REALIDADE PORTUGUESA DA INTERVENO DO FISIOTERAPEUTA EM UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS PORTUGUESE REALITY OF THE PHYSIOTHERAPIST INTERVENTION IN INTENSIVE CARE UNIT

Alexandra Carinhas Salgueiro 1 Carla Lopes Correia 1 Antnio Alves Lopes2 Ana Menezes3 Jos Clemente 4

Palavras-chave: unidades de cuidados intensivos, fisioterapeutas, fisioterapia, levantamento. Key words: intensive care units, physiotherapy, physiotherapist, survey.

Resumo
Este estudo, pretende caracterizar as Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) dos Hospitais portugueses onde intervm Fisioterapeutas (FT) e estes ltimos relativamente ao seu contexto e tipo de interveno. Esta caracterizao foi feita em 99 UCI num total de 46 hospitais (35% dos hospitais portugueses) atravs de entrevista telefnica e do questionrio Caracterizao dos Fisioterapeutas nas Unidades de Cuidados Intensivos Portuguesas, permitindo a caracterizao de 116 FT. Por UCI, verifica-se a mdia de um FT a intervir diriamente, havendo no total das UCI apenas 15 FT a intervir em
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alexandrasalgueiro@gmail.com; carlascorreia@gmail.com; Estudo realizado no contexto de elaborao de Monografias de licenciatura em Fisioterapia, Escola Superior de Sade do Alcoito 2 Docente na Escola Superior de Sade do Alcoito 3 Fisioterapeuta, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental Hospital de Egas Moniz 4 Fisioterapeuta, Centro Hospitalar de Lisboa Zona Central, Hospital de So Jos
Re(habilitar) Revista da ESSA, n. 4/5, Edies Colibri, 2007, pp. 65-91.

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regime de exclusividade. Destas UCI, apenas trs tm fisioterapeutas durante o perodo da noite. A maioria (53,4%) dos FT intervm h menos de cinco anos e 25% intervm exclusivamente aps prescrio mdica. Quanto ao tipo de interveno, do importncia avaliao do utente e mais de 35% utilizam a hiperinsuflao manual e a aspirao de secrees como estratgias de interveno especfica. No entanto, referem interesse em formao especializada nesta rea para aumento de competncias. Constata-se, assim, que nem todos os hospitais portugueses tm FT nas UCI e que os que tm apresentam profissionais de reduzida experincia e autonomia.

Abstract
This study pretends to characterize the Intensive Care Unites (ICU) of the Portuguese Hospitals where Physiotherapists (PT) work and characterize these professionals context and type of intervention. Telephonic interviews were made to 99 ICU corresponding to 46 hospitals with PT intervention (35% of the Hospitals) and 116 PT responded to the questionnaire Caracterizao dos Fisioterapeutas nas Unidades de Cuidados Intensivos Portuguesas. For each ICU, theres one PT average daily working, existing in total 15 PT working exclusively in ICU. Of these ICU, only three have PT during the night period. The majority of the Physiotherapists (53,4%) have been working in ICU for less than five years and 25% work exclusively after medical prescription. These PT consider the patient exam as important and most of them ( 35%) use the manual hyperinflation and the aspiration as strategies for specific intervention. They also refer that they are motivated to study further to work in this context to develop new competences. According to these results we verify that not all the Portuguese hospitals with ICU have PT intervention, and the existing ones have professionals with low experience and autonomy.

Introduo Por definio, uma Unidade de Cuidados Intensivos (UCI) um conjunto integrado de meios humanos, fsicos e tcnicos especializados, onde os doentes em estado crtico, com falncia de funes orgnicas vitais, so assistidos por meio de suporte avanado de vida, durante 24 horas por dia (Giria, 2003). Estas unidades so consideradas por alguns autores como a rea mais multidisciplinar na rea da sade (Sibbald & Bion, 1999), devendo ter preferencialmente quadros prprios e equipas funcionalmente dedicadas, das quais o Fisioterapeuta deve fazer parte integrante (Barker & Adams, 2002; Brilli et al., 2001; Ciesla, 1996; Sprague & Hopkins, 2003; Stiller 2000; Wong, 2000).

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Desta forma, pensando no Fisioterapeuta como parte integrante da equipa em UCI e sabendo que o seu desempenho e competncias varia consideravelmente entre pases (Stiller, 2000), elabormos um estudo que nos permitisse percepcionar a realidade portuguesa do Fisioterapeuta nas UCI. Para isso basemo-nos no estudo realizado por Norrenberg & Vincent (2000) que teve como objectivo determinar o perfil e o papel dos Fisioterapeutas nas UCI europeias. Neste estudo, Portugal foi um dos pases com Fisioterapeutas respondentes, no entanto a amostra era pequena (foram enviados nove questionrios dos quais apenas sete foram reenviados) e, portanto pouco demonstrativa da realidade nacional. O desempenho do Fisioterapeuta que intervm em UCI tambm difere consideravelmente de unidade para unidade e conforme a estrutura organizacional do Hospital, dependendo de factores tais como a tradio local, a experincia do Fisioterapeuta, a expertise, a prpria equipa que o integra e a motivao para trabalhar com doentes de alto risco (Norrenberg & Vincent, 2000; Stiller, 2000). O Fisioterapeuta dever conduzir a avaliao do doente de um modo multisistmico, permitindo uma actuao onde so tidas em conta as alteraes fisiopatolgicas e as suas repercusses ao nvel dos vrios sistemas e rgos, a evoluo e prognstico da doena, a reversibilidade e irreversibilidade das deficincias/incapacidades, os factores de risco iatrognicos e as caractersticas individuais de cada utente. Sendo assim, e apesar da avaliao respiratria ser importante, os Fisioterapeutas tambm devem ter em conta os outros sistemas. As estratgias de interveno utilizadas pelo Fisioterapeuta em UCI e reportadas por diversos autores, nomeadamente por Stiller (2000) so: posicionamento, mobilizao, hiperinsuflao pulmonar, percusso e vibrao, aspirao de secrees, mobilizao e terapia por rotao contnua. A ventilao mecnica tambm tem sido evidenciada como fazendo parte das competncias do Fisioterapeuta em UCI, sendo que: a ventilao mecnica invasiva (VMI) pode ser ajustada por um Fisioterapeuta (Brilli et al., 2001), o desmame ventilatrio conduzido por um Fisioterapeuta, atravs de um protocolo, parece resultar num menor tempo de ventilao mecnica, comparado com o desmame tradicional conduzido por um mdico (Kollef, Shapiro & Silver, 1997; Wood, MacLeod & Moffatt, 1995, citados por Brilli et al., 2001) e o Fisioterapeuta parece ter um papel essencial na preparao, ensino e ajuste da ventilao mecnica no invasiva (VMNI) (Nava et al., 1997). O estudo de Norrenberg & Vincent (2000) permitiu ainda perceber a frequncia de interveno destas tcnicas pelos Fisioterapeutas europeus demonstrando que cerca de 90% a 100% dos Fisioterapeutas estavam envolvidos nas estratgias consideradas mais gerais, tais como: mobilizao, fisioterapia respiratria (drenagem postural, percusso e manobras

