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AGENTES ELETROFÍSICOS: CONTRA-INDICAÇÕES E PRECAUÇÕES

7. Crioterapia
DOI:10.3138/ptc.2009-09-s7

RESUMO DAS RECOMENDAÇÕES

O frio superficial não deve ser aplicado e em

NÃO use o EPA para tratar nesta
condição ou localização do corpo.
pessoas com urticária ao frio (também chamada de alergia ao frio ou hipersensibilidade ao
frio) e em pessoas com doença de Raynaud e em pessoas com crioglobulinemia e em
pessoas com hemoglobulinemia e em áreas de circulação prejudicada e em áreas próximas
a feridas crônicas

e nervos em regeneração
excessiva e para tecidos afetados pela
tuberculose e para tecido hemorrágico ou em pessoas com distúrbios hemorrágicos não
tratados e para áreas com circulação prejudicada e para pessoas com trombose venosa
profunda ativa ou tromboflebite e para pescoço anterior e seio carotídeo

Programas domiciliares de terapia fria NÃO devem ser prescritos para pessoas
com problemas de cognição ou comunicação que interfiram em sua capacidade de seguir
instruções.

O frio superficial pode ser aplicado com cautela em áreas

de sensibilidade prejudicada que impedem as pessoas de fornecer feedback preciso e oportuno e tecidos
infectados e tecidos próximos ou sobre os olhos e pele danificada ou em risco

Médicos experientes podem optar por

tratar esta condição/localização A terapia de frio intensa ou aplicada a uma grande superfície suficiente para produzir vasoconstrição periférica
com cautela (por exemplo, em generalizada deve ser aplicada com cautela em pessoas com hipertensão e pessoas com insuficiência cardíaca
intensidades mais baixas e/ou com mais

monitoramento frequente).

O frio superficial pode ser usado em

tecidos sobre epífises ativas e pele
intacta sobre implantes contendo metal, plástico ou cimento e dispositivos
eletrônicos sobrepostos de pele e regiões de malignidade conhecida ou suspeita
e região lombar e abdômen de mulheres grávidas e tecidos recentemente
Esta condição/cenário ou localização
irradiados e órgãos reprodutivos órgãos e áreas afetadas por doenças de pele e
corporal NÃO é contraindicada.
tórax, coração e cabeça e tecidos inflamados como resultado de lesão recente
ou exacerbação de condição inflamatória crônica

EPA ¼ agente eletrofísico; A crioterapia inclui todas as formas de agentes condutores de frio.

55
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56 Physiotherapy Canada, Volume 62, Número 5

Tabela 6 Consenso e Recomendações sobre Crioterapia*

Recursos Nós podemos Desfavoraveis Pesquisar Para detalhes

O QUE CSP Recomendação
% (n F11) % (n F8) Reação** Evidência** Ver

Condições

Urticária ao frio ou 100 75 N/D Sério Forte 7-1

hipersensibilidade

de Raynaud 100 75 N/D Sério Forte 7-2

doença/vasoespasmo

Crioglobulinemia 82 75 N/D Sério Forte 7-3

Hemoglobulinemia 64 75 N/AN/D Grave Forte 7-4

Circulação prejudicada 82 75 C C Menor Moderado 7-5

Condições hemorrágicas S 13 C C Moderado Moderado 7-6

Feridas crônicas 27 N/D C P Menor Moderado 7-7

Sensação prejudicada 36 63 P P Menor Moderado 7-8

Regeneração superficial 27 N/D N/AN/A Menor Forte 7-9

nervo

Cognição prejudicada ou 11 38 P C Menor Forte 7-10

comunicação

Hipertensão N/D N/D N/AN/A Moderado Forte 7-11

Sistêmico

Local

Infecção 9 25 S P Moderado Moderado 7-12

Tuberculose

Sistêmico

Local

tb

Trombose venosa profunda S N/D C P Sério Ausente N/D

tromboflebite

continua na página 57
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7. Crioterapia 57

continuação da página 56

Recursos Nós podemos Desfavoraveis Pesquisar Para detalhes

O QUE CSP Recomendação
% (n F11) % (n F8) Reação** Evidência** Ver

Implantes

Implante de metal S 25 N/AN/A Menor Ausente N/D

Áreas Locais

Olhos S 25 S C Moderado Ausente 7-13

Pescoço anterior S N/D SESTA Sério Ausente N/D

Seio carotídeo

Diretriz da APA ¼ Australian Physiotherapy Association; Can/US ¼ resultados de pesquisa com especialistas norte-americanos; CSP ¼ Chartered Society of Physiotherapy
diretriz; C ¼ contraindicação; C-local ¼ contraindicação sobre o local; NA ¼ não abordada; P ¼ precaução; S ¼ seguro; Terapia sistêmica de ¼ de frio é aplicada
de uma maneira que reduz a temperatura corporal (causando calafrios); ¼ de frio local é aplicado em uma pequena área localizada do corpo que provavelmente não produzirá alterações no
temperatura corporal central; A crioterapia inclui todas as formas de agentes condutores de frio

