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(2022) 10:22
Liue outros Revista de Terapia Intensiva https://
doi.org/10.1186/s40560-022-00613-8

PESQUISA Acesso livre

Momento ideal de introdução da terapia de

mobilização para pacientes de UTI com sepse
Keibun Liu1*†, Junichiro Shibata2†, Kiyoyasu Fukuchi2, Kunihiko Takahashi3, Tomohiro Sonoo4,5,
Takayuki Ogura6e Tadahiro Goto4,7

Resumo
Fundo:Para pacientes internados na unidade de terapia intensiva (UTI) com sepse, a terapia de mobilização durante a internação na UTI pode
melhorar seus resultados durante e após a internação na UTI. No entanto, pouco se sabe sobre o momento ideal de introdução da terapia de
mobilização.

Métodos:Este é um estudo de coorte retrospectivo usando dados de um centro médico terciário no Japão durante
2013-2017. Incluímos pacientes com idade≥18 anos internados na UTI com sepse com base nos critérios Sepsis-3.
Definimos mobilização precoce (EM) como a reabilitação no nível de sentar na beira da cama ou mais nos primeiros 3 dias
de internação do paciente na UTI. Os pacientes foram divididos em grupos EM e não-EM. Os desfechos primários foram
mortalidade intra-hospitalar e dependência ambulatorial na alta hospitalar. Estimamos os efeitos do EM por ponderação de
probabilidade inversa estabilizada (sIPW). Em seguida, testamos definições alternativas de EM alterando o corte em dias
para mobilização em incrementos de 1 dia de 2 a 7 dias para investigar o momento ideal de mobilização.
Resultados:Nossa amostra de estudo consistiu em um total de 296 pacientes sépticos, incluindo 96 pacientes no grupo EM e 200
pacientes no grupo não-EM. No modelo sIPW, o OR ajustado para mortalidade intra-hospitalar no grupo EM em comparação com o
grupo não-EM foi de 0,22 [IC 95% 0,06-0,88], e o OR ajustado para dependência ambulatorial na alta hospitalar foi de 0,24 [95 % CI
0,09–0,61]. Quando definições alternativas de EM foram testadas, os pacientes que atingiram a mobilização nos primeiros 2 a 4 dias
de internação na UTI tiveram melhores resultados.

Conclusões:Alcançar a mobilização nos primeiros 3 dias de internação na UTI foi significativamente associado a melhores
resultados. Os pacientes com sepse podem se beneficiar mais ao atingir a mobilização em 2 a 4 dias. Mais estudos são
necessários para validar os resultados.

Palavras-chave:Mobilização precoce, Perda muscular, Sepse, UTI, IPW

Fundo síndrome pós-terapia intensiva (PICS) [1–7]. Uma vez que os

Para pacientes internados na unidade de terapia intensiva (UTI), a
introdução da terapia de mobilização durante a internação na UTI
pode melhorar o funcionamento físico, cognitivo e psicológico
durante e após a internação na UTI e prevenir
* Correspondência: keiliu0406@gmail.com
†Keibun Liu e Junichiro Shibata contribuíram igualmente para este artigo
1Critical Care Research Group, Faculdade de Medicina,
pacientes que desenvolvem PICS experimentam uma diminuição
significativa em seus níveis de atividade na vida diária e podem até
morrer após a alta hospitalar, é clínica e economicamente crucial
prevenir o aparecimento e a progressão da PICS.8–13].
Vários estudos anteriores mostraram que a terapia de mobilização
durante a internação na UTI contribui para a prevenção de PICS [14–22
]. Um estudo de coorte retrospectivo de pacientes de UTI com
pneumonia adquirida na comunidade mostrou que a mobilização da

Universidade de Queensland e The Prince Charles Hospital, 627 UTI reduziu a mortalidade intra-hospitalar dos pacientes.14]. Outro
Rode Road, Chermside, Brisbane, QLD 4032, Austrália estudo prospectivo de coorte de pacientes em ventilação mecânica
A lista completa de informações do autor está disponível no final do artigo
mostrou que cerca de 70% dos pacientes

