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A UTILIZAÇÃO DA MOBILIZAÇÃO PRECOCE NA PREVENÇÃO DA

POLINEUROPATIA NO PACIENTE CRÍTICO.

RESUMO

A utilização da mobilização precoce na prevenção da polineuropatia no paciente

crítico vem sendo discutida pelos estudiosos da área devido à relevância dos
resultados observados, principalmente, em pacientes hospitalizados, como aponta
alguns estudos. Este trabalho analisa a relação entre o imobilismo e a
polineuropatia, bem como a utilização da mobilização precoce como estratégia de
prevenção. Para tanto, utilizou-se de pesquisa bibliográfica para o desenvolvimento
do estudo, elaborada através de uma revisão de literatura a partir de material já
publicado, constituído principalmente de livros e artigos disponibilizados na Internet,
foram utilizadas as bases de dados Scielo. Com base no material analisado,
constatou-se melhora no estado funcional, com saída do leito e deambulação
precoce, e a diminuição do tempo de permanência hospitalar, que são indicadores
positivos promovidos pela abordagem motora.

Palavras - chave: Mobilização Precoce. Polineuropatia. Prevenção. Paciente Crítico.

ABSTRACT

The use of early mobilization in the prevention of polyneuropathy in the critical patient
has been discussed by the scholars in the area due to the relevance of the results
observed, especially in hospitalized patients, as some studies indicate. This report
analyzes the relationship between immobilism and polyneuropathy, as well as the
use of early mobilization as a prevention strategy. In order to do this, we used
bibliographic research for the development of the study, elaborated through a
literature review from material already published, consisting mainly of books and
articles made available on the Internet, Scielo databases were used. Based on the
material analyzed, it was found an improvement in the functional status, with early
bed rest and ambulation, and a decrease in the length of hospital stay, which are
positive indicators promoted by the motor approach.

Key - words: Early Mobilization. Polyneuropathy. Prevention. Critical Patient

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INTRODUÇÃO

Desde a década de 1940, foram percebidos os efeitos nocivos do repouso no

leito e os benefícios da mobilização precoce, que acabaram por ser bem
reconhecidos em pacientes hospitalizados (SILVA, 2014). As questões vinculadas à
imobilidade do paciente crítico passaram a ter relevância quando o tratamento
humanizado teve destaque enquanto questão social; contudo, a mobilidade dessas
pessoas sempre foi de extrema importância diante do quadro clínico das mesmas,
uma vez que essas limitações acarretam a polineuropatia, que poderia ser
amenizada com a mobilização precoce.

Para se desenvolver um estudo significativo com o intuito de salientar a

importância da mobilização precoce na prevenção da polineuropatia no paciente
crítico é necessário, no primeiro momento, esclarecer em que estágio este paciente
se enquadra em termos de criticidade, visto que, quando estamos hospitalizados o
objetivo maior é preservar a qualidade de vida, apontando que a evolução do
paciente depende de muitos fatores, como "nível de consciência, grau de
comprometimento orgânico, significado simbólico da doença, experiências anteriores
com doença e hospitalização, nível cultural e intelectual, personalidade pré-mórbida
e relações interpessoais com a equipe (PENNA, 1988. p. 124-5)".

Visto isto, apresentamos alguns apontamentos sobre o imobilismo, à

polineuropatia do paciente crítico – PPC, ressaltando que, a Associação de Medicina
Intensiva Brasileira (AMIB) define paciente grave ou crítico como aquele que possui
o comprometimento de um ou mais sistemas fisiológicos, associado à perda de suas
funções de autorregulação, necessitando de assistência contínua, além de destacar
que estudos atuais demonstram que a mobilização precoce em pacientes críticos é
considerada uma intervenção segura e viável após estabilização e que raramente
provoca reações adversas promovendo diminuição dos efeitos deletérios do
imobilismo.

Contudo, ressalta-se ainda que vários são os fatores que podem contribuir
para a ocorrência da neuropatia no paciente crítico, tais como: idade avançada,
diabetes melitus, anormalidades metabólicas, hiponatremia, hiperuremia,
hiperglicemia, uso prolongado de medicamentos (bloqueadores neuromusculares,
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sedativos e corticóides), disfunção em dois ou mais órgãos, ventilação mecânica,

imobilismo e tempo elevado em Unidade de Terapia Intensiva - UTI (CANINEU,
2006).

