Derrame e outras imagens pleurais

Gustavo de Souza Portes Meirelles1

1 – Doutor em Radiologia pela Escola Paulista de Medicina – UNIFESP

1 – Introdução

Derrames pleurais ocorrem por alteração do equilíbrio entre formação e reabsorção do líquido contido no espaço pleural, seja por elevação da pressão hidrostática intravascular, aumento da permeabilidade vascular, queda da pressão oncótica, redução da pressão do espaço pleural ou da drenagem linfática, ou por passagem de líquido livre do abdome para a pleura.

A radiografia simples do tórax é o método de imagem mais comumente utilizado na avaliação inicial do paciente com suspeita clínica de derrame pleural. Contudo, ela não é capaz de diferenciar entre o tipo de derrame (transudato ou exsudato), nem entre as causas de derrame, que podem ser muitas, como infecção, insuficiência cardíaca, embolia pulmonar, cirrose hepática, pancreatite aguda, neoplasia pleural ou pulmonar, colagenoses, dentre outras.

2 – Sinais radiológicos de derrame pleural

O aspecto mais comumente observado no paciente com derrame pleural, na radiografia de tórax ortostática, é o chamado “sinal do menisco”, que consiste em opacidade homogênea com borda superior côncava (figura 1).

Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8

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no derrame pleural subpulmonar (figura 2). A seta aponta para o “sinal do menisco”. mas na verdade o que ocorre é uma alteração do seu contorno. no caso do derrame subdiafragmático. uma das mais úteis é a constante obliteração. dos seios costofrênico lateral e cardiofrênico. com borda côncava. que consiste em opacidade de aspecto homogêneo formando nível superior. Observar ainda a obliteração do seio costofrênico lateral ipsilateral. com alteração dos seus contornos.Figura 1. 2 Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 . Por fim. Reparar que a cúpula diafragmática direita parece mais alta. Entre as dicas para diferenciação entre derrame subpulmonar e elevação diafragmática. Outro sinal que pode ser observado na radiografia em ortostase é uma pseudo-elevação de uma das cúpulas diafragmáticas. um aspecto comumente observado é a angulação aguda da porção lateral da cúpula. no caso do derrame. Além disso. Derrame pleural subpulmonar direito. a densidade do derrame é habitualmente maior que a densidade da cúpula. Figura 2. com angulação aguda da porção lateral (seta). Derrame pleural esquerdo.

aspectos habitualmente não encontrados em lesões do parênquima pulmonar. do lado do possível derrame. A radiografia em decúbito lateral com raios horizontais mostra opacidade homogênea formando nível. Figura 3. Nestes casos.Nos casos de dúvida. simulando massa parenquimatosa. por vezes loculado (figura 4). a opacidade ultrapassa os limites das fissuras e tem contornos lisos. pois o derrame escorre. a radiografia em decúbito lateral com raios horizontais (Hjelm-Laurell). compatível com derrame pleural. formando nível (figura 3). Derrame pleural loculado do lado direito (setas). com obliteração do seio costofrênico ipsilateral. Nos derrames volumosos pode haver deslocamento contralateral das estruturas mediastinais e/ou inversão da cúpula diafragmática. Figura 4. Possível derrame ou espessamento pleural do lado direito. pode auxiliar. Contudo. o conhecimento da história clínica e o acompanhamento da imagem suspeita podem auxiliar na diferenciação entre derrame pleural e alterações parenquimatosas. Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 3 . como na diferenciação entre derrame e espessamento pleural. Alguns derrames podem assumir aspecto complexo.

Opacidade arredondada na projeção do campo inferior direito (setas). simulando uma consolidação pulmonar. pode ser resolvido com incidências adicionais.Formas atípicas de derrame pleural ocorrem quando este fica coletado em alguma fissura. por vezes com aspecto de massa. Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 4 . reação a drogas. o que pode levar a falsos diagnósticos de neoplasia pulmonar (figura 5). geralmente com obliteração do seio costofrênico (figura 6). conhecido como “tumor fantasma”. não é específico a esta condição. Este aspecto. com posterior fusão com a pleura parietal. especialmente por micobactérias. que se estende por no mínimo um quarto da parede torácica. Figura 5. da confluência de múltiplas placas pleurais ou de extensão da fibrose do parênquima pulmonar para a pleura. controles radiográficos ou. A primeira hipótese foi a de massa pulmonar. nos casos de dúvida. podendo simular nódulos ou massas pulmonares. auxilio da ultra-sonografia. colagenoses. Ocasionalmente envolve as fissuras interlobares. A realização da ultra-sonografia confirmou o diagnóstico de derrame pleural intrafissural. podendo estar relacionado a processos infecciosos. procedimentos cirúrgicos ou traumas. Na radiografia de tórax é definido como espessamento contínuo da pleura. possivelmente de origem neoplásica. 3 – Espessamento pleural difuso O espessamento pleural difuso resulta de espessamento e fibrose da pleura visceral. Muito comum na seqüela do derrame pleural relacionado à exposição ao asbesto. ainda. Pode ser decorrente.

Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 5 . a sensibilidade da radiografia para a detecção de placas varia de 30% a 80% e a especificidade. assim como as porções anteriores da pleura parietal. A radiografia do tórax é até hoje o método mais utilizado na avaliação das placas pleurais. O oposto não é verdadeiro: raramente detecta-se asbestose na ausência de placas pleurais.Figura 6. Têm crescimento lento e tendência a calcificar com o passar dos anos. São geralmente bilaterais e sua distribuição é irregular. Geralmente assimétricas. Espessamento contínuo da pleura da parede torácica direita na radiografia de tórax. Com a adoção destes critérios. A maior parte das placas ocorre na ausência de asbestose. com últimas revisões em 1980 e 2000. Cerca de 80% a 90% das placas pleurais são decorrentes de exposição ocupacional a fibras de asbesto. Existem critérios bem estabelecidos propostos pela Organização Internacional do Trabalho (OIT) em 1930. 4 – Placas pleurais As placas pleurais são espessamentos focais da pleura parietal. Os ápices e os seios costofrênicos são raramente comprometidos. em cerca de 5% a 15% dos casos. Espessamento pleural difuso relacionado ao asbesto. de 60% a 80%. envolvem mais comumente as porções posteriores e laterais da pleura da parede torácica. A pleura mediastinal é um local menos comum. obliterando o seio costofrênico lateral (setas). constituindo a manifestação mais comum da exposição ao asbesto.

também conhecidas como “en face” ou “face on”.Placas na porção lateral da pleura são vistas na radiografia do tórax como espessamentos pleurais focais paralelos à margem interna da parede torácica (figura 7). As placas localizadas nas porções anterior ou posterior. Radiografia do tórax em PA demonstrando placas pleurais parietais do tipo “face on” ou “en face” (setas). Figura 7. aparecem como opacidades mal definidas com bordas irregulares (figura 8). Figura 8. Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 6 . Placas pleurais parietal (seta) e diafragmática (seta tracejada) na radiografia de tórax em PA.

espessamento da pleura mediastinal e tendência a encarceramento pulmonar. geralmente únicos. freqüentemente comprometendo ambos os folhetos pleurais e apenas no campo irradiado. especialmente nas obesas. extensos. sombra dos músculos torácicos e fraturas costais. derrame pleural. Coxins adiposos extrapleurais são achados normais em algumas pessoas. O diagnóstico diferencial inclui ainda as pseudoplacas por proeminência da gordura extrapleural. Processos infecciosos pregressos. unilaterais e restritas ao local da lesão.5 – Diagnósticos diferenciais de espessamentos e placas pleurais A radioterapia pode causar espessamentos pleurais localizados ou difusos. simulando placas na radiografia (figura 9). especialmente a tuberculose. também podem ser causas de espessamentos pleurais. mas comumente se associam a outros sinais de pleura maligna. Metástases pleurais também podem causar espessamentos da pleura. Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 7 . como espessamento pleural circunferencial e nodular. Têm contornos lisos e podem ser focais. intercostal interno e oblíquo anterior também pode simular espessamentos pleurais na radiografia. Fraturas costais consolidadas ou metástases para costelas também podem ser confundidas com placas pleurais na radiografia (figura 10). Traumas podem levar à formação de placas isoladas. Figura 9. A insinuação para o interior do tórax dos músculos serrátil anterior. calcificados e associados a alterações do parênquima pulmonar adjacente. Pseudoplaca por gordura extrapleural na radiografia do tórax em PA (seta).

