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Rx tórax - Derrame e imagens pleurais

Rx tórax - Derrame e imagens pleurais

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Derrame e outras imagens pleurais

Gustavo de Souza Portes Meirelles1

1 – Doutor em Radiologia pela Escola Paulista de Medicina – UNIFESP

1 – Introdução

Derrames pleurais ocorrem por alteração do equilíbrio entre formação e reabsorção do líquido contido no espaço pleural, seja por elevação da pressão hidrostática intravascular, aumento da permeabilidade vascular, queda da pressão oncótica, redução da pressão do espaço pleural ou da drenagem linfática, ou por passagem de líquido livre do abdome para a pleura.

A radiografia simples do tórax é o método de imagem mais comumente utilizado na avaliação inicial do paciente com suspeita clínica de derrame pleural. Contudo, ela não é capaz de diferenciar entre o tipo de derrame (transudato ou exsudato), nem entre as causas de derrame, que podem ser muitas, como infecção, insuficiência cardíaca, embolia pulmonar, cirrose hepática, pancreatite aguda, neoplasia pleural ou pulmonar, colagenoses, dentre outras.

2 – Sinais radiológicos de derrame pleural

O aspecto mais comumente observado no paciente com derrame pleural, na radiografia de tórax ortostática, é o chamado “sinal do menisco”, que consiste em opacidade homogênea com borda superior côncava (figura 1).

Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8

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com alteração dos seus contornos. que consiste em opacidade de aspecto homogêneo formando nível superior. A seta aponta para o “sinal do menisco”. com borda côncava. Entre as dicas para diferenciação entre derrame subpulmonar e elevação diafragmática. com angulação aguda da porção lateral (seta). Derrame pleural esquerdo. dos seios costofrênico lateral e cardiofrênico. no derrame pleural subpulmonar (figura 2). Figura 2. no caso do derrame. Por fim. uma das mais úteis é a constante obliteração. Derrame pleural subpulmonar direito. 2 Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 . a densidade do derrame é habitualmente maior que a densidade da cúpula. no caso do derrame subdiafragmático.Figura 1. Outro sinal que pode ser observado na radiografia em ortostase é uma pseudo-elevação de uma das cúpulas diafragmáticas. Além disso. um aspecto comumente observado é a angulação aguda da porção lateral da cúpula. Observar ainda a obliteração do seio costofrênico lateral ipsilateral. mas na verdade o que ocorre é uma alteração do seu contorno. Reparar que a cúpula diafragmática direita parece mais alta.

A radiografia em decúbito lateral com raios horizontais mostra opacidade homogênea formando nível. Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 3 . Figura 4. Possível derrame ou espessamento pleural do lado direito. Derrame pleural loculado do lado direito (setas). aspectos habitualmente não encontrados em lesões do parênquima pulmonar. pois o derrame escorre. como na diferenciação entre derrame e espessamento pleural. Contudo. pode auxiliar. simulando massa parenquimatosa. o conhecimento da história clínica e o acompanhamento da imagem suspeita podem auxiliar na diferenciação entre derrame pleural e alterações parenquimatosas. Alguns derrames podem assumir aspecto complexo. a radiografia em decúbito lateral com raios horizontais (Hjelm-Laurell). a opacidade ultrapassa os limites das fissuras e tem contornos lisos. do lado do possível derrame. Nestes casos. compatível com derrame pleural. por vezes loculado (figura 4). formando nível (figura 3).Nos casos de dúvida. Nos derrames volumosos pode haver deslocamento contralateral das estruturas mediastinais e/ou inversão da cúpula diafragmática. Figura 3. com obliteração do seio costofrênico ipsilateral.

nos casos de dúvida. controles radiográficos ou. geralmente com obliteração do seio costofrênico (figura 6).Formas atípicas de derrame pleural ocorrem quando este fica coletado em alguma fissura. auxilio da ultra-sonografia. Este aspecto. por vezes com aspecto de massa. possivelmente de origem neoplásica. podendo simular nódulos ou massas pulmonares. colagenoses. Figura 5. Opacidade arredondada na projeção do campo inferior direito (setas). Na radiografia de tórax é definido como espessamento contínuo da pleura. não é específico a esta condição. da confluência de múltiplas placas pleurais ou de extensão da fibrose do parênquima pulmonar para a pleura. Ocasionalmente envolve as fissuras interlobares. 3 – Espessamento pleural difuso O espessamento pleural difuso resulta de espessamento e fibrose da pleura visceral. procedimentos cirúrgicos ou traumas. especialmente por micobactérias. A realização da ultra-sonografia confirmou o diagnóstico de derrame pleural intrafissural. pode ser resolvido com incidências adicionais. Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 4 . Pode ser decorrente. o que pode levar a falsos diagnósticos de neoplasia pulmonar (figura 5). simulando uma consolidação pulmonar. Muito comum na seqüela do derrame pleural relacionado à exposição ao asbesto. reação a drogas. ainda. A primeira hipótese foi a de massa pulmonar. com posterior fusão com a pleura parietal. conhecido como “tumor fantasma”. podendo estar relacionado a processos infecciosos. que se estende por no mínimo um quarto da parede torácica.

