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PÓS- GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA EM UTI UNESA
INTRODUÇÃO
Prezados Pós-graduandos,
Este material é um breve resumo que os ajudará a percorrer o extenso

caminho da Fisioterapia Intensiva durante todo curso, entendendo que o
aprofundamento em cada assunto será sempre necessário através de artigos e
livros recomendados por cada docente durante seus módulos e desta forma os
qualificando e capacitando para o exercício da especialidade e para o
magistério e para o desenvolvimento de pesquisas.
TERAPIA INTENSIVA
A idéia de ter locais específicos para os pacientes mais críticos surgiu na

Dinamarca durante uma epidemia de poliomielite na década de 50, devido a
necessidade de suporte ventilatórios para os pacientes. Posteriormente estas
unidades foram destacadas para abrigar pacientes pós-operados que
necessitassem de cuidados mais abrangentes. Desta maneira foi iniciado um
movimento para tornar os profissionais que atuavam nessa área com
determinados conhecimentos específicos, sendo o primeiro deles o médico
Intensivista.
Hoje em dia estas unidades correspondem em torno de 5 a 10 % dos Leitos de
um Hospital. Uma unidade de terapia intensiva (UTI) é um local destinado a
pacientes graves ou potencialmente graves que necessitam de tratamento
continuado durante 24 horas por uma equipe multidisciplinar formada por
médico, fisioterapeuta, enfermagem entre outros não menos importantes, como
por exemplo, dos setores de limpeza, manutenção, farmácia e laboratório.
Todos estes treinados e voltados para o tratamento de pacientes críticos seja
ele assistencial ou ambiental.
Há tempos atrás estes locais eram considerados frios e eram fechados, isto é
não existia contato com familiares. Hoje, muitas UTIs são abertas para visitas
diariamente e algumas abertas durante qualquer hora do dia ou noite para
presença de familiares.
Existe uma discreta confusão entre nomenclaturas, quando se refere a UTI e
ao CTI( centro de terapia intensiva), o segundo é o resultado da presença de
mais de um setor de tratamento intensivo.
Após a recuperação e alta da UTI, os pacientes podem ser encaminhados para
as UCIs ( unidades de cuidados intermediários) antes conhecidas como
unidades semi-intensivas.
Para cada leito de UTI deve ter a presença de cama Fowler, monitor
multiparamêtrico, bomba de infusão contínua, AMBÚ e rede de gases, com no
mínimo saídas de ar comprimido e oxigênio.
A fisioterapia, cujo objetivo de estudo é o movimento humano, vem
colaborar, lançando mão de conhecimentos e recursos fisioterápicos com o
intuito de melhor compreender os fatores que possam acarretar perda ou
diminuição da qualidade de vida e bem-estar das pessoas.
O fisioterapeuta intensivo é aquele que tem sua dedicação total voltada ao
paciente critico, realizando seu diagnóstico funcional decidindo sua intervenção
através de procedimentos cinesiológicos e instrumentais objetivando a melhora
do quadro do paciente, debatendo com a equipe multidisciplinar de forma
coerente à estadia do paciente na terapia intensiva. Para isso é importante a
realização de um treinamento específicos em centros formadores a fim de
Coordenação e elaboração: Prof. Rogério Ultra
e-mail: rogerultra@hotmail.com Página 1
tornar o profissional apto a atuar de forma segura e adequada na UTI.

Hoje a equipe da Unidade de Terapia Intensiva (UTI), formada normalmente
pelos seguintes profissionais:
 Fisioterapeuta;
 Médico;
 Enfermeiro;
 Nutricionista;
 Fonoaudiólogo;
 Psicólogo;
 Assistente social;
Em relação a fisioterapia intensiva, entendemos que essa
especialidade foi criado a partir da crescimento da complexidade aliada ao
desenvolvimento tecnológico na atenção ao paciente crítico. Muitos resistiram
a essa nomenclatura e especialidade, mas parece não haver sentido já que
todos os outros profissionais que atuam em terapia intensiva, recebem a
nomenclatura na especialidade de “ intensivo”.
Embora a ASSOBRAFIR (Associação Brasileira de Fisioterapia
Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva) ainda não tenha
registrado uma definição específica a respeito dessa nomenclatura, o
COFFITO (Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional) já
reconhece desde 2001, os títulos de Fisioterapia Intensiva dos centros
formadores específicos, segundo descrito por Ferrari ( 2004).
De acordo com uma recomendação da Sociedade de Terapia Intensiva
Brasileira ( SOBRATI) entregue a ANVISA ( Associação Nacional de Vigilância
Sanitária) na Consulta pública de n: 21 de 27 de abril de 2006, responsável
pela fiscalização destas unidades, a presença do Fisioterapeuta intensivo
durante 24 horas ,sendo 1 profissional exclusivo para unidade a cada 10 leitos.
Destacando o caráter obrigatório a ser instituído em prol da qualidade da
assistência ao paciente crítico. Esta mesma portaria destaca alguns aspectos
da atuação do fisioterapeuta intensivo:
 Oxigenioterapia e assistência ventilatória;
 Manobras de higiene brônquica;
 Desmame ventilatório;
 Manobras motoras intensivas;
 Avaliação físico-funcional;
 Diagnóstico fisioterapêutico intensivo;
Ainda a Sociedade sugeriu a necessidade de um coordenador de fisioterapia
especializado, para a responsabilidade técnica dos procedimentos realizados.
Referências bibliográficas
1. CONSELHO FEDERAL DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL.

Disponível em: www.coffito.org.br.
2. DOU Brasil. Decreto Lei n. 938, de 13 de outubro de 1969. Provê sobre as
profissões de Fisioterapeuta e Terapeuta Ocupacional e dá outras
providências. Brasília, DF, n. 197 de 14/10/69.
3. Ferrari, D. Fisioterapia intensiva: Nova especialidade e Modelo

educacional. Disponível em : http:// www.sobrati.com.br/trabalho1-
jan-2004.htm,

AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
O objetivo da avaliação é definir os problemas do paciente corretamente. Tem

como base tanto uma avaliação subjetiva quanto uma avaliação objetiva do
paciente. Sem uma avaliação correta, é impossível desenvolver um plano
apropriado de tratamento. Igualmente, um sólido conhecimento teórico é
necessário para desenvolver um plano apropriado para aqueles problemas que
podem ser melhorados pela fisioterapia. Uma vez iniciado o tratamento, é
importante avaliar sua efetividade regularmente em relação aos problemas e
objetivos.
O fisioterapeuta atual deve se compromissar com o mecanismo da doença,
mais servir como fator de integração biopsicossocial e espiritual, para isso deve
ampliar seu conhecimento sobre o indivíduo, nos fatores emocionais,
psicossociais e orgânicos. É importante que se faça ouvir e permitir a
expressão do paciente seja ela verbal ou através das expressões faciais ou
corporais. Isso aproxima e faz transpor barreiras entre paciente X terapeuta.
A avaliação fisioterapêutica respiratória segue os padrões normais de coleta de
dados, sendo que muitas vezes os pacientes não têm como nos fornecer certos
dados, devido ao tubo orotraqueal ou sedação. Nessa situação é importante
colher as informações no prontuário, interação com a equipe multidisciplinar.
A análise desde os exames complementares é de fundamental
importância para realmente estabelecer as condições de o paciente
estabelecer metas reais de tratamento, considerar um problema de cada vez e
analisá-lo facilita a composição dos objetivos a serem alcançados. Evitar um
julgamento precipitado dos problemas do indivíduo, aguardando reunir todas as
informações necessárias para uma análise adequada.
Normalmente a avaliação é composta das seguintes fases: informativa e
exame clínico;
- Informativa:
Anamnese;
Analise do histórico clínico ou do prontuário;
Exames clínicos;
-Exame físico:
Inspeção;
Palpação;
Sinais vitais;
Ausculta pulmonar e cardíaca;
Avaliação da capacidade pulmonar;
Descreveremos estes pontos a seguir:
Informativa:
A Anamnese é o ponto culminante desta fase onde o contato deve ser
estabelecido entre o fisioterapeuta e o paciente de tal forma a estabelecer
laços de confiança que vão além do percebido e estes constroem o nível de
entendimento sobre a patologia , as disfunções e a necessidade do paciente
onde o profissional faz uma ponte com as possibilidades terapêuticas. Esta
consiste em um conjunto de perguntas ao paciente sobre os aspectos
relevantes e que giram em torno da sua queixa principal, visando buscar
informações necessárias para a obtenção do quadro clínico. Nunca se deve
desprezar qualquer tipo de informação, pois todos os dados podem ser úteis,
durante o tratamento do paciente.
Por ser um paciente com problemas respiratórios é importante avaliar:
Tempo de existência do problema que envolve a queixa principal;
Freqüência com que ocorre;
Forma de manifestação;
Em que hora do dia ou da noite melhora ou piora;
Fatores hereditários;
Tipos de atividade atual e anterior;
Condições de moradia e tipo de habitação;
Hábitos e vícios atuais e anteriores;
Tipo de cuidados até então tomados em relação a doença.
É importante que a anamnese não seja cansativa ou desgastante para que
possa obter um bom fisiodiagnóstico e orientando quanto ao prognóstico, a fim
de que seja possível estabelecer a melhor conduta terapêutica para a melhora,
cura, reabilitação ou prevenção de complicações do quadro clínico já
estabelecido.
Dessa forma podem ser desenvolvidos os seguintes tópicos:
- Queixa principal: é a exploração dos sintomas do paciente detalhado. Nesse
item o mesmo lhe oferece um diagnóstico, como por exemplo: “eu sinto falta de
ar”, e a partir dessa informação te oferece subsídios para os outros itens.
- História da doença atual: Nesse ponto a história da doença deve ser
descrita, relatada em termos técnicos e precisos.
- História social: Onde descrevemos o grau de escolaridade, habilidades
sociais, relacionamentos e hábitos quanto a alimentação, tabagismo e uso de
álcool.
Avaliação do nível de consciência
A avaliação do nível de consciência é um fato importante não só para os
pacientes com patologias de base neurológica, mas para todos os pacientes
críticos, pois a alteração no nível de consciência pode significar uma piora
evolutiva do quadro.
Escala de Coma de Glasgow
A escala de Glasgow ( tabela1) foi desenvolvido durante a década de 70 como
uma forma de graduar a gravidade em pacientes com traumatismo
cranioencefálico ( TCE) e prevê as chances de recuperação do seu estado
critico tal como nortear determinadas decisões clínicas por exemplo a
necessidade de entubação eletiva ( Glasgow abaixo de 10).
Tabela 1: escala de coma de Glasgow
Resposta Achado Valor
Abertura ocular Espontânea 4
A voz 3
A dor 2
Nenhuma resposta 1
Resposta verbal Orientado 5
Confuso 4
Fala inadequada 3
Fala incompreensível 2
Nenhuma resposta 1
Resposta Motora Obedece ao comando 6
Localiza a dor 5
Retirada a dor 4
Flexão( descorticação) 3
Extensão ( descerebração) 2
Nenhuma resposta 1
Legenda: Deve – se somar os três parâmetros de avaliação. Resultado igual ou abaixo de 8 se
observa um estado de coma.
É importante tomar cuidado para não realizar exames neurológicos em
pacientes previamente sedados. Estes devem ser avaliados quanto ao grau de
sedação. Essa escala é chamada escala de Rawsay (tabela2)

Tabela 2: escala de Rawsay
Grau 1 Ansiosoe/ou
agitado
Cooperativo,
Grau 2 orientado e
tranquilo
Responde aos
Grau 3 comandos
Desperta com
Grau 4 estímulos glabelar
ou sonoros altos.
Resposta leve com
Grau 5 estímulo glabelar
ou sonoro alto
Grau 6 Sem resposta
Normalmente para uma sedação adequada durante assistência ventilatória se

encontram em 3-4.
Exame físico
A primeira etapa a ser realizada no exame físico é a observação do paciente.,
chamada de inspeção.
Inspeção:
Parte do exame físico é explorado durante a anamnese, por meio da
observação, ou seja, do “olho clínico”. Tal procedimento começa no momento
que o paciente entra na sala da avaliação, sendo chamado de inspeção,
continuando no decorrer do tratamento até o momento de sua alta.
Deve ser sempre levado em consideração que o paciente é um todo, mas se
tratando de uma inspeção física voltada para o sistema respiratório procura-se
explorar estruturas que envolvam este mecanismo, embora hoje se saiba que
em muitos pacientes a disfunção na marcha ou em realização de atividades
funcionais são causadas por alterações cardiorrespiratórias, seja por falta de
oxigenação ou por sobrecarga de trabalho em certos grupamentos musculares.
A observação de uso de cateteres, sondas e outros instrumentos específicos
da UTI, faz parte de um bom exame. Por exemplo, citamos o não uso de um
colchão piramidal, num paciente que está dependente no leito. Essa
observação poderá prevenir uma úlcera de pressão.
Padrões de respiração: Deve se analisar a respiração de forma atenta e
tranqüila a fim de não provocar alterações de padrão, principalmente em
pacientes lúcidos. Esta analise deve privar em observar a contração dos
músculos respiratórios, sua biomecânica normal e a sincronização dos
movimentos respiratórios. Assim podemos concluir se a respiração é normal,
patológica ou se encontra alterado como nas :respiração paradoxal, respiração
apical ou torácica alta e se existe contração de músculos acessórios . Ainda
nesta seção devemos observar o ritmo da respiração. Este pode ser
encontrado:
 Eupneico : Freqüência normal;
 Bradipneico: freqüência respiratória baixa;
 Taquipneico: Freqüência respiratória alta;
 Apnéia: Ausência temporária da respiração;
 Hiperpnéia: Aumento da profundidade da respiração;

 Apneustico: Apnéia no final do ciclo inspiratório .

A partir destes percebemos como se contra o padrão da respiração:
 Padrão misto: Movimento nas regiões superiores do tórax e abdominal
durante a inspiração;
 Padrão apical: Movimento só nas regiões superiores do tórax;
 Padrão abdominal : Movimento no abdômen durante a inspiração;
Percebendo que estes padrões podem estar envolvidos em algum tipo de
alteração funcional ou não. A avaliação do padrão respiratória deve ser feito
com o paciente em repouso, onde normalmente é característico a incursão
torácica e diafragmática, mais em pacientes com doenças neurológicas ou
pulmonares não é incomum o surgimento de padrões patológicos tais como:
 - Padrão paradoxal: Onde ocorre assincronia entre os movimentos do
tórax e do abdômen, onde o tórax se direciona para dentro durante a
inspiração e o diafragma para fora no momento da expiração,
caracteriza-se como um sinal de falência muscular precoce.
 -Padrão diafragmático invertido: Neste o abdômen se projeta para dentro
na fase da inspiração e na fase da expiração ele vai para fora.
Essas observações nos permitem focar problemas como: fadiga
muscular, paresia diafragmática. Nessa inspeção é possível identificar também
o ritmo respiratório que se caracteriza pela alternância regular do ciclo
respiratório, Quando existe assincronia entre a fase inspiratória e expiratória,
que normalmente funcionam na relação: 1:2.
Ainda podemos ter os padrões ventilatórios induzidos por alterações centrais,

que são:
 Cheyne-Stolkes: Caracterizada por períodos de respiração crescentes
, mantendo um período de apnéia e iniciando respirações decrescentes;
Alterações metabólicas ou lesões na ponte podem ocasionar .
 Respiração atáxica: Mantém um padrão totalmente irregular, também
conhecido como respiração de Biot. É ocasionado por lesões no bulbo;
 Respiração Neurogênica ou também conhecido como padrão de
hiperventilação: Apresenta taquipnéia com inspirações profundas,
provenientes de lesões no mesencéfalo e alterações metabólicas como
cetoacidose diabética. Também é conhecida como Padrão de Kussmaul;
 Respiração Apnêustica:è provida de uma inspiração profunda com
pausa no final da inspiração tem uma relação com a diminuição de
oxigenação cerebral e as lesões centrais.
Sinais importantes que podem demonstrar a gravidade da alteração: Uma

parcela significativa dos pacientes que são admitidos na UTI apresenta um
quadro clínico agudo e ainda os que em tratamento lá persistem são
considerados potencialmente grave, isto podem vir a apresentar alguma
alteração ou não durante sua estadia, por esse motivo devemos reconhecer na
avaliação os principais sinais de complicações:
Dispnéia: Esta representa dificuldade para respiração. Pode ser subjetiva, o
paciente descreve a dificuldade, mas também objetiva, o examinador percebe
que o paciente apresenta essa dificuldade. Ela apresenta uma grande
complexidade devido ocorrer por uma séries de complicações, tais como:
exercício, febre, déficit de oxigenação, estado emocional alterado.
Fato de extrema importância frente a este sinal é analisar o grau de trabalho
respiratório o individuo estar apresentando que pode até demonstrar
necessidade de ventilação mecânica.

Cianose: Esta caracteriza-se pela coloração cinza-azulada na pele, podendo

ser observada no leito ungueal ou na mucosa bucal. É significante de
diminuição da perfusão ou até mesmo da troca gasosa.
Ela pode ser caracterizada de periférica ou central, normalmente a periférica
deriva de má perfusão enquanto a segunda, da concentração reduzida de
oxihemoglobina.
Dor torácica: A dor no tórax pode ser classificada de pleurítica ou não
pleurítica. Sendo a pleurítica caracterizada por uma dor localizada e que piora
com a inspiração normalmente significa ter relação com estruturas dentro da
pleura. Exemplo: infecção respiratória apresenta dor pleurítica. Enquanto a não
pleurítica é uma dor difusa e visceral não tem relação com respiração.
Exemplo: angina pectoris.
Tosse: A presença de tosse pode ser um aspecto positivo , já que o paciente
mantém esse processo de proteção . O que devemos considerar é se a tosse é
eficaz, libera as vias de muco ou não eficaz e ainda observar o aspecto e a
quantidade de secreção mobilizada.
Ausculta pulmonar
Desde muito tempo os profissionais de saúde examinam o tórax em busca de

sinais patológicos. Os antigos realizavam a ausculta de sons pulmonares
diretamente no tórax no paciente ( ausculta direta) e só em 1816, um médico
Francês chamado René Laennec, utilizou uma folha enrolada em formato
cilíndrico para o exame de uma senhora obesa, este batizou o instrumento
como estetoscópio, do grego: stethos significando “ peito” e skopein
significando “ ver”. Posterior a esse fato esse instrumento foi modernizado
passando a ser de madeira até os modelos de hoje.Para a realização de uma
ausculta precisa, Pierson (2001), descreveu alguns princípios:
 Proceder a higiene das mãos e a assepsia com álcool 70%;
 Apresentar-se ao indivíduo;
 Esclarecer o procedimento a ser realizado;
 Solicitar e/ou auxiliar o individuo a sentar-se confortavelmente, se as
condições do paciente permitir;
 Solicitar que o indivíduo realize uma inspiração profunda, através da
boca aberta;
 O diafragma do estetoscópio não deve ser colocado sobre tecidos e nem
sobre pelos que pode ocasionar num falso positivo;
 Com auxilio do estetoscópio, auscultar o tórax anterior e posterior, de
cima para baixo, em várias localizações, realizando uma comparação
entre áreas de ambos os pulmões, apreciando um ciclo respiratório por
completo;
 Atentar para as possíveis alterações;
 Disponibilizar para esclarecer dúvidas do paciente;
 Realizar assepsia do estetoscópio com álcool a 70% e higienizar as
mãos.
Os sons percebidos são ocasionados pela passagem de ar pelas vias
respiratórias (condutos aéreos) até os ductos alveolares, sendo estes:
 Ruído laringotraqueal: É percebido pela passagem de ar pela glote na
transição cervicodorsal;
 Murmúrio vesicular: É um som suave de entrada de ar por todo
parênquima pulmonar, sendo mais audível na inspiração. È fisiológico e
muitas vezes está presente em pulmões com grandes condensações ou

colapsado, gerando uma maciez que propicia a condutância sonora.

