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PROTOCOLO DE ESTUDO Acesso livre

Design do estudo Quality of Life in Motion (QLIM):

um estudo controlado randomizado para avaliar a
eficácia e custo-efetividade de um programa
combinado de exercícios físicos e treinamento
psicossocial para melhorar a aptidão física em
crianças com câncer
Katja I Braam1*†, Elisabeth M van Dijk2†, Margreet A Veening1, Marc B. Bierings3, Johannes HM Merks4, Martha A
Grootenhuis5, Mai JM Chinapaw6, Gerben Sinnema7, Tim Taken8, Jaap Huisman2, Gertjan JL Kaspers1, Eline van
Dulmen-den Broeder1

Abstrato
Fundo:O câncer infantil e seu tratamento têm um impacto considerável no bem-estar físico e mental da criança. A administração
especialmente prolongada de quimioterapia e/ou radioterapia prejudica a aptidão física durante e após a terapia, quando as crianças
frequentemente apresentam fraqueza muscular e/ou baixa aptidão cardiorrespiratória. O exercício físico pode melhorar esses dois
elementos da aptidão física, mas os efeitos positivos do exercício físico podem aumentar ainda mais quando o bem-estar da criança
é simultaneamente aprimorado pelo treinamento psicossocial. Sentir-se melhor pode aumentar a disposição e a motivação para
praticar atividades esportivas. Portanto, este estudo multicêntrico avalia as mudanças de curto e longo prazo na aptidão física de
uma criança com malignidade infantil, usando um programa combinado de exercício físico e intervenção psicossocial,
implementadas durante ou logo após o tratamento. Também foi examinado se os efeitos positivos na aptidão física reduzem os
problemas de saúde adversos relacionados à inatividade, melhoram a qualidade de vida e são custo-efetivos.

Métodos:Este estudo multicêntrico randomizado controlado compara um programa combinado de intervenção física e psicossocial
para crianças com câncer, com cuidados habituais (controles). Crianças com câncer (de 8 a 18 anos) tratadas com quimioterapia e/ou
radioterapia, e que não tenham mais de 1 ano pós-tratamento, são elegíveis para participação. Um total de 100 crianças estão sendo
recrutadas nos departamentos de oncologia/hematologia pediátrica de três centros médicos universitários holandeses. Os pacientes
são estratificados de acordo com o estágio puberal (meninas: idade≤10 ou >10 anos; Rapazes:≤11 ou >11 anos), tipo de malignidade
(hematológico ou tumor sólido) e momento de inclusão no estudo (durante ou após o tratamento) e são aleatoriamente designados
para o grupo de intervenção ou controle.
Discussão:Pacientes com câncer infantil submetidos a terapia de câncer de longo prazo podem se beneficiar de um programa
combinado de exercícios físicos e intervenção psicossocial, pois pode manter ou melhorar sua aptidão física e aumentar sua
qualidade de vida. No entanto, a viabilidade, a necessidade do paciente e a eficácia de tal programa devem ser estabelecidas antes
que o programa possa ser implementado como parte do tratamento padrão.
Número de registro do teste:NTR1531 (Registro Nacional de Ensaios da Holanda)

* Correspondência: katja.braam@vumc.nl †
Contribuiu igualmente
1VUUniversity Medical Center, departamento de Pediatria e Divisão de
Oncologia-Hematologia, Amsterdã, Holanda
A lista completa de informações do autor está disponível no final do artigo

