Derrame e outras imagens pleurais

Gustavo de Souza Portes Meirelles1

1 – Doutor em Radiologia pela Escola Paulista de Medicina – UNIFESP

1 – Introdução

Derrames pleurais ocorrem por alteração do equilíbrio entre formação e reabsorção do líquido contido no espaço pleural, seja por elevação da pressão hidrostática intravascular, aumento da permeabilidade vascular, queda da pressão oncótica, redução da pressão do espaço pleural ou da drenagem linfática, ou por passagem de líquido livre do abdome para a pleura.

A radiografia simples do tórax é o método de imagem mais comumente utilizado na avaliação inicial do paciente com suspeita clínica de derrame pleural. Contudo, ela não é capaz de diferenciar entre o tipo de derrame (transudato ou exsudato), nem entre as causas de derrame, que podem ser muitas, como infecção, insuficiência cardíaca, embolia pulmonar, cirrose hepática, pancreatite aguda, neoplasia pleural ou pulmonar, colagenoses, dentre outras.

2 – Sinais radiológicos de derrame pleural

O aspecto mais comumente observado no paciente com derrame pleural, na radiografia de tórax ortostática, é o chamado “sinal do menisco”, que consiste em opacidade homogênea com borda superior côncava (figura 1).

Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8

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uma das mais úteis é a constante obliteração. no derrame pleural subpulmonar (figura 2). que consiste em opacidade de aspecto homogêneo formando nível superior. Entre as dicas para diferenciação entre derrame subpulmonar e elevação diafragmática. com alteração dos seus contornos. no caso do derrame.Figura 1. A seta aponta para o “sinal do menisco”. Derrame pleural esquerdo. mas na verdade o que ocorre é uma alteração do seu contorno. com borda côncava. 2 Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 . com angulação aguda da porção lateral (seta). a densidade do derrame é habitualmente maior que a densidade da cúpula. Observar ainda a obliteração do seio costofrênico lateral ipsilateral. Derrame pleural subpulmonar direito. Figura 2. um aspecto comumente observado é a angulação aguda da porção lateral da cúpula. Outro sinal que pode ser observado na radiografia em ortostase é uma pseudo-elevação de uma das cúpulas diafragmáticas. Por fim. Além disso. no caso do derrame subdiafragmático. Reparar que a cúpula diafragmática direita parece mais alta. dos seios costofrênico lateral e cardiofrênico.

Nestes casos.Nos casos de dúvida. com obliteração do seio costofrênico ipsilateral. formando nível (figura 3). simulando massa parenquimatosa. do lado do possível derrame. compatível com derrame pleural. A radiografia em decúbito lateral com raios horizontais mostra opacidade homogênea formando nível. o conhecimento da história clínica e o acompanhamento da imagem suspeita podem auxiliar na diferenciação entre derrame pleural e alterações parenquimatosas. pode auxiliar. a radiografia em decúbito lateral com raios horizontais (Hjelm-Laurell). por vezes loculado (figura 4). Figura 4. pois o derrame escorre. Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 3 . Figura 3. a opacidade ultrapassa os limites das fissuras e tem contornos lisos. como na diferenciação entre derrame e espessamento pleural. aspectos habitualmente não encontrados em lesões do parênquima pulmonar. Possível derrame ou espessamento pleural do lado direito. Derrame pleural loculado do lado direito (setas). Nos derrames volumosos pode haver deslocamento contralateral das estruturas mediastinais e/ou inversão da cúpula diafragmática. Contudo. Alguns derrames podem assumir aspecto complexo.

