Organizadora Rachel Duarte Moritz

Coordenador do Curso Zilfran Carneiro Teixeira

Professores
Eduardo Jardim Berbigier
Fernando Gutierrez
José Carlos Junqueira
Lara Patrícia Kretzer
Márcio Niemeyer Martins de Queiroz Guimarães
Rachel Duarte Moritz
Ramon Teixeira Costa
Zilfran Carneiro Teixeira
 Cuidados Paliativos - Introdução

O tripé que sustenta a filosofia dos Cuidados Paliativos é o respeito à

autonomia do paciente, o controle adequado dos seus sintomas e a busca pela
qualidade da vida sem o prolongamento do morrer.
A abordagem paliativa concomitante com o tratamento curativo é necessária,
sendo que à medida que a doença progride e que o tratamento curativo deixa de
oferecer um controle razoável da mesma, os Cuidados Paliativos crescem em
significado, surgindo como uma necessidade absoluta, na fase em que a cura
deixa de ser realidade.

Definições
Cuidados Paliativos (CP) visam a melhoria da qualidade de vida do paciente e de
seus familiares e devem ser fornecidos em todos os ambientes de atenção à saúde,
desde o atendimento domiciliar até as Unidades de Terapia Intensiva (UTI).
Os CP são indicados para o paciente que convive ou está em risco de desenvolver
uma doença que ameaça a vida, quer seja aguda ou crônica, e independentemente do
diagnóstico, idade ou prognóstico. Devem ser realizados por uma equipe
multiprofissional em trabalho harmônico e convergente, preconizando a atenção
individualizada ao doente e a sua família, a busca na excelência de controle dos
sintomas e a prevenção de sofrimento.
Os CP devem ser integrados precocemente aos cuidados intensivos sendo que, de
acordo com a evolução da doença, seguirão as fases da assistência paliativa na UTI:
1ª Maior chance de recuperação – indicado o tratamento curativo/restaurativo pleno
com o tratamento paliativo enfocado no controle dos sintomas e na boa comunicação;
2ª Evolução para irreversibilidade da doença – priorização da qualidade da vida, com
instituição de tratamento curativo/restaurativo quando considerado proporcional;
estabelecimento de metas terapêuticas e otimização da comunicação empática;
3ª Doença irreversível e morte iminente – os CP passam a ser exclusivos ou
preferenciais (CUIDADOS DE FIM DE VIDA: com promoção do conforto ao paciente,
sem distanásia e com maior apoio à família).
 Cuidados Paliativos – Aspectos ético-legais

A realidade tecnológica do mundo atual tem levado muitas vezes à distanásia

ou obstinação terapêutica, considerada a manutenção de terapia fútil ou inútil,
que somente prolongará o morrer e aumentará o sofrimento do doente e de seus
familiares.
Surge então a luta pela ortotanásia, que visa o fim da obstinação terapêutica,
pois o esforço para que seja evitado o prolongamento do morrer é um ato
humano que seve ser embasado em princípios éticos.

Definições
Os princípios fundamentais da bioética são a autonomia, a beneficência, a não
maleficência e a justiça e proporcionalidade.
Visando o respeito à autonomia foi publicada a Resolução 1.995, aprovada pelo
plenário do Conselho Federal de Medicina (CFM) em 2012, que normatiza as diretivas
antecipadas de vontade, definindo que o paciente poderá decidir, com a ajuda de seu
médico, os procedimentos considerados pertinentes e aqueles aos quais não quer ser
submetido em caso de terminalidade da vida. Conforme essa resolução, as diretivas do
paciente e as decisões a serem tomadas devem ser anotadas em prontuário, não
havendo necessidade da assinatura de testemunhas ou da formalização em cartório.
Ressalta-se que as diretivas devem ser baseadas nos valores do paciente e não em
detalhes terapêuticos, pois as decisões médicas dependem do prognóstico, valores e
contexto onde estão inseridas. Por outro lado, em todos os casos e, principalmente, na
ausência de diretivas antecipadas, a comunicação empática é fundamental para que a
autonomia do paciente seja respeitada, mesmo que de forma presumida.
Embora possa parecer fácil a definição dos conceitos da bioética, o avanço
tecnológico do mundo moderno tem motivado amplos questionamentos a respeito dos
mesmos. Até quando um paciente com doença de Alzheimer tem preservada sua
autonomia? Quando ou até quando estaremos seguindo a beneficência ou a não
maleficência ao prescrevermos um tratamento restaurativo a um paciente com doença
terminal? Existe diferença ética entre a suspensão e a recusa de tratamentos
considerados fúteis ou inúteis? De forma pragmática, seria possível responder a essas
perguntas. Entretanto, são questões difíceis de serem escalonadas de forma coletiva.
As decisões terapêuticas são individuais, baseadas em amplo contexto que
envolve a avaliação de aspectos clínicos e sociais, apoiada em critérios objetivos
e subjetivos.
 Amparo ético dos Cuidados Paliativos no final da vida
Em respeito aos princípios bioéticos, o CFM aprovou, em 2006, a Resolução 1.805.
Nesta resolução é descrito no Artigo 1º. “É permitido ao médico limitar ou suspender
procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida do doente, em fase terminal, de
enfermidade grave e incurável, respeitada a vontade da pessoa ou de seu
representante legal”.
Esse artigo é complementado por quatro parágrafos: “1º. O médico tem a obrigação
de esclarecer ao doente ou representante legal as modalidades terapêuticas
adequadas para cada situação”; “2º. A decisão referida no caput deve ser
fundamentada e registrada no prontuário”; “3º. É assegurado ao doente ou
representante legal o direito de solicitar uma segunda opinião médica”; e “4º. Em se
tratando de doente incapaz, ausente o representante legal, incumbirá ao médico decidir
sobre as medidas mencionadas no caput deste artigo.”
O artigo 2º dessa resolução determina: “O doente continuará a receber todos os
cuidados necessários para aliviar os sintomas que levam ao sofrimento, assegurada a
assistência integral, o conforto físico, psíquico, social, espiritual, inclusive assegurando
a ele o direito da alta hospitalar”.
Em continuidade à regulamentação do tratamento no final da vida foi definido no
parágrafo único do artigo 41 do Código de Ética Médica (Resolução CFM 2226-2019):
“Nos casos de doença incurável e terminal, deve o médico oferecer todos os Cuidados
Paliativos disponíveis sem empreender ações diagnósticas ou terapêuticas inúteis ou
obstinadas, levando sempre em consideração a vontade expressa do paciente ou, na
sua impossibilidade, a de seu representante legal”.

