas em massa, em ambientes hostis e com recursos
limitados.Informaçôes adicionais e mais profundas podem
serencontradas no curso de Gerenciamento de Desastrese
Preparaçáo paraEmergências (DisasterManagement and
EmergencyPreparedness - DMEP) do Colégio Americano
de Cirurgiões (ACS).
TRATAMENTO DAS VÍTIMAS EM MASSA
Um eventocomútimas em massãexiste quando o número
de ütimas excede os recursos para prestar os cuidados
individuais completos, tipicamente em uma situaçáo
775
276 APÊNDICE C r Incidentes com Vítimâs em l'4assa Trauma ern Ambientes Hostis e Conflitos Armados
de informações incompletas e incertas a respeito da
evolução do evento. Durante um evento com vítimas
em massa, os paradigmas do cuidado mudam do melhor
possível para cada indivíduo parao melhor possível para
o maior número de vÍtimas. Este padrão de tratamento
para a populaçáo é diferente dos cuidados rotineiros
ao doente traumatizado, em que todos os recursos são
mobüzados para o tratamento especÍflco de um doente.
No contexto de um desastre, as decisões tomadas em
relação a uma vítima podem impactar no tratamento
de outras devido às lÍmitaçôes de recursos disponíveis
e circunstâncias. O aumento da mortalidade pode ser
resultante da falha em tomar decisoes.
A disposição das ütimas logo após um desastre refere-
se à relação entre estas, os recursos e considerações
situacionais. As características dasútimas incluemlesões
que ameaçam imediatamente a vida, graúdade das lesões
e apossibilidade de sobrevivência. A impossibilidade de
sobrevivência pode ser absoluta (p. ex., queimadura de
3e grau em 100% da superfície corporal)e relativa (p. ex.,
lesóes extensas que consomem recursos que poderiam
ser uti.lizados para salvar mais de umavítima).
As considerações sobre osrecursos incluem aquilo que
está disponível (p. ex., espaço, equipe, matedais. sistemas)
para o cuidado e transferência (transporte, rodovias),
assim como o tempo necessário para reabastecimento
dos suprimentos e transporte de outras ütimas.
A situcçõo envolve a progressão do evênto, eventos
secundários (p. ex., eventos adicionais relacionados ao
evento inicial, como explosões secundárias, colapso de
estruturas e alâgamento após o rompimento de uma
barragem) e condições ambientais (p. ex., hora do dia,
clima e relevo).
ARMADILHA PREVENCÀO
Os recursos chave . Reconhecer e comunicar as
sào esgotados prioridades de atendimento a
durânte o todos os membros da êqu,pe.
àtendimento de . Manter a consciência da
êpenas akumas situacâo comunicando-sê
poucas vítimas. por meio da estrutura de
comando para sabe. a
quantidadê de potenciais
vítimas e recursos
disponíveis
FERRAMENTAS PARA O CUIDADO EFETIVO
DAS VíTIMAS EM MASSA
O comaldo de incidentes e a triagem sáo ferramentas
essenciais para o cuidado efeüvo de ütimas em massa. O
Sisterna de Comando de Incidentes (Incident Comand
System - ICSI é uma ferramenta administrativa que
transforma organizações eistentes em uma resposta
integrada e coordenada de planeiamento, operaçôes,
logística e finanças/administraÇão. O comando de
incidentes é responsável pela resposta geral, a fim de
garanü a segurança dos socorristas, salvar üdas, estabilizar
o incidente e preservar a propriedade e o ambiente. Os
cuidados médicos das útimas caem sob a responsabilidade
do setor de operações do ICS. As vítimas de desastre
requerem mais cuidados básicos do que cuidados
especializâdos, portanto os cuidados de saúde funcionam de
maneira mais geral emuma respostaa desastres. Médicos
especializados podem, por exemplo, fazer parte da força
tarefa de logísüca e transporte de vítimas.
A triagem é uma ferramenta de decisões sistemática
utilizada para classificar as vítimas de acordo com a
prioridade de atendimento, dadas as necessidades da
üüma, recursos e situação. O objetivo da triagem é fazer
o "melhor para a maioria", emvez de "tudo paratodos". A
triagem efetiva é um processo interativo feito em todas as
fases dos cuidados às útimas. Em casa fase, um profissionâl
de cuidados cíticos experiente deve servir como oÍicial de
triagem. A triagem náo é umprocesso de decisáo única, e
sim uma sequênciade decisões dinâmicas. As útimas, os
recursos e as situações mudam, levando ao refinamento
das decisôes detriagem. O ICSpodeprover informaçôes a
respeito do número e tipos de vítimas esperados e recursos
disponíveis para possibilitar as decisôes de triagem.
As decisóes de triagem no local do incidente identiÍicam
primeirãmente quem estáúvo, removendo essas útimas
para um local seguro, longe da cena, em um ponto de
concentraçáo de vítimas. A próxima decisão de triagem
determina quem está criticamente ferido (p. ex., quem
apresenta lesóes potencialmente fatais). A utilização
dê um sistema de triagem na cena é muito útil. Um
método muito utilizado é o SAIT (Classificar, Avaliar,
Intervençóes para Salvar a Vida, TratamentoÂransporte ),
que rapidamente identifica os feridos utilizando a resposta
a comandos verbais, presença de respiraçào, presença
de sangramento de djfícil controle. Essa ftiagem inicial
permite a identificação de indivÍduos feridos utilizando
umcódigode cor que categoriza as víLimas de acordo com
sua graüdade (r QUADRo c-l). Essa abordagem auxilia a
separar rapidamente os doentes mais graves. As útimas
que conseguem caminhar para outro ponto de triagem
OUADRO C-I CATEGORIAS DE TRIAGÊM SALT
l. lmediato: lesôes potenciaLmentê fatãis que requerem
tratamento imedaato
:l U.gente: Lêsôes que requerem tratamento em até 6
hoÍàs
3. Não uBênte: vítimâs quê conseguem deambuLãr ou
doentes psiquiátÍicos
4. Exp€ctânte: possrri Lesôes graves, incompâtíveis com ã
vida ou sem recursos para trâtar no momento
5. Morto
 APÊNDICE C r nc dentes com Vitimas em Massa, Trauma em Amb entes Hostis e Conflrtos
ou que conseguem mover um membro espontaneâmente
geralmente não possuem lesões que ameacem a üda,
ao passo que aquelas que não se movem geralmente são
portadoras de lesões grâves ou estão mortas. Entre âqueles
doentes criücamente feridos, alguns iÍão sobreüver e
outros não. A triagem é um processo dinâmico e deve ser
repeüdo com maior foco e discriminação conforme as
útimas se movem para longe da cena para outros locais
de cuidados médicos.
Cada categoria de vítima deve ter uma área definidapara
concentraçáo e tratamento. Vítimas classiÍicadas como
imediatas devem ter acesso rápido à sala de emergência.
As útimas urgentes podem inicialmente ser tratadas em
ambulatórios. As víümas nâo urgentes podem permanecer
fora das principais áreas de tratamento em prédios
adjacentes. Os expectantes devem ter zua própria área e,
apesar de não ser esperado que sobrevivam, esses doentes
não devem ser identiÍlcados como mortos, pois uma vez
que se tenha recursos disponíveis e a situaÇão esteia sob
controle podem ser realizadas manobras e procedimentos na
tentativa de salvar suas údas sem prejuízo a ouüos dôentes.
PRIORIDADES DE TRATAMENTO
A avaliaçào primária doATISpromove a estrutura para
a avaliação inicial davítima e consequente intervenção.
A avaliação clínica simples e as intervenções são
fundamentais emambientes hostis e de guerra. Soluções
criativas envolvem a improvisação de materiais para
abordaras ameaças à vida. Por exemplo, umâ intervenção
inicial na via aérea pode ser interrompida, assim como
uma intubação orotraqueal, em um doente inconsciente,
quando o tubo endotraqueâl e os recursos parâ tratar
a vítima após a intubação não estiverem disponíveis.
A üa aérea ciúrgica pode ser considerada, utilizando
tubos que esteiam disponíveis, como a estrutura oca de
uma caneta. Aimobilização cervicalpode serfeita com a
utilização de cobertores enrolados ou sapatos da vítima.
Oxigênio suplementar g€ralÍnent€ está indisponível.
Na ausência de estetoscópio e esÍigmomanômetro, a
avaliação do pneumotórâx hipertensivo pode ser realizada
comumouüdo no tórax e a checagem do pulso (carotideo
60 mmHg, femoral 70 mmHg, radial 80 mmHg). A
descompressão com agulha requer dispositivos [ongosem
útimas obesas ou musculosas. Drenos de tóraxpodem ser
usadoscomuma"válvuladeHeimlich",construídacom
o corte de um dedo da luva de borracha sobre um tubo.
A ctculação é tratada interrompendo-se o sangram€nto.
Os tomiquetes comerciais são um investimento útil paJa os
hospitais, serviços médicos de emergência e suprimentos
para desastres. Apesar de menos efetivos que os
dispositivos comerciais, ostomiquetes também podem ser
feitos com cintos, roupasou cabos e podem ser utilizàdos
para tratar o sangÍamento de extremidades mutiladas
ou amputadas. Essa conduta libera os socorristas pâra
Armados 277
trataroutras útimas. O acessovenoso e aadministraçâo
de volume são consideraçôes secundárias para o rápido
tratamento do sangramento. Em vítimas conscientes,
fluidos orais podem ser apropriados no tratamento da
hipovolemia. Nas situações de escalpelamento, pode-se
utilizarpontos com suturacontínua. As fraturas de ossos
Iongos podem ser reduzidas e imobilizadas com materiais
improvisados para reduzü o sangramento ea doÍ.
O tratamento típico de um doente vítima de trauma
passa rapidamente da avaliação primária com
reanimação para avaliação secundária e tratamento
definitivo. No entanto, os provedores podem precisar
adiar a avaliaçâo secundária e os cuidados definitivos
a favor de identificar e gerenciar tantas vitimas quanto
possível com lesões potencialmente fatais. Assim
sendo, a avaliaçâo secundária e o tratamento definitivo
podem ser postergados após a avaliaçâo primária e
reanimação. Além da ultrassonografi a direcionada para
o trauma (FAST), há um pequeno papel dos exames
laborartoriais e de imagem naprÍmeira fase de avaliação
dasvítimas em massa - umasimples técnica radiológica
e máquina de raio X podem realizar estudos radiográficos
convencionais em cerca de seis doentes por hoÍa.
DESAFIOS
A comuniccçôo é o maior desafio na resposta a
desastres em todos os ambientes. Frequentemente os
sistemas de comunicação normais Íicam inoperantes,
e múltiplas agências e organizaçÕes, cada qual com
seus procedimentos e taxonomias, são colocadasjuntas
sob estresse com protocolos e equipamentos com
interoperabilidade limitados. Mesmo a equipe de tÍauma
pode serpre;udicada deüdo à composiçâo com membros
que normalmente não trabalham juntos. A aplicação do
Sistema de Comando de Incidentes Nacional - Sistema
de Comando de Incidentes (ICS) melhora a resposta e
a comunicação. Os planos de comunicação devem ser
revisados regularmente com a prática de simulados de
desastres.Umaboacomunicaçãotambémproporcionará
informaçoes valiosas sobre o evento, planos disponiveis,
e recursos, reduzindo portanto o medo e os rumores.
A opçóes de transporte gerâlmente são limitadas;
qualquer veiculo pode ser utilizado para a remoção de
vítimas, inclusive ônibus, carros e barcos. A segurança
é um desafio em razão do ambiente e das condições
de conflito- Essas condições devem ser enfatizadas,
planeiadas e praticadas em simulações. A proteção da
instituição é uma funçáo chave do chefe de operaçôes
do lCS. A logística é um desafio em virtude do sistema
de suprimentos imediatos da maioria dos hospitais.
Essa função pode ser facilitada pela provisão regional
mútua de suprimentos e ordens de fornecimento.
Os governos estatuais e regÍonais podem fornecer
recursos; entretanto, observou-se demora de 96
278 APÊNDICE C r lnctdentes com Vítimas êm Massa, Trauma em Ambientes Hostis e ConfLitos Armados
horas ou mais da mobilizaçáo completa em eventos
passados.
Voiuntários em mosso e autoadmissdo podem
sobrecarregar o local com muitos provedores que não
possuem credenciamento ou funçóes indeterminadas.
Eles devem ser administrados por meio de um plano que
controlao acessoaté que sejam aceitavelmente avaliados.
Juntar equipes de assistência médica antecipadamente
pode prevenir essa dificuldade.
Populaçôes especiais e rulneráveis induem crianças, idosos,
obesos, aqueles com doenças psiquiátricas e doentes em home
care em diálise e ventiladores mecânicos. A declaraçào de
desâstre ou emergência por um oficial responsável suspende
mútas regulamentações de atençáo à saúde. As instituições
devem se planejar para aceitar ütimas de trauma mesmo
que não sejam um cenüo de fiauma- Similarmente, ütimas
de queimaduras e doentes pediátricos poderão ser tratados
inicialmente em centros não especializados. A perda ou
evacuaçâo de irutihriçôes pode ocasionaÍ uma demanda exüa
em unidades de diá[se, venti]adores mecânicos e farmácias.
Trenós de evacuaçáo e macas devem estar disponíveis para
auxüar na remoçào de doentes obesos.
Lesões mr.rltidimensionais sáo lesoes complexas, que
não costumam ser ústês na prática diária e que podem
ocorrer em um desastre. Tais Iesóes podem ser resultantes
da alta energia provenientes de armas de fogo e explosivos.
Os ferimenlos porprojétilde arma de fogo de altaenergia,
como rifles, resultam de energialinear e cavitaçáo (radial),
o que provoca dewitalizaçáo dotecido e destruiçào aiém do
trajeto. Explosoescomaltaenergia,comoaquelascausadas
pelo uso de explosivos comerciais ou müt es e dispositivos
improvisados, câusâm destruição multidimencional
em decorrência de quatro mecanismos: lesào primária
devido à onda de pressão supersônica, Iesáo secundária
causada pelos fragmentos, Iesào terciária provocada
pelo impacto de objetos presentes no ambiente ou lesôes
peneuantes causadas porestes, e Iesôes quatemárias como
queimaduras, esmagamentos ou infecções.
Um padráo proêminente de lesões inclui múltiplas
amputaçôes traumáticas e lesão cerebral traumática.
Explosivos de baixa energia, como bombas de pólvora
oupanelas de pressão, tendem aproduzir Iesão secundária
devido a Íiagmentos em um raio menor; entretanto,
individuos próximos a essas explosões podem apresentar
Iesões extensas e amputação. O üatamento dos ferimentos
inclui o controle do sangramento e o desbddamento do
tecido desvitalizado, alem da avaliaçâo do trajeto e pesquisa
de fragmentos de ossos nâs partes moles. Podem ocorrer
áreas de tecido üável em meio ao tecido desvitüzado.
Aperdade infraestrutura e ambientes hosüspodem levar
à desidratação, problemas na regulaçào da temperatura
corporal e Iesões por calor, incluindo câimbras, exaustão
e intermação tanto nas vítimas quanto nos profissionais
de saúde. A prevenção dessas lesões incluem aclimataçáo
por 3-5 dias, ciclos de trabalho com períodos de descanso
e reposição de fluidos e eletrólitos (ver Capítulo 9: Lesões
Térmicas). As equipes de descontaminaçáo e segurança
sáo especialmente lulneráveis.
Osproblemos psicossociais são dominantes na recuperação
em longo prazo e podem estar mais acentuados em
ambÍentes hostis e de conflitos. Os proÍissionais de saúde
estâo sob risco de disúrbios psicossociais emdecorrência
de um desastre, tais como esüesse, e estes podem ser
atenuados por meio de campanhas de conscientização,
boa comunicação e exames. Hábitos saudáveis epráticas
organizacionais podem aumentar a capacidade de
adaptaçào antes que o desastreocorra. Monitorar a equipe
e a si mesmo porsinais de reações de estresse é importânte;
bom humor, pausas e tranquilidade podem elevar o moral.
DESAFIOS EM AMBIENTES
TÁTICoS, HOSTIS E COM
RESTRICÃO DE RECURSOS
Embora o ATLS tenha criado fundamentos críticos
para o cuidado de doêntes nos ambientes civil e militar
moderno, a experiência durante conflitos extensos
no Iraque e Afeganistâo também ditou modificaçôes
militares específicas nos principios e práticas padrÕes
ATIS em decorrência dos multiplos desâÍios e aspectos
patciculares em prover cuidados ao doente traumatizado
nesses âmbientes com restriçõ€s severas de recursos.
Fatores adicionais incluem realizar procedimentôs em
meio a conflitos armados, equipamentosbásicos e recursos
especializados limitados, limitaçôes de suprimentos e
reabastecimento, ausência da ampla gama de modernos
equipamentos diagnósticos e terapêuticos (p. ex.,
tomograÍia, angiografia) e inftaestrutura local para cuidados
significativamente danificada ou até mesmo inexistente.
O ambiente tático ou hostil apresenta uma amplavariedade
de ameaças, lesões, recursos humanos e disponibüdade de
mateías médicos que devem ser considerados durante o
planejamento e execução de cuidados. Além disso, muitos
desses mesmos desúos podem ser aplicáveis aos cuidados
em ambientes civis remotos, embora geralrnente em menor
grau. A r 149g1,4 ç-t compara os fatores que impactam
nos cuidados ao doente traumatizdo nos ambientes civis
urbano, rural e tático /desastÍes.
SEGURANçA E COMUNTCAçÃO
Uma situaçào tática em qualquer ambiente restrito é
a.ltamente dinâmic4 resultando em vários graus de ameaças.
Tanto as preocupações intemas quanto extemas a respeito
de segurança devem ser consideradas para proteção da
eqúpe edos doentes. As medidas podem precisar inclúr a
presença de seguranças armados ou policiais, dependendo
da situação e do ambiente, bemcomo restrições deacessoao
Iocal, revistas e verificação de documentos de identificação
APÊNDICE C r lncidentes com Vítimas em l'1assa Trauma em Ambientes Hostis e Conflitos Armados 279

TABELA C-I COMPARACAO DOS FATORES DE IMPACTO NO CUIDADO A V|TIMA DE

TRAUMA NOS AMBTENTES CrvrS URBANO. RURAL E TÁT|CO/DESASTRES

CIVIL URBANO CIVIL RURAT TÁTrco/DEsasrRE

Í

NíveL de ameaça

prontamente disponíveas podem ser Iimitados attamente Limitados

Limitados po.ém pode fixo e Limitado

êxpandir

Suprimentos,/ completamente equipado. adequôdamente eqúipâdo, rêcursos Iimitados,

Equipamentos reâbastêcimento íeâbastecamênto demorâdo reâbâstecimento âltamente
prontamente disponíveL demorado

Se.viços espêciaIizâdos todos os sêaviços serviçoi eapeciâLizâdos âusênciâ de servicos

disponíveis êspêciatizâdos Locatmênte disponÍveis especiaLizados prontamente
Limitâdos disponíveis

DisponibiLidade de imêdiatamente disponível dlgponlvêL, poíém o têmpo muito variávê[, pode não ter
transÍêrencia de trânsportê é píolongado opção dê transferência

Eventos com mú[tiPtas

vítimas ou vítimas em
masSa

da equipe, doentes e visitantes, e revista de veículos
em busca de armas. Dependendo do ambiente, consideraçôes
chave de irúaestmtura, como energia elétric4 iluminação e
comunicaçáo, também podem irúluenciar dmsticaÍnente na
segurança do local. Embora essas necessidades de segurança
geralmente sejam mais eüdentes em conÍlitos armados,
medidas devem ser tomadas para asseguar que os plalos
operacionais de cada insün-rição atendam totalmente a
ouüos cenários, como quando a instituição atinge sua
capacidade máxima de atendimento ou foi incapacitada
deúdo a um desasüe nahrral, hrmulto ou evento de ütimas
em massa intenciona.l.
Da mesma forma, as comunicaçóes intema e exlema
confiáveis continuam a ser um desafio. A falta de
interopenbüdade do sistema e dependência da infraestrutura
nativa, como lbhas telefônicas fixas ur.lneráveis, redes de
computadores e sistemas de telefonia móvel são frequentes
timita@es da comunicação. InÍelizmente, falhas e intempçôes
na comunicação continuam sendo problemas comuru em
ambientes ruIais, táticos e desashes; entretãnto, planos de
contingência devem ser estabelecidos previamente.
FERIMENTOS DE GUERRÂ
e pessoas velocidade, se comparadas a ferimentos encontrados em
ambientes civis. Apesardo fato de dispositivos explosivos
improvisados serem mais frequentemente encontrados
emcenáriosde guerra, seu uso está crescendo como arma
de escolha em eventos de vítimas em massa intencionais
nacionais e intemacionais. Essas armas altamente letais
e incapacitantes produzem um complexo ferimento
multidimensional que pode incluir componentes de
lesôes pênetrantes, contusas, pressão de explosão primária,
esmagamento e queimaduras. A morbidade depende da
distância emque se enconEavao dispositivo, extensão da
fuea de cobertura e qualquer dispositivo de proteçào que
possa ter sido colocado. As equipes de tÍauma devem ser
treinadas a procuraÍ por ferimentos intemos, incluindo
lesôesvasculares, uma vez que os doentes fiequentemente
apresentam umâ complexa combinação de ferimentos,
variando desde amputações traumáticas a pequenos
ferimentos penetrantes multiplos com grandes variações
de profundidade e trajetos que são extremamente difíceis
de avaliar sem o auxfio de exames de imagem,
CUIDADOS AO DOENTE TRAUMATIZADO
NO AMBIENTE MILITAR

Os profissionais de saúde em ambientes táticos devem CUIDADO DE FERIDOS EM COMBATE TÁTICO

considerar um padrâo de ferimento ímpar associado
a ferimentos de guerra, incluindo o potencial para O precedente para a modificação dos cursos de
desvitalização e destruição tecidual significativa, treinamento de trauma civil para incorporar as
potencializâdo pelos efeitos ba.lísticos de muniçôes de alta necessidades específicas dos militares podc ser
280 APÊNDICE C r lncrdentes com Vítimas em l'4assa, Trauma em Amb entes Hostis e Conflitos Armados
encontrâdo nos exemplares dos livros Suporte de Vida
ao Trauma no Ambiente Pré-Hospitalar {Prehospital
Trauma Life Suport - PHTLS) e Cuidado de Feridos em
CombateTático (TaticalCombat Casualty Care - TCCC).
Incialmente desenvolvido como um treinamento para o
Comando de Operaçôes Especiais dos EstadosUnidos, o
TCCC tem sido implementado nos campos de batalha e
é o padrâo de cuidados pré-hospitalares em combates.
Uma edição militardo livro Suporte deVida aoTrauma
no Ambiente Pré-Hospitalar foi desenvolvida para dar
suporte a este treinamento.
A amplaimplementação e üeinamento de todo o pessoal
de combate como primeiros socorristas habilitados
tem resultado na diminuição de mortes preveníveis em
combate. Atualmente, oTCCC e o PF{TLS representamum
enorme sucessodo esforço colaborativo entre o Comitê do
Departamento de Defesados Estados Unidos no Cuidado
de Feridos em Combate Tático, o Comitê de Trauma do
Colégio Americano de Cirurgiões e aAssociação Nacional
de Técnicos de Emergências Médicas.
O TCCC divide os pontos de cuidados da Iesào em três
fases: (1) Cuidados sob fogo crrrzado, (2) Cuidados Táticos
em Campo e {3) Retirada Tática.
Cuidados Sob Fogo Cruzado
A fase de Cuidados Sob Fogo Cruzado envolve os
cuidados prestados por algum companheiro de
batalha ou pela unidade médica ou soldado na cena
do incidente enquanto o primeiro socorrista e a vítima
ainda estão sobfogo cruzado direto ou indireto. O foco
primário desta fase de cuidados médicos em campo
é a superioridade tática e a supressão dos ataques. A
única intervenção médica nesta fase é o controle de
sangramentos ativos, geralmente por meio da aplicação
de torniquetes e/ou curativos hemostáticos. Esses
itens podem ser autoaplicados ou realizados por um
companheiro de combate ou médico combatente.
Cuidados Táticos em Campo
Na segunda fase, os cuidados são realizados peio médico
ou soldado uma vez que já náo estejãm mais sob fogo
cruzado. Os cuidados táticos em campo podem ser
a-ltamente variáveis dependendo daconfiguração da cena,
mas todos os esforços devem serrealizados para minimizar
o tempo entre a Iesào e a chegada a uma instituição de
cuidados médicos comcapacidade ciúrgica. Além disso,
o reengaiamento com o inimigo pode acontecer e essa
possibilidade deve ser sempre considerada.
Nesta fase, os cuidados pré-hospitalares críticos e
a avaliação e tratâmento do doente traumatizado
devem ser conduzidos. Em contraste com a abordagem
ABCDE enÍatizada nos padrões ATLS, o TCCC enfatiza
o controle de hemorragias (o C) primelro, seguido pela
üa aérea e respiração.Essa abordagem é baseada em
achados consistentes de que a maior causa de morte
potencialmente evitável nos campos de batalha
modernos (mais de 90%)são decorrentes de hemorragias
não contidas. Outras intervenÇôes enfatizadas nessa
fase incluem estabelecer uma via aérea definitiva,
se necessário, descompressão de pneumotórax
hipertensivo, reanimação balanceada utilizando
hipotensão permissiva, controle da dor, administÍação
de antibióticos, se indicado, e preparo para o transporte
para a próxima fase de cuidados.
Cuidados Táticos de Retirada
Os cuidados táticos de retirada sáo realizados uma vez
que a vÍtima tenha sido colocada em uma plataforma
médica de retirada {Medical Evacuation Plataform -
MEDEVAC). Isso inclui os cuidados prestados desde
o local da lesào e durante o transporte para o local de
cuidados médicosde maior nível indicado. Os cuidados
durante esta fase têm como foco a continuidade das
intervençôes realizadas previamente na fase de cuidados
táticos em campo, avâliação e tratamento de qualquer
Iesáo adicional que ameace a vida ou o membro e
iniciar a reanimação com fluidos, controle da dor e
antibioticoterapia se esta ainda não tiver sido iniciada.
Uma avaliação mais detalhada e melhores opções de
intervenção sáo indicadas nessa fase de cuidados.
O pensamento nesta fase é minimizar intervenções
desnecessárias e não urgentes e focar no transportê
rápido para um nível mais alto de cuidados.
ATLS NO AMBIENTE OPERÂCIONAL (ITLS.OE)
AssimcomooTCCC éparao PHTLS, oATLS no Ambiente
Operacional (ATLS-OE)é um curso de instrução que
enfatiza a importância em manter a consciência da
situação enquanto presta cuidados em um ambiente
potencialmente hostil, com restÍiÇão de recursos e
recursos humanos Iimitados. A situaçáo diferenciada
e fatores ambientais em cenários operacionais
frequentemente incluem recursos ou cadeia de
suprimentos severamente restritos, capacidade de
comunicaçâo variável, opçóes de transporte limitadas,
situaçôes climáticas extremas e mudanças dinâmicas
da segurança do ambiente. Além disso, o número de
vítimas, gravidade e tipos de lesão, e mecanismos de
traumavistos em combates modernos ou até mesmo em
desastÍes de Iarga escala podem ser consideraveLmente
diferentes quando comparados com os padrões de
trauma civis.
O ambiente operacional ou de combate envolve desafios
específicos que exigem que os provedores de saúde estejâm
sempre atentos. Esses desafios raramente apresentam
umproblema no ambiente civil estável, apesarde alguns
APÊNDICE C r lncidentes com Vítimas em lt4assa, Trauma em Ambientes Hostis e Conflitos Armados 281

desses conceitos serem também aplicáveis no ambiente
rural. Os provedores de saúde que prestam cuidados em
ambientes remotos precisam não apenas realüar cüdados
de alta qualidade como também com equipe, suprimentos
e tecnologias paÍa realização de exames restritos. OAru-
OE enfatiza o grande desafio, como descritoanteriormente,
e drsponrbiliza aos alunos iníormaçóes que são essenciais
para o sucesso no atendimento nesses ambientes.
O ATI,S-OE incorpora esse assunto adicional de duas
maneiras; (l) mediante a adição/suplementação de
informações militares relevantes nas principais aulas do
Aru ou estações práticase (2)por meio da adiçáo de aulas
especÍÍicas de conteúdo mütarao programa. Porexemplo,
novos tópicos como consciência do ambiente, controle de
danos e dinâmica de grupo têm sido adicionados.
Enquanto os cursos ATLS padrão ensinam aavaliaçâo
primária e secundária, o ATLS-OE também reforça
a importância da avaliaçáo terciária. Uma vez que o
doente tenha alcançado o tratamento deÍinitivo, a
avaliação terciária é realizada para assegurar que todas
preparação para uma retirada segura para o próximo
nível de cuidados (avaliação quaternária). A . FIGURA
c-1 demonstra os componentes do ATLS-OE.
Avatiação Zero
O curso ATl§ aborda brevemente o preparo para receber
doentes vítimas de trauma conforme eles fluem do
âmbiente pré-hospitalar para o ambiente hospitalar.
A avaliaçáo zero é implícita, mas não é caracterizada
especificamente ou formalizada como uma avaliaçào
nomeada separadamente. O ATLS-OE formaliza essa
preparaçào para receber as víümas como um conceilo
críüco parao aluno. Embora esse preparo seia fundamental
para qualquer doente gravemente ferido, é absolutamente
crítico como um primeiro passo realizar uma triagem
adequadano cenário com mu1üplas ütimas. Esse processo
enfâlüa a importância de uma análise precisa dos recursos
locais, da equipe, da experiência e das condições ambientais
e operacionais e qualquer desafio potencial ou preústo na

as lesões foram identiÍicadas e nenhuma foi "esquecida".
Umabase fundamental do ATLS-OE é a adição de dois
componentes que devem ser incorporados na avaliaçâo
do trauma; a avolioçõo zero e a avoliaçõo qaaternória.
Os cuidados iniciais ao trauma em ambientes hostis
requerem uma consideração cuidadosa das capacidades
internas e fatores externos (avaliação zero). Ademais,
os doentes costumam ser rapidamente transportados
para diversas instituiçóes e requerem atenção na
preparação para a chegada de uma ou mais vítimas.
A avaliaçáo zero identifica problemas com a equipe
e/ou sistemas que possam não ter sido identificados
ou minimizados até o momento e que podem afetar
significativamente as decisões durante a avaliação
inicial. São fatores e problemas que o aluno pode nâo ter
considerado, mas que podem ser tão ou mais imporl anl es
que as lesões do doente ou intervenções necessárias. A
avaliação zero orienta como os doentes são triados e

OE AYaUação ZGro
. Situação
. Êquipê
tática
Prêparo .nte3 dô dreg.d.
. Rêcursos dê rêtiaada
. NúÍheío de potenciais vítimôs
. Logtutica/supíimentos disponíveis . Capacidade pô.4 cúldados crítico
AvaLlaçio Prlmárir . Capacidade dê retenÉo . Capacidáde de íeanimaÉo
. SeguÍânçâ cirúrgicâ
ldantiftcar r tratâr tasóct quê amaaçlm â
vidô
X Hêmorrá8ias Srave
(uso do tornlquete)
JF
Vla Aérêa
B RespiÍaçào AVAUAçÃO OUAÍERNÁru.A
C Circutaçâo Àvdlrçlo Soorndtrh Prçparo pôrâ Trântfarancla
D Disfunção ldlnüf lc.. tod.r .3 [.!õGr
NeuroLógica . EstabiLidade para tÍânsfeíênciô
. ReaIIaôr erôme íÍslco x necessidade de culdados de
E Exposação
compteto da cabêçà aos pés outro nÍveL
. Mêdides .uxlliâaes . Necessidade de trônsporte
. Cãpâcidade da instituição que
AY.tLÉo Tarclárà receberá o doente
. Necessidade de cuidados
-t/
I
püa ldêntificâÍ têsóês quê
Rcavát ar crÍtacos
tàthôm psaado drapêrcGbidrs . Tempo pára retiíâda/método
.. Rever todos os exames de ima8em . Atrasos na retirada (fatores
.. FocaÍ em tesôes muscutoesqueLéticas ctimáticos/tátacos/etc.)
.. Avaliar a eficácia dâ reanimâCão . Reanimaçào em andâmento?

