Atuação da Fisioterapia na fraqueza muscular adquirida em unidade de terapia

intensiva: revisão integrativa.

Physiotherapy in muscle weakness acquired in an intensive care unit: an

integrative review.
Julyana Gabriela da Silva Brito¹
Rita Manuelle Vicente Fernandes¹
Vinicius Minatel²
1 Discente do Centro Universitário Tiradentes – UNIT/AL
2 Docente do Centro Universitário Tiradentes – UNIT/AL

Resumo
Introdução: A fraqueza muscular na unidade de terapia intensiva pode ocorrer
poucas horas após a ventilação mecânica e persistir por anos, resultando em
incapacidade funcional a longo prazo. A cinesioterapia, assim como outras técnicas
da fisioterapia, trazem resultados favoráveis para reversão da fraqueza muscular
experimentada pelo paciente crítico com retorno mais rápido à funcionalidade,
colaborando para uma melhor qualidade de vida desses pacientes após alta
hospitalar. Objetivo: O objetivo desse trabalho é revisar as publicações a cerca da
eficácia da fisioterapia na fraqueza muscular adquirida em unidade de terapia
intensiva nos pacientes críticos no leito e após alta hospitalar. Resultados: Foram
incluídos nos resultados apenas 10 artigos analisados, e destes, nove indicaram
benefícios significativos da fisioterapia e outras terapias na reabilitação dos
pacientes críticos como aumento da força muscular e aumento da independência
funcional após alta hospitalar. Conclusão: Por meio desta revisão foi possível
concluir que a fisioterapia traz benefícios significativos para o paciente em unidade
de terapia intensiva, porém há estudos que divergem deste resultado. Por esta razão
torna-se indispensável a realização de novos estudos, visando a melhoria de dados
e comparações de recursos aplicados com essa finalidade.

Palavras-chave: unidade de terapia intensiva; fraqueza muscular; fisioterapia.

Abstract
Introduction: Muscle weakness in the intensive care unit can occur a few hours after
mechanical ventilation and persist for years, resulting in long-term functional
disability. Kinesiotherapy, as well as other physiotherapy techniques, bring favorable
results for reversing the muscle weakness experienced by the critical patient with
faster return to functionality, contributing to a better quality of life for these patients
after hospital discharge. Objective: The objective of this work is to review the
publications regarding the effectiveness of physiotherapy in muscle weakness
acquired in an intensive care unit in critically ill patients in bed and after hospital
discharge. Results: Only 10 articles analyzed were included in the results, and of
these, nine indicated significant benefits of physiotherapy and other therapies in the
rehabilitation of critical patients such as increased muscle strength and increased
functional independence after hospital discharge. Conclusion: Through this review it
was possible to conclude that physiotherapy brings significant benefits to the patient
in the intensive care unit, however there are studies that differ from this result.
However, it is essential to carry out new studies, aiming at improving data and
comparing resources applied for this purpose.
1
Keywords: intensive care unit; muscle weakness; physiotherapy.

INTRODUÇÃO

A taxa de sobrevida de pacientes críticos melhorou nas últimas décadas em

virtude das novas abordagens de ventilação mecânica (VM) e avanços nos cuidados
intensivos (SEGERS, et al. 2014). No entanto, na unidade de terapia intensiva (UTI)
é comum os pacientes permanecerem restritos ao leito, acarretando inatividade,
imobilidade e disfunção severa do sistema osteomioarticular (DANTAS, et al. 2012).
Sendo assim, a fraqueza neuromuscular na UTI pode ocorrer poucas horas após a
ventilação mecânica e persistir por anos, resultando em incapacidade funcional a
longo prazo (LEVINE; NGUYEN; TAYLOR, 2008, apud PATEL, et al. 2014). Além
disso, são necessários apenas sete dias de repouso no leito hospitalar para reduzir
a força muscular em 30%, com perda adicional de 20% da força restante a cada
semana que se passa (CALLES, et al. 2017). Sendo assim, pelo menos um quarto
dos pacientes em ventilação mecânica prolongada desenvolve fraqueza adquirida na
UTI (FAUTI), que pode prolongar a duração da ventilação mecânica e está
associada ao aumento da mortalidade (PATEL, et al. 2014).
A FAUTI é uma síndrome clínica de fraqueza muscular generalizada que se
desenvolve enquanto um paciente está gravemente doente e para o qual não existe
nenhuma explicação alternativa além da própria doença crítica (HODGSON;
TIPPING, 2017). Fatores de risco para FAUTI incluem sepse, síndrome da resposta
inflamatória sistêmica, múltipla falência de órgãos, hiperglicemia, disfunção do
enxerto, tratamento com catecolaminas, corticosteróides ou agentes bloqueadores
neuromusculares (SARFATI, et al. 2018). A detecção precoce e a intervenção física
podem reduzir as consequências a longo prazo da fraqueza adquirida na UTI em
relação às atividades e participação (NORDON-CRAFT, et al. 2011). Nos cuidados
intensivos, as primeiras 48 horas são cruciais para o prognóstico dos pacientes
críticos (SANTOS, et al. 2017).
A Sociedade de Cri-Medical Care Medicine (SCCM) recomenda melhorar a
continuidade do atendimento aos sobreviventes de UTI, envolvendo tratamento
abrangente, como fisioterapia, terapias comportamentais e cognitivas durante todas
as fases de recuperação (ELLIOTT, et al. 2014, apud THOMAS, et al. 2019). As
intervenções físicas podem ser importantes de duas maneiras: primeiro através da
2
BRITO, J. G. S; FERNANDES, R. M. V; MINATEL, V.
correção de comprometimentos neuromusculares durante o processo de
recuperação e, segundo, reduzindo sequelas associadas ao descondicionamento
(LATRONICO; SHEHU; SEGHELINI, 2005, apud NORDON-CRAFT, 2011).
A cinesioterapia traz resultados favoráveis para reversão da fraqueza
muscular experimentada pelo paciente crítico com retorno mais rápido à
funcionalidade (SILVA; MAYNARD; CRUZ, 2010), assim como técnicas de
eletroestimulação e cicloergômetro trazem benefícios sobre o desmame da VM,
tempo de permanência na UTI e no hospital, capacidade funcional e qualidade de
vida após a alta hospitalar (PINHEIRO; CHRISTOFOLETTI, 2012, apud WIETHAN;
SOARES; SOUZA, 2017). Portanto, o objetivo desse trabalho é revisar as
publicações a cerca da eficácia da fisioterapia na fraqueza muscular adquirida em
unidade de terapia intensiva nos pacientes críticos no leito e após alta hospitalar.