Podendo concluir que nesta situação é um falso murmúrio vesicular que
na verdade é definido como sopro tubário;
Já os patológicos, são chamados de ruídos adventícios. Sendo definidos em:
 Cornagem: São ruídos grosseiros que são auscultados sem auxilio de
um estetoscópio. Significam redução da luz traqueal ou das vias aéreas
superiores;
 Roncos: Que demonstram a presença de secreção ( muco) em vias
calibrosas, podem estar presente na inspiração e na expiração;
 Sibilos: Sons agudos e estridentes que caracterizam presença de muco
em bronquíolos, broncoespasmo (presença no momento da expiração)
ou edema;
 Estertores crepitantes: Ruídos finos e descontinuados auscultadas no
final da inspiração. Demonstram processo patológico nos alvéolos;
 Estertores bolhosos ou subcrepitantes: São auscultados na expiração
através de ruídos que se assemelham ao estourar de bolhas. Na
confirmação desses ruídos pode ser solicitado que o paciente tussa pois
ele pode se modificar ou até mesmo sumir;
 Atrito pleural: É um ruído de baixa freqüência que surge tanto na
inspiração quanto na expiração, sugestivo de atrito de couro. Este está
presente nas afecções da pleura.

1- Chamovsky, R. Nascimento Filho, J.R.Machado, G.B. Nicoleit, E.V.
“Registro Eletrônico para Acompanhamento Médico de Pacientes em uma UTI”.
http://www.kiron.unesc.rct-sc.br
2- M’kumbuzi V.R.P. Amosun, S.L. Stewart, A.V.“Retrieving physiotherapy
patient records inselected health care facilities in South Africa –is record
keeping compromised?” Disability andrehabilitation, 2004, vol 26, no18, p.1110-
116.
GASOMETRIA ARTERIAL
O processo de respiração dos animais envolve dois gases principais, o

oxigênio, O2, e o gás carbônico, CO2. O oxigênio é utilizado nos processos de
oxidação dos alimentos para produção de energia química, e o gás carbônico é
formado como produto residual.
A gasometria ou hemogasometria revela o estudo dos gases
arteriais assim como a repercussão no equilíbrio ácido-básico corporal. Por ser
um teste que não fornece informações contínuas, são imprescindíveis outras
formas de monitorização, até mesmo pela constante influencia da ventilação e
fatores extrapulmonares sobre a tensão gasosa, alterando o quadro clínico do
paciente. Para a interpretação da análise gasométrica é importante
conhecermos os componentes do exame:
pH: 7.35 – 7.45
PaO2 (Pressão arterial parcial de oxigênio): 70 – 100 mmHg
PaCO2 (Pressão arterial parcial de dióxido de carbono): 35 – 45
mmHg HCO3 (Bicarbonato): 22 – 26 mmHg
EB (Excesso de base): -2.5 – 2.5 mEq/L
SaO2 (Saturação arterial de oxigênio): 92 – 100%
De uma forma resumida o pH é calculado pela fórmula:

Assim sendo, percebe-se que o bicarbonato é diretamente proporcional ao pH

e o dióxido de carbono inversamente proporcional, ou seja, quanto maior o
CO2, menor o pH, acidificando o meio; e vice-versa. Relacionado ao
bicarbonato, quanto maior o HCO3, maior o pH, tornando o meio alcalino; e
vice-versa.
A avaliação do PaCO2 está relacionada a ventilação, no qual a
hipercapnia é gerada pela hipoventilação e a hipocapnia ocorre na
hiperventilaçao, lembrando que a ventilação lava CO2.
O nível de PaO2 sofre influência da idade e é o gás responsável pela vida
celular ou nutrição tissular. A fórmula da PaO2 ideal é:
Alterações resumidas:
pH= HCO3 109 – (idade x 0.43)

CO2
pH elevado e PaCO2 baixo: alcalose respiratória

pH baixo e PaCO2 elevado: acidose respiratória
pH elevado e HCO3 elevado: alcalose metabólica
pH baixo e HCO3 baixo: acidose metabólica
PaO2 abaixo de 70 mmHg: hipóxia
PaO2 acima de 100 mmHg: hiperóxia
Retirada de sangue arterial para realização de gasometria
Para a retirada de sangue para a gasometria são necessários os seguintes

equipamentos:
 Agulha 22 x 2,5 cm (acesso radial);
 Agulha 22 x 5 cm ( acesso femural);
 Seringa de 3 ou 5 ml;
 Heparina;
 Compressa de gases;
 Luvas;
 Máscara;
 Álcool a 70%.
Algumas contra-indicações devem ser levadas em consideração:
 Fenômeno de Raynaud – Para via radial;
 Trauma local;
 Coagulopatia ( femoral).
A técnica para radial:
1- Prepare a seringa com agulha e coloque 1ml de heparina 1.000
unidades/ml dentro da seringa. Puxe o êmbolo de volta para revestir de
heparina todo interior da seringa e após despreze a heparina e todo ar;
2- Deve ser explicada ao paciente e este, se as circunstâncias permitirem,
deve autorizar;
3- O paciente deve estar em supino e com o membro escolhido em leve
abdução e ante-braço em pronação;
4- Escolha a artéria: Preferência radial e do lado não dominante. A
femoral é utilizada na falta de pulso na primeira;
5- Fique em pé do lado escolhido;

6- Coloque as luvas e máscara de proteção;
7- Passe a gase embebida com álcool a 70% sobre o local da punção;
8- Palpe de forma delicada a artéria radial em nível do estilóide radial,
usando o indicador da mão não dominante;
9- Segure a seringa como se segura-se uma caneta;
10-Puncione a pele aproximadamente 1 cm distal do dedo de sua mão que
palpa e avance a agulha em direção a este ponto até que o sangue
avance no canhão da seringa, após encher retire lentamente;
11-Mantenha pressionado o local por 3 minutos;
12-Avalie a perfusão na extremidade.
Para femural:
1- O paciente deve estar em supino;
2- Membro inferior escolhido estendido e discretamente abduzido;
3- Prepare a região inguinal escolhida com gase embebida em álcool a
70%;
4- Palpe a artéria femural, com o indicador, 2 cm abaixo do ligamento
inguinal;
5- Puncione a pele num ponto sobre a artéria femural, 1 cm do dedo que
palpa;
6- Siga as instruções anteriores a seguir.
Figuras ilustrativas:
1. 1) HUHEEY, J. E.; KEITER, E. A.; KEITER, R. L. Inorganic Chemistry. 4a ed.
New York: Harper Collins, 1993.
2. Lee, J.D. Química Inorgânica – não tão concisa. Tradução da 5a edição inglesa.
São Paulo: Edgard Blucher, 2000.

OXIGENIOTERAPIA
A Oxigenioterapia consiste na administração de oxigênio suplementar com o

intuito de elevar ou manter a saturação de oxigênio acima de 90%, corrigindo
os danos da hipoxemia.
O propósito da Oxigenioterapia é tratar e prevenir a hipoxemia, o trabalho
respiratório e o trabalho miocárdico excessivo. A única forma de garantir o
método mais adequado para um fornecimento efetivo de oxigênio é a
monitorização da PaO2 ou monitorizaçao da saturação de hemoglobina pela
oximetria, a fim de manter a SatO 2 superior a 90% de forma que a PaO 2
esteja acima de 60 mmHg favorecendo o metabolismo aeróbico.
Os objetivos clínicos específicos da Oxigenioterapia são:
-Corrigir a hipoxemia aguda suspeita ou comprovada
-Reduzir os sintomas associados à hipoxemia crônica
-Reduzira carga de trabalho que a hipoxemia impõe no sistema
cardiopulmonar.
Deve ser administrada com base em alguns parâmetros utilizados para avaliar
o grau de oxigenação sangüínea. A pressão arterial de oxigênio (PaO2),
normalmente entre 90 e 100mmHg, deve ser analisada. Essa medida refere-
se à quantidade de oxigênio dissolvida no plasma e valores abaixo da
normalidade indicam trocas gasosas ineficientes. Outro índice importante é a
saturação da oxihemoglobina arterial (SatO2) que é proporcional à
quantidade de oxigênio transportado pela hemoglobina. Seu valor é igual ou
maior que 97% e pode ser monitorada pela oximetria de pulso ou de forma
invasiva por meio de coleta e análise do sangue arterial. A saturação venosa
de oxigênio (SvO2), a pressão de oxigênio venoso misto (PvO2), o conteúdo
do oxigênio arterial (CaO2) e a liberação sistêmica de oxigênio (PO2) são
outros parâmetros que também devem podem ser considerados.
O objetivo primário da Oxigenioterapia é aumentar a quantidade de oxigênio
carreado pelo sangue aos tecidos.
Através do aumento da concentração de oxigênio no ar alveolar, cria-se uma
diferença entre a pressão parcial desse gás dentro dos alvéolos e o oxigênio
dissolvido no plasma, facilitando a passagem de oxigênio para o capilar, sua
dissolução no plasma e associação com a hemoglobina, reduzindo os efeitos
da hipoxemia.
As principais causas de hipoxemia são de origem respiratória, tais como:
-Alteração na relação ventilação/perfusão em casos de atelectasia,
tromboembolismo, pneumonias, por exemplo.
-Hipoventilação alveolar podendo ser desencadeada por alterações no SNS,
deformidades da caixa torácica ou doenças neuromusculares.
-Distúrbios da difusão são encontrados nas doenças que causam um
espessamento ou perda de superfície da membrana alvéolo-capilar.
-Shunt, pois parte do débito cardíaco não sofre a hematose em razão da
presença de áreas não ventiladas.
Já as causas mais freqüentes de hipoxemia de origem não respiratória são:
Problemas de ejeção cardíaca;
Hipovolemia;
Choque circulatório;
Queda ou alteração química da hemoglobina.
A correção da hipoxemia está baseada através da elevação dos níveis
alveolar e sanguíneo de oxigênio. O sistema cardiopulmonar compensa a
hipoxemia aumentando a ventilação e o débito cardíaco. Como a
Oxigenioterapia aumenta o conteúdo de oxigênio no sangue, o coração não
necessita bombear tanto sangue por minuto para responder as demandas

teciduais. Essa redução da carga de trabalho é particularmente importante
quando o coração já se encontra estressado por uma patologia, como o
infarto do miocárdio. A hipoxemia também causa vasoconstrição pulmonar e
hipertensão pulmonar. A vasoconstrição e a hipertensão pulmonar aumentam
a carga de trabalho do coração direito. Nos pacientes com hipoxemia crônica,
esse aumento de carga de trabalho pode levar a insuficiência ventricular
direita (cor pulmonale). A Oxigenioterapia pode reverter a vasoconstrição
pulmonar e diminuir a carga de trabalho ventricular direita.
A Oxigenioterapia então está indicada sempre que exista uma deficiência no
aporte de oxigênio aos tecidos. A hipóxia celular pode ser causada pela
diminuição da quantidade de oxigênio no gás inspirado (exposição a elevadas
altitudes), diminuição da ventilação alveolar, alterações na relação ventilação
/ perfusão, aumento do shunt intrapulmonar, alterações de transferência
gasosa, decréscimo no gasto cardíaco, em situações de choque hipovolêmico
e diminuição ou alterações moleculares da hemoglobina.
Os sinais clássicos da hipoxemia estão relacionados no quadro abaixo:
Achados Leve a Moderada Grave
Respiratórios Taquipnéia, Dispnéia, Taquipnéia, Dispnéia

Palidez
Cardiovasculares Taquicardia, Taquicardia, Bradicardia

Hipertensão leve, eventual, Arritmias,
Vasoconstrição Hipertensão e
periférica eventual hipotensão
Neurológicos Agitação, Sonolência, Confusão,

Desorientação, Visão Borrada, Visão
Cefaléias, Desinteresse tubular, Perda da
coordenação ,
Comprometimento do
Julgamento, Tempo de
reação lenta, Atividade
maníaco-depressiva e
Coma
Outros Baqueteamento digital
O oxigênio pode ser também tóxico quando administrado em grandes

quantidades, devendo ser monitorizado.
Os efeitos deletérios ou tóxicos do O 2 ainda são alvos de muitos
estudos, porém, sabe-se que o tempo e as concentrações de O 2, dependendo
da forma administrada, podem levar as disfunções pulmonares devido a
alterações no SNC, cardiovascular e quando se fala em toxidade deve ser
sempre pensado em valores de fração inspirada de oxigênio iguais ou
maiores que 60%.

A utilização de FiO2 superiores a 0,5 apresentam um risco importante de

atelecatasia de absorção. A inspiração de níveis elevados de oxigênio depleta
rapidamente os níveis de nitrogênio do organismo. Quando os níveis de
nitrogênio no sangue diminuem, a pressão total dos gases venosos cai
rapidamente. Sob tais condições, os gases existentes na pressão atmosférica
no interior de qualuqer cavidade corpórea irão se difundir rapidamente para o
sangue venoso podendo produzir colapso alveolar. Como os alvéolos
colapsados são perfundidos, mas não são ventilados, a atelectasia de
absorção aumenta o shunt fisiológico e piora a oxigenação sanguínea .
A toxidade de O2 em função das variáveis de FiO 2 e tempo de
administração estão relacionados da seguinte forma:
Uma FiO2 de 100% durante 24 a 40 horas os pulmão vão se encontrar
íntegros. Acima de 40 horas ocorre manifestações de traqueobronquite,
aumento dos pneumócitos tipo 2, destruição de células endoteliais,
espessamento da membrana alvéolo-capilar e aumento de células
mononucleares.
Uma exposição de FiO2 a 85% durante 7 dias haverá proliferação e
hipertrofia de pneumócitos tipo 2, edema mitocondrial, destruição e hipertrofia
de células endoteliais e aumento de células mononucleares.
Já se utilizando uma FiO 2 de 60% por 7 dias não há alterações dos
pneumócitos tipo 1 e 2 mas há lesão endotelial pulmonar e aumento de
macrófagos alveolares, foco de redução do volume pulmonar e espessamento
da parede de capilares endoteliais.
A administração de uma FiO 2 de 40% por 30 dias não há alteração
observada.
É importante perceber que a oxigenioterapia deve ser aplicada de forma
criteriosa e dessa forma não gerando outras alterações clínicas no individuo
que faz uso desse tipo de terapia e ainda devemos chamar atenção para os
prematuros que são a população mais afetada com os efeitos indesejáveis do
oxigênio.
O oxigênio pode ser dosado na ventilação mecânica pelo controle da fração
inspirada de O2 (FiO2) indo de 21% (ar ambiente) até 100%. Enquanto na
oxigenioterapia de baixo fluxo, ele é dosado por um aparelho chamado
fluxomêtro, este normalmente de 15 litros, corresponde uma válvula linear
pressórica,onde a FiO2 corresponde a :
FIO2= 20 + 4 X QUANTIDADE DE LITROS(FLUXÔMETRO)
EXEMPLOs:
20 + 4 X 1 litro no fluxômetro = 24%
20 + 4 X 2 litros no fluxômetro = 28%
1- DAVID, C.M. N. Oxigenoterapia. In: Ventilação Mecânica: da fisiologia a

prática clínica. Rio de Janeiro: Revinter, 2001.
2- EMMERICH, J. C. Monitorização da oxigenação. In: Monitorização

respiratória: fundamentos. Rio de Janeiro: Revinter, 1996.
MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA
A hemodinâmica significa o estudo das pressões e volumes no sistema

cardiovascular. A monitorização hemodinâmica tem como objetivo principal
analisar a circulação sangüínea e a capacidade de oferta de oxigênio (DO2) e
consumo de oxigênio (VO2), isto é, manter a vigilância frente a capacidade de
manter a oferta de O2 adequada aos tecidos.
Ela pode ser invasiva ou não invasiva e esta opção é feita de acordo com os
critérios clínicos do paciente.
 Freqüência cardíaca: Esta corresponde a quantidade de sístoles
cardíacas em um minuto (tabela 1). A freqüência cardíaca fornece várias
informações a respeito da hemodinâmica, sempre demonstrando e se
adaptando ao sistema de entrega de O2 aos tecidos. Tem sua relação
direta com o débito cardíaco, que depende o volume de ejeção X FC.
Então FC altas ou baixas se relacionam com débito cardíaco deficitário.
As alterações de ritmo serão descritas na monitorização
eletrocardiográfica;
Tabela 1: Valores de freqüência cardíaca num adulto normal