Lipoma pleural. Radiografia do tórax em PA demonstrando possível placa (seta) em paciente exposto ao asbesto.Figura 10. no hemitórax esquerdo (seta). Opacidade com margens obtusas. O aspecto radiográfico é inespecífico: o achado mais comum é o de nódulo extrapulmonar.1 – Lipomas Os lipomas pleurais são geralmente assintomáticos. Pseudoplaca por metástase costal de carcinoma de próstata. Figura 11. A tomografia computadorizada é mais sensível e específica que a radiografia para a caracterização do conteúdo adiposo na lesão. com margens obtusas. geralmente com pequenas dimensões (figura 11). 6 – Neoplasias benignas da pleura 6. Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 8 . O aspecto é inespecífico e a tomografia computadorizada demonstrou posteriormente o conteúdo de gordura na lesão. extrapulmonar.

os mesmos podem alcançar grande volume até serem diagnosticados (figura 13). Figura 12. Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 9 .2 – Tumor fibroso benigno da pleura O tumor fibroso benigno da pleura é geralmente assintomático. com ângulo obtuso com a parede torácica e aspecto homogêneo (figura 12). mas como estes tumores são comumente assintomáticos. A maior parte das lesões tem pequenas dimensões. Não há aspecto característico na radiografia simples de tórax.6. com aspecto homogêneo (seta). Tumor fibroso da pleura com grandes dimensões no hemitórax direito. Geralmente a lesão é única e lobulada. dispnéia e tosse. Manifestações extratorácicas são a osteoartropatia pulmonar hipertrófica e episódios de hipoglicemia. correspondendo a tumor fibroso da pleura. Figura 13. Opacidade periférica no campo inferior direito. mas alguns pacientes podem ter dor torácica.

Em alguns casos só há derrame pleural. derrame pleural e extensão para a fissura oblíqua. Com a progressão do tumor há sinais de pleura maligna na radiografia. Figura 14. Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 10 . Mesotelioma pleural direito. Cerca de 80% dos casos estão associados à exposição ao asbesto. caracterizados por espessamento pleural nodular e irregular. geralmente envolvendo a pleura mediastinal e encarcerando o pulmão (figura 15). com espessamento irregular da pleura. A manifestação radiográfica mais comum é a de opacidade pleural nodular e irregular. Os sintomas são tardios e incluem dor torácica e dispnéia. com prognóstico ruim.1 – Mesotelioma O mesotelioma pleural é uma neoplasia infreqüente e agressiva. geralmente associada a derrame pleural (figura 14).7 – Neoplasias malignas da pleura 7. sem caracterização de lesões sólidas na radiografia.

correspondendo a 95% dos casos.3 – Linfoma pleural O envolvimento pleural pode ocorrer tanto no linfoma Hodgkin quanto no não-Hodgkin.Figura 15. com extensão para os folhetos mediastinal e diafragmático. 7. Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 11 . heterogêneos. O aspecto radiográfico mais comum é o derrame pleural. caracterizados por espessamento pleural nodular e irregular. com sinais de pleura maligna. principalmente de pulmão (36%). O aspecto na radiografia é inespecífico. Geralmente decorrem de adenocarcinomas.2 – Lipossarcomas São tumores raros. idênticos ao do mesotelioma. apresentando gordura e tecido de partes moles. 7. não há como distingui-lo de outras neoplasias pleurais malignas. Linfoma primário da pleura é muito raro. tornando a distinção muito difícil (figura 16).4 – Metástases pleurais As metástases constituem a principal causa de envolvimento neoplásico da pleura. mama (25%) e ovário (5%). O acometimento pleural pode ser por recorrência de um linfoma sistêmico ou por extensão direta de um linfoma pulmonar e/ou mediastinal. Podem também ser encontrados espessamentos pleurais focais e/ou sinais de pleura maligna. 7. Mesotelioma pleural.

Sinais de pleura maligna. 2000. Lippincott Williams & Wilkins. Juhl JH. Storto ML. Singha NK. EJR 2000.47:111-116. Castaner E. 1973. 8 – Leitura recomendada Au VWK. Felson B. Geneva.34:87-97 International Labour Organization. com espessamento pleural irregular. Australasian Radiology 2003. WB Saunders.17:63-79. EJR 2000. 574p. Guidelines for the Use of the ILO International Classification of Radiographs of Pneumoconioses.34:98-118. Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 12 . Merlino B. Complex disease of the pleural space: radiographic and CT evaluation. Radiographics 1997. Sacco R. Crummy AB. 1998. Paul and Juhl's. PA. Gallardo X. Essentials of Radiologic Imaging. Kuhlman JE. nodular. Metástases pleurais à direita de rabdomiossarcoma de partes moles. Kuhlman JE. Radiological manifestations of malignant pleural mesothelioma. Mata JM. Philadelphia. Benign pleural diseases. Malignant pleural disease. com tendência a encarceramento pulmonar. Bonomo L. 1408p.Figura 16. Feragalli B. Chest roentgenology. Thomas M.

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