METODOLOGIA

A metodologia a ser utilizada é uma revisão integrativa, a fim de sintetizar o

conhecimento cientifico já produzido, utilizando o programa Excel para Windows
versão 2010 (Microsoft Corp, Washington, EUA) para extração dos dados obtidos na
busca das bases de dados eletrônicas.

ESTRATÉGIA DE BUSCA E FONTES DE DADOS

A busca literária foi realizada nas bases de dados eletrônicas: PubMed, Scielo
(Scientific Electronic Library Online), PEDro (Physiotherapy Evidence Database),
Cochrane Library e Lilacs. Para dar início as buscas nessas bases de dados, foram
definidas as seguintes palavras chaves: “Intensive Care Units”, “Muscle Weakness” e
“Physiotherapy”. Com as palavras chaves definidas, a busca na literatura foi limitada
a fim de incluir apenas estudos publicados em língua inglesa ou portuguesa e que
fossem realizados com seres humanos. A busca nas bases de dados foi realizada
no dia 12 de fevereiro de 2020, e foram incluídos na busca os termos desde a sua
inserção no MeSH até a data da busca.

CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE E EXCLUSÃO

3
BRITO, J. G. S; FERNANDES, R. M. V; MINATEL, V.
 Os critérios de elegibilidade utilizados para seleção dos estudos foram:
estudos que abordassem a fraqueza muscular adquirida na unidade de terapia
intensiva em pacientes que fizeram uso de ventilação mecânica invasiva, bem como
os efeitos da fisioterapia na reabilitação desses pacientes, portanto, foram excluídos
artigos os quais não tinham a temática devidamente relacionada à pesquisa ou que
não estivessem disponíveis na integra na plataforma online, assim como revisões e
guidelines.

CRITÉRIOS DE SELEÇÃO DE ESTUDO

O processo de seleção dos estudos se deu através de uma análise realizada
por dois revisores (J.G.S.B e R.M.V.F), mantendo os critérios de inclusão e exclusão
que foram mencionados na sessão acima. Inicialmente, foi verificado se o título
estava de acordo com a proposta do estudo e se os resumos destes eram
relevantes. Em seguida foi verificado se havia a disponibilidade completa do arquivo
na plataforma online e se as referências estavam completas, para que através das
mesmas fossem direcionados para outros estudos que abordassem/discutissem o
tema proposto, assim contribuindo para a composição da revisão. Posteriormente foi
realizada a análise do texto em sua integralidade total, por fim, os estudos eram
incluídos.

EXTRAÇÃO DE DADOS DO ESTUDO

Foram extraídos de cada estudo as seguintes informações: tempo de
permanência em VMI e suas complicações; fatores que influenciam na fraqueza
muscular; os efeitos da fraqueza muscular na funcionalidade do paciente; a
funcionalidade do paciente crítico após alta hospitalar; os efeitos da fisioterapia nos
pacientes críticos e na qualidade de vida dos mesmos.

RESULTADOS

Foram encontrados através das palavras chaves 34 artigos na base de dados

PubMed, 51 artigos na base de dados LILACS, 0 artigos na base de dados Scielo, 2
artigos na base de dados PEDro, 16 artigos na base de dados Cochrane e 7 artigos
em outras fontes, totalizando 110 artigos. Foram excluídos 86 artigos somando os

4
BRITO, J. G. S; FERNANDES, R. M. V; MINATEL, V.
artigos repetidos e os que não atenderam os critérios de inclusão, restando 24
artigos potencialmente relevantes, mas apenas 10 artigos foram incluídos no
presente estudo para a realização da síntese qualitativa. O fluxograma apresentando
o processo de seleção, inclusão e exclusão dos estudos encontra-se apresentado na
Figura 1.
Identificação

Artigos identificados Artigos adicionados

na base de dados através de outras
(n=103) buscas (n=7)
Análise

Artigos incluídos Artigos excluídos

para análise (n=110) (n=86)
Elegibilidade

Artigos na íntegra Artigos na íntegra

incluídos para excluídos (n=14)
análise (n=24)
Incluídos

Artigos incluídos na
revisão (n=10)

Figura 1: Fluxograma da estratégia de busca e

seleção dos artigos.

CARACTERÍSTICAS DOS PARTICIPANTES, GRUPOS E INTERVENÇÕES

As características dos participantes e dos grupos foram descritas em Tabela
1. Entre os 10 artigos incluídos nos resultados da presente revisão, 6 deles
apresentavam um programa de reabilitação incluindo mobilização precoce e
treinamento físico (Martin, et al. 2005; Porta, et al. 2005; Nordon-Craft, et al. 2011;
Trees, et al. 2013; Yosef-Brauner, et al. 2013; Thomas, et al. 2019), 2 deles
apresentaram os efeitos da estimulação elétrica neuromuscular (Segers, et al. 2014;
Patsaki, et al. 2017), 1 artigo mostrou se haveria benefícios da inclinação diária para
um protocolo de mobilização precoce nos paciente em UTI (Sarfati, et al. 2018) e 1
artigo mostrou se a mobilização precoce e o aumento nas doses de insulina
5
BRITO, J. G. S; FERNANDES, R. M. V; MINATEL, V.
diminuiriam as chances de desenvolver fraqueza muscular na UTI (PATEL, et al.
2014). Entre os artigos que apresentaram um programa de reabilitação, 2 desses
separaram os pacientes em grupos, sendo estes: grupo estudo comparado ao grupo
controle (Porta, et al. 2005); grupo I comparado ao grupo II (YOSEF-BRAUNER, et
al. 2013). Dentre os artigos que abordaram a utilização da eletroestimulação, um
deles separou os pacientes em grupo EENM e grupo controle (PATSAKI, et al.
2017). O artigo que utilizou a inclinação diária agrupou os pacientes em grupo
inclinação e grupo controle (Sarfati, et al. 2018) e o artigo que utilizou a mobilização
precoce e as doses de insulina separou os pacientes em grupo intervenção e grupo
controle (PATEL, et al. 2014).