Existem critérios bem estabelecidos propostos pela Organização Internacional do Trabalho (OIT) em 1930. Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 5 . Espessamento contínuo da pleura da parede torácica direita na radiografia de tórax. com últimas revisões em 1980 e 2000. Têm crescimento lento e tendência a calcificar com o passar dos anos. em cerca de 5% a 15% dos casos. Os ápices e os seios costofrênicos são raramente comprometidos.Figura 6. A radiografia do tórax é até hoje o método mais utilizado na avaliação das placas pleurais. a sensibilidade da radiografia para a detecção de placas varia de 30% a 80% e a especificidade. Geralmente assimétricas. Espessamento pleural difuso relacionado ao asbesto. O oposto não é verdadeiro: raramente detecta-se asbestose na ausência de placas pleurais. A maior parte das placas ocorre na ausência de asbestose. São geralmente bilaterais e sua distribuição é irregular. Cerca de 80% a 90% das placas pleurais são decorrentes de exposição ocupacional a fibras de asbesto. de 60% a 80%. 4 – Placas pleurais As placas pleurais são espessamentos focais da pleura parietal. obliterando o seio costofrênico lateral (setas). A pleura mediastinal é um local menos comum. constituindo a manifestação mais comum da exposição ao asbesto. assim como as porções anteriores da pleura parietal. envolvem mais comumente as porções posteriores e laterais da pleura da parede torácica. Com a adoção destes critérios.

também conhecidas como “en face” ou “face on”. aparecem como opacidades mal definidas com bordas irregulares (figura 8). Radiografia do tórax em PA demonstrando placas pleurais parietais do tipo “face on” ou “en face” (setas). Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 6 .Placas na porção lateral da pleura são vistas na radiografia do tórax como espessamentos pleurais focais paralelos à margem interna da parede torácica (figura 7). Figura 8. As placas localizadas nas porções anterior ou posterior. Figura 7. Placas pleurais parietal (seta) e diafragmática (seta tracejada) na radiografia de tórax em PA.

Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 7 . Traumas podem levar à formação de placas isoladas. Fraturas costais consolidadas ou metástases para costelas também podem ser confundidas com placas pleurais na radiografia (figura 10). especialmente a tuberculose. espessamento da pleura mediastinal e tendência a encarceramento pulmonar. freqüentemente comprometendo ambos os folhetos pleurais e apenas no campo irradiado. geralmente únicos. A insinuação para o interior do tórax dos músculos serrátil anterior. como espessamento pleural circunferencial e nodular. extensos. derrame pleural. intercostal interno e oblíquo anterior também pode simular espessamentos pleurais na radiografia. Pseudoplaca por gordura extrapleural na radiografia do tórax em PA (seta). simulando placas na radiografia (figura 9). unilaterais e restritas ao local da lesão. Coxins adiposos extrapleurais são achados normais em algumas pessoas.5 – Diagnósticos diferenciais de espessamentos e placas pleurais A radioterapia pode causar espessamentos pleurais localizados ou difusos. Processos infecciosos pregressos. também podem ser causas de espessamentos pleurais. Figura 9. mas comumente se associam a outros sinais de pleura maligna. Metástases pleurais também podem causar espessamentos da pleura. Têm contornos lisos e podem ser focais. O diagnóstico diferencial inclui ainda as pseudoplacas por proeminência da gordura extrapleural. sombra dos músculos torácicos e fraturas costais. calcificados e associados a alterações do parênquima pulmonar adjacente. especialmente nas obesas.

O aspecto é inespecífico e a tomografia computadorizada demonstrou posteriormente o conteúdo de gordura na lesão. extrapulmonar. Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 8 . A tomografia computadorizada é mais sensível e específica que a radiografia para a caracterização do conteúdo adiposo na lesão. geralmente com pequenas dimensões (figura 11). com margens obtusas. O aspecto radiográfico é inespecífico: o achado mais comum é o de nódulo extrapulmonar.1 – Lipomas Os lipomas pleurais são geralmente assintomáticos. Radiografia do tórax em PA demonstrando possível placa (seta) em paciente exposto ao asbesto. Figura 11. no hemitórax esquerdo (seta). Lipoma pleural. Pseudoplaca por metástase costal de carcinoma de próstata. Opacidade com margens obtusas.Figura 10. 6 – Neoplasias benignas da pleura 6.