Ocasionalmente envolve as fissuras interlobares. 3 – Espessamento pleural difuso O espessamento pleural difuso resulta de espessamento e fibrose da pleura visceral. reação a drogas. com posterior fusão com a pleura parietal. podendo estar relacionado a processos infecciosos. podendo simular nódulos ou massas pulmonares. colagenoses. possivelmente de origem neoplásica. não é específico a esta condição. A primeira hipótese foi a de massa pulmonar. Figura 5. por vezes com aspecto de massa. Muito comum na seqüela do derrame pleural relacionado à exposição ao asbesto. especialmente por micobactérias. que se estende por no mínimo um quarto da parede torácica.Formas atípicas de derrame pleural ocorrem quando este fica coletado em alguma fissura. Opacidade arredondada na projeção do campo inferior direito (setas). controles radiográficos ou. nos casos de dúvida. geralmente com obliteração do seio costofrênico (figura 6). Este aspecto. ainda. da confluência de múltiplas placas pleurais ou de extensão da fibrose do parênquima pulmonar para a pleura. Na radiografia de tórax é definido como espessamento contínuo da pleura. auxilio da ultra-sonografia. pode ser resolvido com incidências adicionais. o que pode levar a falsos diagnósticos de neoplasia pulmonar (figura 5). conhecido como “tumor fantasma”. A realização da ultra-sonografia confirmou o diagnóstico de derrame pleural intrafissural. Pode ser decorrente. simulando uma consolidação pulmonar. Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 4 . procedimentos cirúrgicos ou traumas.

A pleura mediastinal é um local menos comum. de 60% a 80%. Têm crescimento lento e tendência a calcificar com o passar dos anos. Existem critérios bem estabelecidos propostos pela Organização Internacional do Trabalho (OIT) em 1930. A maior parte das placas ocorre na ausência de asbestose. O oposto não é verdadeiro: raramente detecta-se asbestose na ausência de placas pleurais. Espessamento pleural difuso relacionado ao asbesto. Os ápices e os seios costofrênicos são raramente comprometidos. a sensibilidade da radiografia para a detecção de placas varia de 30% a 80% e a especificidade. Cerca de 80% a 90% das placas pleurais são decorrentes de exposição ocupacional a fibras de asbesto. assim como as porções anteriores da pleura parietal. Espessamento contínuo da pleura da parede torácica direita na radiografia de tórax. Com a adoção destes critérios.Figura 6. A radiografia do tórax é até hoje o método mais utilizado na avaliação das placas pleurais. constituindo a manifestação mais comum da exposição ao asbesto. São geralmente bilaterais e sua distribuição é irregular. Geralmente assimétricas. 4 – Placas pleurais As placas pleurais são espessamentos focais da pleura parietal. em cerca de 5% a 15% dos casos. Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 5 . obliterando o seio costofrênico lateral (setas). com últimas revisões em 1980 e 2000. envolvem mais comumente as porções posteriores e laterais da pleura da parede torácica.

Figura 7.Placas na porção lateral da pleura são vistas na radiografia do tórax como espessamentos pleurais focais paralelos à margem interna da parede torácica (figura 7). Figura 8. As placas localizadas nas porções anterior ou posterior. Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 6 . também conhecidas como “en face” ou “face on”. Placas pleurais parietal (seta) e diafragmática (seta tracejada) na radiografia de tórax em PA. aparecem como opacidades mal definidas com bordas irregulares (figura 8). Radiografia do tórax em PA demonstrando placas pleurais parietais do tipo “face on” ou “en face” (setas).

calcificados e associados a alterações do parênquima pulmonar adjacente. Fraturas costais consolidadas ou metástases para costelas também podem ser confundidas com placas pleurais na radiografia (figura 10). intercostal interno e oblíquo anterior também pode simular espessamentos pleurais na radiografia. especialmente a tuberculose. espessamento da pleura mediastinal e tendência a encarceramento pulmonar. especialmente nas obesas. unilaterais e restritas ao local da lesão. mas comumente se associam a outros sinais de pleura maligna. Metástases pleurais também podem causar espessamentos da pleura. extensos. derrame pleural. O diagnóstico diferencial inclui ainda as pseudoplacas por proeminência da gordura extrapleural. freqüentemente comprometendo ambos os folhetos pleurais e apenas no campo irradiado. simulando placas na radiografia (figura 9). sombra dos músculos torácicos e fraturas costais. Coxins adiposos extrapleurais são achados normais em algumas pessoas. Figura 9. como espessamento pleural circunferencial e nodular. Pseudoplaca por gordura extrapleural na radiografia do tórax em PA (seta).5 – Diagnósticos diferenciais de espessamentos e placas pleurais A radioterapia pode causar espessamentos pleurais localizados ou difusos. Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 7 . Processos infecciosos pregressos. Têm contornos lisos e podem ser focais. geralmente únicos. Traumas podem levar à formação de placas isoladas. também podem ser causas de espessamentos pleurais. A insinuação para o interior do tórax dos músculos serrátil anterior.

