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Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) Vol.

61, nº 8, 15 de agosto de 2009, pp. 1.037–1.045 DOI
10.1002/art.24675
© 2009, Colégio Americano de Reumatologia

ARTIGO ORIGINAL

Tratamento naturopático da tendinite do manguito rotador

entre trabalhadores postais canadenses: um estudo
controlado randomizado
OREST SZCZURKO,1KIERAN COOLEY,1EDWARD J. MILLS,2QI ZHOU,2DAN PERRI,2 E
DUGALD SEELY1

Objetivo.Explorar a eficácia do cuidado naturopático (NC) na tendinite do manguito rotador usando um projeto de ensaio clínico
randomizado prospectivo.
Métodos.Trabalhadores postais canadenses com tendinite do manguito rotador por um período de > 6 semanas foram randomizados
para receber NC (n-43) ou exercícios físicos padronizados (EFs; n-42) durante 12 semanas. Os participantes do grupo NC receberam
aconselhamento dietético, acupuntura e Phlogenzym (2 comprimidos 3 vezes/dia). O grupo de intervenção PE recebeu exercícios de
amplitude de movimento passivos, ativos assistidos e ativos e placebo combinado. O resultado primário foi o Índice de Dor e
Incapacidade do Ombro (SPADI), e os resultados secundários foram a escala visual analógica de dor (VAS), Short Form 36 (SF-36),
Measure Yourself Medical Outcomes Profile (MYMOP) e amplitude máxima do ombro de movimento. Os participantes e avaliadores
eram cegos para alocação de grupo e placebo.
Resultados.Setenta e sete participantes (87%) concluíram>8 semanas do julgamento. As pontuações SPADI totais finais diminuíram
54,5% (P<0,0001) no grupo NC e em 18% (P-0,0241) no grupo PE. As diferenças entre os grupos nas mudanças nos escores SPADI
mostraram reduções estatisticamente significativas na dor no ombro e incapacidade no grupo NC em comparação com o grupo PE (P<
0,0001). Diferenças significativas entre os grupos também foram observadas na dor VAS, MYMOP, SF-36 e extensão, flexão e abdução
do ombro, com o grupo NC mostrando superioridade em cada resultado. Não foram observadas reações adversas graves.

Conclusão.NC e PE proporcionaram melhorias significativas, com maior melhora na função do ombro no grupo NC em
comparação com o grupo PE. Melhorias estatisticamente significativas nas medidas de qualidade de vida foram observadas no
grupo NC em comparação com o grupo PE.

INTRODUÇÃO anos (2). Em vários estudos de saúde no local de trabalho, a dor no

A dor no ombro é o sintoma extraespinal mais comum
encontrado em clínicas de cuidados primários e, em frequência
clínica, é superada apenas pela dor lombar e cervical (1). A
incidência foi estimada em 11,2 por 1.000 pessoas
ISRCTN: 49884134.
Apoiado pelo Sindicato Canadense dos Trabalhadores Postais e
pela Canada Post Corporation, Comitê Conjunto de Benefícios.
Mucos Pharma, Puhonice, República Tcheca e Heel Canada, Anjou,
Quebec, Canadá forneceram o medicamento do estudo.
1Orest Szczurko, ND, Kieran Cooley, BSc, ND, Dugald
Seely, ND, MSc: Colégio Canadense de Medicina
Naturopática, Toronto, Ontário, Canadá;2Edward J. Mills,
MSc, PhD, Qi Zhou, PhD, Dan Perri, BScPhm, MD, FRCPC:
McMaster University, Hamilton, Ontário, Canadá.
Endereço de correspondência para Dugald Seely, ND, MSc,
Pesquisa e Epidemiologia Clínica, The Canadian College of
Naturopathic Medicine, 1255 Sheppard Avenue East, Toronto,
Ontario M2K 1E2, Canadá. E-mail: dseely@ccnm.edu.
Submetido para publicação em 30 de novembro de 2008; aceito na
forma revisada em 22 de abril de 2009.
ombro ficou atrás apenas da dor nas costas em reivindicações de
seguro de acidentes de trabalho, cronicidade e impacto no trabalho
(3-5). Tem um alto custo social por aumentar o absenteísmo do
trabalhador, diminuir a qualidade de vida e produtividade dos
funcionários e contribuir para um menor nível de satisfação no
trabalho (6).
Muitas condições do ombro estão associadas à disfunção do
manguito rotador (7–9). A tendinite do manguito rotador é
causada pela inflamação de um dos tendões dos músculos
supraespinal, infraespinhal, subescapular e redondo menor
(10). Os tratamentos convencionais para tendinite do manguito
rotador sem ruptura completa incluem repouso, fortalecimento
muscular, controle da dor, fisioterapia, injeções de
corticosteroides e cirurgia (11,12). Essas terapias exibem
sucesso limitado ou inconsistente a longo prazo e são
frequentemente vistas pelos pacientes como último recurso
(13,14). Estratégias alternativas variam de terapias físicas, como
massagem e manipulação, a intervenções baseadas em energia,
como acupuntura. A medicina naturopática combina várias
abordagens e é comumente usada para essa condição.