© 2010 Braam e outros; licenciada BioMed Central Ltd. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Creative Commons
Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), que permite uso, distribuição e reprodução irrestritos em qualquer meio,
desde que o trabalho original seja devidamente citado.
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Fundo
Os avanços no diagnóstico e tratamento do câncer infantil
aumentaram dramaticamente a sobrevida a longo prazo.
Consequentemente, o número de sobreviventes de câncer infantil
(CCS) está crescendo e agora é evidente que a doença e seu
tratamento podem prejudicar significativamente a saúde a longo
prazo [1]. Os efeitos adversos de uma malignidade pediátrica e
seu tratamento são frequentes e diversos, e podem surgir anos
após o término da terapia. Um estudo relatou que cerca de 75%
do CCS tem pelo menos um efeito adverso tardio à saúde após um
acompanhamento médio de 17 anos [1]. Portanto, os oncologistas
pediátricos e outros envolvidos no cuidado de pacientes com
câncer infantil precisam se concentrar não apenas na
sobrevivência, mas também na qualidade da sobrevivência.
A aptidão física prejudicada (por exemplo, redução da
função cardiorrespiratória e/ou diminuição da força muscular)
foi relatada durante e após o tratamento do câncer infantil
[2-6]. Uma vez que a aptidão física representa o estado
funcional de muitas funções corporais envolvidas na
realização de atividades físicas diárias e/ou exercício físico, a
aptidão física é considerada um importante marcador de
saúde. A inatividade física com subsequente atrofia muscular
e força reduzida é provavelmente a causa mais proeminente
desse estado reduzido de aptidão física [6-9]. Novamente, essa
baixa aptidão física pode levar à fadiga, obesidade e
problemas de saúde esquelética e/ou mental [7,9-14]. Por sua
vez, esses fatores podem reduzir ainda mais a atividade física
e a aptidão física, tornando esses resultados de saúde uma
condição autoperpetuadora se o ciclo não for revertido.
Todos esses resultados de saúde (separadamente ou
simultaneamente) podem afetar negativamente a saúde a curto e
longo prazo e a qualidade de vida relacionada à saúde observada
(HrQOL) [12,14]. Portanto, a prevenção de problemas de saúde
relacionados ao sedentarismo por meio do aumento da aptidão física,
durante e após o tratamento, é essencial.
Programas de reabilitação em pacientes adultos com câncer, incluindo
ing exercício físico e apoio psicossocial, relatam efeitos
positivos na aptidão física e HrQOL [15,16]. No entanto, esses
programas não estão disponíveis para crianças com câncer.
Para eles pode ser ainda mais importante manter a boa forma
física e a saúde psicossocial, já que o câncer infantil ocorre em
um período crucial da vida. Durante a infância ocorrem
mudanças fisiológicas e psicológicas essenciais, e a base para
o comportamento adulto, estilo de vida e estado de saúde é
estabelecida [17,18]. Nenhuma ou pouca participação em
atividade física por um longo período de tempo pode ter
implicações significativas para o desempenho futuro da
atividade física, resultados de saúde física e psicossocial e,
finalmente, HrQOL [19,20].
Estudos descrevendo o exercício físico e seus efeitos na
força muscular e aptidão física durante e após o
tratamento do câncer infantil são escassos, são realizados
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em pequenos grupos de estudo e/ou não incluem um
programa de apoio psicossocial para aumentar o bem-
estar, a autoconfiança e a adesão à intervenção [21-24].
Os estudos disponíveis mostram que é seguro para
pacientes com câncer infantil se envolverem em
intervenções de exercícios. No entanto, altas taxas de
abandono ocorrem em estudos de exercícios físicos
entre pacientes com câncer, levando a dados de baixa
potência ou desequilibrados [25,26]. Isso foi observado,
por exemplo, em um estudo holandês testando um
programa de treinamento de 12 semanas (combinando
exercícios aeróbicos e de força) em 9 sobreviventes de
leucemia linfoblástica aguda na infância (6-18 anos), em
remissão contínua e pelo menos 3 anos após
diagnóstico [27]. Os 5 desistentes (44%) e seus pais
acharam as sessões de 12 semanas muito exigentes e/
ou difíceis de combinar com a frequência escolar e
outras atividades [27]. Além disso,
Com base nessas experiências, para o presente estudo, o
