Trauma - Avalição Inicial Vias Aéreas e Trauma Torácico (ATLS)

P R O F .
A N T O N I O R I V A S
T R AU M A - AVA L I AÇÃO I N I C I A L ,
V I AS A É R E AS E T R AU M A TO R ÁC I C O
CIRURGIA Trauma - Avaliação inicial, Vias Aéreas e Trauma Torácico Estratégia
MED
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO 4
1.0 SITUAÇÃO-PROBLEMA 5
2.0 AVALIAÇÃO INICIAL 6

2.1 CENÁRIO ATUAL E PRINCÍPIOS BÁSICOS DO ATLS 6
2.2 HIERARQUIZAÇÃO DO ATENDIMENTO 8
2.2.1 A: VIAS AÉREAS E PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL 9
2.2.2 B: RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO 9
2.2.3 C: CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DE HEMORRAGIA 9
2.2.4 D: ESTADO NEUROLÓGICO 10
2.2.5 E: EXPOSIÇÃO COM CONTROLE DO AMBIENTE 11
2.3 MEDIDAS AUXILIARES NA AVALIAÇÃO PRIMÁRIA 12
2.4 AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA 14
2.4.1 MEDIDAS AUXILIARES DA AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA 15
3.0 VIAS AÉREAS E PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL 16

3.1 INTRODUÇÃO 16
3.2 AVALIAÇÃO E MANEJO INICIAL DAS VIAS AÉREAS 17
3.3 VIA AÉREA DEFINITIVA 19
3.3.1 VIAS AÉREAS DEFINITIVAS NÃO CIRÚRGICAS 20
3.3.2 VIAS AÉREAS DEFINITIVAS CIRÚRGICAS 22
3.3.3 VIAS AÉREAS ALTERNATIVAS (NÃO DEFINITIVAS) 24
4.0 RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO 27
Prof. Antonio Rivas | Curso Extensivo | Dezembro 2021 2

MED
5.0 TRAUMA TORÁCICO 27

5.1.1 LESÃO DA ÁRVORE TRAQUEOBRÔNQUICA 28
5.1.2 PNEUMOTÓRAX SIMPLES 29
5.1.3 PENEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO 31
5.1.4 PNEUMOTÓRAX ABERTO 35
5.1.5 HEMOTÓRAX 36
5.1.6 FRATURAS DE COSTELAS, ESTERNO E ESCÁPULA 38
5.1.7 TÓRAX INSTÁVEL E CONTUSÃO PULMONAR 39
5.2 LESÕES CARDIOVASCULARES 42
5.2.1 CONTUSÃO MIOCÁRDICA 42
5.2.2 TAMPONAMENTO CARDÍACO 43
5.2.3 LACERAÇÃO AÓRTICA 45
5.3 FERIMENTOS DA TRANSIÇÃO TORACOABDOMINAL 48
5.3.1 LESÃO TRAUMÁTICA DE DIAFRAGMA 48
5.4 LESÃO TRAUMÁTICA DE ESÔFAGO 50
5.5 INDICAÇÕES DE TORACOTOMIA DE EMERGÊNCIA 51
6.0 APÊNDICE 51
6.1 PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA (PCR) TRAUMÁTICA E TORACOTOMIA DE RESSUSCITAÇÃO 51
6.2 ATENDIMENTO E TRIAGEM EM CENÁRIOS DE CATÁSTROFE 52
7.0 RESPOSTAS DA SITUAÇÃO PROBLEMA 54
8.0 LISTA DE QUESTÕES 57
9.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 58
10.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 58

MED
INTRODUÇÃO
Estrategista, agora vamos falar sobre o atendimento inicial às Como de costume, construímos todos os tópicos baseados
vítimas de trauma. Saiba que esse é o assunto mais prevalente nas em engenharia reversa, por meio da resolução de centenas de
questões de cirurgia e está presente em mais de 20% delas. questões de trauma dos concursos de maior relevância no cenário
Este livro foi baseado nos preceitos do ATLS e tratará sobre: nacional.
• Manejo das vias aéreas; A bibliografia em que nos baseamos para escrever este livro
• Ventilação e trauma torácico; digital foi o manual da 10ª edição do ATLS.
Você vai perceber que, ao longo das questões, algumas
• Trauma toracoabdominal.
condutas referentes a edições mais antigas do ATLS podem
fazer parte do gabarito. Sempre que isso acontecer, você será
apresentado ao que temos de mais recente na literatura.
Fique atento. Os aspectos mais relevantes para as provas de Residência serão sumarizados em tabelas, caixas
de resumo e quadros com o aviso “Atenção”.
Desse modo, apenas com a memorização desses elementos-chave, você estará apto a resolver a maioria das questões referentes à
hierarquização do atendimento inicial, vias aéreas e trauma torácico.
Peço também, para que dê maior atenção aos trechos em negrito, pois sempre trarão informações
relevantes para sua prova.
Ao terminar esse livro, você deverá dominar os seguintes temas:

• Distribuição trimodal das mortes no trauma; • Diagnóstico e terapia do pneumotórax
hipertensivo;
• Hierarquização do atendimento às vítimas de
trauma, preconizada pelo ATLS; • Diagnóstico e terapia do pneumotórax aberto;
• Lesões com risco potencial e imediato nas vítimas • Diagnóstico e terapia do hemotórax e hemotórax
de trauma; maciço;
• Indicações de via aérea definitiva; • Diagnóstico e terapia do tórax instável e da
contusão pulmonar;
• Vias aéreas cirúrgicas – indicações e
contraindicações; • Diagnóstico e terapia da laceração aórtica;
• Diagnóstico e terapia das lesões de árvore • Diagnóstico e terapia do tamponamento cardíaco;
traqueobrônquica;
• Diagnóstico e terapia dos ferimentos penetrantes
• Diagnóstico e terapia do pneumotórax simples; toracoabdominais e lesões do diafragma.
As informações com maior relevância estarão destacadas em NEGRITO, tabelas e quadros de informação
precedidos pela palavra “ATENÇÃO”.

MED
CAPÍTULO
1.0 SITUAÇÃO-PROBLEMA
O objetivo da situação-problema é servir como um “pré- Você percebe que a paciente apresenta respiração ruidosa e
teste” de seus conhecimentos sobre trauma. Tente resolvê-la com encontra-se completamente irresponsiva.
seus conhecimentos atuais, mas não se desespere se não souber as Os dados clínicos da admissão são os seguintes:
respostas agora. Frequência cardíaca: 117bpm, pressão arterial: 100x60
Ao final do livro, você encontrará este caso clínico resolvido. mmHg, saturação de oxigênio: 88%, presença de desvio em úmero e
Você é o único médico de plantão em um hospital do tíbia à direita, ausculta pulmonar com murmúrio vesicular presente
interior. Durante seu expediente, você recebe uma ligação do à esquerda e reduzido à direita, com crepitação à palpação de 3º,
resgate informando sobre um capotamento de automóvel em alta 4º e 6º arcos costais.
velocidade. A paciente encontra-se desacordada e não responde a
A condutora é uma mulher de 34 anos, estava inconsciente comandos ou estímulos dolorosos. Não existem estigmas de
no local e foi trazida ao hospital por socorristas em uma unidade trauma abdominal e o restante do exame físico não apresenta
básica de transporte. Ela está em prancha rígida, com colar cervical, alterações.
em uso de cateter nasal de oxigênio 5L/minuto.
Com base nesse caso, tente responder as questões abaixo.
1. Qual deve ser a sequência de avaliação da paciente?
2. As prioridades de atendimento são diferentes por se tratar de uma mulher em idade fértil?
3. Qual é a causa mais comum de respiração ruidosa nos pacientes politraumatizados e que medidas ao longo do
transporte poderiam ter sido feitas para melhorar a saturação de oxigênio?
4. O que é via aérea definitiva? Está indicada nesse caso? Sob que justificativa?
5. Após o início da ventilação por pressão positiva, a paciente passou a apresentar FC de 140 bpm, com queda da saturação
de oxigênio para 85%, além de pressão arterial de 80x40 mmHg. Na região cervical, observa-se desvio de traqueia para
a esquerda e turgência jugular. Qual é o diagnóstico provável?
6. Qual é o método diagnóstico para confirmar a hipótese elencada acima?
7. Qual é a conduta terapêutica preconizada para o quadro que se desenvolveu acima, segundo a 10ª edição do ATLS?
8. Descreva em detalhes o procedimento a ser realizado. Após o procedimento, você solicitaria algum exame? Justifique.
9. Em que momento devemos começar a avaliação secundária?

MED
CAPÍTULO
2.0 AVALIAÇÃO INICIAL
2.1 CENÁRIO ATUAL E PRINCÍPIOS BÁSICOS DO ATLS
O trauma é a terceira principal causa de morte no Brasil, de milho. Sua esposa faleceu na cena do trauma e três de seus
ficando atrás de doenças cardiovasculares e neoplasias malignas. quatro filhos ficaram gravemente feridos. Durante essa experiência,
Segundo dados da Secretaria de Vigilância em Saúde, a violência ele percebeu quão desorganizado era o atendimento inicial à vítima
interpessoal é a principal causa de morte traumática, seguida pelos de trauma e junto a uma iniciativa privada iniciou o primeiro curso
acidentes de trânsito. do ATLS.
Nesse contexto, o reconhecimento rápido de situações O ATLS é um método que preconiza o atendimento
potencialmente ameaçadoras à vida é essencial para um hierarquizado e sistemático à vítima de trauma. Desse modo, busca
atendimento bem-sucedido. Isso garante a redução da morbidade resolver, de forma prioritária, as condições que representam maior
e da mortalidade nos cenários de trauma. ameaça à vida.
Para otimizar o atendimento das vítimas, foi criado o Antes de começarmos a falar do método de atendimento
Advanced Trauma Life Support (ATLS). Esse método foi idealizado em si, devemos mencionar que as mortes no trauma seguem um
por James Styner, um ortopedista que sofreu um acidente aéreo padrão de distribuição trimodal. Isso significa que existem três
em Nebraska nos Estados Unidos, no ano de 1976. Na ocasião, a picos de mortalidade relacionados ao trauma, distribuídos ao
aeronave era pilotada pelo médico quando caiu em uma plantação longo da linha do tempo.
Os três picos de mortalidade costumam ser cobrados em provas e encontram-se descritos a seguir.
PRIMEIRO PICO:
Acontece dentro de segundos a minutos, imediatamente após o trauma. Em geral, esses óbitos são resultantes de:
• Traumas cerebrais extensos. • Rotura cardíaca.

• Lesões do tronco encefálico. • Laceração de grandes vasos.
• Lesões da medula espinal alta.
Nesse primeiro pico, a grande maioria dos pacientes não pode ser salva, dada a gravidade das lesões. Portanto, a principal medida
para evitarmos o primeiro pico é a prevenção.
SEGUNDO PICO:
Ocorre dentro de minutos a algumas horas após o trauma. Os óbitos desse período são secundários a:
• Sangramentos intracranianos. • Somatório de múltiplas lesões, promovendo a

• Pneumotórax hipertensivo. descompensação do paciente.
• Hipovolemia e outras causas de choque. A aplicação sistematizada do ATLS se reflete, principalmente,

sobre a mortalidade e a morbidade que acontecem no segundo
pico.

MED
TERCEIRO PICO:
Acontece dentro de dias a semanas após o trauma e está associado a complicações tardias, decorrentes do trauma, como:
• Pneumonia. • Sepse.
• Tromboembolismo pulmonar. • Disfunção múltipla de órgãos.
A redução de mortes no terceiro pico está diretamente relacionada aos cuidados hospitalares após as medidas iniciais. De qualquer
modo, o atendimento precoce e bem executado também tem reflexo na redução dos óbitos que acontecem nesse período.
1º Pico 2º Pico 3º Pico
• TCE grave • Pneumotórax hipertensivo • Embolia pulmonar

• Rotura Cardíaca • Lesão de víscera maciça • Sepse
• Laceração de grandes vasos • Somatório da lesão de • Pneumonia
múltiplos sistemas
• Disfunção de múltiplos
órgãos

MED
Com o objetivo de reduzir os óbitos do segundo e terceiro ainda na primeira hora após o evento. Nesse intervalo, o diagnóstico
picos, criou-se o conceito da hora de ouro (Golden Hour). e a aplicação adequada dos meios de reanimação melhoram muito
A hora de ouro diz respeito aos atendimentos realizados o prognóstico de mortalidade, especialmente do segundo pico.
CAI NA PROVA
(UNB 2019) A respeito de pacientes acometidos por traumas graves, julgue o item a seguir. Uma das causas mais comuns para morte tardia
desses pacientes é a embolia pulmonar.
A) CERTO
B) ERRADO
COMENTÁRIO
É importante termos a lembrança de que as mortes no acontecem em dias a semanas após o trauma. As principais causas
trauma seguem uma distribuição trimodal, ou seja, existem três de morte relacionadas a ele incluem:
picos de mortalidade relacionada ao trauma, distribuídos ao longo • Sepse;
da linha do tempo. • Embolia pulmonar;
As mortes tardias no trauma correspondem ao terceiro pico • Pneumonia; e
de mortalidade. Esse período é representado pelos óbitos que • Disfunção múltipla de órgãos.
Correta a alternativa A.
2.2 HIERARQUIZAÇÃO DO ATENDIMENTO

O sistema de atendimento do ATLS procura identificar e problemas encontrados nas vítimas de trauma.
resolver os problemas que representam maior risco de morte e isso Logo abaixo, encontra-se uma tabela em que estão
é feito de forma hierarquizada. Ou seja, as lesões que matam mais identificadas cada uma das letras correspondentes ao mnemônico.
rápido devem ser identificadas e resolvidas primeiro. Ao longo da leitura dos materiais de Trauma do Estratégia
Nesse contexto, criou-se o mnemônico “ABCDE”. Cada uma MED, cada um desses tópicos do atendimento será discutido com
dessas letras faz referência a uma parte da avaliação e resolução de detalhes.
MNEMÔNICO DE AVALIAÇÃO INICIAL – ATLS
"A” (AIRWAY) PROTEÇÃO DAS VIAS AÉREAS + IMOBILIZAÇÃO DA COLUNA CERVICAL
"B"(BREATHING) RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO
"C" (CIRCULATION) CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DE HEMORRAGIA
"D" (DISABILITY) ESTADO NEUROLÓGICO
"E" (EXPOSURE AND

EXPOSIÇÃO E CONTROLE AMBIENTAL (EVITANDO HIPOTERMIA)
ENVIROMENTAL CONTROL)

MED
A sequência de atendimento da vítima de trauma SEMPRE deve seguir essa hierarquização proposta pelo ATLS, independentemente
de quem é a vítima ou de qual é o mecanismo do trauma.
Uma forma simples (e útil em provas práticas) para fazer uma avaliação inicial rápida do “ABCDE” é perguntar ao paciente seu nome e
o que aconteceu.
• Uma resposta apropriada sugere que ele não apresenta obstrução das via aéreas ("A") e não há comprometimento grave da
ventilação ("B"). Afinal, ele consegue produzir fonemas.
• Além disso, o nível de consciência deve estar mantido, o que sugere uma perfusão cerebral mínima, sem danos intracranianos
maiores ("C" e "D").
• A falha em responder adequadamente à pergunta indica que o paciente apresenta algum comprometimento identificável
em A, B, C ou D.
Vamos aproveitar este espaço para falar brevemente sobre cada etapa da avaliação primária (ABCDE) e suas medidas auxiliares.
2.2.1 A: VIAS AÉREAS E PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL

Essa é a primeira etapa da avaliação das vítimas de trauma. prancha rígida), assim como assegurar a permeabilidade completa
Aqui, deveremos garantir uma proteção adequada da coluna das vias aéreas.
cervical (por meio da aplicação de colar cervical, headblocks e Veremos esse item em detalhes mais adiante.
2.2.2 B: RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO

Uma vez garantida a permeabilidade das vias aéreas (sem posicionamento da traqueia e presença ou não de estase jugular.
esquecermos da proteção cervical), devemos assegurar que Como veremos a seguir, todas essas informações auxiliam no
as trocas gasosas estejam adequadas. Para isso, é necessário o diagnóstico de lesões intratorácicas potencialmente fatais.
funcionamento adequado dos pulmões e a integridade da caixa A ausculta pulmonar, por sua vez, nos diz sobre o fluxo de
torácica e do diafragma. ar nos pulmões. Já a percussão torácica é uma técnica semiológica
No atendimento inicial, a inspeção rápida consegue essencial para identificarmos algumas anormalidades específicas,
constatar se há estigmas de trauma torácico e também nos como também veremos a diante.
fornece informações importantes, como expansibilidade pulmonar,
2.2.3 C: CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DE HEMORRAGIA

Nessa etapa, devemos diagnosticar e controlar potenciais focos de comprometimento hemodinâmico. Considerando isso, devemos
memorizar quatro medidas principais. São elas:
1. Controlar os focos de hemorragia externa por meio 3. Diagnosticar todos os potenciais focos de
de compressão; sangramento interno. Devem receber destaque:
2. Realizar reposição volêmica por meio de, no mínimo, ◦ Sangramentos intra-abdominais

dois acessos de calibre 18g. Inicialmente administra- ◦ Sangramentos secundários às fraturas de pelve
se 1000ml de ringer lactato aquecido e, caso seja e ossos longos
necessário, está indicada a administração de
hemoderivados. ◦ Sangramentos intratorácicos
◦ Sangramentos retroperitoneais

MED
4. Diagnosticar outras potenciais causas de tratamento dos sangramentos internos, é medida

comprometimento hemodinâmico, tais como: primordial.
◦ Tamponamento cardíaco 2. Quando o tratamento cirúrgico for necessário para
◦ Pneumotórax hipertensivo controle definitivo da hemorragia, o processo de
◦ Contusão cardíaca grave transferência ou o encaminhamento ao centro
◦ Trauma raquimedular cirúrgico não devem ser retardados! Segundo o
próprio ATLS, "Reposição volêmica agressiva e contínua
não substitui o controle definitivo da hemorragia".
Aqui, ainda vale a pena enunciarmos dois conceitos
essenciais:
Todos esses aspectos serão amplamente discutidos na sessão
1. A HEMORRAGIA é a principal causa de morte
previnível após o trauma. Desse modo, o controle que trata sobre “choque” na vítima de trauma, presentes em outro
da hemorragia externa, assim como o diagnóstico e livro do Estratégia MED.
2.2.4 D: ESTADO NEUROLÓGICO

Nessa etapa, devemos acessar o estado neurológico do Outro método complementar à avaliação do nível de
paciente. consciência é a avaliação pupilar. Elementos, como reatividade à luz,
Isso pode ser feito de forma rápida, por meio da avaliação simetria e dilatação pupilar, podem dar informações importantes
do nível de consciência, com a aplicação da Escala de Coma de sobre acometimentos neurológicos de ordem estrutural.
Glasgow (explicada a seguir).
ATENÇÃO:
A escala de coma de Glasgow é um método rápido com pontuação de 13 a 15, traumas moderados de 9 a 12 e
para avaliação do nível de consciência e consiste em uma graves (com indicação imediata de intubação) de 3 a 8.
pontuação das melhores respostas ocular, verbal e motora. Abaixo, encontra-se a Escala de Coma de Glasgow,
A pontuação da escala varia de 3 a 15. revisada pela 10ª edição do ATLS.
São considerados traumas cranianos leves aqueles
Abertura ocular (AO) Melhor resposta motor (M)

Espontânea: 4 pontos Obedece aos comandos: 6 pontos
À fala: 3 pontos Localiza estímulo tátil: 5 pontos
À pressão: 2 pontos Flexão normal: 4 pontos
Nenhuma: 1 ponto Flexão anormal (decorticado): 3 pontos
Extensão anormal (descerebração): 2 pontos
Nenhuma 1 ponto
Resposta verbal (V)
Orientada: 5 pontos
Conversa confusa: 4 pontos
Palavras inapropriadas: 3 pontos
Sons incompreensíveis: 2 pontos
Nenhuma: 1 ponto

MED
2.2.5 E: EXPOSIÇÃO COM CONTROLE DO AMBIENTE
Durante a avaliação primária, é necessário que a vítima Nesse contexto, manter o paciente aquecido é sempre uma
seja completamente despida para a identificação de outras prioridade! Para tal, é indicado:
lesões potenciais. Entretanto, devemos tomar cuidado para evitar • Administração de fluidos aquecidos (temperatura
hipotermia. de 39o).
Lembre-se, a hipotermia é um complicador potencialmente • Controle da temperatura da sala.
letal. • Cobertores aquecidos.
ATENÇÃO:
Lembre-se, a hipotermia é um dos componentes da TRÍADE LETAL do trauma composta por:
• HIPOTERMIA.
• COAGULOPATIA.
• ACIDOSE.
CAI NA PROVA
(AMRIGS 2020) No paciente politraumatizado, a primeira medida é garantir:
A) O acesso à via aérea.
B) acesso venoso periférico.
C) acesso venoso central.
D) perfusão periférica.
COMENTÁRIO
Futuros Residentes, vamos recordar a sequência de avaliação É só seguir a sequência de atendimento que não tem erro!
primária no trauma, o ABCDE do ATLS:
Correta a alternativa A: as primeiras medidas no aten-
A) Via aérea e coluna cervical
B) Respiração e ventilação dimento da vítima de trauma são avaliar a via aérea e garantir a
C) Circulação estabilidade da coluna cervical.
D) Avaliação neurológica
E) Exposição Incorretas alternativas B, C e D: todas essas medidas são previstas
na parte de circulação e controle de hemorragia (C). Portanto,
fazem parte da terceira etapa da avaliação primária.

MED
Antes de concluirmos esse subtópico, quero que você grave via aérea ainda não está garantida (“A”).
um conceito essencial. Nesse caso, as medidas preconizadas para as etapas “A” e
“Você só está autorizado a prosseguir para próxima etapa “B” devem ter sido concluídas antes de você partir para a etapa “C”.
da avaliação inicial se a etapa pregressa já estiver concluída”. Outro aspecto que você precisa conhecer sobre a avaliação
Por exemplo, você não está autorizado a pegar acessos primária é: quais são as lesões que devem obrigatoriamente ser
venosos e infundir volume (“C”) em um paciente cuja segurança da diagnosticadas durante a avaliação primária. São elas:
OBSTRUÇÃO DA PNEUMOTÓRAX
VIA AÉREA HIPERTENSIVO
PNEUMOTÓRAX HEMOTÓRAX
ABERTO MACIÇO
TAMPONAMENTO LESÃO DA ÁRVORE

CARDÍACO TRQUEOBRÔNQUICA
Essas 6 condições acima são ditas lesões com risco imediato de morte. À exceção delas, todas as outras afecções traumáticas podem
ser diagnosticadas durante a avaliação secundária.
2.3 MEDIDAS AUXILIARES NA AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
As medidas auxiliares da avaliação primária são elementos As medidas que não estão listadas aqui não fazem parte
complementares ao atendimento inicial, que podem ser aplicados da avaliação primária, portanto, não poderão ser aplicadas nessa
durante as etapas do ABCDE. etapa de atendimento.
O que direi agora é obvio, mas quero que preste atenção:
as medidas complementares são apenas estas que estão listadas
abaixo.
Eletrocardiograma:
Esse método é útil para diagnosticar arritmias presentes nos traumas com contusão cardíaca.
Também é aplicado para o diagnóstico de atividade elétrica sem pulso, que pode acontecer nos casos de tamponamento cardíaco,
pneumotórax hipertensivo e hipovolemia.
Oximetria de pulso:
É uma medida valorosa para avaliação da saturação de oxigênio.

MED
Capnografia e Gasometria arterial:
São métodos úteis para avaliação da eficiência das trocas A capnografia, por sua vez, é um método não invasivo que
gasosas. pode dar informações valiosas sobre a ventilação do paciente,
Idealmente, todas as vítimas de trauma com evidência de circulação e metabolismo.
comprometimento clínico das vias aéreas ou ventilação devem ser Além disso, é um recurso útil para a confirmação do
submetidas a uma gasometria. Isso também se aplica aos pacientes posicionamento das sondas traqueais na via aérea.
com evidência de comprometimento hemodinâmico.
Sonda gástrica e Sonda urinária:
Esses elementos podem ser instalados durante a avaliação primária ou secundária.

A sonda gástrica é indicada para descompressão do estômago, reduzindo, assim, o risco de broncoaspiração e permitindo a avaliação
da presença de sangue no trato digestivo.
Fique atento: a passagem de sondas por via nasal está formalmente contraindicada nos casos de suspeita de
fratura de base de crânio. A apresentação clínica dessas lesões será discutida mais a frente, no tópico de intubação
nasotraqueal.
A sonda urinária é útil para informar o débito urinário – indicador mais sensível da perfusão periférica. Além disso, também pode ser
útil para o diagnóstico de lesões das vias urinárias (rins, bexiga e ureter).
ATENÇÃO:
A sondagem vesical é contraindicada nos casos em que há suspeita de trauma de uretra.
Os cardinais de lesão uretral incluem:

• Equimose de períneo e de escroto
• Presença de sangue no meato uretral
Caso haja suspeita de lesão de uretra, uma uretrografia retrógrada deve ser considerada antes da sondagem. Fique
atento, pois a uretrografia é parte da AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA.
Radiografias:
A realização de radiografias é prevista durante a avaliação primária, desde que feita de forma judiciosa e que não retarde as
manobras de reanimação ou a transferência do doente para o hospital ou setor de tratamento definitivo.

MED
ATENÇÃO:
1. As radiografias preconizadas pelo ATLS durante a avaliação primária são: Tórax AP e Pelve AP, realizadas com
aparelho portátil, dentro da sala de trauma.
2. As radiografias de coluna cervical não fazem parte da avaliação primária.
3. Gestantes não têm contraindicação à realização de exames radiológicos em um cenário de trauma!
FAST, eFAST e Lavado peritoneal diagnóstico: são elementos tamponamento cardíaco.

úteis, de rápida execução, e que podem auxiliar no diagnóstico Esses dois exames serão discutidos em detalhes no livro de
de sangramento intra-abdominal, pneumotórax, hemotórax e trauma abdominal.
2.4 AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
Nessa etapa, o paciente deve ser examinado minuciosamente, Além disso, para o início da avaliação secundária, o paciente
da cabeça aos pés, em busca de outras lesões potenciais. deve apresentar estabilidade e clara tendência à melhora, após
Para tal, devemos fazer uma anamnese direcionada e o aplicadas as medidas iniciais.
exame físico detalhado de todos os segmentos do corpo. A anamnese direcionada para avaliação secundária é
É importante que você saiba que o exame secundário não resumida pelo mnemônico AMPLA, que se encontra na tabela
está autorizado enquanto a avaliação primária e suas medidas de abaixo.
reanimação não estiverem completas.
MNEMÔNICO DE AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA - AMPLA
"A” ALERGIAS
"M" MEDICAÇÕES EM USO
"P" PASSADO MÉDICO/PRENHEZ
"L" LÍQUIDOS E ALIMENTOS INGERIDOS
"A" AMBIENTE, EVENTOS E MECANISMO DE TRAUMA
ATENÇÃO:
A avaliação secundária só deve ser iniciada após o término da avaliação primária. Além disso, o paciente
deve estar estável e apresentando sinais consistentes de melhora.
Trocando em miúdos:
• Você NUNCA fará avaliação secundária de pacientes instáveis!

MED
2.4.1 MEDIDAS AUXILIARES DA AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

As medidas auxiliares da avaliação secundária incluem Algumas das medidas que fazem parte da avaliação
todos os métodos de propedêutica complementar que não foram secundária incluem:
listados entre as medidas auxiliares da avaliação primária. • Radiografias de membros.
Você só estará autorizado a implementar as medidas • Tomografia computadorizada dos segmentos do
auxiliares da avaliação secundária após terminar a avalição corpo sob suspeita de lesão.
primária. Além disso, o paciente deve apresentar-se estável e em • Exames contrastados (angiografia, uretro-
curva sustentada de melhora. cistografia retrógrada, urografia).
• Exames endoscópicos (broncoscopia, endoscopia
digestiva alta).
ATENÇÃO:
Você NUNCA aplicará medidas de avaliação secundária para pacientes instáveis ou que ainda não terminaram a
avaliação primária!
Sabe aquela tomografia de abdome que você quer pedir para o paciente com uma PA de 80x40mmHg e FC de 135bpm?
Está proibida!
As condições clínicas que podem ser diagnosticadas durante a avaliação secundária são ditas “Lesões com risco potencial de morte”
e incluem:
• Pneumotórax simples. • Trauma cardíaco contuso.
• Hemotórax. • Rotura traumática de aorta.
• Tórax instável. • Rotura traumática de diafragma.
• Contusão pulmonar. • Rotura traumática de esôfago.
CAI NA PROVA
(UFRJ 2019) Na avaliação inicial por imagem do paciente politraumatizado, deve-se realizar:
A) Radiografia em AP da coluna cervical, AP do tórax e panorâmica da bacia.
B) Radiografia em perfil da coluna cervical, AP do tórax e panorâmica da bacia.
C) Tomografia de crânio, tórax e abdome.
D) Tomografia de crânio e radiografia em perfil da coluna cervical, AP do tórax e panorâmica da bacia.

MED
COMENTÁRIO
Muita atenção! O conceito adequado é: caso seja necessário, podemos
Lembre-se de que a solicitação de exames complementares lançar mão da radiografia de tórax e pelve durante a avaliação
nos pacientes politraumatizados, assim como em qualquer situação primária, desde que isso não prejudique ou retarde as manobras de
em medicina, deve ser feita para confirmar ou refutar hipóteses reanimação e a transferência para o local de cuidados definitivos.
diagnósticas. No caso de pacientes estáveis, como medidas adjuntas à
Logo, as radiografias estão indicadas em contextos específicos avaliação secundária, podemos realizar a radiografia de coluna,
do trauma e não devem ser realizadas em todos os pacientes. membros, tomografia computadorizada e outros exames
Como medidas auxiliares da avaliação primária, o ATLS 10ª contrastados, desde que haja indicação clínica.
edição prevê a realização da radiografia de tórax e pelve, desde Logo, a questão acima apresenta um conceito incorreto,
que esses exames não interfiram na reanimação do paciente e, tão portanto julgamos que nenhuma alternativa está certa.
pouco, atrasem a transferência para o setor de cuidados definitivos.
Portanto, deve ficar claro que a frase do examinador “deve- Gabarito oficial alternativa A.
se realizar” está incorreta.
RESUMO PARA A PROVA:
• Decore a sequência de avaliação inicial nos pacientes politraumatizados (ABCDE).