© O(s) autor(es) 2022.Acesso livreEste artigo está licenciado sob uma Licença Creative Commons Atribuição 4.0 Internacional, que permite o uso,
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Liue outros Revista de Terapia Intensiva (2022) 10:22
que receberam terapia de mobilização durante suas internações na UTI
foram capazes de manter a função de caminhada suficiente após
deixar a UTI [15].
O momento ideal para introduzir a terapia de mobilização
durante uma internação na UTI, no entanto, não foi
adequadamente discutido, e o grau de melhora nos resultados
dos pacientes variou entre os estudos.14–22]. Por exemplo, uma
meta-análise de 15 ensaios clínicos randomizados (RCTs) sobre
intervenções de mobilização para pacientes de UTI sob ventilação
mecânica indicou que o início da terapia de mobilização dentro de
48 a 72 horas de ventilação mecânica pode ser ideal para melhorar
o resultado clínico dos pacientes.16]. Outros estudos também
apoiaram os potenciais benefícios do início precoce da
mobilização, como dentro de 72 horas, em vez do início tardio [14,
15,17]. Por outro lado, outro estudo com pacientes durante os
primeiros 7 dias de permanência na UTI encontrou pouca redução
na mortalidade intra-hospitalar ou melhora na função física após a
alta da UTI por terapia de mobilização na UTI [22]. O momento
adequado para introduzir a terapia de mobilização durante as
internações na UTI para maximizar a melhora nos resultados dos
pacientes permanece controverso.
Portanto, levantamos a hipótese de que a mobilização
precoce nos primeiros 3 dias de internação na UTI
maximizaria a melhora nos resultados dos pacientes. Para
testar essa hipótese, analisamos dados de um dos maiores
hospitais terciários do Japão para examinar as diferenças nos
resultados de acordo com o tempo de mobilização em
pacientes com sepse, um importante fator de risco para o
desenvolvimento de PICS na UTI [23].
Métodos
Projeto de estudo e configurações
Este é um estudo observacional retrospectivo usando dados
da UTI do Hospital Maebashi da Cruz Vermelha Japonesa de
julho de 2013 a junho de 2017. A UTI do Hospital da Cruz
Vermelha Japonesa, que era uma UTI mista fechada com 12
leitos, teve aproximadamente 800 internações por ano
durante o período de estudos. O comitê de ética do hospital
aprovou este estudo e confirmou que a necessidade de
consentimento informado foi dispensada devido à natureza
retrospectiva do estudo.
Participantes do estudo
Incluímos pacientes com idade≥18 anos que preencheram os
critérios diagnósticos para sepse com base nos critérios
Sepsis-3 no momento da admissão na UTI e permaneceram na
UTI por≥48h [24–26]. A elegibilidade dos pacientes admitidos
na UTI foi avaliada retrospectivamente por dois dos autores
antes da aplicação dos critérios Sepsis-3 [27]. Excluímos os
seguintes pacientes, porque se pensava que eles tinham
capacidade limitada para deambular durante a internação na
UTI: pacientes com doença cerebrovascular aguda
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doença neuromuscular progressiva, síndrome pós-parada
cardíaca, fratura pélvica instável, lesão da coluna vertebral
com fratura da coluna ou ausência múltipla de membros. Se
um paciente foi readmitido na UTI após a alta hospitalar
durante o período do estudo, apenas os dados da primeira
admissão foram usados para análise. Todos os pacientes
receberam o tratamento padrão com base nas diretrizes da
campanha de sobrevivência à sepse de 2012 [28] e 2016 [29].
O protocolo de mobilização precoce Maebashi
Neste estudo, a mobilização foi definida como a reabilitação
no nível de sentar na beira da cama ou mais (por exemplo,
ficar de pé ao lado ou andar ao redor da cama). No Hospital da
Cruz Vermelha de Maebashi, não havia um protocolo
padronizado para introdução de mobilização para pacientes
internados na UTI, mas em junho de 2015 foi criado o
protocolo de mobilização precoce de Maebashi. Detalhes do
protocolo de mobilização precoce Maebashi são fornecidos
em Arquivo adicional1. Embora o protocolo de mobilização
precoce de Maebashi tenha alterado o tempo de introdução
da mobilização, não alterou o nível de mobilização fornecido
aos pacientes e a duração de 20 minutos de mobilização por
sessão. O critério de descontinuação a cada sessão de
reabilitação foi descrito em Arquivo adicional1, de acordo com
o recente consenso de especialistas [30].
Coleção de dados
Os dados foram coletados retrospectivamente de prontuários
médicos eletrônicos [24]. Coletamos os seguintes dados
demográficos e características do paciente: idade, sexo, índice de
massa corporal (IMC), índice de comorbidade de Charlson (CCI),
escore APACHE II e SOFA na admissão na UTI, a principal fonte de
infecção, a rota para a UTI (por exemplo, pronto-socorro,
enfermaria geral), a dependência ambulatorial antes da admissão
hospitalar, o diagnóstico de choque séptico na admissão na UTI e
o recebimento do protocolo de mobilização precoce de Maebashi.
Também coletamos dados sobre quando os pacientes receberam
intervenções de reabilitação pela primeira vez e quando os
pacientes alcançaram a mobilização durante suas internações na
UTI. Além disso, coletamos os dados sobre o tratamento recebido
pelos pacientes durante suas internações na UTI: uso de
dispositivos médicos (ventilador mecânico invasivo, oxigenação
por membrana extracorpórea [ECMO] e terapia renal substitutiva),
corticosteróides, bloqueio neuromuscular, analgesia contínua com
fentanil, sedação contínua com benzodiazepínicos, propofol ou
dexmedetomidina e infusão contínua de vasopressores
(norepinefrina, dopamina, dobutamina, epinefrina ou
vasopressina). Para analgesia contínua, sedação e uso de
vasopressores, também foram coletados os detalhes do nome do
medicamento utilizado, sua duração e as doses médias.
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Resultados do estudo protocolo e os tratamentos que os pacientes receberam