6
BRITO, J. G. S; FERNANDES, R. M. V; MINATEL, V.
 Tabela 1. Características dos participantes, grupos e intervenções.
Primeiro autor Ano População Grupos Sexo M/F Idade
Martin 2005 Pacientes em UTI e VM sem historia previa de NA 29/20 58,57 anos
doenças neuromusculares.
Porta 2005 Pacientes desmamados da VM entre 48 e 96h. GI = 32 45/21 71±5,7 anos
GC = 34
Nordon-Craft 2011 indivíduos com fraqueza adquirida na UTI que NA 9/10 48 (29-77) anos
necessitaram de VM por pelo menos 7 dias.
Trees 2013 Uma paciente com fraqueza adquirida na UTI. NA 0/1 73 anos
Yosef-Brauner 2013 Pacientes que necessitaram de ventilação mecânica Grupo I = 9 7/11 NA
mais de 48 horas e que permaneçam ventilados por Grupo II = 9
pelo menos 48 horas adicionais.
Segers 2014 Pacientes adultos (≥ 18 anos) com uma estadia NA 26/24 60±2,8 anos
prolongada esperada de pelo menos 3 dias na UTI.
Patel 2014 Pacientes que estavam em ventilação mecânica por GI = 49 52/52 GI = 57 (36,3–69,1) anos
menos de 72 h, e eram esperados continuar por pelo GC = 55 GC = 54 (46,5–66,4) anos
menos 24 horas.
Patsaki 2017 VM > 72h e nível de consciência adequado para GEENM= 63 NA 53±16 anos
responder a pelo menos três ordens. GC= 65
Sarfati 2018 Internação em UTI, idade mínima de 18 anos e VM GINCL= 72 98/47 64 anos
por 3 dias ou mais sem expectativa de desmame GC= 73
Thomas 2019 Paciente que estavam na fase pós-aguda e são NA NA 71 (12) anos
cronicamente críticos definido como > 21 dias de
tratamento na UTI, incluindo VM e pelo menos 14 dias
adicionais de tratamento na UTI.

Dados apresentados como: GC: grupo controle; GI: grupo intervenção; GEENM: grupo eletroestimulação; GINCL: grupo
inclinação.
Fonte:7Os autores.
BRITO, J. G. S; FERNANDES, R. M. V; MINATEL, V.
ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA NA FRAQUEZA MUSCULAR ADQUIRIDA NA UTI
As respostas da relação entre a fisioterapia e a fraqueza muscular adquirida
em UTI estão apresentadas na Tabela 2. Martin, et al. (2005) analisaram a
prevalência e magnitude da fraqueza muscular em pacientes que recebem
ventilação mecânica prolongada. O programa de reabilitação consistiu em melhorar
o controle do tronco, exercícios resistidos seguidos de treinamento ativo de
membros superiores e inferiores, cicloergômetro, deambulação nas barras paralelas
e escadas, 5 vezes por semana, com duração de 30 a 60 minutos dependendo da
tolerância do paciente ao exercício. Após o programa de reabilitação observou-se
uma melhora na força muscular de membros superiores e inferiores (p<0,05),
melhora nas transferências de deitado para sentado e de sentado para de pé e na
deambulação (p=0,05) e redução no tempo de desmame.
Porta, et al. (2005) em um estudo randomizado e controlado, avaliaram os
efeitos do treinamento físico precoce em pacientes em recuperação de insuficiência
respiratória aguda com necessidade de ventilação mecânica (VM). O estudo foi
composto por dois grupos (grupo estudo e grupo controle) no qual o grupo estudo
recebeu além da fisioterapia o cicloergômetro para membros superiores em 15
sessões diárias de 20 minutos cada, aumentando a carga em 2,5 W/min. Observou-
se uma melhora da capacidade ao exercício (p=0,003) e fadiga muscular (p<0,005)
no grupo 1 comparado ao grupo 2, melhora da Pimáx (p<0,001 e p=0,003) e
dispneia (p=0,005 e p=0,009) em ambos os grupos.
Nordon-Craft, et al. (2011) em um estudo controlado randomizado,
descreveram a segurança e a viabilidade da participação na intervenção
fisioterapêutica para indivíduos com fraqueza adquirida na UTI que necessitaram de
VM por pelo menos 7 dias. A fisioterapia foi fornecida 5 vezes por semana com uma
meta de 30 minutos por sessão. A primeira sessão de intervenção concentrou-se na
respiração, exercício de amplitude de movimento passivo e ativo (ADM) em decúbito
dorsal e lateral. As atividades funcionais também foram iniciadas no primeiro dia
(mobilidade no leito, sentado, transferências) dependendo da resistência dos
pacientes. À medida que a tolerância à atividade melhorava, o treinamento funcional
aumentava. Dezessete participantes sobreviveram à alta hospitalar, sendo que onze
sobreviventes (65%) receberam alta para outro nível de atendimento e seis (35%)
receberam alta para casa. No momento da alta hospitalar, aqueles que foram para