r FIGURA C-l 0 ATLS OE incorpora o uso do toÍniquete na avaliaçào primária (X) e as novas avaliações zero e quaternária
-
282 APÊNDICE C r lnctdentes ccm Vítimas em ,'4assâ TraurÍrê em Ambientes Host
priorizados, que tipos ou padrôes de lesào excedem as
capacidades locais ou habilidades disponíveis, e quais
recursos estão se €sgotando ou estão indisponiveis.
Esses fatores incluem o seguinte:
Quantos e quais são os tipos de profissionais de
saúde disponíveis?
cirúrgicas estão
Quais especialidades médicas e
disponíveis?
Qual a quantidade e qual a tipagem de
componentes sanguíneos disponíveis?
Existe escassez de algum suprimento? Quais?
A reposiçâo de suprimentos, inclusive de
componentes sanguíneos, está disponível?
Existe a necessidade de realizar a transfusão de
sangue total?
Quais os disposrtivos para oxigenação
disponÍveis e qual a disponibilidade?
A comunicação direta para a transferência do
doente está disponíve[, caso seja necessário?
Qual a situação tática? A segurança do Iocal
adequada?
A instabilidade e o caos inerentes a ambientes hostis
reforçam a importância da prática da avaliação zero.
As decisões de triagem e prioridades da avaliaçâo
inicial podem mudar rapidamente confoÍme fatores
situacionais e capacidade de cuidados evoluem com o
tempo entre os eventos. Nesses ambientes em que os
recursos humanos físicos se tornam mais limitados,
as decisões de triagem ficam cada vez mais difíceis de
serem tomadas.
Ava[iacào Ouaternária
Apesar de os padrôes ATLS enfatizarem a preparação
para a transferência de um doente lesado do local de
atendimento primário para um centro de trauma, isso
geralmente envolve uma única transferênciâ, a uma
distância relativamente curta e com uma equipe médica
completa. Em contraste, um doente em um ambient€
operacional pode necessitar de múltiplas transferências,
a Iongas distâncias, enquanto a reanimação está sendo
realizada. Nào é incomumque um doente sejasubmetido
a uma cirurgia para controle de danos e sejatransferido
para uma instituição minutos ou horas após a cirurgia/
lesão. Essas transferências geralmente são feitas por
helicóptero em um ambiente que continua sendo
extremamente desafi ador. Portanto, para minimizar
a probabilidade de intercorrências ou complicaçóes
durante o transporte, deve-se ter uma atençáo criteriosa
ao preparar o doente para um transporte seguro.
se Conflitos Armadôs
A avaliação quaternária formaliza esse preparo
pârâ â transferência. Esse preparo deve ser repetido a
cada transferência na cadeia de retirada. No ambiente
operacional, o tempo de transporte pode variar de
alguns minutos até algumas horas. Essa incerteza deve
ser considerada não apenas no pÍeparo para o transporte
como também na prontidão deste. As capacidades de
cuidados durante o transportê tâmbém devem ser
consideradas em vista da probabilidade de variaçôes
dâs instalaçôes de tÍansporte, proÍissionais disponíveis
no percurso, equipamentos, suprimentos, medicaçôes,
ambiente e potencial para ameaças externas.
Avaliar a resposta do doente à reanimaçào é
fundamental. O potencial para alcançar os resultados
de reanimaçào desejados versus os recursos disponíveis
para alcançar esses resultados são consideraçôes
importantes. Embora seja desejável que o doente
gravemente ferido esteja clinicamente estável, tenha
tido umâ avaliação completa com todas as lesões
identificadas e tenha sido reanimado de acordo com
os padróes para alcançar os objêtivos finais, isso
geralmente não é possÍvel no ambiente operacional.
Os suprim€ntos limitados de recursos críticos como
é cômponentes sanguíneos e a capacidade Iimitada da
maioria das instalaçôes de tratamento (como equipe
cirúrgica avançada) fazem com que tratamentos
prolongados e transfusôes maciças seiam praticamente
impossiveis. Assim, frequentemente a escolha entre a
melhor das duas sÍtuaçôes quase ideais deve ser feita
e o doente deve ser encaminhado para transferência o
mais breve possível ou em uma fase de reanimaçâo mais
tênue que geralmente é realizada no ambiente civil,
A seguir estão algumas considerações adicionais
sobre o preparo dos doentes para transporte no
ambiente operacional:
As condiçóes climáticas ou açóes hostis irão
impossibilitar o transportê dê vítimas?
Quais tratamentos de suporte devem
acompanhar o doente {ventilaçào, aspiraçào,
etc. ), qual o potêncial para complicações
durante o caminho e quais problemas nos
equipamentos podem ocorrer?
A equipe de retirada possui as habilidades
para manejar o doente gravemente ferido e
equipamento de suporte para o transporte?
Quais medicamentos, fluidos, componentes
sãnguíneos e outros tratamentos de reanimaçâo
ou suporte podem ser realizados efetivamente e
prontamente durante transporte?
Quais equipamenl os são necessários para
prevenir a hipotermia, lesão ocular e de ouvido/
lesôes auditivas durante o trânsporte?
 APÊNDICE C r ncidentes com Vítimas ern lYassa, Trauma em Ambientes Hostis e ConfLttos
lmptementação do ATLS-OE
Atualmente, o ATLS-OE é oferecido a todos os novos
oficiais militares, por intermédio do Instituto de
Treinamento de Defesa Médica de Prontidão e da
Universidade de Serviço Uniformizado, e embreve estará
disponÍvel para todos os programas militares do ATLS.
AUMENTANDO A SOBREVIÊNCIA EM
INCIDENTES COM ATIRADORES ATIVOS
E EVENTOS COM VíTIMAS EM MASSA
PROVOCADOS INTENCIONALMENTE
No perÍodo de 2000 a 2013, houve nos Estados Unidos
160 eventos com atiradores ativos, com 1.043 vítimas
e 486 mortes. Similarmente, durante o perÍodo de
1983 a2002, houve mais de 36.000 incidentes com
explosivos com 6.000 vÍtimas e aproximadamente
700 moftes. O mais preocupante é que os eventos com
atiradores ativos têm aumentado nos úitimos anos, e a
alta Letalidade desses eventos não pode ser ignorada.
O CONSENSO DE HARTFORD
Com esses eventos em mente, na sequência do trágico
tiroteio da escola de ensino fundamental Sandy Hook,
em Connecticut, em 2012, e aexplosâo na Maratonad€
Boston, em2013, oComitê Conjunto de Desenvolvimento
de Políticas NacionaisparaAumentar a Sobrevivência a
Atiradores Ativos e Eventos Intencionais com VÍtimas
em Massa foi estabelecido pelo Colégio Americano de
Cirurgiões em colaboração com os Iíderes de diversas
instituiçôes federais, incluindo o Conselho de S€gurança
Nacional, as agências policiais e federais dos Estados
Unidos, o corpo de bombeiros e as organizações médicas
de emergência e diversas organizações chaves de saúde.
Os esforços do comitê têm sido um apelo à nação para
aumentar a capacidade de sobrevivência a esses eventos
e para treinar socorristas e o público Ieigo no controle
dahemorragia. As recomendaçôes do comitê se referem
ao Consenso de Hartford, e atualmente consistem em
quatro relatórios:
. Consenso de Hartford I: aumentar a
sobrevivência a Eventos com Atiradores Ativos
(1 de junho de 2013)
. Consenso de Hartford II: Atiradores Ativos e
Eventos Intencionais com Vítimas em Massa (1
de setembro de 2013)
. Consenso de Hartford III: Implementaçáo do
Controle de Hemorragias (1 de julho de 2015)
Armados 283
. Conselho de Hartford IV: Apelo ao Aumento da
Resiliência Nacional (1de março de 2016)
Dada a alta volatilidade dos eventos com atiradores,
o primeiro passo mais importante é a supressâo de
ameaças atravésdas autoridades públicas. Entretanto, as
prioridades imediatas do controle rápido de hemorragia
de extremidades realizado por socorristas treinados e o
transporte rápido daqueles com hemorragias internas
nâo compressÍveis devem ser considerados.
Eventos críticos em uma resposta integrada a um €vento
com atirador sào representados pela sigla THREAT:
Threat suppression - supressão de ameaças
Hemorrhage control - controle de hemorragias
Rapid Extrication - retirada rápida
Assessment by medical providers - avaliação
por proÍissionais da saúdê
Transport to deÍinitive care - transporte pâra o
tratamento definitivo
Utilizando lições aprendidas na experiência militar
as
com controle de hemorragia externa precoce
o TCCC, o
deve ser de responsabilidade da pessoa que estiver mais
próximadavÍtima na cena e as autoridadespúblicas devem
ser treinadas e equipadas para controlar hemorragias
com o uso de torniquetes ê âgentes hemostáticos. Da
mesma forma, as equipes de emergências médicas e o
corpo de bombeiros devem aiterar as táticas operacionais
e desenvolver novos paradigmas de coordenação de
gerencràmento de emergências para avançar em apoio
à rápida retirada de vítimas.
CAMPANHA PARE O SANGRAMENTO
Em resposta a essas recomendaçôes, a Casa Branca
lançou a iniciativa "Pare o Sangramento" em outubro
de 2015, com o obietivo de prover às pessoas que
testemunham situaçôes de emergênciãs as ferramentas
e o conhecimento para conter sangramentos que
ameacem a vida. Em um mandado de saúde pública,
semelhànte ao ensino de reanimação cardiopulmonar
(RCP) e à manobra de Heimlich, o público leigo deve
ser treinado no controle imediatô de hemorragias ou
"curativo amigo". Os êquipamentos apropriados para
controle de sangramentos (luvas, torniquetes, curativos
hemostáticos ) devem estar prontamente disponíveis
para toda a equipe de emergência em "kits de controle
de hemorragia" acessíveis ao público e tão identificávêis
quanto os desfibriladores €xternos automáticos (DEA).
Por fim, o treinamento por si só não é suÍiciente, o
público leigo deve ser encorajado a agir em situações
de emergência (r FtGURA c-2).
?84 APÊNDICE C ! ncidentes com Vít mas em Massa Trauma êm Amb entes Hosi s e Conf I tos Ar''r ados

PARE
O SANGRAMENTO

SALVE UMA VIDA

a ü
§.
ÍH€
cotartÍÍEE
ON ?NAUMA
@
BLEEDINOCONTROL.ORG

1, APLIQUE PRESSÃO DIRETA

2 APLreuE cuRATrvo E PRESSToNE

3 APLreuE ToRNTQUETE

\
.a\
ENVOLVA GIRE TRAVE HORA

LIGUE 192t193
f FIGURA C-2 Campanha Pàre o Sangramento encoràja o público leigo a ag r
APÊNDICE C r lncidentes com Vitimas em l"1assa,
CONTROLE DO SANGRAMENTO PARA FERIDOS
O Controle do Sangramento para Feridos (B-Con)
é um rápido curso modular desenvolvido pela
Associação Nacional de Técnicos de Emergências
Médicas com a coparticipaçáo do Comitê de Trauma
do Colégio Americano de Cirurgiões em apoio
campanha nacional "Pare o Sangramento". O curso
foi desenvolvido tanto para pessoas leigas que
irão realizar o primeiro atendimento sem nenhum
treinamento médico quanto para profissionais de saúde,
adaptado dos princípios do TCCC/PHTLS. Esse curso
faz uma introduçáo aos conceitos de pressão direta,
torniquetes, curativos hemostáticos e manobras básicas
de via aérea. Um módulo adicional para proÍissionais
inclui uma introduÇâo aos princípios THREAT. Para
mais informâções a respeito do curso B-Com, acesse
w.w.w.bleedingcontrol.org ou entre em contato com o
responsável nacional pelo ATLS ou com o responsável
internacional de região.
R ESU MO
1. lncidentes com vítimas em massa mudam os
paradigmas fundamentais de atendimento de o
melhor para um indivíduo para o melhor para o
maior número de pessoas.
2. As ferramentas para melhorar o atendimento
vítimas em massa incluem o estabelecimento
comunicaçáo de um sistema de triagem e o uso de
um Sistema de Comando de Incidentes.
3. Os desafios após um incidente com vítimas em
massa são imediatos (grande quântidade e tipos
de vitimas, segurâncâ. recursos, comunica(ào,
transpofte) e a longo prazo (fadiga, desidratação,
problemas psicológicos).
4. Osprincipios doATLS fornecem umaestrutura para
avaliação e tratamento de lesôes potencialmente
fatais em todâs as situações e ambientes; entretanto,
esses principios devem ser adaptados à sltuação de
acordo com os recursos disponíveis.
5. Ambientes hostis e operacionais requerem maior
consciência situacional e avaliação detalhada antes
da chegada e da transferência, devido à restriçáo
de recursos.
6. A campanha Pare o Sangramento oferece à
popuiação um treinamento para controle de
hemorragias e encorâja â sua ação.
Trauma em Ambientes Hostis e Conflitos Armados 285
RECURSOS ADICIONAIS
Sistema de Comando de Incidentes
https://www.fema.gov/incident-command-
system-resources
à
Lesôes por explosào
https://emergency.cdc. gov/masscasualties/
blastinjury-mobile-app.asp
Perigos Químicos e Radiológicos
https://www.remm.nlm. gov/
https ://chemm.nlm.nih.gov/
Pare o Sangramento/Consenso de Hartford/Curso de
Controle de Sangramento para Feridos
https : //www. facs.org,/about-acs/hartford-
consensus
https://bleedingcontrol.org
ATLS no Ambiente Operacional
Para mais informaçôes sobre o ATLS -OE, o
Responsável (militar)pela região XIII deve ser
contatado atrâvés do escritório do programa ATLS
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Apên d ceD
CONDUTA EM DESASTRES E PRONTIDAO PARA
EMERGÊNCIAS (AUtA OPCIONAT)
OBJETIVOS
l. Definir os termos lncldentes com múttipLas vÍtimas
(lMV) e eventos com vítimas em massa (EVM).
2. Exp[icar as diferenças entre IMV e EVM
3. Descrever a.bordagem "todos os peritos" e sua
importáncia no gerenciamento de desastres.
4. ldentlficar as quatro fases do atendimento em
desastres e descrever os etementos-chave de cada
fase com respeito ao tratamento de lesões agudas.
í\ desastres contemporâneos nâoseguem regras. A
s desastre está comprometida pela demanda excessiva de
Í ! sestao aos Drocedimentos médicos dos desast-res
V o* nore, seram narurals ou rerros pero nomem,
é um dos desafios mais significativos enftentâdos pelas
equipes de trauma hoie. O atendimento ao desastre
náo é o mesmo que o atendimento convencional ao
trauma. O atendimento adesastres requer uma mudança
fundâmental nos cuidados prestados às ütimas para
alcançar o objetivo de proporcionar o maior bem para o
maior número de indivíduos; cuidados de gerenciamento
de crises têm precedência sobre os padrôes tradicionais de
atendimento. As demandas de atendimento a ütimas de
desastres mud am ao longo da ultima década, no âmbito
do atendimento ao tÍauma, aos tipos de ameaças e ao
campo de operaçôes. O curso ATIS oferece umaabordagem
estrutural paÍa os desaÍios da medicina de desastres.
Embora desastres em geral ocorram sem aüso prévio, a
prontidão para emergências - o preparo e a antecipaçâo
das contingências que se seguem como resultado dos
desastres aumenta a capacidade do sistema de atendimento
à saúde em responderaos desafios impostos. Ta.lprontidão
é responsabüdade institucional e pessoalde cada unidade
de saúde e de cada proÍissional. Adesão aos mais altos
padrôes de qualidade da prática médica, consistentes
comos recursos médicos disponíveis, serve como melhor
diretriz para o dêsênvolvimento de planos para desasües.
Comumente a capacidade de responder a situações de
5. Descrever o sistema de comôndo de incldentes (SCl)
correspondênte quê foi adot do na sua á.ea de
prática êspêcÍflcâ.
6. Descrevêr o papel dos princípios do ATLS no
terenciamento de desastres.
recursos, capacitações e estrut uras organizacionais.
Incidentes com múltiplas vítimas (IMV) são
situaçôes nas quais recursos médicos (ou seja, ativos pré-
hospitalares e hospitalares) são muito utilizados, mâs náo
sobrecarregados. Eventos com ütimas em massa (EVMI
resultam quando os números de ütimas são grandes o
suÍiciente para interromper os serviços de saúde na
comunidade ouregião afetada. A demanda pelos recursos
sempre excedem o fomecimento de mãteriais em um
evento com útimas em massa. E importante determinar
o equilíbrio entre o que é necessário versus o que €stá
disponível em termos de recursos humanos e mâtêriais.
Qualquer hospital deve determinar seus próprios limites,
reconhecendo que seu plano de desasüe deve abordar IMV e
EWÍ. As prioridades doATI§são as mesmaspanlMVe EVM.
Como na maioria das disciplinas, especialistas em
gerenciamento de desastres desenvolveram uma
nomenclatura única para seus carnpos e regiões emtodo
o mundo (. QUADRo D-l). Os princípios básicos são os
mesmos, assim como os princípios do ATLS.
A NECESSIDADE
A gestão de desastres (prontidão e resposta) constitui
as principais áreas de conhecimento que preparam as
789
290 APÊNDICE D ! Conduta em Desastres e Prontidào para Emergênc as
OUADRO D-r TERMINOLOGIA USADA NO GERENCIAMENTO DE DESASTRES
Culdrdcr Agudor O atendimeôto pÍecoce de vítimas de
desastres é fornecido no campo e/ou ôo hospitaL por
êquipês muttidiscipLanares de trâuma.
Állr dc Og.nçôcr A subdivasão geogÍáficà estabelecida em
torno de úm Loca[ de desàstrej apenas pessoat qua[ificâdo
paÍa resposta a desastres tem permissão parã entíar.
Ponto d. CoLt dc Acldcntor (PCC) Um Local seguro
dentro do pêrímetro êxterno dê área de operaçôes onde os
doentes sáo submetidos à triagem e, se possívet, reênamêcáo
iniciaL.
OBRNE Acíônimo de ageôtes químicos, biolóeicos.
râdiológicos, nucleares e explosivos {inctuindo incendiáÍios).
CoÍador da DGrcontâmlnrçao Umâ instaLação fixa
ou impLêntávêL pâra descontaminaçào de doentes
contaminados. O LocaI de descontaminaçào é organizàdo em
três zonôs: a zonâ quente, â zonâ morna e a zonã friâ.
Dalartrt Um incidente ou antrópico, seia ele
natL.rràL
interno (oriSinâdo dentro do hospatãt)ou extêrôo (oriSinado
fora do hospitat) no quaL ês ôecessidâdes dos doentes
sobrecarreSam os recursos necessárjos para cuidar deles
Sêrvlçor l.ládlco. dG Em.rlaôcla (SlíEl Profissionais de
saúde incluindo socorristas, enfermerros e médicos, que
prestam cuidados pré hospitaLares como parte de umê
resposta oígânizadê a emergências médicas
C..rtro d. Oplr.çõêr d. Em.r!âncl. (COE) Sede da Central
Comando (CC), um centro de coordenâcào para as múLtip[as
agências/organizaçôes ou.jurisdiçôes envotvidas nã Íespostô a
desastres. O COE é estabelecido em um loca[ seguro fora da
área de operaçôes, gerâLmente em um locaL fixo. e composto
por representantes das priôcipais organrzacões envotvidas na
aesposta a dêsastres
Produto. P.rlto.o. {HAZMATT} Ouatquer mâtêriâ[ (químico,
biotógico. radioativo ou e)(plosivo) que represente riscos
potenciais à vida, saúde, bem-estàr e seSuÍança humanê.
Anatlt. d. vulâ.r.bllrd.d. d. Rlrco (HvA] Uma ânáLise
da píobabil.idâde e gravadade dos riscos cotocados à saúde e
segurançô de uma comunidàde por vários mâteriais periSosos
(lntercoÍrêôcias andustrrais, dêsastres nâtuÍáis e ctimáticos)
slrt ttr. d. Conr.Êdo d. lôcld.it . Hoftt l,.Ít. (SClHl
Uma modificacào do 5Cl paÍa hospita,s. IHospitais
normâLmente adotam suàs pÍóprias versôes destê sistêmâ
Comrâdo d. lncldantt cu CoÊr.Âdanta do ln.ld.nt! (Cl) A
autoÍidâde finâ[ que estabeLece objêtivos e prioridades para
a Tesposta ô dêsâstres e maôtém â responsabitidade geraL
pe[o incidente.
Po|Êo dt Colnaltdo da lôcldanta Sede parâ o comando
do incidente no LocaI do desàstre, estabetecrdo em locais
seSuros dentro dã áreâ de operàçõês.
Sl.tarn da Com|ndo d. lnddantar (SO, Uma estrutu.a
organazaciorrâl que fornece orientação geràL pâra o
Eerencramênto dà resposta à desastres.
Ey!Írtot da lrÍtftD!. .m lírax íEVDí| Evento que causa
umgrande número de vítamas suficientemênte Srande pal.a
interrompeí os serviços de sêúde da comunidâde/região afetada
l'rdd.nt . d. i'fiíthL. VÍdmo (lXV) Uma circunstância
na quâ[ os íecursos de atendimênto ao doente estào
sobrecâr re8ados, mas nào inguf icrentes.
Cuidrdot iílnlÍtltrl.nt! Acaiúvrla O nívet mais baixo
apropriado de intervencões médacas e cirúrgicas que salvam
vidês (curdàdos de gêrencràmento de crises)fornecidas na
fâse aguda do dêsastre.
|ílütaçao Ativldades que os estabelecimentos e profissionais
de saúde reêtizâm na tentêtiva de diminuir ê gravidade
e o impacto de um desàstre potenciat. lsso inc[ui o
estabeLêcimento de Locais âLternâtivos para o atêndimento
de vítimês em mâssa, locais de triagem fora do hospital e
procedimentos àntes de um desastre para a transferência de
doêntes estáveis pâíê outrâs instalaçôes médicas permjtiôdo
o àtêndimento de vítimâs de desastres
Equlp.m.nto d. PFot çao lndt ldu.l, (EPll Roupâs e
êquipamentos espêciais usados pelo pessoôl dê resposta a
desastres pârà evitar a autocontãminação por HAZMATS.
Prêparaçac Íócnlc! Atividãdes que os estabelecimentos
de saúde e provedoaes compromêtem-se a desenvotver
capacidade e identificar recursos que podern seí usados
caso ocorÍa um desastre
Rêauparaçao Atividades projetâdâs para auxatiâr as unidades
de sàúde e profissionârs à rêtomarem as opêraçôes normais
após a sotução de umê situàção dê desastrê.
Rdpotta Atividades que os estabetecimentos e
profissionais de saúde reaLizam nà prestacão de cuidâdos
de gerenciamento de crises ôos doentes nã fase aguda do
desastre
Equlpr. da lu.c. . 1..!.t (3Al) Especiatistôs médjcos e
nâo-médicos treinados pàra tocâtizâr, resSatar e aealizar a
estabitizacào médica iniciàL de vÍtimâs de desàstres p.esãs
em êspacos confinâdos.
Capacldada da Sob Garll Os recursos extras (pessoal e
equipêmento) que podem ser impLantados êm um dêsâstÍe
(por exempLo, ventiLadores com equipe de cuidados
intensivos adequados para cuidar de doentes).
) Câpâcidada Estrutur.l Os recursos extras (equipêmentos)
que reatmente possam seí usados em desastre (por
êxempto, vêntitâdores extras sem equipe de cuidados
intensivos àdêquados paÍa cuidâr de doentes)
Cantrat da Comaíido (CC) Uma estrutura de comando dê
'rncrdente únrcà que permrte que todàs às or8ànrzacóes que
respondem ao desastre trabalhem sob uma única estrutura
de comando
AÍ|n.i da D..trulçto .rrt t1.... (ADth, Materiais perigosos
usâdos, ou destinados â serem usâdos, com o propósito
exptícato dê prejudicàr ou destruir a vidà humanâ.
 APÊNDICE D r Conduta em Desastres e Prontidão para
equipes de trauma para aplicar os princípios do ATLS
durante desastres naturais e provocados pelo homem- A
aplicação bem-sucedida desses princÍpios durante o caos
que normalmente ocorre após essas catástrofes requer
familiaridade coma resposta a desastres e conhecimento
das condiçóes médicas prováveis de serem encontradas.
Desastres envolvendo armas de destruição em massa
e eventos terroristas sáo desafios particulares para
as equipes de trauma. Setenta por cento dos ataques
terroristas envolvem o uso de armas explosivas com o
potencial de causar lesões multidimensionais. Explosôes
produzem lesões explosivas que são complexas devido
aos múltiplos mecanismos de lesão que resultam {por
exemplo, lesões por explosáo primária, secundária,
terciáriaequatemária). OcursoATLSfocaoatendimento
inicial das lesóes traumáticas encontradas em tais
desastres complexos, fornecendo uma estrutura d€
ordem para avaliar a lesão multifacetada.
A ABORDAGEM
O conceito-chave na gestão contemporânea de desastres
éa abordagem "todos os perigos ' para à preparàçào parà
desastres. Essa abordagem é baseada em um único plano
para todos os desastres que é flexível e inclui pontos de
ramificação que Ievam a ações especÍficas, dependendo
do tipo de desastre encontrado. Semelhante ao ABC
do atendimento ao trauma, a resposta a desastres
inclui preocupaçôes básicas de saúde pública e todas as quatro fases do gerenciamento de desastres
médicas que são semelhantes em tôdos os desastres,
independentemente da etiologia. O ABC da resposta
médica aos desastres inclui (1) busca e salvamento;
(2) triagem; (3) cuidado definitivo; e (4) evacuação.
Exclusivo para os desastres é o grau em que certãs
capacidades são necessárias em desastres específicos
e o grau em que a assistência externa (ou seja, local,
regional, nacional) é necessária. A avaliação rápida
determinará quais desses elementos sáo necessários
na fase aguda do desastrê. As equipes de trau ma são as
únicas qualiÍicadas para participar em todas as etapas do
atendimento médico à desastre, por sua qualificaçáo em
triagem, cirurgia de emergência, atendimento a doentes
criticos e capazes de tomar decisões rapidamente.
FASES DE MANEJO
DE DESASTRES
A abordagem de saúde pública para o Berenciamento
de desastres consiste em quatro fases distintas:
1. Preparação (Planejamento - Treinamento)
2. Mitigaçào - Vulnerabilidade a Perigos
Emergências 291
3. Fases de Resposta - Emergênciã
4. Recuperaçáo - Restauração
Na maioria dos paÍses, os planos locais e regionais de
resposta a desastres são desenvolvidos de acordo com os
planos de ressonância nacional. Especialistas médicos
multidisciplinares devem estar envolvidos em todas as
quatro fases de gestão com relação aos componentes
médicos do plano operacional.
Os membros da equipe de trauma devem estar
preparados pâra participar de todos os aspectos da
resposta médica a desastres, e eles são qualificados
exclusivãmente para isso. Os princípios do ATLS são
aplicáveis tanto aos cuidados pré-hospitalares quanto
aos hospitais, e todos os provedores devem estar
familiarizados com o conteúdo do curso ATLS. Garantir
a segurança do cenário e determinar a necessidade de
descontaminação das vítimas de desastÍes afetadas
estão entre as primeiras prioridades da resposta a
desastres antes de iniciar o atendimento médico tanto
no local do desastre quanto no hospital.
o coMANDO DE TNCTDENTES/STSTEMA DE
GESTÃO DE INCIDENTES
Os provedores de serviços médicos não podem usar
estruturas tradicionais de comando ao participar de
uma resposta a desastres. O Sistema de Comando de
Incidentes (SCI) é uma estrutura chave a ser usada em
para garantir a coordenação entretodas as organizaçôes
potencialmente respondendo ao desastre. O SCI é um
sistema modular e adaptável para todos os incidentes
e instalaçôes e é o padrão aceito para todas as respostas
a desastres. O Sistema de Comando de Incidentes
Hospitalares (SCIH) é uma adaptaçáo do SCI para uso
hospitalar. Ele permite uma coordenação eÍicaz nâs
atividades de preparação e resposta a desastres com
organizaçôes pré-hospitalares, de saúde pública, de
segurança pública e outras organizações de Íesposta.
O sistema de trauma é um componente importante
do SCI. VárÍas organizaçôes e países modificaram a
êstrutura do SCI para atender às suas necessidades
organizacionais especÍÍicas.
Requisitos funcionais, não títulos, determinam
a hierarquia do SCI. O SCI é organizado em cinco
atividades principais de gerenciamento (Comando
de Incidentes, Operações, Planeiamento, Logística e
Finanças/Administração). As principais atividades
dessas categorias estão listâdas no r euADRo D-2.
A estrutura do SCI é a mesma, independentemente
do desastre. A diferença está no conhecimento
especÍfico do pessoal-chave. Uma parte importante
do planejamento de desastres hospitalares é identificar
o comandante do incidente e outras posiçõ€s-chave
292 APÊNDICE D r Conduta em Desastres e Pront dàô para Emergências
OUADRO D-2 SISTEMA DE COMANDO DE
INCIDENTES, EO U IPE E ATIVIDAOES
Com.ndâdrta do lõcrd.ÍÊ. (Cl)
. Define objetivos e prioridades e rnantém a
responsabr[rdade gerà[ peto desastre
. O Cl é auxiliado peto Oficiat de Li8acáo, peLo Oficial de
lnformacão Púb[ica e pêLo OficiaL de Sê8urançâ.
OprÍ.çô..
. Realizàr operaçôes para executar o Ptàno dê Ação do
lncidente (PAl).
. aumento no volume de doentes que é aproximadamente
Direcionar todos os recursos de desastre, inctLrindo pessoat
médico
PLn{.mcito
. Desenvotver PLano(s) de Açào do lncidente
. Co[etar e ava[iar informaçôes.
. líanter o status dos recursos.
totÍrdc.
. Fornecer recuísos e suportê para àtendea às necessidades
de iôcidentes, incluindo necessidades de resposta.
FlÍ..rça/Adn{rúrErçao
. Monitorar custos, executar contratos, fornecer
àconsêlhamento jLrrídico.
. l,lante. reSistros de pessoal.
antes que ocorra um desastre. Os cargos devem ser
ocupados 24 horas por dia, 7 dias por semana. Cada
pessoa na estrutura de comando deve supervisionar
apenas 3 aTpessoâs. Esta abordagem é significativamentê
diferente da estruturas de comando hospitalar. Todos os
provedores devemaderir àestrutura do SCI para garantir
que elesse integrem com sucesso na resposta âo desastre.
PREPARAçÃO
Preparação Comunitária
O planejamento de desastres, seja em nível local, regional
ou nacional, envolve uma ampla gama de indiúduos e
recursos. Todos os planos devem envolver as principais
organizações médicas e de saúde pública da comunidade,
bem como as âutoridades de segurança pública (por
exemplo, bombeiros, policiais, etc,).
As populações com necessidades especiais apresentam
desúos únicos napÍeparaçâopara emergências em todos
os nÍveis, incluindo os hospitais. As crianças, os idosos,
populações de estabelecimentos delonga permarência, os
deficientes (tanto físicos como mentais), ospobres e os sem-
teto têm necessidades especiais nas ativiàdes de preparação
e resposta a desastres. Todos os planos de desastre devem
Ievar em conta esses grupos, que são frequentemente
negligenciados no gerenciamento de desastres.
Emborauma abordagem regional para o planeiamento
seja ideal parao gerenciamento de MCES, as circunstâncias
podem exigir que cada hospital funcione com pouco ou
nenhum apoio €xtemo. Terremotos, inundações, tumultos,
contaminação radioativa e incidentes envolvendo infta-
esüurura podem exigrr que um hospital individual opere de
forma isolada. Podem existü situações que interrompam
a infraestrutura da comunidade e impeçam o acesso âo
centro médico. Por essa razão, é vital que cada hospital
desenvolva um plano de desasüe que reflita com precisáo
sua análise de vLrlnerabilidade a riscos.
Os hospitais devem ser capazes de implantar pessoal,
equipâmento e recursos suficientes para cuidar de um
20% maior do que sua linha de base. Com demasiada
ftequência, os planos de emergência hospitalar utilizam
a capacidade de surto apenas em referência ao número
de pessoal, câmas ou bens adicionais (por exemplo,
ventiladores e monitores) que podem ser colocados
em serviço por ocasião de um MCE. Por outro lado, a
capacidãdede surto refere-se ao número de Ieitosadicionais
que podem ser proüdos de pessoal, ou ao número de
ventiladores e monitores com pessoal qualificado que
pode operar o equipamento no atendimento aos doentes.
Preparação Hospitatar
A preparação hospitalar para desastres inclui
planejamento e treinamento. A preparação envolve as
atividades que um hospital se compromete a identiÍicar
riscos, desenvolver capacidade e identiÍicar recursos que
podem ser usados caso ocorra um desastre interno ou
externo. Essas âtividades incluem fazer uma avaliaçáo
de risco da área, desenvolver um plano de desastres para
todos os perigos que é revisado regularmentê e revisto
conforme necessário, e fornecer treinâmento para
desastres que seja necessário para permitir que esses
planos sejam implementados quando indicado. Todos
os planos devem incluir treinamento em prontidão
emergencial apropriada às habilidades dos indivíduos
que estão sendo treinados e às funções especÍficas
que eles seráo solicitados a realizar em um desastre.
É importante que os indivíduos façam o que estão
familiarizados, se possível. O treinamento cruzado
de capacidades funcionais também é importante na
resposta a desastres.
A preparação do hospital deve incluir os seguintes passos:
x . Providenciar meros de comunicaçào,
considerando todas as contingências, como
perda de telefones fixos e circuitos celulares.
. Providenciararmazenãmentodeequipamentos,
suprimentos e quaisquer recursos especiais que
possam ser necessários com base na análise de
vulnerabilidade a perigos locais {VPL).
. ldentificar prioridades em todas as quatro fases
do ciclo de desasües.
 APÊNDICE D r Conduta em Desastres e Prontidào para
Executar acordos pré-desastres para
transportar vítimas e/ou doentes internados
para outras instalaÇôes, caso a instalaçáo local
Íique saturada ou inutilizada.
Planejar a mobilização de recursos de surto
para cuidar de doentes que iá estão no hospital,
bem como as vítimas de desastres que chegam.
Fornecer treinamento em gerenciamento de
desastres a não médicos e médicos.
O planejamento também deve antecipar os elementos
necessários na situação real do desastre e incluir esses
procedimentos:
. Instituir precauções de segurança, incluindo
bloqueio hospitalar, se necessário.
. Mobilize a equipe de comando de incidentes
para o centro de comando de incidentes
pré-designado.
. Notifique o pessoal em serviço e fora de serviço.
. Ativar o plano de desastre do hospital.
. vital da preparaçâo para desastres hospitalares antes
Prepare áreas de descontaminaçáo, triagem e
tratamento.
. Ativar equipes de desastres hospitalares
previamente identificadas com base nas
capacidades fu ncionais.
. Desenvolver plaros para assegurar a viabilidade do
fluxo unidirecional de doentes do departamento
de emergência para as unidades de intemaçáo.lsso
inclui disponibilizar as camas do departamento de
emergênciapara os doentes que chegarem mais
tarde. Muitasvezes os doentes menos atingidos
chegam primeiro ao hospital; triagem para áreas
fora do departamento de emergência para pêrmitiÍ
a chegada de doentes mais críticos.
. Avaliar as necessidades dos doentes
hospitalizados para determinar se recursos
adicionais podem ser adquiridos para cuidar deles
ou se devem ser dispensados ou transferidos.
. Verificar suprimentos lpor exemplo, sangue,
fluidos. medicamentos) e outros materiais
(alimentos, água, energia e comunicaçôes)
essenciais para manter as operações do hospital,
de preferência por um mínimo de 72 horas.
. Estabelecer um centro de informaçôes públicas
e fornecer instruções regulares ao pessoal do
hospital e às famílias.
Existemvários tipos detreinamentos e exercícios de
desastre. Exercícios de mesa usam cenários escritos e
verbais para avaliar a eÍicácia do plano global de desastres e
Emergências 293
coordenação de uma instalação. Os simulados práticos de
exercÍcio em campo empregam pessoas e equipamentos
reais e podem envolver departamentos/organizaçôes
hospitalares especíÍicos. Os exercícios de campo podem
ter um escopo limitado (ou seia, teste do serviço de
descontaminação ou departamento de emergência) ou
envolver toda ã organização. A prepaÍaçáo para desastres
deve incluir exercícios práticos para determinar a
verdadeira magnitude dos problemas do sistemâ.
Os exercícios em massa devem incluir três fases:
preparação, gerenciamento de exercícios e tratamento
do doente. Durante afase depreparação, áreas funcionais
de responsabilidade são claramente deÍinidas para
que possam ser avaliadas obietivamente. A fase de
gerênciamento de exercícios envolve uma avaliação
objetivadetodos os prilcipais papéis funcionais no SCl. A
fase detratamento do doenteenvolve a avaliação objetiva
de capacidades funcionais bemdeÍinidas, como triagem
e reanimaçâo inicial.
Ptanejamento Pessoat
O planejamento de desastres familiares é uma parte
do evento, tanto para o hospital quanto para seus
funcionários. A maioria dos proÍissionais de saúde tem
responsabilidadesfamiliarese,seestiverempreocupados
com a saúde e a segurança de suas famílias, podem ficar
desconfortáveis - ou até incapazes - de cumprir suas
responsabilidades profissionais durante um evento de
desastre. Os hospitais precisam planejar várias maneiras
de ajudar os profissionais de saúde a cumprir suas
responsabilidades tanto para o hospitalquanto parasuas
famílias. Entre essas necessidades estáo a assistência na
identificação de recursos altemativospara o atendimento
de crianças e adultos dependentes e a garantia de que
todos os funcionários desenvolvam planos de desastres
familiares. Todos os planos de resposta específicos do
hospital dependem damobilização de pessoal adicional,
cujo primeiro dever em qualquer desastre será garantir
a saúde e a segurança de si e de suas famílias.
BUSCA E RESGATE
Muitos desastres, tanto naturais como feitos pelo
homem, envolvem um grande número de vítimas em
estruturas em colapso. Muitos países, incluindo os
Estados Unidos, desenvolveram equipes especializadas
de busca e resgate como parte integrante de seus planos
nacionais de desastres. Os sistemas Iocais de serviços de
emergência médica (SME) também têm ativos de busca e
salvamento como parte de suasequipes efrequentemente
usam pessoal hospitalar para auxiliar na reanimação e
amputaçôes de campo. Membros das equipes de busca e
294 APÊNDICE D r Conduta em Desastres e Prontidào parê Emergências
salvamento (SAR) recebem treinamento especializado
em espaço confinado e outros ambientes e geralmente
incluem o seguinte pessoal:
Especialistas médicos de cuidados agudos
Especialistas técnicos conhecedores de
materiais perigosos, engenharia estrutural,
operação de equipamentos pesados e
metodologia de busca e resgate técnico
Cães treinados e seus manipuladores
TRIAGEM DE V|TIMAS DE DESASTRE
A triâgem é um dos aspectos mais importantes e imediato nào são necessárias.
psicologicamente desafiadores da resposta médica do
desastre, tanto durante as fases pré-hospitalar como
hospitalar da resposta a desastres. Isto é especiaLmente
verdadeiro para os desastres que ocorrem em ambientes
austeros, onde os recursos e os recursos de evacuação
são Limitâdos.
A triagem de desastre é signiÍicÀtivamente diferente
da triagem convencional. O objetivo da triagem
convencional de trauma fazero bemmaior para o doente
é de desastres paratransferênciaparainstalaçôes médicas.
individual. A gravidade da lesão/doença é o principal
determinante da categoriade triagem quando recursos
adequados estão disponíveis para o cuidado do doente.
Em contraste, o objetivo da triagem de desastre é fazer o
"maior bem para o maior número de doentes". Em um
evento de grande número devítimas, os doentes críticos
têm maior chance de sobreviver com o menor gasto de
tempo e recursos (isto é, equipamentos, suprimentos e
pessoal) sáo tratados primeiro. Os princípios do ATLS,
embora modiÍicados em desastres, ainda orientam
as equipes de trauma na triagem das vítimas com os
ferimentos contusos e penetrantes üstos em desastres.
NÍVEIs DE TRIAGEM EM DESASTRES
A triagem é um processo dilâmico e redurdante de tomada
de decisões que combina as necessidades dos doentes com
os recursos disponíveis. A triagem ocorre em muitos
níveis diferentes à medida que os doentes passam da
cena do desastre para o atendimento médico definitivo.
Triagem Médica de Campo - Nível, I
A triagem médica de campo envolve a rápida
categorização das vítimas de desastres que
potencialmente precisam de atendimento médico
imediato "onde estão" ou em um centro de triagem
de vítimas. Os doêntes sâo designados como agudos
ou não agudos. O código de cores pode ser usado.
Triagem Médica de Campo - Nívet 2
A triagem médicaé a rápida categorização de doentes
por proÍissionais médicos experientes em um local de
coleta de vítimas ou no hospital (instalaçâo médica fixa
ou móvel). O pessoal médico que realiza a triagem deve
ter conhecimento de várias lesões/doenças causadas
por desastres. Muitos hospitais usam triagem de
desastre em seus departàmentos de emergência para
melhor familiarizar os prestadores de serviços médicos
com as categorias de triagem.
. Vermelho-São necessárias intervenções que
a üda (üas aéreas, ventilação, cúculação).
salvem
. Amarelo-Intervenções de salvamento
. Verde-É necessário cuidados médicos mínimos
ou nenhum, ou o doente tem danos psicogênicos.
. Preto-O doente está morto.
Triagem Médica de Campo - Níve[ 3
A triagem de evacuação atribui prioridades àsvítimas
O objetivo é a evacuaçáo apropriada {por terra ou por
ar) das vítimas de acordo com a gravidade da lesão, a
probabilidade de sobrevivênciae os recursos disponíveis.
Uma categoriâ de triagem, a categoria €xpectante ou
paliativa, é exclusiva dos eventos de útimas em massa.
Os doentes são classificados como "expectantes" se
não se espera que eles sobreüvam deüdo à graúdade
dos ferimentos (grandes lesóes por esmagamento ou
queimaduras extensas na superfície do corpo) ou doenças
subjacentes e / ou recursos limitados. A categoria expectante
de triagem foi desenvolüda pela primeira vez, dada a
ameaça da guerra química durante os conÍlitos militares.
Tradicionalmente, essa categoria de vítimas de
desastres foi classiÍicada como amarela ou atrasada.
Atualmente, a maioria dos sistemas EMS e hospital
classifica os doentes em expectativa como uma
categoria separada de triâgem com uma designação
de cores diferente e administra os cuidados paliativos.
A clâssificação da catêgoria expectante de vítimas de
desastre permanece controversa e deve ser decidida no
momento do desastre.
ERRO DE TRIAGEM
Erros de triâgem, sob a forma de triagem e subtriagem,
estão sempre presentes no caos dos desastres. A
triagem excessiva ocorre quando doentes não críticos,
sem lesões que ameaçam a vida, são designados para
cuidados urgentes. Quanto maior a incidênciade doentes
com excesso de triagem, mais o sistema médico Íica
 APÊNDICE D r
sobrecarregado. A subtriagem ocorre quando doentes
gravemente feridos que necessitam de cuidados médicos
imediatos são atribuídos a uma categoria inferior.
Subtriagem leva a atrasos no tratamento médico, bem
como aumento da mortalidade e morbidade.
ARMADILHA PREVENCÀO
Os prestadores de Triagem básicã na gíàvidade
sêrviÇos médicos dâ tesão e pÍobabiLidade
reâLizàm super- de sobrevivência, ê não
triâ8êm de criançàs e consideraçóes emocionars dê
muLheres gÍávidâs idade e sêxo
As vítimas de lêsóes Embora a mortaLidadê seja
poÍ êxplosão são si8nificatrvâ, bàseje a tÍrêBem
sLrpêÍ-triadas dêvido das vítimas sobreviventes
ao mecanismo de nos princípios da ATLS e na
lesào gravidade da Lesâo, e não ôa
etiotogiã do desastre
TRATAMENTO MEDICO DEFINITIVO
Cuidados médicos definitivos referem-se acuidados que
irão definir conduta em vez de simplesmente estabilizar
a condição de umavítima. O atendimento maximamente
aceitávelpara todas asvítimas de desastres náo é possível
nos êstágios iniciais do desastre, dado o grande númeÍo
de doentes em um evento de grande número de vítimas.
Nos estágios iniciais do desastre, o atendimento ao
trauma minimamente aceitável {ou seja, o atendimento
de gerenciamento de crises)para fornecer intervençóes
que salvam vidas é necessário para proporcionar o maior
beneficio para o maiornúmero de individuos. A cirurgia
de controle de danos é um componente importante
dos cuidados de gerenciamento de crises. Em muitos
desastres, os hospitais são destruídos e o transporte
para instalações médicas pode não ser viável, ou o
meio ambiente pode estar contaminado. Para garantir
acapacidade de surto, muitos hospitais usam insta.lações
móveis que podem fornecer uma resposta gradual
flexível para o atendimento ao trauma.
EVAC UACÀO
A evacuação é frequentemente necessária em
desastres, tanto na cena do desastre como para
facilitar a transferência de doentes para outros
hospitais. Os prestadores de cuidados agudos, além
de seu conhecimento médico, devem estar cientes
das alterações fisiológicas decorrentes do ambiente
hipobárico e da diminuiçáo da pressão parcial de
oxigênio que pode ocorrer durante a evacuaçáo do
doente por uma aeronave.
Conduta em Desastres e Prontidào para Emergências 195
DESCONTAMINACAO
A descontaminação é a remoção de mat€riais
perigosos, de pessoas ou equipamentos contaminados
sem contaminar mais o doente e o ambiente, incluindo
hospitais e equipes de resgate. A descontaminaçeo pode
ser necessária após desastres naturais e provocados
pelo homem.
As equipes pré-hospitalar e hospitalar devêm
determinar rapidamente a probabilidade de vítimas
contaminadas em um desastre e proceder de acordo. A
descontaminação deve ser realizada antes de os doentes
entrarem no departamento de emergência. Não fazer
isso pode resultar em contaminação e subsequente
quarentena de toda a instalaçáo. A segurança hospitalar
e a polícia local podem ser obrigadas a bloquear uma
instalação para impedir que doentes contaminados
entrem no hospital. Eventos como o ataque terrorista
usando o agente nervoso Sarin em Tóquio em 1995
mostraram que até 85% dos doentes chegâm ao centro
de saúde sem descontaminação pré-hospitalar.
Os princÍpios básicos em respostâ a qualquer
incidente com materiais perigosos sào os mesmos,
independentemente dos agentes envolvidos. Remoção
de roupas e jóias pode reduzir a contaminaçâo em
até 85yo, especialmente com agentes biológicos e
radioativos. Para se protegerem durante a descontâmi-
nação, os médicos devem usar o nível apropriado de
equipamento de proteção individual.
O local para descontaminação é organizado em três
zonas: a zona quente, a zona morna e a zona fria.
A zona quente é a área de contaminação. A área
deve ser isolada imediatamente para evitar
mais contaminâção e vítimas.
A zona morna é a área onde ocorre a
descontaminação. A zona morna deve estar
"a favor do vento" e "acima" da zona quente.
Antídotos intramusculares (lM) e procedimentos
e médicos, como o controle da hemorlagia.
podem ser administrados aos doentes antes da
descontaminação pelo pessoal médico usando
equipàmentos de proteção adequados.
A zona fria é a área onde o doente
descontaminado é levado para cuidados
de6nitivos, se necessário, e disposição
(transferência para outras instalaçôes ou alta).
A escolha da técnica de descontaminação
(descontaminação bruta versus descontaminação
total) depende do número de vítimas, gravidade
da contaminação, gravidade das lesôes e recursos
disponíveis. Existem dois tipos de descontaminação:
296 APÊNDICE D r Conduta em Desastres e Prôntidào para Emergênciâs

