Avaliação dos Protocolos de Sedação e Despertar Diário

em Unidade de Terapia Intensiva

Ana Paula Beatriz Mendes Silva 1

Ricardo Goulart Rodrigues 2
RESUMO

Os pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) estão sujeitos às modificações

neurológicas devido aos transtornos, condições clínicas, uso de sedativos e ventilação
mecânica, eventos adversos durante a internação e doenças acessórias. As equipes médicas
desempenham um papel importante na avaliação desses pacientes e na identificação de
possíveis problemas, auxiliando nas avaliações neurológicas e contribuindo com sua
documentação e exame para possibilitar um processo de despertar diário visando minimizar os
impactos do uso de sedativos, reduzindo assim o tempo de ventilação mecânica e tempo de
internação do paciente. Além de reduzir o risco de doenças associadas a este período. O
objetivo geral da presente pesquisa foi de analisar como ocorre a avaliação da sedação e do
despertar diário em Unidade de Terapia Intensiva. O tipo de pesquisa a ser realizada será uma
revisão de Literatura, onde foram pesquisados livros, dissertações e artigos científicos
selecionados através de busca nas seguintes bases de dados (livros, sites de banco de dados
etc. As bases utilizadas foram Scholar 1, Scielo 2 e Catálogo De Teses 3. O período dos
artigos pesquisados foram os trabalhos publicados nos últimos 05 anos a partir de 2017.

As palavras-chave utilizadas na busca foram: avaliação 1; protocolos 2; sedação 3; despertar 4;

UTI 5.

ABSTRACT

Patients admitted to the Intensive Care Unit (ICU) are subject to neurological modifications due
to disorders, clinical conditions, use of sedatives and mechanical ventilation, adverse events
during hospitalization and acessories. Nursing teams play an important role in the assessment
of patients and in the identification of possible problems, assisting in neurological assessments
and contributing with their documentation and examination to enable a daily awakening process,
aiming to minimize the use of sedatives, reducing as well as the use of ventilation , mechanics
and time of hospitalization of the patient reduce the risk of care associated with this period. The
general objective of this research was to analyze how the assessment of sedation and daily
awakening occurs in the Intensive Care Unit. The type of research to be carried out will be a
review of Literature, where books, dissertations and scientific articles are searched, selected
through searches in the following data bases (books, data bank sites, etc. The period of the
articles searched was the works published in the last 10 years from 2017.

keywords: evaluation 1; protocols 2; sedation 3; wake up 4; ICU 5.

