Derrame e outras imagens pleurais

Gustavo de Souza Portes Meirelles1

1 – Doutor em Radiologia pela Escola Paulista de Medicina – UNIFESP

1 – Introdução

Derrames pleurais ocorrem por alteração do equilíbrio entre formação e reabsorção do líquido contido no espaço pleural, seja por elevação da pressão hidrostática intravascular, aumento da permeabilidade vascular, queda da pressão oncótica, redução da pressão do espaço pleural ou da drenagem linfática, ou por passagem de líquido livre do abdome para a pleura.

A radiografia simples do tórax é o método de imagem mais comumente utilizado na avaliação inicial do paciente com suspeita clínica de derrame pleural. Contudo, ela não é capaz de diferenciar entre o tipo de derrame (transudato ou exsudato), nem entre as causas de derrame, que podem ser muitas, como infecção, insuficiência cardíaca, embolia pulmonar, cirrose hepática, pancreatite aguda, neoplasia pleural ou pulmonar, colagenoses, dentre outras.

2 – Sinais radiológicos de derrame pleural

O aspecto mais comumente observado no paciente com derrame pleural, na radiografia de tórax ortostática, é o chamado “sinal do menisco”, que consiste em opacidade homogênea com borda superior côncava (figura 1).

Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8

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dos seios costofrênico lateral e cardiofrênico. no caso do derrame. Figura 2. com alteração dos seus contornos. com borda côncava. a densidade do derrame é habitualmente maior que a densidade da cúpula.Figura 1. Outro sinal que pode ser observado na radiografia em ortostase é uma pseudo-elevação de uma das cúpulas diafragmáticas. Entre as dicas para diferenciação entre derrame subpulmonar e elevação diafragmática. Reparar que a cúpula diafragmática direita parece mais alta. Observar ainda a obliteração do seio costofrênico lateral ipsilateral. uma das mais úteis é a constante obliteração. mas na verdade o que ocorre é uma alteração do seu contorno. com angulação aguda da porção lateral (seta). um aspecto comumente observado é a angulação aguda da porção lateral da cúpula. Além disso. no caso do derrame subdiafragmático. Derrame pleural esquerdo. Derrame pleural subpulmonar direito. A seta aponta para o “sinal do menisco”. no derrame pleural subpulmonar (figura 2). que consiste em opacidade de aspecto homogêneo formando nível superior. 2 Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 . Por fim.

Figura 4. Derrame pleural loculado do lado direito (setas). pode auxiliar. Figura 3. a opacidade ultrapassa os limites das fissuras e tem contornos lisos. simulando massa parenquimatosa. Nos derrames volumosos pode haver deslocamento contralateral das estruturas mediastinais e/ou inversão da cúpula diafragmática.Nos casos de dúvida. compatível com derrame pleural. Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 3 . Possível derrame ou espessamento pleural do lado direito. por vezes loculado (figura 4). como na diferenciação entre derrame e espessamento pleural. A radiografia em decúbito lateral com raios horizontais mostra opacidade homogênea formando nível. a radiografia em decúbito lateral com raios horizontais (Hjelm-Laurell). formando nível (figura 3). Alguns derrames podem assumir aspecto complexo. pois o derrame escorre. do lado do possível derrame. Contudo. aspectos habitualmente não encontrados em lesões do parênquima pulmonar. o conhecimento da história clínica e o acompanhamento da imagem suspeita podem auxiliar na diferenciação entre derrame pleural e alterações parenquimatosas. Nestes casos. com obliteração do seio costofrênico ipsilateral.

procedimentos cirúrgicos ou traumas. da confluência de múltiplas placas pleurais ou de extensão da fibrose do parênquima pulmonar para a pleura.Formas atípicas de derrame pleural ocorrem quando este fica coletado em alguma fissura. colagenoses. não é específico a esta condição. conhecido como “tumor fantasma”. Na radiografia de tórax é definido como espessamento contínuo da pleura. o que pode levar a falsos diagnósticos de neoplasia pulmonar (figura 5). controles radiográficos ou. nos casos de dúvida. Figura 5. que se estende por no mínimo um quarto da parede torácica. A realização da ultra-sonografia confirmou o diagnóstico de derrame pleural intrafissural. auxilio da ultra-sonografia. possivelmente de origem neoplásica. Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 4 . ainda. reação a drogas. com posterior fusão com a pleura parietal. pode ser resolvido com incidências adicionais. A primeira hipótese foi a de massa pulmonar. Este aspecto. podendo estar relacionado a processos infecciosos. 3 – Espessamento pleural difuso O espessamento pleural difuso resulta de espessamento e fibrose da pleura visceral. geralmente com obliteração do seio costofrênico (figura 6). podendo simular nódulos ou massas pulmonares. Muito comum na seqüela do derrame pleural relacionado à exposição ao asbesto. Opacidade arredondada na projeção do campo inferior direito (setas). especialmente por micobactérias. simulando uma consolidação pulmonar. Ocasionalmente envolve as fissuras interlobares. Pode ser decorrente. por vezes com aspecto de massa.