Amparo jurídico para os Cuidados Paliativos no final da vida

No que diz respeito às implicações legais da ortotanásia, pode-se afirmar que o
direito à vida não implica uma obrigação de sobrevida.
Segundo o jurista José Henrique R. Torre: “Do ponto de vista jurídico, pode-se
questionar se a ortotanásia pode ser considerada omissão. Entretanto, o médico, ao
limitar ou suspender terapêutica, somente será considerado o causador da morte do
doente se a terapêutica tiver potencial para evitar a morte. Portanto, a suspensão ou a
recusa de terapia fútil ou inútil não pode ser enquadrada como homicídio. No caso do
doente terminal, em face de doença incurável, os aparelhos de suporte são ligados ou
mantidos não para evitar a morte, que é inevitável, irreversível e inexorável, mas sim
para manter a vida artificialmente. O médico não pode evitar a morte. A situação é
irreversível e não é transitória. Os procedimentos e tratamentos não têm qualquer
sentido curativo. Portanto, não existe o dever de manter esses procedimentos”.
O parecer final do processo judicial 2007.34.00.014809-3, assinado pelo Juiz federal
Roberto Luis Luchi Demo, julgou improcedente a ação do Ministério Público que
apontava a inconstitucionalidade da Resolução do Conselho Federal de Medicina
número 1805/06, que permite a ortotanásia. No seu parecer, o Juiz escreveu que: “1) o
CFM tem competência para editar a Resolução nº 1805/2006, que não versa sobre
direito penal e, sim, sobre ética médica e consequências disciplinares; 2) a ortotanásia
não constitui crime de homicídio, interpretado o Código Penal à luz da Constituição
Federal; 3) a edição da Resolução nº 1805/2006 não determinou modificação
significativa no dia-a-dia dos médicos que lidam com pacientes terminais, não gerando,
portanto, os efeitos danosos propugnados pela inicial; a Resolução nº 1805/2006 deve,
ao contrário, incentivar os médicos a descrever exatamente os procedimentos que
adotam e os que deixam de adotar, em relação a pacientes terminais, permitindo maior
transparência e possibilitando maior controle da atividade médica” .

Existe definição ética e respaldo legal para que os Cuidados

Paliativos sejam exclusivos no tratamento do final da vida.
Existe definição ética e respaldo legal para a ortotanásia, que visa o
fim da obstinação terapêutica e dessa forma evita o prolongamento
do morrer.
 Estabelecimento prognóstico em Cuidados Paliativos

Estabelecimento de prognóstico é uma das habilidades fundamentais da

prática médica. É primordial em CP sendo imprescindível para o processo de
tomada de decisão, para uma adequada comunicação e consequentemente para
a definição de plano de cuidados.
São instrumentos validados para o prognóstico: a predição clínica (“pergunta
surpresa”), os indicadores gerais de declínio, a avaliação das condições prévias
à internação e os fatores relacionados à doença de base, às complicações
agudas dessas doenças e à evolução da doença crítica.
Instrumentos validados para o Prognóstico:
1. "Pergunta Surpresa", é validada na clínica e consiste na pergunta: "Eu ficaria
surpreso se o paciente morresse nos próximos dias, semanas, meses?
2. Indicadores gerais de declínio: internação hospitalar não programada, aumento
da dependência nas atividades de vida diária, deterioração clínica e avanço da doença
com aumento dos sintomas, redução da reversibilidade das exacerbações, admissões
hospitalares recorrentes e não planejadas, perda progressiva de peso (>10%) nos
últimos 06 meses, albumina sérica <2,5g/l, episódio de delirium ou confusão mental,
síndrome de caquexia-anorexia, dispneia, ou eventos sentinela como: quedas,
falecimento de um familiar ou transferência à instituição de longa permanência.
3. Condições prévias à internação: idade, funcionalidade, fragilidade e
comorbidades. Embora a idade não seja um fator único que possa influir quanto a
avaliação prognóstica do paciente crítico, os muito idosos (>80 anos) mais
frequentemente evoluem com doença crônica crítica, geralmente apresentam co-
morbidades e possuem menor reserva fisiológica. Esses pacientes têm maior risco de
internação prolongada na UTI, pior funcionalidade após a alta da UTI, maior risco de
transferências para instituições de longa permanência e alta taxa de mortalidade 6
meses após alta da UTI. A funcionalidade pode ser avaliada através de diversas
escalas das quais destaca-se a escala de performance paliativa (PPS – figura 1) e a
escala de desempenho de Karnofsky (KPS – figura 2). A avaliação da PPS deve ser
feita sempre em relação à funcionalidade prévia a doença que levou à internação. Um
ponto de corte que pode estar relacionado à baixa expectativa de vida nos próximos 6
meses é o de PPS50.
 A fragilidade representa um estado de vulnerabilidade fisiol gica relacionada
idade produ ida pela reser a omeostática diminu da e pela capacidade redu ida do
organismo de enfrentar um n mero ariado de desfec os negati os de sa de como
internaç es ospitalares ou quedas e perda funcional, com aumento da probabilidade
de morte. É importante acrescentar que a doença critica persistente pode desencadear
e manter o ciclo da fragilidade, mesmo nos pacientes previamente hígidos, e dessa
forma conferir-lhe vulnerabilidade e resultados adversos. A escala clínica de fragilidade
(Clinical Frailty Scale-CFS) é uma ferramenta baseada no julgamento clínico e com
maior aplicabilidade em ambientes de cuidados intensivos (figura 3).
Figura 3. Escala clínica de fragilidade (CFS)
Categoria Características
Robusto Ativo, vigoroso, muito motivado, forte
Atividade física regular;
Apto para a idade;
Bem / saudável Sem sintomas de doenças ativas;
Menos apto que categoria anterior;
Atividade física ocasional ou sazonal;
Controlado Com comorbidades controladas;
Sintomas das doenças controlados;
Sem atividade física além da marcha habitual;
Vulnerável Sintomas da doença não controlados;
Independente nas atividades de vida diária;
Marcha lenta;
Limitação funcional e cansaço durante o dia;
Fragilidade leve Pouco dependente nas atividades de vida diária;
Supervisão para a ingestão de remédios;
Supervisão na marcha fora de casa;
Fragilidade Dependente nas atividades de vida diária;
Moderada Apoio e Supervisão na marcha dentro de casa;
Ajuda e supervisão durante a noite;
Fragilidade Grave Muito dependente nas atividades de vida diária;
Dependente de cuidador por causa física ou cognitiva;
Estável e sem risco de morrer em 6 meses;
Fragilidade muito Altamente dependente nas atividades de vida diária;
Grave Próximo do fim da vida;
Pode não recuperar de doença menor;
Fragilidade terminal Próximo do fim da vida (expectativa <6 meses de vida)

Quanto a evolução das doenças crônicas, são descritos 3 modelos principais desta
trajetória (figura 4). Pacientes com câncer apresentam uma evolução estável com
rápida piora da funcionalidade na fase final da doença. Nas doenças crônico-
degenerativas não neoplásicas, como insuficiência cardíaca ou doença pulmonar
obstrutiva crônica, existe um declínio gradual da funcionalidade, marcado por períodos
de agudização e restabelecimento parcial, sempre com alguma piora clínica. Nas
síndromes demenciais ou na fragilidade do idoso é descrita uma evolução arrastada
com declínio lento e progressivo.
Figura 4