programa de treinamento físico de 12 semanas foi modificado. O
programa de intervenção revisado agora combina um aumento
mais gradual da intensidade do exercício com uma intervenção
psicossocial destinada a melhorar o bem-estar do paciente, a
autoconfiança do paciente e o apoio dos pais. A eficácia a curto e
longo prazo desta intervenção física e psicossocial combinada,
implementada durante ou logo após o tratamento do câncer em
um grande grupo de sobreviventes de câncer infantil, é avaliada
em um estudo randomizado controlado (RCT). Neste estudo, a
aptidão física é o resultado primário; também examinado é se os
efeitos positivos na aptidão física reduzem os problemas de saúde
adversos relacionados à inatividade, melhoram a qualidade de
vida e são custo-efetivos. O projeto deste RCT é descrito abaixo.
Métodos
Este estudo faz parte de um programa maior da Sociedade
Holandesa de Câncer. Este maior Programa de Pesquisa em
Reabilitação de Câncer Alpe d'HuZes (A-CaRe) consiste em quatro
RCTs avaliando a intervenção de exercícios em diferentes grupos
de pacientes com câncer; esses quatro estudos usam
metodologias e medidas de resultados semelhantes. Uma visão
geral do programa A-CaRe foi descrita em outro lugar [28].
Qualidade de Vida em Movimento (QLIM) é o único estudo de
câncer e esporte do A-CaRe na população com câncer infantil.
Este RCT entre crianças com câncer compara as medidas de
resultados primários e secundários do estudo entre uma
intervenção e um grupo de controle de cuidados habituais.
Além disso, a utilidade de custo e a eficácia de custo são
avaliadas.
O programa de treinamento de intervenção do QLIM consiste
em dois elementos. Primeiro a intervenção física, um programa de
exercício físico estruturado, individualizado e supervisionado de
moderada a alta intensidade. Em segundo lugar, a intervenção
psicossocial, que é uma abordagem individualizada
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programa estruturado para melhorar o funcionamento sócio-
emocional e lidar com os efeitos relacionados com a doença.
Espera-se que a melhoria do bem-estar aumente a vontade e a
motivação para se envolver em atividades esportivas e, como
resultado, aumente a eficácia do programa de exercícios.
amostra do estudo
Os participantes elegíveis têm idade entre 8 e 18 anos no
momento da inclusão no estudo, diagnosticados com
qualquer tipo de malignidade infantil, tratados com
quimioterapia e/ou radioterapia e ainda estão recebendo
tratamento ou não estão mais de 12 meses sem tratamento.
Os pacientes que necessitam de transplante de medula óssea
e/ou terapia com hormônio de crescimento são excluídos.
Além disso, pacientes dependentes de cadeira de rodas,
incapazes de 'andar de bicicleta', ler, escrever, autorrefletir e/
ou seguir instruções também são excluídos deste estudo.
Recrutamento e randomização
Centenas de crianças estão sendo recrutadas no
departamento de Oncologia Pediátrica e Hematologia
do VU University Medical Center (VUmc) em Amsterdã,
no Wilhelmina Children's Hospital UMC em Utrecht
(WKZ/UMCU) e no Emma Children's Hospital/Academic
Medical Center (EKZ/ AMC) em Amsterdã. A inclusão do
paciente é iniciada após aprovação do Comitê de Ética
Médica (nº 2008/208). Os pacientes e
figura 1Fluxograma do estudo Quality of Life in Motion (QLIM).
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seus pais recebem individualmente informações escritas e
verbais sobre o estudo, um termo de consentimento
informado e um envelope de retorno endereçado (Figura 1). O
consentimento informado por escrito é obtido dos pais ou
responsável legal de cada paciente, e também separadamente
de cada paciente com 12 anos ou mais.
As medições basais (testes de desempenho e questionários)
ocorrem assim que a condição clínica do paciente permite que
ele participe e conclua o programa de intervenção. Após essas
medições iniciais, o paciente é randomizado para o grupo de
intervenção ou controle após ser estratificado de acordo com
o tipo de malignidade (câncer hematológico ou tumor sólido),
estágio puberal (meninas: idade≤10 ou >10 anos; Rapazes:≤11
ou >11 anos) e momento de inclusão no estudo (durante ou
após o tratamento). Para os pacientes randomizados para o
grupo de intervenção, a intervenção QLIM começa dentro de 2
semanas após as medições iniciais. O grupo de controle
recebe cuidados como de costume.