Os desfechos primários foram mortalidade intra-hospitalar e durante suas internações na UTI [ventilação mecânica
dependência ambulatorial na alta hospitalar. Os desfechos invasiva, ECMO, terapia renal substitutiva, corticosteroide,
secundários foram os tempos de permanência na UTI e no bloqueio neuromuscular, analgesia com fentanil, sedação
hospital e os custos hospitalares totais. Os custos totais foram com midazolam e propofol e uso de catecolaminas
calculados com base na combinação de procedimentos de (noradrenalina, dopamina ou dobutamina)] . Em seguida,
diagnóstico/sistema de pagamento de diárias [31] e convertidos aplicamos pesos de probabilidade inversa estabilizada
de ienes japoneses para dólares americanos a uma taxa de câmbio (sIPWs) [32,33] para calcular as razões de chances
de 114 ienes/dólar. ajustadas (OR) e intervalos de confiança de 95% (ICs) de
pacientes no grupo EM em relação ao grupo não-EM para
os resultados primários, e as médias ajustadas e ICs de
Análise estatística 95% para ambos os grupos para o secundário desfechos.
Primeiro, definimos a mobilização precoce (EM) como a Em seguida, analisamos ainda mais os dados usando
obtenção da mobilização nos primeiros 3 dias de internação definições alternativas de EM, alterando o corte em dias para
na UTI. Aqueles que não obtiveram mobilização durante a mobilização em incrementos de 1 dia de 2 a 7 dias. Para cada
permanência na UTI ou obtiveram mobilização após os definição de EM, implementamos sIPWs aplicados conforme
primeiros 3 dias foram classificados no grupo não-EM. mencionado acima para examinar as mudanças nos
Comparamos as características dos pacientes, tratamentos e resultados.
resultados entre os dois grupos usando o Mann-Whitneyvocê Além disso, realizamos duas análises de subgrupo: (i) excluindo
-teste e o teste exato de Fisher. pacientes que não conseguiram mobilização durante a
Em segundo lugar, desenvolvemos um modelo de regressão permanência na UTI do grupo não-EM e (ii) excluindo pacientes
logística multivariada para estimar um escore de propensão antes de junho de 2015, quando o protocolo de mobilização
para a probabilidade de cada paciente atingir a mobilização precoce de Maebashi foi introduzido. Em cada análise, semelhante
precoce. As covariáveis incluídas para gerar o escore de à análise principal, alteramos o corte em dias para mobilização em
propensão foram: idade, sexo, IMC, ICC, APACHE II e escore incrementos de 1 dia de 2 a 7 dias e aplicamos sIPWs conforme
SOFA total na admissão na UTI, o trajeto até a UTI, mencionado acima.
dependência ambulatorial antes da internação, o diagnóstico Todas as análises foram realizadas usando a versão Python
de choque séptico na admissão na UTI, o recebimento da 3.8.12. UMAP-valor < 0,05 foi considerado estatisticamente
mobilização precoce de Maebashi significativo.

Figura 1Fluxograma de seleção de pacientes.EMmobilização precoce,unidade de Terapia Intensivaunidade de Tratamento Intensivo

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Resultados vs. 19%) e menos provável de ter preenchido os critérios de choque

Características basais do paciente e tratamentos séptico na admissão na UTI (55% vs. 69%).
O fluxo do estudo de seleção de pacientes é mostrado na Quanto aos tratamentos que os pacientes receberam
Fig.1. De 3.228 admissões na UTI durante o período do durante a internação na UTI (Tabela2), os pacientes do grupo
estudo, incluímos um total de 296 pacientes (9%) e EM tiveram menor probabilidade de receber ventilação
classificamos 96 pacientes no grupo EM e 200 pacientes no mecânica invasiva (61% vs. 70%). Além disso, os pacientes do
grupo não-EM (Tabela1). grupo EM eram menos propensos a receber sedação com
Os pacientes no grupo EM eram mais propensos a ser do sexo benzodiazepínicos durante a internação na UTI (21% vs. 37%)
masculino (74% vs. 65%), ter IMC mais alto (mediana: 22 vs. 21) e e catecolaminas norepinefrina (69% vs. 78%), dopamina (27%
ter escores APATCHE II e SOFA total mais baixos na admissão na vs. 43%) , ou dobutamina (9% vs. 21%).
UTI (escore APACHE II mediano, 22 vs. 24: escore SOFA total
mediano, 7 vs. 9) em comparação com pacientes do grupo não-
EM. Os pacientes do grupo EM eram propensos a ter uma infecção Diferenças nos resultados entre os grupos EM e
do trato respiratório (39% vs. 29%). Além disso, os pacientes do não-EM
grupo EM eram menos propensos a serem dependentes Como mostrado na Tabela3, a mortalidade intra-hospitalar
ambulatoriais antes da admissão hospitalar (11% de pacientes nos grupos EM e não-EM foi de 7% vs.

tabela 1Dados demográficos de todos os pacientes, pacientes no grupo EM e no grupo não-EM

Variável Todos os pacientes (n=296) Pacientes em Pacientes no P-valor

o grupo EM grupo não-EM
(n=96) (n=200)

Idade (ano), mediana [IQR] Sexo 75 [65-81] 74 [65-81] 75 [65-81] 0,90

masculino,n(%) 200 (68%) 71 (74%) 129 (65%) 0,11
IMC (kg/m2), mediana [IQR] 21 [18–24] 22 [19–25] 21 [18–24] 0,13
Índice de comorbidade de Charlson, mediana [IQR] 2 [1–3] 2 [1–3] 2 [1–3] 0,39
APACHE II na admissão na UTI, mediana [IQR] 23 [19–28] 22 [18–27] 24 [20–28] 0,07
pontuação SOFA na admissão na UTI, mediana [IQR]