. A descontaminação bruta consiste em remover
as roupas e jóias do doente e, se possível, irrigar
todo o corpo do doente com água. As vÍtimas
podem ser enxaguadas com mangueiras de
água e sprays.
. A descontaminação total é mais demorada
e cara. Muitos hospitais usam tendas de
descontaminaçáo portáteis para este fim.
Lesóes por explosão envolvem, portânto, trauma
contuso e penetrante. Por fim, o colapso estrutural
pode resultar em Iesôes por esmãgamento, detritos
significativos que induzem problemas respiratórios
e nas vias respiratórias, e incêndio que pode resultar
em lesão térmica. O conhecimento das diretrizes do
ATLS para o manejo de l€sóes traumáticas é essencial
para os profissionais que estão no tratamento de tais
lesões complexas.

Mecanismos de lesão por explosão incluem

ARMADILHAS PREVENCAO

Contaminàção da ldentifique doêntes

. Lesoo por Explosdo Primrlria - Lesóes resultantes

instaLação, levàndo que necessrtam de dos efeitos diretos da onda de choque e que afetam
à

quarentenà descontamrnacào. principalmente os órgãos que contêm gás: o trato

Descontamine os doentes que
prêcisam antes dã adm,ssão
na inYcabçào.
Assegure-se dê que os
fornecedores que rêalizam
a descontamrnâçào estelâm
dev,damente tre,nados e
usem EPladequàdo para o
agênte envo[vrdo
Dêsignar pessoâ[ de
seguranca pêra proteSer
âs entradàs para rmpedir a
admissào náo intencional de
doentes contêmrnados
TIPOS DE FERIMENTOS ESPECIFICOS
A seguir êstão as descriçóes das principais
características, consideraçóês especiais e diretrizes
de tratamento para lesões e doenças por explosão,
produtos químicos e radioativos.
gastrointestinal, o pulmáo e o ouvido médio.
. Lesrio Secundcirio por Explosôo - Lesóes
resultantes de doentes atingidos por objetos
e fragmentos que foram acelerados pela
explosão. IEDs e outros dispositivos explosivos
costumam estar cheios de parafusos, pregos ou
outros objetos pontiagudos.
. Lesõ.o por Explosdo Terciório - Lesóes resultantes
das vítimas serem lançadas pelos ventos fortes
produzidos pelas ondas de impacto.
. Lesôo por Explosôo Quoternciria - Todos os
outros ferimentos causados por explosivos,
como queimaduras, lesôes por esmagamento
e inalaçôes tóxicas {monóxido de carbono,
poeira, gases quentes).
Os fator€s prognósticos que afetam a mortalidade e
a morbidade incluem orientação da vítima à explosão,
magnitude da explosáo, ambiente da explosão (exterior
versus interiorversus embaixo d'água), colapsoestrutural,
precisáo da triagem e recursos médicos disponíveis.

LESõES POR EXPLOSÃO LEsõEs E DoENçAs ouíMrcÂs

Lesôes por expiosões sào Iesões comvários níveis de risco
de vida. A onda de choque é uma onda de sobrepressâo
supersônica criada por explosivos de alta potência. Essa
onda pode produzir lesões nas interfaces do fluido
do ar, de modo que potencialmente possa resultar
em lesão pulmonar e gastrointestinal. Dispositivos
explosivos improvisados {lEDs)são bombas caseiras e/
ou dispositivos destrutivos proietados para matar ou
incapacitar pessoas e são um desafio pârticular para
os membros da equipe de trauma. Estes dispositivos
sâo às vezes embalados com projéteis que resultam
em múltiplas lesões penetrantes. O vento da explosào
é capaz de jogar a vítima em obietos estacionários.
Há várias considerações especiais no cuÍdado delesões e
doenças químicas, seiam elas agentes nervosos, agentes
asÍixiantes, agentes pulmonares ou agentes vesicantes.
Agentes nervosos (por exemplo, Tabun [GAl, Sarin
IGB], Soman IGD] e VX] entram no corpo por via
percutânea (através da pele) ou por inalaçâo (através dos
pulmões). EIes afetam o sistema nervoso colinérgico,
tanto o sistema muscarínico (músculos lisos e glândulas
exócrinas) quanto o sistema nicotínico (músculos
esqueléticos, nervos pré-ganglionares, medula supra'
renal ). Agentes nervosos interrompem os mecanismos
normais pelos quais os nervos se comunicam com
músculos, glândulas e outros nervos.
 APÊNDICE D r Conduta em Desâstres e Prontidão para Emergências 297

Os sintomas da exposição do agente nervoso após
grande exposição a líquidos ou vapores incluem perda
de consciência, convulsões, apneia e paralisia flácida.
Asfiriantes são substâncias químicas que interferem
com a capacidade do corpo de realizar o metabolismo
aeróbico. Um exemplo é o cianeto de hidrogênio, um
veneno mortal quê causa â morte em poucos minutos.
Os sintomas de uma grande exposição a um asfixiante
incluem perda de consciência, convulsôes, apneia e
parada cardíaca.
Agentes pulmonares sào substâncias que causâm
edema, tal como fosgio e cloro.
Os agentes vesicontes são substâncias que causam
eritema (vermelhidão) e vesículas (bolhas) na pele,
bem como lesões nos olhos, vias aéreas e outros órgáos.
Mostarda de enxofre e Lewisite sáo exemplos de
agentes vesicantes. Os sintomas de exposiçâo a agentes
vesicantes incluem eritema e vesículas, coniuntivite,
dor e desconforto respiratório superior.
Agentes antimotim, como cloroacetofenona (CN)
e clorobenzalmalononitrila (CS), são gases lacrimais
ou lacrimatórios. Os sintomas da exposição incluem
ardor nos olhos e na pele, desconforto respiratório e
broncoespasmo.
Consideraçóes especiais no cuidado de lesôes
quÍmicas são delineadas nos. QuADRos D-3 E D-4.
LESõES RADIOATIVAS E DOENCAS
Existem dois tipos principais de radiação ionizante:
1. Radiação elêtromagnética (radiação externa: raios
gama e raios-x).-tecido, irradiando vítimas, mas
náo deixando radioâtividade para trás.

OUADRO D-5 CONSIDERACÔES ESPECIAIS NO CUIDADO DE DANOS OUíMICOS

Atantaa Narvoaoa Atantaa Pulmonarua

. Ventitação com oxigênio . Rescisâô de exposiçào
. Sucçào de sêcreçÕes dãs viâs âéreas . Oxigênio/ventilâção, conforme ôecêssário
. Atropina (antídoto) - afeta os sintomô9 do sistemê muscârínico . Nenhumà atividade ÍÍsical
. Pralidoxima (2-PAfl) (antÍdoto) - afeta os sintomãs do sistemâ Atantaa VGalcantla
nicotíníco. O momento da administração dà z-PAM é críüco, . Decontâmanâçào
porque a [igação dos agentes nervosos à coljnesterâsê . l'aanejo sintomático das lesóês
(enzima responével pela quebra do neurotransmissoa A!.,t r .ndmo'dm (t ... t cdm.l./t crlm.tórlo.)
acetllcolina) pode se tornar rrreve.sÍveL com o tempo . GeÍàLmente nâo êpresenta risco de vrdâ
. Diazepàm - tratamento para convulsôes . Manejo sintomático das Lesôês
. DuoDote inietor âutomáhcô simples {atropinà r praüdoxima) . lrrigêçâo saLina normal para olhos ou água fria ê
. Kit l.4ark I - àuto-jnjêtores dê ctoreto dê atropinà + pràÜdoxima detergente líquido pôía as árêas afetadas do corpo.
taíür Arfulrírtar . CN (c[oroacetofenona] e CS (clorobenziLideno
. Ventilaçâo com oxigênio maLonon,trato) mais comuns.
. Kit de antídoto de cianêto ou hidroxocobatamina lV (de
preferência)

OUADRO D -,+ TOXIDROMES CLASSICOS

Erpo.lçao . A!.itâ. .rvo.o. (Slrt m. Murc.rínlco) Erpc.iça. .or Siírtom.. do At.nt! N.rvo.o (sl.t m.
Nlcoúnico)
SLUDGE'} DUMBELS*
MTw(t)HF^
tàtrvàçào, Diarréia,
Lêcrimejâmento Urina. micçào Mid.íase
Urina, micção líiose ÍaqL,icardia
Defêcaçào lradacâídiâ, Broôcoíreiã, BÍoncoespasmo W frâqueza (muscular)
Gastroenterite Emese (t)Hipertensão, hipergticemia
Emese Lacrimêjômento Facacu[açôes
SaLivação. SecreÇÕês, Sudoresê

^ Ffêitos Ni.otínicôs
' Efêitos muscãrínicos trâtâdos com atropinâ
298 APÊNDICE D t Conduta em Desastres ê Prontidão para Emergêncras

2. Radiaçâo de partÍculas {panículas alfa e beta) ' Nào
penetra facilmente nos tecidos. (A quantidade
de radiação absorvida pelas células é medida em
Grays (Gy) ou novo padrão int€rnacional de dose
de radiação, o rad 1Gy = 1gg ,u6.1
A exposição à radiação pode consistirem
contaminação €xterna, corpo inteiro ou localizado
ou contaminação interna. Com contaminâção
externa, detritos radioativos são depositâdos no corpo
e na roupa. Com contaminaÇão interna, os detritos
radioativos são inalados, ingeridos ou absorvidos.
Assuma a contaminação externa e interna ao responder
a desastres envolvendo agentes radioativos.
Gêrenciamênto de Emergência de Vítimas de
Radiação
Os efeitos médicos da radiação incluem dano tecidual
focal e necrose, síndrome de radiação aguda (ARS, I
QUADRo D-5), e efeitos a longo prazo que podempersistir
semanas a décadas, como câncer de tireoide, leucemia
e catarata.
Princípios da gestão de emergência de vítimas de
radiação incluem:
Aderir aos princípios convencionais da triagem
de traumas, porque os efeitos da radiação são
retardados.
Realize a descontâminação antes, durante ou
após a estabilização inicial, dependendo da
gravidade da lesão.
Reconheça que os detectores de radiação têm
limitações específicas e muitos detectorês
medem apenas radiação beta e gama.
A cirurgia de emergência e o fechamento
de feridas cirúrgicas devem ser realizados
pÍecocemente em vítimas de exposição à
radiação.
Os reatores nucleares contêm uma mistura
específi ca de elementos radioativos.
Comprimidos de iodo são eÍicazes apenas
contra os efeitos do iodo radioativo na tireoide.

. QUADRO D-6 descreve as carâcterísticas chave de I

OUADRO D-5 SÍNDROME OE RADIACÀO diversos cenários de ameaças radioativas.
AGUDA (SRA)

. Grupo dê sub-síndromes clínicas que se desenvotvem

OUADRO H CENARIOS DE AMEATAS DE RAOIÁCAO

agudámente (dentro de â[guns segundos a vários dias)

após â erposicão à râdiâção ionizante penetrante acima
Drto çõ.r itucfxrü
Três tipos de Lesôes resuttam de detonacôes nucteares:
de doses de lGy (100 rads) em todo o corpo.
. sRA âfeta diferentês srstemas, dependendo da dose
. Lesóes por exptosào - ondas de sobreposrçáo

totâL de radiacão recebida.

. Fêaimentos téÍmicos - queimaduÍas por fl,ash e chôma
t Baixas doses prejudicam predominantemente o sistema
. Lesõês poÍ radraÇáo - ir.adiacào por ondas gamâ e
hematopoiético. nêutrons e detritos radioativos (precipitaçào)
. Doses crescentês dânificam o sistemô gastrointestina[,
Darrtün. rL d. l,ti Laltaf l*Id.r
o sistema caÍdiovasculàr e o sistema nervoso cêntràl,
. O núcleo deve superaquecer, fôzendo com que o

nessê oídêm.
combt stíveL nuctear dêrreta
. Ouânto maioí â exposição, mêis cedo âparêceião os
. Deve ocorrer faLhâ de confinamento, Liberando mâteriais
râdioativos no ambieôte
sintomas e pior seíá o paognóstico.
lIr Írcdémlcr ON.Fr|lo d. frd.Éo (à.íüà. r*l
. Sintomas - náuseas. vômitos, diaÍreia, fadiSa
. b(pLo5ivo convencionaI projetado pârà espathar mâteriaL

Fax Latürta
. Duração dâ variável de fâse dependendo do nível de
. Nenhuma expLosào nucLeâr
exposição DLf-.bf*lóth. hfa..
. Sintomas e sinaas - retativamente assíntomáticos, fadiga
. Dispositivo radioativo simpLes que emitê radioatividade
depíessão da meduta óssea sêm exptosào
. Umô contagem reduzada de [infócitos pode ocorrer
dentro de 4E horôs e é um indicador cLÍnico da
gravidade dâ radiação.
Dcüre. l.hnlG.etr ARMADILHAS
. Sintomas - sintomas ctínicos associados a lesões no
sistema principat (meduLa. intestinal, nêurovascutar)
!L.t ort â+.ãçlc As quatro armadilhas comuns na resposta médica
a desastres são sempre as mesmas - segurança,
comunicaçôes, erros de triagem, e recursos em excesso.
 APÊNDICE D r Conduta em Desastrês e Prontidâo para Emêrgênciâs 299
ARMADILHA PREVENCAO
SeguranÇâ lncLuà provisôês de seBUrança em
inadequàda planos de desastre.
Estejà preparado para redirêcionar/
lamitaÍ o ftuxo para o hospitaL.
Esteja âtento ao ambiente
(consciência situacionaL).
Comunicaçào Náo âssuma que os telefones fixos
fatha. e ce[uLares funcioôarão.
Tenha backup, como corredores
e rádios waLkiê-tôikie disponíveis
para uso
Íriagem erÍr Pegue os recursos disponíveis em
considêraçào.
Use cuidados miôirnamênte
aceitáveis (cuidados de
gêrenciômentô dê crises).
Sub-triagern Use pessoaL treinôdo em lflàgem
rápidà parê exêcutar êssa tarefâ.
Aptrque os ABCDs dentro dâ
estrutura de fazer maior bem para
u o maior número de doentes.
Capacidadê Lembre-se que capacidade não é
inádequadô mesma coisa que comPetência.
pâra Serenciar Fôçâ provisõês pàra a obtênção
do pessoaI e eqLripamento
doentes- necessáfl os pêra atinhar
câpacrdade ê competêncrê.
As lições aprendidas com os desastres anteriores sâo
inestimáveis para nos ensinar como nos preparar
melhor para elas.
RESUMO
Uma abordagem consistente de desastres por pafte de
todas as organizaçôes, incluindo hospitais, com base
na compreensão de suas características comuns e da
resposta que elas exigem, está se tornando a prática
aceita em todo o mundo. O principal objetivo em um
evento é reduziramortalidade e amorbidade causadas
pelo desastre. O curso ATLS é um ativo importante para
atingir esses obietivos.
As diretrizes do ATLS para o gerenciamento de
lesões traumáticas são aplicáveis a todas as situações
de desastre. Todos os prestadores de serviços
médicos precisam incorporar os princípios-chave do
atendimento a desastres.
O objetivo da resposta médica do desastre, tanto pré'
hospitalar quanto hospitalar, é reduzir a mortalidade
crítica associada a um d€sastÍe. A taxa de mortalidade
crítica é deÍinida como aporcentagem de sobreviventes
gravemente feridos que morrem subsequentemente.
Inúmeros fatores influenciam a taxa de mortalidade
crítica, incluindo:
Precisão de triagem, particularmente a
incidência de triagem excessiva de vítimas
Movimentaçâo rápida de doentes para cuidados
definitivos
Implementação de procedimentos de contÍole
de danos
Coordenação de preparação paÍa desastÍes regionais
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 E
Apên llCe
ATIS E EQUIPE DE TRAUMA
MANEJO DE RECURSOS
OBJETIVOS
l. Dêscrever a confiSuração da Equipe dê Trauma
(rEAM).
2. ldentificar funções e responsabi[idades do [Idêr da
equiPe.
3. Discutir as qua[idades de uma [iderânça eficaz.
4. Listar os pâpéis e responsabitidades.
I pesar dos avanÇos no atendlmento ao trauma, as
Ai:::r";:ifl ::r:il"',",-Jlrit'i#"*""lfi"r
quebra de comunicação. No dinâmico e único ambiente
do departamento de emergência (DE), o tratamento
complexo do trauma requer um trabalho em equipe
multiprofissional e um gerenciamento de recursos
excelentes. O sucesso requer não apenas competência
individual em Suporte Avançado de Vida no Trauma
(ATLS@), mas também uma equipe de trauma bem
coordenada.
Este apêndice descreve osprincípios de gerenciamento
de recursos da equipe destinados a fazer o melhor uso
do pessoal, recursos e informações disponíveis. O
gerenciamento de recursos da equipe é um con,unto
de estratégias e planos para fazer o melhor uso dos
recursos, informações, equipam€ntos e pessoas
disponíveis. Historicamente, o ATLS@ conc€ntrou-
se nas melhores práticas de avaliação e tratamento
para um único médico que atende vítimas de traumas
multissistêmicos. Na verdade, as equipes geralmente
prestam assistência ao trauma; portanto, o trabalho em
equipe é uma parte fundamentaldo protocolo do ATLS6.
Para funcionar bem como parte de uma equipe, o
indiúduo deve estar familiarizado com todas as etapas
indiúduais necessárias para aJcançar o melhor resultado
possíveI. Este apêndice demonstra como um médico
5. Descrever como uma êquipê pode efeüvamente
rea[izar o protocoüo ATLS.
6. Descrever as methorês práticas de comunicâção
entre membros da equipe.
7 Descrevêr áreâs de conftito em potencial dentro
de uma equipe de trauma e os princípios gerais de
tesülo.
treinado no pode funcionar com outras pessoas
ATLS@
para oferecer um excelente atendimento de equipe com
um objetivo comum. No mundo da saúde de hoje, muitas
equipes têmpoucachance de preparar ou praticar iuntos;
no entanto, o conhecimento do TEAM pela equipe de
trauma oferece atodos os membros meios parâ otimizar
o desempenho.
Este apêndice também abordacomo o modelo ATLS@
se aiusta confortavelmente ao TEAM, descreve as
qualidades de um llder de equipe eficaz, sugere maneiras
de integÍar membros da equipe de trauma a novas equipes
e descreve a comunicaçào eficaz nesse cenário. Para
os propósitos deste apêndice, "lider" em um contexto
de ATLS é entendido como r€presentando a pessoa
que gerencia, lidera ou assume o papel dominante na
ressuscitação de uma útima de trauma multissistêmico.
CONFIGURACÀO DA EOUIPE DE TRAUMA
Asequipesde traumaseo compostas idealrnênte porum
grupo de pessoas que trabalham exclusivamente com os
doentes de trauma. No entanto, na maioria das instituiçôes
isso nào é possível, portanto, as equipes precisam ser
flexíveis e adaptar-se aos recursos disponíveis.
Uma equipe de traumadeve, no mínimo, sercomposta
por:
303
504 APÊNDICE E I ATLS e Equipe de Trauma l'lanejo de Recursos
Líder de equipe (médico experiente em
atendimento d€ trauma)
Atendente da Via Aérea (especializado no
manejo de vias aéreas), referido como Doutor A
Assistente de Via Aérea
Segundo Atendente, referido como Doutor B
Dois enfermeiros, referidos como Assistente A sobre a comunicação dentro de uma equipe de trauma
e Assistente B
Pessoal adicional deve incluir, sempre que possível
Um secretário/coordenador
Maqueiros/técnicos/auxiliares de enfermagem
Técnicos de radiologia
Especialistas (por exemplo, neurocirurgiào,
cirurgião ortopédico, cirurgião vascular)
A equipe deve ter acesso a outras áreas do hospital,
incluindo o tomógrafo, o centro de angiograÍia, centro
cirúrgico e as unidadês de tratamento intensivo.
A composição da equipe e pessoal de substituição
variam de país parapaís entre instituiçÕes. No entanto,
e
a composição da equipe e os procedimentos operacionais
padrôes - incluindo protocolos de transferência para
outras instalações - devem sempre s€r acordados
estabelecidos ântes do recebimento dos doentes.
CARACTERÍSTICAS DE UMA BEM
SUCEDIDA EOUIPE DE TRAUMA ATLSO
Uma equipe detraumabem sucedida e eÍicaz exige um
bom lídercom experiência não apenas no ãtendimento,
mas também na liderança e no direcionamento da
equipe. Os IÍderes de equipe de traumâ nào precisam
ser necessariamente os médicos mais antigos. Mais
importante é a sua experiência no atendimento de
acordo com os princípios do ATLS@, particularmente
sua exposição aum amplo espectro de cenários clínicos.
Eles exigem amplo conhecimento sobre como lidar
com situações desafiadoras e a capacidade de dirigir a
equipe enquanto tomam decisôes cruciais. EIes devem
estarpreparados para assumir a responsabilidade final
pelas açôes da equipe. Independentemente da sua
experiência clínica, os lÍderes e os membros da equipe
compartilham um objetivo comum: lutar pelo melhor
resultado possível parâ o doente.
Princípios de comunicação podem ser desafiados
em situaçóes estressantes com doentes gravemente
feridos. No entanto, a comunicação entre o IÍder e os
membros da equipe é vital e um fator chave para o
sucesso da equipe de trauma. A comunicaçâo abrange
informações sobre o estado físico do doente (de acordo
com o ABCDEs) e as orientações do lÍder da equipe
em resposta a essas informações. Frequentemente,
membros adicionais se juntam àequipe após o início da
ressuscitação. O líder da equipe deve, então, comunicar
a esses últimos os papéis que desempenharão e quais
devem ser suas contribuiçôes. (lnformaçôes adicionais
são fornecidas mais adiante neste apêndice).
Muitas equipes de trauma não têm oportunidade
de treinar ou trabalhar como uma equipe consistente,
portanto, a coesão e o respeito mútuo podem ser mais
difÍceis de promover. O ATLS@ fornece aos membros da
equipe umalinguagem comum paraentender as ações e
os processos de pensamento umdo outÍo, principalmente
âo pdorizar as interaçôes durante avaliação inicial.
O feedback ou debrieÍing "pós-açào", depois que o
doente tenha sido transferido para cuidados definitivos,
pode ser valioso para reforçar o comportamento eÍicaz
da equipe e destacar áreas de excelência. Igualmente,
pode proporcionar aos indivíduos oportunidades de
compartilhar opiniões e discuú melhorias do atendimento.
PAPÉIS E RESPONSABILIDADES
DO LíDER DE EOUIPE
e O lÍder da equipe é finalmente o responsável pela equipe
e seu trabalho. Vários elementos da liderança de equipe
podem afetar a eficácia da equipe e o resultado do
atendimento. lsso inclui preparaçáo da equipe, atenção
às informaÇôes na passagem do caso da equipe pré-
hospitalar, direcionamento da equipe, responder às
informaçóes solicitadas, debrieÍing ou feedback com a
equipe e também conversar com a famÍlia/amigos do
doente. Um checklist para o líder da equipe de trauma é
apÍesentada no r euaoRo E-1.
PREPARANDO A EOUIPE
A preparação é um dos papéis mais importantes do
líder da equipe. . euAoRo E-2 resume o processo de
instrução da equipe de trauma.
RECEBENDO O DOENTE
O ato da passagem do caso e entrega do doente envolve
transfeÍira responsabilidade de umsistema para outro.
Na medicina, isso geralmente significa a transferência
dos cuidados e da responsabilidade proíissional.
No atendimento de vitimas graves, a transferência
é geralmente entre a equipe de atendimento
pré-hospitalar e o líder da equipe de trauma no
departamento de emergência {DE). É fundamental
 APÊND|CE E
OUADRO E-I CHECKLIST PARA O LÍDER DA EOUIPE OE TRAUMA
Apresentar a equipe e âtribuir papéis.
ldentifique o secretário.
Explique como ô equipe irá se comunicãí e usar os
intervâLos de têmpo.
Gârânürquetodos os membms da equipe cumpràm âs
precàuc, ões univêrsEi5.
Certifique-se de que os assistentes estêjam disponÍveis
pa.a ajudar os membros da equipe.
Priorizar o atêôdimênto do doênte durante a àvaliação
píimária.
SoLicitar intervençÕes diâ8nósticas e procedimentos
clrnacos âdêquados, âssegurar que eles seiàm Íeâlizâdos
com rapidez e p.ecisão.
OUADRO E-2 LÍDER DE EOUIPE INSTRUINOO A EOUIPE DE TRAUMA
Apíesente-se ê garantâ que todos os membros saibam
que você é o líder da equipe.
Pecâ âos membros da equipe pâÍa se aprêsêntârêm à você
e àos outaos mêmbros quando etes chegarem.
Estãbê[êçâ os nÍveis dê habiLidâde dos membros dâ
equipe, especiaLmente sua competêncjâ parâ executâr
procedimentos pÍáticos e atribuir funções de foíma
adequada- Estabeteçà que os auxitiares de enfermagem
estejam fàmitiaÍizados com o âmbiente, particuLârmente
com a loca[izôção dos equipamêntos.
Atribuir o papeL de secretário a um membro âdequado da
equipe e garaôtir quê a documentaçào adêquadâ seja feita
Assegure-se de que os menbros dà equipe usem as
precauções unaveÍsais pàra se prote8er adequadâmente
.lê doen.âs iôfêcciosãs
ExpLique o procedimento dâ passaSem de caso dâ equipê
pré-hospitatar
GãTântirqL.re os membros dâ equipe saibàm como
comunicar achâdos pos,tavos ê ne8atavos importantes
durante a âvaLiàção iniciaL, especialmênte quando a
condição do doente se deteriorar
transmitir informaçóes importantes e relevantes para a
equipe assumir sem demora ou discussôes prolongadas.
O mnemônico MIST é uma excelente ferramenta
de transferência que pode ser usada em um ambiente
sob pressão para gãràntir a transferência segura de
informaçôes sem perda de detalhes importantes:
r ATLS e Equipe de Trauma Manelo de Recursos 505
Vêrificar os rêsultâdos das iôvestigâcôes reaLizadas com
râpidez e precisão.
Certifique-se de qtre os famitiares estão cientes do que
está acontecendo.
Chame membros adÍcionais dâ equape dê especiaIistas
quándo ôêcessárlo.
P[ânejêmênto dos cuidâdos definitivos e trânsfêÍência,
comunicâr-se com o médico receptot quando âpropriado-
Verifique se a documentâcão êstá completa pa.a a
tÉnsferência.
Discutir com a equipe.
Enfàtize quê informaçôês importântes sobrê â ôvatiação
primária dêvem ser comunicadas diÍetamente â você, Líder
dâ equipe.
Dê rnstruçôes ctaras sobre quaisquer procedimentos
necessários du.ante a âvatiâção pnmária ê estabeleça à
prioridâdê dessâs medidas.
Exptique quê "intervàLos de tempo" ocoÍrem êm
âproximadàmente 2, 5 e l0 minutos. Estes dão a
oportunidàdê de rever a condição do doente ê pLânejar
reanimação adicionà1.
Enfatize quê os membros da equipe que prêcisam de
Suporte, equipâmênto, medicamentos ou recursos
adicionais dêvem se comunicar diíetamente com você, o
líder da equipe
Cumprimentê todos os membros adacionâis que
chegãm parâ ajudar â êquipe, mesmo que sua ajudâ
nào sejâ imediatameôte necessária. Atribuir funçÔes e
responsabiLidades quando apropíiâdo. Por êxêmpLo.
um neurocjrur8ião pode não ser necessário duaante a
avataaçào paimáraâ. màs pode ser necessário ao decidir se
um doente necessrta de crâniotomia e/ou monitoramento
da prêssào intracràniana.
Mecanismo
Injúrias sofiidas
Sinais e sintomas
Tratamento e transporte
306 APÊNDICE E r ATLS e Equipe de Trauma l'4ane]o de Recursos

