Derrame e outras imagens pleurais

Gustavo de Souza Portes Meirelles1

1 Doutor em Radiologia pela Escola Paulista de Medicina UNIFESP

1 Introduo

Derrames pleurais ocorrem por alterao do equilbrio entre formao e reabsoro do lquido contido no espao pleural, seja por elevao da presso hidrosttica intravascular, aumento da permeabilidade vascular, queda da presso onctica, reduo da presso do espao pleural ou da drenagem linftica, ou por passagem de lquido livre do abdome para a pleura.

A radiografia simples do trax o mtodo de imagem mais comumente utilizado na avaliao inicial do paciente com suspeita clnica de derrame pleural. Contudo, ela no capaz de diferenciar entre o tipo de derrame (transudato ou exsudato), nem entre as causas de derrame, que podem ser muitas, como infeco, insuficincia cardaca, embolia pulmonar, cirrose heptica, pancreatite aguda, neoplasia pleural ou pulmonar, colagenoses, dentre outras.

2 Sinais radiolgicos de derrame pleural

O aspecto mais comumente observado no paciente com derrame pleural, na radiografia de trax ortosttica, o chamado sinal do menisco, que consiste em opacidade homognea com borda superior cncava (figura 1).

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Figura 1. Derrame pleural esquerdo. A seta aponta para o sinal do menisco, que consiste em opacidade de aspecto homogneo formando nvel superior, com borda cncava.

Outro sinal que pode ser observado na radiografia em ortostase uma pseudo-elevao de uma das cpulas diafragmticas, com alterao dos seus contornos, no derrame pleural subpulmonar (figura 2). Entre as dicas para diferenciao entre derrame subpulmonar e elevao diafragmtica, uma das mais teis a constante obliterao, no caso do derrame, dos seios costofrnico lateral e cardiofrnico. Alm disso, a densidade do derrame habitualmente maior que a densidade da cpula. Por fim, no caso do derrame subdiafragmtico, um aspecto comumente observado a angulao aguda da poro lateral da cpula.

Figura 2. Derrame pleural subpulmonar direito. Reparar que a cpula diafragmtica direita parece mais alta, mas na verdade o que ocorre uma alterao do seu contorno, com angulao aguda da poro lateral (seta). Observar ainda a obliterao do seio costofrnico lateral ipsilateral.
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Nos casos de dvida, como na diferenciao entre derrame e espessamento pleural, a radiografia em decbito lateral com raios horizontais (Hjelm-Laurell), do lado do possvel derrame, pode auxiliar, pois o derrame escorre, formando nvel (figura 3).

Figura 3. Possvel derrame ou espessamento pleural do lado direito, com obliterao do seio costofrnico ipsilateral. A radiografia em decbito lateral com raios horizontais mostra opacidade homognea formando nvel, compatvel com derrame pleural.

Nos derrames volumosos pode haver deslocamento contralateral das estruturas mediastinais e/ou inverso da cpula diafragmtica. Alguns derrames podem assumir aspecto complexo, por vezes loculado (figura 4). Nestes casos, o conhecimento da histria clnica e o acompanhamento da imagem suspeita podem auxiliar na diferenciao entre derrame pleural e alteraes parenquimatosas.

Figura 4. Derrame pleural loculado do lado direito (setas), simulando massa parenquimatosa. Contudo, a opacidade ultrapassa os limites das fissuras e tem contornos lisos, aspectos habitualmente no encontrados em leses do parnquima pulmonar.
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Formas atpicas de derrame pleural ocorrem quando este fica coletado em alguma fissura, simulando uma consolidao pulmonar, por vezes com aspecto de massa, o que pode levar a falsos diagnsticos de neoplasia pulmonar (figura 5). Este aspecto, conhecido como tumor fantasma, pode ser resolvido com incidncias adicionais, controles radiogrficos ou, nos casos de dvida, auxilio da ultra-sonografia.

Figura 5. Opacidade arredondada na projeo do campo inferior direito (setas). A primeira hiptese foi a de massa pulmonar, possivelmente de origem neoplsica. A realizao da ultra-sonografia confirmou o diagnstico de derrame pleural intrafissural.