1037
1038
Procuramos avaliar o potencial para a eficácia combinada de
uma abordagem naturopática, incluindo acupuntura,
aconselhamento dietético e enzimas hidrolíticas no tratamento
da tendinite do manguito rotador.
PACIENTES E MÉTODOS
Recrutamento.O estudo ocorreu de março a junho de 2007 e
envolveu funcionários postais canadenses que eram membros do
Sindicato Canadense de Trabalhadores Postais. Folhas de
informações foram distribuídas em sites postais canadenses
elegíveis. Os funcionários interessados receberam um pacote de
informações que incluía um formulário de consentimento
informado, informações básicas explicando o objetivo do estudo,
uma descrição dos cuidados a serem prestados, uma folha de
perguntas e respostas sobre a participação no estudo e informações
de contato para inscrição no estudo.
Os participantes eram principalmente de uma central de
processamento de cartas em Toronto, Ontário, Canadá; no entanto, uma
minoria da população do estudo veio dos depósitos de entrega de
correio da área circundante de Toronto. Os participantes incluíam
classificadores de cartas e pacotes nos turnos diurnos, noturnos e
noturnos, bem como carteiros e motoristas ao ar livre.
Intervenção.A medicina naturopática é um sistema de
medicina com o objetivo principal de identificar e tratar a causa
da doença (15). É uma profissão regulamentada e licenciada em
5 províncias canadenses e 15 estados nos EUA. Os médicos
naturopatas que praticam na província de Ontário recebem
treinamento e utilizam as seguintes terapias: intervenções
dietéticas, suplementos fitoterápicos e nutricionais, fisioterapia,
aconselhamento, acupuntura e terapias intravenosas após
treinamento especializado. Este estudo avaliou o uso
combinado de acupuntura, mudanças na dieta e o uso de um
suplemento como uma intervenção naturopática
semipadronizada para o tratamento da tendinite do manguito
rotador.
Por si só, a acupuntura tem se mostrado eficaz em
numerosas síndromes músculo-esqueléticas (16,17) e para
patologias do ombro, incluindo tendinite do manguito rotador
(18). Kleinhenz et al demonstraram que o tratamento com
acupuntura proporcionou melhora significativa em relação ao
placebo em medidas, incluindo dor na extremidade superior,
amplitude de movimento, força e impacto nas atividades diárias
(19,2 versus 8,4 na pontuação de Constant-Murley) (19).
Uma dieta antiinflamatória pode ser benéfica no tratamento
da tendinite do manguito rotador. A inflamação caracterizada
pela produção de citocinas inflamatórias contribui para uma
série de doenças humanas agudas e crônicas (20,21). Os ácidos
graxos poliinsaturados ômega-3 encontrados em peixes oleosos
diminuem a produção desses marcadores inflamatórios (22).
Incentivar o consumo de peixes ricos em ácidos graxos
poliinsaturados n-3 pode ser benéfico para pacientes com
tendinite do manguito rotador (23). Outras sugestões dietéticas
incluem a adição de soja e cerejas, que também podem ter
efeitos de diminuição da dor, possivelmente devido às suas
propriedades antiinflamatórias (24). Uma dieta rica em
flavonóides vegetais também demonstrou diminuir os
processos inflamatórios (25).
Juntamente com a acupuntura e uma dieta antiinflamatória,
Szczurko et al
a intervenção naturopática também avaliou a segurança e a
eficácia de Phlogenzym (Mucos Pharma, Puhonice,
República Tcheca) no tratamento da tendinite do manguito
rotador. Phlogenzym é composto pelas enzimas hidrolíticas
bromelaína e tripsina, e o bioflavonoide rutina. A literatura
farmacológica e médica européia cita os mecanismos de
ação das enzimas hidrolíticas orais como fibrinolíticas,
antiedematosas, antiinflamatórias e analgésicas (26-30).
Enzimas hidrolíticas ativam macrófagos e células assassinas
naturais quebrando os complexos imunes interleucina-1-e
interleucina-6 (31). Foi demonstrado que a rutina normaliza
a permeabilidade vascular patologicamente aumentada (32).
O flogenzim também contribui para a degradação das
proteínas plasmáticas que invadem o espaço intersticial
durante a inflamação aguda. Após lesão, Phlogenzym
demonstrou diminuir os depósitos de fibrina (fibrinólise) e
restaurar a microcirculação (32).
A tripsina possui propriedades antioxidantes que podem
resultar na diminuição da resposta inflamatória à lesão (32).
Tanto a bromelaína quanto a tripsina podem reduzir a
agregação plaquetária, a adesão de linfócitos e diminuir a
ativação do receptor 2 ativado por protease, causando
vasodilatação e prevenção da adesão de plaquetas, leucócitos e
eritrócitos (32). A bromelaína também exibe atividades
fibrinolíticas na dissolução de coágulos de fibrina (32).
Combinados, esses efeitos demonstraram diminuir a dor,
reduzir a inflamação e o inchaço e ser tão eficazes quanto o
antiinflamatório não esteroide (AINE) diclofenaco em vários
sintomas musculoesqueléticos (27-29,33).
Recrutamento e visita inicial.Todos os participantes em
potencial foram agendados para uma avaliação de 1 hora com 1 dos
2 investigadores do estudo, ambos médicos naturopatas. Durante
esta visita inicial, todas as perguntas pendentes foram respondidas,
um termo de consentimento informado foi assinado e
testemunhado, e a entrevista inicial e o exame físico foram
conduzidos para avaliar a elegibilidade do participante.
As medidas físicas avaliadas durante a visita inicial incluíram
altura, peso, índice de massa corporal, pressão arterial do braço
esquerdo sentado, amplitude de movimento do ombro e testes
ortopédicos. Os testes de amplitude de movimento incluíram
flexão, extensão, abdução, adução, rotação interna e rotação
externa do ombro afetado e não afetado. Os intervalos foram
medidos usando um goniômetro/inclinômetro (Universal
Inclinometer U101; Performance Attainment Associates,
Lindstrom, MN) e realizados por um segundo coordenador cego
para o histórico do paciente. Os testes ortopédicos incluíram os
testes Neer Impingement, Speeds, Apprehension e
Subscapularis Lift, e também foram realizados pelo médico
assistente e pelo coordenador cego. O diagnóstico de tendinite
do manguito rotador foi confirmado pelo coordenador cego.
A entrevista inicial incluiu histórico familiar, histórico do paciente,
revisão de sistemas e avaliação dos critérios de inclusão e exclusão. Os