De modo geral, ao tratarmos de imobilismo, o mesmo é característico de

pacientes críticos das UTIs e, “a incidência de complicações decorrentes dos efeitos
deletérios da imobilidade na UTI contribui para o declínio funcional, aumento dos
custos assistenciais, redução da qualidade de vida e sobrevida pós-alta” (FRANÇA,
et al., 2012). Quando o paciente inicia a interação com o meio ambiente, estabelece-
se a Cinesioterapia Motora Ativa Assistida, visando o aumento de força e resistência
muscular localizada.

Diante disso, estudos indicam melhora de pacientes críticos submetidos à

fisioterapia motora precoce. A melhora no estado funcional, com saída do leito e
deambulação precoce, e a diminuição do tempo de permanência hospitalar, são
indicadores positivos promovido pela abordagem motor (PINHEIRO;
CHRISTOFOLETTI,2012). Partindo deste pressuposto, este estudo tem como
objetivo principal apresentar discussões pertinentes à realidade dos pacientes nesta
situação, analisando a relação entre o imobilismo e a polineuropatia, bem como a
utilização da mobilização precoce como estratégia de prevenção – entendendo-se
por “precoce” não somente a liberação da ventilação mecânica ou da UTI, mas
especialmente o período de pós-estabilização de alterações fisiológicas importantes.

2 METODOLOGIA

De acordo com Fonseca (2002), a pesquisa possibilita uma aproximação e um

entendimento da realidade a investigar, como um processo permanentemente
inacabado. Ela se processa através de aproximações sucessivas da realidade,
fornecendo subsídios para uma intervenção no real. Neste estudo, apresenta-se uma
pesquisa bibliográfica, por meio de material já publicado, constituído principalmente
de livros, artigos de periódicos e outros materiais disponíveis em fonte da internet em
bancos de dados científicos eletrônicos, tais como Pubmed (motor de acesso à rede
de dados Medline, especializada em medicina e ciências da vida), Scielo (Scientific
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Eletronic Library Online), Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Caribe em

Ciências da Saúde) e sites de enfermagem.

Tem como base o método descritivo explicativo, visto que este tipo de
pesquisa preocupa-se em identificar os fatores que determinam ou que contribuem
para a ocorrência dos fenômenos (GIL, 2007). Ou seja, este tipo de pesquisa explica
o porquê das coisas através dos resultados oferecidos. Segundo Gil (2007, p. 43),
uma pesquisa explicativa pode ser a continuação de outra descritiva, posto que a
identificação de fatores que determinam um fenômeno exige que este esteja
suficientemente descrito e detalhado.

3 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

Segundo Ribeiro (2012), o termo mobilização se refere a uma atividade física

suficiente para provocar efeitos fisiológicos agudos como aperfeiçoar o transporte de
oxigênio através do aumento da relação ventilação-perfusão (V/Q), aumento dos
volumes pulmonares, redução do trabalho respiratório, minimização do trabalho
cardíaco e aumento do clearance mucociliar. Todavia, ao se tratar da mobilização
precoce, o conceito parte do pressuposto de que as atividades de mobilização
começam imediatamente após a estabilização das alterações fisiológicas
importantes, e não apenas após a liberação da ventilação mecânica ou alta da UTI –
Unidade de Terapia Intensiva (DANTAS et al., 2012).

A mobilização precoce é uma terapia que traz benefícios físicos, psicológicos

e evita os riscos da hospitalização prolongada, diminuindo a incidência de
complicações pulmonares, acelerando a recuperação e reduzindo o tempo de
ventilação mecânica (doravante, VM). É considerada uma terapia que otimiza a
recuperação funcional, particularmente durante os primeiros dias de internação
hospitalar (DANTAS et al., 2012; FELICIANO et al., 2012; MOTA & SILVA, 2012). A
importância da mobilização precoce na prevenção da polineuropatia no paciente
crítico se dá devido ao fato de que, a imobilidade prolongada acarreta uma série de
mazelas.
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“A imobilidade, comum nos pacientes críticos acomete vários órgãos e

sistemas, como os sistemas osteomioarticular, cardiorrespiratório, metabólico,
gastrointestinais, geniturinários, cutâneo, entre outros, o que contribui para a
redução na capacidade funcional e no prolongamento da internação (RIVOREDO,
2013)”. Nesse sentido, Feliciano (et al., 2012) aponta que o adequado
posicionamento no leito e a mobilização precoce podem significar as únicas
possibilidades de interação do indivíduo com o ambiente e devem ser considerados
como fonte de estimulação sensório-motora e de prevenção de complicações
secundárias ao imobilismo. A mobilização precoce inclui atividades terapêuticas
progressivas, como exercícios motores na cama, sedestação a beira do leito,
ortostatismo, transferência para a poltrona e deambulação (BORGES et al., 2009;
MOTA & SILVA, 2012).