Bradicardia Abaixo de 60 bpm
Normal 60 a 100bpm
Taquicardia Acima de 100bpm
Estes podem se modificar de acordo com a condição clinica e idade do
paciente.
 Pressão arterial: A pressão arterial revela a fluxo sanguineo que sai do
coração e a resistência que o mesmo encontra na circulação para seu
trânsito. A avaliação da PA pode ser realizada das seguintes formas: por
meio de verificação horária por esfigmomanomêtro , forma pouco
utilizado hoje em dia, por meio de monitores multiparamêtricos que
permitem a verificação não invasiva da mesma , chamada PNI ( pressão
não invasiva) e a monitorização invasiva da PA, conhecida como PAM (
pressão artéria média). A última forma a mais fidedigna devido ao
transdutor dentro de uma artéria é obtida também através do cálculo:
PAM= Pressão arterial sistólica x 2 x a pressão diastólica dividida por 3.
Um fato interessante da PAM , é a existência de dispositivos para a coleta
de sangue arterial sem a necessidade de nova punção no paciente.
Valores normais em torno de : 85 a 100 mmHg.
 Pressão venosa central ( PVC): A PVC é a monitorização da pressão do
átrio direito refletindo questões como a pré-carga, isto é reflete o volume
circulante, função cardíaca e pressão intratorácica. Ela é instalada
através de um cateter venoso Valores baixos correspondem a situação
de hipovolemia por perda de fluido, vasodilatação devido a queda da
resistência vascular periférica e valores demasiadamente altos se
relacionam com uma disfunção cardíaca do coração direito com
tendência a formações de edemas.
Seu valor normal se encontra em torno 1 a 6 mmHg;
Eletrocardiograma(ECG)
O ECG é um método não invasivo que tem como finalidade registrar o

potencial de ação ( elétrico) formado pelas células do coração.
É de fundamental importância ao Fisioterapeuta intensivo tenha
conhecimento sobre a analise do ECG a fim de reconhecer alterações no
funcionamento elétrico do coração, seja durante as intervenções frente a
uma complicação cardíaca.
Antes de uma contração cardíaca é necessário um estímulo elétrico e este

tem uma dependência total do estímulo intrínseco, da excitabilidade, da
condutabilidade e da contratibilidade das células cardíacas.
Propriedades do coração:
 A estimulação intrínseca: Também chamada de automaticidade, é a
capacidade da celular de começar de forma espontânea um impulso.
Num individuo normal este impulso inicia no nodo sinusal ou sinoatrial
(AS);
 Excitabilidade: Depende da transposição de íons pela membrana celular;
 Condutibilidade: É a capacidade que uma célula cardíaca tem de
conduzir um estímulo para outra célula;
 Contratibilidade: É a propriedade que se refere a contração após o
estímulo.
A partir deste entendimento observamos que a célula cardíaca inicialmente se
encontra em repouso, fato chamado de polarização, então não existe atividade
elétrica. Essa célula é caracterizada por conter em seu interior íons de carga
mas negativa, como o sódio e potássio.Mais depois da ocorrência de um
estímulo, os íons ultrapassam a membrana celular e causa um potencial de
ação, isto é chamado de despolarização. Quando a célula fica totalmente
despolarizada , ela volta ao seu repouso, então as cargas elétricas se invertem,
esse processo é chamado de repolarização.
Para que se processe a atividade contrátil é necessário que o coração funcione
como um gerador de energia elétrica, transformando a energia química em
energia elétrica que se transforma em energia mecânica para a contração. A
sincronização dessas contrações resulta na contração cardíaca.
Por um trajeto específico essa energia é conduzida (tabela 1) e esse caminho
produz correntes que se irradiam para a superfície corpórea e que são
captados por eletrodos que conduzem essa energia ao aparelho chamado
eletrocardiógrafo. Essa captação depende da posição dos eletrodos. Um
campo é fechado entre um eletrodo de negativo e um de pólo positivo,
formando uma imagem da atividade elétrica do coração que é chamada de
derivação. Entre esses pólos existe uma linha imaginária que forma um eixo
que demonstra a direção do movimento da corrente que se movimenta através
do coração.
Tabela 1: Trajetória do impulso elétrico
1-Nó sinoatrial
2- Nó atrioventricular
3-Feixe de His
4-Ramos direito e esquerdo
Fibras de Purkinje
A direção dessa corrente afeta a direção da onda num eletrocardiograma.

Podendo ser negativa ou positiva. Um ECG normal tem 12 derivações e são
obtidos através da colocação dos eletrodos sobre os membros e sobre o tórax
do paciente:
 Seis que são chamadas derivações dos membros, fornecem
informações a respeito do plano frontal do coração: I , II, III, AVr, AVl e
AVf;
 Seis que são chamadas de precordiais, fornecem informações a respeito
do plano horizontal do coração: V1,V2,V3,V4,V5 e V6.

Um papel milimetrado é utilizado para o registro indicando em sua linha

horizontal o tempo(cada 1 milimetro = 0,004 segundos) e em suas linhas
verticais a voltagem elétrica( cada 1 milimetro = 0,1mV)
O eletrocardiograma representa os eventos elétricos que ocorrem num ciclo
cardíaco.Este é composto de cinco ondas específicas( fig. 1):
1. P: significa despolarização atrial, sempre antecede a onda Q. Sempre
positiva e negativa ( para baixo da linha isoelétrica na derivação AVr);
2. QRS: significa a despolarização ventricular.Vem sempre após a onda P,
negativa nas derivações AVr e V1 a V3;
3. T: Representa a repolarização ventricular. Só é negativa na derivação
AVr.
4. U: Demonstra o tempo de recuperação das fibras de condução
ventriculares. É arredondada e sempre positiva. Pode não estar
presente no ECG e seu aumento pode significar aumento ou diminuição
do nível sérico de potássio.
Monitorização invasiva
Cateter de Swan-Ganz: Esse cateter realiza a monitorização invasiva

hemodinâmica introduzido na terapia intensiva desde os anos 70 ela
consiste na colocação de um cateter , na veia jugular, até o átrio
direito,ventrículo e artéria pulmonar. Este cateter permite a analise da
pressão da artéria pulmonar uma série de leituras adicionais tais
como:Débito cardíaco;Fração de ejeção do ventrículo direito;Saturação
venosa de oxigênio. E ainda se obter parâmetros específicos por estas,
tais como oferta e consumo de oxigênio.
As indicações para a utilização são: Choque circulatório, Infarto agudo do
miocárdio, Insuficiência cardíaca, hipertensão pulmonar grave, definição de
diagnóstico de SARA e tamponamento cardíaco.
Algumas variáveis possíveis:
1. Débito cardíaco (DC): É a quantidade de sangue bombeada por minuto
pelo coração.Tem quatro determinantes: a FC, a pré-carga, a pós-carga
e a contratibilidade do miocárdio. Este é determinado por um sistema de
termodiluição. Tendo como normalidade: 4,5 a 6 L.min.
2. Volume de ejeção (VE): É o volume ejetado pelos ventrículos a cada
ejeção. Ele representa um equilíbrio entre o débito cardíaco para a FC.
Valores de normalidade: 60 – 90 mL.
3. PVC: descrito anteriomente e de possível avaliação nesse tipo de
monitorização, já que se provê a pré-carga do ventrículo direito.
4. Pressão da artéria pulmonar ocluída (POAP): Corresponde uma
estimativa da pré-carga ventricular esquerda. Então temos analise direita
com a PVC e esquerda com a POAP.Valores de normalidade entre 4-
12mmHg.
5. Pressão da artéria pulmonar (PAP)É discretamente mais elevada que a
POAP, e quanto maior essa diferença indica hipertensão pulmonar.
Valores da normalidade: 10 – 18mmHg.
6. Saturação venosa de oxigênio(SvO2): Corresponde a uma estimativa da
quantidade de oxigênio utilizada. O valor normal corresponde a 66 a
74%, tendo seu valor para baixo, significa aumento no consumo de O2,
hipoxemia arterial ou queda no débito cardíaco.
7. Resistência vascular sistêmica (RVS): Fornece uma estimativa da pós-
carga ventricular esquerda, representando o grau de vasodilatação ou
constricção circulatória, valores normais: 900-1400 dinas.s.cm 5
8. Índice de oferta ou liberação de oxigênio (DO2): Este valor depende

extremamente do nível de oxigênio, do débito cardíaco e do nível de
hemoglobina. Valores normais: 550 - 600 ml . min.
9. Índice de consumo de oxigênio (VO2): É o volume de oxigênio
consumido pelo corpo num minuto. Tendo como valores normais: 110 –
160 ml.min. m 2 .
10. Taxa de extração de oxigênio (TeO2): Representa a relação entre o
consumo e oferta para os tecidos. Ela representa uma forma de avaliar
adequação da oxigenação dos tecidos, valores acima da normalidade se
refere a metabolismo aumentado (consumo) ocasionado por algum
tecido.
O fisioterapeuta deve observar a monitorização antes do inicio da
intervenção percebendo a situação evolutiva do mesmo, ressaltando que
pode haver mudanças clínicas entre um atendimento e outro. Nos pacientes
com o consumo de O2 elevado deve ser avaliado o risco e benefício das
técnicas aplicadas e intervir com todas as precauções necessárias, tais
como a necessidade de aumento de FiO2. Ainda cuidados mecânicos com
o cateter devem ser tomados.
MONITORIZAÇÃO RESPIRATÓRIA
Os sistemas para monitorização respiratórias resultam em dados que analisam

as condições da troca gasosa.
Saturação periférica de oxigênio (SapO2)
A analise da SapO2 ou oximetria de pulso permite uma monitorização contínua,

não invasiva da oxiemoglobina arterial. Fato este que diminui a necessidade de
realização de gasometria arterial.
Este tipo de medição se basea no sistema de Beer – Lambert, que estabelece
que a concentração de uma substância em uma solução é proporcional à
quantidade de luz que a mesma absorve, utilizando um sensor que manda
informações para um microprocessador que realiza a leitura da quantidade de
luz absorvida e transforma em porcentagem.
A relação da PaO2 com a SapO2 é muito próxima quando a primeira se
encontra em níveis acima de 70mmHg, resultando numa saturação em torno de
100%.
Situações que afetam a precisão do oximetro:
 Movimentação do paciente;
 Hipoperfusão;
 Uso de esmaltes de coloração escura;
 Monóxido de carbono: este tem 200 vezes mais afinidade por
hemoglobina, comparado ao O2 e assim diminui a capacidade de
transporte.

Capnografia
A capnografia é a medida e a representação gráfica da quantidade de

dióxido de carbono (CO2) expirado. O resultado dessa leitura é a PETCO2 (
pressão expirada de CO2 ), que está intimamente ligado a PaCO2 ( pressão
arterial de CO2), tendo uma diferença em torno de 6 a 10 mmHg.
Eventos que podem modificar a PeTCO2:

 Aumento: Elevação na produção de CO2, Ventilação inadequada,

Aumento súbito no débito cardíaco e administração rápida de
bicarbonato de sódio;
 Diminuição: Decréscimo na produção de CO2, Hiperventilação,
queda do débito cardíaco, embolia pulmonar, tubo endotraqueal
obstruído, desconexão do ventilador e extubação.
Em pacientes sob assistência ventilatória é necessário uma vigilância
sobre a mecânica respiratória a fim de evitar complicações.
1. Swan HJC, Ganz W, Forrester J, et al. Catheterization of the heart in man

with use of a flow-directed baloon-tipped catheter. N Engl J Med
1970;283:447-51.
2. Shoemaker WC. Use and abuse of the balloon tip pulmonary artery
(Swan-Ganz) catheter: are the patients getting their money's worth? Crit
Care Med 1990;18:1294-6.
INTERPRETAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS
O corpo humano possui em seu sistema circulatório um líquido sangüíneo

circulante em torno de 5 L, dos quais 3 L são compostos de plasma e 2 L por
células.Na hematologia se dar maior ênfase aos 3 elementos celulares do
sangue, que são os eritrócitos (hemácias ou células vermelhas), leucócitos
(células brancas) e plaquetas (trombócitos). São essas células que iremos
abordar para nível de interpretação.
O hemograma consiste na contagem de plaquetas, leucócitos,
hemácias, hemoglobina, hematócrito e índice de hemácias. No hemograma
completo, inclui além do citado anterior, a contagem diferencial de leucócitos.
A hemoglobina (Hb) é o principal componente das hemácias. É composta de
uma proteína (globina) e uma substância que contêm ferro associado a um
pigmento vermelho porfirina (heme). A capacidade de combinação de O 2 é
proporcional ao número de hemoglobina e apresenta papel importante de
tamponamento
Contagem de Hemácias (CH)
VN: 4.500.000 – 5.500.00/mm3 Homens e 4.000.000 – 5.000.000/mm3
Mulheres
Hematócrito (Ht)
A palavra hematócrito significa “separar o sangue”, separar o plasma das
células vermelhas. É a porcentagem da massa de eritrócitos em relação ao
volume original de sangue. O hematócrito depende principalmente do
número de eritrócitos, embora seja afetado também pelo tamanho médio das
células – VCM .
VN: 40 – 54% Homens e 37 – 47% Mulheres
Hemoglobina (Hb)
O teor total de hemoglobina depende principalmente do número de
eritrócitos e em menor grau da quantidade de Hb por eritrócitos. A
concentração de Hb dentro das hemácias é sempre próxima ao seu limite
máximo, e assim sendo, uma queda na porcentagem de Hb dos glóbulos
vermelhos cursa também com uma queda no volume de hemácias, por não
ter hemoglobina para preencher a célula.
VN: 14 – 18 g/dl (100ml) Homens e 12- 16 g/dl Mulheres
Células brancas ou leucócitos
São células de defesa do nosso corpo, nas quais apenas as células
maduras circulam no sangue normal. As células imaturas encontram-se nos
órgãos onde são formadas e só vistas no sangue circulante em condições
patológicas. Os leucócitos são classificados em granulócitos, linfócitos e
monócitos .
Há duas formas de divisão dos leucócitos: local de produção e/ou
atuação, formato morfocitonuclear.
LOCAL DE PRODUÇÃO E/OU ATUAÇÃO
Leucócitos do sistema mielóide (medula óssea)
Granulócitos: Neutrófilos, Basófilos, Eosinófilos.
Leucócitos do sistema linfóide (baço, gânglios linfáticos, linfonodos)
Linfócitos
Leucócitos do sistema reticuloendotelial (células disseminadas por
vários órgãos).
Monócitos
FORMATO MORFOCITONUCLEAR
Granulócitos (grânulos no citoplasma) ou polimorfonucleares (núcleo
multilobulado)
Neutrófilos
Basófilos
Eosinófilos
Agranulócitos ou mononucleares
- Linfócitos
- Monócitos
- Contagem de leucócitos (CL)
-
VN: 5.000 – 10.000/mmm3
Neutrófilos
São as células mais numerosas no sangue dentre os leucócitos. É uma célula
fagocitária onde nos locais de trauma ou infecção são as primeiras a s se
apresentarem.
VR: 55 – 65% CL
Eosinófilos
São células que ingerem complexo antígeno-anticorpo e tornam-se ativos nos
estágios posteriores da inflamação. Reagem a doenças alérgicas e parasitárias
e contêm histamina em sua composição sendo 1/3 de toda histamina corporal.
VR: 1 - 4 % CL
Basófilos
É o granulócito menos freqüente no sangue. São células fagocíticas que
contêm heparina, histamina e serotonina em sua composição. Desempenha
importante papel na hipersensibilidade e na anafilaxia, ligando-se a
imunoglobulina E (IgE). Quando se apresentam nos tecidos são chamados de
mastócitos.
VR: 0.5 – 1 % CL
Linfócitos
Desempenham papel importante nas reações imunológicas. Todos os linfócitos
são produzidos na medula óssea, porém os linfócitos B amadurecem nos
órgãos linfóides e os linfócitos T amadurecem no timo. As células B,
responsáveis pela imunidade humoral, controlam a resposta antígeno-anticorpo
e possuem memória. As células T, responsáveis pela imunidade por células,

abrangem células helper (auxiliares) T4 e células killer (destruidoras) T8.
VR: 20 – 30% CL
Monócitos
São células da segunda linha de defesa do organismo removendo células
lesadas e/ou mortas, eliminando resíduos do corpo. Produzem o agente
antiviral interferon e fora dos vasos são diferenciados em macrófagos.
VR: 4 – 8 % CL
1. -ANDRIOLO, Adagmar. Guia de medicina ambulatorial e hospitalar

de medicina laboratorial. 1ª edição. Barueri-SP. Editora Manole, 2005.
2. -ANDRIOLO, Adagmar; COSTA, Roberta P; NOVO, Neil Ferreira. Pró-
calcitonina e proteína C reativa em processos infecciosos graves. Jornal
Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial. Junho de 2004.
Volume 40. Número 3.
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
Dentro da unidade de terapia intensiva os exames de diagnóstico por

imagem possuem um papel importante, ajudando no diagnóstico de patologias
e servindo como referência na evolução do tratamento dos doentes. Sendo
necessário que toda a equipe que trabalha na unidade de terapia intensiva
tenha um conhecimento sólido, para que possa interpretar as imagens.
Visão geral da radiografia simples de tórax
Para obtermos o máximo de uma radiografia de tórax, se faz necessária
uma análise detalhada e sistemática, geralmente observa as seguintes
características: campos e vasos pulmonares, coração e mediastino, diafragma
e áreas diafragmáticas, tórax ósseo (costelas, clavículas, escápula, coluna e
articulações do ombro) e tecidos moles (músculos, mama e tecidos cutâneos).
Esse tipo de análise detalhada faz que seja seguida uma rotina de avaliação
da radiografia, até que se torne natural.
Em primeiro lugar devemos avaliar qual era a posição inicial do paciente na
realização do exame, se o posicionamento era adequado e se o tórax está
totalmente vísivel na radiografia. Quando comparamos estruturas anteriores
(como as extremidades mediais das clavículas) com estruturas posteriores
(como os processos espinhosos), podemos julgar uma radiografia que foi
realizada com o paciente rodado. Depois devemos identificar, se a penetração
do feixe de raios x no filme é adequado, é comum interpretações que não
refletem as alterações patológicas do indivíduo, em virtude de imagens hiper ou
hipopenetradas. Para avaliarmos a qualidade do exame radiográfico, devemos
compreender como os raios x penetram às várias estruturas do tórax.
Os pulmões aparecem relativamente escuros na radiografia torácica, isso se
deve ao fato deles serem cheios de ar, que é o material menos denso do tórax.
A maior parte da radiação passa direto atráves dos pulmões levando a uma
imagem hipertransparente. Já os ossos são os materiais mais densos na
radiografia, logo irão bloquear uma grande quantidade da radiação, produzindo
sombras branco, ou seja, uma imagem hipertransparente.
Os tecidos moles (coração e vasos) apresentam uma densidade
intermédiaria e produzem sombras cinzas na radiografia. Alguns pontos que
demonstram uma boa radiografia são: visibilidade dos espaços intervertebrais

através da sombra cardíaca, sem exposição excessivas do parenquima
pulmonar, o que torna em não visíveis os vasos sanguíneos pulmonares
periféricos. As radiografias torácicas superexpostas ficam caracterizadas por
campos pulmonares escuros em excesso, já as subexpostas são conhecidas
pela ausência da visualização dos corpos vertebrais atráves da sombra
cardíaca. Os pulmões também aparecem mais claros que o normal, levando a
diagnósticos erroneos com congestão ou infiltração pulmonar.
Depois de observar a presença da anatomia divida na radiografia, do
posicionamento correto e de avaliar o grau de exposição, vamos partir para a
avaliação da radiografia em busca de anormalidades, podendo ser útil dividir a
anatomia em parede torácica e pleura, parênquima pulmonar e mediastino.
O mediastino deve incluir a avaliação do tamanho do coração. Na incidência
postero-anterior (PA) o diâmetro do tórax, ou seja, a largura do coração não
deve ultrapassar a metade da distância entre as margens internas das costelas
ao nível da base do coração. Dentro da unidade de terapia intensiva, por
muitas vezes as incidências radiográficas de tórax seram em AP, ou seja, com
o paciente deitado no leito e o filme sob a caixa torácica, podendo levar a uma
imagem artificialmente aumentada da sombra cardíaca, quando comparada
com uma radiografia torácica em PA, logo durante a interpretação devemos ter
isso em mente, para evitarmos diagnósticos equivocado.
1- SCANLAN, Craig L; WILKINS, Robert L; STOLLER, James K. Fundamentos da