4. Fatores prognósticos relacionados à doença de base

Em relação a doença de base, existem algumas ferramentas que podem auxiliar na
definição de prognóstico e consequente tomada de decisão. Lembrando que, essas
ferramentas são validadas para grupos populacionais e podem sugerir de forma
probabilística e nunca determinística o desfecho do paciente.
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica – DPOC : A presença de dois ou mais dos
indicadores prognósticos apontados a seguir é uma indicação para que haja a
deflagração de discussões sobre o final de vida dos pacientes com DPOC: volume
expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) menor que 30% do previsto;
dependência de oxigênio; uma ou mais internações hospitalares no ano anterior por
exacerbação aguda da DPOC; insuficiência cardíaca esquerda ou outras co-
morbidades; perda de peso ou caquexia; diminuição do status funcional; dependência
crescente de auxílio e idade igual ou maior que 70 anos.
Insuficiência Cardíaca (IC): Classificada por duas escalas validadas: a da New York
Heart Association- NYHA, que, apesar do grau de subjetividade, tem boa correlação
com prognóstico e qualidade de vida e a ACC/AHA que define guias para a prevenção
primária das doenças cardiovasculares. A classificação do NYHA, varia de I a IV sendo
que a sobrevida em um ano para pacientes de classe funcional IV é de 30 a 40%. São
indicadores de mau prognostico na IC: redução da Fração de Ejeção (FE<45%);
arritmias ventriculares resistentes a tratamento; hiponatremia (Na<135mEq/l); IC CF III
e IV com a progressão dos sintomas apesar da terapêutica otimizada; readmissões
frequentes (três ou mais admissões em um ano ou uma admissão em pacientes acima
de 75 anos (50% mortalidade em um ano).
Doenças Hepáticas Crônicas (DHC) – são considerados para receberem CP:
pacientes classificados como Child B ou C e/ou MELD maior ou igual a 14 a 15; saída
da lista de transplante; complicações como ascite, varizes sangrantes, encefalopatia
hepática, sarcopenia/caquexia; síndrome hepato-renal. A presença de ascite indica
mortalidade de 50% em dois anos e se refratária em 06 meses. Deve-se ressaltar que
pacientes internados na UTI por varizes sangrantes tem melhor prognóstico em relação
àqueles que apresentam quadro séptico ou falência de múltiplos órgãos, onde a taxa
de mortalidade pode atingir 90%.
Doença renal crônica (DRC) e doença renal em estágio final avançada: geram
uma carga de sintomas tão alta quanto à dos pacientes com câncer avançado. DRC
nos estágios 4/5, com dois ou mais dos seguintes indicadores apresentam pior
prognóstico: admissões não planejadas repetidas (mais de três em um ano); baixa
tolerância a hemodiálise com necessidade de mudança de modalidade; opção por não
dialisar ou suspensão da dialise; falência renal sintomática como náusea, vômito,
anorexia, prurido, queda da funcionalidade e sobrecarga hídrica.
Doenças neurológicas são indicadores de CP: quimioterapia de segunda linha
em pacientes com tumores cerebrais malignos; necessidade de nutrição artificial ou de
ventilação mecânica naqueles com ELA; diminuições significativas na capacidade
funcional ou aumento na tensão do cuidador em pacientes com doença de Parkinson
ou demência; pacientes em estado vegetativo persistente ou estado de consciência
mínima, com complicações médicas ou ausência de melhora três meses após a
instalação do quadro; ou aqueles com deficiência cognitiva e demência após acidente
vascular cerebral.
Síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS): idade acima de 65 anos, uso
incorreto de TARV, presença de doenças oportunistas graves e de difícil tratamento
(sarcoma de Kaposi e leucoencefalopatia multifocal progressiva), uso de drogas ilícitas
endovenosas, dosagem de linfócitos CD4 e carga viral, seis meses após o inicio de
TARV e/ou diarreia de duração de mais de um mês.
5. Fatores prognósticos relacionados à doença aguda:
Dos diversos escores validados para avaliar de forma probabilística a sobrevida de
pacientes admitidos em UTI, salienta-se o SOFA (Sequential Organ Failure
Assessment) cujas alterações evolutivas da pontuação nos primeiros dias de
internação (cada 48h), estão associadas à sobrevida do paciente. De qualquer forma a
avaliação por escores probabilística em relação a um grupo de pacientes e não de
forma individual, não tendo caráter determinístico. O importante é que o médico
intensivista tenha em mente a importância de que seja mantida uma comunicação clara
e honesta com o paciente/família e que a evolução do paciente crítico seja efetuada de
forma constante com avaliação técnica dos diferentes preditores que indiquem mau
prognóstico, principalmente no que concerne a doença crônica crítica (DCC).
DCC corresponde a 5-10% dos pacientes que sobrevivem a um episódio inicial de
doença crítica aguda e permanecem na UTI com quadro inflamatório persistente e
necessidade de ventilação mecânica por um período, inicialmente definido por 21 dias
(atualmente existe a tendência a que esse período seja baixado para 14 dias ou
menos). DCC é hoje considerada uma síndrome que inclui: miopatia, neuropatia, perda
de massa corporal magra, aumento da adiposidade e anasarca; alterações
neuroendócrinas distintas; maior vulnerabilidade à infecção; disfunção cerebral; e
ruptura da pele associada a deficiências nutricionais, edema, incontinência ou
imobilidade prolongada.
Estudos têm apontado gatilhos para que sejam abordados os cuidados de fim de
vida nas UTI dos quais destaca-se: idade maior ou igual a 80 anos, baixa
funcionalidade, mau prognóstico subjetivo do médico (pergunta surpresa), presença de
múltiplas co-morbidades, internações agudas/procedimentos específicos ( pós parada
cardiorrespiratória clínica/traqueostomia), evolução crônica na UTI com falência de
mais de 2 órgãos por mais de 5 dias.
 Controle dos Sintomas

O controle adequado dos sintomas é primordial e exige uma abordagem

multiprofissional com ações farmacológicas e não farmacológicas.
Para tal torna-se necessária uma avaliação sistemática da presença de sintomas.
Recomendações:
1. Avaliação sistemática da presença de sintomas (figura 1)

2. Ações Não Farmacológicas

 Otimizar a comunicação: Informar aos familiares sobre as especificidades do
morrer e incentivar acompanhamento permanente;
 Manter ambiente tranquilo e adequá-lo conforme as preferências prévias do
paciente (som / iluminação / etc...);
 Em casos de dispneia – adequar a ventilação com janelas abertas e/ ou
ventilador;
 Adequar a posição no leito e a mobilização do paciente, evitando insistências e
tentativas desnecessárias;
 Avaliar ajustes de higiene e umidificação oral. Umedecer os lábios e oferecer
pedacinhos de gelo. Providenciar cuidado oral mecânico para remoção da placa
dentária por escovação (escova pequena de cerdas macias) e/ou enxague com swab
oral.
 3. Ações Farmacológicas

D o r  5º Sinal Vital
Recomendações : Instituir um protocolo para Monitoração em UTI
Indicada a utilização da BPS ( Behavioral Pain Scale) (figura 2)

Expressão Relaxado 1
Facial Parcialmente tenso (abaixa sombrancelha) 2
Totalmente tenso (fecha olhos) 3
“Fazendo Careta” 4
Movimentos Não se move em tudo 1
Membros Com flexão parcial 2
Superiores Com flexão total e flexão de dedos 3
Retração permanente - Totalmente contraído 4
Adaptação Tolera movimentos 1
VM Tossindo com movimentos 2
Brigando com ventilador 3
Impossível o controle da ventilação 4
Adaptado de Gélidas et al. 2017