Total 8 [5–11] 7 [5-11] 9 [6-11] 0,09

Respiratório 2 [1–3] 2 [1–3] 2 [1–3] 0,35
Cardiovascular 3 [0–4] 3 [0–4] 4 [0–4] 0,01
Fígado 0 [0–1] 0 [0–0] 0 [0–1] 0,43
Rim 1 [0–2] 0 [0–2] 1 [0–2] 0,46
Coagulação 1 [0–2] 1 [0–2] 1 [0–2] 0,53
Sistema nervoso 1 [0–2] 1 [0–2] 1 [0–2] 0,37
Fonte principal da infecção,n(%)
Abdômen 132 (45%) 41 (43%) 91 (46%) 0,71
Trato respiratório 94 (32%) 37 (39%) 57 (29%) 0,09
Trato urinário 31 (10%) 8 (8%) 23 (12%) 0,54
Infecção de tecidos moles 24 (8%) 5 (5%) 19 (10%) 0,26
Outros ou desconhecidos 15 (5%) 6 (6%) 10 (5%) 0,99
Admissão à UTI diretamente do DE,n(%) Dependência 233 (79%) 75 (78%) 161 (79%) 0,88
ambulatorial antes da internação,n(%) Choque séptico na 48 (16%) 11 (11%) 37 (19%) 0,13
admissão na UTI,n(%) 190 (64%) 53 (55%) 137 (69%) 0,03
Pacientes que receberam o protocolo de mobilização precoce Maebashi,n(%) 138 (47%) 92 (96%) 46 (23%) < 0,01
Primeiro dia de intervenção para pacientes que receberam intervenção de reabilitação durante 1,8 [1,0–3,0] 1,0 [0,8–1,8] 2,9 [1,7–4,0] < 0,01
a internação na UTI (dia), mediana [IQR]

Primeiro dia de mobilização para pacientes que atingiram a mobilização durante a 2.8 [1.7–5.1] 1.9 [1.3–2.4] 6,0 [4,5–9,0] < 0,01
internação na UTI (dia), mediana [IQR]

Os pacientes que atingiram a mobilização nos primeiros 3 dias após a admissão na UTI foram incluídos no grupo EM, enquanto os pacientes que não atingiram a mobilização
durante a internação na UTI ou alcançaram a mobilização após os primeiros 3 dias foram incluídos no grupo não-EM. Dos pacientes do grupo não-EM, 128 (64%) receberam terapia
de reabilitação durante a permanência na UTI e 61 (31%) alcançaram a mobilização durante a permanência na UTI.

APACHEFisiologia Aguda e Avaliação de Saúde Crônica,IMCÍndice de massa corporal,EDDepartamento de emergência,EMmobilização precoce,unidade de Terapia Intensivaunidade de Tratamento Intensivo,IQR
intervalo interquartílico,SOFÁAvaliação Sequencial de Falência de Órgãos
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mesa 2Os detalhes dos tratamentos fornecidos

Tratamentos Todos os pacientes (n=296) Pacientes do Pacientes no P-valor

grupo EM (n=96) grupo não-EM
(n=200)

Manejo da dinâmica respiratória e circulatória

ventilação mecânica invasiva,n(%) 199 (67%) 59 (61%) 140 (70%) 0,15
ECMO,n(%) 17 (6%) 4 (4%) 13 (7%) 0,59
VA-ECMO 6 (2%) 0 (0%) 6 (3%) 0,18
VV-ECMO 11 (4%) 4 (4%) 7 (4%) 0,75
Hemodiálise,n(%) 94 (32%) 26 (27%) 68 (34%) 0,29
Tratamento medicamentoso

Corticosteroide,n(%) 71 (24%) 20 (21%) 50 (25%) 0,47

Agente bloqueador neuromuscular,n 8 (3%) 1 (1%) 7 (4%) 0,44
(%) Analgesia e sedação
Analgesia contínua (fentanil),n(%) Duração 204 (69%) 63 (66%) 141 (71%) 0,35
do fentanil (dia), mediana [IQR] 2.6 [1.4–4.8] 2,0 [1,3–3,2] 3,5 [1,6–5,7] 0,05
Dose média de fentanil (µg/h), mediana 25,0 [21,0–36,2] 25,8 [21,3–39,2] 25,0 [20,9–35,1] 0,71
[IQR] Sedação contínua,n(%) 201 (68%) 61 (63%) 140 (70,0%) 0,23
Duração total da sedação (dia), mediana [IQR] 2.4 [1.3–4.7] 1.7 [1.1–2.6] 2.7 [1.4–6.3] 0,04
Uso de benzodiazepínicos,n(%) 93 (31%) 20 (21%) 73 (37%) < 0,01
Dose média de benzodiazepínico (mg/h), mediana [IQR] 4.4 [2.7–5.4] 5,0 [3,1–5,7] 4,0 [2,6–5,2] < 0,01
Uso de propofol,n(%) 136 (46%) 42 (44%) 94 (47%) 0,62
Dose média de propofol (mg/h), mediana [IQR] 50,7 [39,5–68,4] 50,9 [37,4–78,2] 49,4 [40,0–66,8] 0,50
Uso de dexmedetomidina,n(%) 145 (49%) 43 (45%) 102 (51%) 0,32
Dose média de dexmedetomidina (µg/h), mediana [IQR] 16.2 [12.0–22.8] 18,0 [13,0–22,9] 16,0 [12,0–21,2] 0,70
Vasopressor