A intervenção QLIM
O braço de intervenção do estudo consiste em uma
intervenção física e psicossocial combinada.
intervenção física
Como o câncer infantil e seu tratamento estão associados à
perda tanto da capacidade aeróbica quanto da força muscular,
a intervenção física de 12 semanas inclui uma combinação
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de treinamento cardiorrespiratório e de força muscular (duas
vezes por semana durante 45 min) em um centro esportivo de
fisioterapia próximo à casa da criança. O treinamento é
realizado individualmente, sob a supervisão de um
fisioterapeuta pediátrico experiente. Antes do início do
período de intervenção todos os terapeutas recebem o
protocolo de intervenção e instruções pessoais; durante o
período de intervenção é feita uma visita ao local para garantir
a uniformidade da intervenção entre os terapeutas.
A intervenção física consiste em 3 fases de um mês
cada (Figura 2). O principal objetivo do 1st
fase é aumentar a força muscular; o 2ndfase visa aumentar a
aptidão cardiorrespiratória; e os 3terceiroA fase visa aumentar
ainda mais a aptidão cardiorrespiratória e a força muscular
por meio do treinamento intervalado. Para melhorar o
cumprimento do programa, as sessões são de conteúdo
variado. A intensidade das sessões aumenta gradativamente
ao longo do estudo. A intensidade do treinamento
cardiopulmonar é avaliada pelo monitoramento da frequência
cardíaca durante a sessão de treinamento, enquanto a força é
avaliada pelo número de repetições feitas por período de
tempo. A progressão da aptidão física é acompanhada por
testes de campo [29,30] no início e no final de cada fase pelos
terapeutas nos centros desportivos locais. O objetivo desses
testes de campo é avaliar o progresso do treinamento tanto
para o participante quanto para seu treinador.
Objetivo: Aumentar a força e a aptidão cardiorrespiratória
Treinamento de força e condicionamento
cardiorrespiratório leve
2 sessões semanais de treino supervisionado (45 minutos/sessão)
Semana 1-4
Fase 1
intensidade do exercício
66 – 77% da FCmáx*
FT#
Figura 2Detalhes da intervenção física Quality of Life in Motion (QLIM).HFmax, frequência cardíaca máxima.#FT, Testes de Campo: Shuttle Walk Test Modificado; Teste de rampa
íngreme; Teste de sprint de 10 × 5 metros; Máximo de 30 segundos de repetição para abdominais, flexões, elevação da cabeça e das pernas; Máximo de 60 segundos de repetição
para agachamento.
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Na semana 6 a 12, as crianças são instruídas a realizar cinco
exercícios adicionais em casa (pelo menos duas vezes por
semana). Esses exercícios têm intensidade e frequência crescentes
para aumentar a força, a flexibilidade e o condicionamento
aeróbico [31]. O objetivo é aumentar ainda mais os efeitos do
treinamento e introduzir o exercício físico em sua rotina diária
para incentivar um estilo de vida ativo após o término da
intervenção. Este treinamento domiciliar é acompanhado por
música projetada e cronometrada para a duração dos exercícios.
O nível de atividade realizado, o número de repetições
realizadas e a data são registrados na apostila de
treinamento físico. Os pacientes randomizados para o
grupo de intervenção também podem participar de
atividades esportivas adicionais e são estimulados a
participar de esportes escolares.
intervenção psicossocial
A intervenção psicossocial é desenvolvida especificamente para o
estudo QLIM. O referencial teórico e os exercícios são baseados no
atendimento clínico a pacientes com câncer infantil e em um
treinamento em grupo de base cognitivo-comportamental que é
utilizado no atendimento clínico a crianças com doenças crônicas
no VUmc (não publicado). Técnicas regulares de intervenção
cognitivo-comportamental foram modificadas para este programa
de intervenção específico. A intervenção é fornecida por um
psicólogo pediátrico treinado no centro de tratamento da criança.
Um independente
QLIM intervenção física
Aptidão cardiorrespiratória Treino intervalado vigoroso
e força moderada
treinamento
Mínimo de 2 sessões semanais de exercícios em casa
Semana 5-8 Semana 9-12
Fase 2 Fase 3
intensidade do exercício intensidade do exercício
77 – 90% da FCmáx > 90% da FCmáx
FT FT FT
*
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o psicólogo verifica a qualidade e a semelhança entre os Grupo de controle