terapia respiratória de Egan. 7. ed. São Paulo. Manole, 2000.
2- NASCIMENTO, J. Temas de técnica radiológica com tópicos sobre tomografia
computadorizada e ressonância magnética. 3. ed. Rio de Janeiro. Revinter, 1996.
SINDROME DA IMOBILIDADE
A síndrome do imobilismo é um conjunto de alterações que ocorrem no

indivíduo acamado por um período prolongado. Que podem alterar a qualidade
de vida de um individuo quanto aumentar o tempo de internação ou levar a
conseqüência de óbito pelas suas complicações.
Os efeitos da imobilização são definidos como uma redução na capacidade
funcional dos sistemas osteomusculares, tecido conjuntivo, tecido articular,
sistema respiratório, sistema metabólico, sistemas gastrointestinais, sistemas
genitourinarios entre outros.
A imobilidade pode alterar também o estado emocional do indivíduo
independente da
condição que o levou ao decúbito prolongado, podendo apresentar ansiedade,
apatia,
depressão, labilidade emocional, isolamento social entre outros.
Considera-se que de 7 a 10 dias seja um período de repouso, de 12 a15 dias já
é considerada imobilização e a partir de 15 dias é considerado decúbito de
longa duração.
Para cada semana de imobilização completa no leito um paciente pode perder
de 10 a 20% de seu nível inicial de força muscular. Por volta de 4 semanas,
50% da força inicial pode estar perdida.
Vários sistemas são acometidos entre eles destacamos:
-Sistema musculoesquelético;
-Sistema cardiovascular;
-Sistema respiratório
-Sistema Genito urinário;
-Sistema Tegumentar;
Tratamento Fisioterapêutico:
- Estimular a movimentação no leito e a indepêndencia nas atividades.
- Estimular a deambulação (caminhada).
- Prevenir complicações pulmonares.
- Auxiliar na resolução de patologias pulmonares já instaladas.
- Promover um padrão respiratório mais eficaz.
- Evitar complicações circulatórias.
- Reduzir a dor.
- Manter força muscular e a amplitude de movimentos com exercicios. Ex:
Isômetricos, metabólicos, ativos-resistidos e passivos.
- Evitar encurtamentos musculares, atrofias e contraturas.
- Melhorar mobilidade e flexibilidade, coordenação e habílidade.
- Promover relaxamento.
- Prevenir e tratar o edema (inchaço) que pode ocorrer como consequência da
patologia de cirurgias ou da imobilização no leito.
- Promover a reeducação postural.
- Promover a conscientização corporal.
- Prevenção de ulceras de pressão (desde a fase aguda hospitalar, realizando
mudanças de decúbito de 2/2hs).

1- ULTRA,Rogério.Fisioterapia Intensiva,2°ed.Rio de
Janeiro,Guanabara Koogan,2009.
INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA INTENSIVA NA UTIN
A fisioterapia na UTI neonatal tem por objetivo manter vias aéreas pérvias,
prevenir as complicações pulmonares e melhorar a função respiratória nas
patologias que acometem o período neonatal.
Deve-se ressaltar que na maioria dos recém-nascidos uma boa posição e a
manutenção do volume pulmonar são mais benéficas do que o uso de
manobras estressantes.Antes de iniciar qualquer intervenção é fundamental
estabelecer um programa de atendimento fisioterapêutico, que inclui a
definição clara dos objetivos terapêuticos, determinação das prioridades e a
aplicação rigorosa das técnicas escolhidas. Além disso, o programa deve
prever a reavaliação contínua da efetividade e da eficácia das técnicas
utilizadas e a ocorrência de complicações, no sentido de modificar as
estratégias de atendimento de acordo com a evolução do quadro.É de extrema
importância também o conhcimnto a fundo da história obstétrica e materna do
RN;a idade gestacional;o peso ao nascimento;o boletim de Apgar;o tipo e
condições do parto;doença pulmonar de base.
Avaliação fisioterapêutica do recém nascido
É importante uma avaliação minuciosa do recém nascido assim que ele

adentra na Uti , nessa avaliação deve constar:
Inspeção
Onde observamos:
-Postura e tônus muscular;
-Comportamento e estado do sono:
Condições da pele:
-Devem ser observadas sua integridade, presença de contusões, lacerações e
presença de drenos torácicos que geralmente causam dor e podem limitar a
expansibilidade torácica.Verificar, ainda, se há alterações na coloração da pele,
tais como palidez e cianose.
Temperatura:
-O recém-nascido deve ser mantido em ambiente térmico neutro, no qual as
demandas metabólicas são mínimas.A temperatura axilar deve ser mantida
entre 36,5 e 37 C. O manuseio deve ser rápido e cuidadoso para evitar
variações acentuadas na temperatura e os efeitos adversos da hipotermia.
Avaliação do quadro respiratório:
-Cianose- Pode estar presente sob duas formas: periférica ou central.
-Configuração da caixa torácica- A expansibilidade deve ser simétrica e
apresentar um deslocamento satisfatório da caixa torácica, cerca de 0,5 cm de
elevação em nível do esterno.
-Padrão respiratório- Observar o ritmo e a profundidade das respirações, como
a presença de taquipnéia, pausas respiratórias ou episódios de apnéia.
-Retrações da caixa torácica- As retrações intercostais, subcostais, xifóideas e
esternais são manifestações clínicas observadas nos neonatos com
insuficiência respiratória.

-Batimento de asa nasal-O recém-nascido apresenta uma respiração

basicamente nasal e por um mecanismo reflexo nos períodos de dificuldade
respiratória, observa-se uma dilatação das narinas.
Palpação:
A palpação da caixa torácica é importante para verificar a presença de edema,
enfisema subcutâneo e eventualmente fraturas de costelas.
Ausculta:
Procurar auscultar as áreas correspondentes a todas as regiões pulmonares,
mantendo sempre que possível a cabeça do bebê na linha média. É
fundamental o reconhecimento de sons que indicam a presença de secreção
na árvore respiratória, com roncos e estertores grossos e médios, e sons que
apontam para um possível estreitamento de vias aéreas.
Avaliação de outros sistemas
- O sistema cardio vascular interrelaciona-se com o pulmonar ,tanto anatômica
como fisiologicamente. Assim, o pulso, a freqüência cardíaca, a pressão arterial
e a perfusão periférica devem ser monitorados cuidadosamente, já que as
manobras fisioterápicas podem afetar o estado hemodinâmico. Quanto ao
sistema músculo-esquelético, é importante reconhecer a presença da
osteopenia da prematuridade, que requer cuidado redobrado durante o
manuseio. Quanto ao sistema neuromuscular é importante saber se há
hemorragia peri/intraventricular e leucomalácia periventricular.
Devem ser observados os parâmetros iniciais do respirador, tais como:
-frequência respiratória, o tempo inspiratório e expiratório e a relação I/E;.
-pressão inspiratória máxima.;
-fluxo de O2;
-fração inspirada de O2;
-pressão positiva expiratória final (PEEP);
-modalidade ventilatória - A/C –SIMV – IMV;
-temperatura do aquecedor.
Técnicas Fisioterapêuticas:
Drenagem postural:
Tem como pré-requisito o conhecimento da conformação da árvore brônquica,
pois para cada área específica do pulmão há uma postura de drenagem
correspondente a ação da gravidade que, aliada ao posicionamento do bebê,
facilita a drenagem das secreções de regiões mais periféricas para brônquios
de maiores calibres de onde podem ser mais facilmente removidas.Tal
manobra pode ser utilizada isoladamente ou em associação a
vibrocompressão. A postura de drenagem para neonatos, além de restrições
com a presença de drenos torácicos ou cateter umbilical, deve ser adaptada a
cada caso específico:
Está contra-indicado a posição de Trendelenburg, já que no recém-nascido,
em.
O decúbito ventral está contra-indicado nos pacientes com distensão
abdominal grave (íleo infeccioso, enterocolite necrosante), no pós-operatório de
cirurgias abdominais ou cardíacas e nos defeitos de fechamento da parede
abdominal onfalocele e gastrosquise).
A alternância periódica dos decúbitos, além de ser benéfica na melhora da
função pulmonar e favorecer o desenvolvimento neurossensorial e psicomotor,
propicia maior conforto ao bebê e previne a formação de escaras de decúbito

Vibrocompressão:
A vibração manual consiste em posicionar a mão espalmada na parede do
tórax sobre o segmento pulmonar a ser drenado.A seguir, iniciam-se as
contrações isométricas dos músculos do antebraço e mão que produzirão a
energia cinética sob forma de movimentos vibratórios, a qual será transmitida
para o interior do tórax. E, por fim, desliza-se a mão em direção ao brônquio
fonte correspondente respeitando a anatomia das costelas.
Aceleração do fluxo expiratório(AFE):

O objetivo principal é o de gerar uma alta velocidade de fluxo de gás na
fase expiratória com intuito de desprender as secreções aderidas na parede da
árvore respiratória.Utiliza-se a insuflação pulmonar fisiológica durante a
respiração espontânea ou a mecânica durante a ventilação pulmonar
mecânica. O aumento do fluxo expiratório é alcançado através de um
movimento tóraco-abdominal sincronizado. Tal manobra inicia-se ao final da
inspiração e estende-se pela fase expiratória, não ultrapassando os limites
fisiológicos do recém-nascido.
Reequilíbrio tóraco abdominal –Método RTA

Dentro das técnicas de fisioterapia respiratória, é reconhecido um método que
incentiva a ventilação pulmonar por meio da normalização do tono,
comprimento e força dos músculos respiratórios. O método reequilíbrico
torácico abdominal apóia-se no entendimento de que as disfunções
respiratórias resultam em alterações musculares, posturais e sensoriomotoras.
O método RTA aborda a desobstrução brônquica por meio de incremento
ventilatório, movimentação fina e qualitativa do tórax e normalização da
tonicidade abdominal.
Estimulação tátil e cinestésica
A estimulação tátil parece ser benéfica quanto à redução na incidência
de episódios de apnéias e bradicardia.
O toque suave pode ter apenas o objetivo de proporcionar ao bebê uma
experiência não dolorosa. Em um estudo realizado com bebês mecanicamente
ventilados, foi verificado que a simples colocação das mãos sobre o abdome e
a cabeça do bebê proporcionou melhoras nas respostas da atividade motora e
interferiu no período de duração da ventilação mecânica, reduzindo o período
de intubação.
Aspiração
A aspiração das vias aéreas tornou-se de tal maneira rotineira em UTI,
que existe uma tendência a esquecer suas complicações e riscos. Mesmo
quando realizada apropriadamente, a aspiração é um procedimento que
envolve cuidados e obediências e certos rigores técnicos. Sua indicação
baseia-se na evidência de sinais diretos ou indiretos de acúmulo de secreção
nas vias aéreas ou tubo endotraqueal.
Cuidados antes do procedimento:
 Falar suavemente antes de tocar, observando como o bebê reage a
essa estimulação;
 Posicionar e dar contenção elástica;
 Evitar mudanças súbitas de postura;
 Respeitar o estado comportamental do bebê, se estiver protestando ou
chorando, consola-lo completamente antes da realização do
procedimento.Quando um procedimento que causa diminuição da
oxigenação é logo seguido por outro, o período de hipoxemia é maior, e

a habilidade de recuperação espontânea fica diminuída.
Posicionamento
Alternar os decúbitos com certa freqüência (de 2 a 4 horas) e posicionar
corretamente o bebê,podem ser procedimentos benéficos tanto para o aparelho
respiratório, prevenindo a estase de secreções, funcionando com um estímulo
para a parede torácica e facilitando a reexpansão pulmonar em áreas
atelectasiadas, quanto para o desenvolvimento neurosensorial e psicomotor do
bebê, além de propiciar um maior conforto e evitar escaras de decúbito.
Posicionamento em decúbito ventral
Posicionar o bebê em decúbito ventral significa oferecer melhor
estabilidade à caixa torácica e conseqüentemente, maior acoplamento torácico
abdominal, facilitando aos músculos respiratórios a expansão do tórax
altamente complacente dos RN pré-termos.
Posicionamento em decúbito dorsal
O RN fica mais desorganizado, sendo este posicionamento mais
freqüente, no momento da aspiração , ou quando alguma patologia não permite
que se coloque o RN em prono, como nos primeiros momentos da colocação
do catéter umbilical ou cirurgia recente.Pode trazer efeitos não desejados ao
bebê, como hiperextensão de pescoço, elevação de ombros, retração
escapular, achatamento da cabeça. Não promove flexão, permitindo maior
efeito da gravidade, dificultando as atividades de linha média, sendo mais
estressante (mais alterações de sono, mais sustos e maior agitação).
Posicionamento em decúbito lateral
É uma postura vantajosa sob o aspecto do desenvolvimento
neuropsicomotor, pois facilita a flexão ativa ao nível do tronco e quadril, a
melhor orientação entre mão e a linha média e entre a mão e a boca, que
favorecem desenvolvimento da auto-organização e simetria.
INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA INTENSIVA NA UTI PEDIÁTRICA
A fisioterapia intensiva pediátrica tem uma grande função para o cuidado com
crianças que estão gravemente doentes necessitando de cuidados intensivos.
A faixa etária a qual nos referimos se encontram em torno do primeiro mês de
vida (lactente) até
Um dos aspectos mais difíceis no tratamento do paciente pediátrico é a
interação com a criança, o ambiente hospitalar causa um certo desconforto ,
medo e insegurança nesses pacientes , por isso torne-se importante uma
abordagem específica e multidisciplinar onde o entrosamento ocorra tanto entre
a equipe , quanto com o paciente e seus familiares.A intervenção
fisioterapêutica requer um conhecimento da patologia que levou a criança a
necessitar de tratamento intensivo , isso inclui um cuidado minucioso com a
avaliação , com o planejamento e com o tratamento que será direcionados a
estes pacientes.É necessário uma abordagem diferenciada para estes
pacientes , já que nem sempre conseguimos uma colaboração e compreensão
para a eficácia do tratamento.
Crianças que apresentam distúrbios neurológicos necessitam de um suporte
diferenciado , onde torna-se necessário a orientação aos familiares e a equipe
de enfermagem sobre como manter a mobilidade deste paciente no leito.
Para a avaliação destes pacientes torne-se necessário um apanhado do seu
histórico de internação onde coletamos os detalhes das observações médicas ,
e das avaliações relevantes como exames laboratoriais e radiografias.Também
é importante avaliar o desenvolvimento neurológico e locomotor da criança,

levando em consideração os eventos e progressos relevantes.Ao exame físico,
é necessário observar o tipo de assistência respiratória que a criança está
necessitando, os valores dos sinais vitais e a necessidade de analgesia.Logo
após é necessário fazer a inspeção, registrando a freqüência e o padrão
respiratório.
A palpação que possibilita o diagnostico e a detecção de áreas de sensibilidade
ou doloridas e por último a ausculta de tórax, que é feita para detectar a
presença e as características de sons respiratórios normais e anormais. O
conhecimento sobre as patologias mais comuns nesta faixa etária é uma arma
para o planejamento e execução de técnicas pertinentes a cada caso, ao
contrário do que se pensa, muitas técnicas podem ter efeitos contrários em
determinadas situações patológicas. Iremos rever as principais doenças
respiratórias responsáveis pela maioria das internações de forma direta ou
indireta na UTI pediátrica.
As manobras de fisioterapia relacionadas aos cuidados em pediatria consistem
em técnicas manuais, posturais e cinéticas dos componentes tóraco-
abdominais que podem ser aplicadas isoladamente ou em associação de
outras técnicas, em que de uma forma genérica, têm os seguintes objetivos:
 Mobilizar e eliminar as secreções pulmonares;
 Melhorar a ventilação pulmonar;
 Promover a reexpansão pulmonar;
 Melhorar a oxigenação e trocas gasosas;
 Diminuir o trabalho respiratório;
 Diminuir o consumo de oxigênio;
 Aumentar a mobilidade torácica;
 Aumentar a força muscular respiratória;
 Aumentar a endurance diafragmática;
 Reeducar a musculatura respiratória;
 Promover a independência respiratória funcional;
 Restaurar ou preservar a mobilidade articular;
 Prevenir complicações;
 Manutenção das atividades diárias da criança;
 Acelerar a recuperação;
 Melhorar o estado emocional da criança;
 Promover a integração dos sistemas sensório-motor;
Devemos entender que o objetivo depende da programação realizada a partir
da avaliação pediátrica e que esteja de acordo com os objetivos da equipe
multidisciplinar, isto é , a discurssão a respeito do tratamento intensivo deve ser
realizada com todos os profissionais da UTI.
Descreveremos brevemente as técnicas mais utilizadas em nossa rotina.
Técnicas fisioterapêuticas
Vibração Torácica
A vibração torácica consiste em movimentos oscilatórios rítmicos e rápidos de
pequena amplitude, exercidos sobre a parede do tórax com a intensidade
suficiente para causar vibração em nível bronquial; uma freqüência ideal
desejada situa-se entre 3 e 55 Hz e pode ser aplicada de forma manual ou
mecânica.
O efeito positivo desta técnica baseia-se na propriedade tixotrópica do muco,
que se liquefaz quando submetido a constante agitação. Portanto concluiu-se
que a alta freqüência transmitida aos tecidos pulmonares pode, por meio da
vibração, modificar suas características físicas, facilitando a mobilização das
secreções pela árvore traqueobrônquica. Um outro efeito teórico seria o de se
aproximar de 13 Hz a freqüência dos cílios vibráveis, para amplificar , por
concordância de fase, a amplitude dos movimentos ciliares.
Compressão Torácica
Como o próprio nome diz, a técnica consiste na compressão realizada na
parede torácica durante a fase expiratória do ciclo respiratório de forma
relativamente brusca objetivando a formação de fluxo turbulento por
aceleração do fluxo expiratório intra pulmonar, objetivando a mobilização de
secreções.
Para aplicação da técnica, as mãos do fisioterapeuta devem estar dispostas no
sentido anatômico dos arcos costais, com os dedos colocados entre os
mesmos. A força compressiva deve ser distribuída igualmente entre a palma da
mão e os dedos.
A dor é uma manifestação muito freqüente, evidenciada durante o emprego da
manobra. Isso dificulta e compromete os benefícios provenientes do recurso,
devendo o fisioterapeuta dosificar seu esforço compressivo, sua técnica, e
solicitar uma analgesia adequada se necessário.
Esta manobra está contra-indicada em pacientes com osteopenia da
prematuridade, plaquetopenia entre outros.
Os benefícios dessa manobra tem sido relatados na literatura quando ela é
aplicada isoladamente, entretanto tem se demonstrado uma maior eficiência e
eficácia na terapia quando esta é aplicada conjuntamente a outras manobras
como a vibração.
Drenagem Postural
A drenagem postural pode ser considerada um recurso terapêutico simples,
porém amplamente empregado na fisioterapia respiratória e apresentando
excelentes resultados, principalmente quando associado às demais técnicas
convencionais de higiene brônquica. Ela não é necessariamente um recurso
mecânico, nem tampouco manual, mas sim um processo da própria natureza,
baseado em um princípio físico, que é a ação de gravidade.
Essa manobra como recurso terapêutico já foi descrita há muitos anos,
havendo relatos datados do início do século. Alguns autores demonstravam
que as posições de drenagem postural propiciavam maior facilidade na
mobilização de secreções das diversas áreas pulmonares, propiciando maior
expectoração e, portanto maior eficiência na terapia.
Em crianças, pela gravidade as posições assistidas podem ser usadas da
mesma maneira, tomando-se algumas precauções principalmente quando se
trata da inclinação de cabeça para baixo (trendlemburg) que deve ser evitada
em crianças com pressão craniana elevada e em lactentes pré-termo que estão
com risco de hemorragia peri - intraventricular. Essa posição também deve ser
evitada em lactentes e crianças com distensão abdominal, pois nesses lugares
o diafragma está em desvantagem mecânica, e em crianças com história
pregressa de refluxo gastroesofágico, pois algumas evidências sugerem que
essa posição possa agravar o refluxo e possibilitar a aspiração.
Bag-Squeezing
O bag squeezing é um recurso fisioterapêutico que pode ser utilizado para
pacientes que cursam com quadro de hipersecreção pulmonar e tampões
mucosos, e que estejam necessitando da utilização de ventilação artificial, por
meio de um aparelho de ventilação mecânica invasiva.
Essa manobra consiste na utilização de uma bolsa de hiperinsulflação