participantes também receberam uma folha de diário para documentar
sua dieta, medicação e uso de terapia concomitante em casa. Todas as
mulheres em idade reprodutiva foram rastreadas para gravidez por meio
de um teste de urina de gonadotrofina coriônica humana. No final da
visita inicial, os participantes em potencial preencheram o questionário
de dor e incapacidade no ombro
Eficácia do tratamento naturopático na tendinite do manguito rotador
Index (SPADI), o Short Form 36 (SF-36) e o Questionário de
Benefício Percebido.
Para serem considerados para inclusão, os participantes devem
ter entre 18 e 65 anos, ser considerados capazes de aderir ao
protocolo fornecido, ter dor em pelo menos um ombro nas últimas
6 semanas ou mais e apresentar sintomas consistentes com
tendinite do manguito rotador .
Os participantes foram excluídos se não pudessem cumprir o
protocolo do estudo, não tivessem dor no ombro ou limitações de
amplitude de movimento consistentes com tendinite do manguito
rotador no momento da avaliação, tivessem previamente
identificado alergias a qualquer ingrediente de Phlogenzym,
estivessem recebendo terapia de injeção de corticosteróides,
estivessem tomando varfarina ou antibióticos diariamente,
abusando de substâncias como álcool ou drogas ilegais, teve uma
doença grave concomitante ou estava grávida ou amamentando. O
uso de analgésicos periódicos ou ad libitum foi monitorado, mas
não foi motivo de exclusão.
Dois médicos naturopatas licenciados forneceram atendimento
no local (OS, KC). Este estudo foi um ensaio pragmático
randomizado controlado comparando a medicina naturopática com
o tratamento padrão de exercícios físicos de primeira linha para
tendinite do manguito rotador. As intervenções de tratamento
foram planejadas e realizadas por 12 semanas. Após a determinação
da elegibilidade e coleta de informações de linha de base, os
participantes foram randomizados usando randomização
computadorizada pareada por idade e sexo para tratamento
naturopático (NC; grupo ativo) ou exercício físico (EF; grupo
controle). A ocultação de alocação usando randomização central foi
preservada até o ponto de tratamento e foi mantida pelo
coordenador cego realizando avaliação de amplitude de movimento
e teste ortopédico. Embora o analista e os participantes estivessem
cegos para a alocação e os suplementos fossem administrados
usando comprimidos de aparência idêntica para todos os
suplementos e placebo, não foi possível mascarar as intervenções
dos participantes ou dos médicos que prestavam atendimento. Foi
tomado cuidado no consentimento informado para garantir que o
mascaramento do participante fosse preservado e para manter os
vieses de expectativa iguais em ambos os grupos de tratamento.
Grupos de tratamento.Cuidado naturopático.Os participantes
que receberam NC foram vistos uma vez por semana durante 30
minutos por um total de 12 semanas para receber tratamento
específico para tendinite do manguito rotador. Aconselhamento
dietético específico para cada paciente foi dado, com ênfase especial
na redução do consumo de álcool e aumento do consumo de peixe,
bagas, frutas, legumes, nozes e grãos integrais. Tratamentos de
acupuntura padronizados foram realizados em cada visita, com
inserção de agulha em LI15, SJ14, SI19, SI10–13 e BL41–46, além de
até 4 pontos Ashi de dor. Agulhas de acupuntura foram inseridas e
brevemente estimuladas usando uma técnica de empurrão
perpendicular até que o paciente relatasse uma sensação de dor
incômoda. Todas as agulhas foram deixadas por um período de pelo
menos 10 minutos, com pelo menos uma instância de reestimulação
usando a técnica de empurrão perpendicular de acordo com o
método de Gunn (34). A reestimulação foi feita para abordar a
atenuação da sensação e resposta que pode acompanhar a inserção
da agulha. O suplemento Phlogenzym contendo 90 mg de
bromelaína, 48 mg de
1039
tripsina e 100 mg de rutina foram aprovados para o estudo pelo
Natural Health Products Directorate of Health Canada e fornecidos
aos participantes instruções para tomar 2 comprimidos 3 vezes ao
dia durante as 12 semanas de duração do estudo. Suplementos
foram dispensados aos participantes a cada 4 semanas, e a adesão
foi avaliada por meio da contagem de comprimidos a cada 4
semanas durante o estudo. Os comprimidos foram dispensados
em blisters marcados apenas com o código do estudo, número do
sujeito, instruções de dosagem e informações de contato dos
investigadores.
Exercício físico.Os participantes randomizados para o grupo
controle foram vistos uma vez por semana por 30 minutos por
um total de 12 semanas. Os participantes receberam PEs
seguindo um protocolo que se mostrou eficaz para lidar com a
dor consistente com a tendinite do manguito rotador
relacionada ao local de trabalho (35). Durante as visitas de
tratamento, os participantes receberam uma série de
fortalecimento muscular passivo, ativo-assistido e ativo e
terapia articular consistente com a fisioterapia padrão para
lesões no ombro (36). A terapia manual para músculos e
articulações do ombro foi projetada para aumentar a amplitude
de movimento do ombro e auxiliar na recuperação e terapia de
lesões por esforço repetitivo. Os comprimidos de placebo foram
combinados com o Phlogenzym em cor, cheiro e sabor, e
consistiam em uma substância de fibra inerte. As cápsulas de
placebo foram dispensadas no mesmo número, recipiente,
O grupo de controle não recebeu aconselhamento dietético,
acupuntura ou Phlogenzym, mas recebeu placebo, PEs e terapia
articular e muscular do ombro com frequência idêntica. A
duração e frequência do tratamento foram iguais em ambos os
grupos. Uma consideração cuidadosa foi dada ao projeto e
implementação de tratamentos para fornecer um tratamento
eficaz para a tendinite do manguito rotador, criando um
placebo adequadamente compatível com o grupo ativo. Como
tal, o regime de tratamento do grupo de controle continha
elementos semelhantes ao grupo NC, consistindo em uma
abordagem de tratamento individualizada, uma relação
terapêutica médico-paciente bem desenvolvida, motivação do
paciente e o consumo de uma pílula.
Resultado primário.Administrado no início do estudo e
em 4, 8 e 12 semanas, o SPADI foi o desfecho primário. É um