• Decore a pontuação dos elementos da Escala de Coma de Glasgow (GCS).
• Os exames radiológicos previstos durante a avaliação primária incluem: radiografia de tórax incidência AP,
radiografia de pelve incidência AP, FAST e E-FAST.
• Você não está autorizado a realizar a avaliação secundária e nem suas medidas complementares em um
paciente instável ou que ainda não tenha completado todas as etapas da avaliação primária
CAPÍTULO
3.0 VIAS AÉREAS E PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL
3.1 INTRODUÇÃO
A impossibilidade de realizar as trocas gasosas e de oxigenar Outro elemento de extrema importância é a proteção
órgãos vitais é o assassino mais rápido das vítimas de trauma. Desse cervical. Essa medida deve ser adotada durante o primeiro
modo, garantir a patência das vias aéreas e a oxigenação adequada estágio de atendimento à vítima de trauma, junto à abertura das
devem figurar como as primeiras medidas para manter o paciente vias aéreas. Tenha em mente que toda vítima de trauma é uma
vivo. potencial portadora de lesão vertebro-medular.

MED
Durante a avaliação primária, nosso objetivo é proteger a coluna cervical, sem a necessidade de identificarmos ou pormenorizarmos
lesões da coluna nessa etapa. Portanto, trate todas as vítimas de trauma como portadoras de lesão vertebro-medular.
A imobilização da coluna cervical leva poucos segundos e deve ser adotada antes mesmo da proteção das vias aéreas.
Atenção para as provas práticas!
O manual do ATLS não faz distinção de qual destas duas ações deve ser adotada primeiro: proteger
coluna cervical ou garantir via aérea.
No entanto, em uma prova prática, se você manipular o paciente sem fornecer proteção adequada
à coluna cervical, você perderá pontos. Mesmo que a manipulação seja para garantir a patência das vias
aéreas.
3.2 AVALIAÇÃO E MANEJO INICIAL DAS VIAS AÉREAS
Todas as vítimas de trauma, à exceção daquelas com Nesse contexto, causas comuns de impedimento ao fluxo
indicação de via aérea definitiva (conceito que veremos logo aéreo incluem:
adiante), devem receber oxigênio de forma passiva, por meio 1. Corpos estranhos
2. Sangue e secreção
de uma fonte com alto fluxo (10-15L/min) em uma máscara não
3. Queda da base da língua com obstrução da
reinalante com reservatório de O2.
hipofaringe (causa mais comum de obstrução das
Dispositivos como cateter nasal de oxigênio e máscara sem
vias aéreas)
reservatório não estão formalmente indicados para as vítimas de
trauma, segundo o ATLS.
Vamos falar rapidamente sobre cada uma delas.
Devemos lembrar também que: pacientes que conseguem
1. Os corpos estranhos da via aérea devem ser
se comunicar verbalmente, dificilmente apresentam obstrução da
removidos manualmente ou com o auxílio de uma
via aérea.
pinça. Isso pode ser feito sob visão direta ou com a
Além disso, um nível de consciência que permita aplicação de um laringoscópio.
comunicação garante que os mecanismos fisiológicos de proteção 2. Sangue e secreção também devem ser removidos
contra broncoaspiração estejam preservados. das vias aéreas. Isso é feito por meio de sucção,
Por outro lado, sinais como ausência de resposta verbal, utilizando um aspirador de ponta rígida.
respiração ruidosa e esforço respiratório devem chamar atenção 3. A queda de língua é muito comum em pacientes
para um potencial comprometimento da via aérea. Diante desses com rebaixamento do nível de consciência e pode
achados, a primeira medida é avaliar se há presença de obstrução ser contornada por meio de manobras, como a
das vias aéreas. tração anterior de mandíbula (JAW-THRUST) ou a
elevação do mento (CHIN LIFT), ilustradas a seguir.

MED
Na representação acima observamos a queda da base da língua com obstrução da hipofaringe, a manobra de Chin Lift e a manobra de Jaw Thrust. Ambas manobras têm
o objetivo de desobstruir a via aérea. Lembrando que, em vítimas de trauma, a hiperextensão cervical é proscrita.
Devemos ter em mente que, durante a execução dessas duas Além dessas duas manobras, dispositivos como a cânula
manobras, a coluna cervical deve ser mantida em posição neutra. orofaríngea (de Guedel) ou a cânula nasofaríngea também auxiliam
Ou seja, sua hiperextensão está proibida. no controle da queda de língua e na manutenção da perviedade da
via aérea.
A imagem acima mostra diferentes tamanhos de cânulas orofaríngeas (de Guedel) e seu posicionamento adequado para desobstrução da faringe.

MED
Atenção nas provas práticas!

Nos casos de respiração ruidosa secundária à queda da base da língua, você deve executar a
manobra de chin lift OU a manobra de jaw Thrust.
As duas manobras não são realizadas concomitantemente ou como sequência.
Via de regra, prefira a manobra de jaw thrust, pois o risco de hiperextensão cervical é menor.
Quando for aplicá-la, verbalize isso ao seu examinador.
3.3 VIA AÉREA DEFINITIVA
Após uma breve avaliação da via aérea, devemos remover pregas vocais. Esse sistema deve estar conectado a uma fonte de
eventuais corpos estranhos e secreções, além de controlar a queda ventilação assistida, enriquecida com oxigênio.
da base da língua com as medidas que vimos acima. O objetivo da via aérea definitiva é garantir a permeabilidade
Após concluirmos essa etapa, devemos avaliar se há da via aérea, além de proteger a vítima contra broncoaspiração.
necessidade de instalação de uma via aérea definitiva. As principais indicações de via aérea definitiva no trauma
Mas, afinal, o que é uma via aérea definitiva? estão listadas na tabela a seguir. Fique atento, pois essas indicações
A via aérea definitiva consiste na instalação de uma sonda são frequentemente cobradas em prova.
em posição traqueal, com balonete (cuff) insuflado abaixo das
INDICAÇÕES DE VIA AÉREA DEFINITIVA SEGUNDO O ATLS
1. Risco iminente de comprometimento da via aérea, como, por exemplo, lesão térmica inalatória, fraturas
de face com comprometimento de via aérea ou hematoma cervical em expansão.
2. Apneia ou incapacidade de manter oxigenação adequada mesmo com a suplementação de oxigênio sob
máscara.
3. Paciente inconsciente: traumatismo cranioencefálico grave (Glasgow menor ou igual a 8) ou quadro

convulsivo reentrante.
4. Risco de aspiração de sangue ou vômito.
5. Paciente combativo, podendo representar risco para si ou para outros membros da equipe.
Atenção: agitação psicomotora pode ser um sinal precoce de hipoxemia.
O acesso para a obtenção da via aérea definitiva pode ser orotraqueal é a primeira opção para obtenção de via aérea
classificado como cirúrgico ou não cirúrgico, de acordo com a definitiva, desde que não haja contraindicações.
técnica utilizada. Logo adiante, veremos mais detalhes sobre cada tipo de via
O tipo de acesso varia de acordo com fatores específicos aérea. Mas antes, segue uma questão para fixar conceitos.
que serão listados a seguir. Vale a pena lembrar que a intubação

MED
CAI NA PROVA
(CG 2016) Qual das seguintes situações exigiria intubação eletiva em um paciente com voz normal, saturação de oxigênio normal e sem
desconforto respiratório?
A) Sangramento das vias aéreas.
B) Ferimento por faca no pescoço com um leve inchaço na região cervical lateral esquerda.
C) Enfisema a subcutâneo lateral direito localizado.
D) Fratura mandibular bilateral.
E) Glasgow > 8.
COMENTÁRIO
Para resolvermos essa questão, devemos ter em mente os critérios de obtenção de via aérea definitiva. Vamos às alternativas:
Correta a alternativa A: como vimos, o risco de aspiração de Incorreta alternativa D: em alguns casos de fratura mandibular
sangue consiste em uma indicação formal de via aérea definitiva bilateral, pode haver retroposicionamento mandibular com
no trauma. queda da base da língua e obstrução de vias aéreas. Nesses casos,
a obtenção de via aérea definitiva está indicada.
Incorreta alternativa B: a intubação está indicada nos casos em No entanto, não são todas as fraturas mandibulares bilaterais
que há hematoma cervical em expansão. Um discreto edema que evoluem com insuficiência respiratória e essa avaliação deve
cervical, por si só, não é uma indicação de via aérea definitiva. ser realizada caso a caso.
Incorreta alternativa C: a presença isolada de enfisema Incorreta alternativa E: está indicada via aérea definitiva em
subcutâneo não é critério para via aérea definitiva. pacientes com Escala de Coma de Glasgow menor ou igual a 8.
3.3.1 VIAS AÉREAS DEFINITIVAS NÃO CIRÚRGICAS

As vias aéreas definitivas não cirúrgicas são duas e incluem a intubação orotraqueal e a intubação nasotraqueal.
• INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL:
Esse é o método de escolha para instalação de via aérea São exemplos de contraindicações às vias aéreas não cirúrgicas:
definitiva no trauma. • Sangramento profuso de via aérea.
Contraindicações: as vias aéreas não cirúrgicas estão
• Trauma maxilofacial extenso que impeça a visualização
contraindicadas nos casos em que há impossibilidade de visualizar
das pregas vocais.
claramente a laringe ou de transpor as pregas vocais com segurança.
• Edema de glote.
• Distorções anatômicas grosseiras do pescoço.
• INTUBAÇÃO NASOTRAQUEAL:
Esse método está indicado apenas para pacientes com Contraindicações: as contraindicações da intubação
respiração espontânea e a aplicação dessa técnica depende muito nasotraqueal incluem apneia, suspeita de fratura de base de
da experiência da equipe. crânio, além de todas as outras contraindicações à via aérea não
cirúrgica (descritas acima).

MED
ATENÇÃO:
Na presença de sinais de fratura de crânio , está contraindicada a aplicação de quaisquer sonda ou tubo por via nasal.
Afinal, a fratura de base de crânio pode permitir o falso trajeto desses dispositivos para o interior da caixa craniana.
São sinais de fratura de base de crânio:
• Hematoma retroauricular (Sinal de Battle)
• Equimose periorbital (Sinal do Guaxinim)
• Otorragia e hemotímpano
• Otoliquorréia
• Rinorréia
As fraturas de base de crânio serão discutidas em mais detalhes no livro de trauma neurológico.
O que é intubação assistida por droga?

Segundo o manual do ATLS, em parte dos casos, a intubação sem sedativos ou bloqueadores
neuromusculares é considerada segura .
O uso dessas drogas está formalmente indicado nos casos em que os reflexos de vômito estejam
preservados e nos pacientes com traumatismo cranioencefálico.
O que é sequência rápida de intubação?

A sequência rápida de intubação (SRI) é uma técnica idealizada para intubação rápida. Teoricamente, a vantagem desse
método é reduzir os riscos de broncoaspiração.
Dizemos “teoricamente”, pois não existe nenhum estudo relevante que mostre menores chances de broncoaspiração com o
uso da SRI.
De qualquer modo, essa é a técnica de escolha para intubação das vítimas de trauma, por isso você precisa conhecê-la.
A SRI é feita por meio da administração de um agente indutor potente (sedativo), seguido quase que concomitantemente por
um bloqueador neuromuscular (BNM), como a succinilcolina ou rocurônio.
Após a ação do bloqueador, que leva poucos segundos, é realizada a passagem do tubo traqueal.
Na SRI é preconizada a pré-oxigenação sob máscara com O2 a 100% e a manobra de Sellick (pressão digital sobre a cricoide
para comprimir o esôfago e evitar broncoaspiração).
O ATLS recomenda que as drogas utilizadas para intubação sejam o etomidato 0,3mg/kg (sedativo) e 1 a 2mg/kg de
succinilcolina (BNM) .
Atenção: a succinilcolina é um relaxante muscular que predispõe à hipercalemia. Em decorrência disso, está
contraindicada nos grandes queimados e em pacientes com traumas musculoesqueléticos extensos, cujas condições de
base já predispõe à hipercalemia.

MED
3.3.2 VIAS AÉREAS DEFINITIVAS CIRÚRGICAS

As vias aéreas cirúrgicas estão indicadas sempre que não Os dois acessos para a obtenção de uma via aérea cirúrgica
houver possibilidade de ventilação e oxigenação por meio de uma definitiva no trauma incluem a cricotireoidostomia cirúrgica e a
via aérea não cirúrgica. traqueostomia.
ATENÇÃO:
São indicações clássicas de obtenção de via aérea cirúrgica no trauma:
• Edema de glote
• Hemorragia profusa das vias aéreas
• Trauma maxilofacial extenso
• Distorção da anatomia cervical
• Qualquer outra condição que impossibilite a visualização e/ou a transposição da laringe
• CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA:
Essa é a via aérea cirúrgica de escolha no trauma. Afinal, trata-se de um procedimento extremamente rápido e muito mais simples
quando comparado à traqueostomia.
Contraindicações - A cricotireoidostomia apresenta duas contraindicações que incluem:
1. Fratura de laringe.
2. Crianças com idade inferior a 12 anos (pelo risco de lesão da cartilagem cricoide, que, em crianças, é o único elemento
responsável por sustentar a porção superior da traqueia).
Vale lembrar que ambas são contraindicações relativas. Portanto, mesmo nos casos em que há contraindicação, a cricotireoidostomia
pode ser uma medida salvadora de vida, caso o médico não esteja familiarizado com a realização de uma traqueostomia.
Imagem ilustrativa da cricotireoidostomia.

MED
COMO REALIZAR UMA CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA:

• A técnica começa pela identificação do limite inferior da cartilagem tireoide e do limite superior
da cartilagem cricoide. Entre essas duas estruturas, identificaremos a membrana cricotireóidea.
• Entre as duas cartilagens, é feita uma incisão na pele, até que se atinja a membrana.
• Após essa etapa, abrimos a membrana transversalmente e logo em seguida, dilatamos esse
orifício com uma pinça hemostática ou com o cabo do bisturi.
• Por meio desse orifício, podemos introduzir um tubo endotraqueal com diâmetro de 5 a 7mm ou
então uma cânula de traqueostomia, também com diâmetro de 5 a 7mm.
Veja a representação esquemática da cricotireoidostomia logo acima desse quadro.
• TRAQUEOSTOMIA:
A traqueostomia é um procedimento de exceção no cenário No entanto, o manual é enfático ao contraindicar a
de trauma e sua indicação é relegada à última escolha. traqueostomia percutânea por punção em qualquer vítima
Essa técnica está indicada nos casos de fratura de laringe de trauma. Afinal, a traqueostomia percutânea necessita de
sem possibilidade de intubação orotraqueal e em crianças com hiperextensão do pescoço, manobra proibida em pacientes com
idade inferior a 12 anos. suspeita de lesão cervical, ou seja, em todas as vítimas de trauma.
Contraindicações: por se tratar de um método de exceção, A tabela a seguir traz um resumo sobre os quatro tipos
a traqueostomia é pouco citada no ATLS e sequer falam nas de via aérea definitiva, assim como suas principais indicações e
contraindicações. contraindicações.
Esse é um tema muito cobrado em prova! Portanto, sugiro que você memorize essa tabela.
VIA AÉREA DEFINITIVA INDICAÇÃO CONTRAINDICAÇÃO
• Impossibilidade de visualizar ou transpor as

estruturas da laringe.
Exemplos:
• Via aérea definitiva de eleição, desde que
TUBO OROTRAQUEAL
não haja contraindicações. 1. Sangramento profuso de via aérea
2. Trauma maxilofacial extenso
3. Edema de glote
• Apneia
• Indicado para pacientes em ventilação
espontânea. • Suspeita de fratura de base do crânio
TUBO NASOTRAQUEAL
• Depende da experiência da equipe • Impossibilidade de visualizar ou transpor as
estruturas da laringe
• Via aérea cirúrgica de escolha no trauma
• Fratura de laringe
CRICOTIREOIDOSTOMIA • Indicada sempre que houver
contraindicações ou impossibilidade de • Crianças com idade inferior a 12 anos
intubação orotraqueal

MED
VIA AÉREA DEFINITIVA INDICAÇÃO CONTRAINDICAÇÃO
• Via aérea de exceção

• Fratura de laringe
TRAQUEOSTOMIA (O ATLS não menciona contraindicações, à exceção de
• Crianças com idade inferior a 12 anos traqueostomia pela técnica percutânea, que é proscrita
nas vítimas de trauma)
CAI NA PROVA
(PUCSP 2020) A cricotireoidostomia:
A) não deve ser realizada em crianças com menos de 12 anos.
B) deve ser realizada apenas em pacientes que não são bons candidatos à traqueostomia.
C) requer o uso de um tubo endotraquial com menos de 4 mm de diâmetro.
D) pode ser substituída pela traqueostomia percutânea.
COMENTÁRIO
A cricotireoidostomia cirúrgica é o método de eleição para a obtenção de uma via aérea cirúrgica no trauma e está indicada nos casos
em que a intubação orotraqueal é contraindicada ou de difícil execução.
Visto isso, vamos às alternativas:
Correta a alternativa A a idade inferior a 12 anos e a fratura Incorreta alternativa C: sempre que possível, os tubos de
de laringe são contraindicações relativas à cricotireoidostomia. cricotireoidostomia não devem exceder tamanhos superiores a
7mm e não 4mm como diz a alternativa.
Incorreta alternativa B: a cricotireoidostomia cirúrgica é o método
de eleição para a obtenção da via aérea cirúrgica no trauma. Incorreta alternativa D: a traqueostomia percutânea é um
A traqueostomia, nesse cenário, só deve ser considerada nos método formalmente contraindicado no cenário de trauma, pois
casos em que a cricotireoidostomia está contraindicada. necessita de hiperextensão cervical.
3.3.3 VIAS AÉREAS ALTERNATIVAS (NÃO DEFINITIVAS)
Aqui serão listadas algumas alternativas para a obtenção de via aérea.