Definições
É importante o adequado reconhecimento do tipo de dor para que seja escolhida a
terapêutica adequada.
A dor aguda ou crônica, de origem neoplásica ou não, de acordo com mecanismos
fisiopatológicos pode ser classificada em:
 Nociceptiva: somática (metástese óssea) ou visceral (obstrução, cólica renal),
 Neuropática: por lesão das vias nociceptivas: central (doença de Parkinson, pós
acidente vascular cerebral) ou periférica (polineuropatia diabética),
 Mista – frequente na dor oncológica (crescimento do tumor e compressão em
estruturas neurais)

Pontos Chave no tratamento da dor

1. Identificar as causas potencialmente reversíveis (infecção aguda, retenção
urinária, fecalomas, úlcera de pressão, imobilismo, mau posicionamento no leito);
2. Identificar fatores reversíveis que contribuem para o aumento da dor
(emocionais, sociais, espirituais);
 3. Usar opióides corretamente;
4. Iniciar com a menor dose para o melhor efeito;
5. Usar adjuvantes analgésicos e associar drogas com mecanismos de ação
diferentes (analgesia multimodal);
6. Prescrever doses resgate;
7. Ajustar diariamente a dose somando com a dose resgate;
8. Ao trocar um opióide diminuir 30% da dose;
9. Avaliar o rodízio dos opióides principalmente no caso de náuseas, sintomas mau
controlados ou alucinação.
10. Monitorar e pautar o tratamento de forma individualizada avaliando o tipo e a
intensidade da dor.

Princípios do tratamento analgésico

Pela Boca
Pelo relógio
Para o indivíduo
Com adjuvantes
Pela escada analgésica
Com atenção para os detalhes

Recomendações:
Os opióides são os fármacos de primeira escolha para o tratamento da dor na
fase final da vida.
 Dor Leve - Para o controle da dor de fraca intensidade tanto de origem visceral
(cólica), quanto óssea (metástese), muscular ou articular, são indicados os salicilatos, a
dipirona ou o paracetamol.
No final da vida a dor geralmente aumenta de intensidade, tornando-se necessária a
prescrição de analgésicos mais potentes.

Dor moderada - Opióides fracos

1. Codeina
É 10 vezes menos potente que a morfina. A dose máxima é de 360mg/dia. Quando
são necessárias doses maiores está indicada a substituição pela morfina.
A dose analgésica da codeína ocorre pela metabolização hepática em morfina e
pode estar diminuída na ausência do citocromo p-450. Seu efeito analgésico é cerca de
20min após administração oral e o efeito máximo ocorre em 1-2 horas.
É mais constipante que outros opióides.
Forma de apresentação - Codeina 7.5 ou 30mg + Paracetamol 500mg . Dose - 15 a
30 mg cada 4 a 6 horas - Máximo 240mg dia de Codeina e 4000mg de Paracetamol
2. Tramadol (opióide like)
Aumenta a liberação da serotonina e inibe a receptação da noradrenalina. É mais
nauseante e menos constipante que os opióides. Tem boa absorção por via oral, com
meia vida plasmática de 6-7 horas. Sua potência analgésica é 10 vezes menor que
morfina. Dose- 50 a 100 mg cada 4 a 6 horas. A dose máxima diária é de 400mg/dia
(efeito teto).

Dor grave – Opióides Fortes

1. Morfina : fármaco de escolha.
A dose inicial deve ser de 2.5 a 10 mg cada 4 horas, podendo ser aumentada
conforme a necessidade de cada paciente. Não possui efeito teto. Geralmente a dose
de 10-30mg cada 4 horas é suficiente para o controle da dor.
A dose deve ser reajustada conforme a necessidade de cada paciente. Ex: Iniciado
com 5 mg VO de 4 em 4 horas. O paciente necessitou de 6 doses resgate entre as
doses de horário. Portanto foi efetuado 30 mg a mais nas 24 horas. No dia seguinte
será reajustada a dose horária para 10mg cada 4 horas (30 mg da dose total diária
somado aos 30 mg de resgates divididos pelo numero de doses) sendo a dose resgate
também reajustada para 10mg. Quando houver controle da dor, o paciente não precisa
ser acordado durante a noite para tomar a medicação, podendo ser duplicada a ultima
dose da noite (ex:24h faz dose dobrada e a próxima dose será efetuada as 8 horas).
2. Metadona
Age nos u receptores e antagoniza o NMDA. Sua administração é prejudicada pela
dificuldade de titulação. É positivo seu efeito em dor neuropática. Tem excreção fecal e
não possui metabólito ativo o que a qualifica para o uso em pacientes com insuficiência
renal. Dose: 2.5 a 10mg cada 12 horas. No início do tratamento, para a adequação da
dose, podem ser administradas doses resgate de morfina a cada 4 horas, que podem
ser ajustadas conforme equivalência: 10mg morfina SC/IV = 20 mg de metadona VO e
10mg morfina VO = 6.7 mg de metadona VO.
Causa - Menos tolerância que a morfina e abstinência mais leve e prolongada que
esse fármaco. Pode também causar obstipação, sedação, delirium.
3. Fentanil.
Opióide sintético 100 vezes mais potente que a morfina. Tem rápido inicio de ação (1
minuto com rápida distribuição em tecidos periféricos resultando em uma meia vida de
0,5 a 1h após 1 dose única). Pelas suas características farmacocinéticas deve ser
utilizado sob infusão contínua ou em bolus para procedimentos dolorosos, como por
exemplo, intubação orotraqueal, curativo ou banho.

Controle dos principais efeitos colaterais dos opióides.

 Obstipação – laxantes e quando possível: dieta rica em fibras ou alimentos
funcionais (probióticos).
 Náuseas – prometazina quando pela sensibilização vestibular, metroclorpramida
quando por redução do esvaziamento gástrico.
 Prurido – anti-histamínicos

Fármacos Adjuvantes
Devem ser escolhidos de acordo com a necessidade de cada paciente. Podendo ser
prescritos para dores de qualquer etiologia e gravidade.
1. Antidepressivos e Anticonvulsivantes
Recomendados para o controle da dor neuropática (lancinante, paroxística, em
queimação, choque ou formigamento). Ex: Amitriptilina – iniciar 25mg (10 mg idoso) ou
Gabapentina (primeira linha) – de 300 a 900mg/dia
 2. Corticóides (dexametazona – 4 a 20 mg/dia) - Indicados para doentes com dor
por compressão tumoral ou metástese. Podem causar aumento do apetite e melhora
da qualidade de vida por um curto prazo.
3. Alfa 2 agonistas (clonidina 100-300ug/dia) - Tem efeito sedativo e analgésico.
Causam Ataraxia.
4. Neurolépticos (haloperidol 2-5mg via oral, 2 vezes/dia) - Podem trazer benefícios
em pacientes com insônia ou alto risco de delirium.
5. Baclofeno (30 a 90mg/dia) - Adequado em pacientes com contração muscular ou
soluços.