1
aluna de pós graduação em Terapia Intensiva pelo Centro Universitário Redentor
2
Professor orientador Pós graduação em Terapia Intensiva pelo Centro Universitário Redentor
1. INTRODUÇÃO
 A presente pesquisa sobre a Avaliação da sedação e do despertar diário
em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), foi desenvolvida como proposta de
trabalho de conclusão de curso (TCC) para a pós-graduação em Terapia
Intensiva pelo Centro Universitário Redentor.
Para Puggina e Silva (2009), o coma (do grego kôma = sono profundo) é
definido como estado de perda total ou parcial da consciência, da motricidade
voluntária e da sensibilidade, normalmente por lesões cerebrais, intoxicações,
problemas metabólicos e endócrinos, no qual, dependendo da gravidade, as
funções vitais são mantidas em maior ou menor grau.
Os pacientes que por sua vez têm impacto em seu estado neurológico
são chamados de doentes neurocríticos, terão uma ou mais deficiências
sistêmicas, e nessa perspectiva sua principal característica é a necessidade de
toda uma equipe multiprofissional para monitorar continuamente sua saúde
(ARRUDA P . et al., 2019).
A enfermagem na UTI é fundamental, pois assiste às pessoas 24 horas
por dia e facilita todas as etapas do cuidado. Dessa forma, eles ganham uma
visão holística de todo o fluxo de trabalho e das nuances que as pessoas
vivenciam (MEDEIROS et al., 2016).
Pacientes em ventilação mecânica (VM) são considerados
neurologicamente críticos ou de alta complexidade, o que requer suporte multi
especializado, onde cada profissional tem os mesmos objetivos na prestação
de cuidados aos pacientes de acordo com suas habilidades e atributos
(RIBEIRO, 2018).
A sedação é uma aliada fundamental para pacientes comatosos em VM,
pois melhora a segurança e o processo de adaptação, porém, quando utilizada
em excesso, prolonga a permanência do paciente na UTI, deixando-o
vulnerável a complicações adversas. (BARBOSA T. et al. 2018).
Os protocolos de sedação e desmame são as principais ferramentas
para o manejo de pacientes em VM, e as pessoas devem estar sempre atentas
ao seu estado de conforto (JÚNIOR; PARK, 2016).
Por sua vez, o despertar diário desempenha um papel fundamental no
tratamento de pacientes críticos, reduzindo a ansiedade e evitando alterações
cognitivas de longo prazo e seu sofrimento. Nessa perspectiva, o objetivo do
despertar diário é avaliar a necessidade de sedativos e reduzir o acúmulo
sistêmico da droga, por isso a literatura nos leva ao uso de um checklist para
aprovar o manejo do despertar diário (LIMA et al., 2019) .
Segundo Lima et al. (2019), a ferramenta checklist de gerenciamento do
despertar diário do paciente crítico deve seguir um roteiro que deve conter as
seguintes informações: identidade do paciente, chegada e dosagem do
sedativo, verificar prescrição de analgésicos, verificar prescrição de
benzodiazepínicos, verificar prescrição de antibióticos Medicamentos
psicotrópicos, definir horário para parar sedação e avaliar os níveis de
sedação-agitação.
Lima et al. (2019) também afirmaram que após a 6ª hora, os níveis de
sedação-agitação devem ser avaliados durante a verificação dos sinais vitais,
retomar a sedação se clinicamente indicado, retomar a infusão da sedação na
metade da dose anterior, avaliar os sinais vitais, avaliar os parâmetros de
ventilação e revisar as doses dos medicamentos.
Vale ressaltar que o despertar diário é uma avaliação realizada por uma
equipe multiprofissional, portanto, a decisão de realizar o despertar diário para
um determinado paciente deve ser discutida por ela, incluindo médico,
enfermeiro, fisioterapeuta, fonoaudiólogo (a), Psicólogos e farmacêuticos (LIMA
et al. 2019).

2. DISCUSSÃO

Reis, Gabarra e Moré (2016) apontaram que a UTI é muitas vezes vista
como um espaço morto, porém, há esperança e perspectivas de sobrevivência
associadas ao acompanhamento interdisciplinar realizado pela equipe.
Considerando o fato de serem pacientes críticos e mais propensos a erros e
complicações, a UTI é onde mais atenção deve ser dada à observação de
pacientes quanto a eventos adversos (DUTRA et al, 2017).
 “A terapia intensiva está associada a diversos estressores, e a vivência
desse evento, juntamente com a presença de memórias fantasmas,
desencadeia alterações psicológicas tanto de curto quanto de longo prazo”
(COSTA et al., 2014, p. 122).
A formação da memória ocorre diante das emoções envolvidas e pode
ser evocada no futuro, mas o efeito das memórias traumáticas formadas por
conteúdo real ou fantasioso foi observado nos déficits neurológicos das
relações memória-transtorno em pacientes após admissão na UTI. de
síndromes comportamentais (IZQUIERDO, 2004 apud LELES, 2018).

A UTI é uma unidade hospitalar com infraestrutura especializada,

dispõe de assistência médica e de enfermagem ininterruptas,
equipamentos específicos, recursos humanos extremamente
qualificados e acesso a tecnologias diagnósticas e terapêuticas
sofisticadas (INOUE; MATSUDA, 2009, p.56).

