Semiologia Cardiovascular Ausculta Normal e Bulhas Fonese e Desdobramentos por Cssio Martins

Ausculta Normal

Introduo A ausculta cardaca parte fundamental no somente do exame cardiovascular, mas tambm do exame clnico geral. Atravs dela, possvel realizar o diagnstico, e muitas vezes, avaliar a gravidade da enfermidade apresentada pelo paciente. Contudo, cabe a observao de que a ausculta somente parte de um exame muito mais amplo, que engloba a anamnese e a avaliao dos diversos outros sistemas presentes no organismo humano. Atravs da ausculta do corao, pode-se indentificar sons originados do mesmo, que sero classificados de acordo comdiversos parmetros, dentre os quais esto: frequncia; localizao no ciclo cardaco; melhor foco de ausculta e irradiao; durao; etc. Para o reconhecimento e entendimento adequado desses sons, preciso que mdico e pacientes estejam em um ambiente adequado para o exame, que inclui um ambiente agradvel (sem barulho; com privacidade para o paciente), uma posio confortvel para o paciente e para o mdico, e uma relao mdicopaciente consistente. De maneira geral, a ausculta realizada com o paciente em decbito dorsal, mas isso constantemente alterado de acordo com o objetivo do examinador, que poder realizar o exame como paciente sentado, em decbito semilateral esquerdo e at de ccoras. Cada modificao de posio tem uma influncia sobre determinados sons cardacos, o que ser abordado adiante.

O Exame A ausculta ser realizada aps a devida inspeo e palpao do precrdio, os quais traro muitas informaes que auxiliaro o correto entendimento dos fenmenos auscultatrios. A ausculta pode ser feita de maneira direta, com o examinador posicionando o pavilho auricular no trax do paciente. Esse mtodo menos utilizado depois do advento do estetoscpio, atravs do qual se realiza a ausculta indireta. O estetoscpio possui trs componentes bsicos (mostrados na figura abaixo): peas auriculares; sistema de tubos; e as peas torcicas. Estas ltimas se dividem em diafragma, til para a ausculta de sons agudos (alta frequncia), ou seja, da maioria dos sons cardacos, e a outra parte a campnula, usada para a ausculta dos sons mais graves (baixa frequncia), representados pelas bulhas acessrias (B3 e B4) e o ruflar diatlico da estenose mitral.

Em posse do estetoscpio, pode-se comear a ausculta. Mas onde auscultar ? Para direcionar o exame fsico, existem reas onde fenmenos originados de determinadas estruturas do corao so melhor percebidas. Estes so os focos de ausculta. Portanto, o foco artico o local no precrdio onde os fenmenos originados da valva artica so melhor auscultados, e isso se repete para os demais focos. O focos clssicos esto mostrados na figura abaixo (juntos de outros), sendo eles: Foco Artico (valva artica): segundo espao intercostal na linha paraesternal direita. Foco Pulmonar (valva pulmonar): segundo espao intercostal na linha paraesternal esquerda. Foco artico acessrio (melhor local para ausculta da Insuficincia Artica): terceiro espao intercostalna linha paraesternal esquerda. Foco tricspide (valva tricspide): borda esternal esquerda inferior Foco mitral (valva mitral): quinto espao intercostal na linha hemiclavicular esquerda.

Contudo, alm desses focos clssicos, recomenda-se a ausculta de outras reas como o pescoo e a frcula esternal (irradiao do sopro da estenose artica), as regies infraclaviculares (sopro da Persintncia do canal arterial), regio axilar (sopro de Colececil), entre outras. Alm disso, pode e deve-se auscultar toda a rea prximo do foco de ausculta, pois devido a variaes anatmicas indivduais, os sons cardacos podem ser melhor audveis nessas reas. Sabendo-se os locais onde posicionar o estetoscpio pode-se iniciar a ausculta, e para evitar que o examinador se esquea de algum dado do exame, recomenda-se que o mesmo tenha uma rotina, que permita a avaliao das diversas informaes que o exame apresenta. A melhor rotina ser aquela criada pelo prprio examinador, contudo que no esquea de nenhum passo.

A Metodologia do Exame O examinador pode comear pelos focos da base do corao (artico e pulmonar) ou pelos do pice cardaco (mitral e tricspide), contanto que no deixe de exminar nenhum dos focos. O primeiro passo aps posicionar o estetoscpio no trax do paciente identificar o que a primeira bulha (fechamento da valvas atrioventriculares) e o que a segunda bulha (fechamento das semilunares). A melhor forma para tal palpar a artria cartida do paciente ao mesmo tempo que ausculta-o. A bulha que coincide com o pulso da artria a B1. Outra forma de fazer essa diferenciao, que requer mais experincia por parte do examinador, avaliar a caracterstica auscultatria de B1, que um som mais suave e prolongado, como uma batida de surdo (Tum), e de B2, que um som mais seco (T). Aps identificar esses sons, pode-se identificar a sstole auscultatria, que o perodo entre B1e B2, e a distole auscultatria, que compreende o espao entre B2 e B1. Realizado esse passo, o examinador est apto a localizar qualquer som dentro do ciclo cardaco, o que essencial para a correta compreenso do mesmo. A partir desse momento o examinador deve-se perguntar: 1. O ritmo regular ? 2. Como esto as Bulhas ? Hiper ou Hipofonticas ? Desdobradas ? Apresenta B3 ou B4 ? 3. Como est a sstole ? Tem Sopro ? Click ? Atrito ? 4. Como est a distole ? Tem Sopro ? Estalido ? Atrito ?

Importante lembrar que esse um roteiro resumido do que o examinador pode encontrar na ausculta cardaca e funciona somente para o mesmo no deixar os dados mais bsicos passarem despercebidos. Alm de que, como dito anteriormente, a mehor rotina aquela criada pelo prprio examinador, desde que ela no deixe de contemplar nenhuma parte do exame.

Manobras Auxiliares Muitas vezes, o examinador ficar em dvida ao auscultar um determinado som cardaco, de modo que no consiga diferencia-lo de um outro som, ou que seja necessrio amplificar esse som auscultado. Para tal, o profissional lana mo da ausculta dinmica, que se caracteriza pelo uso de diversas manobras como mudana de posio ou respirao para melhorar a acurcia do exame. A principais manobras so: Inspirao profunda: quando o paciente inspira, a presso intra-torcica diminui, o que aumenta o retorno venoso e consequentemente aumenta o volume no lado direito do corao, por isso, essa manobra amplifica os fenmenos oriundos destas cmaras cardacas, por exemplo na Insuficincia tricspide. Mller: uma variante da inspirao profunda, onde o paciente ir inspirar mas com o dedo indicador de uma das mos na boca e a outra mo tapandoo nariz. Ser como se o paciente estivesse chupando o dedo. O resultado o mesmo que o da inspirao, com a vantagem de se eliminar os rudos respiratrios. particulamente indicada nos pacientes com a respirao muito ruidosa. Valsalva: o contrrio da insprirao profunda, onde o paciente far uma expirao com a glote fechada ou contra algum obstculo que impea a sada de ar dos pulmes, como a mo do prprio paciente. Nesse caso, a presso intratracia aumenta e diminui o retorno venoso, o que diminui o volume em todas a cavidades do corao. Essa manobra diminui a intensidade de todos os sopros do corao, mas aumenta o sopro da cardiomiopatia hipertrfica e antecipa o click e prolonga o sopro do prolapso mitral. Essas alteraes sero explicadas melhor nas aulas de Estenose Artica e Insuficincia Mitral. Essa manobra contra-indicada no paciente com Sndrome coronariana ou Insuficincia Cardaca. Mudana de posio do paciente de deitado para ortosttico ou de ccoras para em p: ambas as manobras reduzem o retorno venoso e portanto diminuem todos o sopros do corao, com excesso do sopro da cardiomiopatia hipertrfica e do prolapso mitral, que iro sofrer a mesma influncia da manobra de Valsalva. Mudana de posio do paciente de em p para ccoras: causa aumento do retorno venoso, aumentando o volume em todas as cavidades cardacas, o que acentua ou no altera todos os sopros do corao, mas diminui o sopro da cardiomiopatia hipertrfica e atrasa o click e o sopro do prolapso mitral. Elevao passiva dos membros inferiores do paciente: aumenta o retorno venoso para o lado direito do corao, de modo que amplifica o fenmenos oriundos dessas cmaras. Por aumentar o volume no ventrculo esquerdo, essa manobra causa a diminuio no sopro da cardiomiopatia hipertrfica. Exerccio isomtrico: caracterizado pelo handgrip; pede-se para o paciente cerrar os punhos fortemente, isso aumenta a resistncia vascular perifrica, o que aumenta os sopros gerados no lado esquerdo do corao, com excesso do sopro da

estenose artica. Isso explica-se pelo fato do aumento da pr-carga, diminuir a sada de sangue do ventrculo esquerdo, de modo que diminui a intensidade do sopro da estenose artica. Est contra-indicado na doena coronariana. Execcio isotnico: caracterizado pela repetio de um exerccio, como fazer polichinelos; isso aumenta o fluxo sanguneo, o que aumenta os sopros originados do lado esquerdo do corao. Utilizao de drogas vasoativas: caracteriza-se pelo uso de drogas vasoconstrictoras ou vasodilatadoras para estudo dos respectivos efeitos. Devido insegurana da administrao dessas drogas nos paciente e pela efetividade dos outros mtodos, so muito pouco utilizadas.

Primeira Bulha A primeira bulha (B1) um som de curta durao originado do fechamento das valvas atrioventriculares, mitral (M1) e tricspide (T1). melhor percebida com o paciente em decbito dorsal, com o diafragma do estetoscpio nos focos mitral e tricspide. Como dito anteriormente, identificada por ser a bulha que coincide com o pulso carotdeo. Desdobramento Fisiolgico de B1 Normalmente, a valva mitral fecha-se antes da valva tricspide. Contudo esse intervalo muito pequeno e o ouvido humano no consegue perceber, de modo que M1 e T1 geram um mesmo som, tipicamente representado como um Tum. Em algumas pessoas, esse intervalo um pouco maior e os dois componentes de B1 conseguem ser auscultados, gerando um som tipicamente representado por um Trum. Isso no reflete morbidade, somente uma variante do normal. Esse desdobramento somente auscultado no foco tricspide, porque esse o nico foco onde possvel ouvir T1, em todos os demais focos o som de M1, por ser muito mais alto, ofusca T1. Hiperfonese de B1 Quando a primeira bulha possui sua intensidade maior do que quando auscultada normalmente, ou seja, quando ela est mais alta, diz-se que est hiperfontica. As principais causas para da hiperfonese de B1 se dividem em causas extra-cardacas e causas cardacas. Extra-cardacas: atuam facilitando a transmisso do som gerado no corao at o trax do paciente. Portanto se resumem basicamente ao dimetro nteroposterior do trax do doente. De modo que crianas e adultos muito magros podem ter a primeira bulha aumentada ao exame fsico. Cardacas: diversas so as causas cardacas que levam hiperfonese de B1, dentre elas cabe destacar:

Sndromes hipercinticas: uma vez que os sons gerados no corao so oriundos da acelerao e desacelerao do sangue e das estruturas cardacas, situaes em que esses componentes esto atuando com velocidade aumentada geram sons mais altos. Basicamente, as vvulas AV fecham com uma velocidade muito grande gerando uma B1 hiperfontica. Sobrecarga de Presso: situaes em que o ventrculo est submetido uma presso muito grande (Estenose artica e HAS de longa data) fazem com que este responda se hipertrofiando, de modo a gerar uma contrao mais forte. Essa contratilidade aumentada faz com que a valva se feche mais rpido e gera uma bulha hiperfontica. Estenose mitral: a limitao do fluxo do trio para o ventrculo gera um acmulo de sangue no primeiro, o que aumenta a presso dentro do mesmo. Dessa forma, na distole, a presso no trio muito maior do que no ventrculo, deixando a valva mais aberta. Conforme a presso no ventrculo aumenta (pelo acmulo de sangue e contrao ventricular) a valva atrioventricular, que deveria ir fechando em situaes fisiolgicas, se mantm aberta porque a presso no trio muito grande. Dessa forma, quando o ventrculo finalmente supera a presso reinante no trio, a valva ainda est muito aberta e fecha dessa posio mais aberta, gerando um som mais intenso, que uma B1 hiperfontica. Alm disso, a valva anatomicamente alterada, por si s, fator que gera hiperfonese de B1. Conforme a doena progride e surge calcificao, levando a imobilizao da valva, essa intensidade diminui podendo chegar at a hipofonese. Intervalo PR curto: a valva atrioventricular no se fecha de uma posio totalmente aberta para uma posio totalmente fechada. Conforme ela fecha, no meio do caminho, ela d uma paradinha e termina de se fechar a partir dessa posio. Portanto, fisiologicamente, a valva se fecha de uma posio menos aberta quando comparada com o incio da distole. Nas situaes com intervalo PR curto no eletrocardiograma, como nas taquiarritmias, a contrao do ventrculo to rpida que no dar tempo de valva dar essa paradinha e ela fechar de uma posio mais aberta, gerando uma B1 hiperfontica. Outro fato que contribui para a hiperfonese, que como o PR curto, o ventrculo inicia a sua contrao no momento em que o trio ainda est terminando a sua contrao, e portanto est mantendo essa valva atrioventricular mais aberta.

Hipofonese de B1 Quando a primeira bulha encontra-se com sua intensidade menor do que o normal, diz-se que ela est hipofontica. As causas de B1 hipofontica tambm se dividem em cardacas e extra-cardacas.

Extra-cardacas: atuam dificultando a transmisso dos sons cardacos para o trax do paciente. Os principais exemplos so o aumento do dimetro ntero-posterior do trax, observado no DPOC, e o Derrame Pericrdico, onde o lquido no interior do saco pericrdico atua como uma barreira para a transmisso dos sons gerados no corao.

Cardacos: Tambm so diversas as causas de hipofonese de B1, mas podese destacar:

Insuficincia Cardaca: conforme a funo ventricular entra em falncia, a contratilidade fica menor e a velocidade de fechamento das valvas menor, gerando uma B1 hipofontica. Sndrome Isqumica: possui a mesma explicao que a anterior, ou seja, menor contratilidade miocrdica. Estenose mitral grave: quando a estenose mitral evolui para calcificao dos folhetos valvares, ela gera uma imobilidade dos mesmos, que passam a gerar uma B1 hipofontica. Isso sinal de gravidade na doena. Intervalo PR longo: ao contrrio do que acontece com o intervalo PR curto, a valva atrioventricular tem tempo de sobra para dar a paradinha e assumir uma posio mais fechada para fechar, de modo que ir gerar uma B1 hipofontica. Alm disso, o longo espao entre a contrao atrial e a contrao ventricular permite que o ventriculo se

contraia quando o trio j relaxou e diminui a presso dentro dessa cavidade, de modo a no segurar mais essa valva em uma posio mais aberta.

Desdobramento Patolgico de B1 O desdobramento de B1 patolgico quando o intervalo entre o fechamento de T1 e M1 muito grande e gera dois sons muito separados, alm de estarem associados alguma morbidade por parte do paciente. O principal mecanismo que gera o desdobramento de B1 o atraso no fechamento de T1, sendo a principal causa o Bloqueio de ramo direito do Feixe de Hiss. fcil entender a razo, uma vez que nessa patologia o estmulo demora mais para chegar ao ventrculo direito, que comear sua contrao mais tardiamente, ocasionando o fechamento mais tardio da valva tricspide. Outras causas so mecnicas, sendo possvel citar a Comunicao Interatrial e a Anomalia de Ebstein.

Diagnstico diferencial O desdobramento amplo de B1 pode ser confundido com outros sons que acontecem no ciclo cardaco prximo da primeira bulha. Dentre eles, pode-se destacar a quarta bulha (B4) e o click de ejeo tanto da valva artica como da pulmonar. A principais diferenas entre esses sons so destacadas no quadro abaixo. Desdobramento de B1 B4 Click de Ejeo

Palpvel

No

Sim

No

Pea do Estetoscpio

Diafragma

Campnula

Diafragma

Foco de Ausculta

FT

FM

FA ou FP

Resultado com a posio ereta

No se altera

Diminui

Aumenta

Lembrar de levar em consirao outros dados do exame clnico !!!

Segunda Bulha A segunda bulha cardaca (B2) um som de curta durao, que gerado pelo fechamento das valvas semilunares, artica (A2) e pulmonar (P2). usualmente examinada com o paciente em decbito dorsal, mas muitas vezes precisa-se examinla com o paciente sentado, por exemplo para avaliaode desdobramentos e do sopro da insuficincia artica. Para o exame, usa-se o diafragma do estetoscpio posicionado nos focos artco (A2) e pulmonar (P2). Ao exame, ela a bulha que no coincide como impulso do pulso carotdeo. Normalmente, a ausculta de B2 no foco artico (A2) gera um som de maior intensidade do que quando ausculta-se B2 nofoco pulmonar (P2), ou seja, o componente artico de B2 normalmente mais intenso que o componente pulmonar, da retira-se a regra A2>P2. Isso se explica porque as presses que a valva artica suporta so muito maiores que aquelas presentes no lado pulmonar. Quando no exame encontra-se P2>A2 significa que a circulao pulmonar encontra-se com uma presso muito aumentada, caracterizando um quadro de Hipertenso Arterial Pulmonar. Desdobramento Fisiolgico de B2 A segunda bulha cardaca normalmente encontra-se como um som seco e nico, tipicamente caracterizado como um T. Ele nico, porque apesar de a valva artica fechar-se antes da pulmonar, esse intervalo no captado pela audio humana. Contudo, em algumas pessoas sem doena cardaca, esse intervalo pode estar um pouco aumentado, a ponto de ser possvel auscultar ambos os componentes de B2 no exame. Esse fenmeno recebe o nome de Desdobramento Fisiolgico, e reconhecido tipicamente, na ausculta, como um Tra. O desdobramento fisiolgico possui uma caracterstica prpria, que a de aparecer ou aumentar com a inspirao e desaparecer ou diminuir com a expirao. Isso acontece porque na inspirao, a presso intratorcica diminui e leva um aumento no retorno venoso, o que aumenta o volume de sangue no ventrculo direito, levando o mesmo a demorar mais para ejetar todo o seu dbito, de modo a atrasar o fechamento da valva pulmonar, levando ao aparecimento do desdobramento ausculta. Portanto, tipicamente, o desdobramento fisiolgico aquele que aparece com a inspirao e desaparece com a expirao, podendo estar presente nessas duas fases. Mas quando coloca-se o paciente sentado ou em p, ele tipicamente desaparece na expirao. De modo que um paciente com desdobramento de B2 que, quando deitado, aparece na expirao e, quando sentado ou em p, desaparece na expirao, pode-se dizer que ele tem um desdobramento fisiolgico. Por ltimo, cabe dizer que a ausculta desse desdobramento e dos demais desdobramentos que sero discutidos daqui pra frente ser realizada no foco pulmonar, pois esse o nico foco onde ausculta-se P2 , uma vez que em todos os outros focos ausculta-se somente A2 em funo de sua maior intensidade. Hiperfonese de B2 Quando a segunda bulha cardaca encontra-se com intensidade aumentada, diz-se que B2 est hiperfontica. As causas, assim como em B1, so de origem cardacas e extra-cardacas.

Extra-cardacas: atuam, assim como em B1, facilitando a transmisso do som. Representado pelo trax de crianas e de indivduos magras. Cardacas: so vrias as causas, mas pode-se destacar:

Hipertenso Arterial Pulmonar: aumenta a intensidade de P2 por aumento da presso no interior do vaso gerando uma maior velocidade no fechamento das valvas, levando hiperfonese. Conforme descrito anteriormente, o exame fsico mostrar P2>A2.

Hipertenso Arterial Sistmica: aumenta a intensidade de A2 pelo mesmo mecanismo descrito acima. Podendo tambem contibuir o fato de que uma hipertenso de longa data pode gerar algum grau de dilatao da aorta, o que aproxima a artria da parede torcica, contibuindo para a hiperfonese. Aneurisma de Aorta ascendente: independente da causa (endocardite, sfilis, HAS, Marfan), o mecanismo a aproximao da aorta da parede torcica. Estados Hipercinticos: nesses estados o dbito encontra-se muito aumentado, o que gera um volume ejetado muito grande no vaso, que passa a apresentar uma maior presso no seu interior e se distende mais, quando esse vaso regride, ele volta com uma velocidade muito alta e leva um fechamento mais rpido da valva, gerando uma hiperfonese.

Hipofonese de B2 Quando a segunda bulha cardaca encontra-se com sua intensidade diminuda, diz que B2 est hipofontica. As causas tambm se dividem em cardacas e extracardacas. Estas ltimas so exatamente iguais quelas comentadas no tpico Hipofonese de B1 e portanto no sero comentadas aqui. Cardacas: so diversas as causas, merecendo destaque: Falncia miocrdica: na insuficincia cardaca sistlica, o dbito cardaco encontra-se muito diminudo, de modo que menos sangue chega a aorta, ocupando menos espao, originando uma baixa presso no interior desse vaso, o que faz com que a valva artica se feche mais lentamente e assim causa uma B2 hipofontica. O ventrculo em falncia tambem se relaxa mais lentamente, de modo que o sangue volta mais lentamente para a fechar a valva artica, que se fecha mais lentamente.

Sndrome Isqumica aguda: basicamente o mesmo mecanismo do descrito acima, causado pela isquemia que leva uma disfuno miocrdica. Estenose Artica ou Pulmonar: a prpria calcificao da valva em funo da doena pode levar imobilidade da mesma, levando hipofonese. Alm disso, a limitao da passagem do fluxo gera um volume dentro do vaso menor, que contrinui para uma menor presso e fechamento mais lento da valva, levando hipofonese. Insuficincia Artica ou Pulmonar: B2 oriunda do fechamento das valvas semilunares, logo se elas no fecharem corretamente a B2 ser hipofontica.

Desdobramentos Patolgicos Como dito anteriormente, existem situaes em que A2 e P2 fecham-se muito distantes um do outro originando uma situao chamada de desdobramento. Este pode ser fisiolgico, como j discutimos anteriormente, e pode ser patolgico e estar associado alguma patologia cardaca. Vamos estudar os principais desdobramentos patolgicos. Desdobramento Amplo de B2 Este ocorre por qualquer patologia que atrase o fechamento do componente pulmonar ou adiante o fechamento do componente artico. Caracteriza-se por ser um desdobramento presente tanto na inspirao (onde ele aumenta) como na expirao (onde ele diminui), e no desaparece nem com o paciente sentado ou em p, o que auxilia muito na diferenciao do desdobramento fisiolgico. Apresenta causas eltricas, destacando-se o Bloqueio de Ramo Direito do Feixe de Hiss, que ir atrasar a contrao do ventrculo direito, atrasando o fechamento da valva pulmonar. Mas tambm apresenta causas mecnicas, como a Insuficincia Mitral, que encurta a sstole do VE, antecipando o fechamento da valva artica. Outras causas so Estenose Pulmonar, Embolia Pulmonar e Insuficincia de VD, todas cursando com prolongamento do tempo de ejeo do VD, atrasando o fechamento da valva pulmonar. Desdobramento Fixo de B2 Este desdobramento ocorre por um atraso no fechamento da valva pulmonar, mas apresenta uma caracterstica que o distingue de todos os outros que o fato de no se alterar com a respirao. Ele est tipicamente presente na Comunicao Interatrial (CIA). Nessa situao, durante a inspirao ocorre aumento do retorno venoso, levando a um maior volume no VD e consequentemente maior tempo de ejeo. Na expirao, quando esse volume de VD deveria diminuir, ele se mantem alto, porque agora o AD est recebendo sangue do AE, por um shunt esquerda-direita,

o que mantem o volume do VD alto, mantendo o atraso de fechamento da valva pulmonar. Desdobramento Paradoxal de B2 Este desdobramento ocorre quando alguma doena cardaca antecipa o fechamento da valva pulmonar, ou atrasa o fechamento da valva artica. De modo que, quando o paciente inspirar fundo, o componente pulmonar se atrasa (como j explicado anteriormente) e se junta ao artico, levando o desdobramento desaparecer. Portanto, ele recebe esse nome, porque na inspirao, quando ele deveria aumentar, ele diminui ou (mais comumente) desaparece. Apresenta causas eltricas, como o Bloqueio de Ramo Esquerdo do Feixe de Hiss, que atrasa a contrao do VE, atrasando o fechamento da valva artica, ou a presena de MarcaPasso de VD, que ir estimular antes o VD, levando ao fechamento precoce da valva pulmonar. Mas tambm possui causas mecnicas, como a Estenose Artica, HAS com comprometimento miocrdico e as demais cardiomiopatias, todas apresentando um tempo de ejeo aumentado seja por obstruo fluxo, seja por disfuno miocrdicao que atrasa o fechamento da valva artica.

Diagnstico diferencial Os desdobramentos de B2 podem ser confundidos com outros sons de curta durao que acontecem no ciclo cardaco prximos de B2, como a terciera bulha (B3) e o estalido de abertura. Os principais elementos usados para a diferenciao entre eles esto listados na tabela abaixo. Desdobramento B2 Palpvel No de B3 Estalido de abertura

Sim

Pode ser

Foco de ausculta

FP

FM

Difuso

Pea do estetoscpio

Diafragma

Campnula

Diafragma

Inspirao

Aparece ou acentua

No se altera

No se altera

Sonoridade

Igual B2

Suave e abafada

Agudo, seco

Bibliografia Semiologia Cardiovascular; Couto, A., A.; Nani, E.; Mesquita, E., T.; Pinheiro, L., A., F.; Filho, L., J., M., R.; Bruno, W.; editora Atheneu Tratado de Semiologia Mdica; Swartz, M., H.; editora Saunders elsevier Tratado de Doenas Cardiovasculares; Braunwald; oitava edio; editora Saunders elsevier Medicina Interna; Harrison; dcima stima edio; editora Artmed Semiologia Mdica; Mrio Lopes; terceira edio; editora Atheneu