correspondendo a tumor fibroso da pleura. os mesmos podem alcançar grande volume até serem diagnosticados (figura 13). Não há aspecto característico na radiografia simples de tórax. Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 9 . mas como estes tumores são comumente assintomáticos. com ângulo obtuso com a parede torácica e aspecto homogêneo (figura 12). Geralmente a lesão é única e lobulada. Figura 13.6. dispnéia e tosse.2 – Tumor fibroso benigno da pleura O tumor fibroso benigno da pleura é geralmente assintomático. Figura 12. Manifestações extratorácicas são a osteoartropatia pulmonar hipertrófica e episódios de hipoglicemia. A maior parte das lesões tem pequenas dimensões. com aspecto homogêneo (seta). mas alguns pacientes podem ter dor torácica. Tumor fibroso da pleura com grandes dimensões no hemitórax direito. Opacidade periférica no campo inferior direito.

geralmente associada a derrame pleural (figura 14). geralmente envolvendo a pleura mediastinal e encarcerando o pulmão (figura 15). com prognóstico ruim. Com a progressão do tumor há sinais de pleura maligna na radiografia. Os sintomas são tardios e incluem dor torácica e dispnéia. caracterizados por espessamento pleural nodular e irregular.1 – Mesotelioma O mesotelioma pleural é uma neoplasia infreqüente e agressiva. Em alguns casos só há derrame pleural. sem caracterização de lesões sólidas na radiografia.7 – Neoplasias malignas da pleura 7. Figura 14. Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 10 . A manifestação radiográfica mais comum é a de opacidade pleural nodular e irregular. Cerca de 80% dos casos estão associados à exposição ao asbesto. Mesotelioma pleural direito. com espessamento irregular da pleura. derrame pleural e extensão para a fissura oblíqua.

idênticos ao do mesotelioma. mama (25%) e ovário (5%). com extensão para os folhetos mediastinal e diafragmático. correspondendo a 95% dos casos. com sinais de pleura maligna. apresentando gordura e tecido de partes moles. O acometimento pleural pode ser por recorrência de um linfoma sistêmico ou por extensão direta de um linfoma pulmonar e/ou mediastinal. Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 11 . O aspecto na radiografia é inespecífico.4 – Metástases pleurais As metástases constituem a principal causa de envolvimento neoplásico da pleura.3 – Linfoma pleural O envolvimento pleural pode ocorrer tanto no linfoma Hodgkin quanto no não-Hodgkin. heterogêneos. 7. O aspecto radiográfico mais comum é o derrame pleural. Podem também ser encontrados espessamentos pleurais focais e/ou sinais de pleura maligna.2 – Lipossarcomas São tumores raros. caracterizados por espessamento pleural nodular e irregular. Linfoma primário da pleura é muito raro. 7.Figura 15. não há como distingui-lo de outras neoplasias pleurais malignas. 7. principalmente de pulmão (36%). tornando a distinção muito difícil (figura 16). Geralmente decorrem de adenocarcinomas. Mesotelioma pleural.

EJR 2000. 574p. WB Saunders. Benign pleural diseases. PA.Figura 16. Radiographics 1997. Bonomo L. 1973. 2000. Philadelphia. Guidelines for the Use of the ILO International Classification of Radiographs of Pneumoconioses. Kuhlman JE. Malignant pleural disease. com espessamento pleural irregular. Thomas M. Geneva. nodular. Crummy AB.47:111-116. EJR 2000.17:63-79. Sinais de pleura maligna. Chest roentgenology. Sacco R. Feragalli B. 1998.34:98-118. Radiological manifestations of malignant pleural mesothelioma. Lippincott Williams & Wilkins. Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 12 . Singha NK. Juhl JH. Mata JM. Paul and Juhl's. 8 – Leitura recomendada Au VWK. Essentials of Radiologic Imaging. 1408p. Merlino B. com tendência a encarceramento pulmonar. Felson B.34:87-97 International Labour Organization. Metástases pleurais à direita de rabdomiossarcoma de partes moles. Storto ML. Kuhlman JE. Gallardo X. Australasian Radiology 2003. Castaner E. Complex disease of the pleural space: radiographic and CT evaluation.

Jasinowodolinski D et al. Thoracic Radiology: The Requisites.19:311-29. Placas pleurais relacionadas ao asbesto: revisão da literatura. Kavakama JI. Asbestos-induced pleural disease. Nishimura SL. Clin Chest Med 1998. Copley SJ.55:422-32.McLoud TC. Asbestos-related benign pleural disease. 1998. Broaddus VC. Peacock C.11:487-97. Meirelles GS. 512p. Mosby. Hansell DM. Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 13 . Rev Port Pneumol 2005. Clin Radiol 2000.

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