Derrame e outras imagens pleurais

Gustavo de Souza Portes Meirelles1

1 – Doutor em Radiologia pela Escola Paulista de Medicina – UNIFESP

1 – Introdução

Derrames pleurais ocorrem por alteração do equilíbrio entre formação e reabsorção do líquido contido no espaço pleural, seja por elevação da pressão hidrostática intravascular, aumento da permeabilidade vascular, queda da pressão oncótica, redução da pressão do espaço pleural ou da drenagem linfática, ou por passagem de líquido livre do abdome para a pleura.

A radiografia simples do tórax é o método de imagem mais comumente utilizado na avaliação inicial do paciente com suspeita clínica de derrame pleural. Contudo, ela não é capaz de diferenciar entre o tipo de derrame (transudato ou exsudato), nem entre as causas de derrame, que podem ser muitas, como infecção, insuficiência cardíaca, embolia pulmonar, cirrose hepática, pancreatite aguda, neoplasia pleural ou pulmonar, colagenoses, dentre outras.

2 – Sinais radiológicos de derrame pleural

O aspecto mais comumente observado no paciente com derrame pleural, na radiografia de tórax ortostática, é o chamado “sinal do menisco”, que consiste em opacidade homogênea com borda superior côncava (figura 1).

Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8

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Figura 1. mas na verdade o que ocorre é uma alteração do seu contorno. no derrame pleural subpulmonar (figura 2). Outro sinal que pode ser observado na radiografia em ortostase é uma pseudo-elevação de uma das cúpulas diafragmáticas. com alteração dos seus contornos. com borda côncava. Derrame pleural subpulmonar direito. A seta aponta para o “sinal do menisco”. Reparar que a cúpula diafragmática direita parece mais alta. Derrame pleural esquerdo. dos seios costofrênico lateral e cardiofrênico. Além disso. Observar ainda a obliteração do seio costofrênico lateral ipsilateral. no caso do derrame subdiafragmático. com angulação aguda da porção lateral (seta). que consiste em opacidade de aspecto homogêneo formando nível superior. um aspecto comumente observado é a angulação aguda da porção lateral da cúpula. a densidade do derrame é habitualmente maior que a densidade da cúpula. Por fim. Figura 2. 2 Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 . Entre as dicas para diferenciação entre derrame subpulmonar e elevação diafragmática. uma das mais úteis é a constante obliteração. no caso do derrame.

Nestes casos. compatível com derrame pleural. como na diferenciação entre derrame e espessamento pleural. o conhecimento da história clínica e o acompanhamento da imagem suspeita podem auxiliar na diferenciação entre derrame pleural e alterações parenquimatosas. do lado do possível derrame. Contudo. a opacidade ultrapassa os limites das fissuras e tem contornos lisos. Figura 3. aspectos habitualmente não encontrados em lesões do parênquima pulmonar. por vezes loculado (figura 4). Nos derrames volumosos pode haver deslocamento contralateral das estruturas mediastinais e/ou inversão da cúpula diafragmática. Alguns derrames podem assumir aspecto complexo. com obliteração do seio costofrênico ipsilateral. Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 3 . simulando massa parenquimatosa. Derrame pleural loculado do lado direito (setas). formando nível (figura 3). Figura 4. a radiografia em decúbito lateral com raios horizontais (Hjelm-Laurell). pois o derrame escorre. A radiografia em decúbito lateral com raios horizontais mostra opacidade homogênea formando nível. Possível derrame ou espessamento pleural do lado direito.Nos casos de dúvida. pode auxiliar.

da confluência de múltiplas placas pleurais ou de extensão da fibrose do parênquima pulmonar para a pleura. ainda. A primeira hipótese foi a de massa pulmonar. colagenoses. o que pode levar a falsos diagnósticos de neoplasia pulmonar (figura 5). Ocasionalmente envolve as fissuras interlobares. Na radiografia de tórax é definido como espessamento contínuo da pleura. por vezes com aspecto de massa. podendo simular nódulos ou massas pulmonares. Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 4 . Pode ser decorrente. simulando uma consolidação pulmonar. não é específico a esta condição.Formas atípicas de derrame pleural ocorrem quando este fica coletado em alguma fissura. Opacidade arredondada na projeção do campo inferior direito (setas). auxilio da ultra-sonografia. pode ser resolvido com incidências adicionais. podendo estar relacionado a processos infecciosos. 3 – Espessamento pleural difuso O espessamento pleural difuso resulta de espessamento e fibrose da pleura visceral. controles radiográficos ou. conhecido como “tumor fantasma”. Muito comum na seqüela do derrame pleural relacionado à exposição ao asbesto. com posterior fusão com a pleura parietal. Este aspecto. procedimentos cirúrgicos ou traumas. reação a drogas. nos casos de dúvida. geralmente com obliteração do seio costofrênico (figura 6). A realização da ultra-sonografia confirmou o diagnóstico de derrame pleural intrafissural. que se estende por no mínimo um quarto da parede torácica. especialmente por micobactérias. possivelmente de origem neoplásica. Figura 5.