Dispneia

Sintoma frequente no final da vida. Para seu controle é importante a avaliação da

causa e a possibilidade ou não de sua reversão.
São causas com possível correção: congestão pulmonar onde estaria indicada
ventilação não invasiva (VNI); derrame pleural, quando, dependendo do momento da
doença, poderia ser indicada drenagem; linfangite carcinomatosa que seria
parcialmente controlada com a administração de corticóides.
Na fase final da vida existe pequena chance de resposta às medidas específicas
para o controle da causa da dispneia, sendo indicado tratamento exclusivamente
paliativo. Nesse cenário, sugere-se manter o paciente hipohidratado.

Medicações propostas:

Opióides : A morfina é o fármaco de primeira escolha neste contexto. Em casos de

dispneia leve pode ser indicada a administração de codeína na dose de 30mg via oral a
cada 4 horas. Para a dispneia grave pode-se iniciar, para pacientes virgens de
tratamento, 2,5 a 5 mg de morfina a cada 4 horas. Devendo-se prescrever doses
resgate se necessário.

Benzodiazepínicos: O uso de Midazolam na dose inicial de 5 a 10 mg VO nas 24

horas pode ser benéfico para os pacientes com componente emocional importante.

Oxigênio: Existem poucas evidências do benefício do uso de oxigênio na fase final

da vida. A melhora da sintomatologia ocorre pelo estímulo do fluxo aéreo em
receptores na região da face. Esse estímulo pode também ocorrer pelo fluxo de ar
gerado por ventiladores ou vento oriundo de uma janela.

Ventilação não invasiva: Não é estabelecida sua eficácia para o controle

sintomático da dispneia. Indicada somente nos casos de dispneia como processo
reversível, como por exemplo, em edema pulmonar, num quadro infeccioso ou em
intoxicação por drogas. Nos casos de VNI paliativa é inadequado que seja setada
frequência mínima no aparelho, a monitoração de oximetria não é necessária, devendo
sim ser avaliado o conforto do paciente. Deve-se também permitir intervalos para
alimentação, ingesta hídrica, e comunicação, conforme o desejo do paciente.
Se for indicada a VNI paliativa e houver sensação de sufocamento do paciente está
indicada a prescrição concomitante de ansiolítico em dose baixa.

Delirium

Delirium pode ser definido como uma disfunção cerebral aguda caracterizada por
alterações do estado de consciência transitórias e flutuantes, acompanhadas de
compromisso cognitivo, sendo sua fisiopatologia explicada por neuroinflamação,
resposta aberrante ao estresse, desequilíbrios de neurotransmissores e alterações na
rede neuronal. É a forma mais comum de disfunção cerebral aguda em UTI e afeta até
80% dos doentes. Pode se manifestar como um quadro de hiperatividade com
confusão e/ou agitação, de hipoatividade com ausência ou apatia, ou misto com
comportamento flutuante. Está associado com aumento da mortalidade, maior tempo
de ventilação mecânica, maior tempo de internação na UTI e no hospital e
comprometimento cognitivo dentro do primeiro ano após a alta hospitalar.

Em pacientes na fase terminal, o delirium é um preditor confiável da morte em dias a

semanas.

Os fatores de risco para o delirium são idade, demência, admissão urgente e não
planejada à UTI, gravidade da doença, distúrbios metabólicos, sepse, uso de sedativos
e tempo de ventilação mecânica.

A importância é a utilização de meios para a prevenção do delirium (luz natural,

mobilização precoce, escolha adequada dos sedativos e analgésicos – com sedação o
mais superficial possível e controle adequado da dor, permissão da presença de
familiares, retirada de contenção física, etc.).

Indicada avaliação sistemática do Delirium

Característica 1:
+
Característica 2:
+
Característica 3:
Característica 4:
(Escala de CAM/ICU)
Início agudo com estado mental flutuante
Falta de Atenção
Pensamento desorganizado OU
Nível de Consciência alterado

Tratamento
Os benefícios do tratamento farmacológico do delirium não superam os danos e, por
isso, as recomendações são reservadas para o tratamento daqueles pacientes com
agitação grave. Haloperidol 0.5 a 2.5 mg por via oral, subcutânea ou venosa cada
2-12 horas podendo chegar, em casos graves, a 5mg cada 1 hora em casos de
agitação grave. Clorpromazina 12.5 a 50 mg cada 6 horas (maior sedação)
Novas Estratégias para evitar/tratar sintomas: Metadona: 10mg 4x/dia
Clonidina : 100µg 4x/dia

Ansiedade
Sintoma definido como humor desconfortável com sentimentos de medo e
apreensão. Pode estar presente no final da vida, quando é recomendada a prescrição
de:
1. Midazolam (SC/Oral ou IV) - 0,5 - 0.1 mg/kg (efeito dura até 6 h);
2. Clonazepam (Oral)– iniciar 0.25 a 0.5mg até 1 mg, preferencial noite (efeito +
prolongado até 12 h adulto).

Hipersecreção (ronco da morte)

Sintoma muito angustiante, principalmente para os familiares e cuidadores.
Pode ser controlado com: Hioscina 10 mg (Ex: buscopan 30 gotas VO ou 1 ampola
SC cada 4 ou 6 h) ou atropina colírio 1% 1-2 gotas na cavidade oral a cada 6 a 8 horas
 Soluços
Avaliar a causa e indicar o tratamento apropriado. Fármacos utilizados:
 Metroclorpramida 10-20mg VO ou SC 3 a 4 vezes ao dia
 Haloperidol 1 a 2.5 mg 1 vez ao dia
 Baclofeno 5 a 10 mg cada 8-12 horas
 Gabapentina 300 mg até 3 vezes ao dia.

Náuseas e vômitos
 Metoclopramida : 10-20 mg VO/EV/SC cada 8horas antes das refeições
Não deve ser administrado quando há obstrução intestinal
 Haloperidol : 1-4 mg EV / VO/SC cada 6 horas
 Ondansetron: 8 mg VO cada 8 horas

Tosse
Avaliar estado de hidratação, umidificação do ar, e rever as medicações prescritas.
Fármacos utilizados:
 Broncodilatadores se broncoespasmo
 Codeína 10-20mg até de 4-4h
 Anestésicos locais – xilocaína 2% 5 ml/ 6/6h

Vias de administração
 No final da vida geralmente o paciente tem incapacidade de ingesta oral
ou uso do trato digestório (vômitos, diarreias, obstrução intestinal, confusão mental) ou
impossibilidade de acesso venoso. Dessa forma a via sub- cutânea (Hipodermóclise)
passa a ser a preferencial para a administração de fluidos ou medicações, que têm sua
absorção por meio do mecanismo da difusão capilar. Pacientes que apresentam edema
e hematomas podem ter sua terapia prejudicada.
 A farmacocinética dos medicamentos é semelhante a da administração
pela via intramuscular, com um tempo de ação mais prolongado.
 Os locais preferenciais para os sítios de punção são as regiões deltoide,
anterior do tórax, escapular, abdominal, e faces anterior e lateral das coxas. A punção
pode ser realizada com cateter agulhado (escalpe) ou não (abocath), sendo indicado o
calibre de 18 a 25G. O tempo de permanência do cateter pode ser de até 7 dias.
 Se indicado pode ser feita hidratação com soro fisiológico (SF) ou soro
glico-fisiológico, em bomba de infusão, numa quantidade de até 1000ml em 6 horas.
Se for necessário, alguns antibióticos (ceftriaxona, cefepime, amicacina,
ampicilina.meropenen) podem ser administrados.
 Na tabela abaixo são descritos os principais medicamentos administrados
no final da vida.
Medicamento Diluente Detalhes
1ml de medicação para
1ml de solução
Morfina SF 0.9%
Tramadol SF 0.9%
Midazolam SF 0.9% Diluir em SF
Hioscina SF 0.9%
Dexametazona SG 5% Incompatível com a
maioria das drogas
Haloperidol H2O Precipita com SF
Furosemida SF 0.9%
Metroclorpramida H2O Diluir por ser irritante
(http://www.ebserh.gov.br/documents/147715/393018/hipodermoclise_artigo.pdf).
 Cuidados de fim de vida

