Radiografia do Tórax

Padrões Radiológicos

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RADIOLOGIA E DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

PADRÕES
RADIOLÓGICOS
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ÍNDICE

CASO CLÍNICO #1 3

- DISCUSSÃO 3

CASO CLÍNICO #2 7

- DISCUSSÃO 7

CASO CLÍNICO #3 12

- DISCUSSÃO 14

CASO CLÍNICO #4 16

- DISCUSSÃO 18

Bibliografia 20

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CASO CLÍNICO #1

Paciente do sexo feminino, 6 anos, é trazida ao pronto-socorro com

queixa de tosse e febre há 3 dias. Hoje amanheceu mais prostrada e
cansada. Realizou radiografia de tórax para avaliação de pneumonia.

Figura 1. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.

DISCUSSÃO

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Vamos começar por partes. Acredito que todos nós conseguimos

observar uma alteração, certo? Existe uma área do pulmão que deveria
estar preta (aerada), mas está branca (opacificada).

Quando estamos diante de um aumento da atenuação do parênquima

pulmonar, ou seja, o pulmão está mais branco, podemos tentar estreitar
ainda mais nossa interpretação. O primeiro passo é determinar se este
aumento de atenuação é focal (restrito a uma única parte do pulmão)
ou difuso (em todos os campos dos pulmões).

Neste caso, observamos que a opacidade é focal, beleza?

Estamos diante, portanto, do nosso primeiro padrão radiológico: o

aumento focal da atenuação. Dentro deste padrão radiológico podemos
incluir algumas alterações que podem ajudar bastante no diagnóstico
diferencial dos nossos pacientes: as consolidações, as atelectasias e os
nódulos ou massas.

• Consolidação: representam o preenchimento completo dos

alvéolos pulmonares. Este preenchimento geralmente consiste em
líquido e células inflamatórias nas pneumonias, principalmente
bacterianas, mas também pode ocorrer no edema pulmonar (por
líquido) ou na hemorragia alveolar (por sangue), por exemplo. A
principal característica das consolidações que auxiliam a diferenciá-
la das atelectasias é a presença de brônquios pérvios no seu interior
(broncogramas aéreos) e a manutenção do volume do pulmão
normal no segmento acometido

• Atelectasia: representa o colapso ou colabamento dos alvéolos

pulmonares, causado por obstrução do brônquio nutridor ou por
restrição à expansão destes alvéolos. As principais características
das atelectasias que auxiliam a diferenciar das consolidações são:
ausência de broncogramas aéreos e a redução do volume do lobo

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acometido, o que costuma repuxar as estruturas adjacentes

• Nódulos e massas: são aumentos focais da densidade,

arredondados e bem delimitados. Por definição chamamos de
massas as lesões maiores que 3 cm e de nódulos as menores que 3
cm

Figura 2. Recortes de radiografias de tórax mostrando exemplos de aumento da

atenuação focal: consolidação na imagem da esquerda, atelectasia na imagem central e

nódulo na imagem da direita. Fonte: Acervo Medway.

Já podemos voltar para o nosso caso. Você consegue perceber que

estamos diante de uma consolidação? Veja que o parênquima
pulmonar opacificado tem volume mantido (lobo superior direito) e tem
broncogramas aéreos de permeio: a cara da consolidação.

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Figura 3. Consolidação no lobo superior direito. Fonte: Acervo Medway.

Se estamos diante de uma menininha de 6 anos, com um quadro clínico

sugestivo de infecção pulmonar e uma imagem com uma consolidação
lobar, fica fácil! Estamos diante de uma pneumonia. Veja que o padrão
radiológico mais a clínica fecham o diagnóstico.

Fique tranquilo, vamos estudar em detalhes as infecções pulmonares nos

módulos à frente. Preocupe-se em revisar os padrões radiológicos com
aumento focal da atenuação.

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CASO CLÍNICO #2

Paciente do sexo feminino, 48 anos, queixa-se de dispneia progressiva há

1 ano, agora presente mesmo em repouso. Cria pássaros há 10 anos.
Realizou radiografia de tórax para investigação diagnóstica.

Figura 4. Radiografia de Tórax (AP). Fonte: Acervo Medway.