8
BRITO, J. G. S; FERNANDES, R. M. V; MINATEL, V.
casa eram mais fortes e necessitavam de menos assistência do que aqueles que
foram para outro nível de atenção, com uma alteração de 2,5 a 5 pontos nas
subescalas de medida de independência funcional e uma melhoria de 2 pontos no
teste muscular manual.
Trees, et al. (2013) fizeram um relato de caso descrevendo uma paciente com
fraqueza adquirida na UTI no hospital de cuidados agudos a longo prazo (LTACH). A
paciente tinha 73 anos, sexo feminino, socialmente ativa, com um histórico médico
de hipertensão e fibrilação atrial. Passou 3 semanas de atividade limitada na UTI e
foi transferida para o LTACH para intervenção e reabilitação médica contínua. A
intervenção inicial selecionada foi o leg press inclinado, a paciente foi capaz de
realizar 3 séries de 10 agachamento durante uma sessão de 20 minutos.
Posteriormente a paciente realizou 3 séries de 10 agachamentos
independentemente contra 35% de peso corporal e estática em pé por 12 minutos
com 50% peso corporal. Quatro dias depois, o paciente foi capaz de realizar 4 séries
de 12 agachamentos inclinados contra 55% de peso corporal no leg press. A
duração da sessão progrediu de 35 a 45 minutos. Além dos exercícios no leg press
a paciente também realizava exercícios para fortalecimento de tronco e
extremidades. Com base em sua melhoria a paciente foi colocada em pé para
realização de deambulação, treino de equilíbrio e resistido usando a plataforma de
assistência hidráulica. No dia da alta para um centro de reabilitação de pacientes
(dia 89), a paciente era independente com habilidades de mobilidade na cama. Ela
era capaz de deambular 150 pés usando um andador com supervisão, estava
respirando em ar ambiente e foi capaz de realizar o cicloergômetro de perna por 8
minutos.
Yosef-Brauner, et al. (2013) em um estudo prospectivo, cego, avaliaram o
efeito de um protocolo intensivo de fisioterapia em pacientes com fraqueza muscular
adquirida na UTI em termos dos índices de força muscular e respiratório e
capacidade funcional. Eles foram divididos aleatoriamente em dois grupos: grupo I -
o grupo de tratamento convencional, que recebeu um protocolo diário de fisioterapia
personalizado; e grupo II - grupo de tratamento intensivo, foram tratados duas vezes
ao dia pelo mesmo protocolo. O programa de terapia consistiu em um programa
trifásico. A primeira fase foi passiva com seis repetições por movimento para todas
as articulações dos membros superiores e inferiores, mudança de posição,

9
BRITO, J. G. S; FERNANDES, R. M. V; MINATEL, V.
hiperinsuflação pulmonar e sucção brônquica. A segunda fase foi ativa e incluiu
exercícios respiratórios para os que conseguiam respirar espontaneamente,
exercícios ativos de sucção, usando todas as articulações por 15 min, mudanças de
posicionamento, equilíbrio sentado e exercícios de tronco. Na terceira fase foi
realizado o mesmo programa da fase anterior, com estimulação do ortostatismo,
adaptado ao paciente individualmente. Após as intervenções foi observado melhora
significativa na Pimáx e MRC (p<0,05) e menor tempo de permanência em unidade
de terapia intensiva (p=0,043) no grupo II comparado ao grupo I.
Segers, et al. (2014) em um estudo de coorte prospectivo, avaliaram a
qualidade da contração muscular, para identificar fatores que possam interferir com
a qualidade da contração e monitorar a segurança. Cinquenta pacientes foram
incluídos no estudo de viabilidade e utilizados para investigar a segurança da EENM.
Os pacientes foram submetidos a uma sessão EENM durante 5 dias por semana,
de segunda a sexta-feira, (dispositivo, DUO 500;Gymna, Bilzen, Bélgica) dos
músculos QF, durante 25 minutos por dia até o dia da alta da UTI. O paciente foi
posicionado em decúbito dorsal com a cabeceira da cama 30° elevada. As pernas
foram posicionadas em uma posição neutra, e um sólido rolo de apoio do joelho foi
colocado sob os joelhos para atingir aproximadamente 15° de flexão do quadril e
flexão do joelho a 30°. A sessão do EENM começou com 5 minutos de aquecimento
com uma intensidade para obter uma contração apenas palpável e visível. Após 5
minutos de aquecimento, a sessão real do EENM (corrente alternada; frequência, 50
Hz; intensidade, 0-80 mA; duração de pulso, 300-500 microssegundos; tempo de
série, 8 segundos; pausa em série, 20 segundos; tempo de subida, 2 segundos) foi
iniciado. As etapas finais para alcançar um tipo 4 de contração foram aumentar a
duração do pulso para o máximo de 500 microssegundos e para aumentar a
intensidade até o máximo de 80 mA. Após a intervenção vinte e cinco pacientes
(50%) responderam, enquanto 25 pacientes (50%) não responderam. Pacientes com
sepse (P b .001), edema (P b .001) e pacientes recebendo vasopressores (P =
0,011) foram mais frequentemente classificados como não respondedores. Foi
encontrada diferença estatisticamente significante para o tipo de contração entre a
sessão 1 e a sessão 5 ( P = 0,005) (n = 23).
Patel, et al. (2014) em uma análise secundária de um estudo controlado
randomizado, procuraram entender se o aumento da dose de insulina diminui a