Pacientes nas últimas horas ou dias de vida frequentemente não tem seus
sofrimentos físico, emocional e espiritual aliviados. Saber reconhecer quando a vida de
alguém se aproxima do final é habilidade fundamental a ser dominada por todo o
médico. Somente dessa forma o paciente e sua família não serão privados das
intervenções adequadas para este momento.
Uma adequada avaliação prognóstica permite a identificação do processo ativo de
morte, devendo ser considerada tanto a natureza dinâmica e complexa do corpo
humano quanto a sua resposta particular a cada um dos diferentes eventos clínicos
enfrentados ao longo do tempo.
Dessa forma pode-se deduzir que os prognósticos não são expressões de certeza
absoluta, atribuíveis a este ou àquele paciente, mas sim estimativas obtidas através do
método científico das probabilidades de desfechos, entre eles, a morte.
Predições clínicas de morte são tão mais acuradas, quanto mais próximo o paciente
se encontra do evento, especialmente ao longo das últimas 3 semanas de vida.
É importante o conhecimento de que estabelecer um mau prognóstico (de morte
provável nos próximos dias ou horas) não deve ser interpretado como sinônimo de
desesperança e tampouco desistência ou abandono, mas como um meio de permitir o
ajuste do plano de cuidados com enfoque especial na busca pelo conforto,
proporcionando assim, uma morte sem sofrimento com consequente maior satisfação
familiar. A pergunta principal não de e ser: “Quanto tempo o paciente tem de ida?” e
sim “Diante da probabilidade de que o paciente tenha pouco tempo de vida, o que
deve ser feito a fim de beneficiá-lo?”.

Definições dos cuidados nas últimas 48 horas da vida

Os últimos dias/horas da vida são momentos cheios de dúvidas, tristeza, medo. O
paciente e seus familiares estão sofrendo e, mais do que nunca, necessitam de um
atendimento integral.
O melhor lugar para morrer é aquele onde o paciente e seus familiares estejam
tranquilos e recebam a assistência necessária.
O reconhecimento do morrer torna-se primordial para que seja administrado o
tratamento adequado ao paciente no final da vida e aos seus familiares.
 Nos dias/horas que precedem a morte é essencial o controle adequado dos
sintomas e a aceitação, por parte dos profissionais da saúde, da futilidade e
consequentemente da necessidade da recusa ou suspensão de alguns tipos de
procedimentos ou terapias.
Futilidade médica pode ser definida como intervenções médicas que não podem
atingir os objetivos fisiológicos pretendidos. Nas UTI o termo mais apropriado seria
"tratamento potencialmente inapropriado ou inadequado".
A maioria dos conflitos quanto à suspensão de tratamentos surge de desacordos
sobre quais metas de tratamento são razoáveis e quais chances de sucesso são altas
o suficiente para justificar a conduta terapêutica. A importância da correta avaliação
prognóstica associada à comunicação empática e ao respeito à autonomia do paciente
minimizam esses conflitos.

Identificação do paciente em processo de morte fora da UTI

Fraqueza profunda e progressiva
Limitação ao leito
Dormir a maior parte do dia
Indiferença a comidas e bebidas
Dificuldade de deglutição
Desorientação no tempo e perda de atenção
Hipotensão não relacionada a hipovolemia
Retenção urinária por fraqueza ou incontinência
Oligúria
Incapacidade de fechar os olhos
Alucinações envolvendo pessoas já falecidas
Referência a ir para casa ou temas similares
Alterações no ritmo e padrão respiratório
Respiração ruidosa e retenção de secreções
Livedo e esfriamento da pele
Pulso fraco
Alterações do estado mental
 Reconhecimento do morrer
Nos últimos dias/horas da vida a atenção fica cada vez mais limitada e o doente
dorme a maior parte do tempo, em especial quando os sintomas estão bem controlados
e quando a família e o ambiente se mantêm serenos.
Nesse momento, podem ocorrer quadros de delirium. A imobilidade é crescente e a
dor é presente. O doente depende integralmente de cuidados, não se vira no leito,
praticamente não consegue ingerir alimentos ou fluidos e a medicação por via oral se
torna inviável.
Surgem os problemas relacionados ao acúmulo de saliva e secreções brônquicas
(ronco da morte), o ritmo respiratório pode ser irregular, com longos períodos de apnéia
e respiração superficial.
São frequentes sinais de desconforto como inquietude, gemência, fácies de dor e
mioclonia.
Podem surgir também: eventos tromboembólicos causando dispneia súbita, edema
agudo pulmonar, hemorragias, estridor laríngeo, dor aguda, delirium agitado, vômitos
por estase ou de conteúdo fecal, etc...

Recomendações quanto aos cuidados de fim de vida

Na fase final da vida os CP devem ser fornecidos de forma exclusiva e/ou
preferencial.
O plano de cuidados deve ser readequado, sendo indicada a suspensão de medidas
fúteis e geradoras de desconforto como: coletas de exames cujo resultado não irá
interferir no plano terapêutico, controle de glicemias, monitoração de sinais vitais e
medicações que não contribuem com conforto.
Os controles de enfermagem e o tratamento multidisciplinar (fisioterapia, psicologia,
assistente social) devem intervir com ações que visem o conforto do paciente e de seus
familiares.
Devem ser suspensas as medicações que não estejam controlando os sintomas, ou
que tenham um objetivo de prevenção/controle de doenças à longo prazo como: anti-
hipertensivos, vitaminas, antidepressivos, anticoagulantes, albumina, antibióticos longa
permanência, etc.
Devem ser mantidos e prescritos de forma otimizada os medicamentos que
promovem o conforto do paciente como analgésicos, anti-eméticos, sedativos, e
ansiolíticos.
 Quando conveniente, é aconselhável a implantação de metas terapêuticas. Por
exemplo, a prescrição de antimicrobianos por 72 horas, seguida da reavaliação e
suspensão caso haja falha terapêutica.
Quando a morte ocorre nas enfermarias, é sugerida a adaptação das vias de
administração de medicamentos. Preferir a via oral e, quando esta não é possível, a via
subcutânea.
Nas UTI, quando o paciente está perto da morte e é previsto que a mesma ocorra
nessa unidade é aconselhável que sejam mantidos os acessos venosos e que as
monitorações e terapias consideradas fúteis, sejam retiradas de forma gradual.
É imprescindível que seja disponibilizado suporte emocional ao paciente e seus
familiares; que seja otimizada a informação e que seja checada a compreensão da
informação prestada.