Cabe observar que nenhum desses métodos corresponde a uma via aérea definitiva.Afinal, nenhum deles apresenta um balonete (cuff)
insuflado abaixo das pregas vocais. Desse modo, esses métodos não são capazes de garantir a proteção da via aérea contra broncoaspiração.
• DISPOSITIVOS DE VENTILAÇÃO EXTRAGLÓTICOS E SUPRAGLÓTICOS:

Esses dispositivos estão indicados nos casos de insucesso na intubação ou quando a chance de uma intubação bem-sucedida é baixa.

MED
Entre eles, estão a máscara laríngea (ML), a máscara laríngea É importante frisar que a aplicação da ML, sem o treinamento
com canal para intubação (Fastrach ), o tubo laríngeo e tubo
TM
adequado, não é trivial.
esofágico multilúmen. Outro dispositivo interessante é a máscara laríngea com
Entre esses dispositivos, a máscara laríngea (ML) é a que canal para intubação (FastrachTM). Trata-se de uma ML que dispõe
mais aparece em provas. Trata-se de uma aparato útil nos casos de um canal que comporta a passagem de uma sonda traqueal de
em que há falha de intubação ou em que a ventilação sob bolsa- intubação.
válvula-máscara (Ambu ®) é malsucedida.
Representação gráfica da máscara laríngea.
• CRICOTIREOIDOSTOMIA POR PUNÇÃO:

A cricotireoidostomia por punção é considerada via aérea Vale frisar que, diferentemente da cricotireoidostomia
cirúrgica não definitiva. cirúrgica, esse procedimento não é contraindicado em crianças.
Trata-se de uma medida de emergência, temporária, para O tempo máximo permitido para oxigenação por meio dessa
casos em que há necessidade de oxigenação em um curtíssimo técnica é de 30 a 40 minutos.
intervalo de tempo, como, por exemplo, nos casos de apneia.

MED
Imagem ilustrativa da cricotireoidostomia por punção.
Deve ficar claro que a cricotireoidostomia por punção (oxigenação traqueal transcutânea), é uma via aérea provisória e deve ser
mantida apenas até a obtenção de uma via aérea definitiva. Logo abaixo, listamos o passo-a-passo para a realização desse procedimento.
1. A punção é realizada na membrana cricotireóidea.
2. Para tal, podemos utilizar uma cânula plástica sobre agulha (Jelco®) 14G para adultos ou 16-18G em crianças.
3. Após a punção, removemos a agulha, mas mantemos a cânula plástica no local.
4. A cânula deve ser ligada a um conector em “T” ou em “Y” e uma das extremidades do conector é ligada à rede de oxigênio,
com fluxo de 15 litros por minutos (50-60 PSI).
5. Os ciclos de oxigenação são feitos por 1 segundo, por meio da oclusão digital da saída livre do conector em “Y”. Logo em
seguida, a saída do conector deve ser liberada por 4 segundos, permitindo, assim, a saída do CO2.
Independentemente da aplicação adequada dessa Atenção para o risco de barotrauma, especialmente em

técnica, Sempre há acúmulo de CO2. Justamente por isso, a casos de obstrução supraglótica completa. Fique atento, também,
cricotireoidostomia por punção deve ter uma aplicação breve, até a à retenção de CO2 (hipercapnia), que pode acontecer de forma
obtenção de uma via aérea definitiva. muito rápida se os ciclos de oxigenação não forem executados
Contraindicações: não são descritas contraindicações à adequadamente.
cricotireoidostomia por punção.

MED
RESUMO PARA A PROVA:

• O método de escolha para oferta passiva de O2 no trauma é por meio de máscara de O2 não reinalante, com
reservatório e fluxo mínimo de O2 de 10L/min.
• Decore a tabela de indicações de via aérea definitiva no trauma
• Decore a tabela de indicações e contraindicações para cada tipo de via aérea definitiva
• Elementos que sugiram a presença de trauma de base de crânio contraindicam a introdução de qualquer cânula ou
sonda por via nasal
CAPÍTULO
4.0 RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO

Uma vez garantida a permeabilidade das vias aéreas (sem esquecermos da proteção cervical), devemos nos certificar de que o paciente
apresente trocas gasosas adequadas.
Para isso, é necessário o bom funcionamento dos pulmões e a integridade da caixa torácica e do diafragma.
Excluindo-se os problemas pertinentes às vias aéreas, as principais condições que podem impedir uma ventilação adequada estão
associadas ao trauma torácico. São elas:
• Lesão da árvore traqueobrônquica. • Hemotórax.
• Pneumotórax simples. • Tórax instável e contusão pulmonar
• Pneumotórax hipertensivo. • Lesão diafragmática
• Pneumotórax aberto
Veremos cada uma delas em detalhes ao longo do próximo capítulo, que trata sobre trauma torácico.
Lembre-se de memorizar todas as informações contidas nas caixas de texto que contém “ATENÇÃO”.
CAPÍTULO
5.0 TRAUMA TORÁCICO

Segundo o ATLS, o trauma torácico é uma das causas mais • Suporte ventilatório
importantes de morte na vítima de trauma. Apesar disso, apenas
• Descompressão torácica
a minoria desses pacientes (cerca de 10 a 30%) necessitará de
cirurgia. • Drenagem de tórax
Portanto, a grande maioria das vítimas de trauma torácico
poderá ser salva por meio de medidas que podem ser aplicadas por
qualquer médico. São elas : Todos esses procedimentos que mencionei são de rápida
execução e você deve dominá-los em sua vida prática. Ao longo deste
• Controle adequado da via aérea
capítulo, falaremos um pouco mais a respeito de cada um deles.

MED
5.1.1 LESÃO DA ÁRVORE TRAQUEOBRÔNQUICA
A lesão da árvore traqueobrônquica é uma condição E os mais importantes:

potencialmente fatal e ,ocasionalmente, aparecem questões sobre • Vazamento de ar em grande quantidade no selo
esse tema nas provas. d’agua, após a drenagem de tórax.
Nos casos em que há lesão de traqueia, a grande maioria dos • Ausência de expansão do pulmão, mesmo após a
pacientes morre na cena do trauma. drenagem torácica.
Dos pacientes que conseguem chegar ao hospital, há alta
mortalidade associada à incapacidade de estabelecer controle As medidas terapêuticas iniciais para lesão de árvore
adequado da via aérea. Além disso, existem outros complicadores traqueobrônquica incluem:
comuns nesses casos, como o pneumotórax e o pneumomediastino 1. Passagem de um segundo dreno de tórax,
hipertensivos. buscando otimizar a expansão pulmonar
O quadro clínico da lesão de árvore traqueobrônquica 2. Intubação orotraqueal sob broncoscopia, com
consiste em: insuflação do cuff distal à lesão
• Hemoptise
• Enfisema subcutâneo extenso O diagnóstico desse tipo de lesão necessita de alta suspeição
• Sintomas de insuficiência respiratória clínica e a confirmação pode ser feita por meio de broncoscopia.
O tratamento definitivo das lesões de árvore
• Pneumotórax (que pode ser hipertensivo)
traqueobrônquica é feito por meio de toracotomia.
CAI NA PROVA
(HMMG 2018) Paciente de 20 anos, masculino, chegou ao Pronto Socorro após acidente de motocicleta. Apresentava extenso enfisema
subcutâneo cervicotorácico e dispneia. A radiografia de tórax mostrava pneumotórax extenso à esquerda com enfisema subcutâneo, além de
fraturas do quarto ao sexto arcos costais deste lado. Foi submetido à drenagem pleural com dreno 38F no 5° espaço intercostal. Apresenta
importante borbulhamento pelo dreno de tórax e pouca expansão do pulmão esquerdo visualizado na radiografia de controle após a
drenagem. Qual seria a conduta adequada?
A) Toracotomia de emergência.
B) Broncoscopia.
C) Colocar um segundo dreno de tórax, na linha axilar anterior.
D) Fisioterapia respiratória, deambulação e inalação com broncodilatadores.
COMENTÁRIO
Toda vez que tivermos um caso de pneumotórax drenado em que o pulmão não expande e/ou o dreno apresenta importante
borbulhamento, devemos pensar em uma possível lesão da árvore traqueobrônquica.
Essa questão gera muita discussão, pois as três primeiras alternativas contemplam condutas adequadas.

MED
O gabarito liberado foi a alternativa B. Se o autor perguntasse Correta a alternativa B: a broncoscopia é o exame realizado para
qual é o melhor exame diagnóstico, certamente essa seria a confirmação do diagnóstico da lesão traqueal e também é útil
resposta. para a passagem guiada do tubo orotraqueal com insuflação do
No entanto, se ele perguntasse qual é a conduta imediata, um cuff distal à lesão.
segundo dreno seria a melhor alternativa. Por fim, se perguntasse
qual seria o tratamento definitivo, a toracotomia seria resposta. Correta a alternativa C: colocar um segundo dreno torácico é uma
conduta imediata, que pode favorecer a expansão pulmonar.
Correta a alternativa A: a toracotomia de emergência pode ser
necessária para o tratamento definitivo da lesão traqueobrônquica. Incorreta a alternativa D: nenhuma dessas medidas é capaz de
resolver a causa base do problema, tampouco o pneumotórax.
Gabarito oficial alternativa B.
5.1.2 PNEUMOTÓRAX SIMPLES
O pneumotórax consiste no aprisionamento de ar na ou contuso e o mecanismo mais comum para sua formação é
cavidade pleural, situada entre as pleuras visceral e parietal. a laceração do parênquima, com extravasamento de ar para a
Esse quadro pode ser secundário a um trauma penetrante cavidade pleural.
Na imagem acima, à direita do paciente observamos um pneumotórax. À esquerda, uma imagem ampliada a relação do pulmão com as estruturas da parede torácica.

MED
A caixa de “Atenção" a seguir traz todas as informações-chave sobre o pneumotórax simples. É importante que você as memorize.
ATENÇÃO PARA A PROVA:

• Os sinais clínicos de pneumotórax simples incluem:
◦ Dor torácica
◦ Redução do murmúrio vesicular
◦ Diminuição da expansibilidade torácica
◦ Timpanismo à percussão
◦ Hipóxia
• Vale lembrar que a intensidade dos sinais varia de acordo com a extensão do pneumotórax, sendo assim, um
pneumotórax simples pequeno pode passar despercebido na avaliação primária.
• A drenagem torácica é um tratamento universalmente aceito nesses casos, segundo o ATLS.
• Pequenos pneumotóraces podem admitir tratamento conservador, desde que essa conduta seja definida por um
especialista.
• Para que o pneumotórax admita tratamento conservador, as seguintes características são necessárias:
◦ Paciente assintomático.
◦ Pneumotórax pequeno.
◦ Sem proposta de ventilação por pressão positiva.
◦ Sem proposta de transporte aéreo subatmosférico.
O ATLS define a drenagem de tórax como a conduta mais Assim como novo controle radiológico antes da alta. Vale ressaltar
segura para os casos de pneumotórax simples. que ATLS também recomenda que a indicação de tratamento
O tratamento conservador, por sua vez, está indicado conservador seja feita por um especialista.
apenas para pacientes com pneumotóraces pequenos. Ou seja, Na categoria dos pneumotóraces pequenos, temos, também,
cuja distância entre parênquima pulmonar e cavidade torácica à o chamado pneumotórax oculto. Trata-se de uma condição
radiografia seja inferior a 2 – 3cm. Além disso, o paciente deve estar subclínica, não diagnosticada na radiografia de tórax, porém visível
assintomático e sem proposta de ventilação por pressão positiva ou à tomografia. Nesses casos, a equipe de trauma pode decidir entre o
de transporte aéreo subatmosférico. tratamento conservador ou a drenagem. De qualquer modo, o ATLS
Nos casos de conduta expectante está indicada internação, sugere que a drenagem é a conduta que oferece maior segurança.
com a realização de exame físico seriado, por ao menos 24 horas.

MED
5.1.3 PENEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
O pneumotórax hipertensivo desenvolve-

se quando há escape de ar para o espaço pleural
de tal modo que o ar se acumule ali sob pressão.
Esse regime de alta pressão produz o colapso do
pulmão afetado. Além disso, desloca as estruturas
mediastinais, contralateralmente ao pneumotórax.
Esse deslocamento provoca distorção dos
vasos da base do coração, especialmente as veias
cava superior e inferior. Desse modo, há redução
do venoso, levando à diminuição da pré-carga e,
consequentemente, da pós-carga.
Sendo assim, o paciente com pneumotórax
hipertensivo evolui para um quadro de colapso
ventilatório, secundário à atelectasia do pulmão
acometido e de colapso circulatório (choque),
secundário à redução importante do retorno
venoso ao coração. A imagem ilustra um pneumotórax hipertensivo, resultado do escape e acúmulo de ar sob pressão
no espaço pleural.
A caixa de “Atenção” a seguir traz todas as informações-chave sobre o pneumotórax hipertensivo. É importante que você as
memorize.
• Os sinais clínicos de pneumotórax hipertensivo incluem:
◦ Ausência ou redução do murmúrio vesicular. ◦ Taquipneia.

◦ Redução ou ausência de expansibilidade ◦ Taquicardia.
no hemotórax acometido, podendo haver
◦ Hipotensão.
hiperinsuflação.
◦ Turgência jugular.
◦ Timpanismo à percussão.
◦ Desvio de traqueia contralateralmente ao
◦ Hipóxia.
pneumotórax.
• O diagnóstico dessa condição é inteiramente clínico e a terapia nunca pode ser retardada para a realização de exames
complementares, uma vez que isso pode custar a vida do paciente.
• O tratamento de emergência é feito por meio da descompressão torácica digital ou toracocentese com agulha no 5º espaço
intercostal (como veremos a seguir). Essa conduta tem a finalidade imediata de aliviar a pressão intratorácica, transformando
o pneumotórax hipertensivo em um pneumotórax simples. Após essa medida, o tratamento definitivo é realizado por meio
da drenagem torácica tubular em selo d’agua.