pulmonar (ambu) e das técnicas de vibração e compressão torácica. Dois
fisioterapeutas poderão atuar conjuntamente: o primeiro administrará um
volume gasoso com a bolsa, maior que o volume corrente utilizado pelo
suposto paciente, se possível, chegando próximo ao limite da capacidade
pulmonar total, e o segundo sincronizará a manobra de vibrocompressão após
a hiperinsuflação. Promoverá portanto a aceleração do fluxo expiratório,
gerando com isso fluxo turbulento e estimulando o mecanismo de tosse, o que
facilitará o deslocamento das secreções impactadas na periferia pulmonar,
trazendo-as mais próximo das vias aéreas superiores onde serão mais
facilmente eliminadas.
Manobra Zeep
Esta técnica é realizada somente em pacientes que estejam necessitando de
ventilação artificial por meio de ventilação mecânica invasiva. Essa manobra
pode ser utilizada durante a terapia convencional, associada às demais
manobras ou quando estas não puderem ser realizadas por haver alterações
patológicas como osteoporose ou osteopenia importante, plaquetopenia, entre
outros. Nessas situações a manobra zeep pode ser utilizada como técnica de
escolha.
Para realizá-la é necessário elevar a pressão positiva expiratória final até um
mínimo de 10cmH2O e num instante depois levar esta pressão até zero (Zeep)
juntamente com a vibrocompressão realizada sobre a parede torácica.
Posteriormente deve-se retornar a pressão expiratória final aos níveis
anteriores aos dos antes da realização da manobra.
Tosse
O mecanismo da tosse consiste em uma inspiração profunda sendo chama de
fase preparatória com duração de um a dois segundos; a segunda fase associa
o fechamento da glote, tensionamento das cordas vocais, contração dos
músculos abdominais, intercostais e glóticos. O diafragma eleva-se o que
causa um aumento importante da pressão intratorácica e abdominal, durando
esta fase em torno de 0,25 segundos; na terceira fase ocorre a abertura da
glote e a expulsão do ar em alta velocidade.
A tosse pode ser realizada de várias formas, pode ser um ato de imitação
voluntária, em crianças pequenas, pois a tosse ativa e voluntária é incomum
realizar-se antes de dois anos e meio de idade. Pode ocorrer de maneira
assistida, com pressão manual torácica e compressão abdominal, ou ainda ser
associada com huffing, onde o paciente deverá fazer uma expiração profunda e
única com a boca aberta. Preferencialmente o terapeuta comprime
manualmente o abdome do paciente. Pode a tosse ser, ainda induzida,
indicada para pacientes não cooperantes, com rebaixamento do nível de
consciência, idosos, astênicos, crianças, portadores de vias aéreas artificiais ou
com diminuição de força muscular. Há ainda outras maneiras de realização :
 Estimulação da traquéia através da compressão da fúrcula esternal;
 Induzida por ambu na inspiração e compressão manual expiratória
(bag squeezing);
 Suspiros ou aumento do fluxo inspiratório no ventilador mecânico;
 Instilação de solução fisiológica nas vias aéreas artificiais;
 Induzida por vibração ou percussão manual.

Aspiração
Esta técnica pode ser realizada por um sistema aberto ou fechado de
aspiração:
 Sistema de Aspiração Aberta : Consiste num procedimento estéril em
que uma sonda de calibre adequado, de acordo com a via aérea do paciente, é
conectada a uma fonte de vácuo, devendo ser introduzida na via aérea, de
maneira delicada, para evitar possíveis traumas traqueais e de vias aéreas
superiores. O tempo de aspiração deve ser o mais curto possível, evitando
longos períodos de desconexão com o ventilador se o paciente o estiver
utilizando. Algumas complicações como a hipoxemia, a taquicardia e a
hipertensão arterial podem se fazer presentes durante o procedimento,
principalmente tratando-se de crianças, por isso alguns autores recomendam
fazer uma pré - oxigenação antes da realização da aspiração. Deve-se contudo
cuidado para não levar a criança a quadros de hiperóxia, devido ao risco
iminente da retinopatia da prematuridade, e uma adequada monitoração dos
sinais vitais durante o procedimento.
 Sistema de Aspiração Fechada : Este sistema poderá somente ser
utilizado por pacientes que estejam necessitando de via aérea artificial, seja ela
cânula de acesso nasotraqueal, orotraqueal ou na traqueostomia. Consiste
num dispositivo cuja sonda de aspiração é completamente protegida por um
saco plástico que permanece adaptado ao ventilador. O objetivo desse sistema
é aspirar a secreção traqueal do paciente crítico, pois permite a limpeza do
muco brônquico sem desconectar o enfermo do respirador; dessa forma não há
despressurização da via aérea. A técnica dispensa o uso de ambu, e a
instilação de solução fisiológica é possível através do dispositivo lateral, o qual
também permite a limpeza do sistema ao término da aspiração.
Aceleração do fluxo expiratório

A Aceleração de Fluxo Expiratório (AFE) é uma técnica de fisioterapia
respiratória, bastante utilizada no tratamento de crianças internadas nos
hospitais, quanto nos atendimentos ambulatoriais e a domicílio. Trata-se de
uma manobra de desobstrução brônquica baseada na expulsão fisiológica das
secreções pulmonares. A higiene brônquica normal constitui uma explosão
expiratória reflexa (tosse).
De forma geral, a AFE é definida como um movimento tóraco-abdominal
sincrônico, provocado pelas mãos do fisioterapeuta na expiração. A manobra
tem seu início após o platô inspiratório, não sobrepujando os limites
expiratórios da criança. Seu objetivo principal é expulsar o ar dos pulmões a
uma velocidade semelhante a da tosse, sendo capaz de favorecer a
progressão da expulsão das secreções (em função da mecânica dos fluidos),
otimizar as trocas gasosas pelo aumento do volume corrente e promover a
mobilização da mecânica torácica.
Padrões Ventilatórios
É a forma como se processa a ventilação pulmonar em um determinado
momento, levando-se em consideração o ritmo ventilatório, profundidade
ventilatória e trabalho respiratório.
O padrão ventilatório sempre estará alterado na presença de distúrbios
obstrutivos ou restritivos e a manutenção do mesmo implica sempre a
normalidade da complacência e da resistência das vias aéreas.Sua utilização
serve para não provocar um trabalho excessivo, não necessitando de aparatos
especiais, sendo de fácil aprendizagem.

Podem ser classificados em padrões respiratórios reexpansivos e

desinsuflativos
Os principais objetivos dos padrões Respiratórios Reexpansivos são:
 Aumentar a expansibilidade tóraco-pulmonar;
 Aumentar a complacência;
 Aumentar a ventilação pulmonar;
 Aumentar volumes e capacidades pulmonar;
 Melhorar as trocas gasosas e oxigenação;
 Reverter atelectasias;
 Aumentar a força muscular respiratória.
a) Inspiração Profunda ou Deep Inspiration – Nesse tipo de padrão predomina
a inspiração profunda não excessiva, sempre ao nível do volume de reserva
inspiratório, sem forçar a capacidade inspiratória máxima, lenta e uniforme por
via nasal. A expiração é por via oral, uniforme e sem variações bruscas, não
excedendo muito o nível do VRE.
b) Inspiração Máxima Sustentada (SMI): Trata-se de fazer com que o paciente,
utilizando-se de inspirômetros de incentivo ou não, realize uma inspiração ativa
forçada que deverá ser sustentada por um determinado intervalo de tempo.
Atua basicamente em termos de acréscimo sobre o VRI, na pressão
transpulmonar e na capacidade pulmonar total.
c) Inspiração em Tempos ou Inspiração Fracionada - Consiste em inspirações
nasais, suaves e curtas, interrompidas em curtos períodos de pausas
inspiratórias, programadaS para 2,3,4 ou 6 tempos e finalizadas com expiração
oral até o nível do repouso expiratório, podendo, em alguns casos, se estender
ao volume de reserva expiratório.
d) Soluços Inspiratórios (Sniff Inspiration) – Baseia-se em uma inspiração
subdividida em inspirações curtas e sucessivas efetuadas pelo nariz,
acumulativamente, até atingir a capacidade pulmonar total, e então, realiza-se
uma expiração oral completa e suave
e) Expiração Abreviada - Consiste em inspirações nasais profundas e suaves
intercaladas por expirações orais abreviadas. Com esse padrão consegue-se
incrementar o volume de reserva expiratório, a capacidade residual funcional
(CRF) e a capacidade pulmonar total (CPT).
f) Inspiração desde a Capacidade Residual Funcional – Fundamenta-se em
uma expiração oral tranqüila até o nível do repouso expiratório para, em
seguida, ocorrer uma inspiração profunda. Neste padrão a atividade
diafragmática é evidente, ocorrendo portanto um incremento na ventilação de
zonas basais pulmonares.
g) Inspiração desde o Volume Residual – Tem como base uma expiração oral
forçada até atingir o volume residual, seguida de uma inspiração nasal ao nível
da capacidade inspiratória. Com este padrão ocorre um aumento do volume
corrente e da capacidade vital, favorecendo o incremento da ventilação nas
zonas apicais do pulmão.
Padrões Respiratórios Desinsuflativos

Os principais objetivos desta categoria de padrões ventilatórios são:
 Aumento do fluxo expiratório;
 Melhora do trabalho antagônico e sinérgico desta musculatura em
relação à musculatura inspiratória;
 Interação tórax-abdome;
 Melhora da mecânica ventilatória.

a) Inspiração Abreviada – Trata-se de uma inspiração ao nível do volume

corrente, seguida de uma expiração contínua, lenta, de preferência
associada ao freno labial até atingir o nível do volume de reserva expiratório
para, em final de três repetições, voltar com uma inspiração profunda ao
nível da capacidade inspiratória máxima. Com o uso desse padrão que
interrompe o ciclo expiratório contínuo ao seu nível máximo por uma
pequena inspiração, torna-se possível criar condições biomecânicas e
ventilatórias que ajudem a desinsuflar os pulmões em condições em que a
complacência se encontre alterada.
b) Freno Labial ou Retardo Expiratório – Esta é fundamentada em uma
inspiração nasal seguida por uma expiração oral suave, realizando-se um
retardo expiratório que pode ser obtido através dos dentes cerrados e lábios
propulsados ou franzidos. Este padrão permite a manutenção da integridade
dos condutos aéreos pelo deslocamento do ponto de igual pressão, evitando o
colabamento precoce que ocorre por influência do predomínio da pressão
intratorácica sobre as paredes brônquicas promovendo portanto a
desinsuflação pulmonar.
c) Padrão durante Broncoespasmo ou Ping-Pong - Consiste na realização de
um padrão ventilatório de alta freqüência com relação Inspiração\Expiração de
1:1 tendo baixos volumes pulmonares com o objetivo de promover o
esvaziamento pulmonar homogêneo, diminuir a capacidade residual funcional,
diminuir o broncoespasmo e diminuir o trabalho ventilatório.
Manobra de direcionamento de fluxo(MDF)

Fundamenta-se em pressionar manualmente a região torácica correspondente
à região pulmonar comprometida durante a fase expiratória que deve ser
forçada e longa. Em seguida, em pedir que o paciente realize uma inspiração
profunda quando inicialmente encontrará a resistência promovida pelo
fisioterapeuta que, no mesmo momento, retira a compressão bruscamente.
Essa descompressão acarreta grande negativação de pressão intrapleural e
intrapulmonar, promovendo um direcionamento de fluxo ventilatório para região
correspondente.
Temp Lento Desinsuflativo

É a mobilização manual passiva da caixa torácica por compressão regional do
tórax no final da fase expiratória (acompanhando o movimento de alça de balde
das costelas inferiores). Seus principais objetivos são: melhorar a elasticidade
e complacência torácica pulmonar, diminuir a capacidade residual funcional,
aumentar o fluxo expiratório e facilitar a desobstrução broncopulmonar.
Incentivadores Inspiratórios
O uso de incentivadores inspiratórios tem a função de reexpansão pulmonar. O
feedback visual facilita a criança na realização do exercício. Como já dito no
capitulo de manobra, pode ser a fluxo ou a volume e é muito eficiente no
tratamento e prevenção de atelectasias, além da condição de reeducação
respiratória.É importante ressaltar que estes aparelhos são próprios para o
trabalho inspiratório.
Lógico que para a criança estar apta a realizar este recurso ela deve atender
os comandos verbais com exatidão.

Bloqueio Torácico
Essa técnica pode ser utilizada quando se pretende atingir regiões
pulmonares comprometidas pela deficiência ventilatória.
A técnica de bloqueio da caixa torácica é a aplicação de uma força
através das mãos do fisioterapeuta no final da expiração, em um dos hemitórax
do paciente, fazendo com que o volume de ar colocado nas vias aéreas do
paciente ocupe principalmente o hemitórax contralateral ao bloqueio,
permitindo assim maior expansão deste. Pode ser indicado, por exemplo, para
quadros de atelectasias encontradas no pulmão não bloqueado, durante a
ventilação mecânica.
Manobra de ELTGOL
È uma técnica recomendada para realizar uma desobstrução das vias aéreas
médias do pulmão infralateral em pacientes cooperantes, em torno de 10 anos
pra cima .
A expiração lenta total com a glote aberta em infralateral consiste de
expirações lentas partindo da capacidade residual funcional (CRF) até atingir o
volume residual (VR), estando o indivíduo em decúbito lateral (DL) com o
pulmão comprometido na posição dependente. De acordo com a descrição da
técnica, o controle do fluxo expiratório evita a compressão dinâmica das vias
aéreas e, conseqüentemente, a ocorrência de limitação ao fluxo expiratório
(LFE)..
1. CLOHERTY, John P.; EICHENWALD, Eric C.; STARK, Ann R. (Ed.).

Manual de neonatologia. Tradução Ivan Costa. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2005. 715 p. il.
2. POSTIAUX, G. e LADHA, K. – La Kinésithérapie Respiratoire du Tout-Petit (<
24 mois) Guidée par L’auscutation Pulmonaire – Rev. Fr. Allergol., 1997; 37(2):
206-222.
VENTILAÇÃO MECÂNICA
O ciclo respiratório
Didaticamente, o ciclo respiratório, durante ventilação com pressão positiva,
nas vias aéreas, pode ser dividido em quatro fases:
- Fase inspiratória: o respirador deverá insuflar os pulmões do paciente,
vencendo as propriedades elásticas e resistivas do sistema respiratório. Ao
final da insuflação pulmonar, uma pausa inspiratória poderá, ainda, ser
introduzida, prolongando-se a fase, de acordo com o necessário para uma
melhor troca gasosa.
- Mudança da fase inspiratória para a fase expiratória: o ventilador deverá
interromper a fase inspiratória (após a pausa inspiratória, quando ela estiver
sendo utilizada) e permitir o início da fase expiratória; é o que se chama de
ciclagem, dispondo-se hoje de ciclagem por critérios de pressão, fluxo, volume
e tempo.
- Fase expiratória: o ventilador deverá permitir o esvaziamento dos pulmões,
normalmente, de forma passiva.
- Mudança da fase expiratória para a fase inspiratória: essa transição pode
ser desencadeada pelo ventilador ou pelo paciente. É o que se chama de ciclo
respiratório, dispondo-se, hoje, de mecanismos de disparo por tempo, pressão

ou fluxo.Na observação do ciclo respiratório mecânico, uma série de

parâmetros ventilatórios podem ser identificados.
Volume Corrente (VT): corresponde ao volume de gás movimentado durante
uma respiração. Em condições fisiológicas de repouso, para um adulto normal,
gira em torno de 500 ml. Muito embora, até um passado recente, fossem
empregados, em ventilação mecânica, volumes correntes elevados (10-15
ml/Kg), a abordagem atual é manter o volume em valores menores, em torno
de 6-10 ml/Kg.
Freqüência Respiratória (f): número de incursões respiratórias que o paciente
apresenta por minuto. Valores fisiológicos giram em torno de 10 a 20 incursões
por minuto (ipm).
Volume Minuto (VE): volume total de gás mobilizado durante um minuto. É
calculado pela fórmula VE = f x VT e seus valores fisiológicos giram em torno
de 7,5 L/min.
Tempo Inspiratório (TI): tempo que leva para a inspiração se completar.
Geralmente, gira em torno de um terço do ciclo respiratório.
Tempo Expiratório (TE): tempo gasto para a expiração se completar.