10
BRITO, J. G. S; FERNANDES, R. M. V; MINATEL, V.
fraqueza muscular, se a mobilização precoce está associada à diminuição da
incidência de fraqueza muscular adquirida em UTI e objetivaram determinar se a
mobilização precoce afeta o controle glicêmico. Um total de 104 pacientes na UTI
médica foram randomizados para receber terapia física e ocupacional dentro de 72h
de ventilação mecânica (mobilização precoce) ou atendimento padrão com terapia.
As infusões de insulina foram tituladas para atingir um nível de glicose no sangue
entre 80 e 120 mg/dL durante toda a permanência na UTI. FAUTI foi diagnosticada
quando um paciente acordado e atento tinha um escore de soma da força muscular
<48 em uma pontuação máxima de 60 quando todos os grupos musculares puderam
ser avaliados. A mobilização precoce diminuiu as chances de fraqueza na alta
hospitalar em 82% (p = 0,003). O aumento da dose de insulina também foi
independentemente protetor contra o desenvolvimento de FAUTI (p = 0,011).
Patsaki, et al. (2017) em um estudo controlado randomizado, investigaram os
efeitos da estimulação elétrica neuromuscular juntamente com a reabilitação
individualizada na força muscular de sobreviventes de UTI. Os pacientes designados
para o grupo intervenção receberam sessões diárias de EENM de ambos membros
inferiores a partir da alta da UTI até a alta hospitalar, juntamente com programa de
reabilitação individualizado. Os pacientes do grupo controle receberam falsa EENM
juntamente com os cuidados habituais. EENM foi implementado diariamente (7
dias/semana) por 55 minutos no reto femoral e fibular longo de ambas as
extremidades inferiores. O estimulador utilizado foi o Rehab 4 Pro e impulsos
simétricos bifásicos de 45Hz, com duração de pulso de 400μseg, tempo de subida
de 0,8 seg e tempo de queda de 0,8 seg e 6seg off. Os níveis de intensidade
visavam causar contrações visíveis e serem tolerados pelos pacientes. Em caso de
dúvida, a contração foi confirmada por palpação. Após as intervenções, não foi
observado melhora significativa na força muscular (p=0,5), força de preensão palmar
(p=0,99), independência funcional e permanência fora da UTI (p=0,35) no grupo
intervenção comparado ao grupo controle.
Sarfati, et al. (2018) em estudo controlado randomizado, investigaram se a
inclinação passiva adicionada a uma terapia de reabilitação padronizada melhorou a
força na alta da Unidade de Terapia Intensiva. O estudo foi realizado com dois
grupos (grupo inclinação e grupo controle), sendo realizado exercícios de amplitude
de movimento passivos e ativos diariamente na cama com 5 repetições em membros

11
BRITO, J. G. S; FERNANDES, R. M. V; MINATEL, V.
superiores e inferiores e mobilização fora da cama com o paciente sentado na
poltrona por pelo menos 2 horas, além de serem presos à mesa por tiras de velcro e
inclinados de 30º a 60º. A duração total da mobilização foi associada a recuperação
da força muscular global (Rho = 0,24, P = 0,014). Não foram encontradas diferenças
significativas entre os grupos quanto ao tempo em pé, UTI (p=0,9) e tempo de
internação (p=0,6), porém houve uma melhora da força muscular em ambos os
grupos.
Thomas, et al. (2019) em um estudo de coorte, descreveram as intervenções
fisioterapêuticas na reabilitação de pacientes críticos com fraqueza muscular
adquirida na unidade de terapia intensiva. Todos os pacientes receberam
reabilitação individual desde o primeiro dia de internação na UTI. A reabilitação
incluiu fisioterapia e terapia ocupacional todos os dias da semana, por
aproximadamente 60 minutos para cada tipo de terapia. Todos os pacientes
receberam tratamento individual de acordo com seus objetivos, como recuperar a
função de andar e as atividades de vida diárias (AVD). As intervenções mais
frequentes nas primeiras 2 semanas de reabilitação em pacientes que recuperaram
a deambulação foram: prática de caminhada, treinamento de sentar e levantar e
treinamento de equilíbrio sentado (tempo total por semana: 48,03 (DP 41,10), 20,13
(DP 21,12) e 12,37 (DP 26,95) min, respectivamente). As intervenções mais
frequentes nas primeiras 2 semanas de reabilitação naqueles pacientes que não
recuperaram a capacidade de deambular foram: movimentos passivo-auxiliares,
treinamento sentado-em-pé e o treinamento de equilíbrio enquanto está sentado
(tempo total por semana: 15,29 (DP 22,93), 15,15 (DP 22,75) e 14,85 (DP 16,99)
min, respectivamente). Cada minuto de fisioterapia caminhando aumentou a chance
de recuperar a capacidade de deambular em 1,7% por min de caminhada (p
<0,0001).

12
BRITO, J. G. S; FERNANDES, R. M. V; MINATEL, V.
 Tabela 2. Atuação da Fisioterapia na Fraqueza muscular adquirida na UTI
A
Primeiro Ano Intervenções Intensidade Principais Resultados
Autor
Martin 2005 Exercícios fisioterapêuticos O tratamento foi realizado 5 dias por Aumento da força muscular periférica (p<0,05) e
progressivos, controle de tronco, semana, de 30 a 60 minutos por sessão. respiratória, melhora das transferências, da
treinamento ativo de MMSS e MMII, deambulação (p=0,05) e diminuição do tempo em
deambulação nas barras paralelas e ventilação mecânica invasiva.
subir e descer escada.
Porta 2005 GI: fisioterapia + cicloergometro em As sessões de fisioterapia eram Melhora da capacidade ao exercício (p=0,003) e
MMSS realizadas dentro de 45 minutos e o fadiga muscular (p<0,005) no grupo 1 comparado
GC: fisioterapia. cicloergômetro para MMSS durante 20 ao grupo 2, melhora da Pimáx (p<0,001 e p=0,003)
minutos. e dispneia (p=0,005 e p=0,009) em ambos os
grupos.
Nordon- 2011 Exercícios respiratórios, ADM passivo O tratamento foi realizado 5 dias por 11 pacientes receberam alta para outro nível de
Craft
e ativo em decúbito dorsal e lateral, semana, com duração de 30 minutos atenção e 6 pacientes receberam alta para casa. Os
mobilidade no leito, transferências, cada sessão. indivíduos que foram para casa tiveram alteração de
treinamento funcional. 2,5 a 5 pontos nas subescalas de medida de
independência funcional e uma melhoria de 2
pontos no teste muscular manual. Os indivíduos que
receberam alta para outro nível de assistência
tiveram alteração de 1 a 2 pontos nas subescalas
de medida de independência funcional e menos de
1 ponto no teste muscular manual.