MED
Vale lembrar que, antes do ATLS 10a edição, a conduta Essa técnica consiste em uma incisão no 5º espaço intercostal,
inicial para o tratamento do pneumotórax hipertensivo era a entre a linha axilar média e a anterior. Após a incisão, é feita a
toracocentese no 2º espaço intercostal, na linha hemiclavicular. divulsão do subcutâneo e da musculatura intercostal, seguida pela
Este método não é mais recomendado, pois as evidências inserção do dedo na cavidade torácica.
demonstraram que sua taxa de sucesso era pouco maior que 50%, Ao criarmos o pertuito com o dedo, permitimos que o ar
quando realizado com cateter de punção venosa periférica. sob pressão saia, convertendo o pneumotórax hipertensivo em um
O sucesso da toracocentese é especialmente menor em pneumotórax simples.
pacientes obesos, pois, nesses casos, é mais difícil que o cateter Após a toracostomia digital, com a despressurização do
atinja a cavidade pleural, dada a espessura do tecido subcutâneo. pneumotórax hipertensivo, o dreno de tórax pode ser introduzido
O livro texto do ATLS, apesar de não contraindicar a pelo mesmo orifício por onde foi realizada a descompressão.
toracocentese de alívio, deixa claro que o índice de falha é alto Tenha em mente que o pneumotórax hipertensivo é uma
quando se usa cateteres de punção com comprimento de até 5cm. emergência e pode matar em minutos. Essa é uma das causas que
Uma das recomendações para tentar reduzir o índice de justifica que drenagem de tórax, nesses casos, possa ser realizada
falhas é a punção no 5º espaço intercostal, entre a linha axilar em ambiente pré-hospitalar.
anterior e a média. No entanto, mesmo assim, a despressurização Em outras situações, como hemotórax ou pneumotórax
do pneumotórax hipertensivo pode falhar. simples recomenda-se que a drenagem seja feita apenas em
Uma boa alternativa para os casos em que a punção é ambiente hospitalar.
ineficiente é a descompressão torácica digital.
Os quadros a seguir descrevem de forma sucinta as técnicas de descompressão torácica digital

e drenagem de tórax. O domínio dessas habilidades é muito cobrado em provas práticas. Portanto, é
importante que você as conheça.
1º 2º
• Posicionar o paciente com o braço atrás da • Anestesia local da área a ser incisada.
cabeça ou pendente ao lado da mesa.
• Incisão da pele e do subcutâneo na altura do 5º
espaço intercostal, entre a linha axilar anterior e
a média, na margem superior do 6º arco costal.

MED
3º 4º 5º
• Por meio dessa incisão, você • A divulsão deve prosseguir • A introdução do dedo
deve divulsionar as fibras do até que se atinja a cavidade também serve para
músculo intercostal com torácica. O ar aprisionado inspecionar a presença de
um mosquito ou Kelly, na cavidade pleural pode vísceras abdominais do
apoiando-se sempre sobre ser evacuado com o auxílio interior da cavidade
a margem superior da da introdução do dedo torácica, com a finalidade
costela. Desse modo, indicador, permitindo assim de excluir uma hérnia
evitamos a lesão do feixe o alívio da pressão. Até aqui, diafragmática traumática.
neurovascular intercostal. temos o passo a passo da desse modo, garantimos
descompressão torácica uma passagem segura do
digital. dreno de tórax.
6º 7º 8º
• Pelo mesmo orifício criado • O dreno deve ser fixado à • Após a drenagem, deve-se
para a descompressão pele e conectado a um solicitar uma radiografia
torácica digital, devemos sistema fechado em selo anteroposterior de tórax,
introduzir o dreno tubular d’água. na sala de trauma, para
multiperfurado, que deve verificar o posicionamento
ser orientado em direção do dreno. A execução desse
superior e posterior na caixa exame não deve prejudicar
torácica. ou retardar as outras
medidas de reanimação
preconizadas pelo
atendimento primário
do ATLS.
Imagem contendo o passo a passo para a descompressão digital e drenagem de tórax.

MED
CAI NA PROVA
(UFRJ 2017) Após acidente automobilístico, paciente apresenta quadro de insuficiência respiratória aguda, hipotensão arterial, turgência
jugular e ausência de murmúrio vesicular no hemitórax direito. A primeira conduta deve ser:
A) Toracotomia.
B) Intubação orotraqueal.
C) Drenagem no segundo espaço intercostal com jelco calibroso.
D) Traqueostomia.
COMENTÁRIO
A taquidispneia associada à redução ou ausência do O ATLS na 10ª edição prevê a descompressão do pneumotórax
murmúrio vesicular, hipertimpanismo à percussão, hipotensão, hipertensivo por meio de punção no 5º espaço intercostal, na linha
estase jugular e desvio da traqueia são características do axilar anterior, ou, então, por meio da descompressão digital.
pneumotórax hipertensivo. Ambos os procedimentos de descompressão devem ser
Trata-se de uma condição potencialmente ameaçadora à seguidos pela drenagem de tórax em selo d’agua.
vida caso não seja precocemente tratada. Vale deixar claro que o manual do ATLS não contraindica a
Como essa questão foi feita na vigência do ATLS 9ª edição, toracocentese de alívio com Jelco, mas insiste que o índice de falha
o gabarito foi punção no segundo espaço intercostal, na linha pode ser alto.
hemiclavicular, com Jelco calibroso. Vamos às alternativas.
Incorreta alternativa A: a toracotomia no cenário do politrauma tem algumas indicações específicas. Vamos aproveitar o ensejo para vê-las:
• Hemotórax massivo (> 1500ml de sangue no momento • Lesão de árvore traqueobrônquica.

da drenagem).
• Rotura traumática da aorta, sem possibilidade de reparo
• Sangramento acima de 200ml/h nas 2 a 4 horas endovascular.
subsequentes à drenagem.
• Rotura ou perfuração esofágica.
• Tamponamento cardíaco.
• Fístula broncopleural, sem melhora com tratamento
Portanto, o paciente em questão não apresenta indicação de
conservador e sem possibilidade de tratamento por
meio de broncoscopia.. toracotomia.
Incorreta alternativa B: a intubação orotraqueal e a ventilação sob pressão positiva não possuem indicação nesse caso. Além disso, na
ausência de drenagem de tórax, agravarão o quadro de pneumotórax hipertensivo.
Correta a alternativa C como vimos acima, a conduta preconizada pelo ATLS 10ª edição frente ao pneumotórax hipertensivo é a
toracocentese no 5º espaço intercostal ou a descompressão digital, ambas seguidas pela drenagem de tórax.
Incorreta alternativa D: o enunciado não dá a entender que esse paciente necessite de via aérea definitiva, tampouco de via aérea
cirúrgica. Além disso, a traqueostomia no cenário do trauma é um método de exceção e tem indicação relativa nos casos de fratura de
laringe sem possibilidade de intubação e em crianças com idade inferior a 12 anos.

MED
5.1.4 PNEUMOTÓRAX ABERTO

Também chamado de lesão torácica aspirativa, o aos pulmões, vai da atmosfera em direção ao interior caixa torácica
pneumotórax aberto é uma condição secundária à uma perfuração através da perfuração. Afinal, o ar segue o caminho de menor
torácica grande, que apresente um diâmetro igual ou superior a resistência.
2/3 do diâmetro da traqueia. A caixa de “Atenção” a seguir traz todas as informações-
Nessa situação, quando há expansão da caixa torácica e chave sobre o pneumotórax aberto. É importante que você as
contração do diafragma, o ar, ao invés de ir da traqueia em direção memorize.

• Os sinais clínicos de pneumotórax aberto incluem:
◦ Lesão na parede torácica, de tamanho igual ou superior a 2/3 do diâmetro da traqueia
◦ Redução do murmúrio vesicular e da expansibilidade torácica
◦ Hipertimpanismo
◦ Taquipneia
◦ Hipoxemia e outros sinais de insuficiência respiratória
• O tratamento imediato para essa condição é o curativo de três pontas, que consiste em um curativo feito com
material impermeável (plástico estéril ou gaze vaselinada), colocado sobre a lesão e fixado somente em três
pontos.
• O curativo funciona como uma válvula, permitindo que, na expiração, o ar saia da cavidade torácica pela ferida, mas
impede que haja entrada de ar no tórax à inspiração.
• O tratamento definitivo do pneumotórax aberto é a drenagem sob selo d'água e o reparo da lesão torácica. O
dreno não deve ser introduzido pelo mesmo orifício da lesão.
A Imagem ilustra um pneumotórax aberto ou ferida torácica aspirativa, A Imagem ilustra o tratamento do pneumotórax aberto, realizado por meio do
consequência de lesões da parede torácica iguais ou maiores que 2/3 do curativo de três pontas, que promove um efeito de válvula.
diâmetro da traqueia.

MED
CAI NA PROVA
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DISTRITO FEDERAL – SES – DF 2017) Considere hipoteticamente a ocorrência de um acidente do tipo
explosão após um raio atingir certo tanque de combustível em uma usina onde vários funcionários estavam trabalhando. Uma vítima foi
levada ao pronto-socorro pelos bombeiros com imobilização cervical e em prancha rígida, e, segundo o socorrista, apresentava grande
lesão penetrante em hemitórax direito, PA de 90 mmHg x 60 mmHg, abertura ocular somente quando solicitado, pronunciando palavras
desconexas, e com flexão anormal a estímulos dolorosos. Evoluiu com FAST negativo e estabilidade hemodinâmica. A respeito do caso clínico
apresentado, julgue o item a seguir. Nos casos de ferimentos torácicos penetrantes em que a lesão apresenta diâmetro maior ou igual a dois
terços do diâmetro da traqueia, o ar tende a passar preferencialmente pela lesão da parede torácica, o que exige a realização de curativo
fixado em três dos respectivos lados.
A) CERTO
B) ERRADO
COMENTÁRIO
O enunciado dessa questão descreve o mecanismo O tratamento imediato para essa condição é o curativo
fisiopatológico do chamado pneumotórax aberto ou lesão torácica de três pontas, que consiste em um tampão feito com material
aspirativa. impermeável (plástico estéril ou gaze vaselinada, por exemplo),
Esse fenômeno pode ser observado nos casos em que a colocado sobre a lesão e fixado somente em três pontos.
perfuração torácica apresenta um diâmetro igual ou superior a 2/3 O curativo funciona como uma válvula, permitindo que na
do diâmetro da traqueia. Nessas condições, o ar, ao invés de ir da expiração o ar saia da cavidade torácica pela ferida, mas impedindo
traqueia em direção aos pulmões, vai da atmosfera em direção ao que haja entrada de ar no tórax à inspiração.
interior da caixa torácica, por meio da perfuração.
Isso acontece uma vez que o fluxo aéreo segue o caminho de Correta a alternativa B.
menor resistência.
5.1.5 HEMOTÓRAX
Hemotórax é definido como a presença de sangue na A drenagem torácica fechada em selo d’agua é o tratamento
cavidade pleural. inicial preconizado tanto para os hemotóraces maciços quanto
Essa condição pode ser classificada como hemotórax não maciços.
maciço, nos casos em que o volume de sangue é superior a Nos casos em que há saída de mais de 1500ml no momento
1500ml, ou então quando ocupa 1/3 do volume total do tórax. da drenagem, ou então perda contínua em volume igual ou
Os quadros de hemotórax maciço costumam levar a superior a 200ml/ hora durante 2 a 4 horas, está indicada a
alterações na fisiologia respiratória, prejudicando a ventilação toracotomia de emergência para identificação do sangramento e
e a oxigenação. Além disso, é comum haver sinais de choque da hemostasia.
hipovolêmico, uma vez que grandes quantidades de sangue podem
se acumular rapidamente na cavidade torácica.

MED
A caixa de “Atenção” a seguir traz todas as informações-chave sobre hemotórax e hemotórax maciço. É importante que você as
memorize.
• Os sinais clínicos de hemotórax incluem:

◦ Murmúrio vesicular reduzido no lado acometido.
◦ Macicez à percussão.
◦ Sinais de choque hipovolêmico podem estar presentes, especialmente nos casos de
hemotórax maciço.
• Nos casos de hemotórax maciço pode haver sinais de insuficiência respiratória e expansibilidade
torácica reduzida.
• O tratamento inicial preconizado para o hemotórax é a drenagem torácica fechada em selo d’agua. A
reposição volêmica com cristaloides e a transfusão sanguínea também podem ser necessárias.
• São indicações de toracotomia de emergência no hemotórax:

◦ Saída de volume superior a 1500ml no momento da drenagem.
◦ Perda de sangue contínua em volume igual ou superior a 200ml/hora por 2 a 4 horas.
Em pacientes estáveis cujo dreno persiste com débito a incidência de empiema e encarceramento pulmonar.
hemático após 48h devemos suspeitar de retenção de coágulos Logo a seguir, disponibilizamos uma tabela comparativa com
ou sangramento persistente. Nesses casos, está indicada a as principais características do hemotórax, pneumotórax simples e
videotoracoscopia para revisão da hemostasia e limpeza da pneumotórax hipertensivo.
cavidade pleural com aspiração de coágulos. Tais medidas reduzem
CARACTERÍSTICA HEMOTÓRAX PNEUMOTÓRAX PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
AUSCULTA PULMONAR MV diminuído MV diminuído MV diminuído

Timpanismo à
PERCUSSÃO Macicez à percussão Timpanismo à percussão
percussão
DESVIO DE TRAQUEIA Ausente Ausente Pode estar presente
TURGÊNCIA JUGULAR Ausente Ausente Pode estar presente
REPERCUSSÃO Presente se maciço,

Ausente Presente
HEMODINÂMICA ausente se pequeno

MED
CAI NA PROVA
(UFRJ 2013) Homem, 37 anos, caiu de andaime e é levado à emergência. Ao chegar, o médico constata
haver crepitação em hemitórax esquerdo. Exame físico: hipocorado e cianótico; ausculta pulmonar abolida
à esquerda; sem turgência jugular; PA = 90 x 60 mmHg. A principal hipótese diagnóstica é:
A) Hemotórax maciço.
B) Tamponamento cardíaco.
C) Pneumotórax hipertensivo.
D) Contusão pulmonar.
COMENTÁRIO
De forma prática, frente a um trauma torácico associado a Incorreta alternativa B: o tamponamento cardíaco, tipicamente, é
um quadro de choque, em que encontramos o murmúrio vesicular caracterizado pela tríade de Beck, representada pelo abafamento
abolido, temos duas possibilidades. de bulhas cardíacas associado à turgência jugular e à hipotensão. É
Uma delas é o hemotórax maciço. Nesses casos, além do válido frisar que, na maioria dos casos, a tríade não está completa.
murmúrio vesicular abolido e do choque, há macicez à percussão De qualquer forma, um quadro de tamponamento cardíaco
torácica e não encontramos a turgência jugular. Afinal, o paciente justificaria o choque, no entanto, não explicaria os murmúrios
apresenta hipovolemia. vesiculares abolidos.
A outra possibilidade é o pneumotórax hipertensivo, em
Incorreta alternativa C: como vimos acima, o quadro de
que, além do choque e dos murmúrios vesiculares abolidos, há
pneumotórax hipertensivo é caracterizado pela hipotensão,
hipertimpanismo à percussão e ainda podemos encontrar o desvio
associado à ausência dos murmúrios vesiculares, assim como
de traqueia contralateral ao pneumotórax e turgência jugular.
hipertimpanismo à percussão, desvio de traqueia e turgência
Visto isso, vamos às alternativas:
jugular. Desse modo, o diagnóstico mais provável passa a ser
hemotórax massivo.
Correta a alternativa A: o murmúrio vesicular abolido,
associado ao quadro de choque, sem evidência de turgência Incorreta alternativa D: A contusão pulmonar apresenta-se
jugular ou desvio de traqueia, fala mais a favor de um quadro de clinicamente pela redução do murmúrio vesicular e desconforto
hemotórax maciço. A simples percussão do tórax seria capaz de ventilatório. Sendo assim, a ausência dos murmúrios vesiculares,
confirmar o diagnóstico. assim como a hipotensão, não é justificada por uma contusão
pulmonar.
5.1.6 FRATURAS DE COSTELAS, ESTERNO E ESCÁPULA

As costelas são os elementos com maior incidência de lesão significativamente o risco de complicações.
do arcabouço torácico. A dor associada a essas fraturas limita os Quando as fraturas de costela atingem o primeiro e segundo
movimentos respiratórios, piorando a ventilação e a oxigenação. arco estão intimamente associadas a traumas de alta energia e
Desse modo, a fratura de arcos costais favorece o surgimento podem ser concomitantes à laceração aórtica, contusão cardíaca
de atelectasias e pneumonia. Esse fato é especialmente verdadeiro e tamponamento pericárdico. Já as lesões de costelas inferiores
em pacientes com doença pulmonar prévia e idosos. Além disso, podem provocar lacerações pulmonares, esplênicas e trauma
vale lembrar que a fratura de 3 ou mais arcos costais aumenta hepáticas.