* Esta tabela mostra o percentual (bruto) de concordância das contraindicações comumente citadas para crioterapia (por exemplo, gelo, compressas frias) por especialistas norte-americanos
(Can/US; n a8) e autores de livros didáticos (Recursos; n = 11). Uma interpretação da Australian (APA) e Chartered Society of Physiotherapy (CSP)
orientações são mostradas. Uma recomendação é dada para cada condição com base na interpretação do risco de reações adversas e na força do
evidência de suporte.

** Os leitores devem consultar a Introdução para os critérios usados para classificar as reações adversas, evidências de pesquisa e recomendações.

FRIO SUPERFICIAL: RECOMENDAÇÕES, FUNDAMENTOS E REFERÊNCIAS

7-1 Urticária Fria/Hipersensibilidade

Recomendação Evite aplicar frio superficial em pessoas conhecidas por terem essa condição relativamente rara.
Pacientes que desenvolvem uma reação do tipo alérgico (pápulas, inchaço, eritema) após terapia com frio
deve ser aconselhado a consultar um médico.

Justificativa Indivíduos afetados geralmente desenvolvem reações locais à aplicação de gelo (pápulas, inchaço e
eritema). Em casos graves, a condição causa uma resposta sistêmica de histamina (espirros,
broncoespasmo e disfasia) que podem evoluir para anafilaxia. A perda de consciência pode
ocorrem devido a uma grande queda na pressão arterial como resultado da vasodilatação generalizada.

Evidências de Pesquisa A urticária ao frio produzida pela aplicação de gelo tem sido relatada na literatura.1–9
FORTE

7-2 Doença de Raynaud, Fenômeno Semelhante a Raynaud

Recomendação Evitar aplicar frio nas mãos e pés que apresentem sinais de cianose e/ou palidez ou em indivíduos
com história de hiperatividade vascular ao frio (isto é, vasoespasmo reversível desproporcional ao
evento desencadeador em termos de sua duração, difusão e intensidade).

Justificativa Na doença de Raynaud, os vasos sanguíneos estão comumente em estado de vasoespasmo, o que seria
exacerbada pela aplicação de frio. A vasoconstrição prolongada pode levar à formação de trombos,
isquemia e necrose.

Evidências de Pesquisa A aplicação de frio nas extremidades distais pode desencadear vasoespasmo nas artérias digitais.10,11
FORTE
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58 Physiotherapy Canada, Volume 62, Número 5

7-3 Crioglobulinemia

Recomendação A crioterapia não deve ser usada em pessoas que são conhecidas por terem esta condição.

Justificativa As crioglobulinas são proteínas séricas que precipitam a 4°C (39,2°F) e redissolvem após aquecimento a 37°C
(98,6°F). A condição pode ocorrer na ausência de qualquer outra doença, mas é comumente associada ao vírus da
hepatite C e a distúrbios vasculares do colágeno. A mononeuropatia ou polineuropatia simétrica ocorre em 7 a 15%
dos indivíduos.

Evidências de Pesquisa O resfriamento dos tecidos causa agregação de proteínas séricas, que podem obstruir os vasos sanguíneos
FORTE (trombose) e causar isquemia e necrose tecidual.12,13

7-4 Hemoglobulinemia (Síndrome da Aglutinina Fria)

Recomendação A crioterapia não deve ser usada em pessoas que são conhecidas por terem esta doença hemolítica autoimune. Se
um paciente apresentar uma primeira ocorrência de sintomas durante ou após a crioterapia, ele deve ser encaminhado
a um médico para avaliação.

Justificativa As pessoas afetadas são tipicamente de meia-idade ou idosos. Os sintomas incluem fadiga; falta de ar e fraqueza
com esforço; urina escura (especialmente em clima frio); e palidez severa dos dedos das mãos, pés, orelhas e nariz
quando expostos ao frio. Os indivíduos podem relatar hematúria (urina vermelho-púrpura) após o tratamento com
crioterapia.