terapeutas em visitas aleatórias às sessões do QLIM.
A intervenção psicossocial inclui seis sessões para crianças de 60
minutos cada (uma vez a cada 2 semanas) e duas sessões para
pais (Tabela 1). O primeiro elemento da intervenção psicossocial é
a psicoeducação sobre tópicos relacionados à doença. Para
adolescentes, orientação sexual e tópicos de crescimento e
desenvolvimento são adicionados. Subseqüentemente,
componentes cognitivo-comportamentais são incorporados ao
programa para intensificar a consciência de sentimentos ocultos,
Os controles não se restringem a atividades como esportes
escolares ou de lazer. Embora os cuidados usuais não possam ser
padronizados, eles não envolverão treinamento de exercícios
sistemáticos ou apoio psicossocial. No entanto, se os pacientes
tiverem quaisquer problemas físicos ou psicossociais, eles têm
acesso a cuidados de saúde regulares (por exemplo, um
fisioterapeuta ou psicólogo médico).
Resultados do estudo

pensamentos, comportamentos e suas consequências, e para Em geral

aprimorar as estratégias de enfrentamento. O conteúdo do
programa, as informações psicoeducativas e as atribuições são
padronizados e compilados em um manual de instruções.
Para aumentar os efeitos da intervenção psicossocial
para o paciente individual, o manual é dividido em
vários módulos com diferentes tópicos. Todos os
tópicos são discutidos com cada paciente. O número e
a intensidade das atribuições para cada paciente são
personalizados individualmente. O programa
personalizado é feito de acordo com as informações
iniciais dos pais e do paciente e de acordo com a
avaliação clínica do psicólogo pediátrico durante a
intervenção. Como o apoio dos pais tem um forte
impacto no comportamento da criança, foram incluídas
duas sessões para os pais para aumentar a resistência
e a adesão à intervenção QLIM. A última sessão de pais
avalia o funcionamento da criança antes e durante a
intervenção e as mudanças observadas.
Todos os pacientes do grupo de intervenção são convidados
para uma sessão de reforço de meio dia 3-6 meses após a
conclusão do período de intervenção de 12 semanas. Esta
sessão de reforço envolve uma clínica esportiva em grupo
combinada e uma sessão psicossocial durante a qual os
participantes discutem o que aprenderam durante os dois
elementos da intervenção QLIM.
O desfecho primário do presente estudo é a aptidão física
(aptidão cardiorrespiratória e força muscular). Os resultados
secundários são fadiga, composição corporal, densidade
mineral óssea (BMD), atividade física diária, depressão,
HrQOL, autopercepção e comportamento. Adicionalmente, a
adesão e a satisfação com a intervenção são avaliadas por
autorrelato; a adesão também é avaliada por meio do
relatório do terapeuta. Também são avaliadas variáveis
potencialmente moderadoras (incluindo pré-doenças, estilo de
vida, saúde, atitudes relacionadas ao exercício, crenças e
motivações) tanto da criança quanto dos pais.
A aptidão física é avaliada medindo-se a aptidão
cardiorrespiratória e a força muscular. A DMO e a massa gorda
são determinadas por uma varredura DEXA (coluna lombar, corpo
total e quadril) como padrão-ouro, combinada com marcadores
ósseos no sangue e índice de massa corporal (Tabela 2). A
atividade física diária é avaliada usando um acelerômetro Actical
2.1 de quarta a sábado no quadril esquerdo e mantendo um diário
de atividade física. Fadiga, qualidade de vida, depressão,
autopercepção e problemas comportamentais são avaliados por
meio de questionários [32-36]. Além disso, a relação custo-eficácia
do estudo é determinada pelo uso de um diário de custo mensal.
Reúne informações sobre visitas a profissionais de saúde,
participação no trabalho e na escola dos pais e da criança e
atividades sociais realizadas,

Tabela 1 Detalhes da intervenção psicossocial Qualidade de Vida em Movimento (QLIM)

Treinamento psicossocial Inclui 6 sessões para crianças e 2 sessões para pais
módulos
Sessão 1 (1h) Noprimeiromódulo o foco é aumentar a autoconsciência e a crença na própria competência. Durante um exercício,
o paciente é estimulado e apoiado a expressar coisas positivas sobre si mesmo.
Sessão 2 (1h) Osegundomódulo se concentra em sentimentos, pensamentos e comportamento. Os temas centrais são os quatro sentimentos
básicos do ser humano: medo, raiva, felicidade e tristeza.
Sessão 3 (1h) Noterceiromódulo lidar com situações difíceis (não) relacionadas à doença é o tópico principal. Além disso, é dado treinamento em exercícios de
relaxamento.

Sessão 4 (1h) Oquartomódulo se concentra em contatos sociais com os pares. A doença influencia suas relações sociais? Para a faixa etária mais
avançada, sexualidade e relacionamentos também são abordados.
Sessão 5 (1h) Oquintoo módulo centra-se nas possíveis mudanças na família após o diagnóstico de cancro, ou seja, mudanças nas relações com
irmãos e pais e problemas de separação-individualização.
Sessão 6 (1h) Osextosessão aborda o futuro e como incorporar o exercício físico na vida diária a partir de agora.
Sessão dos pais 1 (1h) A primeira sessão de pais enfoca os princípios do programa para aumentar o apoio dos pais, a fim de melhorar a
adesão e resistência.
Sessão dos pais 2 (1h) A segunda e última sessão para pais concentra-se na avaliação do programa como um todo. Pais e terapeutas descrevem as metas
alcançadas e as mudanças observadas durante o programa.
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Tabela 2 Detalhes das medidas de resultados primários e as ferramentas de medição usadas

Resultado primário
medidas
Aptidão cardiorespiratória
Medidas
Bicicleta ergométrica Lode Corival com opções pediátricas; LODE BV, Groningen, Holanda. Teste de
rampa íngreme [35]
VO2teste de desempenho máximo

Força muscular Dinamômetro de mão CITEC; CIT Technics BV, Haren, Holanda
Resultado secundário Medidas
medidas
Fadiga Versão Aguda da Escala de Fadiga Multidimensional PedsQL (auto-relato e relatório dos pais) [30]

Composição do corpo Varredura de Absorciometria de Raios-X de Dupla Energia (DEXA) (Hologic QDR 4500); Hologic Bedford, EUA. Índice de massa
corporal
Sangue: cálcio, fosfato, magnésio, ligações cruzadas de colágeno carboxi-terminal (CTX), hormônio da paratireoide (PTH), peptídeo de extensão
sérico do procolágeno amino-terminal 1 (P1NP), fatores de crescimento semelhantes à insulina 1 (IGF-1), 25-hidroxi -vitamina D (25 OH vit D)

Níveis diários de atividade Acelerômetro de atividade física: Actical 2.1; Respironics, Mini Mitter, Oregon EUA
física

Depressão Inventário de Depressão Infantil (CDI) [32]