questionário de autorrelato validado que mede a dor e a
incapacidade associadas à patologia do ombro (37). O SPADI
é composto por 13 itens; os participantes avaliam como a
função do ombro é afetada por 2 subescalas: dor (5 itens) e
incapacidade (8 itens). As pontuações podem variar de 0 a
50 na escala de dor, de 0 a 80 na escala de incapacidade e
de 0 a 130 na escala total. Uma pontuação crescente indica
aumento da dor ou incapacidade.
Resultados secundários.Os resultados secundários foram
realizados no início do estudo e em 4, 8 e 12 semanas.
O SF-36 é um questionário autoaplicável de 36 itens que mede a
qualidade de vida relacionada à saúde em 8 domínios. Cada domínio
é pontuado separadamente de 0 (pior pontuação) a 100 (melhor
pontuação). Duas pontuações resumidas podem ser calculadas a
partir das informações obtidas nos 8 domínios: a função física e as
pontuações resumidas de saúde mental (38).
A escala analógica visual de dor (EVA) é uma escala autoaplicável
1040
Tabela 1. Características iniciais dos participantes que iniciaram o tratamento*
Cuidado naturopático
(n-43)
Anos de idade 50,7 - 8,16
Sexo, não. (%)
Homens 18 (42)
Mulheres 25 (58)
Pontuação SPADI total 77,64 - 29,38
Amplitude de movimento de flexão† 122,15 - 35,91
Amplitude de movimento de extensão† 36,29 - 11,71
Amplitude de movimento de abdução† 101,17 - 44,24
Amplitude de movimento de adução† 35,76 - 11,00
* Os valores são a média - SD, salvo indicação em contrário. SPADI - Índice de Dor e Incapacidade do Ombro. †
Amplitude ativa máxima de movimento.
questionário composto de um único item que solicita ao
participante que avalie seu grau médio de dor no ombro
experimentado na última semana. As pontuações variam de 0 a
7, onde 0 - nenhuma dor e 7 - dor intensa.
O Measure Yourself Medical Outcomes Profile (MYMOP) é um
questionário de resultados centrado no paciente com consistência
interna e validade de construção (39,40). É usado em ambientes de
cuidados primários como um meio de reunir e quantificar as
experiências qualitativas do paciente. Na linha de base, os pacientes
escolhem 2 sintomas pessoalmente relevantes de maior
importância para sua saúde e classificam esses sintomas em um VAS
de 7 pontos. Os mesmos 2 sintomas são então reavaliados em cada
visita de acompanhamento de coleta de dados. Variando de 0 a 6,
pontuações mais altas correspondem a um nível de saúde mais
baixo (ou seja, pior).
A flexão, extensão, abdução, adução, rotação interna e
rotação externa do ombro afetado foram avaliadas por um
coordenador cego para o tratamento e usando um
goniômetro/inclinômetro. Os participantes foram instruídos
a mover ativamente o ombro na direção necessária, tanto
quanto possível.
Análise estatística.Todas as análises foram realizadas por
um estatístico (QZ) em condições cegas usando SAS/STAT,
versão 9.1 (SAS Institute, Cary, NC). Os dados da consulta inicial
e da semana 12 foram resumidos pela média - DP. Quando
dados ausentes ocorreram na semana 12, seu valor foi
substituído pelo valor na semana 8 como parte da análise de
intenção de tratar. Para cada grupo, o efeito do tratamento na
semana 12 foi comparado com o da linha de base e avaliado
pelo pareamentot-teste. A diferença média e seu intervalo de
confiança de 95% ePvalor foram informados. O Independentet
-teste foi usado para comparar a diferença no efeito do
tratamento entre os grupos ativo (NC) e controle (PE). As
diferenças médias dos efeitos do tratamento, intervalos de
confiança de 95% ePos valores são informados abaixo.
Para determinar uma redução de 20% nas pontuações SPADI e
assumindo um SD populacional de 20%, um tamanho de amostra de 37
em cada braço de tratamento foi calculado, fornecendo 80% de poder e
um nível alfa de 5% (41). Um compromisso de inscrever pelo menos 80
participantes foi feito para complementar a perda esperada no
acompanhamento.
Todos os pacientes com dados disponíveis foram analisados de acordo com
Szczurko et al
Grupo de tratamento
Exercício físico
(n-42) P
50,9 - 7,86 0,98
0,85
17 (40)
25 (60)
69,61 - 24,11 0,83
124,78 - 37,09 0,96
39.03 - 11.97 0,87
104,47 - 44,73 0,96
35,83 - 12,60 0,99
ao braço para o qual foram randomizados. Resumimos os dados da
linha de base e os dados na semana 12 pela média - SD. As médias
ao longo do período de 12 semanas foram traçadas separadamente
para os resultados do SPADI, SF-36, VAS e amplitude de movimento.
Para avaliar o efeito do tratamento para cada grupo, calculamos a
mudança média nas pontuações entre os grupos na semana 12 e no
início do estudo. Também calculamos as mudanças médias entre os
grupos para examinar o efeito do grupo. A significância estatística
das mudanças para cada grupo foi testada usando o teste pareadot
-teste; os 2 lados exatosPvalor é informado. a 2 amostrat- testes
foram realizados para comparar os escores de mudança entre os
grupos.
Os resultados relatados dessas análises incluem escores
SPADI totais, de dor e de incapacidade; dor VAS, MYMOP e
SF-36; e amplitude de movimento.
RESULTADOS
Recrutamento e acompanhamento.O recrutamento
levou à triagem de 103 participantes durante as visitas
iniciais. Quatorze dos selecionados não se qualificaram: 1
estava grávida sem saber e outras não tinham dor no
ombro ou tendões do ombro rompidos e, portanto, não
atendiam aos critérios de inclusão. No total, 89 pacientes
foram randomizados e incluídos no estudo. Quatro dos 89
pacientes decidiram não iniciar o estudo após
reconsideração ou tornaram-se inacessíveis antes da
primeira consulta de tratamento. Nenhum desses 4
participantes desistiu sem saber que tipo de tratamento
estariam recebendo. Dos 85 participantes que iniciaram o
tratamento, 17 (10 controles, 7 ativos) não completaram o
estudo de 12 semanas: 1 participante quebrou a perna, 6
ficaram inacessíveis e 10 não conseguiram dedicar o tempo
ou perderam o interesse. Dos 43 participantes que iniciaram
o tratamento no grupo NC,
Características base.A randomização foi estratificada com base na
idade e sexo. Ambos os grupos de tratamento tinham características
semelhantes, incluindo pontuação SPADI basal, amplitude de
movimento, idade e sexo (Tabela 1).
Eficácia do tratamento naturopático na tendinite do manguito rotador 1041