3 Espessamento pleural difuso

O espessamento pleural difuso resulta de espessamento e fibrose da pleura visceral, com posterior fuso com a pleura parietal. Muito comum na seqela do derrame pleural relacionado exposio ao asbesto, no especfico a esta condio, podendo estar relacionado a processos infecciosos, especialmente por micobactrias, colagenoses, reao a drogas, procedimentos cirrgicos ou traumas. Ocasionalmente envolve as fissuras interlobares, podendo simular ndulos ou massas pulmonares. Pode ser decorrente, ainda, da confluncia de mltiplas placas pleurais ou de extenso da fibrose do parnquima pulmonar para a pleura.

Na radiografia de trax definido como espessamento contnuo da pleura, que se estende por no mnimo um quarto da parede torcica, geralmente com obliterao do seio costofrnico (figura 6).

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Figura 6. Espessamento pleural difuso relacionado ao asbesto. Espessamento contnuo da pleura da parede torcica direita na radiografia de trax, obliterando o seio costofrnico lateral (setas).

4 Placas pleurais

As placas pleurais so espessamentos focais da pleura parietal, constituindo a manifestao mais comum da exposio ao asbesto. Cerca de 80% a 90% das placas pleurais so decorrentes de exposio ocupacional a fibras de asbesto.

So geralmente bilaterais e sua distribuio irregular. Geralmente assimtricas, envolvem mais comumente as pores posteriores e laterais da pleura da parede torcica. Os pices e os seios costofrnicos so raramente comprometidos. A pleura mediastinal um local menos comum, assim como as pores anteriores da pleura parietal. Tm crescimento lento e tendncia a calcificar com o passar dos anos, em cerca de 5% a 15% dos casos. A maior parte das placas ocorre na ausncia de asbestose. O oposto no verdadeiro: raramente detecta-se asbestose na ausncia de placas pleurais.

A radiografia do trax at hoje o mtodo mais utilizado na avaliao das placas pleurais. Existem critrios bem estabelecidos propostos pela Organizao Internacional do Trabalho (OIT) em 1930, com ltimas revises em 1980 e 2000. Com a adoo destes critrios, a sensibilidade da radiografia para a deteco de placas varia de 30% a 80% e a especificidade, de 60% a 80%.

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Placas na poro lateral da pleura so vistas na radiografia do trax como espessamentos pleurais focais paralelos margem interna da parede torcica (figura 7).

Figura 7. Placas pleurais parietal (seta) e diafragmtica (seta tracejada) na radiografia de trax em PA.

As placas localizadas nas pores anterior ou posterior, tambm conhecidas como en face ou face on, aparecem como opacidades mal definidas com bordas irregulares (figura 8).

Figura 8. Radiografia do trax em PA demonstrando placas pleurais parietais do tipo face on ou en face (setas).

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5 Diagnsticos diferenciais de espessamentos e placas pleurais

radioterapia

pode

causar

espessamentos

pleurais

localizados

ou

difusos,

freqentemente

comprometendo ambos os folhetos pleurais e apenas no campo irradiado. Traumas podem levar formao de placas isoladas, unilaterais e restritas ao local da leso. Processos infecciosos pregressos, especialmente a tuberculose, tambm podem ser causas de espessamentos pleurais, geralmente nicos, extensos, calcificados e associados a alteraes do parnquima pulmonar adjacente. Metstases pleurais tambm podem causar espessamentos da pleura, mas comumente se associam a outros sinais de pleura maligna, como espessamento pleural circunferencial e nodular, derrame pleural, espessamento da pleura mediastinal e tendncia a encarceramento pulmonar.

O diagnstico diferencial inclui ainda as pseudoplacas por proeminncia da gordura extrapleural, sombra dos msculos torcicos e fraturas costais. Coxins adiposos extrapleurais so achados normais em algumas pessoas, especialmente nas obesas. Tm contornos lisos e podem ser focais, simulando placas na radiografia (figura 9).

Figura 9. Pseudoplaca por gordura extrapleural na radiografia do trax em PA (seta).

A insinuao para o interior do trax dos msculos serrtil anterior, intercostal interno e oblquo anterior tambm pode simular espessamentos pleurais na radiografia. Fraturas costais consolidadas ou metstases para costelas tambm podem ser confundidas com placas pleurais na radiografia (figura 10).

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Figura 10. Radiografia do trax em PA demonstrando possvel placa (seta) em paciente exposto ao asbesto. Pseudoplaca por metstase costal de carcinoma de prstata.