4 – Placas pleurais As placas pleurais são espessamentos focais da pleura parietal. envolvem mais comumente as porções posteriores e laterais da pleura da parede torácica. em cerca de 5% a 15% dos casos. Existem critérios bem estabelecidos propostos pela Organização Internacional do Trabalho (OIT) em 1930. constituindo a manifestação mais comum da exposição ao asbesto. assim como as porções anteriores da pleura parietal. A radiografia do tórax é até hoje o método mais utilizado na avaliação das placas pleurais. com últimas revisões em 1980 e 2000. Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 5 . Cerca de 80% a 90% das placas pleurais são decorrentes de exposição ocupacional a fibras de asbesto. Com a adoção destes critérios. a sensibilidade da radiografia para a detecção de placas varia de 30% a 80% e a especificidade. Geralmente assimétricas. Espessamento contínuo da pleura da parede torácica direita na radiografia de tórax. O oposto não é verdadeiro: raramente detecta-se asbestose na ausência de placas pleurais. São geralmente bilaterais e sua distribuição é irregular. A pleura mediastinal é um local menos comum. Os ápices e os seios costofrênicos são raramente comprometidos. de 60% a 80%. obliterando o seio costofrênico lateral (setas). Têm crescimento lento e tendência a calcificar com o passar dos anos. Espessamento pleural difuso relacionado ao asbesto. A maior parte das placas ocorre na ausência de asbestose.Figura 6.

As placas localizadas nas porções anterior ou posterior. Radiografia do tórax em PA demonstrando placas pleurais parietais do tipo “face on” ou “en face” (setas). aparecem como opacidades mal definidas com bordas irregulares (figura 8). Placas pleurais parietal (seta) e diafragmática (seta tracejada) na radiografia de tórax em PA. Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 6 . Figura 8.Placas na porção lateral da pleura são vistas na radiografia do tórax como espessamentos pleurais focais paralelos à margem interna da parede torácica (figura 7). também conhecidas como “en face” ou “face on”. Figura 7.

espessamento da pleura mediastinal e tendência a encarceramento pulmonar. especialmente a tuberculose. freqüentemente comprometendo ambos os folhetos pleurais e apenas no campo irradiado. Traumas podem levar à formação de placas isoladas.5 – Diagnósticos diferenciais de espessamentos e placas pleurais A radioterapia pode causar espessamentos pleurais localizados ou difusos. geralmente únicos. A insinuação para o interior do tórax dos músculos serrátil anterior. Processos infecciosos pregressos. Pseudoplaca por gordura extrapleural na radiografia do tórax em PA (seta). Coxins adiposos extrapleurais são achados normais em algumas pessoas. mas comumente se associam a outros sinais de pleura maligna. unilaterais e restritas ao local da lesão. como espessamento pleural circunferencial e nodular. Fraturas costais consolidadas ou metástases para costelas também podem ser confundidas com placas pleurais na radiografia (figura 10). Metástases pleurais também podem causar espessamentos da pleura. O diagnóstico diferencial inclui ainda as pseudoplacas por proeminência da gordura extrapleural. intercostal interno e oblíquo anterior também pode simular espessamentos pleurais na radiografia. extensos. especialmente nas obesas. também podem ser causas de espessamentos pleurais. derrame pleural. Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 7 . Têm contornos lisos e podem ser focais. sombra dos músculos torácicos e fraturas costais. simulando placas na radiografia (figura 9). Figura 9. calcificados e associados a alterações do parênquima pulmonar adjacente.

O aspecto radiográfico é inespecífico: o achado mais comum é o de nódulo extrapulmonar. no hemitórax esquerdo (seta). extrapulmonar.Figura 10. Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 8 . com margens obtusas. Opacidade com margens obtusas. O aspecto é inespecífico e a tomografia computadorizada demonstrou posteriormente o conteúdo de gordura na lesão.1 – Lipomas Os lipomas pleurais são geralmente assintomáticos. A tomografia computadorizada é mais sensível e específica que a radiografia para a caracterização do conteúdo adiposo na lesão. Lipoma pleural. Pseudoplaca por metástase costal de carcinoma de próstata. geralmente com pequenas dimensões (figura 11). 6 – Neoplasias benignas da pleura 6. Figura 11. Radiografia do tórax em PA demonstrando possível placa (seta) em paciente exposto ao asbesto.