vasopressor contínuo,n(%) 230 (78%) 70 (73%) 160 (80%) 0,18

Uso de noradrenalina,n(%) 221 (75%) 66 (69%) 155 (78%) 0,12
Dose média de norepinefrina (10–1µg/kg/min), mediana [IQR] 1,5 [1,0–2,2] 1,5 [0,8–2,1] 1.5 [1.1–2.4] 0,89
Uso de dopamina,n(%) 112 (38%) 26 (27%) 86 (43%) 0,01
Dose média de dopamina (µg/kg/min), mediana [IQR] 4,0 [2,9–5,3] 4,0 [2,9–4,4] 4,0 [3,0–5,5] < 0,01
Uso de dobutamina,n(%) 50 (17%) 9 (9%) 41 (21%) 0,02
Dose média de dobutamina (µg/kg/min), mediana [IQR] 3.2 [2.3–4.7] 2.3 [2.0–2.7] 3.7 [2.6–5.2] < 0,01
Uso de epinefelina,n(%) 16 (5%) 3 (3%) 13 (7%) 0,28
Dose média de epinefelina (10–1µg/kg/min), mediana [IQR] Uso 1,1 [0,9–1,3] 0,9 [0,9–1,0] 1,2 [1,0–1,4] < 0,01
de vasopressina,n(%) 51 (17%) 12 (13%) 39 (20%) 0,14
Dose média de vasopressina (unidades/h), mediana [IQR] 1.2 [1.0–1.7] 1,5 [1,2–1,7] 1,0 [0,9–1,7] < 0,01

ECMOoxigenação por membrana extracorpórea,EMmobilização precoce,VAvenoarterial,VVvenovenoso

24%, respectivamente, e o OR ajustado para o grupo EM em
comparação com o grupo não-EM após a aplicação de sIPWs
foi de 0,22 [95% CI 0,06–0,88]. As taxas de dependência
ambulatorial na alta hospitalar de pacientes nos grupos EM e
não-EM foram de 27% vs. 57%, e o OR ajustado para o grupo
EM em comparação com o grupo não-EM após a aplicação de
sIPWs foi de 0,24 [95% CI 0,09–0,61].
As análises dos resultados secundários para os dois
grupos são mostradas na Tabela3. A diferença média dos
resultados (pontos percentuais, %) entre o grupo EM e o
grupo não-EM estimado após a aplicação de sIPWs foi a
seguinte: tempo de internação na UTI, -3,2 dias (-36%);
tempo de internação, −7,7 dias (−14%); os custos
hospitalares totais, −9389 dólares (−25%).
Mudanças nos resultados do paciente após mudar os dias de
corte do EM
Figura2mostra os resultados para os grupos EM e não-EM
quando a definição do EM foi alterada em incrementos de
1 dia de 2 para 7 dias. Nesta análise, o OR ajustado da
mortalidade intra-hospitalar e a dependência ambulatorial
na alta hospitalar no grupo EM tendeu a ser maior quando
o ponto de corte do EM foi definido em 2-4 dias (por
exemplo, OR ajustado do período intra-hospitalar
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Tabela 3Resultados do estudo de pacientes no grupo EM versus o grupo não-EM

Desfechos Resultados não ajustados Resultados ajustados

Todos os pacientes (n=296) Pacientes do Pacientes no P-valor Pacientes do Pacientes no

grupo EM (n=96) grupo não-EM grupo EM (n=96) grupo não-EM
(n=200) (n=200)

Resultados primários n(%) n(%) n(%) Razão de chances ajustada Referência

[IC 95%]

Mortalidade hospitalar 55 (19%) 7 (7%) 48 (24%) < 0,01 0,22 [IC 95% –
0,06–0,88]
Dependência Ambulatorial 139 (47%) 26 (27%) 113 (57%) < 0,01 0,24 [IC 95% –
presença na alta 0,09–0,61]
hospitalar
Secundário Mediana [IQR] Mediana [IQR] Mediana [IQR] média ajustada Valor médio ajustado
desfechos valor [IC 95%] [IC 95%]

Tempo de permanência 6.1 [4,5–9,0] 5.3 [4.2–6.8] 6,5 [5,0–10,7] < 0,01 5.8 [4.2–7.4] 9,0 [7,9–10,0]
na UTI (dia)

Tempo de 33.4 [18.2–53.1] 28.3 [16.8–46.1] 34,0 [19,5–61,1] 0,10 36,6 [31,6–41,7] 44,3 [37,1–51,5]
internação (dia)
Custos hospitalares totais 27.954 [17.902– 24.823 [14.778– 32.515 [20.060– < 0,01 28.351 [22.267–34, 37.740 [32888–42952]
(dólares americanos) 50.058] 39.703] 51.854] 36]
Desfechos ajustados significam os resultados ajustados com os sIPWs usando as seguintes covariáveis para gerar o escore de propensão: idade, sexo, IMC, CCI, APACHE II e escore
SOFA total na admissão na UTI, a principal fonte da infecção, a rota para a UTI, a dependência ambulatorial antes da internação hospitalar, o diagnóstico de choque séptico na admissão
na UTI e o recebimento do protocolo de mobilização precoce de Maebashi e os tratamentos que os pacientes receberam durante a internação na UTI (ventilação mecânica invasiva,
ECMO, terapia renal substitutiva, esteroides, bloqueio neuromuscular, analgesia com fentanil, sedação com midazolam e propofol e administração de catecolaminas noradrenalina,
dopamina ou dobutamina). Os resultados não ajustados foram comparados usando o Mann-Whitneyvocê-teste e teste exato de Fisher