6 Neoplasias benignas da pleura

6.1 Lipomas

Os lipomas pleurais so geralmente assintomticos. O aspecto radiogrfico inespecfico: o achado mais comum o de ndulo extrapulmonar, com margens obtusas, geralmente com pequenas dimenses (figura 11). A tomografia computadorizada mais sensvel e especfica que a radiografia para a caracterizao do contedo adiposo na leso.

Figura 11. Lipoma pleural. Opacidade com margens obtusas, extrapulmonar, no hemitrax esquerdo (seta). O aspecto inespecfico e a tomografia computadorizada demonstrou posteriormente o contedo de gordura na leso.
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6.2 Tumor fibroso benigno da pleura

O tumor fibroso benigno da pleura geralmente assintomtico, mas alguns pacientes podem ter dor torcica, dispnia e tosse. Manifestaes extratorcicas so a osteoartropatia pulmonar hipertrfica e episdios de hipoglicemia. No h aspecto caracterstico na radiografia simples de trax. Geralmente a leso nica e lobulada, com ngulo obtuso com a parede torcica e aspecto homogneo (figura 12). A maior parte das leses tem pequenas dimenses, mas como estes tumores so comumente assintomticos, os mesmos podem alcanar grande volume at serem diagnosticados (figura 13).

Figura 12. Opacidade perifrica no campo inferior direito, com aspecto homogneo (seta), correspondendo a tumor fibroso da pleura.

Figura 13. Tumor fibroso da pleura com grandes dimenses no hemitrax direito.
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7 Neoplasias malignas da pleura

7.1 Mesotelioma

O mesotelioma pleural uma neoplasia infreqente e agressiva, com prognstico ruim. Cerca de 80% dos casos esto associados exposio ao asbesto. Os sintomas so tardios e incluem dor torcica e dispnia. A manifestao radiogrfica mais comum a de opacidade pleural nodular e irregular, geralmente associada a derrame pleural (figura 14). Em alguns casos s h derrame pleural, sem caracterizao de leses slidas na radiografia. Com a progresso do tumor h sinais de pleura maligna na radiografia, caracterizados por espessamento pleural nodular e irregular, geralmente envolvendo a pleura mediastinal e encarcerando o pulmo (figura 15).

Figura 14. Mesotelioma pleural direito, com espessamento irregular da pleura, derrame pleural e extenso para a fissura oblqua.

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Figura 15. Mesotelioma pleural, com sinais de pleura maligna, caracterizados por espessamento pleural nodular e irregular, com extenso para os folhetos mediastinal e diafragmtico.

7.2 Lipossarcomas

So tumores raros, heterogneos, apresentando gordura e tecido de partes moles. O aspecto na radiografia inespecfico; no h como distingui-lo de outras neoplasias pleurais malignas.

7.3 Linfoma pleural

O envolvimento pleural pode ocorrer tanto no linfoma Hodgkin quanto no no-Hodgkin. O acometimento pleural pode ser por recorrncia de um linfoma sistmico ou por extenso direta de um linfoma pulmonar e/ou mediastinal. Linfoma primrio da pleura muito raro.

7.4 Metstases pleurais

As metstases constituem a principal causa de envolvimento neoplsico da pleura, correspondendo a 95% dos casos. Geralmente decorrem de adenocarcinomas, principalmente de pulmo (36%), mama (25%) e ovrio (5%). O aspecto radiogrfico mais comum o derrame pleural. Podem tambm ser encontrados espessamentos pleurais focais e/ou sinais de pleura maligna, idnticos ao do mesotelioma, tornando a distino muito difcil (figura 16).

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Figura 16. Metstases pleurais direita de rabdomiossarcoma de partes moles. Sinais de pleura maligna, com espessamento pleural irregular, nodular, com tendncia a encarceramento pulmonar.

8 Leitura recomendada

Au VWK, Thomas M. Radiological manifestations of malignant pleural mesothelioma. Australasian Radiology 2003;47:111-116.

Bonomo L, Feragalli B, Sacco R, Merlino B, Storto ML. Malignant pleural disease. EJR 2000;34:98-118.

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McLoud TC. Thoracic Radiology: The Requisites. Mosby, 1998, 512p.

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