Geralmente, gira em torno de dois terços do ciclo respiratório.
Tempo Total (TTot): tempo de duração de um ciclo respiratório completo. TTot
= TI + TE.
Fluxo inspiratório (VI): volume de gás que passa pela via de saída inspiratória
do ventilador, na unidade de tempo. Corresponde à velocidade com que o
gás entra no paciente, expressa em litros por minuto.
Pico de Pressão Inspiratória (PIP): é o maior valor de pressão atingido
durante a inspiração do VT, durante um ciclo de ventilação mecânica. Valores
excessivos, geralmente além de 50 cm H2O, podem cursar com traumas
associados à ventilação mecânica,
tais como pneumotórax e pneumomediastino.
Pausa Inspiratória: período curto de tempo, correspondente à oclusão da via
de saída expiratória, do respirador, impedindo temporariamente o início da
expiração. É um mecanismo empregado para prolongar o TI.
Pressão de “Plateau”: valor da pressão das vias aéreas, medida no momento
da pausa inspiratória. Admite-se que seja o parâmetro que melhor reflita as
pressões alveolares no momento do término da insuflação pulmonar. Valores
muito altos de pressão
de plateau, geralmente, além de 35 cm H2O, associem-se a lesão
parenquimatosa, pulmonar, induzida pela ventilação mecânica.
Pressão Expiratória (PE): corresponde à pressão observada nas vias aéreas,
ao final da expiração. Habitualmente, ela cai a zero, denominada, então,
pressão expiratória (ZEEP), mas podem ser feitos ajustes nos ventiladores
para que ela atinja valores positivos (PEEP).
Pressão Expiratória Positiva Final (PEEP): aplicação, nas vias aéreas, de
uma pressão positiva, constante, ao final da expiração. Sua aplicação tem por
finalidade reduzir os distúrbios das trocas gasosas, permitindo aos pacientes a
administração de uma menor fração inspirada de oxigênio. Admite-se que seus
efeitos terapêuticos se devam à abertura de pequenas vias aéreas e espaços
alveolares colabados, ou, ainda, às suas repercussões hemodinâmicas. Alguns
autores advogam que, mesmo quando ventilando pulmões normais, deva-se
aplicar um nível baixo de PEEP, o chamado “PEEP fisiológico” (3-5 cm H2O).
Quando ventilando pulmões com baixa complacência, valores elevados de
PEEP podem ser necessários (5-20 cm H2O). Nessa última situação, é mais

adequado orientar-se pela confecção de curvas pressãovolume com a

detecção dos chamados pontos de
inflexão, mínimo e máximo.
Fração Inspirada de Oxigênio (FIO2): conteúdo de oxigênio na mistura
gasosa, administrada ao paciente. Pode variar entre 0,21 e 1,0. Vale a pena
lembrar que o uso de oxigênio em frações inspiradas, elevadas, além de 0,6,
por longos períodos de tempo,
pode levar a lesão tóxica pulmonar.
Mecanismos de ciclagem dos aparelhos

As maneiras pelas quais os ventiladores são projetados para interromper
a fase inspiratória e dar início à fase expiratória, recebem o nome de modos de
ciclagem do respirador. A transição pode ocorrer basicamente através de
quatro mecanismos:
Ciclagem a tempo: a transição inspiração/expiração ocorre após um período
de tempo pré-fixado e ajustável no ventilador. É o padrão comumente
encontrado nos ventiladores infantis (geradores de pressão não constante) e
na ventilação com pressão controlada
(gerador de pressão constante). Nessas duas situações, o volume corrente não
pode ser diretamente controlado, sendo uma conseqüência do tempo
inspiratório, programado, assim como da pressão aplicada e da impedância do
sistema respiratório.
Ciclagem a volume: o final da fase inspiratória ocorre, quando é atingido um
volume pré-ajustado de gás, comumente sinalizado por um fluxômetro,
localizado no circuito inspiratório do aparelho. Esse tipo de ventilação não
permite um controle direto sobre as
pressões geradas em vias aéreas, o que faz com que muitos desses
ventiladores incorporem uma válvula de segurança nos sistemas de alarme de
pressão, capaz de abortar a fase inspiratória sempre que a pressão ultrapassar
determinados níveis.
Ciclagem a pressão: o final da fase inspiratória é determinado pelo valor de
pressão alcançado nas vias aéreas. Quando a pressão atinge o valor prefixado
e ajustável interrompe-se a inspiração, independentemente do tempo
inspiratório gasto para atingir
aquela pressão. Tais ventiladores são susceptíveis às variações de
complacência e resistência do sistema respiratório, podendo ocorrer uma
drástica redução de volume corrente na vigência, por exemplo, de um
broncoespasmo.
Ciclagem a fluxo: o fim da fase inspiratória ocorre a partir do momento em que
o fluxo inspiratório cai abaixo de níveis críticos, independentemente do tempo
transcorrido ou do volume liberado para o paciente. A grande característica
desse dispositivo é a de permitir ao paciente exercer um controle efetivo sobre
o tempo e o pico de fluxo inspiratório, e, ainda,
sobre o seu volume corrente. A escolha do nível crítico de fluxo que desativa a
fase inspiratória varia de ventilador para ventilador, existindo, porém, uma certa
padronização (normalmente 25% do pico de fluxo, ou um valor fixo entre 6 e 10
litros/minuto, por exemplo).
Modos de ventilação mecânica
Modos Convencionais
Ventilação mecânica volume controlada (CMV): nesse modo de ventilação,
a freqüência respiratória e o volume corrente são constantes e
prédeterminados. O ventilador inicia a inspiração seguinte após um tempo

estipulado, estabelecido a partir do ajuste do comando da freqüência
respiratória. Na maioria dos ventiladores, quando se ativa o comando de
ventilação controlada, todos os demais mecanismos de disparo e o comando
de sensibilidade ficam desativados. Esse modo ventilatório está indicado para
pacientes com mínimo ou nenhum esforço respiratório, por disfunção do
sistema nervoso central
como, por exemplo, na síndrome de Guillain-Barré ou em casos de intoxicação
exógena por drogas. Também é utilizado quando a respiração está suprimida
intencionalmente devido a anestesia, sedação ou bloqueio neuromuscular.
Ainda se mostra útil em situações nas quais o esforço inspiratório negativo é
contra-indicado, como em alguns casos de traumas torácicos graves. A
ventilação controlada também pode ser administrada numa forma limitada, por
pressão. Nessa modalidade, denominada pressão controlada, os parâmetros
respiratórios são igualmente constantes e previamente estabelecidos pelo
aparelho. Dá-se
preferência a essa modalidade, quando desejamos limitar as pressões
inspiratórias máximas no circuito e o risco do surgimento de barotrauma, bem
como na vigência de pulmões pouco complacentes. Entretanto, como o
parâmetro primário, determinante do final da
inspiração, é uma pressão pré-estabelecida, o volume corrente pode sofrer
indesejáveis variações, em função da presença de secreções respiratórias e
alterações da complacência torácica.
Ventilação assistida/controlada (A/C): nessa modalidade, o ventilador
permite um mecanismo misto de disparo da fase inspiratória por tempo ou
pressão. Enquanto o disparo por pressão é ativado pelo esforço inspiratório do
paciente (assistido), o disparo por tempo
é deflagrado pelo aparelho (controlado), funcionando como um mecanismo de
resgate, que é ativado apenas quando o ciclo assistido não ocorre, garantindo
uma freqüência mínima (Figura 3). Sempre que se utiliza a modalidade A/C, o
comando do ventilador chamado
sensibilidade é acionado, devendo-se optar por um valor dentro de uma escala
fornecida pelo aparelho em questão. O ajuste da sensibilidade consiste no
controle do nível de esforço inspiratório, necessário para acionar a fase
inspiratória. A ventilação A/C está indicada
em situações nas quais o estímulo neural respiratório (drive) é normal, embora
os músculos respiratórios não estejam totalmente aptos para o trabalho como,
por exemplo, em pacientes recuperando-se de anestesias. Essa modalidade
também costuma ser empregada quando o drive respiratório é normal mas os
músculos respiratórios estão insuficientes para empreender todo o trabalho
respiratório necessário como, certo nível de pressão contínua de vias aéreas
(CPAP) ou pressão de suporte. A chamada ventilação mandatória intermitente
sincronizada (SIMV) difere do IMV pelo fato de, ao invés do VT mandatório ser
administrado a um tempo preciso, independentemente da fase do ciclo
respiratório do paciente, o ventilador fornecer tal volume no momento de
esforço respiratório
do doente. Para tanto, o ventilador monitora os esforços respiratórios dos
indivíduos periodicamente, dentro de uma janela de tempo. Dentro dessa
janela, no momento do esforço inspiratório do paciente, é desencadeada uma
inspiração. Caso o paciente não inspire, será fornecida uma ventilação
mandatória, dentro do tempo pré-estabelecido. O SIMV é um mecanismo mais
vantajoso, pois evita que o aparelho inicie um fluxo inspiratório num momento
em que o paciente poderia estar expirando num ciclo
espontâneo. Tanto o IMV como o SIMV podem ser usados em pacientes com
drive
respiratório normal, porém com músculos ainda não completamente aptos para
a demanda
de trabalho. Muito embora tenham sido descritos inicialmente como estratégias
auxiliares no processo de desmame, eles podem ser utilizados como métodos
ventilatórios isolados, em pacientes com drive respiratório normal e
complacência pulmonar pouco alterada.
Pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP): nesse tipo de ventilação,
o doente respira espontaneamente através do circuito pressurizado do
aparelho, de tal forma que uma certa pressão positiva, definida quando do
ajuste do respirador, é mantida praticamente
constante durante todo o ciclo respiratório. Para ser utilizado, esse método
necessita de doentes com capacidade ventilatória mantida, geralmente sendo
empregado em pacientes
com patologias parenquimatosas, puras, de pouca gravidade e/ou no processo
de desmame. É uma técnica utilizada com a finalidade de aumentar a
capacidade residual, funcional, pulmonar e melhorar a oxigenação arterial, com
poucos efeitos sobre as trocas do CO2. A aplicação de CPAP pode ser feita
inclusive em pacientes extubados, através de máscaras acopladas a
dispositivos mecânicos especiais.
Pressão de suporte (PSV): é um modo recente de ventilação mecânica, e
consiste na aplicação de níveis pré-determinados de pressão positiva e
constante nas vias aéreas do doente, apenas durante a fase inspiratória. O
objetivo do fornecimento dessa pressão seria reduzir o trabalho dos músculos
inspiratórios (preservando a musculatura respiratória),
mas, ficando ainda a cargo do doente o controle do tempo, fluxo e volume
inspiratórios, assim como da própria freqüência respiratória. É um modo
obrigatoriamente assistido, onde o ventilador necessita reconhecer o início de
uma inspiração espontânea para ativar a pressão de suporte. Para que o
respirador note o momento em que o doente finaliza sua inspiração
espontânea, convencionou-se programar os aparelhos para interromper a
pressão de suporte assim que o fluxo inspiratório caia abaixo de determinados
níveis críticos, geralmente 25% do valor máximo daquela incursão. Altos níveis
de pressão de suporte
(15-20 cm H2O), associados ou não a um certo nível de PEEP, podem ser
muito úteis na insuficiência respiratória, aguda, parenquimatosa, permitindo
melhor sincronia com o aparelho, com diminuição do trabalho muscular
respiratório, menor pico de pressão inspiratória para um mesmo volume
corrente, e diminuição do tempo inspiratório devido aos altos fluxos
inspiratórios alcançados. Como desvantagens, nessas situações,
temos a possibilidade de deterioração das trocas gasosas, e a impossibilidade
de assegurar-se um valor mínimo de volume corrente ou freqüência
respiratória, em indivíduos instáveis. A PSV freqüentemente é usada ao longo
do processo de desmame de ventiladores,
geralmente em níveis inferiores a 15 cm H2O. Quando bem utilizada, pode
abreviar o tempo de desmame ou mesmo aumentar suas chances de êxito,
quando comparada
ao SIMV e ao tubo T, pois permite uma transição gradual da ventilação
assistida
para a espontânea.

Ventilação com pressão de suporte e volume garantido (VAPSV): a

utilização da PSV,
em doentes graves e instáveis, pode ser problemática. A ventilação alveolar,
nessa modalidade, é conseqüência de diversas variáveis, entre elas do esforço
muscular do
doente e da impedância do sistema respiratório. Situações de instabilidade do
drive ventilatório ou de alterações súbitas na impedância do sistema
respiratório,
ou mesmo situações em que um rígido controle da PaCO2 é necessário (como
em casos com hipertensão intracraniana associada) são condições de uso
limitado da PSV. Numa tentativa de se evitar tais deficiências, desenvolveu-se
uma técnica de ventilação,
que combina a pressão de suporte e a ventilação ciclada a volume num mesmo
ciclo respiratório, chamada VAPSV. Funcionando através de um sistema de
circuitos paralelos, ao mesmo tempo em que o paciente recebe uma pressão
de suporte com fluxo livre por umas das vias do circuito, oferece-se um fluxo
quadrado e fixo pela outra via. Portanto,
com essa abordagem, pode-se estender as vantagens da PSV a situações
clínicas instáveis, quando a ventilação ciclada por volume proporciona a
segurança de uma ventilação alveolar mínima.
Ventilação mecânica não invasiva

A ventilação não invasiva é definida como uma técnica em que não é
empregado qualquer tipo de prótese traqueal (tubo orotraqueal, nasotraqueal
ou cânula de traqueostomia), sendo a conexão entre o respirador e o paciente
feita através do uso de uma máscara. É uma abordagem respiratória que vem
ganhando grande popularidade nos últimos anos, podendo ser utilizada em
situações tão diversas quanto a insuficiência isolada dos músculos
respiratórios, apnéia do sono, ou como método de desmame. Existem
aparelhos que fornecem o mesmo nível de pressão tanto na inspiração como
na expiração e, portanto, são conhecidos como aparelhos de CPAP.
Normalmente, eles são utilizados em casos que cursam com um expediente,
visando evitar a intubação. Uma outra indicação bastante comum de CPAP é
durante o repouso de pacientes com apnéia obstrutiva do sono. Dispositivos
mais modernos são capazes de fornecer ao paciente valores diferenciados de
pressão, durante a inspiração (IPAP) e a expiração (EPAP). Esta última
condição, normalmente, é chamada de ventilação com pressão positiva, nas
vias aéreas em dois níveis (BIPAP). Em comparação com a ventilação
convencional, a IPAP seria equivalente à pressão de suporte e a EPAP seria
similar ao PEEP. O volume corrente, gerado nessas condições, fica, portanto,
na dependência do fluxo respiratório, produzido pelo paciente, sua freqüência
respiratória e o gradiente de pressão ajustado entre o IPAP e o EPAP. O
BIPAP tem-se mostrado particularmente útil no manuseio de pacientes com
doença pulmonar, obstrutiva, crônica, em fase de agudização, asma grave,
quadros neuromusculares, ventilação noturna, em alguns casos de apnéia
obstrutiva do sono, e como método de transição após extubação antes do
paciente iniciar ventilação espontânea. A ventilação não invasiva está contra-
indicada na presença de parada respiratória, instabilidade hemodinâmica
grave, pacientes não cooperativos, lesão parenquimatosa, pulmonar, de grau
leve a moderado, como risco de vômitos e aspiração, história recente de
cirurgia facial, gástrica ou esofágica, e lesões traumáticas de face. Outras

condições que dificultam seu uso são pacientes ansiosos, presença de

secreções abundantes
e obesidade mórbida.
Métodos não convencionais
Pressão controlada com relação inspiratória/expiratória (I/E) invertida:

visa ao aumento da eficácia das trocas gasosas pelo prolongamento do tempo
inspiratório. Em condições fisiológicas, a expiração possui uma duração maior
do que a inspiração. Geralmente, em se tratando de ventilação mecânica,
procuramos manter tal relação em torno de 1:2 e 1:3. Quando aplicamos a
estratégia da relação invertida, tais razões tornam-se algo em torno de 2:1 ou
3:1. Essa tática leva ao surgimento do chamado “auto-PEEP”, que pode ser
definido como a ocorrência de pressão expiratória final, em vias aéreas distais,
mais positiva do que em vias aéreas proximais. Em outras palavras, ao final da
expiração, a pressão final das vias aéreas não chega a zero. Como
conseqüência, há aumento da capacidade residual funcional pulmonar e
abertura de pequenas vias aéreas colabadas.
Essa abordagem está indicada em casos graves de insuficiência respiratória,
aguda, parenquimatosa, associados a valores muito baixos de complacência e
dificuldades de oxigenação. A sua introdução, geralmente, permite ciclar com
um pico de pressão inspiratória menor, se comparado com abordagens
tradicionais, e uma redução da FIO2. O método deve ser iniciado com o
paciente sedado e curarizado, com a FIO2 igual a 1, ajustando-se o nível de I/E
inicialmente em 2/1. Seu uso rotineiro é dificultado por não ser um modo
disponível em todos os tipos de respiradores, pela necessidade de sedação
profunda, curarização e monitorização rigorosa. Além disso, como é uma
modalidade pressão controlada, não garante a administração de um volume
corrente constante.
Ventilação pulmonar independente: modalidade ventilatória, em que a
utilização de uma sonda brônquica (também denominada de dupla luz) especial
permite ventilação pulmonar em separado, pelo emprego de dois respiradores.
Ajustes de parâmetros respiratórios tais como volume corrente e PEEP podem
ser individualizados para as particularidades fisiopatológicas de cada pulmão.
Está indicada em casos nos quais a lesão pulmonar concentra-se em um
hemitórax como, por exemplo, contusão pulmonar unilateral, pneumonia
aspirativa, pneumonia lobar unilateral, atelectasia refratária, fistulas, etc. Um
número expressivo de dificuldades associa-se com sua instalação, entre elas a
necessidade de monitoração mais rigorosa devido ao uso de dois respiradores.
Cuidados especiais devem ser tomados, visando à manutenção da sonda
brônquica, constantemente em posição adequada. Além disso, as sondas
brônquicas utilizadas, geralmente, tem diâmetro externo elevado e diâmetro
interno reduzido, o que costuma elevar a dificuldades para aspiração de
secreções e risco do surgimento de rolhas de catarro.
Insuflação de gás intratraqueal (TGI): consiste na injeção de um gás através
de um cateter diretamente nas vias aéreas, habitualmente oxigênio, em
associação a uma forma tradicional de ventilação mecânica como, por
exemplo, modo assistido/controlado. O cateter deve ser colocado em posição
pré-carinal e o gás pode ser injetado durante a inspiração e a expiração. Dessa
maneira, promove-se uma redução do espaço morto tanto pela diluição do CO2
, que permaneceria no espaço morto, anatômico, durante a expiração, como,
também, pela geração de fluxo turbulento, no local de saída do gás pelo
cateter. Essa abordagem está indicada em casos que cursem com grande
aumento do espaço morto e elevações indesejadas dos níveis de PaCO2.