CIintervalo de confiança,EMmobilização precoce,unidade de Terapia Intensivaunidade de Tratamento Intensivo,OUrazão de probabilidade,sIPWsponderações de probabilidade inversa estabilizadas

a mortalidade no grupo EM versus o grupo não-EM quando o FIG.4, descobrimos que os resultados dessa análise de subgrupo
EM foi definido no dia 2 da internação na UTI foi de 0,21 [95% também foram consistentes com a análise principal.
CI 0,07–0,61], enquanto quando o corte para EM foi definido
no dia 7 da internação na UTI foi de 0,45 [95 % CI 0,20–1,04]).
Quanto aos resultados secundários, quando o EM foi definido Discussão
nos dias 2–4, a diferença nos resultados entre os grupos EM e Neste estudo retrospectivo de 296 pacientes adultos que foram
não-EM tendeu a ser maior. admitidos na UTI com sepse, descobrimos que os pacientes que
atingiram a mobilização nos primeiros 3 dias após a admissão na
Análise de subgrupo (i): exclusão de pacientes que não UTI tiveram melhores resultados do que aqueles que não
atingiram a mobilização durante a internação na UTI atingiram a mobilização durante a permanência na UTI ou
Do total de 296 pacientes, houve 139 pacientes (47%) que não alcançaram a mobilização após os primeiros 3 dias. Quando
atingiram a mobilização durante a internação na UTI. alteramos o corte para EM em incrementos de 1 dia dos dias 2 a 7,
Excluímos esses 139 pacientes e mudamos a definição do EM os pacientes do grupo EM tiveram melhores resultados do que os
em incrementos de 1 dia, do 2º ao 7º dia. Em seguida, pacientes do grupo não-EM quando o corte foi definido nos dias 2
aplicamos sIPWs conforme mencionado anteriormente. Como a 4 do que nos dias 5 a 7. Os resultados foram consistentes com as
mostrado na Fig.3, descobrimos que os resultados da análise principais análises após a exclusão de pacientes que não
de subgrupo foram consistentes com a análise principal. obtiveram mobilização durante a internação na UTI e após a
exclusão de pacientes antes da introdução do protocolo de
Análise de subgrupo (ii): excluindo pacientes mobilização precoce de Maebashi.
antes da introdução do protocolo de mobilização precoce Estudos anteriores mostraram que a mobilização precoce (por
De um total de 296 pacientes, havia 158 pacientes exemplo, dentro de 3 dias) melhora os resultados de pacientes de
(53%) antes da introdução do protocolo de mobilização UTI [14–17], enquanto a mobilização tardia (por exemplo, dentro
precoce de Maebashi. Excluímos esses 158 pacientes e, de 7 dias) não melhora substancialmente os resultados [22]. Isso é
dos 138 restantes (47%), identificamos 87 no grupo EM consistente com nossos achados, que ressaltam o princípio crucial
e 51 no grupo não-EM. Em seguida, realizamos a de que deve haver um limite de tempo para o paciente
mesma análise da análise primária. Como mostrado em
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Figura 2Resultados dos pacientes em cada grupo quando o ponto de corte para mobilização precoce é alterado. Os gráficos mostram o OR ajustado ou diferença média e ICs de 95%
do grupo EM (azul) e do grupo não-EM (vermelho) para cada resultado. O eixo horizontal do gráfico mostra o dia de corte para EM. (por exemplo, para o corte do dia 2, o grupo EM
inclui pacientes que atingiram a mobilização nos primeiros 2 dias de internação na UTI).CIintervalo de confiança, EMmobilização precoce,unidade de Terapia Intensivaunidade de
Tratamento Intensivo,OUrazão de probabilidade