MED
O tratamento conservador é a medida terapêutica de eleição para as fraturas de costela. Nesses casos, a analgesia e a fisioterapia
respiratória caracterizam os dois pilares principais do tratamento. Nos casos em que a analgesia não é suficiente, podemos considerar o
bloqueio anestésico dos nervos intercostais.
As fraturas de esterno, assim como as fraturas de primeiro e segundo arcos costais, também denotam trauma de alta energia e
apresentam-se associadas ao maior risco de:
• Contusão miocárdica • Hematoma retroesternal
• Tamponamento cardíaco • Hemotórax
• Fratura de coluna vertebral • Pneumotórax e fraturas de arcos costais
O tratamento das fraturas de esterno é conservador em quase todos os casos.

A fratura de escápula também está relacionada a traumas de alta energia e deve levantar suspeita para outras lesões associadas, tais
como trauma hepático, esplênico, fratura de clavícula e laceração aórtica.

Fraturas de escápula, do esterno e do primeiro e segundo arcos costais denotam trauma de
alta energia e podem estar associadas à laceração aórtica.
5.1.7 TÓRAX INSTÁVEL E CONTUSÃO PULMONAR

O tórax instável é um fenômeno secundário à disjunção Uma consequência do tórax instável é a respiração paradoxal,
completa de um segmento ósseo da cavidade torácica. Isso acontece que consiste na protrusão do segmento fraturado à expiração e
quando há fratura de ao menos 2 arcos costais consecutivos em 2 intrusão durante a inspiração, conforme representamos na figura
pontos diferentes em cada arco. abaixo.
A imagem acima ilustra a respiração paradoxal, em que há protrusão do segmento fraturado à expiração e recuo durante a inspiração.

MED
A respiração paradoxal é patognomônica do tórax instável. Na história natural da contusão pulmonar, os sintomas
Além da respiração paradoxal, todos os casos de tórax têm início no momento do trauma ou algumas horas após, então
instável são acompanhados por algum grau de contusão pulmonar acontece uma piora progressiva ao longo de horas a dias. Essa
e essa é a grande responsável pelos quadros de hipoxemia grave piora é ainda mais grave nos casos em que há administração
nesses casos. indiscriminada de volume, levando ao aumento das áreas do
Mas, afinal de contas, o que é contusão pulmonar? parênquima com edema.
A contusão pulmonar, é consequência direta do trauma Os sinais de trauma torácico com contusão pulmonar em
sobre o parênquima pulmonar propriamente dito. Essa lesão adultos comumente são:
leva ao edema do parênquima, através do acúmulo de sangue e • Estigmas de trauma torácico
exsudato, causando prejuízo nas trocas gasosas e hipoxemia, que • Hipoxemia
por vezes é grave. • Movimentação reduzida da caixa torácica (pela
Em adultos, a contusão pulmonar costuma estar associada a dor secundária ao trauma)
fraturas de arcos costais. Desse modo, a redução dos movimentos • Sinais de fratura de arcos costais (como crepitação)
de incursão ventilatória, secundária à dor ocasionada pelas fraturas,
piora ainda mais o quadro de hipoxemia provocado pela contusão.
O diagnóstico é clínico, podendo ser corroborado por
Por outro lado, em crianças, é comum haver contusão com
radiografia ou tomografia, em que se observam opacificações na
hipoxemia grave, sem haver fratura de arcos costais. Isso acontece
área traumatizada.
devido à maior elasticidade da caixa torácica na faixa etária
pediátrica.
À direita do paciente podemos observar o padrão de infiltrado difuso, característico da contusão pulmonar. A seta indica um dreno de tórax locado no hemitórax direito.

MED
O tratamento da contusão pulmonar e do tórax instável são os mesmos e consistem em:

• Suporte ventilatório (com oxigenoterapia e ventilação não invasiva - VNI)
• Analgesia potente (caso haja necessidade, pode-se realizar o bloqueio intercostal
• Evitar hiper-hidratação (pois o edema e a hipoxemia podem piorar)
• Fisioterapia respiratória de início precoce. Em casos mais graves, a ventilação não invasiva apresenta-se como excelente
recurso para o suporte ventilatório
• Nos pacientes com diagnóstico de contusão pulmonar, em que a saturação se mantém inferior a 90% (PaO2 <60mmHg),
deve-se considerar intubação precoce
• Tórax instável acontece nos casos em que existe pelo menos dois pontos de fratura em dois arcos
costais consecutivos.
• A respiração paradoxal é um sinal clínico patognomônico do tórax instável.
• O principal evento associado às complicações e mal prognóstico no tórax instável é a contusão pulmonar
subjacente.
• A contusão pulmonar é caracterizada por:
◦ Estigmas de trauma torácico

◦ Hipoxemia
◦ Movimentação reduzida da caixa torácica (pela dor secundária ao trauma)
◦ Sinais de fratura de arcos costais (como crepitação)
◦ O manejo do tórax instável e das contusões pulmonares deve ser feito por meio de suporte ventilatório,
com administração de oxigênio e VNI, se necessário, além de analgesia potente e hidratação controlada
(evitando a hiper-hidratação).
• A fixação de arcos costais NÃO é uma medida prevista para o tratamento de fratura de costela ou tórax instável.
CAI NA PROVA
(UFRJ 2016) O grau de dano pulmonar apresentado por um paciente com trauma torácico contuso e tórax
instável depende da:
A) Gravidade da contusão pulmonar.
B) Totalidade de costelas fraturadas.
C) Presença de respiração paradoxal.
D) Associação com hemotórax.

MED
COMENTÁRIO
Devemos lembrar que o tórax é classificado como instável insuficiência respiratória no tórax instável.
quando há fratura de ao menos 2 arcos costais consecutivos, em Devemos lembrar, também, que a presença do tórax instável
2 pontos diferentes. Um sinal presente nos casos de tórax instável denota um mecanismo de trauma grave e quase sempre está
é a respiração paradoxal, que consiste na protrusão do segmento associado à contusão pulmonar subjacente, sendo essa a principal
fraturado à expiração e intrusão durante a inspiração. responsável pela hipoxia e insuficiência respiratória nesses casos.
As fraturas e a respiração paradoxal podem produzir dor Visto isso, vamos às alternativas.
importante. Entretanto, não são a causa principal da hipoxia e
Correta a alternativa A: como vimos acima, a gravidade da contusão pulmonar subjacente ao tórax instável é o que efetivamente
determina o prognóstico ventilatório do paciente. A contusão pulmonar é a principal causa de hipoxia e de insuficiência respiratória no
cenário do tórax instável.
Incorreta alternativa B: a quantidade de arcos costais fraturados, sem dúvida, influencia no prognóstico ventilatório. No entanto, como
vimos acima, a gravidade da contusão pulmonar subjacente ao tórax instável é o fator mais relevante para determinar o prognóstico
ventilatório do paciente.
Incorreta alternativa C: a respiração paradoxal é um sinal clínico inerente ao tórax instável.
Incorreta alternativa D: o tórax instável associado a um hemotórax denota um cenário de gravidade maior e a drenagem de tórax está
formalmente indicada nesses casos. No entanto, gravidade da contusão pulmonar se apesenta como o fator prognóstico mais importante.
5.2 LESÕES CARDIOVASCULARES
Dentre as principais lesões cardiovasculares associadas ao trauma torácico, encontramos a contusão miocárdica, o tamponamento
cardíaco e a laceração aórtica. Vamos ver cada um deles detalhadamente a seguir.
5.2.1 CONTUSÃO MIOCÁRDICA

A contusão miocárdica, geralmente, é secundária a um impacto de alta energia sobre a região anterior do tórax. Sua apresentação
clínica pode variar desde arritmia cardíaca até isquemia do miocárdio e choque refratário.
São achados comuns na contusão miocárdica:
• Extrassístoles • Fibrilação atrial
• Alterações do segmento ST • Bloqueios de condução
• Taquicardia sinusal
Vítimas de contusão miocárdica devem permanecer sobre monitorização eletrocardiográfica por, no mínimo, 24 horas. Após esse
período, alterações secundárias ao trauma são menos prováveis.
É importante frisar que não existem evidências que sustentem o uso de enzimas cardíacas no diagnóstico ou seguimento da contusão
miocárdica.

MED
5.2.2 TAMPONAMENTO CARDÍACO

O tamponamento consiste na restrição do enchimento fibrosa e pouco distensível, pequenas quantidades de sangue entre
cardíaco secundária ao acúmulo de sangue no saco pericárdico. ele e o coração são suficientes para restringir o enchimento atrial,
Como o saco pericárdico é uma estrutura essencialmente levando ao choque por redução da pré-carga.
Em “A" observa-se um coração normal; em "B" um hemopericárdio com tamponamento cardíaco. Abaixo, temos um exame ultrassonográfico de um tamponamento
cardíaco. A seta verde aponta para o sangue no saco pericárdico.

MED
O tamponamento cardíaco é um evento muito mais

comum em traumas penetrantes, apesar de também ocorrer em
traumatismos fechados.
Os ferimentos penetrantes que levantam suspeita para o
tamponamento cardíaco são aqueles situados na Zona de Ziedler,
cujos limites compreendem:
• SUPERIOR: linha horizontal do ângulo de Louis.
• INFERIOR: 10ª costela.
• LATERAL D: linha paraesternal direita.
• LATERAL E: linha axilar anterior esquerda.
A caixa de “Atenção” a seguir traz todas as informações-

chave sobre tamponamento cardíaco. É importante que você
as memorize. Imagem ilustrativa da Zona de Ziedler.

• Os sinais clínicos de tamponamento cardíaco são descritos por uma tríade que recebe o epônimo de tríade de Beck. A
tríade é composta por:
◦ Hipofonese de bulhas cardíacas

◦ Turgência jugular
◦ Hipotensão
◦ Tenha cuidado, a tríade de Beck completa está presente apenas na minoria dos casos, apesar de aparecer
frequentemente nas provas.
• O Pulso paradoxal (queda superior a 10mmHg à inspiração) também pode estar presente nos casos de tamponamento.
• O pneumotórax hipertensivo pode mimetizar os sintomas do tamponamento cardíaco. Portanto, cuidado na hora da
prova!
• O diagnóstico de tamponamento cardíaco pode ser confirmado com o FAST de janela pericárdica, com uma acurácia de
até 95%.
• O tratamento preconizado ao momento do diagnóstico é toracotomia de emergência ou esternotomia, com a finalidade de reparar
o ferimento cardíaco. A reposição volêmica pode melhorar transitoriamente o quadro de choque relacionado ao tamponamento.
• A pericardiocentese (ou Punção de Marfan) é uma medida terapêutica de exceção nos casos de tamponamento e deve ser aplicada
apenas diante da impossibilidade de realização de toracotomia ou esternotomia de urgência. A punção deve ser realizada com
cateter plástico sobre agulha (técnica de Seldinger), sob monitorização cardíaca e, se possível, guiada por ultrassom.
Logo a seguir, disponibilizamos uma tabela comparativa com as principais características do tamponamento cardíaco e do pneumotórax
hipertensivo. Afinal, são condições que fazem diagnóstico diferencial.

MED
CARACTERÍSTICA TAMPONAMENTO CARDÍACO PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
AUSCULTA PULMONAR Sem alterações MV diminuído
PERCUSSÃO TORÁCICA Sem alterações Timpanismo à percussão
DESVIO DE TRAQUEIA Ausente Pode estar presente
TURGÊNCIA JUGULAR Pode estar presente Pode estar presente
REPERCUSSÃO HEMODINÂMICA Presente Presente
CAI NA PROVA
(HMMG 2018) Homem de 18 anos deu entrada na emergência após sofrer ferimento por arma branca em
hemitórax esquerdo. Ao exame físico, estava taquipneico, MV+ bilateralmente sem ruídos adventícios, FR =
28, SatO2 = 98% com máscara de O2 a 5 L/min, PA 90 x 50 mmHg, apesar de ressuscitação hídrica, bulhas
cardíacas abafadas e dilatação de veias jugulares. Nesse caso, o diagnóstico mais provável é:
A) Hemopneumotórax.
B) Pneumotórax hipertensivo.
C) Tamponamento cardíaco.
D) Hemotórax maciço.
COMENTÁRIO
Estamos diante da famosa tríade de Beck do tamponamento Correta a alternativa C o tamponamento cardíaco é mais
cardíaco! Hipotensão, abafamento de bulhas e turgência jugular. frequente nos traumas torácicos penetrantes, na chamada
Lembrando que essa tríade está presente em apenas 30 a 40% dos Zona de Ziedler, e o diagnóstico definitivo pode ser feito por
casos. ultrassonografia - FAST. O tratamento de escolha é a esternotomia
ou toracotomia de emergência.
Incorreta a alternativa A: em um hemopneumotórax hipertensivo
haveria alteração na ausculta pulmonar, ou seja, o MV estaria Incorreta a alternativa D: o hemotórax maciço justificaria a
diminuído ou ausente. hipotensão, mas não o abafamento de bulhas ou a turgência
jugular. Além disso, haveria alteração na ausculta pulmonar.
Incorreta a alternativa B: em um pneumotórax hipertensivo
também haveria alteração na ausculta pulmonar
5.2.3 LACERAÇÃO AÓRTICA

A laceração aórtica é um evento potencialmente letal e constitui uma das maiores causas de morte imediata no trauma.
Nos casos em que o paciente sobrevive e consegue chegar ao hospital, a lesão aórtica é incompleta, ou seja, a túnica adventícia da
artéria mantém-se intacta e isso faz com que (temporariamente) o paciente não sangre até a morte.