Qualidade de vida PedsQL 4.0 Generic Score Scale (auto-relato e relatório dos pais) [30]
PedsQL 3.0 Cancer Module (auto-relato e relatório dos pais) [30]
Autopercepção Perfil de autopercepção para crianças (CBSK) [31] Perfil
de autopercepção para adolescentes (CBSA) [33]

problemas comportamentais Lista de Verificação do Comportamento Infantil (CBCL)

[34] Autorrelato Juvenil (YSR) [34]

Dados de custo diário de custo mensal

Outros resultados do estudo Medidas

Conformidade Lista de verificação de frequência de autorrelato para sessões de treinamento

Satisfação com o Questionário 11-itens

intervenção

Dados clínicos Registo médico

Variáveis moderadoras Questionário abordando estilo de vida pré-doença, atitudes atuais e crenças sobre exercícios, padrões de atividade
física.

Para facilitar a comparação dos resultados entre os estudos A-
CaRe, as medidas de resultados usadas nesses quatro RCTs foram
padronizadas tanto quanto possível. Uma descrição detalhada das
medidas de resultados secundários comuns a todos os quatro
ECRs foi relatada em outro lugar [28].
Todos os pacientes realizam testes de condicionamento físico,
usam um acelerômetro e completam uma bateria de
questionários antes da randomização (T0), após 14-20 semanas
(T1) e aos 12 meses de acompanhamento (T3). Em T2 (6-9 meses a
partir da linha de base), apenas os dados dos questionários e os
dados do acelerômetro são coletados.
Aptidão cardiorespiratóriaA aptidão cardiorrespiratória é
avaliada por dois VO2 picotestes de desempenho: o Steep
Ramp Test e o teste de exercício cardiopulmonar segundo
o protocolo de Godfrey, ambos em bicicleta ergométrica
Lode Corival freada eletronicamente (Lode BV, Groningen,
Holanda). O protocolo do teste inclui um minuto de
descanso e três minutos de ciclismo sem resistência antes
do início do Steep Ramp Test [37]. A carga de trabalho no
início do teste é de 25 watts, que aumenta a cada 10
segundos em 25 watts adicionais até a exaustão. O teste
Steep Ramp é seguido por três
minutos pedalando sem resistência e dois minutos sem
movimento. Após esses cinco minutos, é introduzido o segundo
teste, o teste de exercício cardiopulmonar, no qual a carga de
trabalho aumenta em 10, 15 ou 20 watts a cada minuto,
dependendo da altura corporal da criança, conforme descrito no
protocolo de Godfrey [38]. Os pacientes são instruídos a pedalar a
uma velocidade de 60-80 rotações por minuto até que ele pare
devido à exaustão voluntária. Os pacientes respiram através de
uma máscara conectada a um carrinho metabólico calibrado. A
ventilação minuto a respiração, o consumo de oxigênio, a
produção de dióxido de carbono e a taxa de troca respiratória são
calculados a partir de equações convencionais. A frequência
cardíaca é medida continuamente durante o teste de exercício
aeróbico por um eletrocardiograma bipolar ou monitor de
frequência cardíaca, como é feito para a porcentagem de oxigênio
por medição de saturação. VO2 picoé calculado como o valor médio
nos últimos 30 segundos antes da exaustão subjetiva.
Antes do teste de exercício aeróbico, a função pulmonar é
avaliada em repouso, medindo-se o volume expiratório de ar
forçado em 1 s e a capacidade vital forçada usando um
espirômetro (portátil). O melhor de 3 expiratórios forçados
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os volumes de fluxo (na posição vertical) são registrados. A função
pulmonar pode ser avaliada de forma confiável em crianças
pequenas [39].
Força muscularA força muscular dos músculos
proximais e distais nas extremidades superiores e
inferiores é medida pelo dinamômetro portátil Citec
calibrado (CIT Technics, Groningen, Holanda) no
lado direito e esquerdo do corpo. Três medidas
consecutivas são realizadas usando o 'método de
quebra', no qual o examinador supera
gradualmente a força muscular e para no momento
em que a extremidade cede [40]. O valor mais alto
de três repetições é registrado. Na extremidade
superior, medem-se a força de preensão e a força
dos abdutores do ombro e dos extensores do
cotovelo. Na extremidade inferior, mede-se a força
muscular dos flexores do quadril e dos extensores
do joelho e dorsal do pé. Todos os testes intra-
sujeitos são realizados pelo mesmo avaliador
usando o mesmo dinamômetro de mão para evitar o
viés entre instrumentos e entre observadores [41].
Características dos não respondedores
Para comparar os respondedores e não respondedores, os
pacientes e os pais que não desejam participar do estudo são
solicitados a preencher uma pesquisa única sobre os motivos