Algumas complicações, potencialmente associadas com seu uso são o
surgimento de auto-PEEP, lesões da mucosa no local de contato com a
extremidade do cateter, surgimento de rolhas de muco, se o gás administrado
for pouco umidificado, e elevações do volume corrente, expirado.
Hipercapnia permissiva: é uma estratégia ventilatória desenvolvida visando
reduzir os riscos do surgimento de trauma pulmonar, associado a altas
pressões inspiratórias, em vias aéreas. As pressões médias das vias aéreas
são reduzidas pela utilização de pequenos volumes correntes, geralmente
próximos a 6 ml.Kg. A redução das pressões inspiratórias, em um pulmão com
lesão parenquimatosa e baixa complacência, levará a uma diminuição da
hiperdistensão, em áreas de alvéolos preservados. Como resultado, admite-se
que haverá uma redução das condições propícias ao desenvolvimento de lesão
pulmonar, aguda, induzida pela ventilação. A principal conseqüência do seu
emprego são elevações da PaCO2 a níveis tão elevados como 50-100 mmHg.
Essa estratégia pode ser aplicada com qualquer respirador, mais
freqüentemente sendo associada ao modo de pressão controlada com PEEP.
Está indicada em casos de insuficiência respiratória, aguda, parenquimatosa,
grave, com baixa complacência, que estejam requerendo pressões de plateau
acima de 30-35 cm H2O para ventilação adequada. É uma abordagem contra-
indicada em pacientes com hipertensão intracraniana, grave instabilidade
hemodinâmica e acidose metabólica prévia.
1. II CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA. J. Pneumol. 26

(Supl.2). Maio,2000.
2. FERRARI, D; OLIVEIRA, V.H; TADINI,R.M. Complacência pulmonar

funcional( CPF): Proposta na dinâmica ventilatória. Revista Intensiva, ano 1,
vol. 7, 2006.
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
O infarto ou enfarte é definido como evento agudo na qual a falta de

oxigenação no miocárdio leva a deteriorização dos miócitos cardíacos, isto é na
necrose dos mesmos. O sseu sintoma principal é a angina, mais o mesmo
pode se apresentar sem sintomas, chamado de assintomático, como por
exemplo em pacientes idosos e diabéticos.
O maior problema se detem em relação ao diagnóstico o mais precoce, que
nunca acontece e isto se torna letal para muitos pacientes que chegam ao óbito
antes de chegar a uma emergência médica, fato que depende da extensão do
infarto e o comprometimento do débito cardíaco. Pode estar associado com
choque cardiogênico e arritmias severas.
Seu diagnóstico clínico se baseia extremamente na história do paciente, no
eletrocardiograma e no exame de enzimas séricas. A história geralmente,
relata dor similar a da angina, sendo que o tempo de duração é mais
prolongado do que 30 minuots e mais grave e não é alividada por nitratos,
podendo ser acompanhada de náuseas e palidez e sudorese fria intensa.
È importante recordamos que a irrigação do coração é feita através das artérias
coronária direita e esquerda, se originando acima da válvula aortica. Com a

interrupção do fluxo sangüínea nestas vias, a perfusão ainda pode ser mantida
por uma via auxiliar, pré-existente, chamada de circulação colateral.
A necrose da massa miocárdica faz com que o coração altere a sua habilidade
de bombeamento, alterando a função sistólica, débito cardíaco, pressão
arterial, dependendo extremamente da extensão da lesão. Ainda podem surgir
arritmias pós-infarto devido a liberação de catecolaminas e aumento da
estimulação simpática.
A alteração no ECG é fundamental para fechar o diagnóstico. São descritas
alterações ligadas a isquemia:
- Onda T, apiculada e simétrica;
- Supra ou infradesnível de S-T;
- Onda Q acentuada.
Ainda pode ser localizado a extensão anatômica do infarto, obedecendo a
seguinte alteração:
- V1 2 V2: septo do ventrículo esquerdo;
- V3 e V4: anterior do Ventrículo esquerdo;
- V5, V6, AVL e DI : parede lateral do ventrículo esquerdo;
- AVF, DII e DIII: inferior do ventrículo esquerdo;
- V1 a V4: infarto de ventrículo direito.
O exame enzimático, obedece a necrose celular miocárdica que libera
na circulação enzimas intracelulares. Esta pode ser mais precose ou
mais tardia dependendo da substância a ser dosada:
- CK-MB ( creatinofosfoquinase fração MB ) é a enzima que apresenta
elevação após 6 horas do evento, obtendo seu pico em 24horas,
normalizando –se entre 2 a 4 dias.
- Troponina é uma enzima específica de necrose miocárdica, tendo seu
resultado mais rápido, se elevando em torno de 60 minutos pós infarto.
- DHL (desidrogenase lática ) tem elevação entre 24 –48 horas e

seu pico em 3 a 6 horas e normaliza-se em 8 à 14 dias.
- O tratamento se detém na reperfusão, e para isso podem ser
utilizados agentes trombóliticos, que é uma substância capaz de
dissolver o trombo na artéria acometida, fazendo que o fluxo seja
restabelecido. Um exemplo é a estreptoquinase, que normamente é feito
o mais rápido possível, a partir do inicio da dor. Além disso pode ser
feito analgesia, e outros medicamentos com a finalidade de preservar a
função cardíaca.
Um analise dos sinais clínicos foi proposto por Kimbal e Killip, onde o paciente
era categorizado a partir dos sinais clínicos de insuficiência ventricular e o grau
de congestão pulmonar, esta chamada classificação de KILLIP ( quadro 1)
Quadro 1: Classificação de Congestão pulmonar

KILLIP & KIMBALL
I Sem congestão pulmonar e sem B3
II Raros estertores crepitantes (<

50% do campo pulmonar) com B3
audível
III
IV Edema pulmonar
Choque cardiogênico
Fonte: Adaptado de Nicolau, J. C. (2001).
Essa classificação pode ser útil para o fisioterapeuta no entendimento do

atendimento precoce para estes pacientes, tais como : a utilização de
ventilação não invasiva nos pacientes de KILLIP II e III com a finalidade de
diminuir o retorno venoso, dessa forma a pré e a pós carga ventricular
melhorando assim performace cardíaca. Já os pacientes em KILLIP IV
deverão ser poupados de gasto de oxigênio e objetivar apenas a prevenção de
deformidades, controle e monitorização da assistência ventilatória.
È sempre necessário a realização de um exame invasivo chamado angiografia
transluminal coronariana ( cateterismo cardíaco ) para identificar o grau de
obstrução e a localização do mesmo, o que será discutido no capitulo de
exames e logo após decidir sobre a realização da reperfusão mecânica através
de angioplastia percutânea ou revascularização do miocárdio.
Segundo Regenga (2000), no início da década de 60, preconizava-se repouso
absoluto por três ou mais semanas aos indivíduos acometidos por infarto
agudo do miocárdio; isto se deve ao fato de que este repouso absoluto
facilitaria o processo de cicatrização do miocárdio e que a atividade física
propiciaria o surgimento de complicações, tais como: insuficiência cardíaca,
aneurisma de ventrículo esquerdo e morte súbita. Porém, observou-se que o
repouso prolongado no leito resultava na ocorrência de diversos efeitos
deletérios como: redução da capacidade funcional, da volemia e do débito
cardíaco, pré-disposição ao tromboembolismo pulmonar, perda de massa
muscular, aumento da depressão e da ansiedade.
Após surgirem os primeiros estudos questionadores dos benefícios do
repouso prolongado, foi introduzido o repouso em posição sentada ao invés de
repouso absoluto, justificando a diminuição de retorno venoso, reduzindo,
assim, o trabalho cardíaco. Preconizava-se a deambulação de 3 a 5 minutos,
duas vezes ao dia, aproximadamente um mês após o infarto agudo do
miocárdio (LEITE et al., 2001).
Pouco tempo depois foi adotada a deambulação quatorze dias após o
evento coronário. Logo após, iniciaram-se programas precoces e progressivos
de atividade física. Em Washington, foi criado o primeiro programa de
exercícios físicos direcionados a indivíduos infartados e de cirurgia valvular,
com a duração de dezesseis semanas; este estudo tornou-se o marco inicial
para a criação de programas de reabilitação. Em 1974, demonstrou-se a
ocorrência de maior incapacidade física um ano após o evento coronário em
indivíduos que não haviam realizado deambulação precoce. Já em 1975,
concluiu-se que a deambulação precoce era benéfica mesmo em casos de
infarto agudo do miocárdio complicado e com insuficiência cardíaca e
angina.Durante o seminário da Organização Mundial de saúde (OMS), em
1987 na Alemanha, concluiu-se que a reabilitação cardíaca é parte integrante
da terapêutica cardiológica (BRAUNWALD et al.,2003; LEITE et al., 2001).
Entendemos então que a precocidade da intervenção fisioterapêutica pode
fazer a diferença tanto na melhora do prognóstico do paciente, tanto no
aumento das complicações. A prevalência de bom senso e de interação
multidisciplinar pode falar em relação ao inicio do atendimento.
Atuação do Fisioterapeuta no paciente cardiológico
A evidência que a intervenção fisioterapêutica em pacientes críticos levam a

uma modificação seja no prognóstico ou na melhoria da qualidade de vida é
cada vez mais descrita na literatura. Na década de 40, Levine at ali, apud Pryor
2002, evidenciou o prejuízo ocasionado pelo repouso prolongado no leito para
pacientes infartados e pós-operados de revascularização do miocárdio,
ocasionando prejuízos tanto físicos quanto psicológicos, desta forma o

fisioterapeuta teve que procurar se aperfeiçoar , afim de evitar morbidades que
poderiam ser ocasionadas pelo movimento e formas adequadas de monitorizar
as respostas orgânicas de cada caso. Desde a criação das unidades fechadas,
ou unidades de terapia intensiva, houve um grande avanço, tanto tecnológico
como de todas as áreas da saúde, o que também impulsionou a nossa
profissão. Devemos deixar claro que estas unidades fechadas se dividem de
acordo com a especialidade, podemos tirar como exemplo: a UTI coronária –
que interna paciente de problemas cardíacos, como infarto agudo do miocárdio
ou arritmias cardíacas podendo nesta concentrar os pós-operados de cirurgia
cardíaca, assim como estas podem ter um espaço reservado em outra unidade,
fato este dependente da dministração hospitalar, chamada de pós-operatório
de cirurgia cardíaca, local onde estes pacientes são recebidos e tratados tendo
alta para os quartos ou enfermarias, ainda antes da alta hospitalar e é fato
também frisar que os pacientes dessas unidades são potencialmente graves,
pois podem a qualquer momento desenvolver uma alteração importante que
possa levar o mesmo a uma séria complicação, assim como ao óbito. Devendo
estar sob monitorização durante todo tempo, principalmente durante o
atendimento fisioterapêutico.
É de extrema necessidade do conhecimento do fisioterapeuta em relação a
duas áreas distintas: fisioterapia cardiológica e fisioterapia pneumo - funcional,
embora só a segunda tenha reconhecimento do COFFITO, agora chamada de
respiratória.
1- II DIRETRIZ DA SBC PARA TRATAMENTO DO IAM. Arquivo Brasileiro de
Cardiologia, Rio de Janeiro, v. 74, Suplemento II, 2000.
2- FISIOTERAPIA EM CARDIOLOGIA. Rev. SOCERJ,Rio de Janeiro, v.16, p.141-
144 suplemento A, Jul.2003.
FISIOTERAPIA INTENSIVA NO PACIENTE QUEIMADO
QUEIMADURA
Queimadura é conceituada como trauma de origem térmica capaz de causar
lesões diversas nos tecidos orgânicos. Essas lesões seguem desde hiperemia
restrita à área queimada, alterações celulares e imunológicas decorrentes do
insulto, envolvimento das vias respiratórias e ocorrência de traumatismos
associados podendo evoluir até o óbito.
Atualmente, a principal causa da morte em médios e grandes pacientes
queimados é a infecção, em cerca de 75% dos casos. Isto se explica porque o
choque hipovolêmico, que foi responsável pela maioria dos falecimentos até a
década de 1950, passou a ser monitorado com grande sucesso pelas
terapêuticas de ressuscitação ou fluidoterapia. Estas abordagens preconizam a
infusão nas primeiras 48 horas pós-trauma, em via endovenosa, de líquidos
cristalóides como terapêutica anti-volêmica e anti-edema, com a observação
dos parâmetros clínicos, sobretudo o balanço hídrico[6].
Com a sobrevivência assegurada, esse paciente passa a ter aumentada sua
colonização de microbiotas por via endógena e por via exógena, uma vez que
sua pele, primeira linha de proteção e defesa, encontra-se fragilizada.
As formas de tratamento da infecção relacionam-se aos cuidados diretos como
a balneoterapia com soluções degermantes (cujos princípios ativos mais
utilizados são: o polivinilpirrolidonaiodo-PVPI e o clorhexedine), os

desbridamentos mecânicos e cirúrgicos, os medicamentos tópicos e as
técnicas de enxertia para tamponamento da área queimada no menor tempo
possível. A terapia tópica é eletiva de acordo com as condições da ferida, do
paciente e o efeito desejado.
Evolução e tratamento cirúrgico
 Escarotomias: incisões descompressivas, paralelas, até a fáscia
muscular, com a finalidade de evitar garroteamentos em queimaduras
profundas e circulares de extremidades e tórax.
 Desbridamentos cirúrgicos: retirada de tecido epitelial desvitalizado e
crostas em centro cirúrgico, sob anestesia geral ou na beira do leito, em
pequenas áreas.
 Excisão tangencial: técnica de retirada de toda a área queimada, de
forma precoce, quase sempre seguida à enxertia imediata, indicada para
lesões que acometem pequenas áreas, mãos e pés.
 Enxertia: atualmente, os mais utilizados são os auto-enxertos dermo-
epidérmicos, isto é, o próprio doente cede uma parte de sua pele (área
doadora) para ser enxertada em outro sítio. Esses enxertos podem ser:
laminares ou expandidos. Nos laminares (espessura parcial, ou total) são
retirados da área doadora lâminas de maior ou menor espessura com um
instrumento específico, ou com a faca de Blair ou com o Dermátomo de
Tanner, que gradua as diferentes possibilidades de extração. As lâminas são
preferenciais para áreas nobres como mãos, pés, face e genitália. Nos
enxertos expandidos ou em malha, as lâminas são submetidas a um
redimensionamento de 1,5 a nove vezes o seu tamanho inicial, sob uma malha
específica, num instrumento denominado Mesh Graft. Este recurso é utilizado
quando o indivíduo tem pouca área doadora e muita necessidade de enxertia,
como em queimados acima de 30% de superfície corpórea.
A atuação fisioterapêutica é suspensa no segmento enxertado durante um
período de aproximadamente oito dias, salvo complicações do paciente como
infecções localizadas e perda do enxerto , os quais demandarão mais tempo de
recuperação. Esse intervalo é necessário para que ocorra a integração dos
enxertos ao seu leito receptor, com a revascularização assegurada e firmeza
em seu posicionamento.
Avaliação Física
Através da avaliação física conseguiremos levantar informações acerca do
estado geral e particular do paciente queimado e que irão nortear de forma
especifica, as modalidades terapêuticas implementadas. Abaixo listamos
alguns itens que podem fazer parte desta atividade exploratória:
- Avaliação Respiratória: ausculta, padrão respiratório, ritmo respiratório,
mobilidade torácica, secreção e sinais vitais (freqüência respiratória, freqüência
cardíaca, pressão arterial, temperatura). Considerar exames clínicos e
radiológicos.
- Avaliação Articular e Funcional: avaliar o comprometimento funcional de cada
articulação envolvida, discriminando segundo o código estabelecido, direita ou
esquerda, o movimento funcional e a alteração encontrada. Podemos atribuir
notas de 0 a 3 por intensidade crescente da alteração.
- Avaliação postural: avaliar, discriminando segundo código estabelecido,
assimetrias, posturas compensatórias, fixações posturais e retrações. Podemos
atribuir notas de 0 a 3 por intensidade crescente de alteração.
- Avaliação das parestesias: hipo ou hipersensibilidade nas áreas atingidas.

- Avaliação do tônus e força muscular: quando necessário complementar com

resultados de eletroneuromiografia.
- Avaliação das feridas não cicatrizadas se houver, utilizando como parâmetros
o tamanho, a coloração da pele, bordas, tipo de exsudato, e presença de
tecidos necróticos e viáveis[10].
- Avaliação do tipo de enxerto: laminado, expandido ou retalho, localização das
áreas enxertada e doadora, bordas e aspecto.
- Avaliação das cicatrizes: avaliar tipo (cordão fibroso, brida ou placa
cicatricial), localização (FIGURA 3), tamanho e intercorrências como prurido, dor,
câimbras, formigamento.
Objetivos fisioterapêuticos
Após a alta hospitalar, o paciente necessita de acompanhamento ambulatorial
por um período de até dois anos decorridos da injúria térmica. O fisioterapeuta
deverá ter como metas de tratamento os itens abaixo relacionados, de forma a
estabelecer com o paciente um Programa de Tratamento individualizado e
eficaz:
- Identificação e plano de conduta para as cicatrizes hipertróficas, cicatrizes
retráteis e bridas; localizar e avaliar limitações articulares e funcionais.
- Orientação domiciliar de exercícios para pacientes com pequenas
queimaduras.
- Acompanhamento dos pacientes quanto à manutenção do seu programa de
exercícios.
- Orientação e adaptação dos pacientes quanto ao uso de vestes compressivas
e placas de silicone, checagem do desenho, do tamanho e ajustamentos.
- Tratamento pré e pós-operatório dos pacientes que demandam intervenções
cirúrgicas.
- Acompanhamento e tratamento das seqüelas de queimaduras de mão, face,
pescoço, tronco e membros.
O tratamento das seqüelas cicatriciais do tipo hipertróficas e retráteis baseia-se
na associação de Programa de Reabilitação, uso de vestes compressivas,
massoterapia e eletroterapia.
Prevenção das deformidades torácicas subseqüentes à lesão
A possibilidade de seqüelas torácicas em crianças ou adultos, que têm
como agente causal a chama direta por queimaduras localizadas no tronco
é bastante grande. A prevenção de tais deformidades requer a utilização de
cinesioterapia respiratória, articular e funcional, e cinesioterapia postural,
complementadas por técnicas específicas como o reequilíbrio tóraco-
abdominal. O tratamento pode necessitar de prescrição de órteses do tipo:
colete gessado com ombros abduzidos e rotação externa; imobilizador em
oito para clavícula; e espaldeira.
As formas mais encontradas de seqüelas torácicas são:
- Encouraçamento: pode estar associado à lesões pulmonares do tipo
obstrutivas e/ou restritivas; neste tipo de seqüela as alterações na mecânica e
nas funções pulmonares somadas ao tecido cicatricial sobreposto conferem um
aspecto encouraçado ou blindado ao segmento torácico.
- Retração unilateral do tronco associada à escoliose.
- Retração anterior do tronco associada à cifose.
- Formas mistas (associação das duas anteriores).