MED
Se forem diagnosticadas e prontamente tratadas, as vítimas ao ligamento arterioso.

de laceração de aorta têm chance de sobreviver, mesmo tratando- Os sinais de lesão de aorta são inespecíficos. Portanto,
se de uma lesão extremamente grave. devemos manter alta suspeição diagnóstica nos casos de cinemática
As lacerações de aorta geralmente acontecem nos de alta energia, especialmente quando há desaceleração súbita.
traumatismos de alta energia com desaceleração abrupta, A seguir, disponibilizo uma tabela das principais
como, por exemplo, em quedas de grandes alturas ou colisões características radiológicas da laceração aórtica. Esses achados
automobilísticas. são frequentemente cobrados em prova, portanto é importante
O sítio anatômico mais comum para o acometimento da que você os memorize.
aorta, nesses casos, está situado na porção descendente, próximo
SINAIS RADIOLÓGICOS DE LACERAÇÃO AÓRTICA
• ALARGAMENTO DE MEDIASTINO (ACHADO MAIS COMUM).
• OBLITERAÇÃO DO BOTÃO AÓRTICO.
• DESVIO DE TRAQUEIA PARA A DIREITA E/OU DEPRESSÃO DO BRÔNQUIO FONTE ESQUERDO OU ELEVAÇÃO
DO BRÔNQUIO FONTE DIREITO.
• PRESENÇA DE HEMORRAGIA EXTRAPLEURAL APICAL (CAP PLEURAL) E/OU HEMOTÓRAX À ESQUERDA.
• PRESENÇA DE FRATURA DE PRIMEIRO OU SEGUNDO ARCOS COSTAIS OU ESCÁPULA (DENOTAM TRAUMA

DE ALTA ENERGIA).
• Nos casos em que há suspeita de laceração aórtica, está indicada a realização de tomografia computadorizada de tórax
com contraste. Esse exame apresenta sensibilidade e especificidade próximas a 100% para o diagnóstico de lesão aórtica.
• Em caso de diagnóstico firmado, está indicada cirurgia para reparo da lesão.
• O tratamento de escolha é feito por via endovascular. Nos casos em que essa terapia está indisponível ou não é aplicável,
deve-se proceder com reparo por via aberta.
• À radiografia, os achados mais cobrados em prova são: alargamento do mediastino e presença de fratura de primeiro
ou segundo arco costal e escápula.
O uso de analgésicos e betabloqueadores (esmolol) Essas medicações têm a finalidade de promover o controle
está indicado em caso de lesão aórtica, desde que não haja da pressão arterial e da frequência cardíaca, reduzindo, assim, as
contraindicações. chances de rotura aórtica. A frequência cardíaca alvo é abaixo de
80 batimentos por minuto e a pressão arterial média alvo, entre 60
e 70 mmHg.

MED
Na radiografia acima, observa-se alargamento do mediastino com desvio da As setas verde-claro indicam o alargamento do mediastino nessa radiografia.
traqueia para a direita (verde-claro), rebaixamento do brônquio fonte esquerdo
(seta verde-escuro), obliteração das margens do botão aórtico e hemorragia
extrapleural apical (cap apical) à esquerda (cabeças de seta verde-claro).
CAI NA PROVA
(HOSPITAL ANTÔNIO PEDRO – UFF - 2020) Em caso de suspeita de lesão no trauma de aorta torácica, o melhor exame para se fazer o
diagnóstico é a:
A) ecografia transtorácica.
B) radiografia do tórax.
C) tomografia do tórax.
D) ecografia transesofágica.
COMENTÁRIO
Havendo suspeita de laceração aórtica, está indicada a realização de tomografia computadorizada de tórax com contrate. Esse exame
apresenta sensibilidade e especificidade próximas a 100% no diagnóstico de lesão aórtica.
Correta a alternativa C.

MED
5.3 FERIMENTOS DA TRANSIÇÃO TORACOABDOMINAL
Os ferimentos da transição toracoabdominal são lesões

situadas abaixo do plano dos mamilos e acima do rebordo costal.
Os ferimentos toracoabdominais podem acometer
diafragma, fígado, cólon, baço e fundo gástrico, entre outras
estruturas. As lesões pulmonares e cardíacas também podem estar
presentes. Portanto, sempre devemos investigá-las.
A melhor conduta diagnóstica e terapêutica, frente a um
ferimento toracoabdominal, é a laparoscopia. Esse procedimento
está indicado desde que o paciente esteja estável.
A laparotomia, por sua vez, deve ser considerada para
os casos em que a laparoscopia não está disponível ou quando
há instabilidade hemodinâmica com sangramento abdominal
presumido. Lembre-se, a laparoscopia nunca está indicada para
pacientes instáveis hemodinamicamente.
Caso exista evidência de hemo ou pneumotórax associados,
Na figura acima, o quadrado verde representa a Zona de Ziedler e as duas linhas
a drenagem torácica também está formalmente indicada. azuis representam os planos que delimitam a transição toracoabdominal.
Vale salientar que a tomografia, o FAST e o lavado peritoneal diagnóstico são inferiores à laparoscopia nos casos de ferimento
toracoabdominal. Afinal, esses exames apresentam acurácia menor para excluir lesões de diafragma e de vísceras ocas. De qualquer modo,
algumas bancas sugerem a avaliação clínica seriada associada à tomografia computadorizada como conduta alternativa à laparoscopia
diagnóstica.

Praticamente todas as questões de ferimento toracoabdominal em provas tratam a respeito de diagnóstico e conduta.
Portanto, tenha bastante atenção:
• Ferimentos penetrantes abaixo da altura da linha do mamilo (5º espaço intercostal) devem suscitar a realização de
laparoscopia, se o paciente estiver estável, e laparotomia, se instável ou se a laparoscopia não estiver disponível.
• TC, FAST e LPD são métodos inferiores para o diagnóstico de lesão diafragmática.
5.3.1 LESÃO TRAUMÁTICA DE DIAFRAGMA

A grande maioria das lesões de diafragma são secundárias traumática aguda associada à rotura diafragmática. Traumas
aos traumas penetrantes. Entretanto, as lesões mais exuberantes automobilísticos com intrusão do volante ou com desaceleração
são observadas nos nos traumas contusos. rápida são aqueles que mais se associam à ruptura diafragmática
Isso se justifica, pois, nas lesões diafragmáticas secundárias contusa.
aos traumatismos contusos, é comum haver hérnia diafragmática

MED
O diagnóstico das lesões diafragmáticas é mais comum à esquerda (cerca de 2 vezes mais em relação à direita). Credita-se a isso o
fato de o fígado ficar à direita. Aparentemente, esse órgão serve como um elemento protetor.
Os achados clínicos do trauma diafragmático incluem:

• Dor abdominal (geralmente epigástrica) • Vômitos
• Dor referida em ombro • Disfagia
• Falta de ar
O método diagnóstico e terapêutico de escolha, nesses Com relação a outros métodos diagnósticos, devemos fazer
casos, é a videolaparoscopia. Esse procedimento está indicado algumas considerações:
desde que o paciente esteja estável. • A sensibilidade da radiografia simples para esse
tipo de lesão gira em torno de 50%.
Os achados à radiografia incluem:

• Borramento do seio costofrênico • Presença de vísceras ou da sonda nasogástrica na
topografia do hemitórax acometido (nos casos de
• Elevação da cúpula diafragmática
hérnia diafragmática traumática)
Assim como a radiografia, a tomografia computadorizada redução do conteúdo herniado (caso exista) e fechamento do
convencional também apresenta uma acurácia limitada para o diafragma com pontos em U e fio inabsorvível.
diagnóstico das lesões diafragmáticas. Nos casos em que a laparoscopia não se encontre disponível,
O tratamento das lesões do diafragma é feito por meio da ou caso haja instabilidade hemodinâmica, está indicada a
laparotomia.
A radiografia acima mostra uma hérnia diafragmática traumática em que A radiografia acima mostra o estômago herniado em hemitórax esquerdo (E),
observamos a presença de vísceras abdominais situadas no interior do hemitórax secundário a uma hérnia diafragmática traumática.
à direita após aplicação de contraste.

MED
CAI NA PROVA
(Santa Casa SP 2015) A herniação imediata de uma víscera abdominal para a cavidade torácica através de
uma lesão traumática aguda do diafragma é mais provável de ocorrer após:
A) Trauma abdominal fechado.
B) FAB no 3° EIC à direita na linha axilar média.
C) FAB no 6° EIC à esquerda na linha axilar anterior.
D) FAF no 6° EIC à direita na linha axilar posterior.
E) FAF no 3° EIC à esquerda na linha hemiclavicular.
COMENTÁRIO
A lesão de diafragma pode ser secundária a ferimentos são vistas nos traumas contusos, em que a hérnia diafragmática
abdominais contusos ou penetrantes. Habitualmente, nos aguda é muito mais comum. Sabe-se também que as hérnias
ferimentos penetrantes, a herniação acontece de forma tardia, isso diafragmáticas são menos comuns à direita, provavelmente pelo
é especialmente válido para os ferimentos por arma branca. posicionamento anatômico do fígado.
Apesar da grande maioria das lesões de diafragma serem Visto isso, vamos às alternativas.
secundárias aos traumas penetrantes, as lesões mais exuberantes
Correta a alternativa A o trauma abdominal fechado é disparadamente o principal elemento associado à lesão diafragmática com
herniação imediata de vísceras abdominais. Especialmente à esquerda.
Incorreta alternativa B: ferimentos por arma branca, na altura do 3º espaço intercostal, raramente acometem a transição toracoabdominal.
A menos que o trajeto da perfuração seja muito longo e orientado para baixo. De qualquer forma, a herniação de vísceras abdominais é
um elemento tardio nos ferimentos por arma branca.
Incorreta alternativa C: como vimos acima, a herniação de vísceras abdominais é um elemento tardio nos ferimentos por arma branca.
Incorreta alternativa D: a herniação dos elementos da cavidade abdominal para o tórax é muito mais comum nos traumas contusos do
que nos traumas penetrantes, mesmo comparados àqueles secundários a ferimento por arma de fogo.
Incorreta alternativa E: ferimento por arma de fogo no 3º espaço intercostal só terá relevância para considerarmos lesão diafragmática
se o trajeto do projétil for direcionado inferiormente. Além disso, como vimos acima, a herniação aguda dos elementos da cavidade
abdominal para o tórax é muito mais comum nos traumas contusos do que nos traumas penetrantes.
5.4 LESÃO TRAUMÁTICA DE ESÔFAGO
As lesões esofágicas traumáticas raramente aparecem Os sintomas habitualmente são inespecíficos e essas
em provas de acesso direto. Elas, geralmente, estão associadas lesões ocorrem em cenários em que há traumatismo de múltiplas
a traumatismos penetrantes, sendo muito raras em traumas estruturas, tornando o diagnóstico desafiador e, geralmente,
contusos. tardio.

MED
Os achados à radiografia podem incluir: O tratamento consiste em toracotomia de emergência,

• Pneumomediastino assim como drenagem pleural bilateral e mediastinal. Quanto
• Derrame pleural mais precoce for o reparo, melhor o prognóstico.
• Alterações no contorno do mediastino
5.5 INDICAÇÕES DE TORACOTOMIA DE EMERGÊNCIA
Esse é um tema recorrente nas provas de Residência e recomendamos fortemente que você decore as principais indicações de
toracotomia de emergência no trauma.
No quadro a seguir, estão sumarizadas todas as principais indicações:

Indicações de toracotomia de emergência no hemotórax traumático:
• Saída de volume maior ou igual a 1500ml no momento da drenagem
• Saída de volume inferior à 1500ml, mas com perda de sangue contínua em volume igual ou superior a 200ml/hora por 2
a 4 horas
Outras indicações de toracotomia de emergência no trauma:

• Tamponamento cardíaco
• Lesão de árvore traqueobrônquica
• Rotura traumática de aorta sem possibilidade de reparo endovascular
• Rotura ou perfuração esofágica
CAPÍTULO
6.0 APÊNDICE
Aqui, vamos listar, de forma telegráfica, alguns temas que raramente caem em provas de Residência, mas que eventualmente aparecem.
Não priorize este capítulo.
6.1 PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA (PCR) TRAUMÁTICA E TORACOTOMIA DE

RESSUSCITAÇÃO
Antes de começarmos esse capítulo, devemos deixar uma A toracotomia de ressuscitação é uma manobra que pode
coisa bem clara: toracotomia de emergência e toracotomia de ser realizada na sala de trauma e está indicada em alguns casos de
ressuscitação são coisas diferentes. parada cardiorrespiratória traumática, como veremos a seguir.

MED
Já a toracotomia de emergência destina-se a tratar condições Na vigência de PCR traumática, a primeira medida deve
traumáticas específicas (listadas no capítulo anterior) e deve ser ser a ressuscitação cardiorrespiratória conforme os protocolos do
realizada em centro cirúrgico, necessariamente. ACLS, junto ao estabelecimento da via aérea definitiva em fonte de
Visto isso, continuemos. oxigênio a 100%. Além disso, está indicada ressuscitação volêmica
As vítimas de trauma que se apresentam inconscientes agressiva.
e sem pulso são consideradas como em estado de parada Caso haja suspeita clínica ou irresponsividade em até 2
cardiorrespiratória traumática. Tal diagnóstico inclui atividade minutos, deve-se realizar a descompressão torácica bilateral.
elétrica sem pulso, fibrilação ventricular e assistolia associadas ao Nos casos em que há tamponamento cardíaco, sem
trauma. possibilidade de toracotomia, está indicada a pericardiocentese.
São causas comuns de parada cardiorrespiratória traumática: Caso haja persistência da parada, mesmo após essas medidas,
• Hipoxemia grave pode-se tentar toracotomia de ressuscitação. Essa manobra aplica-
• Pneumotórax hipertensivo se tanto ao trauma penetrante quanto ao trauma contuso, desde
• Hipovolemia que não haja contraindicações.
• Tamponamento cardíaco
• Contusão miocárdica grave
Contraindicações em ferimentos penetrantes: Contraindicações em ferimentos contusos:

• Paciente sem pulso ou pressão arterial inaudível • Ausência de pulso ou tempo de reanimação pré-
na cena do trauma hospitalar superior a 15 minutos
• Assistolia na ausência de tamponamento • Paciente sem pulso e em assistolia na cena do
pericárdico trauma
• Ausência de pulso superior a 15 minutos • Lesões extensas, incompatíveis com a vida
• Lesões extensas, incompatíveis com a vida
6.2 ATENDIMENTO E TRIAGEM EM CENÁRIOS DE CATÁSTROFE
Cenários com múltiplas vítimas, que excedem a capacidade As classes de triagem do método SALT são 5 e dividem-se em:
de atendimento simultâneo, sempre devem nos remeter a uma • Atendimento imediato - vítimas com ferimentos graves
palavra: triagem. e risco de vida, mas que podem ser salvas, considerando-
Os métodos de triagem servem para garantir que as vítimas se os recursos disponíveis.
mais graves sejam atendidas primeiro, desde que a vítima tenha • Atendimento retardado - vítimas com lesões que
condições de ser salva com os recursos disponíveis. requerem tratamento dentro de 6 horas.
Trocando em miúdos, vítimas em estado muito grave, cujos • Atendimento mínimo - feridos com capacidade de
recursos de atendimento não poderão salvá-las, não deverão deambular e pessoas com acometimento de ordem
receber prioridade no atendimento. psiquiátrica.
Um dos métodos de triagem mais aplicados chama-se SALT. • Conduta expectante - vítimas com lesões graves que
dificilmente sobreviverão com os recursos disponíveis.
• Óbitos.