13
BRITO, J. G. S; FERNANDES, R. M. V; MINATEL, V.
Trees 2013 Fortalecimento de MMII no Leg Press As séries variaram entre 3-4 com 10-12 No dia da alta para um centro de reabilitação de
inclinado e exercícios para repetições, por no mínimo 20 minutos, a pacientes a paciente era independente com
fortalecimento de tronco e depender da tolerância da paciente. habilidades de mobilidade na cama, era capaz de
extremidades, treino de equilíbrio e deambular 150 pés usando um andador com
deambulação. supervisão, estava respirando em ar ambiente, foi
capaz de realizar o cicloergômetro de perna por 8
minutos e a pontuação da soma do MRC aumentou
de 18 na admissão para 52.
Yosef- 2013 Mobilizações passivas, exercícios Os movimentos foram repetidos seis Após as intervenções foi observado melhora
Brauner
respiratórios, mudanças de vezes, com duração de 15 minutos. significativa para Pimáx e MRC (p<0,05) e menor
posicionamento, equilíbrio sentado, tempo de permanência em terapia intensiva
exercícios de tronco e estimulação do (p=0,043) no grupo II comparado ao grupo I.
ortostatismo em ambos os grupos,
porém no grupo II era realizado 2x ao
dia.
Segers 2014 Uma sessão de eletroestimulação Uma sessão de EENM 5x por semana 25 pacientes (50%) responderam, enquanto 25
durante 5 dias na semana. até a alta hospitalar (corrente alternada; pacientes (50%) não responderam. Pacientes com
frequência: 50Hz; intensidade: 0-80mA; sepse (Pb.001), edema (Pb.001) e pacientes
duração de pulso: 300- recebendo vasopressores (P = 0,011) foram mais
500microssegundos; tempo de série: frequentemente classificados como não
8seg; pausa em série: 20seg; tempo de respondedores. Foi encontrada diferença
subida: 2seg. estatisticamente significante para o tipo de
contração entre a sessão 1 e a sessão 5 ( P =
0,005) (n = 23).
Patel 2014 Interrupção diária dos sedativos, A mobilização precoce foi realizada A mobilização precoce diminuiu as chances de
desmame baseado no protocolo da diariamente, com duração de 25 minutos fraqueza na alta hospitalar em 82% (p = 0,003). O
ventilação mecânica, alimentação e as infusões de insulina até atingirem aumento da dose de insulina também foi

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BRITO, J. G. S; FERNANDES, R. M. V; MINATEL, V.
 enteral e início da infusão de insulina um nível de glicose no sangue entre 80 e independentemente protetor contra o
quando três medições da 120 mg/dL. desenvolvimento de FAUTI (p = 0,011) e pacientes
concentração de glicose no sangue mobilizados necessitaram de menos insulina
excederam 120 mg/dL. (p<0,0001) para atingir a normoglicemia.
Patsaki 2017 Grupo intervenção foi realizado A EENM foi utilizada diariamente, Não foi observado melhora significativa na força
EENM + fisioterapia (exercícios em durante 55 minutos, frequência: 45Hz, muscular (p=0,5), força de preensão palmar
MMSS e MMII, transferências, duração de pulso: 400μseg, (p=0,99), independência funcional e permanência
equilíbrio e deambulação). O grupo subida/descida: 0,8seg, intensidade: até fora da UTI (p=0,35) no grupo intervenção
controle recebeu EENM + cuidados causarem contrações visíveis e toleradas comparado ao grupo controle.
habituais. pelos pacientes.
Sarfati 2018 Grupo inclinação e grupo controle, Os exercícios foram realizados Não foram encontradas diferenças significativas
ambos receberam mobilização que diariamente, com 5 repetições em MMSS entre os grupos quanto ao tempo em pé, UTI
consistiu em de amplitude de e MMII e pelo menos 2 horas em (p=0,9) e tempo de internação (p=0,6), porém houve
movimento de MMSS e MMII e o sedestação na poltrona. uma melhora da força muscular em ambos os
grupo inclinação recebeu inclinação grupos.
de 30 a 60º.
Thomas 2019 Movimentos passivo-auxiliares, O tratamento foi realizado todos os dias Cada minuto de fisioterapia caminhando aumentou
treinamento sentado-em-pé, na semana, por aproximadamente 60 a chance de recuperar a capacidade de deambular
treinamento de equilíbrio enquanto minutos. em 1,7% por min de caminhada (p <0,0001).
está sentado, prática de caminhada e
treinamento de sentar e levantar.

Dados apresentados como: MMSS: membros superiores; MMII: membros inferiores; Pimáx: pressão inspiratória máxima; MRC:
medical research council; EENM: estimulação elétrica neuromuscular; FAUTI: fraqueza muscular adquiria em unidade de terapia
intensiva.

