Derrame e outras imagens pleurais

Gustavo de Souza Portes Meirelles1

1 – Doutor em Radiologia pela Escola Paulista de Medicina – UNIFESP

1 – Introdução

Derrames pleurais ocorrem por alteração do equilíbrio entre formação e reabsorção do líquido contido no espaço pleural, seja por elevação da pressão hidrostática intravascular, aumento da permeabilidade vascular, queda da pressão oncótica, redução da pressão do espaço pleural ou da drenagem linfática, ou por passagem de líquido livre do abdome para a pleura.

A radiografia simples do tórax é o método de imagem mais comumente utilizado na avaliação inicial do paciente com suspeita clínica de derrame pleural. Contudo, ela não é capaz de diferenciar entre o tipo de derrame (transudato ou exsudato), nem entre as causas de derrame, que podem ser muitas, como infecção, insuficiência cardíaca, embolia pulmonar, cirrose hepática, pancreatite aguda, neoplasia pleural ou pulmonar, colagenoses, dentre outras.

2 – Sinais radiológicos de derrame pleural

O aspecto mais comumente observado no paciente com derrame pleural, na radiografia de tórax ortostática, é o chamado “sinal do menisco”, que consiste em opacidade homogênea com borda superior côncava (figura 1).

Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8

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A seta aponta para o “sinal do menisco”. um aspecto comumente observado é a angulação aguda da porção lateral da cúpula. 2 Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 . Reparar que a cúpula diafragmática direita parece mais alta.Figura 1. Entre as dicas para diferenciação entre derrame subpulmonar e elevação diafragmática. com borda côncava. no caso do derrame subdiafragmático. a densidade do derrame é habitualmente maior que a densidade da cúpula. Derrame pleural esquerdo. com alteração dos seus contornos. com angulação aguda da porção lateral (seta). Por fim. Observar ainda a obliteração do seio costofrênico lateral ipsilateral. que consiste em opacidade de aspecto homogêneo formando nível superior. Outro sinal que pode ser observado na radiografia em ortostase é uma pseudo-elevação de uma das cúpulas diafragmáticas. no derrame pleural subpulmonar (figura 2). no caso do derrame. dos seios costofrênico lateral e cardiofrênico. Derrame pleural subpulmonar direito. Além disso. uma das mais úteis é a constante obliteração. Figura 2. mas na verdade o que ocorre é uma alteração do seu contorno.

A radiografia em decúbito lateral com raios horizontais mostra opacidade homogênea formando nível. o conhecimento da história clínica e o acompanhamento da imagem suspeita podem auxiliar na diferenciação entre derrame pleural e alterações parenquimatosas. a radiografia em decúbito lateral com raios horizontais (Hjelm-Laurell). Nos derrames volumosos pode haver deslocamento contralateral das estruturas mediastinais e/ou inversão da cúpula diafragmática. do lado do possível derrame. aspectos habitualmente não encontrados em lesões do parênquima pulmonar. pode auxiliar. compatível com derrame pleural. formando nível (figura 3). simulando massa parenquimatosa. Figura 4. por vezes loculado (figura 4). Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 3 . a opacidade ultrapassa os limites das fissuras e tem contornos lisos. Alguns derrames podem assumir aspecto complexo. Nestes casos. Possível derrame ou espessamento pleural do lado direito. pois o derrame escorre. como na diferenciação entre derrame e espessamento pleural.Nos casos de dúvida. com obliteração do seio costofrênico ipsilateral. Contudo. Figura 3. Derrame pleural loculado do lado direito (setas).

controles radiográficos ou. Pode ser decorrente. ainda. procedimentos cirúrgicos ou traumas. auxilio da ultra-sonografia. reação a drogas. podendo simular nódulos ou massas pulmonares. simulando uma consolidação pulmonar. geralmente com obliteração do seio costofrênico (figura 6). por vezes com aspecto de massa. conhecido como “tumor fantasma”. não é específico a esta condição.Formas atípicas de derrame pleural ocorrem quando este fica coletado em alguma fissura. Este aspecto. possivelmente de origem neoplásica. da confluência de múltiplas placas pleurais ou de extensão da fibrose do parênquima pulmonar para a pleura. especialmente por micobactérias. nos casos de dúvida. Muito comum na seqüela do derrame pleural relacionado à exposição ao asbesto. colagenoses. pode ser resolvido com incidências adicionais. Figura 5. o que pode levar a falsos diagnósticos de neoplasia pulmonar (figura 5). que se estende por no mínimo um quarto da parede torácica. Opacidade arredondada na projeção do campo inferior direito (setas). podendo estar relacionado a processos infecciosos. 3 – Espessamento pleural difuso O espessamento pleural difuso resulta de espessamento e fibrose da pleura visceral. com posterior fusão com a pleura parietal. Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 4 . A primeira hipótese foi a de massa pulmonar. A realização da ultra-sonografia confirmou o diagnóstico de derrame pleural intrafissural. Na radiografia de tórax é definido como espessamento contínuo da pleura. Ocasionalmente envolve as fissuras interlobares.

