Ndulos e massas pulmonares Gustavo de Souza Portes Meirelles1

1 Doutor em Radiologia pela Escola Paulista de Medicina UNIFESP

A) Ndulo pulmonar solitrio

1 Definio

O ndulo pulmonar solitrio (NPS) constitui uma opacidade focal com morfologia arredondada ou ovalada, envolta por parnquima pulmonar e medindo at 3,0 cm (figura 1). Na maior parte das vezes um achado radiolgico incidental em pacientes assintomticos. A funo da radiografia simples detectar a leso e, em alguns casos, tentar caracteriz-la.

Figura 1. Ndulo pulmonar solitrio. Opacidade arredondada no pulmo esquerdo (seta), menor que 3,0 cm, envolta por parnquima.

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2 Etiologia

Muitas so as causas de NPS: Infeces Granulomas Sarcoidose Alteraes congnitas Processos vasculares Neoplasias Pseudo-leses

Os granulomas so a causa mais comum de NPS no nosso meio. As figuras 2 a 8 ilustram algumas das principais etiologias.

Figura 2. Possvel ndulo no pice esquerdo (seta), de contornos irregulares. A tomografia computadorizada mostra que o ndulo uma pseudo-leso decorrente de artrose condroesternal com ostefito posterior (seta).

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Figura 3. Pequeno granuloma de tuberculose no pulmo esquerdo, apresentando-se como ndulo pulmonar solitrio (seta).

Figura 4. Ndulo solitrio no pulmo direito (seta), com contornos lobulados. Hamartoma pulmonar.

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Figura 5. Pseudotumor inflamatrio do pulmo direito na forma de ndulo solitrio (seta).

Figura 6. A seta aponta para ndulo solitrio no pulmo direito. Controle aps antibioticoterapia demonstrando resoluo completa da leso. Pneumonia redonda.

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Figura 7. Neoplasia pulmonar primria. Ndulo solitrio no pulmo direito, espiculado (setas).

Figura 8. Ndulo no pulmo esquerdo (setas), lobulado, correspondendo a m formao arteriovenosa pulmonar, bem demonstrada na angiografia.
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3 Aspectos de imagem na radiografia simples

Alguns aspectos do ndulo devem ser observados:

Tamanho da leso De um modo geral, quanto menor o ndulo, maior a chance de que seja benigno; 80% dos ndulos benignos medem menos que 2 cm. Contudo, o pequeno tamanho no descarta a possibilidade de malignidade, j que 42% dos ndulos malignos medem menos que 2 cm ao diagnstico.

Margens e contornos do ndulo Apesar da maioria dos ndulos com contornos lisos e margens bem definidas serem benignos, sabe-se que 21% dos malignos tm margens bem definidas. Contornos lobulados so inespecficos, podendo ser vistos em ndulos benignos ou malignos. O nico aspecto que relativamente especfico para leso maligna o contorno irregular, com margens espiculadas, principalmente se associado a distoro dos vasos adjacentes. Contudo, mesmo este aspecto pode ser demonstrado em leses benignas.

Estabilidade A avaliao mais simples consiste na comparao do exame de imagem atual com algum anterior. Tradicionalmente, um NPS estvel no perodo de dois anos considerado benigno, mas algumas neoplasias, como o carcinoma bronquioloalveolar e os carcinides, podem ter crescimento muito lento. Caso haja suspeita clnica, conveniente seguimento mais prolongado.

Presena de calcificaes Deve-se evitar falar em ndulo pulmonar calcificado apenas com a radiografia simples. Trabalho recentemente publicado (Berger et al. AJR 2001; 176:201-204) demonstrou que o radiologista erra em 7 % dos casos quando tenta predizer calcificao pela radiografia em 4% dos casos os pacientes tinham neoplasias de pulmo.

B) Ndulos e massas pulmonares mltiplos

1 Etiologia

No Brasil, as principais causas de ndulos e massas pulmonares mltiplos so as metstases hematognicas e os granulomas. Alm destas, podemos listar outras etiologias, como vasculites, infeces, sarcoidose, silicose e neoplasias pulmonares primrias (linfoma e carcinoma bronquioloalveolar).

No devemos esquecer dos ndulos ou massas compatveis com pseudo-leses pulmonares (figura 1), seja por imagens cutneas, seja por sobreposio de estruturas, alteraes sseas ou de partes moles.

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Figura 1. Ndulos pulmonares mltiplos (setas brancas). Ateno para as mltiplas leses cutneas (setas tracejadas). Cisticercose muscular simulando mltiplos ndulos pulmonares.

Com relao s metstases (figuras 2 a 5), devemos sempre pensar nas principais causas de comprometimento secundrio pulmonar: mama, rim, tiride, laringe, clon e tero.

Figura 2. Carcinoma de tiride com metstases mediastinais e pulmonares (setas)

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Figura 3. Metstases pulmonares de neoplasia de clon.

Figura 4. Ndulos pulmonares mltiplos, correspondendo a metstases de neoplasia de clon.

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Figura 5. Metstases pulmonares de osteossarcoma.

Quanto aos granulomas, so vrias as causas, destacando-se a tuberculose e as infeces fngicas, principalmente na fase cicatricial (figura 6).

Figura 6. Ndulos calcificados compatveis com granulomas de tuberculose.

Outras causas menos freqentes de ndulos pulmonares so a silicose (figura 7), a sarcoidose (figura 8) e as vasculites.

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Figura 7. Silicose com massas pulmonares bilaterais.

Figura 8. Mltiplos ndulos pulmonares esparsos na sarcoidose.

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Por fim, algumas neoplasias malignas, como o linfoma e o carcinoma bronquioloalveolar, tambm podem se apresentar na forma de mltiplos ndulos pulmonares (figura 9).

Figura 9. Apresentao do adenocarcinoma bronquioloalveolar como ndulos pulmonares mltiplos.

2 Leitura recomendada

Berger et al. The Solitary Pulmonary Nodule on Chest Radiography: Can We Really Tell If the Nodule Is Calcified? AJR 2001; 176:201-204

Felson B. Chest roentgenology. WB Saunders, Philadelphia, PA, 1973: 574p.

Juhl JH, Crummy AB, Kuhlman JE. Paul and Juhl's Essentials of Radiologic Imaging. Lippincott Williams & Wilkins, 1998, 1408p.

McLoud TC. Thoracic Radiology: The Requisites. Mosby, 1998, 512p.

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