Os processos de transferência podem variar de paÍs
para país e entre instituiçõês de saúde e municípios;
no entanto, existem duas opçôes prrncipais:
1. A equipe pré-hospitalar passa o caso para o
líder da equipe, enquanto a equipe de trauma
transfere o doente para a sala de emergência e
continuâ a ressuscitaçâo. O Iíder da equipe, em
seguida, relaciona as informaçôes importantes à
sua equipe durânte a avaliação primária.
O lÍder dá instruções claras sobre os procedimentos,
garante que eles sejam executados com segurançâ
e de acordo com os princípios do ATLS@. EIe ou ela
toma decisôes sobre as medidas auxiliares à avaliaçào
primária, orienta a reavaliaçâo quando apropriada e
determina como responder a quaisquer complicações
inesperadas, como falha na intubaçâo ou acesso
vascular, orientando os membros da equipe sobre o que
fazer a seguir ou solicitando recursos adicionais. O líder
da equipe também providencia os cuidados definitivos

2. A equipe pré-hospitalar passa o caso para toda
a equipe na chegada à sala de emergência. Esse
processo exige um breve período de silêncio
enquanto a equipe escuta as informações.
Qualquer opção é aceitável desde que a informaçáo
se;a entregue de forma clara e concisa (rquaonor-l).
Pode ser útil para a equipe pré'hospitalar registraÍ
os dados em um quadro branco ao qual a equipe e
seu líder podem se referir. Essas informaçÕes podem
incluir um histórico AMPTA (ver Capitulo 1:
e Atendimento Iniciais).
DIRECIONANDO A EOUIPE E RESPONDENDO
À rrronmaçÃo
O líder da equipe é responsável por coordenar a equipe
e responder às informaçôes durãnte o atendimento ao
doente. Como ele ou elã deve manter a supervisâo geral
em todos os momentos e responder rãpidamente às
informaçôes da equipe, o líder da equipe não se envolve
na realização de procedimentos clínicos.
OUADRO E-3 PASSAGEM DO CASO PELA
EOUIPE PRÉ-H OSPIÍALAR
. Peça si[êncio à equipe
apropriados, garante que a transferência seja realizada
com sêgurança e rapidez, também faz o contato com
o médÍco que realizará os cuidados deÍinitivos- O
acrônimo SBAR fornece um modelo padrão para
garantir a inclusão de todas as informaçoes pertinentes
ao se comunicar com as instalações de referência ou
de recebimento (ver CapÍtulo 13, Transferência para
Tratamentos Definitivos).
DISCUSSÃO COM A EOUIPE
Avaliação
A discussão com a equipe oferece uma oportunidade
paraos membros da equipe refletirem sobre os cuidados
prestados ao doente. Areas de sucesso e áreas que
requerem melhorias podem ser identiÍicadas, o que pode
melhorar o desempenho futuro. Idealmente, a discussáo
com a equipe ocorre imediatamente ou tão logo possivel
após o evento e incluitodos os membros da equipe. Siga
um protocolo reconhecido que inclua perguntas como:
O que foi bem?
O que poderÍamos ter feito diferente?
O que aprendemos para a próxima vez?
Há algumas ações que precisamos fazeÍ
antesaa próxima vez (por exemplo, receber
treinamento especial, solicitar recursos ou
equipamentos adicionais)?

. Asse8urôa que uma pessoa falê de cada vez
. Garantir quê não sejâ necêssário um procedimento
imediâto (poÍ exempLo, tratamento dô via aérea
obstíuÍda)-
. Use ferramentas como MIST e AMPLA pârâ garant r que
informacôês comptetàs sejam coLetadês
. Conceôtrê-se nosABCDES e estabeLeça quêis intervençôes
Íoram reatizâdas e como o doente respondeu.
. Anote os intervâlos de tempo crlticos, como o tempo
para extíicâcão e transporte.
. Registíe as informãções de contato da famítiâ / amigos do
doente
FALANDO COM FAMíL|A/AM|GOS DO
DOENTE
O líder da equipe de trauma é responsável por
comunicar-se com a família/amigos do doente sobre
as lesões e oscuidados imediatos do doente. Poftanto, o
líder da equipe deve ser um indivÍduo com experlência
em conversar com doentes e pârentes sobre situações
difíceis. Se necessário, os IÍderes de equipe podem
buscar treinamento adicional nessas habilidades.
Falar sobre os doentes gravemente traumâtizados é
uma das áreas mais difÍceis de comunicação entre
médicos e famílias. O líder da equipe deve assegurâr
que as Iinhas de comunicaçáo com os parentes seiam
mantidas em todos os momentos, enquanto continua
a liderar a equipe e garantir o melhor atendimento
 APÊNDICE E
possível ao traumâ. Este trabalho pode ser um dos mais
desaÍiadores sobre ser um líder de equipe de trauma
. QUADRO E.4fornece dicas para uma comunicaçáo eÍicaz
em tais situações.
Se o líder daequipe precisar deixar o doente para falar
com a família/amigos, ele deverá aguardar até que a
condição dele êsteia adequadamente estabilizada
nomear outro membro da equipe para continuaÍ com
reanimação. Se a comunicação precoce com a família/
amigos do doente for necessária antes que o líder da
equipe possa deixar o doente, um membro da equipe de
enfermagem pode ser chamado para falar com os parentes
e mantê-los atualüadosaté que o líderda equipe chegue.
Essa abordagem também pode fomecer uma oportunidade
para a equipe começar a desenvolverum relacionamento
com a familia. Uma discussão precoce com a familia/
ãmigos também pode fornecer informações importantes
sobre ahistória médica do doente ou comorbidades que
podem ser comunicadas à equipe durante o processo de
reanimaçáo.
OUADRO E-,í DICAS PARA SE COMUNICAR
coM A FAMtLTA/AMTGOS DO DOENTE
. Tente encontrar uma sata siLenciosa onde todos
(incLuindo você) possam estar sentados.
. instituição, seguem as diretrizes gerais relacionadas
Sempre tenha outro membro da equipê com você. Se você
tem que sair de repênte, eLê ou elâ pode ficârcom
. Aprêsente-se e estôbeteça quem sào os membros da
família ou âmi8os e o quê eles já sabêm-
. Garanta à família/amigos que os outros mêmbros da
equipe continuam cuidândo do doente-
. ExptiqrJe as coisas com cLaÍeza e rePata fatos importântes.
. Permita tempo paía pelEuntas e seja honesto se você
não soubeí âs respostas.
. Não use frâses proôtas e nem dê fôlsas esperanças.
. Sêâpropriado. enfôtize que o doente náo está sentindo
dor ou sofrimento.
. Estêja p.epârado parã difêrentes reaçôês, incluindo
raiva. frustraçào e cutpa
. Antes de deaxâr a fâmília, êxplique o que acontecerá a
se8uar e quando elês serão âtuatizâdos novamente
r ATLS ê Equipê de Trauma Í\,1anejo de Recursos 307
E
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I FIGURA E-1 A comuni(ação (om a íamilia e os amigos ocorre em
um espaço privâdo e silen(ioso. ldeâlmente, o lÍder da equipê, uma
enÍermeirô, con5ultorê5 e5pê(ializâdo5 ê líderes religiosor podem
reÍ in(l!Ídos quando apropriado.
Diretrizes avançadas ou ordens de não reanimar
{DNR) devem ser discutidas com os parentes, se
apropriado. Quando informações e decisões difíceis
precisam ser discutidas com os familiâres, geralmente é
aconselhável dartempo à família e espaço para reflexão,
movendo-os brevemente para uma sala adiacente à
sala de reanimação (. FIGURÂ E'1). No entanto, algumas
pessoas preferem permanecer com o doente em todos
os momentos, e seus desejos devem ser respeitados
sempre que possível. Embora as diretrizes variem por
à família/amigos presentes na sala de ressuscitação:
a fãmfua.
. Dedicar um membro da equipe para ficar
com a família/amigos e explicar o que está
acontecendo.
. Permitir que a família/amigos saiam e retornem
a qualquer momento.
. Assegurar se de que a família/amÍgos saibam
que podem escolher nào testemunhar seus
parentes submetidos a procedimentos invasivos.
. Permita que a família/amigos façam perguntas e
permaneçam perto de seu parente [erido, se isso
náo preiudicar o trabalho da equipe de trauma.
Embora permaneça sensível às preocupações da
família/amigos, o Iíder da equipe deve lembrar que
a responsabilidade final da equipe e fazer o melhor
possível para o doente
LIDERANCA EFETIVA
Fortes habilidades de liderança podem melhorar o
desempenho ea eficácia da equipe, mesmo em situações
desaliadoras. A prática médica requer competência,
bem como proficiência em habilidades de trabalho
308 APÊNDICE E r ATLS e Equipê de Trauma lYanejo de Recursos
em equipe e liderança. Revisáo da Iiteratura revela
que, através de uma infinidade de publicações sobre o
assunto, não háconsenso sobre a deÍinição de liderança.
Teorias e pesquisas sobre liderança estão Ionge de estar
completas, e as ideias mudaram ao longo do tempo
refletindo influências sociais, políticas, econômicas
e tecnológicas. No êntanto, evidências de pesquisas
consideráveis sugerem que a liderança da equipe afeta
o desempenho da equipe-
O trabalho da liderança teoricamente ampliâ a visão
do líder, os bons líderes são reconhecidos como pessoas
que têm uma ampla gama de habilidades, qualidades
pessoais e compreensão organizacional. A liderança é um
processo relacional e compartilhado, e são as interaçóes
das pessoas que trabalham em colaboração que criam a
Iiderança, independentemente do papel que ocupam.
OUALIDADES E COMPORTAMENTOS DE UMA
LTDERANçA EFTCAZ
Três principais qualidades de Iiderança destacada
foram identificadas em entrevistas com lÍderes. LÍderes
proeminentes:
1. Pensam sistematicamente, vendo toda a imagem
com um senso de propósito.
2. Percebem que os relacionamentos sào o caminho
parao desempenho e, portânto, atendem aos
membros de sua equipe como parceiros.
3. Mostram humildade, reconhecem sua
incapacidade de alcançar tudo e sua necessidade
de confiar nos outros membros da equipe.
A inteligência emocional é considerada um pré-
requisito para uma liderança eficaz. Estudos sobre
liderança autêntica afirmam que a liderança é
positivamente afetada pela "medida em que um líder
está ciente ê eibe padrões de abertura e clareza em seu
comportamento em Íelação aos outros, compartilhando
as informações necessárias para tomar decisóes,
aceitando sugestões de outros e revelando seus valores,
motivos sentimentos pêssoais de uma maneira que
e os papéis e responsabilidades do líder da equipe, o
permita aos seguidores avaliar com mais precisào a
competência € a moralidade das açôes do líder." r
QUADRo E-S lista comportâmentos que são consistentes
com uma liderança eficaz.
CULTURA E CLIMA
Um atributo-chave de um líder eficaz é a capacidade
de criar a cultura mais apropriada para o trabalho ser
realizado. O líder deve têr conhecimento suficiente
sobre a cultura na qual o trabalho deve ser feito e a
capacidade de promover uma cultura que encoraie,
OUADRO E.5 COMPORÍAMENTOS CONSISTENTES
coM UMA LTDERANçA EFTCAZ
MostíaÍ uma preocupação sincerâ
Esta. acessíveL
Permiti. e encorajar a mudança
Apoiar uma cuttuía de desênvoLvimento
. Focar no esforço da equipe, inspirôndo os outros
. A8iÍ decasivamentê
. Construir uma visão compartilhada
ReLacionamento inteapessoaL
ResoLver probLemas compLexos
PropoÍcionar mudanças com sensibiLidade
facilite e sustente um nível favorável de inovaçáo,
exploração de ideias e aprendizado coletivo dentro
da equipe.
O clima é um tema comum em grande parte da
pesquisa sobre Iiderança e trabalho em equipe. Equipes
altamênte funcionais têm uma àtmosfera que apoia
a contribuição individual e efetivamente distribui a
atividade em toda a equipe. Um objetivo comum claro,
composiçâo suficiente da equipe e um sentimento de
satisfâçào com as realizações da equipe estão ligados
a um forte clima de equipe.
FUNÇOES E RESPONSABILIDADES
DOS MEMBROS DA EQUIPE
Embora todos os membros da equipe precisem entender
conceito de "seguidores" enfatiza a importância de cada
membro da equipe em contribuir para o âtendimento
âo trãuma. Esta seção aborda as maneiras pelas quais
os membros da equipe de trauma podem se preparar
melhor e contÍibuir para um ótimo atendimento ao
doente como parte da equipe.
Pode ser assustador tanto para o médico inexpeÍiente
quanto para outro proÍ'issional as primeiras vezes
atendendo em uma equipe de trauma. Um bom líder de
equipe facilitará a integração dos membros da equipe na
equipe, mas existem maneiras de ajudar os indivíduos.
Todos os que se preocupam com o atendimento ao
 APÊNDICE E
traumapodem aiudar a garantirque os recém-chegados
ao ATLS@ sejam integrados da forma mais positiva
possível, náo apenas para o cuidado ideal do doente,
mas também para contribuir para o desenvolvimento
continuo da prestação de cuidados através do trabalho
em equipe do ATLS@.
O ME]'IBRO DA EOUIPE ATLSA
É importante que os membros da equipe do ATLS@
compreendam o que uma equipe ATLS@ faz, o papel do
lÍder da equipe, as funçóes dos membros da equipe, a
estrutura da equipe, a aplicação do ATLS@ na equipe,
estratégias de comunicação eficazes e armadilhas
comuns de trabalho em equipe.
As diretrizes gerais para os membros da equipe ATLS@
incluem:
1. Os membros da equipe não agem isoladamente-
Por mais breve que seia o tempo de preparação,
cada pessoa deve ser apresentâda por nome e
função na equipe. Por exemplo, "01á, meu nome
é Sanya. Eu trâbalho para a equipe ciúrgica
de plantão. Eu posso ajudar com a avaliação
inicial, mas especiâlmente com problemas de
circulação". De repente, chegar e se iuntar à
equipe sem uma introdução pode confundir e
até mesmo distrair outros membros.
2. Esteia ciente e seguro sobre suas competências e
nunca hesite em pedir aiuda. Se o líder da equipe
lhe pedir para realizar um procedimento que você
se sinta desconfortável em fazer, peça ajuda.
3. Entenda o impacto do seu comportamento sobre
os outros membros da equipe. Discutir durante
uma decisão clínica afetará negativamente o
fu ncionamento da equipe.
4. Quando você não concorda com o que está
acontecendo, expresse razôável e caknamente suas
preocupações. Todos têm direito a uma opinião
e um bom líder de equipe escuta todos na equipe
antes de tomar decisões clínicas importantes.
5. Confie no líder e em outros membros da equipe.
Todos estáo trabalhando em uma situação
estressante e querem o que é melhor para
o doente. Cada membro da equipe merece
respeito, independentemente do papel.
A confiança é um fator essencial na eficácia de uma
equipe, embora possa ser mais difícil estabelecer em
equipes que nâo trabalham regulârmente iuntas.
AIém disso, experiências clÍnicas precoces afetam
o desenvolvimento da identidade, o que, por sua
r ATLS e Equipe de Trauma l.4anelo de Recursos 309
vez, pode afetar a participaçáo social nas equipes.
Respostas emocionais e os significados qu€ atribuímos
a experiências altamente estressantes podem
desempenhar um papel na formação da identidade de
um integrante e determinarcomo ele ou ela firncionano
trabalho em equipe futura. Os efeitos adversos podem
resultar das experiências dos novatos em novas equipes,
poÍ isso toda a equipe se beneficia de garantir que os
recém-chegados esteiam bem integrados à equÍpe.
RESPONSABILIDADES DOS MEMBROS DA EOUIPE
Os membros individuais da equipe são responsáveis por
estarem disponíveis para responder a uma solicitaÇão de
uma equipe de trauma. As principais responsabilidades
dos membros da equipe ATLS@ incluem preparação,
recebimento do caso do doente, avaliação e tratamento
do doente e participação na avaliaçáo pós-ação,
Preparando-se pâra a Chetada do Doente
Como membro da equipe, assegure-se de estarciente de
suas funçóes, responsabilidades e recursos. Familiarize-
se com o lâyout da sala de reanimação e a localização
dos recursos. Reconhecer que você é responsável por
sua própria segurança e garantir que esteia sempre
protegido contra o risco de infecção, usando as
precauçôes universais.
Passagem do Caso
Normalmente, a equipe pré-hospitalar irá passar para
o líder da equipe, que garante que a informação seja
rapidamente acessível a todos os membros da equipe.
Quando orientados a fazê-lo pelo lÍder da equipe, os
membros da equipe podem começar a avaliar o doente
mesmo durante a passagem do caso. Quando a equipe
pré-hospitalar está passando a toda a equipe, é vital
que os membros da equipe ouçam essa transferência
e mantênham o nível de ruído no mínimo, para que
todos possam ouvir clâÍamente a equipe pré-hospitalar.
Avatiação e Tratamento do Doente
Todos os membros da equipe devem rápida e
efetivâmente desempenhar suas funções atribuídas.
Avalie o doente de acordo com os princípios do ATLSÔ
e comunique seus achados diretamente ao Iíder da
equipe, garantindo que eletenhaouvido as informaçôes.
Os membros da equipe podem ser solicitados a realizar
determinados procedimentos pelo líder ou podem
ser orientados a avaliar o doente. Os membros da
equipe que estão realizando as intervenções devem
manter o lÍder da equipe ciente de seu progresso e
310 APÊNDICE E r ATLS e Equipe de Trauma [4ane]o de Recursos

informar imediatamente sobÍe quaisquer difi culdades

encontradas. TABELA E-I CRITÉRIOS PARA ATIVACÀO
Os membros da equipe devem comunicar todas as DA EOUIPE DE TRAUMA
informações ao líder. A comunicação ou discussáo
entre os membros da equipe que náo envolvem o líder CATEGORIA CRITERIOS
podem gerar confusão e decisões conflitantes sobre as
próximas etapas. Mecanismo de Ouedâs,5 metros
Trau ma Acidentes em alta veLoÔdade
Participândo da Discussão Ejetados do veículo
Cotisão êm aLta vêtocidade
O feedback mostra correlação com os resultados Pedestre, cicLista ou motocictistô
gerais de desempenho da equipe. O membro da '30Km/h
equipe deve participar da discussáo em quase todas Óbito no mesmo veícuLo
as circunstâncias. Ele dá aos membros da equipe
uma chance de discutir como o doente foi atendido Lesões Lesões em mais de duas re8aões
e, particularmente, identiÍicar tanto pontos positivos Espêcificas Ferimento pênetrante em cabeça,
quanto quaisquer açôes que devam ser tomadâs antes pescoço, tronco ou p.oximaL de
que façam parte da equipe na próximavez. A discussão
também dá atoda equipe oportunidades para considerar Amputacôes
a necessidade de cursos ou treinamentos. Oueimâduras'15% em aduLtos. l0%
em crianças oa envotvendo via aérea

USANDO O ATLS@ Obstruçáo de via ãérea

EM EOUIPE ALterações Sístotica " 90 mm Hg

fisio[óticás PuL5o'130
Estratégias específicas da avaliaçâo de doentês estâo FR<l0or>30
descritas no manual ATLS@ do estudante. Esta seção GCS score . l4l15
descreve os papéis especíÍicos que os membros da Lesão de tórax em pacieôte com
equipe de trauma assumem enquanto atendem o doente màis de 70 anos
de acordo com esses princÍpios. G.êvrdez '24 sêmanas com Lesào
em tÍonco
CHEGADA DO DOENTE

r TABELA E-1 apresenta exemplos de critérios para
ativação da equipe de trauma, embora estes possam
variar em cada instituição.
O lÍder da equipe recebe o caso, garante que todas as
informações importantês seiâm transferidas rapidamente
para os membros daequipe e estabelece os aspectos mais
importantes da passagem do caso usando a abordagem
ABCDE para priorizar as lesões identiÍicadas pelos
socoristas pré-hospitãlares. Em algum momento uma
história AMPLA deve ser obtida, embora informações
completas sobre o doente podem não estar disponíveis
nessa passagem de caso.
CoNTROLE DA VrA AÉREA E RESTRTçÃO DO
MOVIMENTO DA COLUNA CERVICAL
treinado para colocaruma máscara laríngea (LMA) ou
tubo endotraqueal usando drogas apropriadas quando
necessário para o doente
Quando houver suspeitâ de lesão da coluna cervical,
o médico estabelecerá a via aérea enquanto restringe o
movimento da coluna cervical. Este procedimento requer
um assistente para estabilizar o pescoço e restringir o
movimento da coluna vertebral durante a intubação.
O assistente da via aérea ajuda o médico A, fornecendo
equipamento apropriado e drogas para intubação.
O médico A, encarregado davia aérea, informa o líder
da equipe, em intervalos regulares, sobre as medidas
tomadas para proteger as vias aéreas. Se em algum
momento a via aérea se tomar difícil de estabelecer, o
Médico A deve informar o Iíderdaequipe imediatamente.