2.1 A equipe multiprofissional na UTI

Segundo Leite e Vila (2005, p.146), a equipe multiprofissional no cenário

da UTI convive com fatores que podem desencadear o estresse, como:
"Dificuldade em aceitar a morte, escassez de recursos materiais (leitos e
equipamentos) e às decisões conflitantes sobre parte dos pacientes”.
Segundo Kamada (1978), na UTI, o objetivo comum de uma equipe
multidisciplinar é permitir que o paciente se recupere em um bom ambiente
físico e mental, e cada profissional da equipe está praticando suas técnicas em
conjunto com um bom relacionamento interpessoal.
Pesquisas mostraram que a qualidade da assistência deve ser a meta
do processo de enfermagem e, para isso, a equipe deve contar com um
número suficiente de profissionais, além de treinamento e habilidade para
atender às necessidades dos pacientes internados em UTI (OLIVEIRA E.;
SPIRI, 2011).
Para Medeiros et al. (2016), a avaliação da assistência é de
responsabilidade do enfermeiro, pois o mesmo resultado muitas vezes implica
na decisão de planejar a assistência. Portanto, as decisões tomadas não
devem ser falhas, portanto, o enfermeiro da UTI deve ter uma compreensão
profunda das necessidades do paciente, relacionadas à sua condição clínica, e
a integridade é inerente à sua formação.
Medeiros et al. (2016) também observou que o papel dos profissionais
tanto da equipe médica como coordenadores das ações de enfermagem está
relacionado à responsabilidade de organizar e gerenciar a prática no trabalho
de enfermagem e saúde.
Para Treviso et al. (2017, p. 10) “A gestão de enfermagem é um atributo
do enfermeiro diretamente relacionado à busca de uma assistência de
qualidade, aliando gestão e assistência e proporcionando melhores condições
de trabalho aos profissionais”.

2.1.1 A SEDAÇÃO NA UTI

Segundo Miranda, Bersot e Villela (2013), a sedação pode ser definida

entre: simplesmente um estado cooperativo em que a direção do tempo e do
espaço é apresentada de forma calma, ou como resposta a um comando, com
ou sem hipnose.

A sedação é um ato médico realizado, mediante utilização de

medicamentos, com o objetivo de proporcionar conforto ao paciente.
A maioria dos pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva
(UTI) necessita de sedação, em algum momento durante sua
internação, principalmente, quando submetidos à intubação
orotraqueal e, consequentemente, à ventilação mecânica (BASTO et
al., 2014).

De acordo com Sakata (2010), os opióides, benzodiazepínicos e

propofol são os medicamentos mais utilizados para conforto e alívio da dor em
pacientes ventilados mecanicamente.
Com relação à sedação e terapia baseada em ventilação mecânica,
observa-se que o tratamento de pacientes críticos, incluindo aqueles que
necessitam de ventilação mecânica, torna-se importante se houver sedação
adequada. Altos níveis de sedação geralmente predispõem a ventilação
mecânica prolongada, o que pode desencadear delírio, alterações de memória
e maior mortalidade (JÚNIOR; PARK, 2016).
Alguns pacientes desenvolvem delirium e, de acordo com Pessoa e
Nácul (2006), o delirium é um distúrbio da consciência, atenção, cognição e
percepção que se manifesta como mudanças dramáticas na cognição que
afetam o processamento, armazenamento e evocação de memórias.
O delirium é considerado um transtorno cognitivo agudo que causa
confusão e desorientação, caracterizando um estado de agitação e até
hipersonolência, no qual tem alta prevalência e incidência nos serviços de
saúde (JACOBI et al., 2002).
Segundo Jacobi et. al., (2002), o delirium está associado à maior
morbidade, mortalidade, readmissão, hospitalização e idade avançada. Apesar
de sua importância para a qualidade de vida das pessoas e dos altos custos
diretos e indiretos a ela associados, permanece indetectável em 50% a 75%
dos casos e, portanto, não tratada adequadamente.
Para avaliar o impacto do delirium, foi utilizado o Delirium Detection
Score (DDS), uma escala validada que leva em consideração oito sintomas de
delirium, cada um com um grau de 0, 1, 4 ou 7 integral (CARVALHO;
ALMEIDA; GUSMÃO-FLORES, 2013, p. 149).
Segundo Carvalho, Almeida e Gusmão-Flores (2013), o Teste Cognitivo
para Delirium (CTD) analisa 5 itens com pontuação de 0, 2, 4 ou 6 para um
total de 30 pontos, onde quanto menor o valor do resultado, quanto mais grave
o caso. paciente.
Estudos têm demonstrado que acima de doses sedativas, há um atraso
considerável na recuperação da consciência e na retirada das próteses de
ventilação artificial. (KOLLEF et al. 1998 apud BASTO et al. 2014, p. 61).
"Os malefícios causados pela sedação excessiva estão bem
documentados, dos quais podemos citar a redução do repouso no leito,
levando ao aumento de fatores tromboembólicos, fraqueza muscular e
aparecimento de úlceras de pressão" (JACKSON et al., 2010 apud BASTO et
al., 2014, p. 64).
 Um estudo realizado por Rodrigues Júnior e Amaral analisou 307
pacientes internados em unidades de terapia intensiva, onde a
sedação foi aplicada em 25,77% de todos os pacientes, devido a
distúrbios como delirium, agitação, medo e ansiedade.” (RODRIGUES
JUNIOR; AMARAL, 2004 apud BASTO et al. 2014, p. 65).