da não participação, sua atividade física diária, sua qualidade
de vida geral (PedsQL 4.0 Auto-relato da Escala de Pontuação
Genérica e relatório de representantes dos pais) e problemas
comportamentais (CBCL para pais, YSR para pacientes com 11
anos ou mais). Além disso, informações específicas sobre
doenças e tratamentos são obtidas dos registros médicos do
paciente.
cálculo de potência
Cálculos de potência foram realizados em mudanças de aptidão
física esperadas. Espera-se que a aptidão física dos pacientes
randomizados para cuidados habituais se deteriore devido a
doenças e fatores relacionados ao tratamento que causam
inatividade física. No entanto, é concebível que os pacientes
randomizados para o grupo controle sejam estimulados a
aumentar seu nível de atividade física normal devido às
informações fornecidas sobre o estudo. Portanto, levantamos a
hipótese de que os controles manterão, em vez de aumentar, sua
aptidão física durante o tratamento, uma vez que exercícios
estruturados não serão oferecidos. No braço do estudo de
intervenção, no entanto, esperamos uma melhora de pelo menos
20% na aptidão física com base nos dados de San Juan et al. [21].
Esses autores descobriram que o VO médio2 pico(ml/lkg/min) na
linha de base aumentou de 24,3 ml/lkg/min (DP 5,9) para 30,2 ±
6,2 DP após a intervenção [21]. Portanto, para detectar uma
diferença de 20% entre a intervenção e o grupo controle
[diferença de desvio padrão (tamanho do efeito de Cohen) 0,8]
com um poder de 80% e um alfa de 0,05
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(teste bilateral) pelo menos 26 crianças por grupo são necessárias
de acordo com o nomograma para cálculos de tamanho de
amostra [42]. O plano é recrutar 100 pacientes para o estudo para
permitir um atrito de cerca de 40% (ou seja, pacientes que
descontinuam a participação no estudo, incluindo falha em
completar as avaliações de acompanhamento). Aqueles que
descontinuarem a participação no grupo de intervenção, mas
concluírem as avaliações de acompanhamento, serão incluídos na
análise com base na intenção de tratar. No entanto, devido às
modificações feitas no programa de treinamento de 12 semanas
após o estudo piloto, esperamos que o atrito seja
significativamente menor no presente estudo, o que aumentará
significativamente o poder do estudo. Para os participantes da
intervenção com atrito de pelo menos 75%, uma análise por
protocolo será realizada com dados da primeira medição da linha
de base e, na segunda. com os dados da medição final.
Análise estatística
A análise de regressão multinível longitudinal é usada para avaliar
as mudanças ao longo do tempo nos participantes do estudo.
Nestes, para diferenças entre grupos, a análise de Equações de
Estimação Generalizadas Longitudinais (GEE) é usada. Além disso,
os participantes com pelo menos uma avaliação pós-intervenção
são analisados de acordo com o princípio de intenção de tratar.
Pontuações nas medidas de autorrelato de fadiga, qualidade de
vida, depressão, autopercepção e problemas comportamentais
são calculadas de acordo com algoritmos de pontuação
publicados. Finalmente, investigamos se a adesão à intervenção
está significativamente associada a mudanças ao longo do tempo
na condição física, força muscular, QVRS e fadiga, e também
determinamos possíveis determinantes de eficácia. Os resultados
dos testes são considerados significativos para valores de p < 0,05.
Análise de custo-efetividade
Este estudo também inclui uma análise de custo-efetividade e
custo-utilidade para determinar e comparar a diferença nos custos
totais relacionados ao câncer do grupo de tratamento e do grupo
de controle. Nesta análise são levados em consideração os custos
diretos e indiretos. A relação custo-utilidade apresenta os custos
adicionais da intervenção por anos de vida ajustados pela
qualidade (QALY); detalhes são publicados em [28].
Discussão
Este artigo apresenta o desenho e os métodos do estudo
QLIM (estudo A-CaRe 4), um RCT avaliando o efeito de uma
intervenção física e psicossocial combinada na aptidão
física de crianças com câncer. Para diferentes doenças
crônicas, a reabilitação baseada em exercícios é
recomendada. Embora este também seja o caso do câncer,
faltam evidências de alta qualidade para sua eficácia. A
intervenção QLIM é baseada na estrutura teórica e nos
resultados de estudos e práticas de reabilitação de câncer
em adultos e em dados piloto de estudos em crianças que
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sobreviveu ao câncer. A força deste estudo é que o QLIM