A proteçâo de uma via aérea é geralmente o papel vENflLAçÃO E RESPTRAçÃO

do anestesista ou de um médico de pronto-socorro
treinado em técnicas de via aérea (Médico A). O médico
A deve, no mÍnimo, ter habilidades básicas em via
aérea e conhecer as indicações para a obtenção de via
aérea definitiva- Idealmente, o Médico A tem que estar
A primeira responsabilidade do médico B é avaliar
rapidamente a ventilaÇão e estabelecer se ela é
satisfatória usando a abordagem ATLS@ padrão e
segura. O médico B relata seus achados ao líder da
 APÊNDICE E
êquipe e garante que ele ouviu com clareza. Se um
doente apresentar Iesôes torácicas com risco de mort€,
o médico Bpoderá terque realizar urgentemente uma
toracostomia com agulha, ou drenagem de tórax.
clRcuLAçÃo coM coNTRoLE oE
HEMORRAG IAS
Se o Médico B não identiÍicar nenhum problema com
risco de morte ao examinar o tórax do doente, ele ou
ela poderá então prosseguir para avaliar a circulação,
novamente pelas técnicas padrões do ATLS@. No entanto,
se o Médico B for necessário para realizàr Íntervenções
parâ reestabelecer a ventilação e respiração, um terceiro
componente da equipe pode ser solicitado para avaliar
e auxiliar na circulaçâo. Áreas de potencial hemorragia
devem ser identificadas e o acesso intravenoso deve ser
estabelecido com a reanimação volêmica apropriada.
Osmernbros daequipeque estão auxiliando os médicos
na avaliação da respiração e da circulação devem estar
bem familiarizados com o layoutda salade emergência,
particularmente a localização de equipamentos como
acessos venosos centrais, agulhas intraósseas e coniuntos
rápidos detransfusões. EIes devem ser competentes parâ
configurar e usar esses acessórios.
fechamento da bacia for necessário para limitar
Se o
o sangramento pélvico, dois médicos podem ser
necessários para aplicá-lo. Um médico especialista
pode se iuntar à equipe e ser útil para essa função,
pârticularmente um especialista em ortopedia. Todos os
médicos qualiÍicados como prestadores deATISo devem
ser capaz de aplicar com segurança uma cintâ pélvica-
DÉFIcIT NEUROLóGICO
O Médico A, que está estabelecendo a via aérea,
geralmente pode determinar a pontuação da Escala de
Coma de Glasgow (GCS) do doente e avaliar o tamànho
da pupila enquanto está posicionado na cabeça do
doente. Para um doente que necessite de intubaçáo
imediata ou urgente, o médico que estabelece a via
aérea deve observar a pontuãção da escala de Glasgow
e o tamanho da pupila antes de administrar qualquer
medicãmento.
EXPOSTçAO E AMBTENTE
É fundamental expor completamente o doente, cortândo
as roupas para examiná-Io. Durante a exposição, uma
inspeção üsual completa do doente pode ser realizada
e quaisquer lesões óbvias devem imediatamente ser
relatadas ao líderda equipe. Este procedimento pode ser
realizado por assistentes de enfermagem ou por equipe
médica, se apropriado. Nestã fase a avaliaçáo secundária
r ATLS e Equipe de Trauma llanejo de Recursos 3
f
lr
li
./)
! FIGURA E'2 Secretários dedicados rão trêinados parâ do<umentar
complêtamente todas as informaçôes.
não é realizada. Após a exposição, cubra o doente com
cobertores aquecidos paÍa manter a temperatura corporal.
REGTSTRO DAS TNFORMAçõES
O registro das informaçôes é um papel importante e,
em algumas jurisdiçóes, é realizada por um secretário
dedicado que foi treinado para documentar todâs as
hformações de mareira apropriada (r neuRA E-2 ). Quando
os s€cretários não estão disponíveis, a documentação é
feita após o atendimento ao doente. É responsabilidade
do líderdaequipe garantir que o secretário esteia ciente
de todas as informações e achados importantes. O líder
da equipe também deve garantir que a documentação
inclua quaisquer decisóes signiÍicativas sobre cuidados
definitivos ou investigaçôes urgentes. Muitas fichas de
trauma usam o sistema ABCDE, portanto, informações
importantes podem ser registradas à medida que a
equipe relaciona seus achados com o líder da equipe.
GARANTINDO UMA COMUNICACAO
EFICAZ DA EOUIPE
Pouco importaquão competente é o atendimento clínico
se a equipe de traumanão comunicar de forma efetiva
se
e eficiente. A comunicação não é apenas um coniunto
de ações a serem realizadas; envolve um contexto
experiencial compartilhado e um entendimento coletivo
do propósito da atividade da equipe.
Estudos em equipes de atenção primária à saúde
descobriram que o tempo estruturado para a tomada
de decisôes, a formação de equipes e ã coesão dâ equipe
influenciaram a comunicaçeo entre elas. Nâo reservãr
tempo para reuniões regulares para esclarecer papéis,
deÍinir metas, alocar tarefas, desenvolver e incentivar a
participação e gerenciara mudança foram inibidores da
boa comunicação entre as equipes. Variação de stãtus,
poder, educação e assertividade dentro de uma equipe
312 APÊNDICE E r ATLS e Equipe de Trauma Mane.jo de Recursos
podem contribuir para umâ comunicação deficiente. A
formação proÍissional coniunta e as reuniôes regulares
facütam a comunicação para equipes multiproÍissionais.
Além disso, diferentes profissões podemter problemas
na comunicaçào relacionados a variações em como as
informaçôes são processadas, analiticamente versus
intuitivamente. Além disso, há uma maior valorização
da informação entre os membros do mesmo grupo
proÍissional e os estereótipos podem ocorrer entre
membros de diferentes proÍissôes. Para reduzir tais
vieses, expectativas claras devem ser deflnidas para a
equipe de trauma.
No contexto de uma equipe atendendo traumas
multissistêmicos:
A comunicação entre um membro e um líder de
equipe deve ser direta e bidirecional.
O membro da equipe deve passar as informaçôes
e o líder da equipe deve conÍirmar se ouviu e
compreendeu as informaçôes.
Os intervalos de tempo d€ 2, 5 e 10 minutos podem
permiú a discussão ou reüsão dos achados.
Toda a comunicação deve ocorrer em tom de voz
normal.
A comunicação não deve se tornar uma
discussão extênsiva sobre o doente. Decisões
complexas podem exigir discussão entre os
membros da equipe, mas devem sempre ser
conduzidas com calma e profissionalmente.
Faça essas discussôes um pouco distante do
doente, especialmente se ele ou ela estiver
consciente.
RESOLVENDO CONFLITOS
A equipe de trauma deve funcionar como uma
unidade coesiva que avalia e trata o doente para o
melhor resultado possível. Na maioria dos casos, todos
os membros da equipe atendem o doente da melhor
maneira possível. Infelizmente, como em qualquer
campo de assistência médica, surgem controvérsias
e conflitos. Exemplos de fontes de conflito incluem:
Tomar uma decisão dificil sobre se um doente
requer uma tomograÍia computadorizada
urgente ou uma laparotomia imediata.
Determinar o melhor tratamento para o
sangramento de uma fratura pélvi.ca: radiologia
intervencionista ou tamponamento pélvico
pré-peritoneal.
. Decidir o uso apropriado de reanimação
balanceada versus reanimação volêmica
tradicional.
. Determinar obietivos e metas da reanimação.
. Decidir se deve ativar o protocolo de transfusão
maciça.
. Determinar quando parar de reanimar um
doente traumatizado porque medidas adicionais
de reanimação poderiam ser inúteis.
Todas essas situaçôes são difíceis de abordar ao lidar
com uma vítima de traumatismo grave e as maneilas
pelas quais elas são tratadas variam de acordo com os
padrôes e recursos locais. É impossível fornecer uma
solução única para cada um desses exemplos, mas as
diretrizes gerais para Iidar com conflitos sáo úteis.
Lembre-se de que todos os membros da equipe devem
ter a oportunidade de dar sugestões sobre o atendimento
do doente (durante os intervalos de tempo). Nô entanto,
o líder da equipe tem responsabilidade Íinal pelo
gerenciamento do doente. Todas as açÕes que afetam
o doente devem ser feitas no melhor interesse dele.
Muitos conflitos e confrontos sobre o atendimento
de doentes com traumas surgem porque os médicos
não têm certeza de suas próprias competências e
não querem ou relutam em dizê-lo. Se os médicos
não tiverem a experiência para atender um doente
traumatizado e discordarem entre si, devem envolver
imediâtamente um médico mâis experiente, que pode
ajudar a resolver a situaçáo e ter um resultado positivo
tanto para o doente quanto para a equipe. Os lÍderes de
equipe de traumâ tendem a sermédicos mais expedentes,
mas, dependendo dos recursos, outÍos médicos podem
estar âtuando como lÍderes de equipe de trauma. Nesta
situação, é vital ter um médico mais experiente disponível
para apoio na tomada de decisões desaÍiadoras.
Discussões entre médicos podem se tornar mais
difíceis de resolver quando os médicos acreditam
firmemente que suâs condutas são as que deve ser
seguidas. Nesses casos, pode ser útil envolver até
mesmo o diretor médico do trauma. Eles podem ajudar
nas decisões, particularmente onde os protocolos ou
diretrizes hospitalares estâo disponíveis.
Dilemas éticos também podem causar conflitos entre
os membros da equipe de trauma. Os exemplos podem
incluir a decisão de interromper a reanimação de um
doente gravemente ferido ou de reanimar doentes
com sangue ou hemoderivados quando as opinióes
religiosas do doente não permitem tal açâo. Lembre-se
de que o aconselhamento especializado está disponível
sobre esses assuntos. O IÍder da equipe de trauma ou um
representante designado pode buscar mais informaçôes
ou apoio que possa ajudar na melhor decisão para o
doente.
 APÊNDICE E
A grande maioria das equipes de trâuma trabalha
bem em conjunto e obtém resultados positivos para
seus doentes. Quàndo surgem controvérsias, elas são
tratadas profissional e calmamente, se possível,longe
do doente que está sendo reanimado. Muito pode ser
aprendido nas discussôes sobre os desafios de lidar
com vítimas de trauma. Quanto mais doentes a equipe
tràtar, mais experientes os membros se tornam e mais
claras essas situações serão abordadas. Os membros da
equipe de trauma podem se preparar para o seu papel
aprendendo os princípios do ATLS@, bem como os
fundamentos do desempenho dentro da equipe médica.
RESUMO
Onde os recursos permitem, o melhor atendimento
de uma vítima de trauma é por uma equipe de trauma
treinada com um lÍder de equipe competente
qualiÍicado. Os princípios do ATLSo são fundamentais
para o funcionamento da equipe de trauma. Todos
os membros devem ser treinados no ATLS@ e com
experiência na sala de reanimaçâo. Os líderes de
€quipe de trauma exigem habilidades e competências
especÍficas, bem como uma experiência considerável
na prestação de cuidados de trauma, de acordo com
os padrôes ATLS@. Os membros da equipe podem se
preparar para o tratamento do trâuma e aprender com
suas experiências em diferentes equipes de trauma.
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CENÁRIOS DE TRIAGEM
OBJETIVOS
L Definir triagem.
2. Explicar os princípios terais de triagem e os fatorês
que devem ser considerados no processo de
triagem.
I ste é um exercício de auto-avaliaçào, para ser
I aornp,","oo onres oe sua cnegaoa ao curso. ror
L ,"uor, iela as rnrormàçoes conrroas nas paglnas
seguintes antes de ler os cenários e de responder
suas questões. Esta sessão de treinamento prático é
conduzida emuma discussão em grupo durante o curso,
onde sua participação é esperada. Ao completar esta
sessào, seu instrutor revisará as respostas.
O objetivo destâ sessão é aplicar os princípios de
triâgem em trauma em cenários com múltiplas vítimas.
DEFINICÀO DE TRIAGEM
Triagem é o processo pelo qual se prioriza o tratamento
de doentes durante eventos de vítimas em massa.
PRINCÍPIOS DE TRIAGEM
Os princípios de triagem são
Reconhecer que o resgate seguro é a primeira
prioridade.
Fazer o melhor para a maioria dos doentes
usando recursos disponíveis.
TomaÍ decisôes oportunas. .,
Preparar a triagem para ocorrer em multiplos níveis
Conhecer e entender os recursos disponíveis.
Planejar e ensaiar as respostas com exercícios
práticos.
Determinar os tipos e categorias de triagem
com antecedência.
f,. Aplicar os princíplos de triagem nos cênárlos reais.
A triagem é contínua em cada nível.
SEGURANçA VEM PRtMEtRO
O socorrista pode correr mais risco para si próprio ao
precipitar-se para uma cena perigosa, aumentândo o
número de vítimas da ocorência. O objetivo no resgate
indiüduo da cena e não gerar
é extricar rapidamente o
mais pessoas traumatizadas que certamente seria
contra-producente. A triagem só deve começar quando o
socorrista está seguro de que não será outro traumatizado.
Deve estarciente dapossibilidade de um segundo acid€nte.
(Ex. colapso estrutural, fogo, soterramento, explosôes, e
colisôes de veículos adicionais). Algumas cenas podem
necessitardasegurança debombeiros, apoio de resgate, ou
forças de segurança antes da entrada dopessoal médico.
FACA O MELHOR PARA O MAIOR NÚMERO OE
DOENTES USANDO OS RECURSOS DISPONIVEIS
Fazer o melhor para a maioria dos doentes usando os
recursos disponÍveis é a principal regra de orientação na
triagem. Eventos com múltiplas vítimas por deÍinição
não excedem os recursos disponíveis. Todavia,
eventos de vítimas em massa, excedem os recursos
médicos disponÍveis e requerem triagem; o prestador
de cuidados, o local, o sistema e/ou a instituição é
incapaz de gerenciar o número de vítimas utilizando
métodos padronizados. Intervenções padronizadas de
atendimento, evacuações e procedimentos não podem
ser completados (para cada Iesão)em cada doente dentro
do intervalo de tempo usual. Os princípios de triagem
são aplicados quando o número de vítimas excedem
317
318 APÊNDICE F r Cenárlos de Trlagem
as capacidades médicas que estão imediatamente
disponíveis para prestar o atendimento usual e rotineiro.
TOMANDO UMA DECISÃO OPORTUNA
Tempo é essencial durante a triagem. O aspecto mais
difíci1 deste processo é tomar a decisão médicâ sem as
informações completas. Aquele que realiza atriagem (ou
oficial de triagem)deve ser capaz de avaliar rapidamente
a cena e o número de vítimas, deter-se em doentes
individuais por curtos períodos e realizar determinaçôes
imediatas de triagem para cada doente. Decisôes de
tÍiâgem são normalmente realizadas decidindo quais
lesões dos doentes constituem o maior risco imediato
à vida. Assim, as prioridades de via aérea, respiração,
circulação e estado neurológico do ATLS são as mesmas
prioridades usadas para tomãda de decisão na triâgem.
Desta forma, geralmente, problemas davia aérea são mais
rapidamente letais do que problemas da respiração, que
porsuavez são mais rapidamente letais do queproblemas
da circulaçáo, os quais são mais rapidamente letais do que
lesões neurológicas. Todas as informações disponíveis,
incluindo os sinais vitais, quando disponíveis, devem ser
usadas para tomar cada decisão de triagem.
A TRIAGEM OCORRE EM MÚLTIPLOS NíVEIS
Triagem não é um evento ou uma decisão de uma únicavez
nem de um único lugar. Triagem ocorre primeüamente na
cena ou local do evento quando as decisões são tomadas
em relação a qual doente tratar primeiro e a sequência
em que os doentes serão evacuados. A triagem ocorre
normalmente forado hospitalpara determinar para onde
os doentes seráo transportados dentro da instituição (ex.
emergência, sala de cirurgia, unidade de terapia intensiva
ou enfermaria). A triagem ocorre novamente na área pré-
operatória quando decisôes sãotomadas sobre a sequência
em que os doentes serão operados. As condições dos
doentes podem melhorar ou piorar com as intervenções e
como tempo, assim são realizadas triagens diversasvezes.
CONHECA E ENTENDA OS RECURSOS
DISPONíüEIS
Decisões de triagem ideais sâo feitas com conhecimento
e entendimento dos recursos disponiveis em cada nivel
ou estágio do atendimento do doente. O oficial de triagem
também deve estar imediatamente alerta das modificações
dos recursos, tanto para mais como paÍa menos.
Um cirurgiâo com conhecimento do sistema de saúde
Iocal pode ser o OÍicial de triagem intra-hospitalar
ideal porque ele compreende todos os componentes
do funcionamento do hospital, incluindo as salas de
cirurgia. Este arranio não funcionará em situações com
um número limitado de cirurgiôes e nâo se aplica ao
local do incidente. Assim que os socorristas chegarem
ao local eles falarão diretamente com o comandante da
cena. Para eventos de vítimas em massa um comandante
médico hospitalardo incidente é o responsávelpor dirigir
a resposta do hospital.
PLANEJAMENTO E TREINAMENTO
A triagem deve serplanejadae treinada sempre que possível.
Eventos que possuemgrande probabilidade de ocorrer na
área local sáo umbom ponto de parlida para o planejamento
e treinamento do atendimento de vÍtimas em massa. Por
exemplo, simule um evento de ütimas em massa de uma
queda de aviâo caso a instituição Íique próximo a um
grande aeroporto, derramamento químico se próxima a
uma ferroüa movimentada, ou de umte[emoto se em uma
regiâo de üemores de terra. O ensaio especÍÍico para cada
tipodedesastre náo épossível, mas o planeiamento geral e
uma afinação precisa da resposta institucional baseada na
prática de exercÍcios sào possíveis e necessários.
DETERMINE OS TIPOS DE CATEGORIA DE
TRIAG EM
O título e a cor de cada categoria de triagem devem ser
determinados no nivel de um sistema abrangente como
parte do planelamento e treinamento. Várias opções são
utilizadas ao redordo mundo. Um método simples e comum
é usar etiquetas com as cores do semáforo: vermelho,
amarelo e verde. Vermelho indica lesão com risco de vidâ
que requer intervençáo imediata e/ou cirurgia- Amarelo
indicalesões que podemse tomarcompromêtedoras da vida
ou de um membro, caso o atendimento seja retardado por
várias horas. Doentesverdes são os feridos que camürham e
sofreram apenas trâumatismos Ieves. Estes doentes podem,
àsvezes, serusados para auxiliar seu próprio atendimento
e o cuidado de outros. Preto é frequentemente usado pâra
marcar os doentes mortos.
Muitos sistemas acrescentamoutn cor como a azul ou cinza
paÍa doentes "expectantes" - aqueles que apresentâm Iesôes
tão graves que, diante do número de víümas que necessitam
atendimento, a decisão é tomada para apenas oferecer-lhes
tratamento paliativo enquanto se atende primariamente os
doentes vermelhos (e talvez alguns amarelos). Doentes que
são classificados como expectantes devido à gravidade de suas
iesôes seriam normalmente a primeira prioridade em situações
onde existem apenas duas ou três vítimas necessitando
atendimento imediâto. Entretanto, as regras, protocolos e
padrões de atendimento mudam diante do evento de vítimas
em massa. Lembre-se: "realize o melhor para o maior número
de doentes utilizando os recursos disponíveis". (Veja também
informação de triagem em Apêndice C: Atendimento ao
Trauma com Vítimas Múltiplas, em Ambientes Hostis e
Conflitos Militares e Apêndice D: Preparação e Resposta a
Desastres.
 APÊNDICE F r Cenér os de Triagem 519

A TRTAGEM É coNrÍNua "elevação" na categoria de triagem, talvez de amarelo

A triagem deve ser contÍnua e repetida a cada nível
ou local onde for necessária. A vigilância constante e
reavaliação vào identiÍicar doentes cujas circunstâncias
mudaram, seja por alteraçôes no estado Íisiológico
ou por disponibilidade de recursos. À medida que o
evento de vÍtimas em massa continua a se desdobrar,
a necessidade de retriagem tornã-se evidente. A
Íisiologia de doentes traumatizados não é constante
nem previsível, especialmente considerando a avaliaçáo
rápida e limitada exigida durante a triagem. AIguns
doentes deterioram inesperadamente e requerem umâ
para vermelho. Em outros, uma fratura exposta pode ser
descoberta depois do término datriagem inicial, exigindo
uma "elevação" na categoria de verde para amarelo.
Um grupo importanteque Íequer retriagem é a categoria
expectante. Embora a triagem inicial classiÍique um
doente como portador de traumatismos irrecuperáveis,
isto pode mudar depois de que todos os vermelhos (ou
talvez vermelhos e alguns amarelos) tenham sidos
âtendidos ou evacuados (por exemplo, um doente
jovem com 90% de superfície corporal queimada pode
sobreviver caso surja a disponibilidade de um centro
de queimados).

CENARIO DE TR]AGEM I
Tiroteio em Massa em um Shopping Center

CENÁRIO
Você é avisado de que em uma área seguTa de um shopping center 6 pessoas são feridas em um tiroteio em massa. O
atirador matou-se. Você .apidamente examina a situaçào e determina que as condições dos doentes são as seguintes:

DOENTE A-Um homem jovem gritando. "Por favor ajude-me, minha perna está me matando"
DOENTE B-Uma muLher jovem com cianose e taquipneia e está respirando ruidosamente.
DOENTE C-Um homem idoso deitado em uma poça de sangue com a perna esquerda da ca[ça encharcada
em sân8ue.
DOENTE D-Um homem jovem está deitado de bíucos e imóve[.
DOENTE E-Um homem jovem está xingando e gritando que aLguém deveria ajudá-to ou elechamará seu advogado.
DOENTE F-Uma adoLescente deitada no chão chorando e segurando o abdome.

PERGUNTAS PARA RESPOSTAS

l. Pêra cada doente qual o problema primário requerendo tratamento?

DOENTE A-Um homem jovem Sritando. "Por favor ajude-me. minha perna está me matando"
PossíveI Lesâo/Probtema

DOENTE B-Uma muLher jovem com cianose e taquipneia e está respirando ruidosamente
PossÍveI Lesão/Probiema

DOENTE C-Um homem idoso deitado em uma poca de sanBUe com a perna esquerda da calça encharcada
em sanSue.
Possível tesáo/Probtema

DOENTE D-Um homem jovem está dêitado de b.ucos e imóvel

Possivet [esáo/PÍ obtemâ

DOENTE E-Um homem jovê.ô está xingãndo e Sritando que alguém deverla ajudá-[o ou eLe chàmêrá seLJ advoSado
Posslvet tesào/ProbIema:

(continua)
l?0 APÊNDICE F r Cenárros de ii-iagem

CENARIO DE TRIAGEM I (cor.rrrNurcÃo)

DOENTE F-Uma adolescente deitada no chào chorando e segurando o abdome

PossíveI lêsàô/Problema

2. Estabeteça as prioridades para avaliação posterioí colocando um número (1 a6 onde lé a prioridade màror
e 6 a menor) no espaço próximo de cada Letra do doente.

Doente A
Doente B
Doente C
Doente D
Doente E
Doente F

3. Brevemente delineie seu rôciocínio para priorizar os doentes desta maneira

PRIORIDADE DOENTE JUSTIFICATIVA

4. Brevemente descreva as manobras de suporte básico de vida e/ou técnicas adicionais de avaLiaçào quê você
usaria para posteriormente avaLiar o pÍob[ema.

MANOBRA DE SUPORÍE BÁS|CO DE V|DA E OU TÉCNICAS DE

PRIORIDADE DOENTE AVALTAçÃO ADTCTONAIS

6
 APÊNDICE F r Cenár os de Tr agem 32t

CENÁRIO DE TRIAGEM II
Tiroteio em Massa em um Shopping Center (cont.)

CoNTTNUAçÃO DO CENÁR|O DE TRTAGEM I

l. Ca.acterize os doentes de acordo para que recebam cuidados de Suporte Básico de Vida (BLS)e/ou Suporte
Avançado de Vida (ALS), e descreva qual esse cuidado deveria ser. (Doentes estão Listados em ordem de
praoridade como identificãdos no Cenário de Triagem l).

DOENTE BL' OU ALs DEsCR.çÃO DO CUTDADO

BL5 ALS

8LS ALS

BLS ALS

BL5 ALS

BLS ALS

BLS AL5

2. Priorize a tra.rsferência dos doentes e identifique o destrno Forneca um breve raciocí.io paTa suê escolha de destino

DESTINO

CENTRO DE HOSPITAL MAIS

PRIORIDADE DOENTE TRAUMA PRóXIMO JUSTIFICÀTIVA

3. Em sÍtuaçôes envotvendo múLtipLos doentes, que critério você usaria para identificar e priorizar o tratamento
destes doentes?

(cônt,n ua)
122 APÊNDICE F r Cenários de Triagem

CENÁRIO DE TRIAGEM ll (coNrrNueçÀo)

4. Oue pistas você pode extrai. de qualquer doente que possa ajudar na triagem?

5. Ouais Lesões ou sintomas dos doentes devem recebertratamento na cena, antes do pessoa[ pré-hospitalar chegar?

6. Após o pessoaL do Pré-hospitaLar chegar, que tràtamentos devem ser instituídos e que princípios governam
a ordem de início de tais tratamentos?

7. Em situações de traumas múLtiptos, quais doentes devem ser transportados? Ouais devem ser transportados
mais tarde?

8. Ouàis doentes podem ter tratamento retardado e serem transportado mais tarde?
 APÊNDICE F r Cenários de Triagem 323

CENÁRIO DE TRIAGEM III

Exptosão e lncêndio num TraiLer

CENÁRIO
A Políciô estava conduzindo umê blitz de um trailer suspeito dê ter um Laboratório de droga ilícita,
metanfetamina, quando ocorreu uma explosão e o trailer foi tomado em chamas. Você recebeu notificaçào
de que 2 ambuLâncias com 5 doentes da cenà estào na entrada do HospitaL: um poLiciaL e quatro pessoas que
estavam no trêiLer, inctuindo uma criancã. Eles fo.am trazidos para seu pequeno hospita[, no departamento
de emer8ência, com a coLunâ tmobi[izada com prancha Longa e com colar cervicaL.
Os doentes feridos são os seguintes:

DOENTE A

Um homem de 45 anos, policiaL, que entTou no trailer para retirar a criênça, está tossindo e expectorando
materíaL carbonáceo. Apresenta chamuscamento dos pelos da fêce e do cabelo. A voz está no.maL, eLe se
queixa dê dor nas mãos que apresentam eritema e bolhas em formacão.
Sinais vitâis são: PAS=120 mmHB, FC=100 bpm, e FR-30 irpm.

DOENTE B

Uma menina de 6 anos que foi carreSada parô fora do traiLer pelo Doente A está assustadà ê chorosa. Oueixa-
se de dor nas queimaduràs (eritema/bolhas) que acometem às costas, as nádegas e a porção posterior de
ambas as pernas.
Sinais vitâis são: PA=ll0X70 mmHg, FC=100 bpm, e FR=25 irpm.

DOENTE C

Um homem de 62 anos está tossindo, chiando e expectorando cataTro com partícuLas de carvào. Sua voz está
Touca ê responde apenas a êstímuLo doLoroso. Há eritema, boLhãs, e a peLe está càrbonizada na face e pescoço,
parede anterior do tórax e do abdome, queimâduras circuôferenciais nas quatro extremidades poupando os
vincos da viriLha e genitais.
Sinais vitais são: PA"80Xa0 mmHg, FC=140 bpm e FR=35 irpm.

DOENTE D

Uma muLher de 23 anos está obnubiLada, mas responde à dor, à movimentação do úmero e da perna direitas
Não há deformidade óbvia do braço e a coxa está edemaciada imobiLizadã no dispositivo de trâção.
Sinais vitais são: PA=la0x90 mmHg, FC=ll0 bpm e FR=32 irpm.

DOENTE E

Um homem dê 30 anos está aterta, páLido e queixa-se de dor nê pelve. Existe evidência clínica de fratura, com
distensão e dor abdominal à palpaçào Na face anterior do tórax, abdome e coxas há eritema e bothas. ELe
também apresenta umê Laceração na fronte. E[e tem um LÍquido oLeoso e pungente nos braços e ôo peito.
Sinais vitâis são: PA=ll0x90 mmHg: FC=90 bpm e FR=25 irpm.

(contrnuà)
324 APÊNDICE F r Cenár os dê Tr age.n

CENARIO DE TRIAGEM Ill (cor.rrrr.ruAÇÃo)

O atendimento das prioridades deste cenário pode ter como base as informacões obtidâs por examê feito a
distância. Embora exista dúvida sobre quaL doente é o mais grave, uma decisão deve ser tomada para prosseSurr
com as melhores informaÇôes disponíveis no moÍnento.

l. OuaL(is) doente{s) tem traúma associado e/ou lesào por inàLacão, a[ém das queimaduras da superfície corpórea?

2. Usando a tabela abarxo

a. Estabeleça as prioridades de atendimento na saLa de eme.gência de seu hospitat, cotocando um número

(de la 5, onde I representê ê maior prioridêde e 5 a menor priorldêde) no espaço designado parô cada
Letra do doente na coLuna "Prioridade de Tratamento".
b. ldentifique quaL doente ôpresentê trauma associado e/ou Lesão de viô aérea e escreva "sim ou não" e
assinaLe na col.una apropriada "Associado".
c. Estime a porcentagem de área de superfície corporal queimadà (SCO) para cada doente e anote a
porcentaSem de cada doente na cotuna "% SCO".
d. ldentifique quaL doente deve ser transferido pàra um centro de queimados e/ou centro de trauma, e
escreva "sim ou nâo" e na coLuna "Transferência".
e. EstabeLeça as prioridades de transferência e coLoque os núrneros de prioridade na coLuna "Prioridades
de T.ansferência".

LEsõES ASSOCT/ÀDAS
(serr{Âo)
PRtOfiF PRloRI.
DADE DE DADE D€
TRAÍA- LESÃO TRÂNS.
I.ENTO PC'R ot EF. % Fil.ô.roa
DOENTE ú-5) NATACÃO TRÂUMA ]*IADURÂ sco 0-5)

3. Descreva as precaucÔes necessáriâs que os 5t4ff5 necessitâm tomar para avaLiar e tratar estes doentes
tendo em vista a produção de metanfetamina.
 APÊNDICE F r Cenários de Triagem 325

CENÁRIO DE TRIAGEM IV
Lesão por Frio

CENÁRIO
Você esú no hospitaLquando recebe umtelefonema relâtando quecinco membros da famítia de um médicoestavam
passeando emveÍculos motorizados para neve sobre a superfície de um bgo. quando o geto partiu. Ouatro memb.os
da famfua caíram no lago. O médico não caiu no lago e foi em busca de socorro. O tempo de resposta do socorro
básico e avançadofoide 15 minutos- Quando as unidades de suporte básico e avançado de vida chegaram, uma vítima
conseguiu sairdo Lago e retirou outrã vÍtima da água. Dois indivíduos permaneceram submersos, foram encontrados,
resgatados e removidos do bgo por merguLhadores. A equipe d€ resgàstê deu a seguinte informação da cena:

DOENTE A-O menino de l0 anos de idade, neto do médaco, foi removido do tago pela equipe de resgate.
O monito. do ECG mostra àssistoLia.
DOENTE B-A muLher de 65 anos de idade, esposa do médico, foi removida do Lago pe[a equipe de resgate.
O monitor do ECG mostra assistoLia.
DOENTE C-A muLher de 35 anos dê idade, fitha do médico, quê estava no lago e foi retirâda com a ajuda
de sua cunhada, apresenta abrasÕes na parede anterior do tórax PAS=90 mmHg.
DOENTE D-A muLhêr de 35 anos de idade, nora do médico, que estava submersà e conseBUiu sâir do Lago,
não apresenta sinais de trauma. PAs=ll0 mmHg.
DOENTE E- O médico, com 76 anos, aposentado, que não caiu na água, não apresenta queixas a nào ser
frio nôs mãos e nos pés.

l. EstabeLeça as prioridades para transpo.te da cena para a sata de emerSência e dê uma breve expLicaçào
para as suas decisões.

PRIORIDÂDE
DE TRÂNS-
PORÍE DOENTE JUSTIFICATIVA

2- Ao chegar à sata de emergência. a temperatura corpórea central deve seT med ida em todos os doentes As
temperaturas corporais centrais dos doentes são:

DOENTE Ar 29"C
DOENTE B: 34"C
DOENTE Cr 33'C
DOENTE D: 35"C
DOENTE E:

(contin!a)
326 APÊNDICE F r Cenáros de Triagem

CENARIO DE TRIAGEM lV (coNrrr'ruACÀo)

Descreva brevemente suas razÕes pàra o restante da avatiaÇào primár a reanimação e avaliêçào secundárla
de cada doente.

JusflFrcarva paRÁ PER ANÊNoA DE Avar.[AçÃo pRrHÁRlA,

PRIORIDADE DOENTE REÂNtHAcÃo E avALlAcÃo sEcuNDÁRta

5
 APÊNDICE F r Cenáriôs de Trragem 327

CENÁRIO DE TRIAGEM V
Col.isào de Ônibus

CENÁRIO
Você é o único médico no Pronto-Socorro de um hospital comunitário de 100 Leitos. Conta com a ajuda de uma
enfermeíra e de uma auxiLiar de enfermagem. Há l0 minutos você foi comunicado por rádio que ambutâncias
vão chegar com vítimas de colisão de um único ônibus de passa8eiros. O ônibus aparentemente perdeu
controLê, sàiu da rodovia, e capotou diversas vezes Foi reportado que a vetocidade a.rtes do acidente erã de
104 Km/h. Náo há mâis informações além de que dois dos passageiros do ônibus morreram na cena. Chegam
duas ambulâncias trâzendo cinco dôentes que eram os ocupantês do ônibus. Os doentes são:

DOENTE A

Homem de 57 anos, motorista do ônibus. Aparentemênte sofreu um trauma torácico. Com o impacto, foi
jogado contra o para-brisa Chega eÍn franca insuficiência respiratória. A [esôes inctuem: matériô que aparenta
ser mêssa encefáLica no seu cabeLo sobre uma fratura de crâneo paIpáveL, deformidâde anguLada no antebrâço
esquerdo, e múLtipLas escoriações nô face anterior do tórôx.
Os sinais vitais são; PA=88X60 mmHg, FC=150 bpm, FR=40 Ípm e escore GCS=4.

DOENTE B

14uLher de 45 anos, passageira, aparentemente nào estava usando cinto de seSurança No impacto eLa foiejetada
do ôôibus. A admissào está em franca insuficiência respiratória. A equipê do pré-hospitataa fez uma ava[iaçào
pretiminar e passê-lhe as informaçôes a seBUir, Lesóes: (l)trauma maxiLofaciaL grave com hemorraSia do nariz
e da boca, (2)fratura de antebraço esquerdo, com desvio e (3) múttipLas escoriaÇôes na face anterior do tórax.
Os sinais vitais são: PA=i50X80 mmHg, FC=120 bpm, FR=40 irpm e escore GC5=8.

DOENTE C

l'lomem de 48 anos, passagelro, achádo debâixo do ônibus. Dizem-Lhe que chegou confuso, respondendo com
Lentldâo a estímulos verbars Tem múLtipLas escoriacões de face tórax e abdome. O murmúrio vesicuLar está
abolldo à esquerda e tem muita dor à palpâcão do abdome.
Os sinais vitals sàor PA=90X50 mmHg FC=140 bpm. FR=35 irpm e escore GCS=12.

DOENTE D

líuLher de 25 anos, retirada do banco de trás do ôôibus. Grávida de 8 meses, com comportamento histérico,
queixa-se de dor abdominaL. Tem múLtipLas escoriações na face e no abdome. lnformam-no que tem muita
dor à patpaçào do abdome. Está em trabalho de parto.
Os sinais vitais são: PA=120X80 mmHg, FC=100 bpm e FR=25 irpm.

DOENTE E

Menino de 6 anos, retirado dos bancos traseiros do ônibus. No [ocaL estava acordado e faLando. Agora responde
a estÍmuLos doLorosos apenas com choro. Tem escoriaçôes múLtiptas e deformidade na pernâ direita. Apresenta
ainda sangue seco ao redor do nariz e da bocà.
Os sinais vitais: PA=ll0X70 mmHg, F€=180 bpm, FR=35 irpm.

{contrnua)
32E APÊNDICE F . Cenários de Triagem

CENARIO DE TRIAGEM V (cor.rrrr'ruAÇÃo)

l. Descreva os passos que devem ser seguidos para triar estes cinco doentes

2. EstabeLeça as prio.idades para seus doentes, coloca nd o u m número (l a 5, sendo I a prioridade mais eLevada
e 5 a menor) no espaço antes da Letra de cada doente.

Doênte A Doênte D
Doente B Doente E
Doente C

3. Assinale, Tesumidamente, os motivos da sua priorização para os doentes

PRIORIDADE DOENTE JUSTIFICATIVA

4. Resumidamente descreva as manobras de suporte básico de vida e/ou técnacàs de diagnóstico que você
utiLizaria para progredir no cuidado destes doentes.

MANoBRÂS DE supoRTE BÁsrco DE vtDA E/ou

PRIORIDADE TÉcNrcAs DraGNósrcAs aDrctoNAts

5
 APÊNDICE F r Cenários de Triagem 329

CENÁRIO DE TRIAGEM VI
Terremoto e Tsunami

CENÁRIO
Em uma cidade costeirâ de 15.000 habitantes ocorTêu um terremoto de magnitude 7,2, seguido de um tsunami
que avançou 4 Km para o iôterior Na sequência houve úmà expLosào e incêndio em um reatoT de energia
nucLear próximo- M! itas estruturas coLabaram, aLgumas vítimas ficaram presas no seu interior. Out.as podem
ter sido "carre8adas" para o mar. ALgumas das estrâdas de saída da região estào bLoqueadas por ênchentes ou
desLizamentos de teíra Os serviços Loca is como etetricidade e rede de água estào interrompidos. A temperatura
êtual é de 13'C, e está começando a chover; o por do sol será em 2h.
Os bombeiros e paramédicos encoôtrãram a seguinte cena:

VÍTIMAS

Dois técnicos são trazidos da pLanta de energia nuclear:

. O primeiro tem 40% de SCO com queimaduras de segundo e terceiro graus. f4edição com o contador
Geiger mostra que e[e está contaminado com materiaI rêdioativo.
. A segunda técnica nào apresenta queimaduras, está confusa e vomita continuêmente. Também apresenta
radioatividade em suas vestes.

Os paramédicos triaram 47 residentes do entorno que estavam feridos

. 12 vítimas da categoria Vermelha

- 8 com queimaduras extensas (20% a 50% SCO) de 2. e 3" graus
. 8 vítimas de categoria Amareta
- 3 com queimaduras focais de 2'grau (. l0% SCO)
. 23 vítimas de càtegoria Verde
- l0 com deformidades doLorosas de extremidades
. 5 vítimês de cateSoria AzuL ou Expectante
- 3 com queimaduras catastróficas de 2'e 3" g.aus (.75% SCO)

FALECIDOS

Peto menos 6 técnicos da planta nuctear e cinco residentes da áreê estào mortos, inctuindo um Lactente
com umà Lesào craniencefálica fataL f4uitas outras pessoas estão desaparecidàs.
Foram chamêdas duas companhias de bombeiros e duas ambuLâncias adicionais- O hospitaL da comunidade
LocaL possui 26 Leitos vagos,5 p.ofissionais de atendimento primário.2 cirurgiôes, ldos quais se encontra em
férias- O centro de trauma mais próximo encontra-se a 120 km dê distância, e o centro de queimados mais
próximo encontra-se a mais de 320 km de distância.

I Deve-se iniciar o pLano de desastre da comunidade? Por que, ou por que não?