Evidências de Pesquisa Os sintomas são devidos à anemia hemolítica crônica. A hemoglobina é liberada na urina como resultado da hemólise
FORTE dos glóbulos vermelhos induzida pelo frio.14

7-5 Circulação Prejudicada

Recomendação Evitar o uso de crioterapia em tecidos isquêmicos.

Justificativa Os tecidos mal perfundidos parecem cianóticos, mosqueados ou pálidos, brilhantes, sem pêlos e frios ao toque.
As extremidades inferiores distais são geralmente as mais afetadas pela doença arterial.

Evidências de Pesquisa A termorregulação é prejudicada quando a circulação está comprometida (por exemplo, no diabetes), e as
MODERADO extremidades distais tornam-se altamente suscetíveis a temperaturas extremas. A vasoconstrição induzida pelo frio
pode comprometer tecidos já privados de oxigênio e, assim, aumentar o risco de lesão tecidual.15 A hipóxia pode
alterar a cascata de coagulação, o que pode precipitar um evento trombótico.16

7-6 Condições Hemorrágicas

Recomendação Evite reduzir a temperatura corporal central (indicada por calafrios) por meio da duração ou extensão excessiva da
aplicação de gelo. A terapia fria por si só não é suficiente para interromper o sangramento descontrolado (por
Sistêmico exemplo, pós-cirurgia ou trauma, ou em pacientes com coagulopatia ou hemofilia descontrolada) e é sempre
aplicada em conjunto com outras medidas. Em casos de hemofilia, o frio pode ser aplicado após o paciente ter
recebido fator de reposição.

Justificativa A hipotermia pode interferir na função plaquetária. Portanto, o frio prolongado pode ter o efeito não
intencional de retardar a hemostasia e aumentar o sangramento. A terapia fria intermitente (por exemplo, aplicada
por 10 a 20 minutos e repetida a cada 2 horas) provavelmente não altera a temperatura central.

Evidências de Pesquisa A redução perioperatória na temperatura corporal central prejudica a ativação plaquetária.16–18
MODERADO
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7. Crioterapia 59

7-7 Feridas Crônicas

Recomendação O tratamento prolongado com gelo deve ser evitado em áreas de feridas cirúrgicas para todas as pessoas imediatamente
após a cirurgia ou após a lesão. Os tratamentos de crioterapia devem ser evitados nas proximidades de uma ferida
crônica que não cicatriza.

Justificativa A redução da temperatura do tecido prejudica os processos de cicatrização de feridas, reduz a perfusão tecidual e
aumenta a suscetibilidade à infecção. Os tratamentos intermitentes de crioterapia são aconselháveis após a cirurgia e
após lesões agudas para ajudar no controle dos sintomas, permitindo que o tecido retorne à temperatura fisiológica
normal entre as aplicações. O comprometimento da cicatrização induzido por hipotermia compromete ainda mais o
fechamento de feridas crônicas que não cicatrizam.

Evidências de Pesquisa O frio induz vasoconstrição, diminui a síntese de colágeno e compromete a resistência da ferida.
MODERADO A cicatrização é interrompida durante e por 1 a 2 horas após a hipotermia tecidual induzida por trocas de
curativos.17,19,20

Algumas aplicações em feridas foram desenvolvidas expressamente para manter os tecidos da ferida na temperatura
fisiológica normal (37°C) a fim de promover a cicatrização.21 A hipotermia após a cirurgia reduz a resistência à
infecção por prejudicar a função dos neutrófilos; por outro lado, a manutenção da temperatura fisiológica normal após
a cirurgia está associada à menor incidência de infecção.18

7-8 Sensação Prejudicada

Recomendação Use a crioterapia com cautela em pacientes com distúrbios sensoriais (por exemplo, diabetes, pós-AVC). Monitore
a pele muito de perto ao optar por tratar na presença de tais condições.
Mudanças excessivas ou prolongadas na cor da pele são um sinal de congelamento.

Justificativa Na pele normalmente inervada, a crioterapia diminui a velocidade de condução nervosa e, por fim, bloqueia todas as
sensações. Portanto, a sensação intacta não deve ser um pré-requisito para a crioterapia. É importante ressaltar que o
feedback do paciente não deve ser a única informação usada para avaliar a intensidade segura ou a duração do
tratamento. Monitore as alterações da pele com frequência durante os tratamentos; palidez acentuada da pele ou
coloração preto-azulada é um sinal adverso e pode indicar o desenvolvimento de congelamento. Em pessoas com perda
subjacente do controle neurogênico do sistema vascular (por exemplo, diabetes, lesão na medula espinhal), a resposta à
terapia com frio pode ser altamente atípica; a principal preocupação é a vasoconstrição excessiva.