Cuidados de fim de vida na UTI

Quando for indicada a retirada de medicações/procedimentos deve-se avaliar se os
familiares querem discutir sobre o fato; se a equipe está preparada; qual o melhor local
para que os cuidados sejam prestados e a qual monitoração deve ser mantida.
É importante a reavaliação quanto a tomada de decisão e a monitoração sistemática
do desconforto do paciente, com utilização de escalas para avaliação da Dor (BPS),
Dispnéia (presença de uso de musculatura acessória e frequência cardíaca), Agitação
(RASS) e Delirium (CAM-ICU).
É indicado que sejam descontinuados os medicamentos que não geram conforto
(transfusão, hemodiálise, vasopressor, nutrição, antibióticos, hidratação), que só seja
fornecido oxigênio se o mesmo gera conforto e que as medicações sejam retiradas de
forma individualizada e gradual.
O monitoramento não orientado para o conforto pode ser descontinuado.

Aconselha-se que cada UTI desenvolva e utilize protocolos para a retirada do

tratamento de suporte de vida.
 Cuidados de fim de vida - Sedação Paliativa

Sedação paliativa é a indução intencional da redução ou da falta de consciência em

um paciente na fase final de sua vida, com o objetivo de aliviar um sintoma
incontrolável, após todas as demais opções terapêuticas terem sido esgotadas.
Embora o duplo efeito dos fármacos seja previsível e aceito do ponto de vista ético,
ele é não desejável pois, o objetivo da sedação é o do controle dos sintomas e não o
da promoção da morte. Para tal, a prescrição das medicações deve ser titulada
progressivamente, devendo-se manter a menor dose possível para o controle dos
sintomas.
Antes do início da sedação é interessante que seja solicitada uma avaliação
multiprofissional para a verificação de que todos os métodos disponíveis foram
utilizados. A decisão por sedação paliativa deve ser baseada nas necessidades do
paciente e nunca nas angustias da família ou dos profissionais da saúde. Deve-se levar
em consideração que o paciente e seus familiares estão sendo submetidos a intenso
sofrimento. Nesse momento a decisão terapêutica certamente lhes acarretará numa
maior angústia. Cabe ao médico otimizar a comunicação e tomar a melhor conduta
baseada no critério da beneficência.
A Sedação Paliativa geralmente é indicada para o controle de delirium, dor, dispneia
e em alguns países de sofrimento existencial.

O midazolam é o fármaco de escolha para esse fim. A dose indicada para o ataque é
de 1-5mg cada 5-15 minutos sendo a dose de manutenção de 0.5-5 mg/hora, com
reajuste conforme a necessidade clínica.

Em situações especiais pode-se utilizar o propofol, principalmente quando existe a

possibilidade da superficialização da sedação.

Em casos refratários pode ser indicado o uso do fenobarbital.

A clorpromazina pode ser uma droga de segunda opção, útil para o controle de
náuseas, vômitos, delirium e ictus intratável.

Recomendações de boa prática:

 Documentação sistemática do processo de decisão, incluindo tentativas prévias
de controle do sintoma e pareceres de especialistas;
  Comunicação adequada com equipe, paciente e família sobre: razões,
consentimento, efeitos adversos;
 Familiarização do médico com as drogas utilizadas e titulação cautelosa das
mesmas;
 Monitoração dos efeitos dos fármacos
 Lembrar que a associação com opióides é necessária pois a dor é presente no
final da vida e os sedativos não tem poder analgésico.

Cuidados de fim de vida - Extubação Paliativa

O processo de tomada de decisão quanto à recusa ou retirada de qualquer
medida de suporte orgânico deve ser pautado não só pelo prognóstico, mas também
pelos valores do paciente, família e equipe, bem como considerações acerca do
contexto em que esse trinômio está inserido.
Uma vez tomada a decisão pela transição do cuidado curativo/restaurativo para
o cuidado centrado no conforto, toda e qualquer medida que não contribua para o alívio
dos sintomas pode ser suspensa. Embora filosoficamente não haja diferença entre
recusar o início de um tratamento ou suspender um tratamento já instituído, existe
classicamente uma maior dificuldade na retirada de uma terapêutica já em andamento
em comparação a não iniciar um novo tratamento. Insere-se nesse contexto a
extubação paliativa. A retirada da ventilação mecânica gera inúmeras controvérsias.
Portanto, para que seja indicada exige treinamento e amadurecimento da equipe.
São citados dois métodos para a interrupção da assistência ventilatória invasiva.
A extubação ou a diminuição dos parâmetros do ventilador. Embora seja mais
aconselhada a extubação, a diminuição dos parâmetros também é aceitável.
1 - Redução dos parâmetros do ventilador mecânico com diminuição dos
parâmetros pressóricos/volumétricos e/ou da fração inspirada de oxigênio.
2 – Desmame terminal com diminuição prévia da assistência ventilatória e
posterior retirada do tubo orotraqueal. Neste método o paciente deve ter drive
respiratório, sendo titulados previamente os sedativos e analgésicos para que o
desconforto do paciente seja minimizado. Deve-se avaliar todas complicações
possíveis e estar apto a resolvê-las. O suporte do ventilador é diminuído num período
de 10 a 30 minutos, de modo a permitir que o paciente transite confortavelmente para a
modalidade de ventilação espontânea.

Preparo para Extubação Paliativa

 Preparo da equipe (multiprofissional e médico assistente) / família;
 Avaliação do paciente – presença de drive respiratório, controle dor e
ansiedade;
 Retirar equipamentos desnecessários (oximetria, silenciar alarmes)

Seis horas antes:

 Suspender dieta;
 Reduzir hidratação, fazer furosemida se necessário e corticoide para
prevenção de estridor pós-extubação;
 Reavaliar e otimizar analgo-sedação;
 Colocar ventilação em pressão de suporte (entre 6 e 8) com redução
sequencial da FiO2 para 21% e do PEEP para 5cmH2O;

Trinta minutos antes:

 Chegar: analgesia (morfina/fentanil) e sedação (midazolam): administrar

bolus ou aumento da dose pré-estabelecida;
 Avaliar: uso de hioscina para diminuir secreções, repetição de corticoide
(metilprednisolona 100mg)
 Extubar e Reavaliar sintomas e Ajustar sedativos e/ou analgésicos se
necessário

Após a extubação, os pacientes devem permanecer em um ambiente de

terapia intensiva que permita o monitoramento frequente e o tratamento precoce dos
eventuais sintomas. A alta deve ser programada em caso de sobrevivência prevista
para um tempo maior, dependendo do contexto e do desejo do paciente/família.
 Comunicação de más notícias – Conferência familiar

Juntamente com saber controlar os sintomas e saber prognosticar, o uso

adequado de habilidades de comunicação constitui a tríade que alicerça e
sustenta os Cuidados Paliativos.