com aspecto homogêneo (seta). com ângulo obtuso com a parede torácica e aspecto homogêneo (figura 12). Figura 13. Tumor fibroso da pleura com grandes dimensões no hemitórax direito. dispnéia e tosse. os mesmos podem alcançar grande volume até serem diagnosticados (figura 13). Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 9 . mas como estes tumores são comumente assintomáticos. correspondendo a tumor fibroso da pleura. Geralmente a lesão é única e lobulada.2 – Tumor fibroso benigno da pleura O tumor fibroso benigno da pleura é geralmente assintomático. mas alguns pacientes podem ter dor torácica. A maior parte das lesões tem pequenas dimensões. Figura 12. Não há aspecto característico na radiografia simples de tórax. Opacidade periférica no campo inferior direito.6. Manifestações extratorácicas são a osteoartropatia pulmonar hipertrófica e episódios de hipoglicemia.

geralmente associada a derrame pleural (figura 14). Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 10 . com prognóstico ruim. Cerca de 80% dos casos estão associados à exposição ao asbesto. Com a progressão do tumor há sinais de pleura maligna na radiografia. A manifestação radiográfica mais comum é a de opacidade pleural nodular e irregular. Figura 14. Mesotelioma pleural direito. Em alguns casos só há derrame pleural.7 – Neoplasias malignas da pleura 7. caracterizados por espessamento pleural nodular e irregular. com espessamento irregular da pleura.1 – Mesotelioma O mesotelioma pleural é uma neoplasia infreqüente e agressiva. Os sintomas são tardios e incluem dor torácica e dispnéia. derrame pleural e extensão para a fissura oblíqua. sem caracterização de lesões sólidas na radiografia. geralmente envolvendo a pleura mediastinal e encarcerando o pulmão (figura 15).

tornando a distinção muito difícil (figura 16). apresentando gordura e tecido de partes moles. Geralmente decorrem de adenocarcinomas. correspondendo a 95% dos casos. principalmente de pulmão (36%). idênticos ao do mesotelioma. mama (25%) e ovário (5%). 7.Figura 15. O aspecto na radiografia é inespecífico. caracterizados por espessamento pleural nodular e irregular. 7. 7. O acometimento pleural pode ser por recorrência de um linfoma sistêmico ou por extensão direta de um linfoma pulmonar e/ou mediastinal.2 – Lipossarcomas São tumores raros.4 – Metástases pleurais As metástases constituem a principal causa de envolvimento neoplásico da pleura. O aspecto radiográfico mais comum é o derrame pleural. Linfoma primário da pleura é muito raro. com sinais de pleura maligna. Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 11 . com extensão para os folhetos mediastinal e diafragmático. Mesotelioma pleural. Podem também ser encontrados espessamentos pleurais focais e/ou sinais de pleura maligna. heterogêneos.3 – Linfoma pleural O envolvimento pleural pode ocorrer tanto no linfoma Hodgkin quanto no não-Hodgkin. não há como distingui-lo de outras neoplasias pleurais malignas.

Merlino B. Geneva. EJR 2000. Bonomo L.34:98-118. Storto ML. EJR 2000. Kuhlman JE. Gallardo X. PA. com espessamento pleural irregular. Radiographics 1997. Juhl JH. 2000. 1998. Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 12 . Singha NK. 1408p. Kuhlman JE. Lippincott Williams & Wilkins. Chest roentgenology. Radiological manifestations of malignant pleural mesothelioma. Sinais de pleura maligna. Complex disease of the pleural space: radiographic and CT evaluation. 1973. Metástases pleurais à direita de rabdomiossarcoma de partes moles. Paul and Juhl's. 574p.Figura 16. Philadelphia. nodular.47:111-116. Felson B.17:63-79. com tendência a encarceramento pulmonar. Benign pleural diseases. Guidelines for the Use of the ILO International Classification of Radiographs of Pneumoconioses. Castaner E. Crummy AB. Essentials of Radiologic Imaging.34:87-97 International Labour Organization. Australasian Radiology 2003. Feragalli B. Thomas M. 8 – Leitura recomendada Au VWK. Malignant pleural disease. WB Saunders. Sacco R. Mata JM.

Nishimura SL. Asbestos-related benign pleural disease. Meirelles GS. 1998. Jasinowodolinski D et al. Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 13 . Peacock C. Placas pleurais relacionadas ao asbesto: revisão da literatura. Mosby.McLoud TC. Broaddus VC.11:487-97. Hansell DM. 512p. Copley SJ. Clin Chest Med 1998. Thoracic Radiology: The Requisites.19:311-29. Rev Port Pneumol 2005.55:422-32. Clin Radiol 2000. Asbestos-induced pleural disease. Kavakama JI.

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