A tomografia computadorizada é mais sensível e específica que a radiografia para a caracterização do conteúdo adiposo na lesão.Figura 10. O aspecto radiográfico é inespecífico: o achado mais comum é o de nódulo extrapulmonar. no hemitórax esquerdo (seta). Pseudoplaca por metástase costal de carcinoma de próstata.1 – Lipomas Os lipomas pleurais são geralmente assintomáticos. 6 – Neoplasias benignas da pleura 6. Lipoma pleural. extrapulmonar. O aspecto é inespecífico e a tomografia computadorizada demonstrou posteriormente o conteúdo de gordura na lesão. Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 8 . Opacidade com margens obtusas. Figura 11. com margens obtusas. Radiografia do tórax em PA demonstrando possível placa (seta) em paciente exposto ao asbesto. geralmente com pequenas dimensões (figura 11).

Figura 12.2 – Tumor fibroso benigno da pleura O tumor fibroso benigno da pleura é geralmente assintomático. Manifestações extratorácicas são a osteoartropatia pulmonar hipertrófica e episódios de hipoglicemia. Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 9 . Opacidade periférica no campo inferior direito. A maior parte das lesões tem pequenas dimensões. mas alguns pacientes podem ter dor torácica. com ângulo obtuso com a parede torácica e aspecto homogêneo (figura 12). com aspecto homogêneo (seta).6. mas como estes tumores são comumente assintomáticos. Figura 13. Tumor fibroso da pleura com grandes dimensões no hemitórax direito. Geralmente a lesão é única e lobulada. os mesmos podem alcançar grande volume até serem diagnosticados (figura 13). dispnéia e tosse. correspondendo a tumor fibroso da pleura. Não há aspecto característico na radiografia simples de tórax.

com prognóstico ruim.7 – Neoplasias malignas da pleura 7. A manifestação radiográfica mais comum é a de opacidade pleural nodular e irregular. Figura 14. Com a progressão do tumor há sinais de pleura maligna na radiografia. geralmente associada a derrame pleural (figura 14). Os sintomas são tardios e incluem dor torácica e dispnéia. Em alguns casos só há derrame pleural. Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 10 . sem caracterização de lesões sólidas na radiografia. derrame pleural e extensão para a fissura oblíqua. Mesotelioma pleural direito.1 – Mesotelioma O mesotelioma pleural é uma neoplasia infreqüente e agressiva. com espessamento irregular da pleura. geralmente envolvendo a pleura mediastinal e encarcerando o pulmão (figura 15). Cerca de 80% dos casos estão associados à exposição ao asbesto. caracterizados por espessamento pleural nodular e irregular.

Geralmente decorrem de adenocarcinomas. com sinais de pleura maligna. caracterizados por espessamento pleural nodular e irregular. heterogêneos. 7. não há como distingui-lo de outras neoplasias pleurais malignas. 7. idênticos ao do mesotelioma. O acometimento pleural pode ser por recorrência de um linfoma sistêmico ou por extensão direta de um linfoma pulmonar e/ou mediastinal.2 – Lipossarcomas São tumores raros.3 – Linfoma pleural O envolvimento pleural pode ocorrer tanto no linfoma Hodgkin quanto no não-Hodgkin.Figura 15. correspondendo a 95% dos casos. principalmente de pulmão (36%). com extensão para os folhetos mediastinal e diafragmático. Mesotelioma pleural. apresentando gordura e tecido de partes moles. Linfoma primário da pleura é muito raro.4 – Metástases pleurais As metástases constituem a principal causa de envolvimento neoplásico da pleura. 7. tornando a distinção muito difícil (figura 16). mama (25%) e ovário (5%). Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 11 . O aspecto na radiografia é inespecífico. O aspecto radiográfico mais comum é o derrame pleural. Podem também ser encontrados espessamentos pleurais focais e/ou sinais de pleura maligna.

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