De acordo com Slullitel e Souza (1998, p. 509), além da importância de

melhorar o conforto e a humanização do paciente da UTI, a analgesia é
projetada para permitir que o paciente realize "fisioterapia, atividades fora do
leito, higiene pessoal diária, curativos de enfermagem ".
Maior atenção deve ser dada aos pacientes em uso de sedativos, para
os quais os profissionais de enfermagem utilizam escalas e protocolos para
identificar dor e sedativos (BARBOSA T. et al., 2018).
O uso de protocolos e escalas de avaliação auxilia na seleção de
medicamentos e, além de reduzir a incidência de efeitos colaterais, pode
melhorar a eficiência, embora não haja evidências na literatura que orientem o
uso de medicamentos ideais para evitar problemas. Tolerância, abstinência ou
para ajudar pacientes que necessitam de sedação prolongada. (BRESOLIN,
FERNÁNDEZ, 2002).

Para Barbosa T. et al. (2018, p. 199), a sedação contínua está

associada a maiores taxas de VMI e mortalidade. Portanto,
estratégias de melhoria do processo de sedação, através de
protocolos assistenciais, como a utilização da escala RASS devem
ocorrer, tornando-a mais leve, superficial e segura para o desmame
ventilatório do paciente. Porém, a interrupção diária da sedação não
se associa a taxa de complicações maior que as práticas de não
interrupção.

Segundo Nettina (2011), para o momento em que o paciente acordou, o

nível de consciência foi analisado por meio da Escala de Coma de Glasgow
(ECG) para avaliar o estado de excitação e atenção. No ECG, o coma pode ser
definido como falta de abertura dos olhos, falta de fala e falha em obedecer a
comandos baseados em pontuação.

2.1.2 SUPORTE RESPIRATÓRIO EM UTI

 Pacientes em uso de VM apresentam incapacidade total ou parcial do
sistema respiratório, o que pode levar a distúrbios relacionados ao equilíbrio
ácido-base e complicações clínicas. (MELO et al. 2015).
Melo et al. (2015) também concluíram que pacientes em uso de TOT ou
TQT (traqueostomia) não conseguiam deglutir, pois quase todos os pacientes
de seu estudo faziam uso de algum suporte de nutrição enteral, principalmente
via sonda nasogástrica (SNG). “A dor e a sedação em pacientes ventilados
mecanicamente devem ser avaliadas para otimizar a dosagem do
medicamento, o que reduz a necessidade de ventiladores e o tempo de
permanência na UTI” (SAKATA, 2010, p. 654).
Goldwasser et al. (2007, p. 128), sugerindo que "retirar um paciente da
ventilação mecânica pode ser mais difícil do que mantê-lo''. O processo de
retirada do suporte ventilatório representa aproximadamente 40% do tempo
total em ventilação mecânica".