2. Caso seja declarado um evento de vítimas em massa, quem deve ser o comandante médico do incidente?

(continuâ)
550 APÊNDICE F r Cenáros de Trlêgem

CENÁRIO DE TRIAGEM VI (cor.rrrNUAcÀo)

3 OuaL é a primeirê consrderacào do comêôdante médico do incidente nà cena?

4. Ouat é a segunda cons deracão do comandante médrco de rôc denre na cena?

5. Ouais considerêções devem ser levadas em contà nas operaçôes médicas na cena?

6. Ouais mudanças que a presença de radioatividade promovem na triagern, tratamento e remoção?

7. OuaL o significado das cateSorias de triagem vermelhà, amâreLô, verde, azuI e preta?

L Designêdas as categorias da questão 7, quais os doentes que devem ser removidos para o hospitaL; por qual
meio de transporte; e em quaL ordem?

9. Ouais os esforços que devem ser feitos pelo comandante médico do incidente para auxiLiar nô resposta e
na recuperação?
 APÊNDICE F r Cenários de Triagem 33r

CENÁRIO DE TRIAGEM VII

Explosão de Bomba Suicida em um Comício Político

CENÁRIO
Uma explosão de bomba suicida foi comunicada em um comício político à noite. A região fica a 30 minutos do
seu centro de trauma nível ll. Você é convocado paTa a cena como um dos oficiais de triagem. O reLato iniciaL
reveLa 12 óbitos e 40 feridos. f4uitês equipes de regate estão ocupadas com a evacuação.
Você chega a uma áreê onde você encontra 3 corpos e 6 doentes feridos. As condições dos 6 doentes feridos
são as seguintesi

DOENTE A

Um rapaz, consciente e aLerta, possui uma pequena ferida penetrante no pescoço, Logo à esquerda da traquera,
com edema Leve do pescoço, rouquidão, sem sangramento ativo.

DOENTE B

Um rapa2 está encharcado em san8ue, pálido e Letár8ico, porém responsivo a comandos verbais. Ambas as
pernas estão deformadas e Ligadas àpenas por peLe e tecido muscu[ar de[gado abaixo dos joeLhos.

DOENTE C

Uma moça está recLamando de fatta de ar, com taquipneia, cianose e múLtiplas pequenas feridas penetrantes
no tórax à esquerda.

DOENTE D

Um homem de meia-idade possui múLtiplas feridas penetrantes no Lado esquerdo do abdome e f!ânco
esquerdo, apresentando-se páLido e queixando-se de dor abdominal intensà. Oueimaduras de segundo e
terceiro graus são visíveis no abdome inferior-

DOENTE E

Um idoso, com faLta de ar e expectorando escarro hemoptoico, encontra-se desorientado e tem múttiplas
equimosês e Lacerações na parte superior do tronco.

DOENTE F

Um rapaz tem uma ferida na face anterior da perna direita, com fragmento ósseo visÍve[ projetando peLa ferida,
e está recLamando de dor intensa. Não apresenta sangramento ativo.

(cont nuà)
332 APÊNDICE F r Cenários de Triagem

CENÁRIO DE TRIAGEM Vll (coNrrNuaçÃo)

OUESTôES PARA RESPONDER

l. Baseada nà informaçào, descrevà os probLemas A, B, C potenciàis para cadê doente:

PROBLEMMAS POTENCIAíS PROELEMAS POTENCIAIS PROELEMAS POTEN.

DOENTE DE VIAS AÉREAS DE VENTILAçÃO crarsDE crRcuLAçÃo

2. Ouais manobras de supoÍte de vida iniciais podem ser prestadas antes de transportar para um centro de
trauma (assumindo quê há equipamento pré-hospitaLar típico disponÍveL neste momento)?

DOENTE A-Medidas iniciais de supo.te de v,da

OOENTE B-Medidas inicials de suporte de vida

DOENTE C-Medidas in,ciais de supô rte de vidai

DOENTE D- Medidas iôiciais de suporte de vida

DOENTE E- Medidas iniciais de suporte de

DOENTE F- Medidas iniciais de suporte de vida

3. Oue outras consaderações você deve ter em mente durante a t.iâgem na cena deste incidente?
 APÊNDICE F r Cenár os de Tr agem l3l

4. Descreva a transferência para o centro de traumâ dê cada doente em ordem de prioridade com seus motivos
(l sendo o mais prioritário e 6 o menos)

DOENTE I JUSTIFICATIVA

5. Ouais deveriam ser suas principais consideraçóes de atendimento na chegada dos doentes no centro de
tra u ma?

I
ESTAçÕES PRÁTTCAS

EsIAçAo PRÁncA A Via Aérea 337

ESTAçAO PRÁflCA B VentiLação 345

ESTAçAO PRÁnCA C Circulação 349

ESTAçÃO PRÁTICA D Disfunção Neurológica 357

ESTAçAO PRÁflCA E Medidas Auxitiares à Aval.iação Primária 365

ESIAçAO PRÁnCA F Aval.iação Secundária 37t

335
Estacão Prática A
VIA AEREA
PARTE I: MANOBRAS BÁSICAS
. lnsercào da Cânuta Nasofaríngea
. Uso SeguÍo do Aspirador
. lnserçâo da Cânu[a Orofaríngea (GuedeL)
. Ventitâção com Botsâ-Máscâra com Umâ Pessoa
. Ventilação com Bolsa-Máscara com Duas Pessoas
PARTE 3: VIA AÉREA INFANTIL E
CRICOTIREOIDOSTOMIA
. lntubação EndotraqueaL lnfantiI
. Cricotireoidostomia com Agutha
. CricotiÍeoidostomia Ciíúrgica

PARTE 2: MANOBRAS AVANçADAS

. lnserção da Máscara Laringea (ML)
. lnserçâo doTubo Laríngeo (TL)
. lntubação Orotraqueal

OBJETIVOS DE APRENDIZADO

? afto l: l,l znobat áalca. $ Vh k q ? ab *, jílrtfu rülgfu ii Vh *â

l. Avaliar a permeabil,idadê dâ via aérêa êm um ceúrio L líE€rir um dispositlro supraStóüco ou exü"ttótico em
slmuládo dê doentê trôumdzado. um ínanêqulm-

2. Apucar uma máscara não re-inaLante para maxlmizar 2. Cttâr as indicôçôês para uma yla aérea definitiva.
a oxitenação.
3. TGntar â intubação orotraqueal em um manequim.
3. Apticar um oxÍmetro d€ putso.
PÉ. YbAar. lnÉírtl. Olí,üffi
4. Rea[izar a trâção de mandíbuLa em um manêquim '
parô obter uma vla aérea adequada. l. Rêver o manejo básico da via aérêá podlátrlca.

5. Demonstrar a asplração dâ yia aéreá em um 2. Têntar inEbação endotraquea[ em um manêquim.

manequim.
3. ldsirâq m.rG-|a6ír{c para a (,locdí€odoôínb.
6. lnserir uma cânu[â nsofaín8ea e oroíaíngea em
um manequim. ,í. Rêal,lzar uma cricoürêoidostomiô com aSutha e
descr€ver as opçõss dê oxigenação.
Z Reauzar a ventiLação com boGa-máscaia com ufiÉ e
duas pessoas em um manequlm. í Rêauzâr a cricotirêoidostomia ciúÍtica cm um
moddo.

337
338 APÊNDICE G r EstaçÕes Práticas
\-
PARTE I: ESTAÇAO PRATICA DAS MANOBRAS BASICAS DA VIA AEREA
'
TREINAMENTOS INCLUSOS
NESTA ESTACÀO PRÁTICA
Inserção da cânula nasofaríngea
Uso seguro do aspirador
Inserção da cânula orofaríngea {Guedel)
Ventilaçáo com bolsa-máscara com uma pessoa
Ventilação com bolsa-máscara com duas pessoas
INSERCAO DA CANULA
NASOFARÍNGEA (CNF)
Notoi Nõo use o cdnulo nosofaríngeo em um doente com
suspeito de flaturo s de face ou de base de crô.nio.
PASSO L Examinar as fossas nasais para afastar
qualquer obstrução aparente (pólipos,
fraturas, hemorragia).
PASSO 2. Selecionar o tamanho adequado da cânula.
Verificar o diâmetro da narina para
determinar o maior tamanho que passará
facilmente pela mesma.
PASSO 3. Untar a cânula nasofaríngea com um
lubrificante hidrossolúvel ou com água.
PASSO4. Com a cabeça do doente em posição neutra,
fique ao lado do mesmo. Segurando o
CNF como um lápis, insira gentilmente a
ponta da cânula na narina e direcione-a
posteriormente em direção ao ouvido.
PASSO 5. Inserir gentilmênte a cânula nasofarÍngea
através da narina na hipofaringe com um
ligeiro movimento de rotação, até que a
falange repouse contra a narina. Se durante a
inserçâo a CNFencontrar alguma resistência,
remova-a e tente inserí-la do outro lado.
Se a CNF fizer com que o doente tussa ou
engasgue, retire a levêmente pãra aliviar a
tosse ou o engasgo e prossiga.
PASSO 6. Reavaliar o doente para garantir que agora
a via aérea é patente.
USO SEGURO DA ASPIRACÀO
PASSO l. Ligar o vácuo, selecionando um ponto médio
(150 mmHg)ao invés devácuo total (300 mm
Hg)
PASSO 2. Abrir suavemente a boca, inspecionando
o sangramento, Iacerações ou dentes
quebrados. Procurar a presençâ de fluido
visível, sangue ou detritos.
PASSO 3. Colocar delicadamente o aspirador na
orofaringe e nasofaringe, mantendo a ponta
do dispositivo de sucção sempre visível.
INSERÇAO DA CANULA
OROFARÍNGEA (GUEDEL)
PASSO 1. Selecionar o tamanho adequado da cânula.
O tamanho correto é o que corresponde da
rima oral do doente até o lóbulo da orelha
PASSO Z Abrir a boca do doente com a técnica dos
dedos cruzados (técnica da tesoura).
PASSO 3, Inserir um abaixador de língua sobre a língua
do doentê, o mais posteriormente possível,
para abaixáJa adequadamente, tomando
cuidado para não provocar náusea.
PASSO 4. Inserir o tubo posteriormente, deslizando-o
gentilmente sobre a curvatura da língua, até
que a aba do tubo se apoie sobre os lábios
do doente. O tubo não deve empurrar a
Iíngua para trás levando à obstrução da via
aérea. Uma Iécnica allernativa de inserção,
denominada método de rotaçáo, envolve
inserir a cânula de ponta-cabeÇa de modo
qu€ sua ponta fique voltada para o céu da
boca do doente. A medida que se insere a
cânula, ela é girada 180 graus até que a aba
pare nos lábios e/ou nos dentes do doente.
Esto manobrq nôo deve ser usodo em cricnços.
PASSO 5, Remover o abaixador de língua
PASSO 6, Reavaliar o doente garantindo que a via aérea
esteia agora patente.
 APÊNDICE G I ESTACÕES PrátiCAS 339

rÉcNrcA DE VENTLAçÃo coM TÉCNICA DE VENTILACÀO CoT'4

BOLSA.MÁSCARA COM UMA PESSOA BOLSA.MÁSCARA COM DUAS PESSOAS

PASSOl, Selecionar o tamanho adequado da máscara PASSO L Selecionar o tamanho adequado da máscara
para ajustar-se à face do doente. A máscara deve para ajustar-se à face do doente.
se estender da metâde proximal do nariz até o
queixo. PASSO 2. Conectar uma fonte de oxigênio ao dispositivo
de ventilação e aiustar o fluxo de oxigênio
PASSO2. Conectar uma fonte de oxigênioao dispositivo para l5 L/minuto.
de ventilação e aiustar o fluxo de oxigênio
para 15 L/minuto. PASSO 3. Certificar-se que a via aérea do doente esteja
PASSO3. CertiÍicar-se que avia aérea do do€nte esteia patente {uma cânula orofaríngea iráprevenir
patente (uma cânula orofaríngea irá prevenir d obstrução da Iínguà).
a obstrução da Iíngua).

PA§SO4. Aplicar a máscara sobre o nariz e a boca do

doente com a mão dominante, assegurando
uma boa vedação. Isto é rea.lizado mimetizando
aletra'C'comopolegareoindicadorenquanto
tÍaciona-se a mandíbula contra a máscara com
os outros três dedos da mão.
PASSO5, Iniciar a ventilação pressionando a bolsa com
a mão não-dominante
PASSOS, Avaliar se a v€ntilação está adequada
observaldo-se o movimento do tórax do doente.
PASSO 4. A primeira pessoa coloca a máscara na face do
doente, assegurando uma vedação adequada
com as duas máos., realizando a manobra de
tração damandíbula. Pode ser mais fácil para
o médico iniciante, usar a técnica de apoio
da eminência tenar (ou polegar para baixo).
Garantir uma vedação Íirme da máscaraà face
com as duas mãos,
PASSO 5. A segunda pessoa v€ntilâ o doente âpeÍando
o balão com as duas maos.

PASSOT, Ventilar o doente destã maneira a cada 5

segundos.
PASSO 6. A eficiência da ventilação é avaliada
observando o movimento torácico do doente.

PARTE 2 : MANOBRAS AVANCADAS DA VIA AEREA

TREINAMENTOS INCLUSOS PASSO 2. Escolher o tamanho correto da ML: 3 para

mulheres pequenas, 4 para mulheres grandes
NESTA ESTACÀO PRÁTICA e homens pequenos e5 para homens grandes.

Inserção da Máscara Laríngea (ML) PASSO 3, Verificar se a Ml está estéril e não tenhâ dano
visÍvel; checar se o Iúmen está limpo.
Inserção do Tubo Laríngeo {TL)
Intubação Orotraqueal PASSO 4, Insuflar o balão da ML para certiÍicar-se de
que náo há vazamento.

PASSO 5. Antes de tentar inserir a ML deve-se esvaziar

tNsERÇÀO DA MÁSCARA completamente o balão e lubrificá-lo.
LARíNGEA (M L)
PASSO 6, Pedir para um assistente restÍingir â
movimentaçâo dâcoluna cervical do doente.
PASSO f, Certificar-se de que a ventilaçáo e a
oxigenaçáo utilizadas são adequadas e que PASSOT. Segurar a Máscara LarÍngea com a mão
há um aspirador imediatamente disponível dominante como uma caneta, com o dedo
na eventualidade do doente vomitar. indicador na junção entre o balão e o cabo
340 APÊNDICE G r Estacôes PrátLcas
e a abertura da máscara orientada sobre a
língua.
PASSO 8. Passar a Máscara por trás dos incisivos superiores
com o cabo paralelo ao tórax do doente e o
indicador apontando para quem está intubaldo.
PASSO 9. Empurrar a ML lubrificada para a posição,
ao longo da curva palato-faringea com o
indicador mantendo pressão e guiando
PASSOÍL Insuflar o balão com o volume indicado no
cabo.
PASSOIL Checar o posicionamento ventilando com
máscara e balão.
PASSO12 Confirmar o posicionamento correto pela
ausculta, movimento do tórax e idealmente
pela verificaçâo do CO, com a capnografia.
INSERCÀO DO TUBO
LARÍNGEO (TL)
PASSO f. Certificar-se de que aventilaçáo e a
utilizadas são adequadâs e que há um
aspirador imediâtamente disponível na
eventualidade do doente vomitar.
PASSO 2. Escolher tamanho adequado dê TL.
PASSO 3. Inspecionar o TL para assegurar a esterilização,
se o lúmen está limpo e sem nenhum dano
visível.
PASSO4. Insuflar o balão do TL e checar se não há
vazamento. Então, desinsufl á{o.
PASSOS. Aplicar lubrificante a base de água na
extremidade distal biselada e face posterior
do tubo, com cuidado para não obstruir as
aberturas ventilatórias.
PA§SO 6. Pedir para um assistente restringir
movimentação da coluna cervical do doente.
PASSO 7. Segurar o tubo laríngeo pelo conector com a
mão dominante e com a outra mão manter a
boca aberta tracionando o mento.
PASSO 8. Com o tubo rodado lateralmente 45
graus, introduzir a ponta na boca e avançar
atrás da base da Iíngua.
PASSO 9. Rodar o tubo de volta para a linha média logo
que a ponta atingir a parede posterior da faringe.
PASSOlO. Sem forçar excessivamente, avançar o tubo
até a base do conector alinhar-se com os
dentes e a gengiva.
PASSOIL Insuflar os balões com o volume mÍnimo
necessário para vedar a via aérea no pico de
o tubo. pressão ventilatória.
PASSO12. Ao mesmo tempo que ventila delicadamente
o doente para avaliar a ventilação, retire o
tubo até que aventilação fique fácil com fluxo
de ar livre (o maior volume corrente com a
menor pressão na via aérea).
PASSO B" Existem marcas de referência na extremidade
proximal do tubo que quando alinhadas com
os dentes superiores indicam a profundidade
da inserção.
PASSO!L ConÍirmar o posicionamento correto pela
ausculta, movimento do tórax e ideâlmente
pela veriÍicação do CO, com a capnograÍia.
oxigenação PASSO15. Reajustar a insuflação dos balôes para vedar
o sistema.
PA§Of6. Fixe o tubo laríngeo ao doente com Íitas
adesivas ou outros dispositivos. Aindapodem
ser utilizados bloqueadores de mordida.
INTUBACÀO OROTRAOUEAL
PA§SO 1. Certificar-se que a ventilação e a oxigenação
utilizadas são adequadas e que um
aspirador está imediatamente disponível
na eventualidade do doente vomitar.
PASSO 2. Escolher corretam€nte o tamanho do tubo
endotraqueal {TET).
PASSO 3. VeriÍicar se está estéril e não tenha dano
a visÍvel; checar se o lúmen está Iimpo.
PASSO 4 Insuflar o balão do TET e checar se não há
vazamento.
PASSO 5. Conectar a Iâmina do laringoscópio ao cabo
e verificar a intensidade da luz.
a 90
PASSO 6. Avaliar a diÍiculdade da intubaçáo pela regra
mnemônica (LEMON).

PASSO 7. Umassistente deve imobilizar manualmente
o pescoço ea cabeça. O pescoço do doente nâo
deve ser hiperextendido nem hiperfletido
durante este procedimento.
PASSO 8. Segurar o laringoscópio com a mão esquerda
(mesmo que não seja a mão dominante do
operador).
PA§SO 9, Inserir o laringoscópio no lado direito da
boca do doente, deslocando a língua para
esquerda.
PASSOIO. Identificar visualmente a epiglote e a seguir,
as cordas vocais. A mãnipulação externa da
laringe paratrás, para cima, para a direita
com pressão (BURP) pode ajudar a melhorar
a visualização.
PASSOfL Inserir delicadamente o tubo endotraqueal
na traqueia sem aplicar pressão sobre os
dentes e as partes moles da boca.
PASSO12. Se aintubação endotraqueal não forrealizada
antes que a SatO2 caia abaixo de 90%,ventile
com um dispositivo bolsa-máscara e mude
a abordagem utilizando o GEB.
PARTE 3: VIA AÉREA INFANTIL E CRICOTIREOIDOSTOMIA
TREI NAN4 ENTOS INCLUSOS
NESTA ESTACÀO PRÁTICA
. ao cabo e veriÍicar a intensidade da luz.
Intubação Endotraqueal Infantil
. Cricotireoidostomia com Agulha
. CricotireoidostomiaCirúrgica
INTUBAçÀO TRAOUEAL
INFANTIL
PASSO L Certificar-se que a ventilação e a oxigenação
são adequadas e que o equipamento de
aspiraçâo está prontamente disponivel no
caso do doente vomitar.
APÊNDICE G t Estacôes Práticas 341
PASSOB. Uma vez que a intubação tenha ocorrido,
ventilar com a bolsa. Insuflar o balão com
ar suficiente para fornecer uma vedação
adequada. Não hiperinsuflar o balão.
PASSO14 Observar visualmente os movimentos da
caixa torácica durante a ventilaçáo.
PASSOIS Auscultar o tórax e o abdome com
estetoscópio para conferir a posição do tubo.
PASSO1ô Confirmar a correta posição do tubo pela
presença de COr. Um RX de tórax é útil para
avaliar a profundidade da inserção do tubo
(p.ex. intubação seletiva)mas, ele não exclui
e a intubação esofágica.
PASSOIT. Fixar o tubo. Se o doente for transportado,
a posição do tubo deve ser reavaliada.
PASSOl& Se ainda não foi feito, conectarum oxímetÍo
de pulso a um dos dedos do doente (a perfu são
periférica deve estar preservada) para medir
e monitoraro nível de saturação de oxigênio
do doente e fornecer uma avaliaçào imediata
de intervençóes terapêuticas.
PASSOZ Selecionar o tubo sem balão e de tamanho
apropriado, que deve ter o mesmo diâmetro
da narina ou do quinto dedo da mão da
criança. Conectar a lâmina do laringoscópio
PASSO3. Um assistente deve imobilizar manualmente
o pescoço ea cabeça. Opescoço do doente náo
deve ser hiperextendido nem hiperfletido
durante este procedimento.
PASSO4 Segurar o Iaringoscôpio com a mão esquerda
(mesmo que não seja a máo dominante do
operador).
PASSO5. Inserir o laringoscópio nô Iado direito da
boca do doente, deslocando a língua para
esquerda.
342 APÊNDICE Gt EStaCÕeS Prát caS
PASSO 6 . ldentificar visualmente a epiglote ea segut,
cordas vocais. A manipulação extema da laringe
para trás, paÍa cima, para a direita e com pressão
(BURP) pode ajudar a melhorar a visualização.
PASSO 7. lnserir o tubo endotraqueal nâo mais que
cm (após as cordas vocais).
PASSO 8. Checar cuidadosamente o posicionamento
do tubo, ventilando com dispositivo bolsa-
válvula-máscara, observando se a insuflação
dos pulmôes e auscultando o tórax e o
abdome com um estetoscópio. ConÍirmar
o correto posicionamento do tubo pela
presença de COr. Um R-x de tórax é útil para
avaliar a profundidade da inserçào do tubo
(i.e., intubação do brônquio-fonte) mas, ele
náo exclui a intubação esofágica.
PASSO 9. Se náo conseguir a intubaçâô endotraqueal
em 30 segundos ou no mesmo tempo que o
operadorprenda a respiraÇãô, inl erromper as
tentativas, ventilar o doente com dispositivo
bolsa-máscara antes de tentar novamente.
PASSOfO. Fixar o tubo. Se o doente for trãnsportado,
a posição do tubo deve ser reavaliada.
PASSOfL lnstalar um detector de CO, no tubo
endotraqueal entre o âdaptador e o
dispositivo de ventilação para confirmar
se o tubo endotraqueal está na traqueia.
PASSOIZ Conectarum oxímetro de pulso a um dos dedos
do doente (a perfusão perüérica deve estar
preservada) para medir e monitorar o nível de
saturação de oxigênio. O oximeno de pulso é úül
para monitorar de forma contínua os níveis de
sâhrração de oxigênio e fomece uma âvüação
imediatâ das intervençôes terapêuticas,
CRICOTIREOIDOSTOMIA POR PUNCAO
PASSO T Montar e prepãrar o tubo de oxigênio fazendo
um orifício perto de uma das extremidades
do tubo. Conectar a outra extremidade
do tubo a uma fonte de oxigênio, capaz
de fornecer 50 psi - libras por polegada
quadrada - ou mais no registro de saÍda e
providenciar que o oxigênio flua livremente
através do tubo. Alternativamente, conectar
uma bolsa máscara a uma seringa de 3 mL,
sem êmbolo a um conector de um tubo
endotraqueal de 7.5 mm.
as PASSOZ Colocar o doente na posição supina. Um
assistente deve imobilizar manualmente o
pescoço e a cabeça.
PASSO3. Montar um cateter agulhado de calibre
2 número 12G ou 14G, de 8,5 cm, em uma
seringa de 5 a 10 mL.
PASSOzL Preparar o pescoço para a cirurgia, usando
esponjas com antisséptir os.
PASSOS. Palpar a membrana cricotireoidea
anteriormente, entre a cãrtilagem tireoide
ea cartilagem cricoide. Estabilizar a traqueia
comopolegare o indicador de uma das mãos
para evitar movimento lateral dâ trâqueia
durante o procedimento.
PASSO6, funcionar apele nalinha médiacom a agulha
número 12G ou 14G, conectada à seringa,
diretamente sobre a membrana cricotireoidea.
PASSOT. Direcionar a agulha em ângulo de 45a drstal-
mente, aplicando pressão negativa na seringa.
PASSO 8. lnserir cuidadosamente a agulha através da
metade inferior da membrana cricotireoidea,
aspirando-a à medida que a agulha avança. A
adição de 2-3 mLde soiuçâo salinaà seringa
ajudará a reconhecer a entrada de ar.
PASSO9. Aspiração de ar significa penetração na luz
da traqueia.
PASSOfO, Remover a seringa e retirar a agulha ao
mesmo tempo que se avança o cateter para
baixo, tomando cuidado para náo perfurar
a parede posterior da traqueia.
PASSOIL Conectar o equipamento de insuflação a
jato âo cateter ou conectar a seringâ de 3 mL
com um conector de tubo endotraqueal 7.5
e fixar o cateter ao pescoço do doente.
PASSO12. A ventilação intermitente pode ser provi-
denciada com o equipamento de insuflaçâo
a jato conectado ao cateter tampando-se o
orifício do tubo de oxigênio com o polegarpor
1 segundo e destampando-o por 4 segundos.
Após retirar o polegar do orifício do tubo,
ocorre expiração passiva ou com umdisposiüvo
bolsa-va.lltla-máscara cone«ado a serir ga com
conector. Noto: A PaO, pode ser manüda em
níveis adequados por openas 30 a 45 minuto1 e o
acúmulo de CO rpode ocorrer mais rapid.amente.

PASSO 13. Continuar observando a insuflação dos
pulmões e auscultar o tórax para veriÍicar
se a ventilação está adequada. Prestar
muita atenção a saída de ar para evitar
um barotrauma, que poderá causar
um pneumotórax. É possível auxiliar
esta exalaçáo aplicando-se pressão,
cuidadosamente, ao tórax nâo se observar
se
a saída de ar dos pulmóes na ausência de uma
lesão grave do tórax.
CRICOTI REOIDOSTOMIA CI RURGICA
PA§1. Colocar o doente na posição supina. Um
assistente deve imobilizar manualmente o
pescoço e a cabeça.
PASSO 2. Palpar a cartilagem tireoide, cricoide e a
fúrcula esternal para orientação anatômica.
PASSO 3. Preparar o equipamento necessário
PASSO 4. Preparar o local para a cirurgia e anestesia,
se o doentc estiver consciente.
PASSO 5, Estabilizar a cartilagem tireoide com a mão
nào dominante € mantenha a estabilização
até que a traqueia seja intubada.
PASSO 6, Fazeruma incisão longitudinal e cranialmente
de 2 a 3 cm na pele sobre a membrana
cricotireoideanâ com a mão dominantê,
afastando as bordas da pele para diminuir o
sangramento. Identificar a membrana crico-
tireoideana e realizar uma incisào transversâ
da mesma. Cuidado: Poro evitor lesdo desne-
cessáric, não corte ou remova as cartilogens
cricoid,e e/ou tireoide.
PAS7. Inserir uma pinça hemostática ou um
afastador traqueal dentro da incisáo e giráJo
90"para abrir a via aérea.
PASSO 8. Inserir um tubo endotraqueal ou um tubo
de traqueostomia de tamanho apropriado
(usualmente número 5 ou 6), com
balão, através da incisão da membrana
cricotireoideana, direcionando o tubo
distalmente para dentro da trâqueia. Caso
se utilize um tubo endotraqueal, inserir
somente até a não visualizaçâo do "cuffl'â
fim de evitar intubação do brônquio-fonte.
PASSO 9. Insuflar o baláo e ventilar o doente
APÊNDICE G! EStaCÔêS Prát CaS 343
PASSOfO. Observar as insuflações pulmonares e
auscultar o tórax paraverificar se aventilação
se faz adequadamente. Confirmar a presença
de C0, e obter um R-X de tórax.
PâSSOfL Fixar o tubo endotraqueal ou o tubo de
traqueostomia ao doente para evitar
deslocamentos.
LINKS PARA APRENDIZADO FUTURO
Problemas na via aérea e ventilação podem ser
confundidos. É de vital importância ter a capacidade
de avaliar rapidamente onde está o com p rom eti mento.
A suplementaçáo de oxigênio é um dos primeiros passos
no tratamento de doentes traumatizados. A avaliação
da via aérea é o primeiro passo e requer reavaliaçâo
frequentemente e em coniunto com qualquer
deterioração do doente. A falta de habilidades básicas
para manter a oxigenação e ventilação adequadas
geralmente indica a necessidade de usar habilidades
mais avançadas. A falha em obter umavia aérea usando
habilidades avançadas pode exigir a obtenção de uma
via aérea por punção ou cirúrgica.
Após o curso ATLS
- Cada aluno tem experiência
diferente com as habilidades ensinadas na estaçáo
prática da via aérea- É importante que todos os alunos
pratiquem essas habilidades sob supervisão apropriada
após retornarem ao local de trabalho. A capacidade
de identificar doentes com obstrução da via aérea e
usarmanobras simples para auxiliarna ventilaçào são
habilidades importantes que podem salvar vidas. O
aluno deve procurar oportunidades em seu ambiente
clínico para prâticâr essas habilidades e desenvolver
mais conforto ao usá-las. Obter mais experiência e
êspecialização, principalmente com habilidades
avançadas na via aérea, é importante se essas forem
provavelmente realizadas na prática clÍnica.
Mace SE and Khan N. Needle cricothyrotomy. Emerg
Med CIin North Am. 2 008;26 (4):1085.
Gaufberg SV and Workman TP. Needle
cÍicothyroidotomy set up. Am / Emerg Me d.2004;22lll:
37-39.
Nota: Videos das atividades práticas estão disponíveis
no aplicativo móvel MyATLS.
Estacão Prática B
vENTrrAçAO

OBJETIVOS DE APRENDIZADO

l- Ava[iar e reconhêcer ventilação e oxitenação ade- vivo ànestesiado ou em um cadáver

quadas em uma simutação de doente tràumatizado
7 Realizar uma toracostomia di8ital, êm um simuládoc
2. ldêntificar doentes trâumatizados com insuficiência manequim, animaI vivo anesteslado ou um cadáver.
respiratória
E. lnserir um dreno de tóaax num simulâdon mânequim,
f,. lnterpretar a radiografia de tórax de forma animaI vivo anestesiado ou em um cadáwi
sistematizada em doentes traumatizados.
9. Discutir as diferenças básicas entre lesão torácica
4. Reconhecer os sinais radiotráficos dê [êsões no adulto e na criança.
potenciaImente fatais.
10. ExpLicar a importância do controte adequâdo da dor
5. ldentificar marcos apropriados para a descompressão após um tÊuma torácico.
com agutha e coLocação de dreno de tórax.
ll. Listar as etapas requeridas para uma transferênciâ
6. Demonstrar como realizar a dêscompressão com ôgutha segura em um doente traumatizado com um prob[.ema
do espaço pleuÍal em um sim!tadoc manequlm, animaI vênti Lató ri o.

