ENTENDENDO O RAIO X DE TÓRAX

Seguir os passos de A- G→ sete letras e 7 passos

A : Ar→ análise das vias aéreas

B: Brônquios→ Brônquios e pulmões

C: Coração→ coração, vasos da base e mediastino

D: Diagrama-→ esqueleto

E : Esqueleto → costelas, escápulas etc

F: FAT→ subcutâneo e pele

G: “ GADGET)→ dispositivos( cateter e sonda)

CHEGAR

• Exame centralizado
• Boa técnica
• Visualizar todo tórax
 1- A: AR→ TRAQUEIA

Está centrada, perveia e sem estreitamento;

Na parte inferior da traqueia notamos a carina traqueal → marca a divisão dos brônquios forntes

2- B : brônquios e pulmões
O brônquio direito é sempre mais verticalizado que o esquerdo.

Assim, iremos avaliar agora:

o parênquima pulmonar em busca de infiltrados ou alterações da transparência pulmonar.

 Normalmente o parênquima o parênquima apresenta a trama broncopulmonar ( ramificações dos
brônquios e seus respectivos vasos

Notamos também que a trama vai “ desbotando “ conforme vai chegando a periferia;

3- C de coração: coração, vasos da base e verificação se o mediastino não está alagado

Assim, o coração tem tamanho normal quando o diâmetro da silhueta cardíaca for menor do que a
metade do diâmetro interno do tórax→ caso seja maior teremos cardimegalia.
No cortorno esquerdo cada arco corresponde uma estrutura, sendo que o primerio arco é o
botão aortico, o segundo é tronco da arteria pulmonar, o terceiro arco é o atrio esquerdo e o
quarto arco é o ventículo esquerdo.

4- D de diafragama: Análise dos contornos das boas do diafragama. Geralmente, o

contorno do lado direito é mais elevado e mais nítido por causa do fígado que está
situado logo abaixo, enquanto o do esquerdo é menos nítido e menos elevado.

Assim, quando existir perda do controle do diafragma ou borramento, vamos pensar em

acometimento do parenquima pulmonar adjacente.

( cúpulas diafragmáticas direita e esquerda em amarelo )

Outro ponto importante é analisar o região lateral, onde se tem os SEIOS COSTOFRÊNICOS,
quando eles estão livres é possivel ver o contorno do diafragma até a parede torácica interna,
se houver obstrução dessa região devemos pensar em derrame pleural ou acometimento do
parenquima pulmonar adjacente.
 5- E→ Análise de esqueleto

Iremos olhar todos os ARCOS COSTAIS , percorrendo desde a região posterior até a região
anterior , onde a estrtutura ossea fica cada vez menos visível. Sendo que na região da
articulação costocondral ela começa a ficar com tecido cartilaginoso e por isso menos
perceptível;

Em um raio X de INSPIRAÇÃO PROFUNDA de modo adequado, conseguimos ver de 9 A 10

ARCOS COSTAIS POSTERIORES.
Devemos olhar também se as linhas das clavículas, escápulas e úmeros estão alinhadas e se
não existe indíceos de fratura ou lesão.

6- F → Subcutâneo.

Análise a região subcutaneo e as partes moles. Aqui vamos avaliar se existe indicios de
ENFISEMA SUBCUTÂNEO→ PRESENÇA DE AR.

VALE LEMBRAR QUE O contorno das mamas das mulheres podem atrapalhar a análise
detalhada do parênquima pulmonar devido a interposição, por isso tevemos avaliar a
incidência em perfil do raio X de tórax.

7- G → DISPOSITIVOS
TÓRAX NORMAL

Nunca é demais relembra que, para uma melhor avaliação radiológica temos 4 densidades radiológicas
baseadas no corpo humano: AR, GORDURA, ÁGUA, CÁLCIO\ METAL.

Uma boa maneira de memorizar essas densidades é lembrar- se da radiografia de um ovo de ave, na
qual (Figura 2.13):

• AR→ saco aéreo ou câmera aérea-> dentro do pulmão.

• Gordura: gema→ tecidos subcutâneos
• Água: clara
• Cálcio : casca→ osso

A densidade, em uma imagem radiológica, depende não só da densidade do tecido, mas também da sua
espessura portanto, um nódulo pequeno parcialmente calcificado pode ter densidade absoluta menor
que a sombra mamária. É preciso bom-senso na interpretação dos achados radiológicos quanto à sua
densidade.
Outro lembrete importante é o valor no “sinal da silhueta”, no qual estruturas de densidade semelhante,
que fazem contato direto uma com a outra, apagam esse contorno, fundindo-se visualmente.
Isso explica por que um derrame pleural ou uma pneu- monia basal à D se fundem ao contorno do
diafragma/fígado
Explica, também, por que uma pneumonia de segmento medial do lobo médio, que toca o coração,
borra seu contorno. Outro fato que é muito importante na análise é a dúvida. A dúvida deve ser
respeitada no sentido de que deve ser descrita como tal, ou seja: se em uma radiografia você tiver
dúvida se um nódulo é calcificado ou não, se uma lesão está no lobo médio ou no superior, você deve
descrever essa dúvida, e não tentar por adivinhação escolher uma das opções.
Isso pode salvá-lo de situações embaraçosas e até jurídicas. É muito fácil solicitar outros métodos de
imagem para resolver a dúvida, minimizando o fator erro do seu relatório. Lembre-se: quando você faz
uma opção, em caso de dúvida,
pode errar; mas, quando você expõe a dúvida, não erra.
RAIO X DO TÓRAX NORMAL
 Imagens mais claras→ radiopaco → órgãos, partes do corpo, o raio x não atravessa tanto,
então ficam mais claras.

Imagens mais escuras→ Radio transparente→ menos densas→ raio x atravessam mais;

FÍGADO→ órgão bem denso→ atravessa menos raio X→ imagem mais clara→ órgão
hipotransparente.

CAMPOS PULMONARES→ Densidade menor→ atravessa mais raio→ hipertransparente;

AVALIAÇÃO DO RAIO X: DOSAGEM DE RADIÇÃO, CENTRALIZAÇÃO E O MODO( INSPIRADO OU

EXPIRADO)
CENTRALIZAÇÃO
Inspiração→ campos pulmonares de fácil visualização

POSICIONAMENTO DOS LOBOS PULMONARES

Dependendo do posicionamento podemos ter sobreposição de lobos;

QUANTO AO TAMANHO E POSICIONAMENTO DO CORAÇÃO

ÍNDICE CARDIOTORÁCICO: NORMAL→ < 0,5

INDENTIFCAÇÃO DO NÚMERO DE COSTELAS E ESPAÇOS INTERCOSTAIS
AMBAS A RADIOGRÁFIAS NORMAIS→ VARIAÇÕES

1 imagem temos pulmões mais insuflados do que na segunda imagem

Paciente realizou em duas incidências, sendo a segunda em perfil com melhor visualização das
bases pulmonares

Sondas e afins; → 1 imagem→ presença de eletrodos no tórax.

Segunda imagem→ corpo estranho ( garfo)

FATORES QUE CAUSAM O AUMENTO DA TRANSPARÊNCIA PUMONAR

✓ Erro de técnica.
✓ Redução da espessura das partes moles.
✓ Pneumotórax.
✓ Hiperinsuflação pulmonar (asma, doença pulmonar obstrutiva crônica, bolhas,
enfisema). São sinais de hiperinsuflação: mais que 10 arcos costais visíveis acima do
 diafragma; aumento da transparência pulmonar (diminuição do leito vascular);
aplanamento do diafragma; aumento do diâmetro anteroposterior do tórax; cora-ção
em gota; aumento dos espaços intercostais; bolhas parenquimatosas;

FATORES QUE PODEM DIMINUIR A TRANSPARÊNCIA PULMONAR

✓ Infiltrados (alveolares e intersticiais).

✓ Atelectasias.
✓ Nódulos e massas.
✓ Opacidades pleurais (derrame pleural, espessamento pleural, calcificações pleurais,
massas)

SINAIS DE ATELACTASIA PULMONARES

✓ Deslocamento das cissuras em direção a lesão;

✓ Desvio do mediastino para o lado da lesão
✓ Elevação do hemidiafragma
✓ Redução dos espaços intercostais( pinçamento)
✓ Hipernsuflação compensatória do parênquima normal

SINAIS DE INFILTRADO INTERSTICIAL

Reticular.

Nodular.

Reticuonodular: Saõ opacidades lineares que borram a trama, os nódulos medem menos
que 6 mm e tem contornos irregulares, podem estar distribuídos em uma rede ou não,
distribuição heretogênea no parênquima e evolução lenta.
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE TÓRAX MOSTRANDO ANATOMIA NORMAL

A–D. Imagens axiais de TC de tórax (janela de mediastino) com contraste intravenoso demonstrando
anatomia normal. 1 - Aorta; 2 - Veia cava superior; 3 - Traqueia; 4 - Esôfago; 5 - Tronco venoso
braquiocefálico esquerdo; 6 - Artéria pulmonar; 7 - Veia pulmonar direita; 8 - Átrio direito; 9 - Ventrículo
direito; 10 - Ventrículo esquerdo; 11 - Fígado; 12 - Átrio esquerdo. E–H. Imagens axiais e sagitais de TC de
tórax (janela de pulmão) demonstrando anatomia normal. 13 - Lobo superior direito; 14 - Lobo inferior
direito; 15 - Lobo médio; 16 - Lobo superior esquerdo; 17 - Lobo inferior esquerdo.
 1- DERRAME PLEURAL

O líquido pleural acumula-se na porção mais pendente do espaço pleural, como os seios costofrênicos
posteriores ou, menos frequentemente, nos laterais, no RX obtido em ortostase. Cerca de 50 m de
líquido causam obliteração do seio costofrênico posterior no RX em perfil, mas são necessários 200 ml
para obliterar os ângulos costofrênicos laterais no RX em PA. Contudo, até 500 ml podem estar presentes
em alguns casos sem que haja borramento apreciável dos seios costofrênicos (Figura 23.36).
A radiografia obtida em decúbito lateral com raios hori zontais é a incidência mais sensível para detectar
pequenas quantidades de líquido pleural livre, a partir de 5 a 10 ml (Figuras 23.37 e 23.38).

Quando o DP aumenta de volume, produz o característico “sinal do menisco”, que representa o fluido
preenchendo o seio costofrênico e delimitado superiormente pela pleura visceral, o que confere uma
morfologia curvilinear ao contorno superior do derrame (Figuras 23.39 a 23.41).
2- PNEUMONIA
A pneumonia é uma infecção do parênquima pulmonar responsável por morbidade
significativa, constantemente expostos a microorganismos e partículas, as quais estão
presentes nas vias aéreas superiores, e chegam ao sistema respiratório inferior por meio da
respiração.

QUADRO CLINICO: Febre + dor + tosse+ expectoração

EXAME FÍSICO: Ascuta pulmonar( ruídos adventícios) + taquipneia + taquicardia

Exame raio X do tórax ( confirmação)

Na segunda imagem conseguimos visualizar-> PULMÃO MENOS DENSO, esperamos que ele
seja radio transparente ( penetra mais e fica mais escuro), porém na base direita desse
paciente, vemos uma HIPOTRANSPARÊNCIA, ou seja, onde deveria ter ar, uma região
menos denso, na verdade está mais densa, penetrando menos e ficando mais clara. Assim,
resulta em nessa região um pulmão HIPOVENTILADO.

DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA

A doença pulmonar obstrutiva é uma doença frequente, prevenível e tratável, a qual é

caracterizada por limitação persistente do fluxo aéreo.

SINTOMAS: Dispneia, tosse a aumento da expectoração.

Diagnóstico: Hístoria clinica, avaliação dos sintomas e achados radiológicos com espirometria.

ACHADOS RADIOLÓGICOS: Hiperinsuflação pulmonar, aumento do diâmetro antero-posterior

e aumento dos espaços intercostais.
ATELECTASIAS

A atelactasia pulmonar cosiste no colapso de um segmento, lobo ou de todo o pulmão,

causando diminuição do volume pulmonar, alterando a relação ventilação perfusão e
provocando shunt pulmonar.

SINTOMAS: variação grande, desde sutis até ausentes→ Insuficiencia respiratória, cianose,
queda da saturação. Caso ocorra acometimento de extensa área pulmonar, pode-se notar
redução dos ruídos respiratórios, podendo também existir redução da expansão da parede
torácica.

RAIO X→ Opacidade da região acometida, geralmente cursnado com PINÇAMENTO DOS

ARCOS COSTIAS no hemitórax acometido;

SINDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO

A SDRA é caracterizada pelo presença de um processo inflamatório que causa ruptura da
barreira álveolo capilar, levando a edema intersticial e alveolar. Há também aumento na
resistência vascular pulmonar, que tem inicio agudo e persistente mesmo depois da
correção da hipoxemia;

COMO TRATAR? → um dos maiores desafios de suporte ventilatório dentro da UTI, sendo
eu temos que melhorar : Oxigenação e ventilação, por meio da VM protetora e pressão
positiva expiratória final( PEEP), otimizado, visando melhorar o recrutamento alveolar.
PNEUMOTÓRAX
 Presença de ar na cavidade pleural. Assim, é bem frequente.

IMAGEM MOSTRA PNEUMOTÓRAX A DIREITA

Pneumotórax espontâneo é relativamente comum. A incidência de pneumotórax

iatrogênico está aumentando devido a difusão de ventilação mecânica e procedimentos
intervencionistas. 5 Sua característica radiográfica é uma linha pleural visceral sem as
marcas distais do pulmão, 5 ou seja, não se visualiza a trama vascular em sua periferia1
(Figura 8). Um grande pneumotórax é radiograficamente definido como mais de 2cm entre
a pleura visceral do pulmão e a parede torácica; e isto é uma indicação de drenagem do
pneumotórax. 5 Dobras de pele, a escápula, cirurgias pulmonares prévias ou dreno de
tórax pode ser um fator de confusão durante a interpretação do exame. 5

Como identificar Pneumotorax no raio X?

É possível perceber a presença do pneumotórax no raio X de tórax quando olhamos

para as periferias e observamos que não há mais trama vascular pulmonar.

DERRAME PLEURAL
Derrame pleural ocorre normalmente durante o curso clinico de uma pneumonia ou obscesso
pulmonar.

✓ Apagamento completo do seio costofrênico esquerdo.

✓ Opacificação completa
✓ Apagamento do diafragma
✓ Apagamento da borda cardíaca
Em derrames pleurais maiores (pelo menos 200 ml), vemos uma maior obliteração do campo pulmonar, já
que o espaço pleural vai se enchendo. Podemos diferenciar uma consolidação de um derrame pelo desvio
das estruturas do mediastino e pela formação do famoso sinal da “parábola de damoiseau” ou sinal do
menisco, que são observados apenas nos derrames pleurais. Outros sinais radiológicos que podemos
utilizar são: a opacificação da cúpula diafragmática ipsilateral e acúmulos líquidos das fissuras
pulmonares.
Quadro clinico: O derrame pleural pode variar desde assintomático a um quadro de grande
dificuldade respiratória com dor torácica. Nos casos sintomáticos, o quadro clínico típico é de tosse seca,
dor pleurítica e dispneia.

A tosse é seca, esporádica e pouco intensa, sendo causada pelo estímulo inflamatório na pleura parietal
(inflamação do nervo frênico). A tosse pode se tornar produtiva por causa do colapso pulmonar. A
dispneia pode ser mais ou menos intensa, a depender do volume de líquido e principalmente da
velocidade de formação do derrame.

Vale lembrar que nossos pulmões não têm inervação sensitiva. Quando um paciente refere “dor no
pulmão”, muitos casos decorrem de acometimento pleural. A dor pleurítica é caracteristicamente
ventilatório-dependente, bem localizada, em pontada e de moderada intensidade. Por estar relacionada
à inflamação do nervo frênico, a dor pleurítica é mais comum em derrames inflamatórios exsudativos,
mas também pode ocorrer em derrames transudativos.
RESOLVENDO CASO CLINICOS→ revendo desde a anotomia NORMAL até os casos e suas
caracterizações

A princípio exame normal:

VAMOS LÁ

• Incisura cardíaca ok
• Traqueia de boa visualização
• Carina na traqueia ali
• Brônquios tb
• Cúpulas diafragmáticas ( direita mais alta normal→ fígado)
• Coração aparentemente de bom tamanho → olhei a silheta cardíaca e comparei com a metade
do diâmetro interno do tórax→ tamanhos similares→ normal.
• Porção posterior das costelas mais horizontalizadas→9 costelas→ raio X inspirado.
• Porção anterior
• Processo coracóde alinhado
• Clavícula alinhada
• Escápula posteriormente alinhado
• Na região central temos a traqueia e a carina
• Hilos pulmonares em amarelo.
 ANÁLISE DA INCIDÊNCIA EM PERFIL

Espaço retoresternal

Sombra cardíaca→ posteriormente Atrio esquerdo e anterior ventrículo direito em contato direto com
esterno, coluna vertebral, costelas, cúpula diafragmática direito.
Pulmão direito e esquerdo diferentes→ esquerdo

com coração, logo 2 lobos.

É UM EXAME NORMAL COM INCIDÊNCIA ALTERADA

VAMOS LÁ...

EXAME pouco penetrado→ importância da avaliação da técnica.

COMO É AVALIADA A TÉCNICA?

PRI

• Penetração
• Rotação
• Inspiração
1- Penetração
Boa visualização dos corpos vertebrais

Baixa penetração VS Alta penetração

2- Inspiração

Técnica: inspiração completa

Normal: contar de 8 a 10 costelas

Lembrar que no inicio temos a primeira e segunda costelas→ sobreposição-→ difícil diferenciação.

Acima disso seria um pulmão hiperinsuflado como por exemplo em uma situação de DPOC
 3- ROTAÇÃO

Processos espinhosos equidistantes das clavículas

ROTAÇÃO INADEQUADA
Nesse caso vemos o pulmão direito na região do lobo médio → alteração está entre incisura horizontal e
obliquoa como observamos na imagem de perfil destacado em vermelho→ alteração com a
consolidação, sendo uma área mais radiopaca+ quadro clinico

Ou seja.

1- CONSOLIDAÇÃO

Preenchimento do espaço aéreo, alvéolos, com algum conteúdo como :

Transudato: Edema pulmonar

Microorganismos; Pneumonia

Protéinas: Proteinose alveolar

Sangue: Contusão pulmonar

Células inflamatórias: inflamação

Células: neoplasias

Características: Opacidade de limites mal definidos, broncograma áereo( desenho do brônquio no

espaço da consolidação devido a depuração do conteúdo, em azul vemos o desenho do bronquio) ,
respeita cisuras e sem efeito de massa;
CASO 4