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DISCUSSÃO

A fraqueza muscular adquirida em UTI é uma das complicações mais comuns

em pacientes de terapia intensiva. É definido como flacidez clínica em pacientes de
UTI, o que não pode ser explicado por outra etiologia. Sendo assim, a fisioterapia
desempenha um importante papel na reabilitação de pacientes que passaram pelo
processo de internação prolongada, fazendo com que os mesmos tenham
respostas benéficas para conquistar sua independência, realizar atividades de
vida diária (AVD’s) e manter a qualidade de vida. De acordo com Segers, et al.
(2014), Sarfati, et al. (2018), Martin, et al. (2005) e Porta, et al. (2005) pacientes que
fazem o uso da ventilação mecânica invasiva e utilizam corticoides ou agentes
bloqueadores neuromusculares são mais propensos a desenvolver fraqueza
muscular adquirida, trazendo consequências como incapacidade de ficar em
sedestação, em ortostatismo e de deambular. Além disso, um ponto de grande
preocupação em pacientes internados em UTIs e submetidos a VM prolongada é o
descondicionamento muscular devido ao confinamento prolongado na cama
(PORTA, et al. 2005).
Por esta razão, a combinação de processos inflamatórios e falta de
mobilidade promovem disfunção muscular (YOSEF-BRAUNER, et al. 2013). De
acordo com o estudo de Yosef-Brauner, et al. (2013) os pacientes que receberam o
protocolo de fisioterapia 2 vezes ao dia (mobilização, exercícios respiratórios,
exercícios de amplitude de movimento, exercícios resistidos), apresentaram
melhores resultados comparado ao grupo que recebeu atendimento apenas uma
vez, porém os dois tiveram resultados positivos na recuperação dos pacientes que
fizeram o uso de VMI em UTI.
De acordo com Nordon-Craft, et al. (2011) indivíduos gravemente enfermos
podem tolerar uma mobilização precoce mais do que normalmente ocorre,
resultando potencialmente em melhores resultados para o paciente, porém, devido a
complexidade médica desses pacientes é necessária uma abordagem de uma
equipe multiprofissional. Apesar da intervenção ser diferente do estudo supracitado,
Nordon-Craft, et al. (2011) corrobora com Segers, et al. (2014) e Thomas, et al.
(2019) que quanto mais precocemente o paciente é estimulado/mobilizado, maiores
são os benefícios adquiridos a ele. Segundo Thomas, et al. (2019) pessoas

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enfermas na fase pós-aguda, que se beneficiam da mobilização precoce e são
orientadas a realizar caminhadas, treinamento muscular e treinamento das
extremidades tendem a se equilibrar e realizar atividades em pé em menos tempo
comparado a pacientes em tratamento passivo, levando-os a serem menos
propensos a recuperar a capacidade de andar.
No estudo de Sarfati, et al. (2018), foi utilizado como protocolo para o grupo
de estudo a fisioterapia convencional + inclinação do leito, com intuito de facilitar
exercícios gravitacionais para os membros. A inclinação do paciente na maca tem
sido recomendada para minimizar os efeitos adversos da imobilização prolongada. A
inclinação pode aumentar a ventilação e a excitação, beneficiando músculos e
ossos, induzindo suporte de peso e facilitando exercícios antigravitacionais para
membros. A mobilização precoce, incluindo a inclinação em uma mesa, provou ser
uma intervenção viável e segura em pacientes internados na UTI após cirurgia
cardiotorácica (SARFATI, et al. 2018). Nesse estudo, foi possível observar que não
houve melhora significativa entre o grupo de fisioterapia convencional e de
fisioterapia convencional + inclinação, porém houve uma melhora na força muscular
em ambos os grupos.
No estudo de Patel, et al. (2014) o objetivo era descobrir se através da
mobilização precoce e do aumento da dose de insulina era possível diminuir a
fraqueza muscular adquirida em UTI. A hiperglicemia em doenças críticas é em parte
uma consequência da diminuição da captação periférica de glicose pelos tecidos
periféricos. A captação de glicose no músculo esquelético é comprometida pela
resistência à insulina e perda de captação induzida pelo exercício durante a
imobilização. É concebível que a mobilização reduza a necessidade de administrar
insulina exógena à medida que a hiperglicemia é diminuída pelo aumento do
transporte de glicose na contração do músculo esquelético. Claramente, a
mobilização precoce teve um efeito potente na hiperglicemia, desde uma sessão
diária de mobilidade (duração média, 25 min) foi suficiente para obter uma
homeostase da glicose muito melhorada. Além disso, os efeitos metabólicos da
mobilização parecem persistir muito além da própria sessão de terapia, dada a
necessidade diária de insulina notavelmente reduzida nesses pacientes (PATEL, et
al. 2014).

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 Além de protocolos de mobilização precoce, a estimulação elétrica
neuromuscular (EENM) tem sido usada em uma variedade de populações
clínicas, particularmente em pacientes incapazes de participar de programas de
exercícios e demonstrou-se benéfico em pacientes com doença pulmonar
obstrutiva crônica. Segers, et al. (2014) e Patsaki, et al. (2017) elaboraram o estudo
com o intuito de avaliar os efeitos da EENM nos pacientes com FAUTI, porém, o
estudo de Segers, et al. (2014) utilizou EENM em pacientes ainda na unidade de
terapia intensiva (UTI), enquanto Patsaki, et al. (2017) utilizou EENM em pacientes
que tiveram alta da UTI até o momento da alta hospitalar. A partir dos diferentes
tipos de pacientes, observou-se um efeito positivo e benéfico da EENM aos
pacientes que receberam intervenção ainda na VMI (Segers, et al. 2014), enquanto
Patsaki, et al. (2017), não identificaram diferença significativa entre os pacientes que
utilizaram apenas fisioterapia convencional e os que receberam EENM + fisioterapia
convencional. À vista disso, a EENM junto à fisioterapia convencional (exercício de
mobilidade de MMSS e MMII) iniciados precocemente, podem trazer maiores
benefícios aos pacientes, porém, cada paciente deve responder à estimulação de
uma forma e que a EENM é um protocolo seguro para se aplicar em UTI (SEGERS,
et al. 2014).
Contudo, apesar da maioria dos estudos incluídos terem aplicado protocolos
de intervenção durante o período de internação na UTI visando reduzir os efeitos da
FAUTI, Trees, et al. (2013) observaram que as alterações musculoesqueléticas
nestes pacientes são identificadas também quando estes são encaminhados para a
enfermaria. No referido estudo, que consiste em um estudo de caso com uma
paciente do sexo feminino, 73 anos, com fraqueza adquirida em UTI, foi traçado um
protocolo de exercícios, deixando claro a preocupação ao projetar um programa de
exercícios para um paciente com doença e fraqueza grave. Os exercícios aplicados
foram: mobilização, deambulação com andador, resistência utilizando leg press
gradativamente de acordo com a progressão da paciente, no qual a intensidade era
agregada de acordo com o que a paciente suportava. Esse relato de caso permitiu
que a paciente conseguisse aumentar gradualmente a tolerância as atividades com
mais controle e independência (TREES, et al. 2013).
Diante dos resultados apresentados nesse trabalho, é possível observar que
o recurso que oferece maior embasamento científico dentro da fisioterapia é a