TREINAMENTOS INCLUSOS PÂSSO2. Procurar por evidências de insuficiência

respiratória.
NESTA ESTACÀO PRÁTICA
Taquipneia
Uso de muscularura acessória da respiração
Avaliação da Ventilação
Movimentos anormal/asimétrico da
InterpÍetação da RadiograÍia de Tórax
parede respiratória
Toracostomia Digital e Dreno de Tórax
Cianose (achado tardio)
Descompressão com Agulha
PASSO3. Sentir ar ou fluido.
Uso da Fita de Broselow
Hipertimpanismo à percussão
Macicez à percussão
AVALIACÀO RESPI RATORIA
Crepitação

PÂSSOL ProcuÍar sinais de obstrução parcial ou

comprometimento da via aérea. INTERPRETACÀO DO RX DE
. Murmúrio veSicular ausente ou
TORAX
assimétrico
O mnemônico DRSABCDE é útil na interpretação
. Sons adicionais (p.ex., sons indicativos de do RX de tórax no ambiente de cuidados de doentes
hemotórax) traumatizados:

145
3+6 APÊNDICE G T ESTACÕES PrátiCAS
PASSOL D-Detalhes (nome, demografia, tipo de
filme, data e hora)
PASSOZ R-R-X obtido (qualidade da imagem)
Rotação
Inspiração-5-6 arcos costais na linha
anterior médio-clavicular (pouco
inspirado) ou 8-10 arcos acima do
diafragma hiperexpandido
Foto (todo campo pulmonar é visto?l
Exposiçáo penetração
PASSO3. S-Soft tissues (tecidos moles) e ossos.
Procurar por enfisema e avaliar as fraturas
das clavículas, escápulas, costelas (as
fraturas da 1ê e 2ê costelas podem sinalizar
Iesão aórtica) e esterno.
PASSO4 A-Via aérea e mediastino. Procurar por
sinais de ruptura da aorta: mediastino
alargado, borramento do botão aórtico,
desvio da traqueia para a direita, tampa
pleural, elevação e desvio para a direita do
brônquio fonte direito, perda dajanela aorto-
pulmonar, depressão do brônquio principal
esquerdo e desvio do esôfago parâ a direita.
Procure por ar no mediastino.
PASSOí B-Respiração, campos pulmonares,
pneumotórax, consolidação (contusão
pulmonar), lesões cavitárias
PASSO6. C-Circulaçào, tamanho do coração, formato
das bordas da posição, faixâ aórticâ
PASSOT, D-Forma do diafragma, ângulos, bolha
gástrica, ar subdiafragmático
PASSO& E-Extras: tubo endotraqueal, monitor de
pressão venosa central, sonda nasogástrica,
eletrodos de ECG, dreno torácico, marca passos
DESCOMPRESSAO COM AGULHA
PASSOL Avaliar o tórâx e o estado respiratório do
paciente.
PASSOZ Administrar oxigênio de alto fluxo e ventilar
se necessário.
PASSO 3 Preparar cirurgicamente o Iocal escolhido para
punção. (Para doentes pediátricos, o 2q espaço
intercostal na linha hemiclavicular.) Para
adu.ltos {especialmente comtecido subcutâneo
mais espesso ), usar o 4e ou 5e espaço intercostal
anterior à linha axilar média.
PASSO4 Anestesiar o local se o tempo e a fisiologia
permitirem.
PASSOS, Inserir um cateter sobre a agulha de 5 cm
para adultos menores; 8 cm para adulto
maiores) com uma seringa Luer-Lok de 10
mL conectada à pele. Direcionar a agulha
apenas sobre a costela para o espaço
intercostal, aspirando a seringa enquanto
avança. (Adicionar 3 mL de soluçáo salina
pode ajudar na identificação do ar aspirado).
PASSO6. Perfurar a pleura
PASSOT. Retirar a seringa e ouvir a fuga de ar quando a
agulha entrar no espaço pleural para indicar
alívio do pneumotórax hipertensivo. Avance
o cateter para o espaço pleural.
PASSO& Estabilizar o cateter e preparar-se para a
inserçào do dreno torácico.
TORACOSTOMIA DIGITAL E
DRNAGEM DE TORAX
PASSOL Reunir suprimentos, campos estéreis e kit de
antissepsia para dÍenagem de tórax {bandeja)
e dreno torácico de tamanho adequado (28-32
F). Prepare o selo d'água e o coletor.
PASSO2. Posicionar o doente com o braço ipsilateral
estendido acima e flexionado no cotovelo (a
menos que seja impedido por outras lesões).
Usar um assistente para manter o braço
nessa posiçáo
PASSO3, Ampliar e cobrir a parede torácica lateral,
incluindo o mamilo, no campo operatório.
PASSO{ Identificar o local para inserção do dreno
torácico no 4a ou 5q espaço intercostal. Este
local corresponde ao nivel do mamilo ou sulco
infta-mamário. O localde inserçâo deve estar
entre as linhas anterior e média axilar.
PASSO5. Realizar anestesia local para incluir a pele,
tecido subcutâneo, periósteo da costela e
pleura. Enquanto o anestésico local entra
 APÊNDICE G T 55taCÔeS P.átJCaS 347

em vigor, usar o dreno de tórax para medir
a profundidade da inserção. Pré-avaliar a
profundidade estimada do dreno torácico,
colocando a ponta perto da clavícula com
umâ curya suave do tubo para a incisâo.
Avaliar a marcação no dreno do tórax que
se correlaciona com a incisâo, garantindo
que o orifício sentinela esteja no espaço
pleural. Muitas vezes, as marcas no dreno
dotórax serão de 10a 14 napele, dependendo
da quantidade de tecido subcutâneo (poÍ
exemplo, doentes obesos).
PASSO6. Fazer uma incisão de 2 a 3 cm paralela às
costelas no Iocal predeterminado, e dissecar
os tecidos subcutâneos logo acima da costela.
PASSOT. Perfurar a pleura parietal com a ponta da
pinça hemostática enquanto segura-se o
instrumento perto da ponta para evitar a
inserção súbita e profunda do instrumento e
a lesão das estruturas sublacentes. Avançar
a pinça sobre a costela e abra-a para alargar
a abertura pleural. Tome cuidado para
não penetrar demais a pinça na cavidade
torácica, pois, o alargamento do orifício
será Íneficaz. Confirmar a saída de ar ou
fluido. Com um dedo enluvado e esterilizado,
faça uma var redura para limpar quaisquer
aderências e coágulos {ou seja, realizar uma
toracostomia digital).
PÂSSO& Colocar uma pinça hemostática na
extremidade distal do dreno e outra pinça na
extremidade proximal do mesmo usando-a
como um guia e avançar a inserção do
dreno no espaço pleural até a profundidade
desejada.
PASSO13. Obter uma radiograÍia do tórax.
PASSOIIL Reavaliar o doente.
USO DA FITA DE
REANIMACÀO PEDIÁTRICA
PASSOL Desdobre a fita de reanimaçáo pediátrica.
PASSO 2, Coloque a Íita ao Iongo da lateral do instrutor
de tarefa de tubo torácico para estimar o peso
e anotar a zona de cor.
PASSO 3. Leia o tamanho do equipamento a ser usado
com o paciente, anotando o tamanho do
dreno torácico.
LINKS PARA APRENDIZADO FUTURO
Reavaliar a respiração com frequência durante a
avaliação primária e a reanimaçáo. Revise o aplicativo
móvel MyATLS para demonstrações em vídeo de
procedimentos. Além disso, www-trauma.org fornece
descriçôes do manejo de uma variedade de lesões
torácicas em doentes traumatizados.
Após o ATLS-Pratique usando uma abordagem
estruturada para a Ieitura do RX de tórax antes de
observar a interpretação do radiologista para melhorar
sua proficiência. Revise a demonstração em vÍdeo
MyATLS da inserção do dreno torácico antes de realizar
o procedimento para reforçar etapas do processo.

PASSO9. Observar e ouvir o movimento do ar e a

drenagem de sangue;o "embaçamento" do
dreno de tórax à expiração também pode
indicar que o tubo está no espaço pleural.

PASSOlO.Retirar a pinça e conectar o dreno a um

coletor em selo d'água. Uma fita adesiva
pode ser utilizada para assegurar a conexão
entre o dreno e o coletor.

PASSO1L Fixar o dreno à pele com fio de sutura, náo

absorvível.

PA§SO 12 Aplicar um curativo estéril e prendê-lo com

fita adesiva larga.
:StACãO PTá ca
crRcurAçAo

OBJETIVOS DE APRENDIZADO

l. Diatnosticar a presença de ambos os tlpos de compreendendo suas lndicaçõ€s c coÍtuthdlcaçõGs

choque, compensado e não compensado.
2. Determlnar o tipo de choque presente.
3. Escother a reposição vo[êmlca apropriada.
,+, Oemonstrar em um model,o a apucação de uma
abordôtem em êtâpas parir contrgl,ar a hêmorrâtla
externa âpticlndo prês.são dirêta, empacotámênto
da ferlda e apl.jcação de um torniquete-
5. Demonstrar o acesgo lntraósseo em um modeto e
dlscutir outras opçôes de acesso vascu[ar o suas
indlcaçõês.
6. Dêmonstrâr a apllcação de um disposltivo
de establl,ização pétvlca para fraturas pétvtca
para o uso dê disposltivos dê tração para fuuras dê
fêmur.
7. Reconhecer a necessldadê dê rêavatlaÉo do doerÊe
e reánimação adiclonat com basê na rêsposta do
doentê ao tíirtamêrÊo.
8. Reconhecer quals doent€s neccssitam dô contro[ê
definltivo dâ hêmorrâgiâ (1.ê., opêratórlo e/ou
catete. based) e/ou transf6rir parâ um nívêl Ínals
e!êvâdo de culdado.
9. Descrever s demonstrâr (opcionâlmênG) as
lndlcaçõês e técnlcás de acesso venoso centraL
flsbotomla, tâvado pêritonêâl dle8nósüco (LDP) e
pêÍicardlocent€se.

Punção da Veia Subclávia: Abordagem Infra-

TREINAMENTOS INCLUSOS clavicular- Treinamento Opcional
NESTA ESTACÀO PRÁTICA
Flebotomia- Treinamento Opcional

. Pericardiocentese Guiada por Ultrassom-

Empacotamento da Ferida
. Aplicação do Torniquete
. Aplicação da Tala de Tração (Demonstração)
. Colocação do Dispositivo Intraósseo, lnserção
Umeral
. Colocação do Dispositivo Intraósseo, Inserção
Proximal á Tíbia
. Aplicação da Cinta Pélvica ou Outro DispositÍvo
de Estabilização Pélvica
. Lavagem Peritoneal Diagnóstica (LPD)
-
Treinamento Opcional
. Punção da Veia Femoral: Técnica de
Seldinger- Treinamento Opcional
Treinamento Opcional
EMPACOTAMENTO DA FERIDA
PASSOL Exponha totalmente a ferida e corte a roupa,
se não foi feito anteriormente.
PASSO2. Use compressas de gaze para parar o
sangramento e identifique a área geral que
está sangrando.
PASSO 3. Coloque uma pilha de compressas de gaze sobre
essaáreaepressione comÍirmeza. Mantenha
por 5-10 minutos se estiver usando gaze ou 3
minutos se estiver usando gaze hemostática.

149
350 APÊNDICE G r Estaçôcs Práticas
PASSOA Se o sangramento for controlado, prenda
as comprêssas de gaze com uma atadura
elástica ou náo ou uma mecha auto-aderente
(3M Cobar"). Consulte cirurgião de trauma,
lasculaÍ ou ortopedisê combase no üpo de leúo.
PASSO5. Se o sangramento não for controlado
e houver uma cavidade, use um dedo
enluvado ou uma pinça para col.ocar a gaze
na ferida, garantindo que a gaze alcance a
base da ferida. Coloque mais gaze até que
a ferida esteja bem embalada. Mantenha
a pressão por mais 3 minutos e reavalie.
Pode ser usada gaze impregnada com um
agente hemostático tópico, se disponívei.
A gaze sem um agente hemostático pode
ser tão eÍicaz pâra o empâcotâmento da
ferida quanto a gaze tratada com um
agente hemostático. Feridas grandes podem
exigir vários pensos de gaze para embalar
totalmente a ferida. Embale com o máximo
de gaze que couber na ferida e empurre
ainda mais, se puder. Se esses passos não
controlarem o sangramento, prossiga com
a colocação do torniquete ênquanto aguarda
a consulta cirúrgica.
APLICACÀO DE TORNIOUETE
DE APLICACÀO OT COMBATE
PASSO L Insira a extremidade ferida (braço ou perna)
através do tomiquete de aplicação de combate.
PASSO2. Coloque o torniquete próximo ao local da
hemorragia, o mais distal possível. Náo
coloque em uma articulação-
PASSO 3. Puxe a cinta aderente firmemente e prenda-a
com Íirmeza. Certifique-se de remover toda a
folga.
PASSO4 Cole a faixa ao redor da extremidade. Nâo
adira a faixa após o clipe.
PASSOS. Torça a haste do torniquete até que o
sangramento pâre.
PASSO 6. Assegure-se de que o sangramento ârterial
esteia controlado. O torniquete deve ser
apertado e pode ser doLoroso se o doente
estiver consciente.
PASSOT. Bloqueie a haste do torniquete no lugar
no clipe de corda de vento. O sangramento
agora está controlado.
PASSOS. Cole a faixa auto-aderente restante sobre
grampo do torniquete e
a haste, através do
continue em volta do braço ou da perna do
doente o máximo possível.
PASSO9. Prenda a haste e a pulseira com a alça do
molinete. Segure a alça, aperte'a e côle-a
no gancho oposto ao clipe do torniquete.
PASSOlO.Anote a hora em que o torniquete foi
aplicado. Se você tem um marcador, pode
escrevê-lo diretamente no torniquete.
PASSOfL Se o sangramento não for interrompido com
um torniquete e for tão apertado quanto
possível, coloque um segundo, se disponível,
logo acÍma do primeiro. Aperte-o como antes.
APLICACÀO DA TALA DE
TRACÀO
PASSOL Considere a necessidade de analgesia
antes de aplÍcar um dispositivo de tração e
selecione o mais apropriado a ser usado.
PASSO2, Meça a tala na perna não afetada do paciente
quanto ao comprimento.
PASSO3, Assegure-se de que o alça almofadada
seja colocada sob as nádegas e adjacente
à tuberosidade isquiática. A extremidade
distal do dispositivo deve se estender além
do tornozelo em aproximadamente 15 cm.
PASSO4 Alinhe o fêmur aplicando manualmente a
traçào através do tornozelo.
PASSO5. Depois de obter o realinhamento, levante
suavemente â perna para permitir que o
assist€nte desiize a tala sob a extremidade,
de modo que a porção acolchoada da tala
fique encostada na tuberosidade isquiática.
PASSO6. Reavalie o estado neurovascular da
extremidade lesadâ após aplicar tração,
PASSOT. Assegure-se de que as cintas de imobilização
esLào posicLonadaà pdra apoiar a coxa e a
panturrilha.

PASSOS. Posicione a cinta do tornozelo ao redor do
mesmo e do pé do doente, e enquanto um
assistente mantém a tração manual napema. A
cinta inferior deve ser Iigeiramente mais curta
que, ou pelo menos do mesmo comprimento,
e as duas tiras cruzadas superiormente.
PASSO 9. Prenda a cinta do tomozelo ao gancho de tração
enquanto o assist€nte mantémaEaçãoe apoio
manual. Aplique tração gradativamente,
utilizando o manopla da catraca até que a
extremidade pareça estável ou até que a dor
e o espasmo muscular sejam aliviados.
PASSO 10. Verifique novamente o pulso após aplicar a
tração. Se a perfusão da extremidade distal
à Iesão parecer pior, solte-a gradualmente.
PASSOIL Prenda as correias restantes
PASSO12 Reavaliar frequentemente o estado
neurovascular da extremidade. Documente
o estado neurovascular do paciente após
cada manipulaçâo da extremidade.
PUNçÃO/TNFUSÀO TNTRAoSSEA
PELO UMERO
PASSOL Flexione o cotovelo do doente e gire
internamente o braço, colocando a mão do
doente no abdome como cotovelo próximo ao
corpo e a mão pronada. OIocal de inserção éo
ponto maisproeminente do tubérculo maior.
PASSOZ Use o(s) seu(s) polegar(es)para deslizar para
cima o eixo anterior do úmero até sentir
o tubérculo maior, cerca de i cm (i/3 pol)
acima do colo ciúrgico.
PASSO 3. Prepare o Iocal usando uma solução antisséptica.
PA§SO4 Remova a tampa da agulha e aponte apontãpara
baixoemumângulode45 grausemrelaçâoao
plano horizontal. O ângulo correto resultará no
eixo da agulha perpendicular àpele. Empurre
a ponta da agulha através da pele até que a
ponta alcance o osso. A marca de 5 mm deve
estar úsível acima da pele para confirmação
do comprimento adequado da agulha.
PASSO5. Perfuresuavementeoúmeroa2cm(3/4pol)ou
até que aborda do dispositivo atinja a pele de um
adr-rlto. Pare quando você sentir o "pop " ou "give"
APÊNDICE G T ESTACÕES PrátiCâS 35I
em crianças. {Ao usar uma agulha lisa, sem uma
broca, oriente a agulha perpendicularmente ao
local de entrada e apliquepressão em conjunto
comum movimento de torção até que se sinta
uma "perda de resistência", e, a agulha entraÍ
na caüdade medular.)
PASSOô Segure o dispositivo no lugar e aperte o
gatilho firmemente. Continue a segurar o
hub da agulha enquanto gira o estilete para
fora do eixo com rotaçôes no sentido ânti-
horário. A agulha deve estar firmemente
assentada no osso (primeira confirmação
da colocação). Coloque o estilete em um
recipiente para objetos cortantes.
PASSOT. Coloque o curativo Ez-Stabilizer sobre o
hub. Conecte um coniunto de extensão EZ-
Connect" preparado ao hub, Íirmemente
seguro, torcendo-o no sentido horário. Puxe
as abas do curativo EZ-Stabilizer para expor
o adesivo e aplique-o na pele.
PASSO & Aspirar para confirmar a saÍda de sangue
/medula óssea (segunda confirmação da
colocação).
PASSO9. Prenda o braço no lugar através do abdome
PASSO lO. Conecte uma seringa com soro fisiológico à
agulha e lave, observando se ocorre inchaço
local ou dificuldãde de lavagem. Inrete
Iidocaína se o doente estiver alerta e sentir
dor com infusáo-
PUNCÀO/tN FUSÀO I NTRAÓSSre
vrA rNSERÇÀO PROXTMAL DA
TíBIA
PASSO L Coloque o doente em decúbito dorsal. Selecione
uma extremidâde inferior náo lesionada,
coloque um acolchoamento suÍiciente sob o
joelho para efetuar uma flexão aproximada
de 30 graus do joelho e deixe o calcanhar
do paciente repousar confortavelmente no
colchonete ou na maca.
PASSOZ ldentifique o Iocal da punçáo - a superfície ântero-
medial da tíbia proximal, aproximadamente
um dedo (1a 3 cm) abaixo do tubérculo.
PASSO3. Limpe a pele ao redor do local da punção e
cubra a área.
352 APÊNDICE G r EsraçÕes Práticâs
PASSO/| Se o doente estiver acordado, use um anestésico
Iocal no local da punçâo.
PASSOII Inicialmente, em um ângüo de 90 graus,
introduzir uma agulha de aspiração de medula
óssea curta {roscada ou lisa}, de grande calibre,
(ou uma agulha espinhal de ca-Libre 18 curta
com estilete) na pele e no periósteo, com o
bisel da agulha dirigido para o pé e afastado
da placa epiÍisária.
PASSOô Depois de localizar o osso, direcione a agulha
a uma distância de 45 a 60 graus da placa
epifisária. Usando um movimento suave de
torção ouperfuração, avance aagulha através
do córtex ósseo e na medula óssea.
PASSOT. Retire o estilete e coloque na agulha uma
seringa de 10 mL com aproximadamente 6
mL de solução salina estéril. Delicadamente,
pegue o êmbolo da seringa. A aspiraçáo da
medula óssea na seringa signiflca a entrada
na cavidade medular.
PASSOS. lnjete a solução sa-Lina na agulha para expelir
qualquer coágulo que possaobstruü a agulha.
Se a solução salina passar facilmente pela
agulha e não houver eüdência de inchaço, a
agulha provavelmente está localizada no local
apropriado. Se a medula óssea não foi aspirada,
conforme descrito no PASSO 7, mas a agulha
é liberada facilmente ao injetar a solução
sünae nãohá evidênciade inchaço, a agulha
provavelmente está no local apropriado. Além
disso, a colocaçáo correta da agulha é indicada
se a agulha permanecer ereta sem suporte €
a solução intravenosa fluir livremente sem
eüdência de in.filtração subcutânea.
PASttO 9. Conecte a agulha ão tubo intravenoso de grande
calibre e inicie ainfusao flúà. Cüdadosamente
aparafuse a agulha na caüdade medular até
que o cento da agulha repouse sobre a pele
do paciente e o fluxo Liwe continue. Se uma
agulha lisa for usada, ela deve ser estabilizada
em um ângulo de 45 a 60 graus em relação à
superfície ântero medial da pema do doente.
PA§§O 10, Cubra com gaze estéril. Mantenha a agulha e
o eqüpo no lugar.
PA§tlO ll. Rotineiramente reavaliar a colocaçâo da agulha
intraóssea, assegurando que ela permaneça
através do córtex ósseo e no canal medular.
Lembre-se de que a infusão intra-óssea deve
ser limitada à ressuscitaçâo de emergência
dopacientee descontinuada assim que outro
acesso venoso tenha sido obtido.
APLICACAO DA CINTA PELVICA
OU OUTRO DISPOSITIVO DE
ESTABILIZACÀO PELVICA
PÂSSOL Selecionar o dispositivo adequado de
estabilizaçáo pélvica.
PASSOZ [dentificar os pontos de referência para
aplicação, conc€ntrando-se nos trocânteres
maiores.
PASSO9, Gire internamente e se oponhaaos tornozelos,
pés ou dedôes usando fita adesiva ou gaze
de rolo.
PASSO{ Deslize o dispositivo dos pés para cabeça,
centralizando-o sobre os trocânteres maiores.
Duas pessoas em lados opostos seguram o
dispositivo na pârte inferior e superior
e o colocam proximalmente na posição.
Alternativamente, ou coloque o dispositivo sob
odoente, restringindo o movimento da coluna
vertebral e com o mÍnimo de manipulação
da pelve, girando o doente lateralmente.
Coloque o dispositivo dobrado embaüo do
doente, alcançando amenor distância possível
do doente. Gire em outra direção e puxe a
extremidade do dispositivo completamente.
Se estiver usando um lençol, cmze os membros
e prendacom grampos ou grampo de toalha.
PASSO5, Role o doênte de voltapara o supino e prenda
o dispositivo anteriormente. Certifi que-se
de que o dispositivo esteia adequadamente
preso com tensáo adequada, observando a
rotação interna dos membros inferiores, o
que indica o fechamento pélvico.
L AVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO
(rpo) - PRATTcA oPCToNAL
PASSOL Obtenha o consentimento informado, se o
tempo permitir.
PASSOZ. Descomprima o estômago e a bexiga urinária
inserindo uma sonda gástrica e um sonda
vesical.

PASSO 3. Depois de colocar uma máscara, um avental
estéril e luvas, prepare ciruÍgicamente
o abdome (margem costal para a
região pubiana e flanco para o flanco,
anteriormente).
PASSO4 Injetar anestésico local com epine{iina na linha
média, logo abaixo do umbigo, até o nível da
fáscia. Permita que o tempo tenhâ efeito.
PASSOS. Fazer uma incisão vertical da pele e tecido
subcutâneo até a fáscia.
PASSO6. Afastar as bordas fasciais com afastadores e
elevar e incisar a fáscia até o peritônio. Faça
um pequeno corte no peritônio, entrando na
cavidade peritoneal.
PASSOT. Inserir um cateter de diálise peritoneal na
cavidade peritoneal.
PASSO 8. Avançar o cateter em direçâo à pelve.
PASSO9. Conectar o cateter de diálise a uma seringa
e aspirar.
PASSOIO. Se foraspirado sangue ou matéria orgânica,
o doente deve ser levãdo para laparotomia.
Se não, infundir 1 L de solução cristaloide
isotônica aquecida (1O ml/kg em uma
criança) no peritônio através do tubo
endovenoso conectado ao cateter de diálise.
PASSO lL Agitar suavemente o abdome para distribuir
o líquido por toda a cavidade peritoneal e
aumentar a mistura com o sangue.
PÂSSO 12 Se acondição do doente forestável, permita
que ofluido permaneça alguns minutos antes
de colocar o saco de líquido intravenoso no
chão e permitir que o líquido peritoneal seja
drenado do abdomê. O retorno adequado do
fluido é > 20% do volume infundido.
PASSO 13. Após o retorno do fluido, enüê uma ãmostra
para o laboratório para coloração de Gram
e contagens de eritrócitos e leucócitos. Um
teste positivo e, portanto, a necessidade de
é indicada por100.000
intervenção cirúrgica
glóbulos vermelhos {hemáciasl/mm3 ou
mais, mais de 500 glóbulos brancos/mmr, ou
uma coloraçáo de Gram positivapara fibras
ou bactérias alimentares. Uma lavagem
negativa não exclui lesóes retroperitoDeais,
como lesôes pancreáticas e duodenais.
APÊNDICE G r EstacÕes Práticas 555
PUNCÀO DA VEIA FEMORAL
- TÉCNICA DE SELDINGER _
PRÁTICA OPCIONAL
Noto: A tácnico asséptica deve ser usc daao executar este
procedimento.
PASSOL Colocar o doente em decúbito dorsal.
PÁSSOZ Limpar a pele ao redor do local da punção
venosaecobriraárea.
PÂSSO 3, Localizar a veia femoral palpando-se a artéria
femoral- Aveia estámedial à artériafemoral
(lembre-se do mnemônico NAVEL, de lateral
para medial: nervo, artéria, veia, espaço
vazio, linfático). Mantenha um dedo na
artéria para facilitar a Iocalização anatômica
e evitar a inserção do cateter na artéria. Use
ultrassom para identificar a artéria femoral
e üsualizar a introdução da agulha na veia.
PASSO4 Se o doente estiver acordado, use um
anestésico local no local da punçáo venosa.
PASSOS. Introduzir uma agulha de grosso calibre
com uma seringa de 10 mL com 0,5 a 1 mL
de solução salina- Direcione a agulha em
dlreção à cabeça do doente, inserindo a
agulha diretamente sobre a veia femoral.
Mantenha a agulha e a seringa paralelas ao
plano frontal.
PASSOô Dirigindo a agulha em sêntido cranial e
posteriormente, avançá-la lentamente
enquanto gentilmente retira-se o êmbolo
da seringa.
PASSOT. Quando um fluxo liwe de sangue aparecer na
seringa, remover a seringa e ocluir a agulha
com um dedo para evitar embolia gasosa.
Se a veia não for inserida, retirar a agulha e
redirecioná-la. Se duas tentativas não forem
bem sucedidas, um clínico mais experiente
deve tentaÍ o procedimento, se disponível.
PÂSSO& Inserir o fio-guia e remover a agulha.
PAS|O9. Fazer uma pequena incisão na pele no ponto
de entrada do fio, passar o dilatador (ou o
introdutor do dilatador combinados) sobre
o fio e remova a pressão de r€tençáo do
dilatador no local de saída do fio {ou remova
354 APÊNDICEG r EStacÕeS PrátiCaS
o dilatadoÍ se a combinaçãode introdutorfor
usada).
PASSOÍLInserir o cateter através do fio-guia para
garantir o fluxo sanguíneo livre. Se estiver
usando um introdutor, aspirar.
PASSO1L Lave o cateter ou introdutor com soro
fisiológico e tampão ou inicie a infusão fluida.
PASSO1Z Fixar o cateter no lugaÍ (com uma sutura),
vista a área de acordo com o protocolo Iocal.
PASSO 13. Tape o tubo intravenoso no Iugar
PASSO14 Mudar alocalizaçào do cateter assim que
possível.
PUNçÀO DA vErA SUBCLÁV|A:
ACESSO INFRACLAVICULAR
PRATICA OPCIONAL
Notci A técnica asséptico deve ser usada ao executar este
pr oced.imento.
PASSOL Colocar o doente em decúbito dorsal, com
a cabeça pelo menos 15 graus para baixo,
para distender as veias do pescoço e evitar
embolia gasosa. Somente se uma lesão
na coluna cervical for excluída, a cabeça
do paciente pode ser afastada do local da
punçâo venosa.
PASSOZ Limpar bem a pele ao redor do local da
punção venosa e cubra a área.
PASSO3. Se o doente estiver acordado, use um
anestésico local no local da punção venosa.
PASSO4 Introduzir uma agulha de grosso calibre,
acoplada a uma seringa de 10 mL com 0,5
a 1 mL de soro fisiológico, 1 cm abaixo da
junçào do terço médio e medial da clavícula.
PASSOT Após transpor a pele, com o bisel da agulha
para cima, expelir o plugue da pele que pode
ocluir a agulha.
PASSOô Segure a agulha e a seringa paralelamente
ao plano frontal.
PASSOT. Direcionar a agulha medialmente, levemente
cefálica e posteriormente abaixo da
clavícula em direção ao ângulo superior
da extremidade esternal da clavícula
(em direçào ao dedo colocado na fossa
supra-estêrnai).
PASSO& Avançar Ientamente a agulha enquanto
retirar suavemente o êmbolo da seringa.
PASSO 9. Quando um fluxo Iivre de sangue aparecer na
seringa, remover a seringa e ocluir a agulha
com um dedo para evitar embolia gasosa.
Se a veia não for inserida, retirar a agulha e
redirecioná Iâ. Se duas tentativas não forem
bem sucedidas, um clÍnico mais experienre
deve tentar o procedimento, se disponível.
foÍ
PÂSSO lO.lns ira o fio-guia €nquanto monitora-se o
eletrocardiograma quanto a anormâlidâdes
de ritmo.
_ PASSO1L Retirar a agulha enquanto segura-se o fio-
guia no lugar.
PASSOIZ Usar uma lâmina 11 para incisar a pele ao
redor do local de saÍda do Íio-guia. Inserir
o dilatador sobre o fio guia para dilatar a
área sob a clavícula. Remover o dilatador,
deixando o Íio no lugar. Passaro catetersobre
o fio até uma profundidade predeterminada
(apontado cateter deve estar acima do átrio
direito para administração de fluidos).
PASSo lj|. Conectar o cateter âo tubo intravenoso.
PASSOI4. Fixar o cateter firmemente na pele (com
uma sutura), cubra a área de acordo com o
protocolo local.
PASSO15. Colar a Íita intravenosa no Iugar.
PASSO1ôObter um R-X de tórax para confirmar a
posição da linhâ intravenosa e identÍficar
um possível pneumotórax.
FLEBOTOMIA - PRATICA
OPCIONAL
PASSO L Limpar a pele ao redor do Iocal escolhido
paraa incisão e prepare a área para cirurgia.
PASSO2. Se o doente estiver acordado, usar um
anestésico local no local da punçâo venosa.

PASSO3. Fazer uma incisão cutânea transversal de
espessura total através da área anestesiada
até um comprimento de 2,5 cm (l polegada).
PASSO4 Por dissecação romba, usando uma pinça
hemostática curva, identificar a veia e
dissecá-la, isoladamente.
PASSO5. Elevar e dissecar a veia por uma distância de
aproximadamente 2 cm 13/4 de polegada)
para liberá-la de seu leito.
PASSO6. Ligar aveia distalmente, deixando a sutura
no lugar para usá-la pàra I ração.
PASSOT. Passar um Íio ao redor da veia em uma
direção cefálica.
PASSOS. Fazer uma venotomia pequena e transversal
e dilatar suavemente a veia com a ponta de
uma pinça hemostática fechada.
PASSO9. Introduzir uma sonda plástica através da
venotomia e prendê-la no lugar amarrando
a ligadura superior ao redor da veia e da
cânula. Para evitar a saída, inserir a cânula
a uma distância adequada da veia.
PASSO 10. Conectar o tubo intravenoso à sonda e fechar
a incisão com suturas separadas.
PASSOIL Aplicar um curativo estéril.
PERICARDIOCENTESE COM
ULTRA-SOM - PRÁTICA
O PC IO NAL
PASSOL Monitorar os sinais vitais do doente e o
eletrocardiograma (ECG) antes, durante e
após o procedimento.
PASSOZ Usar ultrassom para identiÍicar o derrame
PASSO3. Preparar cirurgicamente a região xifoidea
e subxifoidea, se o tempo o permitir-
PASSO4 Anestesiar o ponto de punção, se necessário.
PASSOT Adaptar uma seringa vazia de 50 mL com
uma torneirinha de três vias, â um catéter
agulhado de 15 cm ou mais, calibre 16 a 18 G.
APÊNDICE G! EStacÕCS PrátiCaS ]55
PASSOô Avaliar o doente para verificar se ocorreu
algum deslocamento mediastinal, que pode
ter causado um deslocamênto significativo
do coração.
PASSOT. Puncionar a pele 1a 2 cm abaixo e à esquerda
dajunção xifocondral, com uma angulação
de 450 em relação à pele.
PASSOS" Avançar a agulha com cuidado, em sentido
cranial, apontando-a para a ponta inferior
da escápula esquerda. Seguir a agulha com
o ultrassom-
PAS§)9. Avançar o catêter agulhado. Remover a
agulha.
PASSO 10. Quando a ponta da agulha penetrar no saco
pericárdico cheio de sangue, retirar, tanto
sangue incoagulável quanto possível-
PASSOIL Após completada a aspiração, remover a
seringa e adaptar uma torneirinha de três
vias, deixando-a fechada. O cateter pode ser
suturado ou fixado comfita no local e coberto
com umpequeno curativo para permitir nova
descompressáo a caminho da cirurgia ou
transferido para um outro hospital.
PASSO12 Se persistirem sinais de tamponamento,
a torneirinha deve ser aberta e o saco
pericárdico aspirado novamente. Este
processo pode ser repetido se os sinais
de tamponamento persistirem, antes do
tratamento definitivo.
LINKS PARA APRENDIZADO FUTURO
O choque pode se desenvolver ao longo do t€mpo,
portanto é necessária uma reavaliação frequente-
Hemorragia é a causa mais comum de choque no doente
tÍaumatizado, mas outras causas podem ocorrer e
devem ser investigadas. O aplicativo móvel MyATLS
fornece demonstrações em vídeo da maioria dos
procedimentos. Visite também www.bleedingcontrol.
org para mais informaçóes sobre controle de
hemorragia externa. Visite https://www.youtube.
com/ watch?v=Wu- KVibUGNM para ver um vídeo
demonstrando a abordagem intraóssea do úmero e
https://www.youtube. com /watch? v = OwLoAHrdpJA
para ver o vídeo da abordagem guiada por ultrassom
para pericardiocentese.
EstaÇão Prática D
OÉrIcE NEURotocIco

OBJETIVOS DE APRENDIZADO

L Fazer um breve exame neurotógico, inctuindo
o cá[cuLo da poôtuação da Escab de Coma de
Gl.asgow (GCS), .eatizando um exame pupi[ar e
examinando o doente para sinais de lrtêralização.
2. ldentificar a utitidade e as [imitâções das
ferramentôs de decisão de TC de crânio.
3. ldentificar a utitidade e as limitações das
fêrrâmentâs de dêcisão dê imagens da couina
cervica[.
bl,oco do doente, removendo a piancha e revendo as
imagens dô colxna cervicât êTC dê crânio.
5. ldentificaros sinais, sintomas e tratamento do
choque neurogênico.
6. Demonstrar técnica adequada de remoçâo de
çapâcete.
7 ldentificar os sinais e sintomas de lesão medular em
um doente simuládo.