Segundo Dantas, et al. (2012), há autores que incluem a mobilização precoce

como componente importante ao cuidado de pacientes críticos que requerem a
ventilação mecânica prolongada, proporcionando assim melhora na função pulmonar
e muscular, acelerando o processo de recuperação, diminuindo o tempo de
ventilação mecânica e estadia na UTI. Enquanto que Feliciano et al. (2012, apud
CARVALHO; BARROZO, 2014) afirmam que a mobilização precoce é uma terapia
que traz benefícios físicos, psicológicos e evita os riscos da hospitalização
prolongada, reduzindo a incidência de complicações pulmonares, acelerando a
recuperação e diminuindo a duração da VM.

4.Polineuropatia: Conceito

Quando se aborda a questão de pacientes acamados, especialmente aqueles

que assim permanecem por longo tempo, logo nos vem à mente as imagens de
quadros degenerativos que acometem esses pacientes: membros atrofiados,
alteração da sensibilidade distal, fraqueza muscular. Trata-se de um processo
patológico generalizado que acomete os nervos, prejudicando os sistemas nervosos
periférico e central.

Não é algo inerente apenas a situações de pacientes acamados: as

polineuropatias podem também acometer os alcoólatras, os portadores do vírus da
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AIDS e outras doenças infecciosas, pacientes com câncer e diabetes, entre outras
enfermidades; em alguns casos, exposições a temperaturas extremas ou deficiência
de vitaminas também podem desencadear a polineuropatia.

Em sua forma mais frequente, a polineuropatia manifesta sintomas como

fraqueza, formigamento e perda da sensibilidade, e em estágios mais avançados,
insuficiência respiratória, em decorrência do comprometimento dos músculos que
controlam a respiração. A sensação de equilíbrio também é prejudicada, causando
dificuldade em permanecer de pé ou mesmo caminhar; a falta de movimento
promove outros problemas, já que os músculos não utilizados tendem a atrofiar-se,
tornando-se mais curtos com o passar do tempo.

Uma vez que prejudica também as funções involuntárias do corpo, a

polineuropatia faz com que o paciente perca o controle dos esfíncteres, causando
incontinência fecal e urinária.

Há também a polineuropatia em sua forma hereditária, cujos indivíduos

nascem e desenvolvem atipicidade óssea na coluna vertebral, nas mãos e nos pés,
tais como desvios ou assimetrias; fraqueza muscular e falta de sensibilidade não são
tão pronunciadas quanto nos casos adquiridos. Não se sabe a causa da
polineuropatia, mas conhecendo-se algumas das suas condições de surgimento, há
a possibilidade de evitá-la.

O sucesso no tratamento das polineuropatias depende de seu tipo e do

estado do paciente ao qual acomete. A seguir, especificaremos a polineuropatia em
pacientes críticos.

4.1 Conceituando a polineuropatia do paciente crítico – PPC

Segundo os estudiosos da área, a polineuropatia do paciente crítico – PPC é

uma doença ainda não totalmente elucidada em sua fisiopatologia e etiopatogenia.
O termo “Polineuropatia do Paciente Crítico” (PPC) foi inicialmente introduzido por
Bolton e col.1 em 1984, quando definiram um quadro predominantemente motor, de
natureza axonal, simétrica e aguda, em pacientes internados em unidades de terapia
intensiva. Esses pacientes apresentavam dificuldade na retirada da ventilação
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mecânica, além de tetraparesia e reflexos profundos abolidos (CANINEU, et al.,

2006).

A polineuropatia do paciente critico é de natureza axonal, predominantemente

motora, simétrica e aguda, e tem como principal fator associado para sua ocorrência
a síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SRIS), na maioria das vezes
desencadeada por sépsis. Essa polineuropatia tem gravidade variável e afeta
especialmente os membros inferiores (MMII), sendo pior distalmente. O seu início é
de difícil reconhecimento, geralmente só sendo possível quando as complicações da
sépsis ou falência de múltiplos órgãos tenham sido controladas (LATRILHA;
SANTOS 2015 apud SCHAAF; BEELEN; VOS, 2004) e seu diagnóstico é abstruso e
laborioso, secundário ao nível de consciência que, por diversas vezes, se encontra
rebaixado devido ao uso de sedação. Tal situação torna inviável a participação do
paciente em avaliações funcionais (CANINEU et al., 2006).