recuperação dependendo de quando a prática de mobilização é
introduzida para pacientes de UTI.
Existem duas explicações possíveis para o motivo pelo qual a
mobilização precoce pode melhorar os resultados dos pacientes.
Primeiro, a mobilização precoce previne a progressão da atrofia
muscular. Tem sido sugerido que em pacientes com doenças
inflamatórias graves, como sepse, a necrose muscular devido à
resposta inflamatória, combinada com a imobilidade do paciente, leva
à rápida progressão da atrofia muscular desde uma fase inicial da
internação na UTI.34–37]. De fato, em um estudo prospectivo recente
de pacientes gravemente enfermos admitidos na UTI, 54% dos
pacientes com fraqueza muscular da coxa apresentavam mionecrose [
38]. Assim, a atrofia muscular que ocorre no início da internação na UTI
pode ser considerada uma falência de órgãos que requer intervenção
precoce. Portanto, introduzir a mobilização em pacientes com sepse no
início de sua vida
A permanência na UTI pode resultar na prevenção do desenvolvimento
e progressão da atrofia muscular.
Em segundo lugar, nos estágios finais da doença
inflamatória, os pacientes apresentam aumento do
catabolismo protéico.39, 40]. Foi demonstrado que a patologia
da fase tardia das doenças inflamatórias difere daquela da
fase inicial.41,42]. Vanzant e outros. explicam que a fase inicial
das doenças inflamatórias é dominada pela síndrome da
resposta inflamatória sistêmica (SIRS), enquanto a fase tardia
é dominada pela síndrome da resposta anti-inflamatória
compensatória (CARS), e os pacientes com CARS tendem a ter
caquexia devido ao catabolismo protéico excessivo [42]. Nosso
estudo sugere que os pacientes que atingiram a mobilização
tardiamente (dias 5 a 7) após a admissão na UTI podem
apresentar menos melhorias no resultado. Isso pode ser
atribuído ao aumento do catabolismo proteico acelerado pela
terapia de mobilização para pacientes nos estágios avançados
da doença inflamatória. Em tais pacientes,
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Fig. 3Resultados para pacientes em cada grupo quando os pacientes que não alcançaram EM são excluídos. Os gráficos mostram o OR ajustado ou diferença média e ICs de 95% do
grupo EM (azul) e do grupo não-EM (vermelho) para cada resultado. O eixo horizontal do gráfico mostra o dia de corte para EM. (por exemplo, para o corte do dia 2, o grupo EM
inclui pacientes que atingiram a mobilização nos primeiros 2 dias de internação na UTI).CIintervalo de confiança,EMmobilização precoce,unidade de Terapia Intensivaunidade de
Tratamento Intensivo,OUrazão de probabilidade

não apenas a prática de mobilização precoce, mas também o RCTs, suporta a viabilidade de alcançar a mobilização nos primeiros 3
suporte nutricional adequado ao estado nutricional do paciente dias de internação na UTI ou mesmo nos primeiros 2 dias [26,30].
poderia ter melhores resultados, o que deve ser melhor Nosso estudo envia uma mensagem importante a todos os médicos
investigado em estudos futuros. envolvidos nos cuidados da UTI de que as estratégias de mobilização
As Diretrizes da Campanha Sobrevivendo à Sepse 2021 para para pacientes com sepse devem ser otimizadas mesmo na fase inicial
pacientes sépticos adultos foram atualizadas recentemente para de sua internação na UTI, como nos primeiros 2 a 4 dias, para não
incorporar várias estratégias de tratamento para melhorar o perder a oportunidade de recuperação adequada de doença crítica.
prognóstico de longo prazo de pacientes sépticos, incluindo
planos de reabilitação e apoio financeiro e social envolvendo a
família do paciente [43]. No entanto, essas estratégias focam
Potenciais limitações
principalmente nos cuidados que os pacientes recebem após a
Primeiro, em junho de 2015 (durante o período do estudo),
alta da UTI, e a mobilização dos pacientes durante a internação na
um novo protocolo de mobilização durante internações na UTI
UTI não tem sido suficientemente discutida. Embora existam
foi introduzido no Maebashi Red Cross Hospital. Isso facilitou
várias barreiras contra a mobilização, especialmente nas fases
a introdução da mobilização precoce, que poderia ser uma
iniciais da internação na UTI (por exemplo, instabilidade
fonte potencial de viés. No entanto, não houve alteração no
hemodinâmica, alteração do nível de consciência etc.), a literatura
nível da terapia de mobilização ou na duração da terapia
atual, incluindo estudos de coorte e
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Fig. 4Os resultados para pacientes em cada grupo, excluindo pacientes antes da introdução do protocolo de mobilização precoce de Maebashi, são excluídos. Os gráficos mostram
o OR ajustado ou diferença média e ICs de 95% do grupo EM (azul) e do grupo não-EM (vermelho) para cada resultado. O eixo horizontal do gráfico mostra o dia de corte para EM.
(por exemplo, para o corte do dia 2, o grupo EM inclui pacientes que atingiram a mobilização nos primeiros 2 dias de internação na UTI).CIintervalo de confiança,EMmobilização
precoce,unidade de Terapia Intensivaunidade de Tratamento Intensivo,OUrazão de probabilidade

