Derrame e outras imagens pleurais

Gustavo de Souza Portes Meirelles1

1 – Doutor em Radiologia pela Escola Paulista de Medicina – UNIFESP

1 – Introdução

Derrames pleurais ocorrem por alteração do equilíbrio entre formação e reabsorção do líquido contido no espaço pleural, seja por elevação da pressão hidrostática intravascular, aumento da permeabilidade vascular, queda da pressão oncótica, redução da pressão do espaço pleural ou da drenagem linfática, ou por passagem de líquido livre do abdome para a pleura.

A radiografia simples do tórax é o método de imagem mais comumente utilizado na avaliação inicial do paciente com suspeita clínica de derrame pleural. Contudo, ela não é capaz de diferenciar entre o tipo de derrame (transudato ou exsudato), nem entre as causas de derrame, que podem ser muitas, como infecção, insuficiência cardíaca, embolia pulmonar, cirrose hepática, pancreatite aguda, neoplasia pleural ou pulmonar, colagenoses, dentre outras.

2 – Sinais radiológicos de derrame pleural

O aspecto mais comumente observado no paciente com derrame pleural, na radiografia de tórax ortostática, é o chamado “sinal do menisco”, que consiste em opacidade homogênea com borda superior côncava (figura 1).

Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8

1

que consiste em opacidade de aspecto homogêneo formando nível superior. no caso do derrame subdiafragmático. Figura 2. com angulação aguda da porção lateral (seta). Observar ainda a obliteração do seio costofrênico lateral ipsilateral. com alteração dos seus contornos. 2 Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 . mas na verdade o que ocorre é uma alteração do seu contorno. no caso do derrame. a densidade do derrame é habitualmente maior que a densidade da cúpula. Derrame pleural esquerdo. com borda côncava. uma das mais úteis é a constante obliteração. no derrame pleural subpulmonar (figura 2). Por fim. Outro sinal que pode ser observado na radiografia em ortostase é uma pseudo-elevação de uma das cúpulas diafragmáticas. Reparar que a cúpula diafragmática direita parece mais alta. Derrame pleural subpulmonar direito. dos seios costofrênico lateral e cardiofrênico. um aspecto comumente observado é a angulação aguda da porção lateral da cúpula. Entre as dicas para diferenciação entre derrame subpulmonar e elevação diafragmática. A seta aponta para o “sinal do menisco”. Além disso.Figura 1.

como na diferenciação entre derrame e espessamento pleural. pois o derrame escorre.Nos casos de dúvida. Possível derrame ou espessamento pleural do lado direito. pode auxiliar. Derrame pleural loculado do lado direito (setas). compatível com derrame pleural. simulando massa parenquimatosa. Alguns derrames podem assumir aspecto complexo. A radiografia em decúbito lateral com raios horizontais mostra opacidade homogênea formando nível. a radiografia em decúbito lateral com raios horizontais (Hjelm-Laurell). Figura 4. com obliteração do seio costofrênico ipsilateral. Contudo. formando nível (figura 3). o conhecimento da história clínica e o acompanhamento da imagem suspeita podem auxiliar na diferenciação entre derrame pleural e alterações parenquimatosas. Nos derrames volumosos pode haver deslocamento contralateral das estruturas mediastinais e/ou inversão da cúpula diafragmática. Nestes casos. Figura 3. do lado do possível derrame. por vezes loculado (figura 4). Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 3 . a opacidade ultrapassa os limites das fissuras e tem contornos lisos. aspectos habitualmente não encontrados em lesões do parênquima pulmonar.

Figura 5. procedimentos cirúrgicos ou traumas. A primeira hipótese foi a de massa pulmonar. Muito comum na seqüela do derrame pleural relacionado à exposição ao asbesto. A realização da ultra-sonografia confirmou o diagnóstico de derrame pleural intrafissural. geralmente com obliteração do seio costofrênico (figura 6). por vezes com aspecto de massa. que se estende por no mínimo um quarto da parede torácica. controles radiográficos ou. o que pode levar a falsos diagnósticos de neoplasia pulmonar (figura 5). Este aspecto. colagenoses. pode ser resolvido com incidências adicionais. da confluência de múltiplas placas pleurais ou de extensão da fibrose do parênquima pulmonar para a pleura. conhecido como “tumor fantasma”. especialmente por micobactérias. Pode ser decorrente. podendo simular nódulos ou massas pulmonares. possivelmente de origem neoplásica. Opacidade arredondada na projeção do campo inferior direito (setas). Na radiografia de tórax é definido como espessamento contínuo da pleura.Formas atípicas de derrame pleural ocorrem quando este fica coletado em alguma fissura. Ocasionalmente envolve as fissuras interlobares. reação a drogas. podendo estar relacionado a processos infecciosos. com posterior fusão com a pleura parietal. ainda. nos casos de dúvida. 3 – Espessamento pleural difuso O espessamento pleural difuso resulta de espessamento e fibrose da pleura visceral. simulando uma consolidação pulmonar. Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 4 . auxilio da ultra-sonografia. não é específico a esta condição.