Tabela 2. Resultados do SPADI para pontuação total, dor e subcategoria de incapacidade nos grupos NC e PE antes e depois do tratamento*

Significar

Mudar diferença
Linha de base, Semana 12, de entre
Resultado significar-SD significar-SD† linha de base CI de 95% P grupos CI de 95% P

Total SPADI - 29,66 - 42,35, -16,98 0,0001

NC 77,64 - 29,38 35h30 - 31h57 - 42,34 - 49,55, -35,12 0,0001
EDUCAÇAO FISICA 69,61 - 24,11 56,24 - 36,57 - 12.68 - 23,59, -1,76 0,0241
Dor SPADI - 13h00 - 17,99, -28,00 0,0001
NC 34,73 - 9,11 16.03 - 13.30 - 18,70 - 21,65, -15,75 0,0001
EDUCAÇAO FISICA 31,93 - 9,49 26.24 - 14.34 - 5,7 - 9,92, -1,49 0,0094
Deficiência SPADI - 15,64 - 23,64, -7,56 0,0002
NC 42,91 - 21,51 20.34 - 18.97 - 21,64 - 26.20, -17.09 0,0001
EDUCAÇAO FISICA 37,68 - 16,69 30,97 - 22,57 - 6,00 - 12,79, 0,79 0,0813

* O grupo NC melhorou significativamente em relação ao grupo PE nos escores SPADI total, dor e subcategoria de incapacidade. SPADI - Índice de Dor e Incapacidade do
Ombro; NC - atendimento naturopático; PE - exercício físico; 95% CI - intervalo de confiança de 95%.
† Como parte da análise de intenção de tratar, o valor da semana 8 foi usado para a semana 12 se o valor estivesse ausente.