Existem critérios bem estabelecidos propostos pela Organização Internacional do Trabalho (OIT) em 1930. São geralmente bilaterais e sua distribuição é irregular. constituindo a manifestação mais comum da exposição ao asbesto. Geralmente assimétricas. envolvem mais comumente as porções posteriores e laterais da pleura da parede torácica.Figura 6. A maior parte das placas ocorre na ausência de asbestose. Cerca de 80% a 90% das placas pleurais são decorrentes de exposição ocupacional a fibras de asbesto. Os ápices e os seios costofrênicos são raramente comprometidos. O oposto não é verdadeiro: raramente detecta-se asbestose na ausência de placas pleurais. Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 5 . Com a adoção destes critérios. em cerca de 5% a 15% dos casos. 4 – Placas pleurais As placas pleurais são espessamentos focais da pleura parietal. Têm crescimento lento e tendência a calcificar com o passar dos anos. assim como as porções anteriores da pleura parietal. de 60% a 80%. Espessamento pleural difuso relacionado ao asbesto. A pleura mediastinal é um local menos comum. a sensibilidade da radiografia para a detecção de placas varia de 30% a 80% e a especificidade. com últimas revisões em 1980 e 2000. obliterando o seio costofrênico lateral (setas). A radiografia do tórax é até hoje o método mais utilizado na avaliação das placas pleurais. Espessamento contínuo da pleura da parede torácica direita na radiografia de tórax.

também conhecidas como “en face” ou “face on”. Placas pleurais parietal (seta) e diafragmática (seta tracejada) na radiografia de tórax em PA. As placas localizadas nas porções anterior ou posterior. aparecem como opacidades mal definidas com bordas irregulares (figura 8). Figura 8. Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 6 . Radiografia do tórax em PA demonstrando placas pleurais parietais do tipo “face on” ou “en face” (setas). Figura 7.Placas na porção lateral da pleura são vistas na radiografia do tórax como espessamentos pleurais focais paralelos à margem interna da parede torácica (figura 7).

geralmente únicos. Processos infecciosos pregressos. unilaterais e restritas ao local da lesão. calcificados e associados a alterações do parênquima pulmonar adjacente.5 – Diagnósticos diferenciais de espessamentos e placas pleurais A radioterapia pode causar espessamentos pleurais localizados ou difusos. especialmente nas obesas. como espessamento pleural circunferencial e nodular. sombra dos músculos torácicos e fraturas costais. Pseudoplaca por gordura extrapleural na radiografia do tórax em PA (seta). derrame pleural. simulando placas na radiografia (figura 9). Traumas podem levar à formação de placas isoladas. Fraturas costais consolidadas ou metástases para costelas também podem ser confundidas com placas pleurais na radiografia (figura 10). freqüentemente comprometendo ambos os folhetos pleurais e apenas no campo irradiado. Figura 9. especialmente a tuberculose. extensos. O diagnóstico diferencial inclui ainda as pseudoplacas por proeminência da gordura extrapleural. Coxins adiposos extrapleurais são achados normais em algumas pessoas. também podem ser causas de espessamentos pleurais. Metástases pleurais também podem causar espessamentos da pleura. espessamento da pleura mediastinal e tendência a encarceramento pulmonar. A insinuação para o interior do tórax dos músculos serrátil anterior. intercostal interno e oblíquo anterior também pode simular espessamentos pleurais na radiografia. Têm contornos lisos e podem ser focais. mas comumente se associam a outros sinais de pleura maligna. Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 7 .

Radiografia do tórax em PA demonstrando possível placa (seta) em paciente exposto ao asbesto. extrapulmonar. Figura 11. no hemitórax esquerdo (seta). Opacidade com margens obtusas. O aspecto é inespecífico e a tomografia computadorizada demonstrou posteriormente o conteúdo de gordura na lesão.Figura 10. Pseudoplaca por metástase costal de carcinoma de próstata. A tomografia computadorizada é mais sensível e específica que a radiografia para a caracterização do conteúdo adiposo na lesão. 6 – Neoplasias benignas da pleura 6. Lipoma pleural. com margens obtusas. geralmente com pequenas dimensões (figura 11).1 – Lipomas Os lipomas pleurais são geralmente assintomáticos. O aspecto radiográfico é inespecífico: o achado mais comum é o de nódulo extrapulmonar. Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 8 .