a sensibilidade da radiografia para a detecção de placas varia de 30% a 80% e a especificidade. A maior parte das placas ocorre na ausência de asbestose. Espessamento contínuo da pleura da parede torácica direita na radiografia de tórax. Têm crescimento lento e tendência a calcificar com o passar dos anos. em cerca de 5% a 15% dos casos. Com a adoção destes critérios. Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 5 . O oposto não é verdadeiro: raramente detecta-se asbestose na ausência de placas pleurais. Espessamento pleural difuso relacionado ao asbesto. envolvem mais comumente as porções posteriores e laterais da pleura da parede torácica. A pleura mediastinal é um local menos comum. constituindo a manifestação mais comum da exposição ao asbesto. assim como as porções anteriores da pleura parietal. A radiografia do tórax é até hoje o método mais utilizado na avaliação das placas pleurais. Os ápices e os seios costofrênicos são raramente comprometidos. São geralmente bilaterais e sua distribuição é irregular. com últimas revisões em 1980 e 2000. de 60% a 80%. Geralmente assimétricas. 4 – Placas pleurais As placas pleurais são espessamentos focais da pleura parietal. obliterando o seio costofrênico lateral (setas). Cerca de 80% a 90% das placas pleurais são decorrentes de exposição ocupacional a fibras de asbesto.Figura 6. Existem critérios bem estabelecidos propostos pela Organização Internacional do Trabalho (OIT) em 1930.

Figura 7.Placas na porção lateral da pleura são vistas na radiografia do tórax como espessamentos pleurais focais paralelos à margem interna da parede torácica (figura 7). Radiografia do tórax em PA demonstrando placas pleurais parietais do tipo “face on” ou “en face” (setas). Placas pleurais parietal (seta) e diafragmática (seta tracejada) na radiografia de tórax em PA. aparecem como opacidades mal definidas com bordas irregulares (figura 8). Figura 8. Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 6 . também conhecidas como “en face” ou “face on”. As placas localizadas nas porções anterior ou posterior.

Traumas podem levar à formação de placas isoladas. Têm contornos lisos e podem ser focais. como espessamento pleural circunferencial e nodular. espessamento da pleura mediastinal e tendência a encarceramento pulmonar.5 – Diagnósticos diferenciais de espessamentos e placas pleurais A radioterapia pode causar espessamentos pleurais localizados ou difusos. O diagnóstico diferencial inclui ainda as pseudoplacas por proeminência da gordura extrapleural. derrame pleural. Metástases pleurais também podem causar espessamentos da pleura. geralmente únicos. Coxins adiposos extrapleurais são achados normais em algumas pessoas. unilaterais e restritas ao local da lesão. Processos infecciosos pregressos. simulando placas na radiografia (figura 9). A insinuação para o interior do tórax dos músculos serrátil anterior. especialmente a tuberculose. extensos. mas comumente se associam a outros sinais de pleura maligna. Pseudoplaca por gordura extrapleural na radiografia do tórax em PA (seta). especialmente nas obesas. Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 7 . sombra dos músculos torácicos e fraturas costais. Fraturas costais consolidadas ou metástases para costelas também podem ser confundidas com placas pleurais na radiografia (figura 10). Figura 9. intercostal interno e oblíquo anterior também pode simular espessamentos pleurais na radiografia. também podem ser causas de espessamentos pleurais. calcificados e associados a alterações do parênquima pulmonar adjacente. freqüentemente comprometendo ambos os folhetos pleurais e apenas no campo irradiado.

geralmente com pequenas dimensões (figura 11). com margens obtusas. Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 8 . no hemitórax esquerdo (seta). O aspecto é inespecífico e a tomografia computadorizada demonstrou posteriormente o conteúdo de gordura na lesão. O aspecto radiográfico é inespecífico: o achado mais comum é o de nódulo extrapulmonar.Figura 10. extrapulmonar. 6 – Neoplasias benignas da pleura 6. Opacidade com margens obtusas. Pseudoplaca por metástase costal de carcinoma de próstata. A tomografia computadorizada é mais sensível e específica que a radiografia para a caracterização do conteúdo adiposo na lesão. Figura 11. Radiografia do tórax em PA demonstrando possível placa (seta) em paciente exposto ao asbesto.1 – Lipomas Os lipomas pleurais são geralmente assintomáticos. Lipoma pleural.