Evidências de Pesquisa Pacientes que são pós-AVC ou que têm diabetes ou Síndrome de Dor Regional Complexa podem experimentar
FORTE uma sensação paradoxal de queimação (alodinia) da crioterapia.22 Tem sido levantada a hipótese de que o frio
pode acelerar a progressão da polineuropatia diabética, aumentando a isquemia neuronal.23

Há muitos casos relatados de lesão na pele (congelamento) como resultado da crioterapia.23–35

7-9 Regeneração do Nervo

Recomendação Evite aplicar frio diretamente sobre nervos superficiais em regeneração (por exemplo, fibular, ulnar).

Justificativa A isquemia neuronal induzida pelo frio pode retardar a regeneração.

Evidências de Pesquisa O frio pode causar alodinia (sensação de queimação) após lesão do nervo periférico.22 A aplicação de frio nos
MODERADO nervos superficiais reduz a velocidade de condução nervosa e o resfriamento excessivo resultou em lesão do nervo.24–
33
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60 Physiotherapy Canada, Volume 62, Número 5

7-10 Cognição ou Comunicação Prejudicada

Recomendação Assegure-se de que os pacientes compreendam o uso apropriado da terapia com frio e os riscos de reações
adversas, principalmente para pacientes que usam a terapia com frio como tratamento em casa (consulte “Práticas
Seguras” abaixo). O autotratamento deve ser desencorajado em pacientes com capacidade prejudicada de seguir as
instruções.

Justificativa O dano tecidual é um efeito latente do resfriamento excessivo. A lesão em evolução raramente é apreciada durante o
tratamento devido à redução da percepção da dor (dormência). O gelo é facilmente acessível e barato, e pode ser
usado sem avaliação de seus potenciais efeitos adversos.

Evidências de Pesquisa As reações adversas (congelamento e lesões nervosas) parecem estar fortemente associadas a técnicas inadequadas e
FORTE aplicações prolongadas ou excessivamente frias.34–37 Muitos casos de lesão induzida por crioterapia estão associados
ao autotratamento.

7-11 Hipertensão

Recomendação Monitore os sinais vitais ao tratar indivíduos com doença cardiovascular conhecida.

Sistêmico

Local

Justificativa O resfriamento de uma grande área de superfície pode causar vasoconstrição periférica generalizada, levando
ao aumento da pressão arterial média. Em indivíduos hipertensos, a crioterapia deve ser descontinuada se a
pressão arterial se tornar elevada.

Evidências de Pesquisa O frio aumenta o tônus simpático e produz vasoconstrição periférica, que aumenta a pressão arterial.38–40
FORTE

7-12 Infecção, Tuberculose

Recomendação Monitore os sinais de infecção avançada ao tratar indivíduos com infecção localizada. Evite resfriar uma grande
região do corpo a ponto de diminuir a temperatura corporal central. Não aplique frio em áreas afetadas pela tuberculose.
Sistêmico

tb

Local

Justificativa Embora a redução da temperatura do tecido limite o crescimento bacteriano, a vasoconstrição tecidual local reduz a
oxigenação do tecido e a infiltração de leucócitos polimorfonucleares, o que prejudica a atividade fagocítica do hospedeiro
contra as bactérias. A hipotermia central reduz a defesa contra a infecção.

Evidências de Pesquisa O frio aumenta o tônus simpático e produz vasoconstrição periférica.38–40 A hipotermia perioperatória está
MODERADO associada a maior incidência de infecções de feridas pós-operatórias.18

7-13 Olhos

Recomendação A aplicação de frio nas proximidades dos olhos deve ser realizada com cautela.

Justificativa Não há literatura para orientar a prática nesta área. A pele do rosto é normalmente muito sensível; portanto, é
provável que o frio potencialmente prejudicial cause desconforto, levando o paciente a solicitar a interrupção do
tratamento.

Evidências de Pesquisa Nenhuma referência encontrada.