Com a adoção destes critérios. envolvem mais comumente as porções posteriores e laterais da pleura da parede torácica. com últimas revisões em 1980 e 2000. A maior parte das placas ocorre na ausência de asbestose. Espessamento pleural difuso relacionado ao asbesto. Cerca de 80% a 90% das placas pleurais são decorrentes de exposição ocupacional a fibras de asbesto. Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 5 . A radiografia do tórax é até hoje o método mais utilizado na avaliação das placas pleurais. São geralmente bilaterais e sua distribuição é irregular. a sensibilidade da radiografia para a detecção de placas varia de 30% a 80% e a especificidade. Têm crescimento lento e tendência a calcificar com o passar dos anos. Espessamento contínuo da pleura da parede torácica direita na radiografia de tórax. obliterando o seio costofrênico lateral (setas). O oposto não é verdadeiro: raramente detecta-se asbestose na ausência de placas pleurais. 4 – Placas pleurais As placas pleurais são espessamentos focais da pleura parietal. Existem critérios bem estabelecidos propostos pela Organização Internacional do Trabalho (OIT) em 1930.Figura 6. constituindo a manifestação mais comum da exposição ao asbesto. assim como as porções anteriores da pleura parietal. A pleura mediastinal é um local menos comum. de 60% a 80%. Geralmente assimétricas. Os ápices e os seios costofrênicos são raramente comprometidos. em cerca de 5% a 15% dos casos.

Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 6 . Figura 8. Radiografia do tórax em PA demonstrando placas pleurais parietais do tipo “face on” ou “en face” (setas). aparecem como opacidades mal definidas com bordas irregulares (figura 8). As placas localizadas nas porções anterior ou posterior. também conhecidas como “en face” ou “face on”. Placas pleurais parietal (seta) e diafragmática (seta tracejada) na radiografia de tórax em PA. Figura 7.Placas na porção lateral da pleura são vistas na radiografia do tórax como espessamentos pleurais focais paralelos à margem interna da parede torácica (figura 7).

simulando placas na radiografia (figura 9). freqüentemente comprometendo ambos os folhetos pleurais e apenas no campo irradiado. especialmente nas obesas. Traumas podem levar à formação de placas isoladas. intercostal interno e oblíquo anterior também pode simular espessamentos pleurais na radiografia. calcificados e associados a alterações do parênquima pulmonar adjacente. também podem ser causas de espessamentos pleurais. geralmente únicos. unilaterais e restritas ao local da lesão. Coxins adiposos extrapleurais são achados normais em algumas pessoas. mas comumente se associam a outros sinais de pleura maligna. Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 7 . especialmente a tuberculose. como espessamento pleural circunferencial e nodular. O diagnóstico diferencial inclui ainda as pseudoplacas por proeminência da gordura extrapleural. Figura 9. Fraturas costais consolidadas ou metástases para costelas também podem ser confundidas com placas pleurais na radiografia (figura 10). Pseudoplaca por gordura extrapleural na radiografia do tórax em PA (seta). Têm contornos lisos e podem ser focais.5 – Diagnósticos diferenciais de espessamentos e placas pleurais A radioterapia pode causar espessamentos pleurais localizados ou difusos. extensos. Processos infecciosos pregressos. derrame pleural. Metástases pleurais também podem causar espessamentos da pleura. espessamento da pleura mediastinal e tendência a encarceramento pulmonar. A insinuação para o interior do tórax dos músculos serrátil anterior. sombra dos músculos torácicos e fraturas costais.

O aspecto é inespecífico e a tomografia computadorizada demonstrou posteriormente o conteúdo de gordura na lesão. Figura 11. 6 – Neoplasias benignas da pleura 6. no hemitórax esquerdo (seta). Opacidade com margens obtusas. Lipoma pleural. Radiografia do tórax em PA demonstrando possível placa (seta) em paciente exposto ao asbesto. O aspecto radiográfico é inespecífico: o achado mais comum é o de nódulo extrapulmonar. Pseudoplaca por metástase costal de carcinoma de próstata. A tomografia computadorizada é mais sensível e específica que a radiografia para a caracterização do conteúdo adiposo na lesão. Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 8 .1 – Lipomas Os lipomas pleurais são geralmente assintomáticos.Figura 10. geralmente com pequenas dimensões (figura 11). extrapulmonar. com margens obtusas.