MED
Portanto, a dica é: em cenários de triagem, os pacientes que devem ser atendidos primeiro são aqueles de
maior gravidade, desde que possam ser salvos apenas com os recursos disponíveis.
CAI NA PROVA
(USP SP 2018) Você é plantonista de um pronto-socorro, e quatro pacientes, vítimas do mesmo acidente automobilístico, são admitidos
simultaneamente. O quadro clínico de cada um dos pacientes está descrito abaixo. Em qual sequência esses pacientes devem ser atendidos?
A) Paciente IV, paciente II, paciente I e paciente III.

B) Paciente II, paciente IV, paciente I e paciente III.
C) Paciente II, paciente I, paciente III e paciente IV.
D) Paciente IV, paciente II, paciente III e paciente I.
COMENTÁRIO
Para a triagem de múltiplas vítimas, é importante definirmos a gravidade de cada paciente e, só assim, poderemos decidir as prioridades
no atendimento. Vamos lembrar da classificação SALT de triagem conforme a gravidade:
• Atendimento imediato: vítimas com ferimentos graves e • Conduta expectante: vítimas com lesões graves que
risco de vida, mas que podem ser salvas, considerando- dificilmente sobreviverão com os recursos disponíveis.
se os recursos disponíveis.
• Óbitos.
• Atendimento retardado: vítimas com lesões que
requerem tratamento dentro de 6 horas.
Portanto, a prioridade é atender primeiro as vítimas
• Atendimento mínimo: feridos com capacidade de mais graves, desde que elas tenham prognóstico de sobrevida,
deambular e pessoas com acometimento de ordem
considerando-se os recursos disponíveis.
psiquiátrica.

MED
Para avaliar a gravidade de cada caso, sempre devemos ter em mente a sequência de avaliação primária do ATLS (ABCDE), lembrando
que o que mata mais rápido são as alterações de “A”, seguidas das alterações de “B”, e assim sucessivamente.
• A- Via aérea e coluna cervical • D- Avaliação neurológica

• B- Respiração e ventilação • E- Exposição
• C- Circulação
Desse modo, a sequência de atendimentos conforme a gravidade será:

• Paciente II – mulher de 54 anos, que apresenta trauma de face com múltiplas lacerações, sangue nas cavidades
nasal e oral, além de rouquidão. Essa paciente apresenta sinais de comprometimento iminente das vias aéreas e,
aparentemente, necessita de uma via aérea definitiva (A do ATLS).
• Paciente IV – Jovem de 15 anos com trauma torácico fechado, com queixa de falta de ar e taquicardia (FC = 120 bpm).
Esse paciente tem um comprometimento da ventilação (pode ser um pneumotórax), que deve ser investigado logo
após a paciente II (B do ATLS).
• Paciente I – Homem de 58 anos com dor abdominal e torácica, edema e hematoma na coxa direita. Taquicardíaco
(FC= 140 bpm), porém estável (PA: 110 x 60 mmHg). Não tem dispneia. Não há comprometimento da via aérea nem
alteração da ventilação. Esse paciente apresenta sinais de comprometimento hemodinâmico, além da possível fratura
de fêmur direito (C do ATLS).
• Paciente III – jovem de 19 anos, estável hemodinamicamente, gritando de dor (via aérea não comprometida!). Esse
paciente possui apenas uma provável fratura de antebraço e um ferimento corto-contuso em face, sendo a última
prioridade dentre as 4 vítimas (E do ATLS).
Correta a alternativa B.
CAPÍTULO
7.0 RESPOSTAS DA SITUAÇÃO PROBLEMA

A condutora é uma mulher de 34 anos, estava inconsciente no local e foi trazida ao hospital por socorristas em uma unidade básica de
transporte. A paciente está em prancha rígida, com colar cervical, em uso de cateter nasal de oxigênio 5L/minuto.
Você percebe que ela apresenta respiração ruidosa e encontra-se completamente irresponsiva.
Os dados clínicos da admissão são os seguintes:

• Frequência cardíaca: 117bpm, pressão arterial: 100x60 mmHg, saturação de oxigênio: 88%, presença
de desvio em úmero e tíbia à direita, ausculta pulmonar com murmúrio vesicular presente à esquerda
e reduzido à direita, com crepitação à palpação de 3º, 4º e 6º arcos costais. A paciente encontra-se
desacordada e não responde a comandos ou estímulos dolorosos.
• Não existem estigmas de trauma abdominal e o restante do exame físico não apresenta alterações.

MED
1. Qual deve ser a sequência de avaliação da paciente?
A sequência preconizada de atendimento deve seguir o mnemônico da avaliação primária, conforme o ATLS, que consiste em:
• A (AIRWAY) – VIA AÉREA E PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL
• B (BREATHING) – RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO
• C (CIRCULATION) – CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DE HEMORRAGIA
• D (DISABILITY) – ESTADO NEUROLÓGICO
• E (EXPOSURE AND ENVIROMENTAL CONTROL) - EXPOSIÇÃO E CONTROLE DO AMBIENTE (EVITAR HIPOTERMIA)
Associa-se a isso as respectivas medidas adicionais previstas na avaliação primária (oximetria de pulso, eletrocardiografia, capnografia,
sondagem vesical, etc.).
2. As prioridades de atendimento são diferentes por se tratar de uma mulher em idade fértil?
Não! As prioridades são sempre as mesmas em todas as vítimas de trauma.
3. Qual é a causa mais comum de respiração ruidosa nos pacientes politraumatizados e que medidas ao longo do transporte
poderiam ser feitas para melhorar a saturação de oxigênio?
A causa mais comum de respiração ruidosa em pacientes ser realizadas sem a hiperextensão ou mobilização cervical.
politraumatizados é a queda de língua com obstrução da hipofaringe, Além disso, o método de oferta de oxigênio (cateter nasal de
geralmente observada em pacientes com rebaixamento do nível de O2), realizado na situação problema, não está de acordo com o que
consciência. é preconizado pelo ATLS. A oferta passiva de oxigênio sempre deve
Nesse contexto, manobras como o Jaw Thrust ou o Chin Lift ser feita por meio de máscara não reinalante com reservatório e
auxiliam na manutenção da perviedade das vias aéreas, mas devem fluxo acima de 10L/min.
4. O que é via aérea definitiva? Está indicada nesse caso? Sob qual justificativa?
A via aérea definitiva é caracterizada pela instalação e fonte de O2 a 100%. Nos casos de vítima com rebaixamento de
fixação de uma sonda, abaixo das pregas vocais, com balonete nível de consciência, a patência da via aérea deve ser garantida.
(cuff) insuflado, conectada a uma fonte de ventilação assistida e Isso é feito por meio da inspeção, com retirada de corpos estranhos
enriquecida com oxigênio. e aspiração do sangue e secreções, assim como a aplicação de
A paciente em questão encontra-se inconsciente, portanto manobras para contornar o efeito de obstrução da orofaringe,
sem capacidade de proteção de via aérea. Logo, há indicação de via produzido pela queda de língua, como o Chin Lift (elevação do
aérea definitiva, sendo a primeira opção a intubação orotraqueal, queixo) ou o Jaw Thrust (tração da mandíbula). Lembrando que a
desde que não haja contraindicações. hiperextensão cervical é proscrita e a proteção da coluna cervical
Antes da intubação, o ATLS preconiza pré-oxigenação com deve ser uma preocupação constante.

MED
5. Após o início da ventilação por pressão positiva, a paciente passou a apresentar FC de 140 bpm, com queda da saturação de
oxigênio para 85%, além de pressão arterial de 80x40 mmHg. Na região cervical observa-se desvio de traqueia para a esquerda
e turgência jugular. Qual é o diagnóstico provável?
Na admissão, a paciente apresentava estigmas de trauma ar do pulmão em direção à cavidade pleural. Isso fez com que
torácico junto a achados clínicos compatíveis com pneumotórax, um pneumotórax simples se convertesse em hipertensivo, o que
tais como redução do murmúrio vesicular e timpanismo à justifica a taquicardia, piora da saturação, hipotensão, turgência
percussão. Após a intubação e ventilação por pressão positiva, jugular e o desvio de traqueia.
houve aumento do pneumotórax, secundário à maior vazão de
6. Qual é o método diagnóstico para confirmar a hipótese elencada acima?
Nenhum. O diagnóstico do pneumotórax hipertensivo é clínico.
7. Qual é a conduta terapêutica preconizada para o quadro acima, segundo a 10ª edição do ATLS? Descreva em detalhes o
procedimento a ser realizado. Após o procedimento, você solicitaria algum exame? Justifique.
A conduta terapêutica é a descompressão torácica por meio permitindo, assim, o alívio da pressão. Até aqui, temos o passo a
de punção no 5º espaço intercostal na linha axilar anterior ou passo da descompressão torácica digital.
então descompressão digital. Ambos os procedimentos devem ser A introdução do dedo também serve para inspecionar a
seguidos de drenagem torácica em selo d’agua. presença de vísceras abdominais no interior da cavidade torácica,
Para a drenagem, inicialmente, fazemos uma incisão da pele com a finalidade de excluir uma hérnia diafragmática traumática,
e subcutânea na altura do 5º espaço intercostal, entre a linha axilar garantindo, assim, uma passagem segura do dreno de tórax.
anterior e média, na margem superior do arco costal. Pelo mesmo orifício criado para a descompressão, deve-se
Por meio dessa incisão, você deve divulsionar as fibras do introduzir um dreno de tórax tubular multiperfurado, que deve ser
músculo intercostal com um mosquito ou Kelly, sempre se apoiando orientado em direção superior e posterior.
sobre a margem superior da costela, a fim de evitar lesões no feixe O dreno, então, deve ser fixado à pele e conectado a um
neurovascular intercostal. sistema fechado em selo d’agua.
A divulsão deve prosseguir até que se atinja a cavidade Após a drenagem, pode-se solicitar uma radiografia
torácica. Nesse momento, o ar aprisionado na cavidade pleural anteroposterior de tórax, na sala de trauma, desde que isso
pode ser evacuado com o auxílio da introdução do dedo indicador, não prejudique ou retarde as outras medidas de reanimação
preconizadas no atendimento primário do ATLS.
8. Em que momento devemos começar a avaliação secundária?
O exame secundário não está autorizado enquanto a avaliação primária e as respectivas medidas de ressuscitação não estiverem
completas. Além disso, essa etapa do atendimento deve começar apenas quando o paciente apresentar estabilidade e clara tendência a
melhora, após as medidas iniciais de reanimação.

MED
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Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser.
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MED
CAPÍTULO
9.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. ATLS Advanced Trauma Life Support 10th Edition - Student Course Manual
CAPÍTULO
10.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Querido aluno, este é um dos livros mais relevantes de toda a cirurgia! Estude-o com muito carinho. Lembre-se de que todas as
informações de maior relevância estão em quadros de resumo, quadros de atenção e tabelas. Não deixe de revê-los antes de sua prova.
O ATLS é minha segunda paixão dentro do vasto universo da cirurgia e ficarei muito feliz se puder ajudá-lo a dominar esse tema tão
importante para as provas de cirurgia!
Conte comigo no Fórum de Dúvidas. Fico à disposição para esclarecer quaisquer questões que eventualmente venham a surgir.
Para dicas, notícias e atualizações sobre os concursos de Residência Médica, siga o perfil do Estratégia MED nas mídias sociais! Você
também poderá seguir meu perfil pessoal no Instagram: @dr.antoniorivas.
Lembre-se:
“O trabalho duro vence o talento quando o talento não trabalha duro”.
Até a próxima e um forte abraço.

Antonio Rivas

MED

Trauma - Avalição Inicial Vias Aéreas e Trauma Torácico (ATLS)

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P R O F .

2.0 AVALIAÇÃO INICIAL 6

2.2 HIERARQUIZAÇÃO DO ATENDIMENTO 8

2.2.1 A: VIAS AÉREAS E PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL 9

2.2.2 B: RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO 9

2.2.3 C: CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DE HEMORRAGIA 9

2.2.4 D: ESTADO NEUROLÓGICO 10

2.2.5 E: EXPOSIÇÃO COM CONTROLE DO AMBIENTE 11

2.3 MEDIDAS AUXILIARES NA AVALIAÇÃO PRIMÁRIA 12

2.4 AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA 14

2.4.1 MEDIDAS AUXILIARES DA AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA 15

3.0 VIAS AÉREAS E PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL 16

3.2 AVALIAÇÃO E MANEJO INICIAL DAS VIAS AÉREAS 17

3.3 VIA AÉREA DEFINITIVA 19

3.3.1 VIAS AÉREAS DEFINITIVAS NÃO CIRÚRGICAS 20

3.3.2 VIAS AÉREAS DEFINITIVAS CIRÚRGICAS 22

3.3.3 VIAS AÉREAS ALTERNATIVAS (NÃO DEFINITIVAS) 24

4.0 RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO 27

Prof. Antonio Rivas | Curso Extensivo | Dezembro 2021 2

5.0 TRAUMA TORÁCICO 27

5.1.2 PNEUMOTÓRAX SIMPLES 29

5.1.3 PENEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO 31

5.1.4 PNEUMOTÓRAX ABERTO 35

5.1.6 FRATURAS DE COSTELAS, ESTERNO E ESCÁPULA 38

5.1.7 TÓRAX INSTÁVEL E CONTUSÃO PULMONAR 39

5.2 LESÕES CARDIOVASCULARES 42

5.2.1 CONTUSÃO MIOCÁRDICA 42

5.2.2 TAMPONAMENTO CARDÍACO 43

5.2.3 LACERAÇÃO AÓRTICA 45

5.3 FERIMENTOS DA TRANSIÇÃO TORACOABDOMINAL 48

5.3.1 LESÃO TRAUMÁTICA DE DIAFRAGMA 48

5.4 LESÃO TRAUMÁTICA DE ESÔFAGO 50

5.5 INDICAÇÕES DE TORACOTOMIA DE EMERGÊNCIA 51

6.2 ATENDIMENTO E TRIAGEM EM CENÁRIOS DE CATÁSTROFE 52

7.0 RESPOSTAS DA SITUAÇÃO PROBLEMA 54

8.0 LISTA DE QUESTÕES 57

9.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 58

10.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 58

Prof. Antonio Rivas | Curso Extensivo | Dezembro 2021 3

Ao terminar esse livro, você deverá dominar os seguintes temas:

Prof. Antonio Rivas | Curso Extensivo | Dezembro 2021 4

Com base nesse caso, tente responder as questões abaixo.

1. Qual deve ser a sequência de avaliação da paciente?

6. Qual é o método diagnóstico para confirmar a hipótese elencada acima?

9. Em que momento devemos começar a avaliação secundária?

Prof. Antonio Rivas | Curso Extensivo | Dezembro 2021 5

2.0 AVALIAÇÃO INICIAL

2.1 CENÁRIO ATUAL E PRINCÍPIOS BÁSICOS DO ATLS

• Traumas cerebrais extensos. • Rotura cardíaca.

• Sangramentos intracranianos. • Somatório de múltiplas lesões, promovendo a

• Hipovolemia e outras causas de choque. A aplicação sistematizada do ATLS se reflete, principalmente,

Prof. Antonio Rivas | Curso Extensivo | Dezembro 2021 6

1º Pico 2º Pico 3º Pico

• TCE grave • Pneumotórax hipertensivo • Embolia pulmonar

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2.2 HIERARQUIZAÇÃO DO ATENDIMENTO

MNEMÔNICO DE AVALIAÇÃO INICIAL – ATLS

"A” (AIRWAY) PROTEÇÃO DAS VIAS AÉREAS + IMOBILIZAÇÃO DA COLUNA CERVICAL

"B"(BREATHING) RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO

"C" (CIRCULATION) CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DE HEMORRAGIA

"D" (DISABILITY) ESTADO NEUROLÓGICO

"E" (EXPOSURE AND

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