com ângulo obtuso com a parede torácica e aspecto homogêneo (figura 12). mas como estes tumores são comumente assintomáticos. Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 9 . dispnéia e tosse. Figura 13.6. correspondendo a tumor fibroso da pleura. A maior parte das lesões tem pequenas dimensões. com aspecto homogêneo (seta). os mesmos podem alcançar grande volume até serem diagnosticados (figura 13). Geralmente a lesão é única e lobulada. Figura 12. Não há aspecto característico na radiografia simples de tórax. Tumor fibroso da pleura com grandes dimensões no hemitórax direito.2 – Tumor fibroso benigno da pleura O tumor fibroso benigno da pleura é geralmente assintomático. Opacidade periférica no campo inferior direito. Manifestações extratorácicas são a osteoartropatia pulmonar hipertrófica e episódios de hipoglicemia. mas alguns pacientes podem ter dor torácica.

7 – Neoplasias malignas da pleura 7. Figura 14. Os sintomas são tardios e incluem dor torácica e dispnéia. Mesotelioma pleural direito. Com a progressão do tumor há sinais de pleura maligna na radiografia. Em alguns casos só há derrame pleural. Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 10 . Cerca de 80% dos casos estão associados à exposição ao asbesto. caracterizados por espessamento pleural nodular e irregular. A manifestação radiográfica mais comum é a de opacidade pleural nodular e irregular. derrame pleural e extensão para a fissura oblíqua. geralmente associada a derrame pleural (figura 14). com espessamento irregular da pleura. sem caracterização de lesões sólidas na radiografia.1 – Mesotelioma O mesotelioma pleural é uma neoplasia infreqüente e agressiva. geralmente envolvendo a pleura mediastinal e encarcerando o pulmão (figura 15). com prognóstico ruim.

7. mama (25%) e ovário (5%).2 – Lipossarcomas São tumores raros. 7.4 – Metástases pleurais As metástases constituem a principal causa de envolvimento neoplásico da pleura. Linfoma primário da pleura é muito raro. não há como distingui-lo de outras neoplasias pleurais malignas. idênticos ao do mesotelioma. heterogêneos. caracterizados por espessamento pleural nodular e irregular. O acometimento pleural pode ser por recorrência de um linfoma sistêmico ou por extensão direta de um linfoma pulmonar e/ou mediastinal. tornando a distinção muito difícil (figura 16).3 – Linfoma pleural O envolvimento pleural pode ocorrer tanto no linfoma Hodgkin quanto no não-Hodgkin. com extensão para os folhetos mediastinal e diafragmático. O aspecto na radiografia é inespecífico.Figura 15. Mesotelioma pleural. 7. correspondendo a 95% dos casos. principalmente de pulmão (36%). Podem também ser encontrados espessamentos pleurais focais e/ou sinais de pleura maligna. Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 11 . O aspecto radiográfico mais comum é o derrame pleural. Geralmente decorrem de adenocarcinomas. apresentando gordura e tecido de partes moles. com sinais de pleura maligna.

Complex disease of the pleural space: radiographic and CT evaluation. EJR 2000. Juhl JH. Storto ML. Sacco R. Merlino B. Singha NK. com espessamento pleural irregular. 8 – Leitura recomendada Au VWK. 1408p. nodular. 574p.34:87-97 International Labour Organization. Sinais de pleura maligna. Felson B.47:111-116. 2000. Guidelines for the Use of the ILO International Classification of Radiographs of Pneumoconioses.17:63-79. Philadelphia. Castaner E. Radiographics 1997. Mata JM. Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 12 . Lippincott Williams & Wilkins. PA. Malignant pleural disease. 1973. Gallardo X. Australasian Radiology 2003. Benign pleural diseases. Kuhlman JE. Geneva. Kuhlman JE. Bonomo L. 1998. Feragalli B. Crummy AB. com tendência a encarceramento pulmonar. Paul and Juhl's. WB Saunders. EJR 2000.34:98-118. Metástases pleurais à direita de rabdomiossarcoma de partes moles. Thomas M. Chest roentgenology. Radiological manifestations of malignant pleural mesothelioma.Figura 16. Essentials of Radiologic Imaging.

Asbestos-related benign pleural disease. Copley SJ.19:311-29.McLoud TC. Meirelles GS. Clin Radiol 2000.11:487-97. Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 13 . 512p. 1998. Jasinowodolinski D et al. Broaddus VC. Placas pleurais relacionadas ao asbesto: revisão da literatura. Mosby. Rev Port Pneumol 2005.55:422-32. Hansell DM. Asbestos-induced pleural disease. Clin Chest Med 1998. Kavakama JI. Peacock C. Thoracic Radiology: The Requisites. Nishimura SL.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful