VIÉS EM ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS

ESTUDOS EXPERIMENTAIS
PROFESSORA: LETÍCIA MARTINS OKADA
OBJETIVOS

Erros em estudos epidemiológicos:

 Erro aleatório (acaso);
 Erro sistemático (viés) – Viés de seleção,Viés de informação e Confundimento.

Estudos experimentais:
 Ensaio clínico randomizado;
 Ensaio comunitário.
ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
Generalização (inferência)
 ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
Generalização (inferência)

Subgrupo de elementos
da população sobre os
quais se fazem as
observações e coletam-se
Conjunto de elementos de onde os dados (meu estudo)
serão selecionados aqueles que
farão parte do meu estudo
 ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
Generalização (inferência)

Subgrupo de elementos
da população sobre os
quais se fazem as
observações e coletam-se
Conjunto de elementos de onde os dados (meu estudo)
serão selecionados aqueles que Representativa
farão parte do meu estudo
ERRO EM ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS

Erro: diferença entre o resultado que obtivemos no nosso estudo e o resultado real (obtido se toda a
população tivesse sido estudada).

Tipos de erro:
 Aleatório: devido ao acaso;
 Sistemático: viés;
 Confundimento.
ERRO ALEATÓRIO
 Há uma distorção dos resultados devido ao acaso (não pode ser previsto).
ERRO ALEATÓRIO
 Há uma distorção dos resultados devido ao acaso (não pode ser previsto).

50% chance de dar coroa

50% chance de dar cara

Moeda perfeitamente
balanceada
ERRO ALEATÓRIO
 Há uma distorção dos resultados devido ao acaso (não pode ser previsto).

50% chance de dar coroa

50% chance de dar cara

Moeda perfeitamente
balanceada

▪ Se ela for jogada para cima 4 vezes, sempre irá cair 2 vezes cara e 2 vezes coroa?
ERRO ALEATÓRIO
 Há uma distorção dos resultados devido ao acaso (não pode ser previsto).

50% chance de dar coroa

50% chance de dar cara

Moeda perfeitamente
balanceada

▪ Se ela for jogada para cima 4 vezes, sempre irá cair 2 vezes cara e 2 vezes coroa?
- 3 caras e 1 coroa; ou
NÃO! - 3 coroas e 1 cara; ou
Acaso!
- 4 caras e 0 coroas; ou
- 4 coroas e 0 caras.
ERRO ALEATÓRIO

Em estudos epidemiológicos:
 O resultado observado no estudo (prevalência, incidência, RR, OR, etc.) pode divergir do resultado real (que
seria observado caso toda a população fosse estudada) simplesmente por acaso.
 O erro aleatório ocorre em ambas as direções:
- Uma moeda balanceada nem sempre resulta em 2 caras e 2 coroas após 4 lançamentos, mas a chance de cair 3
caras é igual à chance de cair 3 coroas.
- Na epidemiologia: o resultado do estudo dificilmente será igual ao resultado real/verdadeiro, mas a chance de
errar para mais (superestimar) e errar para menos (subestimar) é igual.
ERRO ALEATÓRIO
Como corrigir?
 Aumentando o tamanho da amostra: o erro aleatório é menos provável em estudos com muitas pessoas do
que em estudos com poucas pessoas.

Exemplo:
Quero saber a prevalência da ansiedade na população brasileira.
 Ideal: estudar todos os ~210 milhões de brasileiros, ou seja, fazer um censo! (não é factível).
 Mas, o que é mais próximo de estudar toda a população: um estudo com 1.000 pessoas ou um estudo com
100.000 pessoas?
ERRO ALEATÓRIO
Como corrigir?
 Aumentando o tamanho da amostra: o erro aleatório é menos provável em estudos com muitas pessoas do
que em estudos com poucas pessoas.

Exemplo:
Quero saber a prevalência da ansiedade na população brasileira.
 Ideal: estudar todos os ~210 milhões de brasileiros, ou seja, fazer um censo! (não é factível).
 Mas, o que é mais próximo de estudar toda a população: um estudo com 1.000 pessoas ou um estudo com
100.000 pessoas?

Quanto maior o tamanho da amostra (> representatividade), mais

próximo o nosso estudo se torna de uma censo da população total
– e por consequência, o erro aleatório diminui.
TIPOS DE ASSOCIAÇÃO
Associação
estatística
presente

Associação
Associação
espúria/falsa
real/verdadeira
(viés)

Associação Associação
não-causal causal

Direta Indireta

(Adaptado de Medronho et al., 2º ed. 2009)

VALIDADE EM ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
Grau que o estudo atinge conclusão correta/verdadeira/válida;
Capacidade de um teste medir aquilo que ele se propõe a medir.

 Validade Interna: grau no qual os resultados do estudo refletem de modo acurado a real situação da população
estudada (amostra).
 Validade Externa: grau no qual os resultados do estudo podem ser generalizados à população que não
participou do estudo (inferência).
VALIDADE EM ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
Grau que o estudo atinge conclusão correta/verdadeira/válida;
Capacidade de um teste medir aquilo que ele se propõe a medir.

 Validade Interna: grau no qual os resultados do estudo refletem de modo acurado a real situação da população
estudada (amostra).
 Validade Externa: grau no qual os resultados do estudo podem ser generalizados à população que não
participou do estudo (inferência).
O quanto o estudo é livre de viés (ausência ou controle do erro sistemático), ou
seja, o resultado encontrado é de fato, verdadeiro – não se distancia do valor real.
VALIDADE EM ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
Grau que o estudo atinge conclusão correta/verdadeira/válida;
Capacidade de um teste medir aquilo que ele se propõe a medir.

 Validade Interna: grau no qual os resultados do estudo refletem de modo acurado a real situação da população
estudada (amostra).
 Validade Externa: grau no qual os resultados do estudo podem ser generalizados à população que não
participou do estudo (inferência).
O quanto o estudo é livre de viés (ausência ou controle do erro sistemático), ou
seja, o resultado encontrado é de fato, verdadeiro – não se distancia do valor real.

VALIDADE INTERNA É PRÉ-REQUISITO PARA

VALIDADE EXTERNA!
O QUE É VIÉS (ERRO SISTEMÁTICO)?

 Erro na concepção e desenho de um estudo, ou na coleta, análise, interpretação, publicação ou revisão do dado,
levando a resultados que são sistematicamente diferentes da verdade → possibilidade de conclusão inválida.
 Erro que persiste, por mais que o número de participantes da amostra aumente (um estudo afetado por vieses é
inválido mesmo que tenha uma amostra grande).

Tipos:
- Viés de seleção
- Viés de informação
- Confundimento.
VIÉS DE SELEÇÃO
 Relacionado ao processo de seleção dos indivíduos para participar do estudo: há uma diferença sistemática entre
as características das pessoas selecionadas para o estudo em relação àquelas que não foram selecionadas;
 Afeta a validade interna do estudo: a estimativa de efeito obtida no estudo é diferente da que seria obtida na
população total (modifica a medida de associação).
VIÉS DE SELEÇÃO
 Relacionado ao processo de seleção dos indivíduos para participar do estudo: há uma diferença sistemática entre
as características das pessoas selecionadas para o estudo em relação àquelas que não foram selecionadas;
 Afeta a validade interna do estudo: a estimativa de efeito obtida no estudo é diferente da que seria obtida na
população total (modifica a medida de associação).

➢ Auto-seleção: ocorre quando os participantes são selecionados por conta própria, seja por estarem doentes ou
por estarem preocupados com uma determinada exposição.
Exemplo: os tabagistas que aceitam participar de um estudo sobre seu hábito de fumar diferem dos que não
aceitaram, pois geralmente estes são tabagistas pesados.
Se os indivíduos que entraram no estudo possui características diferentes daqueles que não foram inicialmente
selecionados, o resultado é uma estimativa enviesada da associação real entre exposição e desfecho.

Compromete a comparabilidade entre os grupos (expostos e não-expostos)

VIÉS DE SELEÇÃO

➢ Recusas/perdas não-aleatórias: ocorrem naturalmente.

- Pode comprometer o quanto a amostra estudada realmente representa a população total.
Exemplo: um estudo para avaliar os efeitos de um programa de transferência condicional de renda. Durante a seleção,
50% dos ricos e 0% dos pobres recusaram participar do estudo. O que acontece com a prevalência de pobreza na
amostra estudada?
VIÉS DE SELEÇÃO

➢ Recusas/perdas não-aleatórias: ocorrem naturalmente.

- Pode comprometer o quanto a amostra estudada realmente representa a população total.
Exemplo: um estudo para avaliar os efeitos de um programa de transferência condicional de renda. Durante a seleção,
50% dos ricos e 0% dos pobres recusaram participar do estudo. O que acontece com a prevalência de pobreza na
amostra estudada? AUMENTA! (prevalência de pobreza maior do que ela seria se não tivessem acontecido recusas).
Esse padrão de recusas pode afetar o resultado do estudo, pois o efeito aparente do programa de transferência
condicional de renda nesta amostra será superestimado (maior percentual da amostra que efetivamente se beneficia
do programa).
VIÉS DE SELEÇÃO

➢ Recusas/perdas não-aleatórias: ocorrem naturalmente.

- Pode comprometer o quanto a amostra estudada realmente representa a população total.
Exemplo: um estudo para avaliar os efeitos de um programa de transferência condicional de renda. Durante a seleção,
50% dos ricos e 0% dos pobres recusaram participar do estudo. O que acontece com a prevalência de pobreza na
amostra estudada? AUMENTA! (prevalência de pobreza maior do que ela seria se não tivessem acontecido recusas).
Esse padrão de recusas pode afetar o resultado do estudo, pois o efeito aparente do programa de transferência
condicional de renda nesta amostra será superestimado (maior percentual da amostra que efetivamente se beneficia
do programa).
- Pode introduzir associações não-causais entre exposição e desfecho (perdas diferenciais: associadas tanto com a
exposição quanto com o desfecho).
VIÉS DE SELEÇÃO
 Perdas diferenciais
Exemplo: Na verdade, não há associação entre exposição e desfecho. Porém, ocorreram perdas diferenciais.
VIÉS DE SELEÇÃO
➢ Amostragem inadequada: quando não foi obtida uma amostra representativa da população de interesse.
Exemplo: Estimar a prevalência de DCV em Pelotas/RS, em 2019.
População: adultos residentes em Pelotas/RS, em 2019.
Amostragem: foram incluídas no estudo todas as pessoas que se internaram em algum hospital da cidade, pelo menos
uma vez, no ano de 2019.
VIÉS DE SELEÇÃO
➢ Amostragem inadequada: quando não foi obtida uma amostra representativa da população de interesse.
Exemplo: Estimar a prevalência de DCV em Pelotas/RS, em 2019.
População: adultos residentes em Pelotas/RS, em 2019.
Amostragem: foram incluídas no estudo todas as pessoas que se internaram em algum hospital da cidade, pelo menos
uma vez, no ano de 2019.

Viés de seleção: + comum em estudos de caso-controle e estudos transversais!

VIÉS DE INFORMAÇÃO
▪ Relacionado a obtenção inadequada dos dados (erro de mensuração), havendo classificação errada do grau de
exposição e da ocorrência da doença.

▪ Classificação incorreta:
- Diferencial: errar mais para um grupo (expostos e doentes) do que para o outro (expostos e não-doentes) –
entrevistador não cego (caso-controle); Viés de Memória.
- Não-diferencial: errar para todo mundo, igualmente para os dois grupos. Algum grau de classificação incorreta
da exposição: praticamente inevitável em estudos epidemiológicos – Exemplos: balança descalibrada, questionário
autorrelatado.
VIÉS DE INFORMAÇÃO
▪ Relacionado a obtenção inadequada dos dados (erro de mensuração), havendo classificação errada do grau de
exposição e da ocorrência da doença.

▪ Classificação incorreta:
- Diferencial: errar mais para um grupo (expostos e doentes) do que para o outro (expostos e não-doentes) –
entrevistador não cego (caso-controle); Viés de Memória.
- Não-diferencial: errar para todo mundo, igualmente para os dois grupos. Algum grau de classificação incorreta
da exposição: praticamente inevitável em estudos epidemiológicos – Exemplos: balança descalibrada, questionário
autorrelatado.

Subestimar ou superestimar a associação

Quase sempre em direção à hipótese nula (RR;OR=1)

VIÉS DE INFORMAÇÃO
▪ Como prevenir?
- Verificação de respostas (em prontuários ou outras fontes);
- Calibrar os instrumentos de coleta de dados;
- Treinamento de entrevistadores, manuais, protocolo;
- Cegamento dos entrevistadores.
 TIPOS DE ASSOCIAÇÃO

Associação
estatística
presente
Variável de confundimento
Fumo (neste caso, verdadeira causa do desfecho)

Associação
Associação
espúria/falsa
real/verdadeira
(viés)
Café RR=3,0
CA pulmão
Associação Associação
não-causal causal
A suposta causa da maior ingestão de café sobre o risco
de CA pulmão é totalmente explicada pelo fumo
(variável associada tanto com a ingestão de café quanto
Direta Indireta com o CA pulmão).
(Adaptado de Medronho et al., 2º ed. 2009)
CONFUNDIMENTO

Fenômeno causado por uma (terceira) variável, que:

 está associada com a exposição;
 está causalmente associada ao evento (é um fator de risco para a doença);
 não é passo intermediário na cadeia causal entre fator de exposição e doença.

Fumo

Café CA pulmão
CONFUNDIMENTO
Associação não-causal entre uma dada exposição e um desfecho observada como resultado da influência de uma
terceira variável (ou grupo de variáveis).

Fumo Álcool

Dedo Amarelo (E) CA pulmão (D) Tabagismo (E) Cirrose (D)

CONFUNDIMENTO
Problema mais quantitativo;
Pode alterar a associação em qualquer direção;
Algum grau de classificação incorreta é praticamente inevitável: confundimento residual;
Estudos observacionais: são mais sujeitos.
 Ver televisão:
Mortalidade por doença do coração
HR=1.30, 95%CI 1.27 to 1.33
Morte acidental
HR=1.15, 95% CI 1.07 to 1.24

Após ajuste*
Mortalidade por doença do coração
HR=1.09, 95% CI 1.06 to 1.12
Morte acidental
HR=1.06, 95% CI 0.98, 1.15
*idade, sexo, tabagismo, escolaridade e doença cardiovascular prevalente)
DÚVIDAS??
ESTUDOS EXPERIMENTAIS
ESTUDOS EXPERIMENTAIS
 “Estudo no qual o pesquisador altera intencionalmente um ou mais fatores e controla as outras condições de
estudo para analisar os efeitos desta alteração aplicada. A intervenção está sobre o controle direto do
pesquisador.”
 Cientista manipula a exposição (sempre analíticos, longitudinais e prospectivos).
ESTUDOS EXPERIMENTAIS
 “Estudo no qual o pesquisador altera intencionalmente um ou mais fatores e controla as outras condições de
estudo para analisar os efeitos desta alteração aplicada. A intervenção está sobre o controle direto do
pesquisador.”
 Cientista manipula a exposição (sempre analíticos, longitudinais e prospectivos).

Ensaio clínico Ensaio clínico Ensaio clínico Ensaio comunitário

não-controlado quase-experimental randomizado
(antes e depois)

Somente 1 grupo 2 grupos (sem randomização) Unidade de sorteio: indivíduos Unidade de sorteio: comunidades
ENSAIO CLÍNICO NÃO-CONTROLADO
 Hipótese: qualquer melhora se deve à intervenção (tratamento).
Limitações:
 Curso clínico imprevisível da doença (a maioria);
 Melhora previsível (curso natural da doença é a sua melhora, e o efeito da intervenção pode ser
confundido com a melhora já esperada);
 Regressão à media (valores extremos tendem a serem reduzidos com o passar do tempo);
 Efeitos não específicos (ex: placebo).
ENSAIO CLÍNICO QUASE-EXPERIMENTAL

 Quando a intervenção é manipulada pelo pesquisador, mas a alocação dos indivíduos nos grupos a serem
comparados não se dá de modo aleatório (ao acaso) – sem randomização, sem grupos comparáveis.

Viés de alocação
A forma de alocar as pessoas no grupo tratamento e controle está enviesada e pode trazer
erros ao interpretar a relação causal entre tratamento e desfecho favorável e desejável.

Não garante a homogeneidade dos grupos para todos os fatores que possam interferir no
efeito do tratamento no desfecho.
ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO
 Visa o conhecimento dos efeitos de uma intervenção em saúde (novos medicamentos e tratamentos).
 Alocação dos indivíduos nos grupos tratamento e controle não é decidida pelo pesquisador:
Randomização: Os indivíduos selecionados são aleatoriamente alocados para os grupos intervenção e
controle, e os resultados são avaliados comparando-se os desfechos entre esses grupos.
ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO
 Visa o conhecimento dos efeitos de uma intervenção em saúde (novos medicamentos e tratamentos).
 Alocação dos indivíduos nos grupos tratamento e controle não é decidida pelo pesquisador:
Randomização: Os indivíduos selecionados são aleatoriamente alocados para os grupos intervenção e
controle, e os resultados são avaliados comparando-se os desfechos entre esses grupos.

Todos os fatores
e características
dos indivíduos
Grupos estão distribuídos
comparáveis
uniformemente
nos dois grupos
ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO
Randomização
 Neutraliza as prováveis influências dos vieses e fatores de confundimento (dispersa igualmente esses fatores entre
os grupos, de forma paritária);
 Ajusta fatores conhecidos (idade, peso, grau da doença, etc.), assim como fatores desconhecidos (por exemplo,
algum fator genético desconhecido e que possa alterar os resultados).

Ensaios clínicos bem conduzidos são o padrão-ouro entre os

estudos para determinação do efeito de uma intervenção.
ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO

 Espera-se que as diferenças no desfecho sejam atribuídas à intervenção;

 Aumenta a segurança do pesquisador em afirmar que a melhora ou menor número de casos da doença seja
explicada pela intervenção em teste.
Coorte (16 anos de follow-up)
RANDOMIZAÇÃO
 Não garante que os grupos sejam totalmente semelhantes.
 Amostras maiores: maior probabilidade dos grupos serem mais homogêneos:
- Menor risco da associação entre o tratamento e a melhora dos sintomas serem ao acaso (chance).

n=20
RANDOMIZAÇÃO
 Não garante que os grupos sejam totalmente semelhantes.
 Amostras maiores: maior probabilidade dos grupos serem mais homogêneos:
- Menor risco da associação entre o tratamento e a melhora dos sintomas serem ao acaso (chance).

↓ chances de grupos Homogeneidade: diferentes

homogêneos: tipos de pessoas divididas
↑ validade interna. igualmente entre os grupos:
↑ validade externa.

n=20
CEGAMENTO
Objetivo: evitar que os participantes do ensaio saibam o tratamento que é administrado.
 Aberto: todos sabem sobre a randomização (Ex.: avaliação dos efeitos de cirurgias e radioterapia);
 Unicego: apenas os sujeitos da pesquisa não sabem qual tratamento estão recebendo;
 Duplo-Cego: sujeitos da pesquisa + pesquisador que aplica a intervenção/pesquisador que analisa os dados;
 Triplo-Cego: sujeitos da pesquisa + pesquisador que aplica a intervenção + pesquisador que analisa os dados.