oferece às crianças uma intervenção que combina exercícios
físicos e psicossociais. O câncer geralmente diminui a
capacidade da criança de realizar atividades diárias normais. O
QLIM visa reverter o círculo autoperpetuador negativo de se
tornar cada vez mais inativo. A intervenção psicossocial é
adicionada para melhorar o bem-estar e, assim, aumentar a
eficácia do programa de exercícios. Além das sessões infantis,
esta intervenção psicossocial inclui duas sessões para os pais
para aumentar o apoio dos pais, o que também pode
aumentar a adesão ao programa.
Devido à incidência relativamente baixa de câncer pediátrico e à
idade média de diagnóstico de 4 anos, o número de participantes
elegíveis é relativamente pequeno. Para inscrever um número
suficiente de pacientes, quase todos os tipos de câncer são
incluídos, resultando em uma população de estudo heterogênea.
Para garantir uma distribuição igualitária entre o grupo de
intervenção e controle, estratificamos por estágio puberal, tipo de
câncer e fase do tratamento.
Reconhecimentos
Este estudo faz parte do Programa A-CaRe, http://www.a-care.org. Os autores
reconhecem o A-CaRe Clinical Research Group. A pesquisa é apoiada pelo Fundo
Alpe d'HuZes/KWF. A bolsa de pesquisa é concedida à Sociedade Holandesa do
Câncer (número de concessão ALPE-VU 2009-4305), ao RopaRun e à VUmc
Childhood Cancer Research Foundation (VONK).
Detalhes do autor
1VU University Medical Center, departamento de Pediatria e Divisão de
Oncologia-Hematologia, Amsterdã, Holanda.2Centro Médico da Universidade
VU, departamento de Psicologia Médica, Amsterdã, Holanda.
3Wilhelmina Children's Hospital/UMC Utrecht, Hematologia Pediátrica/
oncologia, Utrecht, Holanda.4Emma Children's Hospital/Centro Médico
Acadêmico, departamento de Oncologia Pediátrica, Amsterdã, Holanda.5
Hospital Infantil Emma/Centro Médico Acadêmico, Departamento
Psicossocial, Amsterdã, Holanda.6EMGO Institute for Health and Care
Research, departamento de Saúde Pública e Ocupacional, VU University
Medical Center, Amsterdã, Holanda.7Wilhelmina Children's Hospital/UMC
Utrecht, departamento de Psicologia Médica, Utrecht, Holanda.8Wilhelmina
Children's Hospital/UMC Utrecht, Centro de Exercício e Desenvolvimento
Infantil, Utrecht, Holanda.
Contribuições dos autores
Todos os autores contribuíram para o desenho do estudo (com exceção de MAG e JHM que reforçaram o estudo QLIM numa
fase posterior). KIB e EMD são responsáveis pelo recrutamento de pacientes e coleta de dados. A KIB coordena a logística
da intervenção física e a EMD, que desenvolve a intervenção psicossocial, coordena a intervenção psicossocial e realiza as
intervenções psicossociais no VU University Medical Center. Ambos KIB e EMD escreveram o manuscrito e contribuíram
igualmente; GJK, JHU e TTA são os investigadores principais. GJK é o líder geral do projeto. JHU conduz o conteúdo
psicossocial do estudo; TTA desenvolveu a intervenção física e é o líder da fisiologia do exercício pediátrico do estudo; MAV,
MBB e JHM são oncologistas pediátricos e responsáveis clínicos, respectivamente, pelo VU University Medical Center, o
Hospital Infantil Wilhelmina/Centro Médico Universitário de Utrecht e o Hospital Infantil Emma/Centro Médico Acadêmico,
Amsterdã; GSI e MAG são responsáveis pelas intervenções psicossociais, respectivamente, no Wilhelmina Children's
Hospital/ University Medical Center Utrecht e no Emma Children's Hospital/ Academic Medical Centre, Amsterdam; MCP
dirige as quatro tentativas A-CaRe; EVD foi responsável por escrever a proposta de financiamento da Dutch Cancer Society.
Todos os autores contribuíram e aprovaram o manuscrito final. o Hospital Infantil Wilhelmina/Centro Médico Universitário
de Utrecht e o Hospital Infantil Emma/Centro Médico Acadêmico, Amsterdã; MCP dirige as quatro tentativas A-CaRe; EVD foi
responsável por escrever a proposta de financiamento da Dutch Cancer Society. Todos os autores contribuíram e aprovaram
o manuscrito final. o Hospital Infantil Wilhelmina/Centro Médico Universitário de Utrecht e o Hospital Infantil Emma/Centro
Médico Acadêmico, Amsterdã; MCP dirige as quatro tentativas A-CaRe; EVD foi responsável por escrever a proposta de
financiamento da Dutch Cancer Society. Todos os autores contribuíram e aprovaram o manuscrito final.
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Interesses competitivos
Os autores declaram que não têm interesses concorrentes.
Recebido em: 18 de outubro de 2010 Aceito em: 11 de novembro de 2010
Publicado em: 11 de novembro de 2010
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