4. ReâLizd r uma avatiação adequada da coLuna enquanto 8. Demonstrar a transferência de um doênte com
restrlnge o movimento da cotuna vertebral inct!indo nêurotrauma pal.a outra instituição ou médico.
a avatiação da coluna vertebial a movimentôção em

TREINAMENTOS INCLUSOS PASSO2. Iluminar os olhos com a luz, e observar a

Íesposta pupilar.
NESTA ESTACÀO PRÁTICA
DETERMINAR O NOVO SCORE GCS
Exame Neurológico Breve ou Focalizado
PASSO1 Avaliar a abertura do olho.
Avaliação da Coluna Cervical
Transferência de Comunicaçâo A. Observar os fatores que interferem na
comunicação, capacidade de responder e
Remoção de Capacete
outras lesôes.
Exame Neurológico Detalhado
Remoção da Prancha Longa da Coluna
B. Observar a abertura dos olh"s
Avaliaçào de Exames de TC de Crânio C. Se a resposta não for espontânea, estimule
Avaliação de Imagens da Coluna Cervical o doente, falando ou gritando.

D. Se náo houveÍ resposta, aplique pressão

EXAME NEUROLOGICO na ponta do dedo, trapézio ou entalhe
supra-oÍbital.
BREVE OU FOCALIZADO
E. ClassiÍicar a resposta em uma escala de nâo
EXAME DAS PUPILAS testável (NT), 1 4.

PÂSSOL Observar o tamanho ea forma da pupila. PASSO/L Avaliar â rêsposta verbal

357
358 APÊNDICE G . EstaÇÕes Práticas

A. Observar os fatores que interferem na restringe o movimento da coluna cervical

comunicação, capacidade de responder e do doente.
outras lesóes.
PASSOZ Informar ao doente que você irá examiná-lo.
B. Observar o conteúdo da fala. O doente deve responder verbalmente em
vez de acenar com a cabeça.
C. Se nãofor espontâneo, estimular falando
ou gritando. PASSO1 PaLpar a coluna cervical posterior em busca
de deformidade, inchaço e sensibilidade.
D. Se não houver respost4 aplicar pressão na ponta Observar o nível de qualquer anormalidade.
do dedo, trapézio ou entalhe supra-orbital. Proorrar por feridas penetrantes ou contusões.
Se a coluna cervical for um problema e o doente
E. Classificar a respostaemumâescala de NT,1-5. náo tiver déÍicits neurológicos, prossiga para
o PASSO 4. Se não, pare, substitua o colar
PASSOI Avaliar a resposta motora cervical e obter imagens-

A. Observar os fatores que interferem na PASSOtL Pedir ao doente para virar cuidadosamente a
comunicação, capacidade de responder e cabeça de um lado para o outro. Observar se
outras Iesóes. há dor ou se ocorre qualquer parestesia. Se
não, vá paraPASSO 5. Se sim, pare, reaplicar
B. Observar os movimentos dos lados direito e o colar cervical e obter imagens.
esquerdo do corpo.
PÂSSOA Pedir ao doente para estender e flexionar
C. Se aresposta nâo for espontânea, estimular o pescoço (por exemplo, "olhe para trás e
o doente falando ou gritando. depois encoste o queixo no peito"). Obsewar
se há dorou se ocone qualquer parestesia. Se
D. Se nãohouver resposta, aplique pressão na não, e o doente não estiver comprometido,
ponta do dedo, trapézio ou entalhe supra- cabeça lesionada ou em outra categoria de
orbitai (se não for contraindicado pela lesão). alto risco, conforme deÍinido pelo NEXUS
Criteria ou pela Canadian C-Spine Rule (CCR),
E. Classificar a resposta em uma esca-la de NT, 1-6. interromper o uso do colar cervical. Se sim,
reaplicar o colar cervical e obter imagens.
PASSO6. Calcular a pontuaçáo total do GCS e registre
seus component€s individuais.
COMUNICACÀO DE TRANSFERÊNCIA
AVALIAR PARA OUALOUER EVIDÊNCIA DE
srNArs DE LATERALTZAçÃO PASSOL Usar o método ABC SBAR para garan-tir a
comunicação completa.
PASSOT. Avaliar o movimento das extremidades
superiores. A. Via Aérea

PASSO 8. Determinar a força da extremidade superior B. Respiração/Ventilação

bilateralmente e compare lado a lado.
C. Circulação
PASSO9. Avaliar o movimento das extremidades
infeúores. D. Situãção

PASSO 10. Determinar a força das extremidades inferiores . Nome do doente

bilateraknente e comparar lado
AVALIACAO DA COLUNA CERVICAL
PASSOL Remover a frente do colar cervical, se
presente, enquanto uma segunda pessoa
a lado. . Idade
. Hospital de referência
. Nome do médico de referência
. Nome da enfermeira relatora
. Indicação para transferência

. Local do acesso IV
. Velocidade e fluido IV
. Outras intervenções concluÍdas
E. Antecedentes
. Eventos
. Avaliação AMPLE
. Produtos sanguineos
. Medicações dadas (data e hora)
. restrição do moümento da coluna cervical,
Imagens realizadas
. ImobilizaÇões
F. Avaliação
. Sinais ütais
. o capacete se houver evidência de lesão
Achados pertinentes do exame físico
. Resposta do doente ao tratamento
G. Recomendação
. Modo de transporte
. então incisada e removida anteriormente.
Nível de cuidado de transporte
. Intervenção médicas no transporte
. Avaliações e intervenções necessárias
RETIRADA DE CAPACETE
PASSOL Uma pessoa estabiliza a cabeça e o pescoço
do doente colocando uma das mãos em
cada lado do capacete com os dedos na
mandíbula do doente. Esta posição impede
o deslizamento se a correia estiver solta.
PASSOZ A segunda pessoa corta ou aftouxa a alça do
capacete nos anéis-D.
PASSO3. A segunda pessoa coloca uma mão na
mandíbula no ângulo, posicionando o
polegar de um lado e os dedos do outro. A
outra mão apLica pressão debaüo da cabeça
na região occipital- Essa manobra transfere a
responsabilidade de restringir o moümento
cervical à segunda pessoa.
PASSO4 A primeira pessoa então expande o capacete
lateralment€ para limpar as orelhas e remove
cuidadosamente o capacete. Se o capacete
tiver uma cobertura de rosto, remova este
APÊNDICE G r Estacões Práticas 559
dispositivo primeiro. Se o capacete fornecer
cobertura facial completa, o nariz do doente
impedirá a remoção do capacete. Para
limpar o nariz, incline o capacete para trás
e levante-o sobre o nariz do doente.
PASSO5. Durante este processo, asegunda pessoa deve
restringir o movimento dâ coluna cervical
a partir de baixo para evitar a inclinação da
cabeça.
PASSO6. Depois de remover o capacete, continue a
aplique um colar cervical.
PASSOT. Se as tentativas de remoção do capacete
resultarem em dor e parestesia, remover
o capacete com um cortador fundido.
Usar também um cortador para remover
na coluna cervical no R-X ou por exame.
Estabilizar a cabeça e o pescoço durante
este procedimento; isto é conseguido
dividindo o capacete no plano coronal
através das orelhas. A camada externa ígida
é removida facilmente e a camada interna é
Mantendo o alinhamento neutro da cabeça
e do pescoço, remova as partes post€riores
do capâcete.
EXAT'1E NEUROTOGICO DETALHADO
PASSOL Examinar as pupilas quanto ao tamanho,
forma e reatividade da luz.
PÂSSO2. Reavaliar a nova pontuaçáo do GCS.
PASSO3, Realizar um exame de nervo craniano com
os olhos do doente abertos e fechados; mova
os olhos para a direita, para a esquerda,
para cima e para baixo; sorria largamente;
estenda a lingua; e encolha os ombros.
PASS)4 Examinar os dermátomos para sensação
de toque leve, observando áreas onde há
perda sensorial. Examinar essas áreas para
sensibilidade apicada, obsersaro nível mais
baixo onde há sensibilidade-
PASSO5. Examinar os miótomos para o movimento
ativo e avalie a força (0-5) do movimento,
observando se limitado pela dor.
360 APÊNDICE Gt EStacÕeS PrátJCaS
Levanta o cotovelo ao nÍvel do ombro
deltóide, C5
Flexiona o antebraço - bíceps, C6
Estende o antebraço - tríceps, C7
Flexiona o pulso e os dedos, C8
Espalha os dedos, T1
Flexiona o quadril - iliopsoas, L2
Estende o joelho - quadríceps, L3 a L4
Flexiona ojoelho - isquiotibiais, L4 - L5
Dedão do Dorsiflexo - extensor longo do
hálux, L5
Plantar flexiona o tornozelo -
gastrocnêmio, S1
PASSOô Idealmente, teste os reflexos do doente nos
cotovelos, joelhos e tornozelos (este passo é
menos informativo no cenário de emergência).
REMOCÀO DE PRANCHA RÍGIDA
Noto: hender adequadamente o doente a umo proncha longa é
a técnica básica para imobílizor a coluna. Em geral, isso é feito
no ambiente pré-hospítalar; o domte chega oo hospitol com o
movimento da coluno vertebral iá restrito por estar preso a umo
proncha longa, com o colo certticol no lugar e a cabeça presa oo
longo da prancha. A proncha longa fomece uma imobilízaçõo
eficoz e permite transferênrios seguros do doente comumnúmüo
mínimo de ossistentes. No entonto, pronchas de coluno dorsalndo
ac olcho ada s p o d e m lo g o t omar - s e d e sc onforÍáv e i s p ar a do e nt e s
conscientes e representcm um risco significatívo de úlceros de
pressôo nos proeminências ósseos postenores (occipitoi,escápulo,
socro e calccnhoresJ. Portanto, o doente deve ser transferido da
padiola para umo maca ftrme, bem acolchoada ou superfkie
equivolente, assim qu e puder ser feita com seguronço. Conünuar
a res tring ir o moümento da colünavertebral até que o imagem
e o exame opropriados excluam alesõ,omedular.
PASSOL Reunir quatro pessoas e atribua funções:
uma para estabilizar a cabeça e o pescoço
do doente e liderar o movimento; um para
cuidar o tronco; e um para cuidar os quadris
e pernas. A quarta pessoa examinará
coluna, realizará o exame retal, se
e removerá a prancha.
PASSOZ lnformar ao doente que ele ou ela será
virado para o lado para remover a prancha e
examinar as costas. Instrua o doente a colocar
as máos no peito, se for capaz, e a responder
- verbalmente se sentir dor durante o exame
das costas.
PASSO3. Remover todos os blocos, Íitas e tiras que
prendem o doente à prancha, se ainda náo o
tiverem feito. Os membros inferiores podem
ser temporariâmente protegidos iuntamente
com gaze ou fita para facilitar o movimento.
PASSO4 Todo o pessoal assume seus papéis: O gerente
de cabeça e pescoço coloca as mãos sob os
ombros do doente, com as palmas para cima,
a 51
os cotovelos e os antebraços paralelos ao
pescoço para impedir o movimento da coluna
vertebral cervical. O cuidador do tronco coloca
as mãos no ombro e na parte superior da
pélvis do doente, atravessando o doente. A
terceira pessoacruza a mão da segunda pessoa,
colocando uma das mâos na pélvis e a outra
nas extremidades inferiores. {Nota: Se o doente
tiver fraturas, talvez seja necessário atribuir
uma quinta pessoa a esse membro.)
PÂSSO5. O gerente de cabeça e pescoço garânte que a
equipe esteja pronta para se movimentar e,
em seguida, a equipe move o doente como
uma unidade individual para o seu lado.
PASSO6, Examinar as costas
PASSOT. Realizar o toque retal, se indicado
PASSOS, Na direção do cuidador de cabeça e pescoço,
retornàr o doenLe para a posiçào supina.
Se as extremidades foram amarradas ou
coladas, remova as amarras.
AVALIACÀO DA TC DE CRÂNIO
Noto: Os possos descritos oqui para ovo liar :umo tomogrofia
computad.orizada de crônio fornecem uma abordagem
para ayoliar potologios significattvos com risco de yida.
PASSOL Confirmar se as imagens são do doente
correto e se a varredura foi realizada sem
contraste intravenôso-
a
indicado, PASSOZ Avaliar o componente do couro cabeludo
para contusão ou inchaço que pode indicar
um Iocal de trauma externo.
PASSO3. Avaliar para fraturas do crânio. Lembrar-
se de que as linhas de sutura podem ser
confundidas com fraturas- Os trechos de

mísseis podem aparecer como áreas lineaÍes
de baixa atenuação.
PASSOA Avaliar os giros e sulcos quanto à simetria.
Procurar por hematomas subdurais
hemâtomâs epiduÍais.
PASSOS. Avaliar os hemisférios cerebrais
cerebelares. Comparar lado a lado para
densidade e simetria. Procurar por áreas
de alta atenuaçáo que possam representar
contusâo ou lesão por cisalhâmento.
PASSO6. Avaliarosventrículos. Procurarporsimetria
ou distorção. O aumento da densidade
representa hemorragia intraventricular.
PASSOT. Determinas as mudanças. Hematoma ou
inchaçopode causar dewio da linha média. Um
deslocamento de maisde 5 mm é considerado
indicativo da necessidade de cirurgia.
PASSO8. Avaliar as estruturas maxilofaciais. Procurar
por fraturas e fluidos nos seios. Lembrar-se
dâs quatro coisas que causam o aumento dâ
densidade: contraste, coágulo, celularidade
(tumor) e calcificação.
AVALTAÇAO DAS il"1 AGENS DA
COLU NA CERVICAL
Noto; Antes d,e interpretor o roio-x, confirme o nome do
doente e a data do exame .
PASSO L Avaliar a adequação e o alinhamento
A. ldentificar a presença de todas as 7 vértebras
cervicais e o aspecto superior de T1
B. Identificar
. Linha anterior da vértebra
. Linha espinal anterior
. and methodology for phase I {derivation).
Linha espinal posterior
. Processos espinhosos
PA§§O2. Avaliar o osso.
A. Examinar todas as vértebras para preservar
a altura ea integridade do córtex ósseo.
B. Examinar as facetas
APÊNDICE G r EstaçÕes Práticas 361
C. Examinar processos espinhosos
PASSOS Avaliar a cartilagem, incluindo o exame
dos espaços de disco cartilaginosos para
e estreitamento ou alargamento.
PASSOTI Avaliar o odontoide.
e
A. Examinar o contorno do odontoide.
B. Examinar o espaço predental (3 mm).
C. Examinar o clivus; deve apontar para o
odontoide
PASSO5. Avaliar as partes moles extra-axiais.
A. Examinar o espaço exüa-axial e as paÍes moles
. TmmemC3
.3cmemc7
LINKS PARA APRENDIZADO FUTURO
"New'' Glasgow Coma Scale; www. glasgowcomascale.org
Brain Trauma Foundation Guidelines: Carney M,
Totten AM, Reilly C, Ullman )S et al. "Guidelines for
the Management of Severe Traumatic Brain Injury,
4th Edition" 2016: Brain Trauma Foundation. v!.v,.w.
brãintrauma.org
"New Orleans Criteria" for CT scanning in minor
head injury: Haydel MJ, Preston CA, Mills Tl, Luber S,
Blaudeau E, DeBlieux PMC. Indications for computed
tomography in patients with minor head injury. N Engl
I Med. 20 0 0;343:100-105
"Canadian Head CT rules"
Stiell IG, Lesiuk H, Wells GA, etâ1. The
Canadian CT Head Rule Study for patients
with minor head injury: rationale, objectives,
Ann Emerg Med.2001;38:160'169. 25. Stiell
lG, Lesiuk H, Wells GA, et al. Canadian CT
Head Rule Study for patients with minor head
injury: methodology for phase II (validation
and economic analysis). Ann Emerg Med.
2007:38377 -322.
362 APÊNDICE G I Estacôes Práticas
. NEXUS criteria: Hoffman JR, Woifson AB, Todd
K, Mower WR (1998). "Selective cervical spine
radiography in blunt trauma: methodology of
the Nationai Emergency X-RadiogÍaphy Utilization
Study (NEXUS).". Ann EmergMed.32 \4):467-9.
Canadian C spine rules:
Stiell lG, Wells GA, Vandemheen KL, Clement
CM, Lesiuk H, De Maio VJ, et al. The Canadian
C-spine rule for radiography in alert and
stable trauma patients..IAMA. 2001 Oct 17.
286(15):1841-8.
Stiell IG, Clement CM, O'Connor A, Davies
B, Leclair C, Sheehan P. et al. Multicentre
prospective validation ofuse ofthe Canadian
C Spine Rule by triage nurses in the emergency
department. CMA,I. 2010 Aug 10. 182(11):1173-9.
Após o ATLS - Avaliar quais procedimentos existem
em seu ambi€nte de prática para avaliar rapidamente
os do€ntes com trauma craniencefálico (TCE). Sua
cônfiguraçáo de prática tem um protocolo parâ
prevenção de lesão cerebral secundária quando o TCE
é diagnosticado?Avaliartambém quaisprocedimentos
existem em seu ambiente de práticaparaa imobilização
da coluna. Todos os membros da equipe que lidam com
doentes traumatizados são educados adequadamente
nesses procedimentos? Avaliar seu ambiente de prática
sobre como a coluna cervical é avaliada e depurada (se
apropriado). Todos os membros da equipe que avaliam
do€ntes traumatizados são adequadamente educados
EXAMES AUXITIARES

OBJETIVOS DE APRENDIZADO

l. ldentiflcar o poslcionamento apropriado dê um 5. Explicar o vator da radlografia da pelvê ântero-

probe de uLtrâ-som parâ os examês FAST e eFAST.
2. ldentificar o fluido em imagens fixas ou vídeo do
exame FAST.
3. ldentificaa evidêncía de pneumotóràx ao uttra-som
em imagens de vÍdeo de um exame eFAST.
4. Usar uma abordaSem estruturada para interpretar
umã radiotrafia do tó.ax e identificar as lesões
presentes (veja a Estação Prática B Ventltação).
posterior (AP) parâ identificar o potencial de perda
macica de sanSue e descrever as manobras que
podem ser usadas parô reduzir o vourme pélvlco ê
controlâr o sangramento.
6- Usar uma ãbordatem estruturada para lnterpretar
um raio-x da col,una ou TC (com base na preferência
do diretor do curso).
7 Usar uma abordâgêm êstruturadâ para arraliar uma
radiogrôfia pétvica.

TREINAMENTOS INCLUSOS
NESTA ESTACÀO PRÁTICA
I
J
Realizar um Exame FAST e Posicionar
Adequadamente os Probes \r-
Realizar um Exame eFAST e Posicionar
Adequadamente os Probes
ldentiÍicar um eFAST Anormal em Imagens
Estáticas ou de Vídeo

IdentiÍicar Fluido no Vídeo de FAST ou Imagens

Fixas de FAST

Aval.iar as Imagens da ColunaTorácica e Lombar

Interpretar um Raio X da Pelve
REALIZAR UM EXAME FAST E
POSICIONAR ADEOUADAM ENTE
OS PROBES
PASSOL Usar um probe de baixa frequência (3,5
mHz). Começar com o coração para garantir
que o ganho se)a definido adequadamente.
Fluido dentro do coração aparecerá preto.
Colocar o probe no espaço sub-xifoídeo, com
t FIGURA G.1
o marcador do probe para a direita (r rtcuna
G-1).0 ângulo daprobe é superficial e o fígado
é usado como uma janela acústica.
PASSO 2. Deslocar'se para avista do quadrantê superior
direito. Colocar o marcador do probe em
direçáo à cabeça no plano coronal na linha
axilar anterior (t FTGURA G-2). Girâr o probe
obliquamente e deslize em direçáo cefálica
para caudal para visualizar o diafragma,
fígado e rim.

365
166 APÊNDICEG ! EstaçÕes Práticas
I
fr )
u---- I
I ÍIGUÂA 6.2
t \
r-
I TIGURA G.4
PASSO3. Examinar o quadrânte superior esquerdo.
Posicionar o marcador do probe em direção
à cabeça no plano coronal (r TIGURA G-3).
Começar a deslizar em direção mais cefálica
do que à direita e mais posterior. Começar
nalinha axilar média. Giraro probe obliqua-
mente e visualizar o diafragma, baço e rim.
PASSO4 (Idealmente, a bexiga está cheia.)Colocar
o probe acima da pube com o marcador do
probe apontando para a direita (. rtcual
e+). Procurar fluido, que aparece como uma
faixa escura. Girar o probe 90 graus paraque
o marcador aponte para a cabeça
G-s). Procurar por fluido.
REALIZAR UM EXAME EFAST E
DEMONSTRAR O POSICIONAMENTO
ADEOUADO DA SONDA
PASSOL Colocar o probe no segundo ou terceiro
espaço intercostal na linhaclavicular média
em uma orientaçáo sagital (. Fl6uRA c-6), e
;t
L
I FIGURA G.3
A
l)
fl ll ]
. FIGURA G.5
deslizar o probe caudalmente (. ttGURA 6-7).
Examinar 2 ou 3 espaços. Incluindo mais
espaços aumenta a sensibilidade.
PASSOZ Avaliar os diaftagmas direito e esquerdo
usando a mesma posição do probe para
a avaliação do espaço peri-hepático e
periesplênico (. FrcuRÂ H), deslizando o probe
em um espaço costal cefálico {. Fl6URA G-9).
IDENTIFICAR E-FAST ANORMAL
OU EM IMAGENS DE VIDEO
(. rtcuaa
PASSOL Procurar por um deslizamento do pulmão.
Se você não encontrar nenhum, procurar
por pulso de pulmáo.
PASSO1 Procurar por caudas de cometa.
PASSO3, Procurar por sinal de beira-mar, código de
barras ou estratosfera no modo M. Código
de barras e sinais da estratosfera indicam
pneumotórax.
 APÊNDICE Gr EStaCÕeS PrátiCaS 367

r FIGURA G.6 I FI6URA G.7

r
r
çt \
(
2A
h

I
T FIGURA G.8 r FIGURA G.9

PASSO4 Procurar áreas pretas ou anecoides acima AVALIAR AS IMAGENS DA

do diafragma.
COLUNA TORÁCICA E
LOMBAR (OpCrOrunrS)
IDENTIFICAR O FLUIDO NO
Nota: Antes de interpretar o raio-x, confirmar o nome do
VíDEO FAST OU EM IMAGENS doente e a data do exame,
ESTÁTICAS DO FAST
PASSO L Avaliar o alinhamento dos corpos vertebrais/
PASSOL Na janela pericárdica, procurar uma faixa angulação da coluna vertebral.
preta de fluido que separa o pericárdio
hiperecoico do miocárdio cinzento. Esta PASSOZ Avaliar o contorno dos corpos vertebrais.
faixa representa fl uido.
PASSO3. Avaliar os espaços discais.
PASSOZ Olhar para o espaço hepato-renal. O
líquido intraperitoneal tem uma aparência PASSOIL Avaliar a invasão do corpo vertebral no canal.
hipoecoica ou anecoica preta.

PASSO3. Olharpara o espaço espleno-renal. O sangue INTERPRETAR UM RX DA PELVE

aparecerá como uma tira hipo-ecoica ou
an€coica nesta área.
PASSO4 Olhar ao redor da bexiga para uma área de
hipoecogenicidade.
PASSO5, Cenificar-se de ter visualizado completa-
mente todos os espaços antes de declarar
um negat ivo de exame.
Nota: Antes d.e interpretor o raio x, confirme o nome do
d,oente e a data do exame.
PÂSSO L Verificar a intemrpção das linhas arqueadas
e íleo-isquiais, incluindo a sínflse púbica.
A sÍnfise púbica deve ser inferior a 1 cm na
gravidez e inferior a 0,5 cm em adultos não
grávidas.
168 APÊND|CE Gr E. -, oô. D- 'c(

PASSO2. Verificarse há alargamento ou deslocamento LINKS PARA APRENDIZADO FUTURO

das articulações sacroilíacas. VeriÍicar os
processos transversos de L-5 porque eles
podem se romper com a ruptura sacroilíaca. Após o ATLS - Reveja o vídeo de realizaçào do FAST no
aplicativo móvel MyATLS. Após este curso, aproveite a
PASSO3, Verificar o sacro em busca de evidência oportunidade para realizar o FAST e o eFAST em seus
de fratura. Os arcos do forame podem ser doentes para melhorar seu conforto com o uso desta
interrompidos por fraturas sacrais. tecnologia. AIém disso, faça um esforço pâra interpretar
as radiografias da pelve, sozinho, antes do radiologista.
PASSO4 Verificar o acetábulo bilateralmente quanto
a interrupçáo e luxação femoral. Verificar
a cabeça do fêmur e pescoço para ruptura
bilateralmente.
I
 a-

AVATIACAO SECUNDARIA

OBJETIVOS DE APRENDIZADO

Avaliar um doente simuLado com múLtiplas 4. Dêmonstrar imobitização de uma frâtura em um

Lesôes usando a sequência correta de prioridades
e técnicâs dê gerenciâmento pâra a avatiação
secundária do doente.
2- Reavaliar um doente que nào esteiâ respondendo
adequadamente à reanimacão e ao tratamento.
3. Demonstrar rediçào de fraturâ em um cenário de
doente de trauma simul-ado.
cenário de doente de trauma simu[ado.
5. Avâliar um doente de trauma simuLado quanto a
evidências de síndrome compartimenta[.
6. Reconhecer o doente que precisará de transferência
para cuidados definitivos.
Z Apticar um cotar cervical

TREINAMENTOS INCLUSOS L-líquidos e última r€feição

NESTA ESTACÀO PRÁTICA E-exposiçào e ambiente

Realizar uma Avaliação Secundária em um PASSO2. Obter a história do evento de produção de

Doente Traumatizado Simulado lesões e identiÍique os mecanismos de lesão.

Reduzir e ImobilizaÍ uma Fratura em um

CABEçA E MAXTLOFACTAL
Doente Traumatizado Simulado
Aplicar um Colar Cervical em um Doente PASSO3. Ayaliar as áreas da cabeça e maxilofacial
Traumatizado Simulado
A. Inspecionar e palpar a cabeça e o rosto
Avaliar a Presença de Síndrome inteiramente em busca de laceraçôes,
Compartimental conrusões, fraturas e Iesóes térmicas.

B. Reavaliar as pupilas
REALTZAR AVALTAÇÀO
SECUNDÁRIA EM UM DOENTE C. Reavaliaroníveldeconsciênciaeapontuação
TRAU MATIZADO SIM U LADO da Escala de Coma de Glasgow (GCS).

D. Avaliar os olhos em busca de hemorragia,

PASSOL Obter o histórico AMPLE do doente, da lesão penetrante, acuidade visual, luxação
famÍlia ou do pessoal pré-hospitalar. do cristâlino e presença de lentes de contato.

A-alergias E. Avaliar a função do nervo craniano.

M-medicamentos F. Inspecionar os condutos auditivos e as

narinas em busca de débito de Iíquido
P-passado histórico, doenças e gestações cefalorraquidiano.

371
372 APÊNDICE G r EStaCÔeS PrátiCaS

G. Inspecionar a boca em busca de evidências C. PercutÍr o abdome para pesquisar

de sangramento e líquido cefalorraquidiano, descompressão brusca.
lacerações de partes moles e dentes soltos.
D. Palpar o abdome por sensibilidade, proteção
muscular involuntária, dor à descompressão
COLUNA CERVICAL E PESCOCO e útero gravídico.

PASSO4 Avaliar a coluna cervical e o pescoço.

PERÍNEO/RErO/VAGTNA
A. Verificar se há sinais de lesão contusa
e penetrante, dêsvio traqueal e uso de PASSOT. Avaliar o períneo. Olhar para:
músculos respir atórios acessórios. . Contusões e hematomas

B. Palpar para sensibilidade, deformidade, . Lacerações

inchaço, enfisema subcutâneo, desvio . Sangramento uretral
traqueal e simetria de pulsos.
PASSO& Realizar uma avaliação retal em doentes
C. Auscultar as artérias carótidas, se sopros. selecionados para identificar a presença de
sangue retal. Isso inclui a verificação de:
D. Restringir o movimento da colunavertebral . Tônus do esfíncter anal
cervical quando a lesão é possÍvel.
. Integridade da parede intestinal
. Fragmentos ósseos
TóRAX
PASSO9. Realizar uma avaliação vaginal em doentes
PASSOS. Avaliar o tórax selecionados. Olhar para:

A. Inspecionar a parede torácica anterior, . Presença de sangue na cúpula vaginal

lateral e posterior em busca de sinais de
lesão contusae penetrante, uso de músculos
respiratórios acessórios e excursôes
respiratórias bilaterais.
B. Auscultar a parede torácica anterior e as
bãses posteriores quanto ao murmúrio
vesicular bilateralmente e sons cardÍacôs.
C. Palpar a parede torácica inteira em busca
de evidência de lesão contusa e penetrante,
enfisema subcutâneo, sensibilidade
crêpitâção.
D. Percutir para pesquisar hipertimpanismo
ou macicez.
ABDOME
PASSO6. Avaliar o abdome
A. Inspecionar o abdome anterior e posterior
em busca de sinais de lesão contusa e
penetrante e sangramento interno.
B. Auscultar a presença de ruÍdos hidroaéreos
. Lacerações vaginais
MUSCULOESOUELÉTICO
PASSOI0. Fazer uma avaliação musculoesquelética.
A. Inspecionar as êxtÍemidades superior
e inferior quanto a evidências de
lesão contusa e penetrante, incluindo
contusões, laceraçôes e deformidades.
e
B. Pàlpar as extremidades superior e inferior
para sensibilidade, crepitaçáo, movimento
anormal e sensação
C. Palpar todos os pulsos periféricos quanto a
presença, ausência e igualdade.
D. Avaliar a pelve em busca de evidências de
fratura e hemorragia associada.
E. Inspecionar e palpar as espinhas torácicas
e lombares em busca de evidências de
lesôes contusas e penetrantes, incluindo
contusóes, lacerações, sensibilidade,
deformidade e sensação (enquanto
restringe o movimento da coluna vertebral
em doentes com possível lesão medular).
 APÊNDICE G r EStaCÔeS Prát]cas 373

APLICAR UM COLAR CERVICAL

NEUROLóGICO
EM UM DOENTE TRAUMATIZADO
PASSOIL Realizar uma avaliação neurológica. SIMULADO
A. Reavüar as pupilas eo nível de consciência
PASSO f. Colocar o doente em decúbito dorsal
B. Determinar a pontuação do escore GCS.
C. Avaliar as extremidades superior e PASSO 2, Colocar os dedos estendidos contra o pescoço
inferior quanto às funçóes motoras e do doente. Seu dedo mindinho deve quase
sensoriais, estar tocando o ombro do doent€. Contâr
quantos dedos você leva para alcançar o
D. Observar para sinais de Iateralização. queixo. Lembrar-se de dimensionar um
colar cervical não é uma ciênciã exata; os
tamanhos disponiveis são limitados, então
REDUZIR E IMOBIBILZAR UMA fazer sua melhor estimativa.
FRATURA EM UM DOENTE DE
TRAUMA SIMULADO PASSOX Encontrar o colar de tamanho apropriado
ou use um colar ajustável, se disponÍvel.

PASSOL Assegurar-se de que os ABCDEs foram PASSOIL Pedir a outro médico para restringir o
avaliados e os problemas com risco de vida movimento da coluna cervical do doente,
foram resolvidos. ficando de pé na cabeceira da cama e
segurando cada lado da cabeça.
PASSO 2. Expor completamente a extremidade e retirar
toda a roupa. PASSOS. Deslizar a parte posterior do colar atrás do
pescoço do doente, tomando cuidado para
PASSO 3, Limpar e cobrir as feridas abertas não mover o pescoço.

P/qSSO4. Realizar um exame neurovascular da PASSOô Colocar a porção anterior do colarinho,

extremidade. ce iÍicando-se de colocar o queixo do doente
no suporte de queixo.
PASSO5, Providenciar analgesia
PASSOT. Prender o colar com os ganchos e presilhas,
PASSiO ô Selecionar o tamanho e o tipo apropriados de tornando-a confortável o suficiente para
splint. Incluir a articulação acima e abaixo impedir a flêxão, mas permitindo que o
da lesão. doente abra a boca.

PASSOT. Acolchoaras proeminências ósseas que serão

cobertas pela tala. AVALIAR POR PRESENCA DE
SÍNDROME COMPARTIM ENTAL
PÂSSO& Apoiar manualmente a área fraturada e
aplicaratala de tração naporção distalabaüo
da fratura e uma contra-tração logo acima da PASSO L Avaliar o grau de dor -é maior que o esperado
articulãção. e desproporcional ao estímulo ou lesâo?

PASSOC Reavaliar o estado neurovascular da PASSOZ Determinar se há dor no alongamento

extremidade. passivo do músculo afetado.

PAS§OlO,Colocar a extremidade na tala e seguráJa PASSO3. Determinar se há alteraçâo da sensação ou

paÍestesia distal ao compartimento afetado.
PASSOIL Obter consulta ortopédica.
PASSOII Determinar se há inchaço tenso do
compartimento afetado.
374 APÊNDICE G r EstacÕes Dráticas

PASSOs, Palpar os compartimentos musculares LINKS PARA APRENDIZADO FUTURO

da extremidade e comparar a tensão nâ
extremidade lesionada com a tensão na
extremidade não lesadâ. A assimetria pode Revisar o vídeo da avaliação secundária no aplicativo
ser um achado importante. móvel MyATLS.

PASSOô As pressôes dos compartimentos podem
ser medidas, mas o diagnóstico é clínico.
Medições de pressão podem ser úteis em
doentes inconscientes ou com problemas
neurológicos.
PASSOT. Reavaliar frequentemente o doente,
porquê a sÍndrome compartimental pode
se desenvolver com o tempo.
Após o ATLS - Reconhecer que a avaliação secundária
é semelhante ao exame íísico abrangente aprendido na
faculdade de medicina. Incorpora a história AMPLE e
leva em conta o mecanismo do trauma. É fácil. portanto,
encontrar oportunidades no ambiente de prática pâra
continuar a praticar as habilidades aprendidas nesta
estação pÍática de avaliação secundária.

PASSOS. Obter consulta cirúrgica ou ortopédica

precoce.