Geralmente a lesão é única e lobulada. Tumor fibroso da pleura com grandes dimensões no hemitórax direito. mas alguns pacientes podem ter dor torácica. Opacidade periférica no campo inferior direito. com ângulo obtuso com a parede torácica e aspecto homogêneo (figura 12). Figura 13. os mesmos podem alcançar grande volume até serem diagnosticados (figura 13). Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 9 . Manifestações extratorácicas são a osteoartropatia pulmonar hipertrófica e episódios de hipoglicemia.6. dispnéia e tosse. Não há aspecto característico na radiografia simples de tórax. mas como estes tumores são comumente assintomáticos. com aspecto homogêneo (seta).2 – Tumor fibroso benigno da pleura O tumor fibroso benigno da pleura é geralmente assintomático. correspondendo a tumor fibroso da pleura. Figura 12. A maior parte das lesões tem pequenas dimensões.

A manifestação radiográfica mais comum é a de opacidade pleural nodular e irregular. com prognóstico ruim. geralmente envolvendo a pleura mediastinal e encarcerando o pulmão (figura 15).1 – Mesotelioma O mesotelioma pleural é uma neoplasia infreqüente e agressiva. derrame pleural e extensão para a fissura oblíqua. geralmente associada a derrame pleural (figura 14). Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 10 . Os sintomas são tardios e incluem dor torácica e dispnéia. Em alguns casos só há derrame pleural. sem caracterização de lesões sólidas na radiografia. Com a progressão do tumor há sinais de pleura maligna na radiografia. caracterizados por espessamento pleural nodular e irregular. com espessamento irregular da pleura. Mesotelioma pleural direito. Figura 14. Cerca de 80% dos casos estão associados à exposição ao asbesto.7 – Neoplasias malignas da pleura 7.

Podem também ser encontrados espessamentos pleurais focais e/ou sinais de pleura maligna. heterogêneos. 7. 7. apresentando gordura e tecido de partes moles.3 – Linfoma pleural O envolvimento pleural pode ocorrer tanto no linfoma Hodgkin quanto no não-Hodgkin. O acometimento pleural pode ser por recorrência de um linfoma sistêmico ou por extensão direta de um linfoma pulmonar e/ou mediastinal.2 – Lipossarcomas São tumores raros. principalmente de pulmão (36%). mama (25%) e ovário (5%). O aspecto radiográfico mais comum é o derrame pleural. Geralmente decorrem de adenocarcinomas. Mesotelioma pleural. não há como distingui-lo de outras neoplasias pleurais malignas. 7. correspondendo a 95% dos casos. com extensão para os folhetos mediastinal e diafragmático. com sinais de pleura maligna. Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 11 . O aspecto na radiografia é inespecífico.Figura 15.4 – Metástases pleurais As metástases constituem a principal causa de envolvimento neoplásico da pleura. idênticos ao do mesotelioma. Linfoma primário da pleura é muito raro. tornando a distinção muito difícil (figura 16). caracterizados por espessamento pleural nodular e irregular.

Kuhlman JE. Storto ML. Paul and Juhl's. Malignant pleural disease. 8 – Leitura recomendada Au VWK. PA. Essentials of Radiologic Imaging. 1973. Crummy AB. Kuhlman JE. Bonomo L. EJR 2000. Metástases pleurais à direita de rabdomiossarcoma de partes moles. Lippincott Williams & Wilkins. Singha NK.Figura 16. 574p. Guidelines for the Use of the ILO International Classification of Radiographs of Pneumoconioses. Juhl JH. Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 12 .34:98-118. Benign pleural diseases. Australasian Radiology 2003. Radiological manifestations of malignant pleural mesothelioma. Sacco R.47:111-116. Radiographics 1997. 1998. Complex disease of the pleural space: radiographic and CT evaluation. 2000. Thomas M. EJR 2000. Merlino B. com tendência a encarceramento pulmonar. Gallardo X.17:63-79. WB Saunders. Feragalli B. Philadelphia. Felson B. nodular. 1408p. Sinais de pleura maligna. Castaner E.34:87-97 International Labour Organization. Geneva. Mata JM. Chest roentgenology. com espessamento pleural irregular.

Placas pleurais relacionadas ao asbesto: revisão da literatura. Hansell DM. Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 13 . Meirelles GS. Peacock C. Asbestos-related benign pleural disease. Nishimura SL. Clin Chest Med 1998. Jasinowodolinski D et al. Asbestos-induced pleural disease. Rev Port Pneumol 2005. Broaddus VC.McLoud TC. 1998. Mosby. Clin Radiol 2000.19:311-29.11:487-97. 512p. Thoracic Radiology: The Requisites. Copley SJ.55:422-32. Kavakama JI.

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