por sessão, portanto, incluir pacientes antes da introdução do
protocolo não deve ser um grande problema para estimar o efeito
da terapia de mobilização nos resultados dos pacientes. Além
disso, adicionamos uma variável binária de se o paciente recebeu
o novo protocolo como uma covariável no cálculo do escore de
propensão, o que nos permitiu ajustar para possíveis vieses. Em
segundo lugar, identificamos pacientes sépticos com base nos
critérios Sepsis-3 [27], que foi introduzido em 2016. Portanto, os
pacientes a serem incluídos no estudo antes de 2016 foram
identificados retrospectivamente pelos autores, o que pode ter
resultado em erros de classificação. Da melhor maneira possível,
minimizamos esse problema diagnosticando os pacientes como
sépticos quando as decisões de dois autores eram as mesmas. No
entanto, o anúncio das principais diretrizes publicadas durante o
período do estudo (por exemplo, a campanha de sobrevivência à
sepse
diretriz 2016 [29], as diretrizes de prática clínica para dor,
agitação/sedação e delirium 2013 [44]) poderiam ter atuado como
possíveis fatores de confusão que não puderam ser totalmente
ajustados. Em terceiro lugar, como não conseguimos obter uma
série temporal detalhada de informações sobre o tratamento
durante as internações na UTI, podemos não ter ajustado com
precisão o efeito dos tratamentos. Embora tenhamos ajustado
para variáveis binárias relacionadas ao tratamento durante as
internações na UTI, seria desejável obter informações detalhadas
de séries temporais sobre o tratamento e ajustá-las em estudos
futuros. Finalmente, nossos achados podem ter capacidade de
generalização limitada porque nosso estudo foi conduzido
retrospectivamente em um único centro e o número de pacientes
não é grande. Para verificar nossos achados, estudos prospectivos
multicêntricos maiores são necessários.
Liue outros Revista de Terapia Intensiva (2022) 10:22
Conclusões
Para pacientes internados na UTI com sepse, alcançar a
mobilização nos primeiros 3 dias de internação na UTI foi
significativamente associado a melhores resultados. Os primeiros
2 a 4 dias podem ser o alvo ideal para atingir a mobilização, mas
isso precisa ser validado em estudos posteriores.
Abreviaturas
UTI: Unidade de Terapia Intensiva; PICS: Síndrome pós-terapia intensiva; RCTs: Ensaios controlados
randomizados; EM: Mobilização precoce; sIPW: Ponderação de probabilidade inversa estabilizada;
OU: Razões de chances; IC: Intervalos de confiança; IMC: Índice de massa corporal; ICC: Índice de
Comorbidade de Charlson; APACHE: Fisiologia Aguda e Avaliação de Saúde Crônica; SOFA: Avaliação
Sequencial de Falência de Órgãos; ECMO: Oxigenação por membrana extracorpórea; SIRS:
Síndrome da resposta inflamatória sistêmica; CIRS: Síndrome da resposta anti-inflamatória
compensatória.
Informação suplementar
A versão online contém material suplementar disponível emhttps://doi.
org/10.1186/s40560-022-00613-8.
arquivo adicional 1.As diferenças entre a estratégia de mobilização antes e
depois do início do protocolo de mobilização precoce de Maebashi.
Reconhecimentos
Os autores agradecem à equipe de reabilitação da UTI e à equipe do Hospital da Cruz
Vermelha do Japão, incluindo os médicos, enfermeiros e fisioterapeutas da UTI por sua
colaboração para iniciar a mobilização precoce na UTI.
Contribuições do autor
Todos os autores estiveram envolvidos no desenho do estudo e na interpretação dos dados. KL e
TO estiveram envolvidos na coleta de dados, enquanto JS e KF estiveram envolvidos na análise de
dados. KL e JS contribuíram igualmente para escrever este artigo. Todos os autores revisaram
criticamente o relatório, comentaram os rascunhos do manuscrito. Todos os autores leram e
aprovaram o manuscrito final.
Financiamento
Nenhum financiamento específico recebido para este estudo.
Disponibilidade de dados e materiais
Os conjuntos de dados usados e/ou analisados durante o estudo atual estão disponíveis com o
autor correspondente mediante solicitação razoável.
Declarações
Aprovação ética e consentimento para participar
O protocolo do estudo foi aprovado pelo comitê de ética do Japan Red Cross
Maebashi Hospital (No 27-17). O consentimento informado do paciente foi
dispensado neste estudo.
Consentimento para
publicação Não aplicável.
Interesses competitivos
O Dr. Liu relata honorários pessoais da MERA e é o principal membro da pesquisa
da TXP Medical Co., Ltd completamente fora do trabalho submetido. O Dr. Sonoo é
o Diretor Executivo da TXP Medical Co. Ltd. e reporta subsídios da AI Hospital
Research do Japan Cabinet Office. Dr. Goto é o Diretor Científico da TXP Medical
Co., Ltd.
Detalhes do autor
1Critical
Care Research Group, Faculdade de Medicina, University of Queensland
e The Prince Charles Hospital, 627 Rode Road, Chermside, Brisbane, QLD 4032,
Austrália.2Faculdade de Medicina, Universidade de Tóquio, Tóquio, Japão.
3Departamento de Bioestatística, M&D Data Science Center, Tokyo Medical
Página 10 de 11
e Dental University, Tóquio, Japão.4TXP Medical Co. Ltd., Tóquio, Japão.
5Departamento de Medicina de Emergência e Cuidados Intensivos, Hitachi General
Hospital, Hitachi, Ibaraki, Japão.6Departamento de Medicina de Emergência e Medicina
Intensiva, Centro de Emergência e Cuidados Intensivos da Prefeitura de Tochigi,
Fundação Imperial Saiseikai Utsunomiya Hospital, Tochigi, Japão.7Departamento de
Saúde Pública, Escola de Pós-Graduação em Medicina, Universidade de Tóquio, Tóquio,
Japão.
Recebido: 11 de janeiro de 2022 Aceito: 11 de abril de 2022
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neuromuscular é prolongada após imobilização ou sobreposição de

inflamação com imobilização em comparação com inflamação isolada: dados No BMC, a pesquisa está sempre em andamento.
de um modelo pré-clínico. Crit Care Med. 2016;44(11):e1097–110.https://doi.
org/10.1097/CCM.0000000000001845. Saber maisbiomedcentral.com/submissions