Fisioterapia articular e funcional

Esse tipo de técnica deve ser utilizado ainda na fase crítica, isto é, durante
o período de internação hospitalar, num programa de exercícios
modificados periodicamente para atingir os objetivos propostos. Será parte
da rotina do paciente até a alta fisioterapêutica.
Fisioterapia postural
Esse grupamento de técnicas é de importância capital na prevenção de
deformidades torácicas subseqüentes à lesão e no tratamento de
descompensação posturais pós-trauma-térmico (FIGURA 4). Este tipo de
tratamento deve ser utilizado desde a fase hospitalar e fará parte de todas
as sessões ambulatoriais, sendo conjugado com os outros tipos de
fisioterapia ou em sessões essencialmente dedicadas à percepção corporal
e conscientização da postura.
1- BARGUIL, C.M.K. Fisioterapia em Queimaduras. In: GOMÉS, D. R; SERRA;
M. C.; PELLON, M.A. Tratamento de Queimaduras: Um Guia Prático. Rio de
Janeiro: Revinter, 1997.
2- SIMON, L; DOSSA, J. Reabilitação no Tratamento das Queimaduras. São
Paulo: Livraria Roca, 1986.
SARA (SINDROME DA ANGÚSTIA RESPIRATÓRIA AGUDA)
A Síndrome da Angústia Respiratória Aguda foi descrita pela primeira vez por
Osler na década de 20, que se deteve na fase inicial e não complementou seus
estudos sobre a mesma. Mas em 1967, Asbaugh e Petty publicaram na revista
Lancet, um artigo descrevendo um estudo com 272 pacientes, a qual 12 destes
apresentaram características específicas, sendo elas: dispnéia grave,
taquipnéia, cianose, queda na complacência pulmonar, infiltrados difusos no
exame radiológico e hipoxemia refratária a uso de oxigênio. Esta síndrome
neste momento foi definida de Síndrome Respiratória do Adulto, considerada
por muitos curiosa, já que no próprio estudo havia sido estudado um paciente
de 11 anos, fato que mais tarde foi reconhecido pelo próprio autor.
Os critérios clínicos nessa época não eram bem definidos, havendo em 1994, o
American – European Consensus on ARSD, que estabeleceu critérios clínicos
(tabela 1) aceitos até hoje e foi trocada a nomenclatura para Síndrome da
Angústia Respiratória Aguda (SARA).
Tabela 1: Critérios clínicos a serem considerados para o diagnóstico de SARA
Antecedente histórico
significativo
Infiltrada bilateral difuso na
radiografia de tórax
Hipoxemia refratária ao
aumento da FiO2
Diminuição da complacência
pulmonar
(quando puder ser estimada)
Ausência de causa
cardiogênica
Já que nesta Síndrome existe um processo inflamatório que acarreta em

aumento da permeabilidade capilar pulmonar em resposta a uma série de
anormalidades clínicas, radiológicas e fisiológicas não causadas por
hipertensão pulmonar, embora possa coexistir com a mesma.
Um outro fato importante é que uma situação chamada de Injúria Pulmonar
Aguda ou lesão Pulmonar Aguda( LPA) que representa uma situação de
acometimento pulmonar muito semelhante a SARA, porém com características
diferente ( Tabela 2)
Tabela 2: Critérios diagnósticos para SARA e LPA ( American – European
Consensus ARDS-1994)
Rx Oxigenação Pressão de Inicio
( PaO2/FiO2) capilar
pulmonar
LPA Infiltrado Menor que Menor que Súbito
bilateral 300 18mmHg
SARA Infiltrado Menor ou Menor que Súbito
bilateral igual a 200 18mmHg
Analisando os critérios diagnósticos analisados na Tabela 2, observamos que
todo paciente som SARA tem LPA , mas o inverso não pode ser considerado
uma constante.
Ainda no consenso de 1994, foi criado um escore para ser fechado o
diagnóstico de SARA, chamado de escore de Murray ou também denominado
índice de agressão pulmonar ( tabela 3)
Tabela 3: escore de Murray
Escore para avaliação da gravidade da agressão pulmonar valor
Radiografia de tórax
Nenhuma condensação alveolar 0
Condensação alveolar em 1 quadrante 1
Condensação alveolar em 2 quadrantes 2
PaO2/FiO2
Maior ou igual a 300 0
255 - 229 1
224 - 175 2
174 - 100 3
Menor que 100 4
Complacência Pulmonar
Maior ou igual a 80 0
79 - 60 1
59 - 40 2
39 - 20 3
Menor ou igual 19 4
PEEP
Menor ou igual a 5 0
6-8 1
9 - 11 2
12 - 14 3
Maior que 15 4

Os pontos obtidos em cada seção devem ser somados e o total dividido por
quatro. É considerado SARA quando o resultado encontrado for mais elevado
que 2,5. Valores entre 0,1 – 2,5 são indicativos de LPA.
Valor igual a zero na soma são indicativos de não haver lesão pulmonar aguda.
Existem várias condições clínicas que podem atuar como fatores
desencadeadores de SARA, tendo como principais:
 Sepse;
 Traumatismos torácicos e não torácicos;
 Infecção respiratória;
 Afogamento;
 Causas metabólicas ( uremia e cetoacidose metabólica)
 Pancreatite;
 Coagulação intravascular disseminada;
 Aspiração de conteúdo gástrico;
 Embolia gordurosa;
 Inalação de gases tóxicos
Os fatores desencadeadores podem definir a questão da SARA primária ou
SARA secundária. Já que a primeira advém de causas que podem lesar
diretamente o epitélio das vias respiratórias. Enquanto a secundária, é
classificada quando a lesão ocorreu através do endotélio vascular. Ainda
podem ser definidas como pulmonar e extrapulmonar.
Com um fator de predisposição instalado ocorre a liberação de mediadores
inflamatórios e conseqüente alteração da membrana alvéolo – capilar. Estes
compõem um verdadeiro arsenal tóxico para a membrana celular, alterando a
estrutura secundária de proteínas e lípides gerando lesão tecidual. Neste local
ocorre um aumento de prostaglandinas e leucotrienos, que ocasionam
broncoconstricção e vasocontricção. Os últimos ainda estimulam os neutrófilos
que alteram a membrana alveolocapilar as deixando - a mais permeável. O
próprio neutrófilos é o principal responsável pela liberação de citoquinas tais
como TNF( fator de necrose tumoral) e as interleucinas, que tem um fator
determinante no desenvolvimento da SARA. Estes são responsáveis pelo
liberação de produtos de degradação de fibrina que contribui para inativação do
surfactante e causa liberação de fibroblastos.
No avançar da lesão, persiste a liberação de fibroblastos e deposito de
colágeno ocasionando fibrose do parênquima pulmonar.
A Síndrome tem uma característica heterogênea e difusa que altera a relação
ventilação / perfusão com colapso e inundação alveolar por exudato
inflamatório, constricção e obliteração vascular. Surge dessa forma pulmões
mais duros, gerando queda na complacência pulmonar. As atelectasias vão
progredindo devido a inativação do surfactante e aumento do extravassamento
de líquido pela reação inflamatória do endotélio vascular. Por esta causas não
existe resposta a hipoxemia na elevação da FiO2.
Dessa forma a SARA se apresenta em três fases:
 I Fase: Nesta fase ocorre após as primeiras horas após qualquer
estímulo precipitante, freqüentemente precedendo a necessidade de
assistência ventilatória. Ocorrem congestão pulmonar e
microatelectasias;
 II fase: Conseqüência do aumento da permeabilidade capilar pulmonar.
É evidenciado consolidações na radiografia devido ao edema pulmonar
e extravassamento de conteúdo hemorrágico e protéico e membrana
hialina nos espaços aéreos;

 III fase: É caracterizada por deposição de tecido conjuntivo e

proliferação de fibroblastos. Nesta fase o edema pulmonar começa a
regredir e evoluir a fibrose.
A SARA tem um tempo entre a agressão inicial e o seu surgimento em torno
de 1 a 85 horas.
Assistência ventilatória
Os objetivos da assistência ventilatória na vigência de SARA são:
 Promover troca gasosa adequada;
 Recrutar e estabilizar unidades fechadas, evitando ou diminuindo os
danos estruturais as mesmas;
 Tentar dar suporte de oxigênio para manutenção da vida celular.
O uso da PEEP
A utilização da PEEP é sem dúvida hoje um dos recursos mais aceitos na

literatura mundial no tratamento da SARA,na tentativa de otimização da troca
gasosa, pelo recrutamento alveolar e ainda pela preservação de abertura e
fechamento cíclico das unidades alveolares recrutadas, resultando em proteção
da liberação de mediadores inflamatórios.
Os efeitos fisiológicos da PEEP:
 Recrutamento alveolar;
 Incremento da PaO2;
 Redirecionamento do líquido intravascular;
 Aumento da complacência pulmonar;
Outras estratégias possíveis:
Hipercapnia permissiva
O fato de permitir o aumento progressivo da PaCO2, estabelece um aspecto da
tentativa de proteção alveolar, já que isso acontece as custas de diminuição de
volume minuto ( FR X VC) e pressões inspiratórias.è importante alertar que
essa estratégia pode diminuir a complacência pulmonar devido aos baixos
volumes , em torno de 4mlKg e ainda trazer repercussões hemodinâmicas
importantes. O dióxido de carbono é um importante vasodilatador coronariano e
cerebral gerando repercussões importantes sobre a função cardíaca,
principalmente naqueles com insuficiência cardíaca.Os rins ainda são afetados
pela hipercapnia, alterando o fluxo renal, gerando diminuição da filtração
glomerular.
Os níveis aceitáveis de PaCO2 não são bem estabelecidos e sim seu efeito
sobre o pH, já que o aumento do mesmo leva ao deslocamento da curva de
dissociação de hemoglobina para direita, o que leva em uma queda da
afinidade da Hemoglobina ao Oxigênio, piorando a oferta de O2 aos tecidos.
Outras complicações podem ser apresentar, tais como: Aumento da Pressão
intracraniana e a diminuição da resposta a drogas vasoativas.
Destacando que a melhora da oxigenação com essa estratégia se deve aos
altos níveis de PEEP mantidos durante a mesma.
Ventilação com relação inversa

A ventilação com relação inversa é definida pela modificação do tempo
inspiratório e expiratório, de tal forma a tornar mais prolongado o tempo
inspiratório, que seguem um padrão de 1:2 ( inspiração: expiração) e tornando
– os 1:1, 2:1 até 3:1.

Essa mudança é realizada a custas de diminuição do fluxo inspiratório

elevando o tempo inspiratório ou acionando mecanismos próprios no ventilador
para a inversão. Para esse modo é recomendada a sedação intensa e por
vezes curarização devido ao risco de assincronismo entre o paciente e o
ventilador.
O objetivo da inversão é gerar alto-PEEP e aumentar a capacidade residual
funcional melhorando a oxigenação a custas de aberturas de unidade
colapsadas.
Percebemos que essa estratégia vem entrando em desuso, talvez pela
repercussão hemodinâmica e pelo maior risco de barotrauma.
Insuflação traqueal de gás (TGI)

Se traduz pela aplicação de um fluxo de gás de forma contínua ou intermitente
no interior das vias aéreas para melhorar a eficiência alveolar através da
redução do espaço morto.
A falta de equipamentos específicos para a TGI, torna a mesma pouco
utilizada. Em nosso serviço, aplicamos a mesma, a partir de um cateter
intracath introduzido por um guia pela parede do tubo orotraqueal e introduzido
em torno de 3-4cm da Carina. Conectando o mesmo a um umidificador de O2,
ligado em torno de 4-8lpm.
Alguns autores descrevem que a TGI é mais eficiente quando funcionante na
fase expiratória.
Destacamos que durante a aplicação da técnica há um aumento do volume
corrente, da pressão nas vias aéreas e um aumento da FiO2, fato este que
muitas vezes ocasiona um erro de julgamento na utilização da técnica, que leva
aumento da PaO2, mas as custas de um nível de oxigenação tóxica.
Complicações mais comuns da técnica:
 Alteração no disparo do ventilador mecânico (sensibilidade);
 Falha na monitorização do ventilador (VC, auto-PEEP e FiO2);
 Ressecamento de secreções traqueais, no caso de fluxos elevados;
 Dificuldade na passagem da sonda de aspiração.
Pronação
A posição prona ou decúbito ventral é uma forma de obtenção de
recrutamento ( foto 1)
Segundo Gattinoni (2001), existem três zonas distintas nos pulmões de
pacientes com SARA. As zonas mais dependentes são caracterizadas por
infiltrado pulmonar difuso denso, que seriam áreas não ventiladas, entretanto é
citado uma segunda área pulmonar que também possui infiltrados pulmonares
densos e as unidades alveolares não ventiladas, porém, diferem das anteriores
uma vez que são mais dependentes por conseguirem ser utilizadas no
intercâmbio gasoso. E na última zona, tem características de hiperinsuflação e
captando a maior parte do volume corrente liberado pela ventilação mecânica.
Estas características reduzem o tamanho do pulmão, o tornando pesado e
ainda em decúbito dorsal é comprimido pelo peso das áreas não-dependentes
e do coração.
Uma vez que, os pacientes internados na UTI, ficam a grande maioria do
tempo em decúbito dorsal, predispõem a limitação extrínseca da expansão
pulmonar devido ao contato com o leito, prejudicando a incursão diafragmática,
diminuindo a capacidade residual funcional (CRF)oque favorece fechamento
das vias aéreas diminuindo a troca gasosa.
Nesse contexto, a posição prona, baseia-se na influência do decúbito prono
perante a troca gasosas. Os efeitos benéficos atuam sobre o índice de
oxigenação (PaO2/FiO2) e a diferença alvéolo arterial de oxigênio, em virtude

da distribuição heterogênea da lesão pulmonar ocasionado pela síndrome.
Quando a mudança é realizada quando o paciente se encontra em ventilação
mecânica, a mudança de pressão transpulmonar é capaz de modificar o quadro
clínico. Esta alteração se deve a redução do peso do coração juntamente com
das outras estruturas, tais como: o alívio dos efeitos compressivos de um
pulmão pesado e consolidado e as vísceras abdominais sobre a região caudal
do pulmão dorsal.
Dries, D,J; MARINI, J.J. A rationale for recruitment maneuveres in ARSD. Clin.
Pulm. Med., 2004


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PÓS- GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA EM UTI UNESA

Este material é um breve resumo que os ajudará a percorrer o extenso

A idéia de ter locais específicos para os pacientes mais críticos surgiu na

tornar o profissional apto a atuar de forma segura e adequada na UTI.

1. CONSELHO FEDERAL DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL.

3. Ferrari, D. Fisioterapia intensiva: Nova especialidade e Modelo

Coordenação e elaboração: Prof. Rogério Ultra

O objetivo da avaliação é definir os problemas do paciente corretamente. Tem

Coordenação e elaboração: Prof. Rogério Ultra

Tabela 2: escala de Rawsay

Grau 6 Sem resposta

Normalmente para uma sedação adequada durante assistência ventilatória se

Coordenação e elaboração: Prof. Rogério Ultra

 Apneustico: Apnéia no final do ciclo inspiratório .

Ainda podemos ter os padrões ventilatórios induzidos por alterações centrais,

Sinais importantes que podem demonstrar a gravidade da alteração: Uma

Coordenação e elaboração: Prof. Rogério Ultra

Cianose: Esta caracteriza-se pela coloração cinza-azulada na pele, podendo

Desde muito tempo os profissionais de saúde examinam o tórax em busca de

Coordenação e elaboração: Prof. Rogério Ultra

colapsado, gerando uma maciez que propicia a condutância sonora.

O processo de respiração dos animais envolve dois gases principais, o

Coordenação e elaboração: Prof. Rogério Ultra

Assim sendo, percebe-se que o bicarbonato é diretamente proporcional ao pH

pH= HCO3 109 – (idade x 0.43)

pH elevado e PaCO2 baixo: alcalose respiratória

Retirada de sangue arterial para realização de gasometria

Para a retirada de sangue para a gasometria são necessários os seguintes

5- Fique em pé do lado escolhido;

Coordenação e elaboração: Prof. Rogério Ultra

A Oxigenioterapia consiste na administração de oxigênio suplementar com o

necessita bombear tanto sangue por minuto para responder as demandas

Os sinais clássicos da hipoxemia estão relacionados no quadro abaixo:

Achados Leve a Moderada Grave

Respiratórios Taquipnéia, Dispnéia, Taquipnéia, Dispnéia

Cardiovasculares Taquicardia, Taquicardia, Bradicardia

Neurológicos Agitação, Sonolência, Confusão,

O oxigênio pode ser também tóxico quando administrado em grandes

Coordenação e elaboração: Prof. Rogério Ultra

A utilização de FiO2 superiores a 0,5 apresentam um risco importante de

FIO2= 20 + 4 X QUANTIDADE DE LITROS(FLUXÔMETRO)

20 + 4 X 1 litro no fluxômetro = 24%

20 + 4 X 2 litros no fluxômetro = 28%

1- DAVID, C.M. N. Oxigenoterapia. In: Ventilação Mecânica: da fisiologia a

2- EMMERICH, J. C. Monitorização da oxigenação. In: Monitorização

A hemodinâmica significa o estudo das pressões e volumes no sistema

Tabela 1: Valores de freqüência cardíaca num adulto normal

O ECG é um método não invasivo que tem como finalidade registrar o

Antes de uma contração cardíaca é necessário um estímulo elétrico e este

A direção dessa corrente afeta a direção da onda num eletrocardiograma.

Coordenação e elaboração: Prof. Rogério Ultra

Um papel milimetrado é utilizado para o registro indicando em sua linha

Cateter de Swan-Ganz: Esse cateter realiza a monitorização invasiva

8. Índice de oferta ou liberação de oxigênio (DO2): Este valor depende

Os sistemas para monitorização respiratórias resultam em dados que analisam

Saturação periférica de oxigênio (SapO2)

A analise da SapO2 ou oximetria de pulso permite uma monitorização contínua,

A capnografia é a medida e a representação gráfica da quantidade de

Coordenação e elaboração: Prof. Rogério Ultra

 Aumento: Elevação na produção de CO2, Ventilação inadequada,

1. Swan HJC, Ganz W, Forrester J, et al. Catheterization of the heart in man

INTERPRETAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS

O corpo humano possui em seu sistema circulatório um líquido sangüíneo