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BRITO, J. G. S; FERNANDES, R. M. V; MINATEL, V.
mobilização precoce e exercícios passivos e ativos, pois foram satisfatórios na
melhoria da capacidade funcional dos pacientes adquiridos em UTI que fizeram o
uso de VMI. Toda via, a maioria dos estudos citados mostraram necessidade de
novos estudos utilizando amostras maiores e protocolos fisioterapêuticos com um
maior número de sessões, para a concretização das intervenções aplicadas.

CONCLUSÃO

A intervenção fisioterapêutica é uma ferramenta importante na prevenção da

fraqueza muscular, podendo ser realizada por meio de diversos tipos de protocolos
(mobilização, exercícios ativos, fortalecimento muscular, ciclo ergômetro, EENM e
inclinação). Através deste estudo foi possível observar que a fisioterapia pode trazer
benefícios para pacientes com fraqueza muscular adquirida em UTI, diminuindo o
tempo de desmame, de internação, melhorando sua funcionalidade e tornando-os
mais independentes, apresentando maiores benefícios quando iniciada
precocemente. Contudo apesar dos benefícios da atuação da fisioterapia em
pacientes com fraqueza muscular adquirida na UTI reportados no presente estudo,
em razão da diversidade de estudos, não foi possível definir o melhor protocolo a ser
aplicado nestes pacientes. Por esta razão torna-se indispensável a realização de
novos estudos visando a melhoria.

REFERÊNCIAS

CALLES, A. C. N. et al. O IMPACTO DA HOSPITALIZAÇÃO NA FUNCIONALIDADE

E NA FORÇA MUSCULAR APÓS INTERNAMENTO EM UMA UNIDADE DE
TERAPIA INTENSIVA. Interfaces Científicas-Saúde e Ambiente, v. 5, n. 3, p. 67-
76, 2017.

DANTAS, C. M. et al. Influência da mobilização precoce na força muscular periférica

e respiratória em pacientes críticos. Rev Bras Ter Intensiva, Recife (PE), v. 24, n. 2,
p. 173-178, 2012.

HODGSON, Carol L.; TIPPING, Claire J. Physiotherapy management of intensive

care unit-acquired weakness. Journal of physiotherapy, v. 63, n. 1, p. 4-10, 2017.

MARTIN, Ubaldo J. et al. Impact of whole-body rehabilitation in patients receiving

chronic mechanical ventilation. Critical care medicine, v. 33, n. 10, p. 2259-2265,
2005.

19
BRITO, J. G. S; FERNANDES, R. M. V; MINATEL, V.
NORDON-CRAFT, Amy et al. Physical therapy management and patient outcomes
following ICU-acquired weakness: a case series. Journal of neurologic physical
therapy: JNPT, v. 35, n. 3, p. 133, 2011.

PATSAKI, Irini et al. Effect of neuromuscular stimulation and individualized

rehabilitation on muscle strength in intensive care unit survivors: a randomized
trial. Journal of critical care, v. 40, p. 76-82, 2017.

PATEL, B. K. et al. Impact of early mobilization on glycemic control and ICU-acquired

weakness in critically ill patients who are mechanically ventilated. Chest, v. 146, n. 3,
p. 583-589, 2014.

PORTA, Roberto et al. Supported arm training in patients recently weaned from
mechanical ventilation. Chest, v. 128, n. 4, p. 2511-2520, 2005.

SANTOS, Laura Jurema dos et al. Avaliação funcional de pacientes internados na

Unidade de Terapia Intensiva adulto do Hospital Universitário de
Canoas. Fisioterapia e Pesquisa, v. 24, n. 4, p. 437-443, 2017.

SARFATI, Céline et al. Efficacy of early passive tilting in minimizing ICU-acquired

weakness: a randomized controlled trial. Journal of critical care, v. 46, p. 37-43,
2018.

SEGERS, Johan et al. Feasibility of neuromuscular electrical stimulation in critically ill

patients. Journal of Critical Care, v. 29, n. 6, p. 1082-1088, 2014.

SILVA, Ana Paula Pereira da; MAYNARD, Kenia; CRUZ, Mônica Rodrigues da.
Efeitos da fisioterapia motora em pacientes críticos: revisão de literatura. Revista
Brasileira de Terapia Intensiva, v. 22, n. 1, p. 85-91, 2010.

THOMAS, Simone et al. Effect of physiotherapy on regaining independent walking in

patients with intensive-care-unit-acquired muscle weakness: A cohort study. Journal
of rehabilitation medicine, v. 51, n. 10, p. 797-804, 2019.

TREES, Darin W.; SMITH, James M.; HOCKERT, Steven. Innovative mobility
strategies for the patient with intensive care unit–acquired weakness: a case
report. Physical therapy, v. 93, n. 2, p. 237-247, 2013.

WIETHAN, Jéssica Rosa Vargas; SOARES, Janice Cristina; SOUZA, Juliana Alves.
Avaliação da funcionalidade e qualidade de vida em pacientes críticos: série de
casos. Revista Acta Fisiátrica, v. 24, n. 1, p. 7-12, 2017.

YOSEF‐BRAUNER, Orna et al. Effect of physical therapy on muscle strength,

respiratory muscles and functional parameters in patients with intensive care unit‐
acquired weakness. The clinical respiratory journal, v. 9, n. 1, p. 1-6, 2013.

20
BRITO, J. G. S; FERNANDES, R. M. V; MINATEL, V.