AUSENTE
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7. Crioterapia
PRÁTICA SEGURA
Prescrever Cronogramas de Tratamento Seguro
A temperatura recomendada do agente de resfriamento, o método de
aplicação e a duração do tratamento são específicos para a localização e
o paciente e devem levar em conta o volume e a profundidade do tecido
alvo. Por exemplo, 5 minutos podem ser apropriados para uma lesão na
mão, mas inadequados para uma lesão nos isquiotibiais. O resfriamento
modesto pode melhorar os resultados em lesões agudas; no entanto, o
resfriamento excessivo pode causar danos maiores.7 Geralmente,
aplicações mais longas estão associadas a relatos de congelamento e
lesão nervosa. O período de reaquecimento deve ser pelo menos duas
vezes maior que o tempo de tratamento (proporção de 1:2), embora seja
preferível uma proporção de 1:6 (20 min ligado, 120 min desligado). A
aplicação muito frequente de crioterapia aumenta a probabilidade de
congelamento.41–44 A aplicação de gelo deve ser restrita a 10–15
minutos sobre áreas de mínima gordura subcutânea e sobre nervos
superficiais. A diminuição da velocidade de condução nervosa que leva
ao bloqueio transitório e reversível do nervo ocorre se a temperatura do
nervo for trazida entre 5 C e 0 C (23-32 F). As lesões nervosas induzidas
pela crioterapia são mais comuns quando o frio é aplicado em conjunto
com a compressão. Por essa razão, alguns acreditam que a restrição do
fluxo sanguíneo, em vez dos efeitos induzidos pelo frio, seja o fator
causador. Verifique o enchimento capilar durante a aplicação de gelo
combinado com terapia de compressão para garantir que o fluxo sanguíneo
para a extremidade não seja limitado.24–33,45–47
Prescrever Métodos de Tratamento Seguros
A hierarquia de resfriamento, do mais para o menos eficiente, é a
seguinte: imersão em água gelada, gelo picado, ervilhas congeladas,
embalagem de gel. Se um paciente tiver fatores de risco para uma reação
adversa ao resfriamento (por exemplo, sensibilidade prejudicada, idade
avançada), o médico deve selecionar um modo com menor potencial de
resfriamento. A taxa de resfriamento da pele é reduzida colocando uma
camada de toalha seca entre o agente de resfriamento e a pele.47–49
Uma camada isolante deve sempre ser usada ao aplicar gelo sobre
grampos de feridas ou feridas cirúrgicas recentes.
Evite queimaduras na pele ao usar pacotes comerciais de gel frio
Os pacotes de gel frio armazenados em um freezer têm uma
temperatura de superfície abaixo de 0 C (32 F). Uma camada isolante
deve ser usada entre a bolsa fria e a pele do paciente. As embalagens de
gel comerciais não devem ser fixadas contra a pele usando envoltórios
elásticos.46 Podem ser necessários tempos de aplicação mais longos
quando um agente de resfriamento é aplicado sobre uma camada isolante
(por exemplo, toalha seca, curativo ou gesso).31
Monitor para sinais fisiológicos de resfriamento geral do corpo
Tremores e piloereção são sinais de resfriamento generalizado e
diminuição da temperatura central, que
61
pode comprometer a segurança do paciente. A aplicação da crioterapia
terapêutica deve produzir apenas efeitos locais. Efeitos gerais de
resfriamento são mais prováveis de ocorrer em pacientes idosos, que têm
dificuldade em regular a temperatura corporal, e em pessoas com
temperatura elevada (febre). A cobertura adequada dos pacientes pode
ser usada para compensar os efeitos generalizados.47
Evite resfriar a pele antes ou durante
Terapia de estimulação
A crioterapia induz vasoconstrição e bloqueio nervoso transitório.
Existe o risco de queimadura térmica quando a corrente elétrica,
particularmente a corrente interferencial, é aplicada em áreas de
sensibilidade e circulação reduzidas. A consciência do aumento da
temperatura e da dor é um mecanismo de proteção contra danos
térmicos.50
Considere o efeito do frio no desempenho do paciente
A aplicação de crioterapia diminui a velocidade de condução, afetando
os sistemas nervoso sensorial, motor e autônomo. Como resultado, a
percepção da dor local, a propriocepção, a força muscular, a agilidade e
a destreza são reduzidas imediatamente após a aplicação do frio. Os
médicos devem ter cautela ao prescrever atividade imediatamente após
a crioterapia devido ao risco aumentado de lesão ou re-lesão.51,52 A
perda sensorial também neutraliza os efeitos potenciais dos tratamentos
da dor que dependem de sistemas sensoriais intactos, como TENS, IFC
e outras correntes moduladoras da dor.53
Evite a aplicação prolongada de gelo ou água gelada após a queima
A aplicação imediata de água fria em uma queimadura proporciona
alívio imediato da dor. No entanto, o resfriamento excessivo do tecido
queimado pode aumentar a gravidade da lesão, aumentando a hipóxia
tecidual.15
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