Nesse mesmo sentido, destaca-se que, a PPC é uma neuropatia axonal

aguda desenvolvida durante o tratamento de pacientes graves, apresentando
reversão do quadro, assim que a condição crítica em tratamento for controlada. O
curso da doença é monofásica e autolimitada, e a recuperação é geralmente boa em
pacientes que apresentem a forma leve à moderada da doença (CANINEU, et al,
2006).

5. O papel do fisioterapeuta diante da mobilização precoce na UTI.

O profissional em fisioterapia juntos aos pacientes críticos começou a ser

considerado relevante entre as décadas de 40 e 50, durante a crise da poliomielite
(ALVES, 2014). A partir de então, sua presença no ambiente hospitalar tem sido
constante, embora seu papel não seja exatamente definido; reconhece-se que seja
indispensável, em vista de sua importância nas situações de terapia intensiva.

A integração do fisioterapeuta ao ambiente hospitalar possibilitou o

surgimento de um locus multiprofissional e interdisciplinar, e sua integração junto
aos membros da equipe médica fez com que buscasse se especializar e aprimorar
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mais as suas aptidões, de forma a adequar-se à forma de atuação dos demais

profissionais da equipe (SARMENTO, 2007).

O atendimento multidisciplinar proporcionado pelo fisioterapeuta em pacientes

críticos é um importante fator de contribuição para a mobilização precoce, uma vez
que presta assistência a fim de evitar as complicações de seus quadros em
decorrência de fatores respiratórios e/ou motores – algo que a equipe médica, por si
só, não teria discernimento para direcionar adequadamente.

Dentro dos importantes papeis que desempenha o fisioterapeuta frente aos

quadros de pacientes críticos, está o atendimento altamente humanizado, já que tem
como principal instrumento o toque das mãos; comprovadamente, tal atendimento
promove melhores condições de recuperação para o paciente, pois o mesmo é visto
e atendido de forma individual, ele não é apenas um “prontuário” ou um número em
uma ficha, ele é alguém com quem se lida diretamente e por períodos prolongados;
seus sentimentos e seus problemas de saúde são respeitados e, dessa forma, não
apenas está se propiciando uma alternativa de tratamento mais agradável, como
também trazendo resultados mais rápidos e efetivos.

Em um estudo realizado no Serviço de Fisioterapia do Instituto Central do

Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (SP), com 500 pacientes,
Tanaka (2007) analisou o impacto da ampliação do horário da fisioterapia (de 12
para 24 horas), em que pode constatar uma redução de 40% no período de
internação, o que equivale de 10 para 6 dias, com consequente diminuição do risco
de infecção hospitalar, aumento de leitos disponíveis, diminuição de gastos
hospitalares e diminuição das complicações da permanência prolongada em leitos
de hospital. O estudo também apontou melhora no quadro respiratório dos paciente,
o que implica na não necessidade de intubação e uso de ventilação mecânica.

O fisioterapeuta, por sua condição de profissional humanizado e atuando

muito próximo ao paciente acamado, propiciando atendimento individual, perfaz uma
dinamicidade do atendimento hospitalar, propiciando a mobilidade mais sistemática
dos pacientes e possibilitando sua recuperação mais rápida.

6.CONCLUSÃO
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Com base no material literário consultado constatou-se que a mobilização

precoce é um importante meio de recuperação para os pacientes acamados, tão
importante quanto os demais procedimentos médicos. Além de possibilitar que o
paciente tenha um atendimento humanizado, proporciona uma recuperação rápida
em termos de tempo e dinamicidade, uma vez que inclui atividades terapêuticas
progressivas, que estimulam o corpo do paciente a ir superando aos poucos e de
forma variada a criticidade de sua condição, de forma a evitar a polineuropatia, por
meio de exercícios motores na cama e sedestação, ortostatismo e deambulação.

É válido salientar aqui a grande importância da Fisioterapia na prevenção da

polineuropatia e na mobilização precoce, pois o uso de suas técnicas humanizadas,
devidamente adequadas ao ambiente hospitalar e dentro do contexto de
interdisciplinaridade, mostra grandes progressos na evolução dos pacientes, fazendo
com que saiam do estado de criticidade e estejam livres de possíveis sequelas
propiciadas pela permanência na UTI, assim como a fisioterapia pode também
propiciar a tais pacientes uma melhor qualidade de vida, mesmo fora do ambiente
hospitalar.
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