DISCUSSÃO

Vamos seguir o mesmo raciocínio do caso clínico 1. Podemos observar

que esta radiografia está alterada e que a alteração é difusa, certo? O
pulmão está todo mais branco do que nós esperávamos.

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Estamos diante, portanto, de um aumento difuso da atenuação do

parênquima pulmonar. E você deve ter percebido que este aumento
difuso tem um aspecto de linhas e pequenos pontos, o que chamamos
de retículo-nodular ou retículo-granular. Pois é! Assim como temos
alguns padrões de aumento focal da atenuação, também temos alguns
padrões de aumento difuso que tentam descrever o aspecto destas
opacidades difusas:

• Infiltrados intersticiais ou reticulares: observamos espessamento

do interstício pulmonar, que fica nos septos interlobulares e nos
feixes peribroncovasculares, o que é visto como uma acentuação
das marcas broncovasculares e opacidades lineares pulmonares. Ou
seja, predominam linhas e risquinhos difusos pelos pulmões.
Podemos observar este aspecto quando há congestão pulmonar,
nas linfangites carcinomatosas e nas doenças intersticiais
pulmonares, por exemplo

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Figura 5. Exemplo de infiltrado reticular representando congestão pulmonar em um

paciente com insuficiência cardíaca descompensada. Fonte: Acervo Medway.

• Infiltrados alveolares: observamos um preenchimento parcial e

difuso dos alvéolos pulmonares, sendo que este preenchimento
pode ser por líquido (edema), pode ser por sangue (hemorragia
alveolar), pode ser por inflamação (síndrome do desconforto
respiratório agudo ou mesmo pneumonias, como a COVID-19). O
aspecto de imagem é de áreas mais brancas de aspecto
algodonoso. Por representarem preenchimento alveolar, carregam
uma característica das consolidações: os broncogramas aéreos

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Figura 6. Exemplo de infiltrado alveolar em paciente com pneumonia viral por COVID-19.

Fonte: Acervo Medway.

• Infiltrados micronodulares ou granulares: observamos múltiplos

pontinhos ou bolinhas que representam múltiplos nódulos ou
micronódulos ou mesmo consolidações muito pequenas e difusas
pelos pulmões. Quando os nódulos são milimétricos e tem uma
distribuição totalmente aleatória, podemos chamar o infiltrado de
miliar, sendo típico da tuberculose miliar. Podem representar uma
grande variedade de alterações, destacando-se causas inflamatórias
como a própria tuberculose miliar, pneumonias atípicas ou
fúngicas, mas também podem ser representar metástases
pulmonares e doenças como a sarcoidose e a silicose

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Figura 7. Exemplo de infiltrado micronodular em paciente com tuberculose miliar. Fonte:

Acervo Medway.

Estes padrões podem ocorrer de forma simultânea, como no nosso

caso clínico que observamos tracinhos e opacidades lineares (infiltrado
reticular) junto com pequenos nódulos (infiltrado granular), sendo
chamado: infiltrado reticulogranular.

Já podemos fechar nosso caso. Nossa paciente tem um infiltrado

reticulogranular difuso, que nos lembra algumas doenças intersticiais
pulmonares. Ela cria pássaros, lembra? Quem sabe ela não desenvolveu
uma pneumonite por hipersensibilidade pela exposição aos pássaros.
Explicaria a dispneia progressiva e seria compatível com a nossa imagem!

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Figura 8. Detalhes do infiltrado reticulogranular do caso clínico. Fonte: Acervo Medway.

CASO CLÍNICO #3

Paciente do sexo masculino, 28 anos, morador de área livre. Apresenta

tosse crônica (duração superior a 30 dias), febre diária vespertina e
sudorese noturna. Foi solicitada radiografia de tórax em PA e perfil.

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Figura 9. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.

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Figura 10. Radiografia de Tórax (Perfil). Fonte: Acervo Medway.

DISCUSSÃO

Acredito que você já conseguiu identificar uma imagem no campo

médio do pulmão direito que tem um padrão de aumento focal da
atenuação, com característica de um nódulo pulmonar ou, se preferir,
opacidade nodular. É isso aí! Viu como fica mais fácil interpretar quando
identificamos padrões?

Mas tem mais coisas. Veja se alguma coisa te incomoda no campo

superior esquerdo. Tem uma imagem circular né? Você consegue
encaixar esta alteração em algum dos padrões que já estudamos?
Provavelmente não.

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Aqui temos um padrão que é o oposto do aumento focal da atenuação.

Temos uma imagem circular com uma redução focal da atenuação.

Quando estamos diante de uma redução focal de atenuação, ela pode

ser explicada pela presença de uma caverna (ou cavidade), um cisto ou
uma bolha. Na radiografia elas são bem parecidas e não é tão fácil
diferenciá-las, mas do ponto de vista clínico, no dia a dia mesmo, a que
mais nos interessa é a caverna.

As cavernas são um padrão radiológico marcante da tuberculose

pulmonar pós-primária e de algumas outras doenças como a
paracoccidioidomicose e algumas vasculites como a granulomatose de
Wegener.

O paciente do nosso caso tem uma caverna no campo pulmonar

esquerdo, né? Dá uma olhada na história: morador de área livre, tosse
crônica, febre diária e sudorese noturna. Fechamos a tuberculose
pulmonar!

Ah, mas e o nódulo? Merece ser investigado melhor! Será uma lesão da
própria tuberculose? Será uma neoplasia ou uma metástase?

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Figura 11. Achados na radiografia do tórax do paciente do caso clínico 3. Fonte: Acervo

Medway.

CASO CLÍNICO #4

Paciente do sexo feminino, 67 anos, tabagista há 50 anos. Apresenta

dispneia crônica aos pequenos esforços e tosse seca que atribui ao
cigarro. Foi solicitada radiografia de tórax em PA e perfil.

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Figura 12. Radiografia de Tórax (AP). Fonte: Acervo Medway.

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Figura 13. Radiografia de Tórax (Perfil). Fonte: Acervo Medway.

DISCUSSÃO

Esta radiografia é bastante difícil porque ela precisa de olhos um pouco

mais "treinados" para notar o padrão radiológico. Fica bem mais
tranquilo quando comparamos com uma radiografia normal. Veja
abaixo:

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Figura 14. Comparação da imagem do caso clínico 4 e uma radiografia normal. Fonte:

Acervo Medway.

Talvez agora tenha ficado mais evidente que o parênquima pulmonar da

nossa paciente está difusamente mais preto, ou seja, mais
hipertransparente. Estamos diante do nosso quarto padrão radiológico
de acometimento do pulmão: redução difusa da atenuação pulmonar.

Esta alteração geralmente é observada no enfisema pulmonar e nos

pacientes com doenças pulmonares obstrutivas como a asma e o DPOC
(doença pulmonar obstrutiva crônica) que evoluem com
aprisionamento aéreo.

Lembre-se que a nossa paciente é fumante e está evoluindo com

dispneia. Se observarmos a radiografia, além de uma redução difusa da
atenuação pulmonar, vemos também um aumento do diâmetro
anteroposterior do tórax e uma retificação das cúpulas diafragmáticas,
achados que sugerem DPOC, que é o diagnóstico final da nossa
paciente. Fique tranquilo, retomaremos estes achados nos próximos
módulos.

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Bibliografia

1. AU-YONG, A.; AU-YONG, I.; BRODERICK, N. On-Call X-Rays Made

Easy E-Book. Elsevier Health Sciences, 2010.

2. BERMAN, L.; DE LACEY, G.; MORLEY, S. The chest X-ray: a survival

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3. CHEAH, F.; ENG, P. Interpreting chest x-rays: illustrated with 100

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4. CLARKE, C.; DUX, A. Chest X-rays for medical students. John Wiley
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5. CORNE, J.; KUMARAN, M. Chest X-ray made easy. Elsevier Health

Sciences, 2015.

6. CRUNDWELL, N.; JOARDER, R. Chest X-ray in clinical practice.

Springer Science & Business Media, 2009.

7. GOODMAN, L. R. Felson's principles of chest roentgenology, a

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8. MISRA, R. R.; PLANNER, A.; UTHAPPA, M. C. AZ of Chest Radiology.

Cambridge, United Kingdom: Cambridge University Press. 2007.
Soft cover, 211 pages, illustrated. 2008.

9. SINGH, H. 101 Chest X-Ray Solutions. JP Medical Ltd., 2013.

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