Estudar tratamentos.Os tratamentos foram bem recebidos,
conforme demonstrado tanto pela dor VAS quanto pelas boas taxas
de adesão em ambos os grupos. O total médio de suplementos
perdidos foi de 5,5 comprimidos por semana (86% de conformidade)
no grupo NC e 7,4 comprimidos (81% de conformidade) no grupo PE
durante as 12 semanas de duração do estudo.
Resultados.Melhorias significativas desde o início na
medida de desfecho primário (escore SPADI total) foram
observadas no NC (-42,34;P 0,0001) e PE (-12,68;
P-0,024) (Tabela 2 e Figura 1). Os escores SPADI totais
melhoraram significativamente mais no grupo NC do que no
grupo PE (-29,7;P 0,0001). o NC
O grupo também apresentou diferenças estatisticamente
significativas nas subescalas de dor e incapacidade do SPADI. A
subescala de dor SPADI diminuiu em -18,700,0001)
(P no grupo NC
e por -5,7 (P-0,0094) no grupo PE. A subescala de incapacidade
do SPADI demonstrou essa tendência com uma diminuição de
21,64 (P 0,0001) no grupo NC versus um de 6,00
vinco (P-0,081) no grupo de tratamento PE.
A dor VAS mostrou reduções significativas na dor
(P 0,001) no grupo NC (Tabela 3 e Figura 2). O
as melhorias relatadas nos questionários SPADI e VAS são
apoiadas por melhorias na amplitude de movimento na
flexão máxima medida (P 0,0001), extensão (P
0,0001) e abdução (P 0,0001) do ombro afetado
der no grupo NC em comparação com o grupo PE. A adução
máxima foi encontrada para ter um efeito não significativo
tendência de melhora entre os grupos (P-0,568) (Tabela 4).
A medida de resultado centrada no paciente MYMOP foi
usada para permitir que o paciente avaliasse a progressão das 2
preocupações de saúde mais importantes para eles. O primeiro
sintoma apresentou melhora significativa tanto no NC (-2.2;P
0,0001) e PE (-1,29;P 0,0001) grupos. O
segundo sintoma melhorou significativamente no grupo NC
(-2,52;P 0,0001), enquanto o grupo PE não atingiu
significância (-0,66;P-0,0443).
O SF-36 apresentou diferenças estatisticamente significativas
(P 0,01) entre os grupos NC e PE em todas as subcategorias
gories, exceto o funcionamento social, que mostrou uma
tendência de melhora (P-0,038). O grupo NC mostrou a
maior melhora em relação ao grupo PE no papel físico (P-
0,0015), dor corporal (P-0,0004), e curiosamente no papel
emocional (P-0,0020).
Eventos adversos.Duas reações adversas foram observadas
no grupo NC: 1 paciente apresentou fezes moles por um dia e
outro relatou sedação leve por um dia. O grupo de EP relatou 1
incidente de desconforto abdominal leve, 1 participante relatou
diarreia, 1 relatou flatulência, 1 relatou constipação e 1 paciente
experimentou brevemente rubor moderado na pele, queimação
nas orelhas e uma leve sensação de formigamento. Desconforto
gastrointestinal foi mais comumente relatado em ambos os
grupos. Todas as reações relatadas foram resolvidas em 1 ou 2
dias e foram consideradas leves pelos participantes que as
relataram.

Figura 1.Mudanças percentuais nas pontuações totais do Índice de Dor e
Incapacidade do Ombro (SPADI). Os resultados do questionário de
acompanhamento foram coletados a cada 4 semanas durante o estudo e
calculados como (1 – [SPADI total no acompanhamento/SPADI total na linha de
base]) 100, onde 100 - melhora máxima. NC - atendimento naturopático; PE -
exercício físico.
DISCUSSÃO
Os resultados deste ensaio clínico devem ser de interesse para
pacientes e médicos. Este estudo mostrou uma redução na
tendinite do manguito rotador com o uso de exercícios físicos
padronizados usados rotineiramente por fisioterapeutas. Esses
resultados são consistentes com relatos anteriores sobre a
eficácia de exercícios físicos e terapias no tratamento da dor no
ombro (42). Em comparação, o tratamento naturopático
mostrou uma diferença clínica e estatisticamente significativa
1042 Szczurko et al

Tabela 3. Resultados de dor VAS, MYMOP e SF-36 antes e depois do tratamento de NC e PE*

Significar

Mudar diferença
Linha de base, Semana 12, de entre
Resultado significar-SD significar-SD† linha de base CI de 95% P grupos CI de 95% P