Opacidade periférica no campo inferior direito. com ângulo obtuso com a parede torácica e aspecto homogêneo (figura 12). A maior parte das lesões tem pequenas dimensões. correspondendo a tumor fibroso da pleura. mas como estes tumores são comumente assintomáticos. Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 9 . Figura 12. mas alguns pacientes podem ter dor torácica. Tumor fibroso da pleura com grandes dimensões no hemitórax direito.6. Não há aspecto característico na radiografia simples de tórax. Figura 13.2 – Tumor fibroso benigno da pleura O tumor fibroso benigno da pleura é geralmente assintomático. os mesmos podem alcançar grande volume até serem diagnosticados (figura 13). com aspecto homogêneo (seta). Geralmente a lesão é única e lobulada. Manifestações extratorácicas são a osteoartropatia pulmonar hipertrófica e episódios de hipoglicemia. dispnéia e tosse.

caracterizados por espessamento pleural nodular e irregular. com prognóstico ruim.1 – Mesotelioma O mesotelioma pleural é uma neoplasia infreqüente e agressiva. com espessamento irregular da pleura.7 – Neoplasias malignas da pleura 7. geralmente associada a derrame pleural (figura 14). derrame pleural e extensão para a fissura oblíqua. Os sintomas são tardios e incluem dor torácica e dispnéia. sem caracterização de lesões sólidas na radiografia. Em alguns casos só há derrame pleural. geralmente envolvendo a pleura mediastinal e encarcerando o pulmão (figura 15). A manifestação radiográfica mais comum é a de opacidade pleural nodular e irregular. Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 10 . Mesotelioma pleural direito. Com a progressão do tumor há sinais de pleura maligna na radiografia. Cerca de 80% dos casos estão associados à exposição ao asbesto. Figura 14.

Geralmente decorrem de adenocarcinomas. heterogêneos. tornando a distinção muito difícil (figura 16). O aspecto na radiografia é inespecífico. com extensão para os folhetos mediastinal e diafragmático. O acometimento pleural pode ser por recorrência de um linfoma sistêmico ou por extensão direta de um linfoma pulmonar e/ou mediastinal. 7. Mesotelioma pleural. idênticos ao do mesotelioma. O aspecto radiográfico mais comum é o derrame pleural. não há como distingui-lo de outras neoplasias pleurais malignas. caracterizados por espessamento pleural nodular e irregular.4 – Metástases pleurais As metástases constituem a principal causa de envolvimento neoplásico da pleura. 7.Figura 15. Podem também ser encontrados espessamentos pleurais focais e/ou sinais de pleura maligna. Linfoma primário da pleura é muito raro.3 – Linfoma pleural O envolvimento pleural pode ocorrer tanto no linfoma Hodgkin quanto no não-Hodgkin. Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 11 . apresentando gordura e tecido de partes moles. 7. com sinais de pleura maligna. mama (25%) e ovário (5%).2 – Lipossarcomas São tumores raros. correspondendo a 95% dos casos. principalmente de pulmão (36%).

1998. com espessamento pleural irregular. Gallardo X. 2000. Sinais de pleura maligna. Kuhlman JE. Mata JM. Benign pleural diseases.34:98-118. Radiological manifestations of malignant pleural mesothelioma. Complex disease of the pleural space: radiographic and CT evaluation. Metástases pleurais à direita de rabdomiossarcoma de partes moles. Bonomo L. Sacco R. com tendência a encarceramento pulmonar. 8 – Leitura recomendada Au VWK. Merlino B. EJR 2000.47:111-116. EJR 2000. Kuhlman JE. Paul and Juhl's. Philadelphia. Singha NK.Figura 16. Storto ML. Essentials of Radiologic Imaging. Chest roentgenology. Felson B. 574p. Feragalli B. Radiographics 1997. Castaner E. Thomas M.34:87-97 International Labour Organization. PA. WB Saunders. Juhl JH. Guidelines for the Use of the ILO International Classification of Radiographs of Pneumoconioses. Malignant pleural disease.17:63-79. 1973. Geneva. nodular. Australasian Radiology 2003. Crummy AB. Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 12 . 1408p. Lippincott Williams & Wilkins.

1998. Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 13 . Jasinowodolinski D et al.19:311-29.55:422-32. Clin Chest Med 1998. Kavakama JI. Nishimura SL. Hansell DM. Broaddus VC. 512p. Peacock C. Copley SJ. Placas pleurais relacionadas ao asbesto: revisão da literatura. Clin Radiol 2000. Meirelles GS. Rev Port Pneumol 2005. Asbestos-induced pleural disease. Thoracic Radiology: The Requisites. Mosby.McLoud TC. Asbestos-related benign pleural disease.11:487-97.

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