Definições
A comunicação é um elemento fundamental no relacionamento humano. É
essencial para a satisfação de pacientes e familiares.
Uma má comunicação gera insatisfação ao paciente/família, levando a
ansiedade e depressão, gerando antagonismo aos profissionais e aos tratamentos
propostos com consequente prolongamento na tomada de decisões, no uso de terapias
fúteis, maiores conflitos judiciais e luto complicado.
Por outro lado uma boa comunicação, baseada na confiança, entendimento e
respeito mútuo leva a melhora da satisfação de pacientes e familiares, maior adesão
aos tratamentos, suspensão mais precoce de tratamentos fúteis e maior satisfação da
equipe.
É importante relembrar que o estresse gera um impacto na saúde física e
mental dos pacientes e de seus familiares levando a uma diminuição da sua
capacidade de compreensão das informações fornecidas e da capacidade de tomada
de decisões. Esse fato reforça a necessidade de que a comunicação em situações de
conflito seja otimizada e fornecida por profissionais treinados.
Os objetivos da comunicação são os de fornecer informações, expressar
sentimentos, resolver problemas, tomar decisões e aliviar o sofrimento com
acolhimento. Nessas situações torna-se necessário o entendimento de que a
comunicação é uma competência que pode ser aprendida e melhorada através de
treinamento.
É importante ressaltar que toda a comunicação contém a dimensão verbal e a
não verbal, que é responsável por 60% da mensagem apreendida. Para que a
comunicação seja apreendida é necessário que seja efetuada de forma empática, com
o comunicador colocando-se no local do outro e reconhecendo seu estado emocional.
 Comunicação Empática:
 Efetuada com cortesia, comprometimento, compaixão e respeito;
 Valoriza a escuta, permitindo que as preferências e capacidades dos
pacientes e de seus familiares sejam entendidas;
 Influi diretamente nas condutas terapêuticas, permitindo que a obstinação
terapêutica seja evitada;
 Proporciona um aumento da satisfação de todos aqueles envolvidos no
processo.

Visando uma melhor comunicação com familiares de pacientes que tenham

alto risco de morrer na UTI recomenda-se que seja instituída a rotina de conferências
familiares tanto proativas/profiláticas quanto reativas.

Faz parte do bundle de cuidados paliativos em UTI a recomendação de

conferência para todos os pacientes com mais 5 dias de internação em UTI (ou alto
risco de morte/iminente, para doenças específicas onde mau prognóstico já é
esperado).

Os objetivos da conferência são os de identificar entendimento, necessidades e

dificuldades da família; oferecer informações e educar a família; dar apoio emocional;
identificar valores/vontades prévias do paciente e construir confiança.

Para a realização da conferência é necessário um ambiente adequado e uma

alocação de tempo apropriado. As mensagens devem ser claras, em linguagem
simples e coloquial, evitando-se a sobrecarga de informações, o uso de jargões, de
gírias e eufemismos. Deve-se também buscar consistência das informações fornecidas
pelos integrantes da equipe.
 Recomendações para Conferência Familiar
 Demonstrar que efetivamente está escutando e que se importa com o
paciente e/ou seus familiares (Ex: imagino como este momento está sendo difícil para o
senhor);
 Encorajar que o paciente/família se expresse
 Evitar interrupções, perguntas fechadas e termos técnicos;
 Manter contato visual, com voz suave;
 Informar de maneira honesta e direta, com mensagens curtas com frases
estruturadas e breves, respeitando o ritmo de assimilação e da informação;
 Validar o impacto emocional causado pela má notícia;
 Verbalizar o reconhecimento das dificuldades envolvidas nas tomadas de
decisões em momento tão difícil;
 Verbalizar o reconhecimento do medo e da angústia gerados pela
proximidade da morte (Ex: sei que está sofrendo);
 Proporcionar um espaço para que a dor seja expressa;
 Permitir elemento de esperança (“torcer pelo melhor mas se preparar para
o pior” )
 Perceber limites do paciente/família (pistas)
 Auxiliar na capacidade de superação;
 Instituir rotina de conferências familiares tanto proativas/profiláticas
quanto reativas.
Objetivos da Conferência Familiar:
 Identificar o entendimento, as necessidades e as dificuldades da família;
 Oferecer informações e educar a família;
 Prestar apoio emocional;
 Identificar valores/vontades prévias do paciente;
 Construir confiança.
Etapas da Conferência Familiar:
1. Preparar (preparar o ambiente em local tranquilo e isolado, revisar a
história clínica, definir os objetivos);
2. Introduzir (apresentar-se, comprimentar os participantes e dar o objetivo
da reunião reconhecendo a dificuldade da situação);
3. Entender a família (tomar conhecimento sobre o entendimento dos
familiares a respeito do caso (Ex: o que os senhores sabem do caso do seu familiar?);
4. Informar (informar em resposta ao questionamento dos participantes
indluindo os valores da família mas enfocando no paciente, respeitar as diferenças
culturais e religiosas, esclarecer os objetivos gerais do tratamento (não específicos),
oferecer recomendações claras, sem abordar tratamentos inapropriados e sem falar
sobre a suspensão de tratamentos que pode ser interpretada como a suspensão de
cuidados. Falar sobre o que pode ser feito garantindo o controle adequado dos
sintomas e quando apropriado abordar sobre tetos de tratamento);
5. Responder de forma empática (demonstrar que reconhece o sofrimento
e as dificuldades dos familiares)
6. Questionar sobre Dúvidas (questionar preferencialmente de forma
indireta, se persistiram dúvidas: Ex: O que compreenderam do que foi falado?)
7. Identificar os Valores do paciente
8. Esclarecer as Decisões
9. Fornecer um Resumo
 ESTRUTURA DA CONFERÊNCIA

1. Preparo: 4. Informação
 Definir local  De forma clara, sem palavras
adequado, técnicas, sem detalhes: informar
 Reservar tempo diagnóstico, tratamento,
(30’) prognóstico,
 Conhecer o caso do  Sentir até quando ir nas
paciente, informações,
 Definir quais  Avaliar compreensão (não usar
familiares compreendeu ?) com perguntas
participarão, abertas; o que entendeu sobre a
 Definir com a equipe doença?
os objetivos  EMPATIA;
específicos da  Incentivar perguntas,
conferência, 5. Tomada de decisões
 Tentar conhecer o paciente, seus
2. Introdução: valores , desejos prévios,
 Apresentação e diretivas,
agradecimento da  Tomar decisões entendendo o
presença, quanto a família quer participar,
 Informar razão  Recomendar o melhor
conferência, tratamento,
 Focar no que vai ser feito e não
na suspensão de terapia,
 Garantir o que será feito para o
3. Identificação das conforto do paciente até sua
necessidades morte,
 Utilizar perguntas  Apoiar a decisão da família e
abertas : o que dissipar sentimentos de culpa
sabem sobre a
doença?, como 6. Encerramento
estão lidando com a  Resumo dos pontos importantes,
situação?,  Agradecer a presença e valorizar
 Escutar verificando participação da família,
dúvidas, angústias e  Agendar nova conferência, se
potenciais conflitos, necessário,
 Responder de forma  Registrar a conferência no
empática: imagino prontuário (data,
como está sendo participantes,assuntos discutidos,
difícil para vocês, decisões)
 Bibliografia Recomendada
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Paliativos ANCP-Ampliado e atualizado. 2. ed. Organizadores: Ricardo Tavares de
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