Possível viés de informação

Análise diferencial dos grupos de intervenção e controle
CEGAMENTO
Garantia:
• Mesma forma de conduzir a(s) intervenção(ões);
• Mesmo comportamento dos sujeitos que estão em grupos diferentes;
• Mesma forma de coletar os dados, os resultados da intervenção e os efeitos colaterais.
ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO

INTERVENÇÃO CONTROLE
Novo medicamento; Placebo;
Mudança na alimentação; Tratamento convencional;
Nova modalidade de ex.físico, etc. Tratamento padrão-ouro.
PLACEBO
 Uma substância de aparência, forma e administração semelhante ao tratamento que está sendo avaliado, porém
sem ter o princípio ativo do mesmo;
 Uma medicação ou procedimento que é inerte, mas tem a intensão de dar aos pacientes a percepção de que eles
estão recebendo um tratamento ou uma assistência para sua queixa.
Sempre necessário?
 Não (quando há um tratamento convencional, não é necessário).

Objetivo principal: fazer com que as atitudes dos indivíduos do estudo sejam tão parecidas quanto possível, nos
dois grupos (intervenção e controle).
RAZÕES PARA INTERRUPÇÃO DO ESTUDO
Decisões são baseadas: medicina, estatística, lei, ética, custos.
 Ocorrência de efeitos adversos em taxas consideradas inaceitáveis, dado o benefício esperado do
tratamento;
 Determinação de que os resultados razoavelmente esperados não sejam mais de valor suficiente para
continuação do ensaio.
ENSAIO COMUNITÁRIO
 Grupos de tratamento: comunidades (ao invés de indivíduos).
 Apropriado para doenças que se originam em condições sociais e que podem ser influenciadas por intervenções
no comportamento do grupo ou do indivíduo.
Limitações:
 Inclusão somente de um pequeno nº de comunidades;
 Alocação aleatória das comunidades não é muito prática;
 Difícil isolamento das comunidades com intervenção (mudanças sociais).
 Município de Feira de Santana (BA)

2 BAIRROS
Caraíbas/Campo do (n=2.362 crianças) Gabriela
Gado Novo

Divididos em 3 áreas
Alocação aleatória
Intervenções:
1) Borrifação de inseticida piretróide; ou
2) Borrifação de inseticida associada a triagem e eliminação de cães; ou
3) Acompanhamento da população (Controle).

Desfecho principal: soroconversão detectada no teste ELISA

INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO - ECR
CONSORT Statement
 Um conjunto mínimo de recomendações, baseado em evidências, para relatar estudos randomizados;
 Oferece uma maneira padrão para os autores prepararem seus estudos, facilitando sua redação completa e
transparente e auxiliando na sua avaliação crítica e interpretação.
Lista de verificação de 25 itens: como o estudo foi projetado, analisado e interpretado.
Diagrama de fluxo: exibe o progresso de todos os participantes durante o ensaio.

https://www.consort-statement.org/
CONCLUINDO...

 ECR e ensaios comunitários não estão totalmente livres de vieses (randomização e cegamento os minimizam, mas
não os eliminam totalmente);
 Apesar de ser considerado padrão-ouro, é um estudo caro e trabalhoso, além das perdas de seguimento que
podem ocorrer ao longo do estudo.
DÚVIDAS??

OBRIGADA!
REFERÊNCIAS

 Bonita, R. Epidemiologia básica/R. Bonita, R. Beaglehole, T. Kjellström; [tradução e revisão científica

Juraci A. Cesar]. - 2.ed. - São Paulo, Santos. 2010. 213p.
 MEDRONHO, R. A. Epidemiologia. 2 ed. São Paulo: Atheneu, 2009.
 FLETCHER, G. S. Epidemiologia clínica: elementos essenciais. 6. ed. Porto Alegre: Artmed, 2021. 264 p.
 Oliveira, M.A.P., Velarde, L. G. C., Sá, R. A. M. Ensaios clínicos randomizados: Série Entendendo a
Pesquisa Clínica 2. FEMINA, 43 (1), 2015.