O paciente só é indicado para início do desmame da Ventilação

Mecânica quando apresenta níveis satisfatórios à gasometria. Para se
considerar o início do processo de desmame é necessário ter
adequada troca gasosa, em que o (PaO2 deve ser > 60 mmHg com
FIO2< 0,4 e PEEP < 5 a 8 cmH2O) e ser capaz de iniciar os esforços
inspiratórios (GOLDWASSER et al., 2007, p.130).

De acordo com Goldwasser et al. (2007) para isso, são necessários

cuidados para que a ajuda ao desmame seja eficaz e não represente muito
risco para o paciente, pois para alguns autores o desmame é a penumbra dos
cuidados intensivos, mesmo que especializados, esse ato é chamado de
combinação da arte e da ciência.

3 CUIDADOS DO MÉDICO A PESSOA EM SEDAÇÃO E SUPORTE

RESPIRATÓRIO INTERNADAS EM UTI
 De acordo com o Arabi et al (2007) o médico que atua na UTI não deve
apenas ter a capacidade de lidar com precisão e rapidez em situações críticas,
mas também combinar tecnologia com tecnologia, dominar princípios
científicos, trabalhar em equipe e tentar atender às necessidades. qualidade e
segurança.

De acordo com Smeltzer e Bare (2009, apud DAMASCENO, 2006,

p.57) Utentes em VM requerem cuidados do médico criteriosos tais
como: aspiração traqueal; controle da pressão do balão (cuff) do TOT
ou TQT; mudança de decúbito; transporte seguro para outras
unidades do hospital; ações para a prevenção de complicações como
pneumonia por aspiração ou associada à ventilação, úlceras por
pressão, extubação acidental,barotraumas e pneumotórax.

O conceito recentemente estudado de interrupção diária da sedação

(IDS) ou "vigília diária" tem como objetivo avaliar a sedação e visa reduzir o
acúmulo de drogas no organismo do paciente até que ele responda a um
comando. Essa prática ainda é rara na UTI, mas ajuda a prevenir complicações
que podem surgir da sedação excessiva (BARBOSA T. et al., 2018; LIMA et al.,
2019).
A IDS é realizada principalmente em pacientes em uso de VM para
prevenir os efeitos deletérios e pneumonias associadas à VM, iniciando-se com
interrupções no fornecimento de medicamentos por um determinado período,
dia após dia, até que o paciente se mostre alerta e viável. O desmame foi
realizado por meio do protocolo e da Escala de Avaliação Neurológica
(BARBOSA T. et al., 2018; LIMA et al., 2019).
O médico juntamente com a equipe de enfermagem fazem parte do
acompanhamento nesses momentos, pois segundo Muniz et al. (1997), a
avaliação dos níveis de consciência é uma tarefa importante que exige que os
enfermeiros sejam qualificados para realizar tais tarefas.

CONSIDERAÇÕES FINAIS
 Fica claro o quão importante é o papel do médico referente a atuação da
equipe de enfermagem no cenário de cuidados intensivos, assim como ressalta
a necessidade e importância do aprimoramento nessa área de pesquisa,
valorizando ter ou buscar ter profissionais especializados para aumentar o
conhecimento na UTI departamento e competências, com especial enfoque no
método de interrupção diária da sedação, que se revelou um método eficaz
quando utilizado de forma correta e em colaboração com uma equipa
multidisciplinar.
Além da necessidade de boa documentação do procedimento, evolução
completa e detalhes importantes para avaliação e acompanhamento do
paciente, ações planejadas devem ser utilizadas para melhor desmame da
ventilação e sedação.
Verifica-se que nas instituições de pesquisa não existe um padrão para
interrupções diárias da sedação, portanto não é utilizado o método de
despertar diário de uma equipe de UTI multiespecializada, havendo também
diferenças em dados gerais como ausência de prescrição, repetição evolutiva,
além de ao acompanhamento neurológico incompetente.
A adequação do uso do método de despertar diário de forma benéfica foi
observada de acordo com o estudo e demonstrou a possibilidade de
implementá-lo em instalações de pesquisa para auxiliar os resultados clínicos
nos pacientes.
Acredita-se que a presente pesquisa possibilitará um caminho para
novos estudos e que assim, possa-se ter um protocolo forte e firme da sedação
e do despertar na UTI.

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