Dor EVA‡ - 1,67 - 2,47, -0,88 0,0001

NC 5,09 - 1,52 2,75 - 1,77 - 2.34 - 2,84, -1,85 0,0001
EDUCAÇAO FISICA 4,85 - 1,48 4,05 - 1,69 - 0,67 - 1,32, -0,02 0,0431
Sintoma MYMOP 1§ - 0,91 - 1,68, -0,13 0,0225
NC 5.62 - 1.21 3,59 - 1,72 - 2.20 - 2,81, -1,58 0,0001
EDUCAÇAO FISICA 5,48 - 1,31 4,08 - 1,76 - 1,29 - 1,8, -0,78 0,0001
Sintoma MYMOP 2§ - 1,86 - 2,73, -1,00 0,0001
NC 5,36 - 1,36 3,03 - 1,58 - 2,52 - 3,13, -1,90 0,0001
EDUCAÇAO FISICA 5.03 - 1.52 4,38 - 1,68 - 0,66 - 1,29, -0,02 0,0443
físico agregado SF-36 5.71 2.63, 8.79 0,0004
componente¶
NC 38,44 - 8,41 46,19 - 8,88 7,75 5,57, 9,93 0,0001
EDUCAÇAO FISICA 37,51 - 8,25 39,97 - 7,92 2,04 -0,17, 4,25 0,0690
SF-36 agregado mental 5.73 1.37, 10.09 0,0107
componente
NC 44,22 - 11,66 50,08 - 10,97 5,85 2.25, 9.46 0,0021
EDUCAÇAO FISICA 50.13 - 11.38 50,05 - 10,40 0,13 -2,04, 2,29 0,9059
SF-36 físico 13.52 4.91, 22.13 0,0025
funcionando
NC 60.13 - 24.03 74.02 - 25.2 14.88 8.41, 21.34 0,0001
EDUCAÇAO FISICA 58,82 - 20,78 61,29 - 22,40 1,36 -4,38, 7,10 0,6339
SF-36 função física 17.34 6,85, 27,84 0,0015
NC 50,94 - 25,38 72,71 - 24,68 21.09 13.56, 28.62 0,0001
EDUCAÇAO FISICA 56,60 - 23,14 61,61 - 22,85 3,75 -3,75, 11,25 0,3165
SF-36 dor corporal 16.52 7.71, 25.34 0,0004
NC 36.13 - 14.86 59,60 - 19,70 24,16 17,77, 30,56 0,0001
EDUCAÇAO FISICA 40.17 - 16.39 47,81 - 19,67 7,64 1,42, 13,86 0,0176
SF-36 saúde geral 11.62 4.11, 19.12 0,0029
NC 60,37 - 19,60 70,44 - 19,08 10.07 4h30, 15h85 0,0011
EDUCAÇAO FISICA 58,81 - 22,00 56,60 - 24,99 - 1,54 - 6.27, 3.18 0,5114
vitalidade SF-36 10.16 3.21, 17.12 0,0047
NC 49,39 - 17,05 63,72 - 20,55 14.33 8.59, 20.07 0,0001
EDUCAÇAO FISICA 51,91 - 19,18 56.08 - 18.21 4.17 0,42, 7,92 0,0304
SF-36 funcionamento social 10.38 0,60, 20,15 0,0378
NC 63,41 - 20,80 77,44 - 24,72 14.02 6.27, 21.78 0,0007
EDUCAÇAO FISICA 70,49 - 19,86 74,13 - 23,54 3,65 -2,21, 9,51 0,2149
SF-36 papel emocional 16.09 6.10, 26.08 0,0020
NC 66,26 - 25,82 80,08 - 23,63 13.82 6.46, 21.18 0,0005
EDUCAÇAO FISICA 76,39 - 24,52 74,12 - 27,24 - 2,27 -9,14, 4,60 0,5070
SF-36 saúde mental 14.66 5.77, 23.55 0,0015
NC 62,07 - 21,85 74,51 - 18,83 12.44 5.09, 19.78 0,0014
EDUCAÇAO FISICA 74,03 - 21,64 71,81 - 18,83 - 2,22 -7,00, 2,55 0,3513

* EVA - escala analógica visual; MYMOP - Meça o seu Perfil de Resultados Médicos; SF-36 - Formulário Resumido 36; NC - atendimento naturopático; PE - exercício físico;
95% CI - intervalo de confiança de 95%.
† Como parte da análise de intenção de tratar, o valor na semana 8 foi usado para a semana 12 se o valor estivesse ausente.
‡ O grupo NC apresenta melhora significativa em relação ao grupo PE.
§ O sintoma 1 mostra melhora significativa nos grupos NC e PE. O sintoma 2 mostra melhora significativa no grupo NC. ¶ Diferenças
significativas entre os grupos NC e PE estão presentes em todas as subcategorias, exceto na função social.

melhora nas medidas de dor no ombro e qualidade de vida em
comparação com o padrão de controle.
Dietas antiinflamatórias com alimentos integrais enfatizando
ácidos graxos ômega-3, flavonoides vegetais, chá verde e
vegetais crucíferos e amarelos demonstraram reduzir a
inflamação (22,23,43). Foi demonstrado anteriormente que
evitar irritantes pró-inflamatórios conhecidos, como álcool,
fumo, refrigerantes, grãos refinados e carnes processadas,
diminuirá a inflamação (43,44).
Phlogenzym demonstrou efeitos antiinflamatórios em
pesquisas anteriores (26-32,45,46). A tripsina pode resultar
em uma diminuição na resposta inflamatória à lesão.
Combinado com a bromelaína, pode reduzir a agregação
plaquetária, a adesão de linfócitos e diminuir a ativação do
receptor 2 ativado por protease. Phlogenzym demonstrou
diminuir a dor, reduzir a inflamação e o inchaço e ser tão
eficaz quanto o AINE diclofenaco em vários sintomas
musculoesqueléticos.
Eficácia do tratamento naturopático na tendinite do manguito rotador 1043

Manter a validade interna e externa em ensaios controlados

Figura 2.Mudanças na pontuação bruta na escala analógica visual de dor
(VAS). Os resultados do questionário de acompanhamento foram coletados a
cada 4 semanas durante o estudo. O grupo de cuidados naturopáticos (NC)
apresenta melhora significativa em relação ao grupo de exercícios físicos (EF).
A acupuntura tem se mostrado eficaz para reabilitação e
redução da dor em vários estudos musculoesqueléticos (16,17)
e especificamente para tendinite do manguito rotador (18). Esta
terapia melhorou significativamente várias patologias
específicas do ombro, incluindo dor, amplitude de movimento,
força e impacto nas atividades diárias (19).
Nosso estudo demonstra que os tratamentos naturopáticos,
incluindo mudanças na dieta, acupuntura e Phlogenzym, têm
um efeito significativo na diminuição dos sintomas da tendinite
do manguito rotador. Além disso, os tratamentos naturopatas
mostraram efeitos secundários na qualidade de vida no local de
trabalho, incluindo melhorias significativas na função física, dor
corporal, saúde geral, vitalidade, marcadores de saúde
emocional e mental e preocupações específicas do paciente. Os
benefícios deste estudo pragmático sobre o acesso aos
cuidados e tratamento contínuo para todos os participantes
foram notáveis e altamente valorizados no local de trabalho.
Este foi um ensaio controlado randomizado pragmático e,
como tal, é impossível determinar o efeito preciso das
terapias de componentes individuais dos pacotes de
tratamento NC ou PE. Ensaios de pesquisa futuros
empregando um design multifatorial permitiriam a
caracterização dos efeitos de tratamentos únicos e
combinados usados neste estudo.
randomizados pragmáticos é um desafio (47,48). Nosso desenho de
estudo tentou maximizar a validade externa por ter poucos critérios
de exclusão e incluir alguma flexibilidade ou variabilidade nas
intervenções do estudo com base nas necessidades individuais (por
exemplo, aconselhamento específico dado no aconselhamento
dietético). No entanto, um suplemento enzimático específico foi
usado para tratar todos os participantes do estudo no grupo NC,
apesar da variedade de potenciais produtos naturais
antiinflamatórios para a saúde (49). As decisões de tratamento feitas
pelos médicos naturopatas no estudo foram limitadas como
resultado, diminuindo assim a validade externa do nosso estudo.
A validade interna foi alcançada tentando explicar os efeitos
inespecíficos dos tratamentos em ambos os grupos e a ausência
de viés de avaliação e evitando a contaminação (47). Ambos os
grupos NC e PE receberam relações terapêuticas médico-
paciente, motivação e educação do paciente, fisioterapia e uma
pílula. A avaliação e a análise dos dados foram conduzidas por
avaliadores cegos para a alocação dos grupos. Nenhuma
contaminação do grupo PE com relação ao uso de Phlogenzym
ou visitas a um médico naturopata ocorreu. A falta de um grupo
de controle sem tratamento limita a validade interna deste
estudo; no entanto, dada a abordagem complexa e holística dos
cuidados empregados, seria impossível separar os efeitos
contextuais implícitos nas intervenções utilizadas.
O tratamento naturopático, incluindo aconselhamento
dietético, acupuntura e ingestão de uma enzima proteolítica,
parece ser seguro e eficaz em fornecer benefícios significativos
sobre a terapia padrão no tratamento da tendinite crônica do
manguito rotador na população de trabalhadores postais
canadenses. A terapia padrão, incluindo fisioterapia e exercícios
de fortalecimento/alongamento, demonstrou também alcançar
melhorias nas mesmas condições, mas não no mesmo grau que
a abordagem de tratamento naturopático semipadronizada.
Pesquisas futuras são necessárias para examinar os efeitos dos
componentes individuais dos tratamentos.

Tabela 4. Amplitude máxima de leituras do goniômetro de movimento antes e depois do tratamento NC e PE*

Significar

Mudar diferença
Linha de base, Semana 12, de entre
Resultado† significar-SD significar-SD‡ linha de base CI de 95% P grupos CI de 95% P

Flexão 40,94 28.58, 53.3 0,0001

NC 122,15 - 35,91 159,39 - 25,97 37.24 28,66, 45,83 0,0001
EDUCAÇAO FISICA 124,78 - 37,09 121,08 - 40,53 - 3,69 - 12,88, 5,49 0,4196
Extensão 9.68 4,90, 14,46 0,0001
NC 36,29 - 11,71 42.39 - 11.18 6.10 2,80, 9,40 0,0006
EDUCAÇAO FISICA 39.03 - 11.97 35,44 - 10,26 - 3,58 - 7,16, -0,01 0,0495
rapto 46,57 31.21, 61.94 0,0001
NC 101,17 - 44,24 148,63 - 34,73 47,46 37,98, 56,94 0,0001
EDUCAÇAO FISICA 104,47 - 44,73 105,36 - 45,05 0,89 - 11.83, 13.61 0,8880
Adução - 0,81 - 3,63, 2,01 0,5683
NC 35,76 - 11,00 35,39 - 7,42 - 0,37 - 2,67, 1,94 0,7499
EDUCAÇAO FISICA 35,83 - 12,60 36.28 - 11.05 0,44 - 1,11, 2,00 0,5664

* NC - atendimento naturopático; PE - exercício físico; 95% CI - intervalo de confiança de 95%.

† A amplitude máxima de movimento ativo do ombro afetado foi avaliada com um goniômetro por um coordenador que desconhecia o tratamento. O grupo
NC obteve melhorias significativas em relação ao grupo PE em flexão, extensão e abdução.
‡ Como parte da análise de intenção de tratar, o valor da semana 8 foi usado para a semana 12 se o valor estivesse ausente.
1044
AGRADECIMENTOS
Agradecemos ao Sindicato Canadense dos Trabalhadores
Postais e à Canada Post Corporation, Joint Benefits Committee
por fornecer acesso à população do estudo, e Chris Mazzuchin,
BSc, PT, ND, por sua experiência em fisioterapia e
aconselhamento no desenho deste estudo.
CONTRIBUIÇÕES DO AUTOR
Todos os autores estiveram envolvidos na redação do artigo ou na
revisão crítica do conteúdo intelectual importante, e todos os autores
aprovaram a versão final a ser publicada. O Dr. Seely teve acesso total a
todos os dados do estudo e assume a responsabilidade pela integridade
dos dados e pela precisão da análise dos dados.
Concepção e desenho do estudo.Szczurko, Cooley, Mills, Seely.
Aquisição de dados.Szczurko, Cooley, Zhou.
Análise e interpretação de dados.Szczurko, Cooley, Mills, Zhou,
Perri, Seely.
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