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de controlo respiratrio) e posicionamento, sem diferenas significativas entre pases. Em tarefas mais especficas como o envolvimento no ajuste e no desmame da ventilao mecnica, a implementao da ventilao mecnica no invasiva (VMNI) ou na entubao e extubao, os resultados foram menos uniformes entre pases e s entre 1% a 46% dos Fisioterapeutas realizavam este tipo de tarefas. Os resultados deste estudo tambm indicaram que Portugal era um dos pases da Europa que se destacava positivamente da mdia relativa frequncia de superviso do desmame ventilatrio, com uma taxa de respostas afirmativas de 57%. Desta forma, os objectivos da interveno do Fisioterapeuta em UCI centram-se na utilizao de estratgias avanadas e com uma boa relao custo-eficcia, que diminuam a dependncia do ventilador por parte do doente, aumentem a capacidade residual funcional, que reduzam as complicaes inerentes ao acamamento, aumentem a capacidade funcional dos doentes, previnam a necessidade de novas hospitalizaes e aumentem a qualidade de vida dos doentes, restaurando a sua independncia respiratria e fsica (Stiller, 2000). Estes benefcios tambm esto associados a uma reduo do custo e do tempo de internamento hospitalar (Ciesla, 1996; Brilli et al., 2001). Na UCI, a rea dos papis profissionais bastante controversa, uma vez que existem tarefas que no esto claramente delimitadas entre os vrios profissionais de sade (Stiller, 2000). Um aspecto que influencia sobremaneira a sobreposio de papis profissionais entre Fisioterapeutas e outros profissionais a altura do dia em que os cuidados so prestados ao utente (Stiller, 2000), logo, se o Fisioterapeuta passasse a ter uma interveno na UCI de 24 horas dirias esse conflito profissional poderia ser minorado (Brilli et al., 2001; Task Force on Guidelines of the Society of Critical Care Medicine, 1991; Wong, 2000). Os mesmos autores referem que os Fisioterapeutas devem estar disponveis para intervir na UCI 24 horas por dia e sete dias por semana de forma a controlar as secrees pulmonares, evitar procedimentos mdicos invasivos, reduzir o tempo de internamento dos doentes, o perodo de ventilao assistida e os custos na UCI. Se a estrutura organizacional ajudar a definir os papis profissionais, a estreitar a comunicao entre os profissionais de sade e a dar oportunidades de auto-desenvolvimento e auto-realizao, as necessidades do profissional de sade so satisfeitas e h um aumento da motivao no local de trabalho. Uma vez que a capacidade de um profissional de sade desempenhar uma tarefa no est apenas dependente das suas capacidades, mas tambm do sistema de suporte envolvente, pois a motivao afecta directamente a sua eficincia e equidade (Bennett & Franco, 1999). Uma vez que h diferenas na interveno entre pases e entre profissionais dentro do mesmo pas, necessrio perceber a realidade da

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Fisioterapia em Portugal, na rea dos Cuidados Intensivos (CI) e desta forma dar a conhecer esta rea de interveno relativamente recente na Fisioterapia. So assim, estes factores que demonstram a relevncia deste estudo numa rea de interveno multidisciplinar como so os CI. A significncia deste estudo prende-se com o facto do mesmo permitir caracterizar os Fisioterapeutas que trabalham nas UCI dos Hospitais portugueses, poder incentivar a investigao e poder constituir uma base para a formao na rea da Fisioterapia em CI. Assim, delinemos como objectivos gerais deste estudo: a) a caracterizao das UCI dos Hospitais portugueses; b) a caracterizao dos Fisioterapeutas que intervm nessas UCI; e c) a caracterizao do seu contexto e tipo de interveno. Metodologia Este estudo enquadra-se nos estudos de levantamento ou survey, pois o que se pretende descrever um fenmeno ou conceito relativo a uma populao. As suas questes orientadoras so: Quais so as caractersticas das UCI dos Hospitais portugueses em que intervm Fisioterapeutas?; Quais so as caractersticas dos Fisioterapeutas que intervm nas UCI dos Hospitais portugueses? e Qual o contexto e tipo de interveno dos Fisioterapeutas que trabalham nas UCI dos Hospitais portugueses?. Tendo em conta, as questes orientadoras, definiram-se como questes especficas do estudo:

Quantas UCI tm Fisioterapeutas a intervir?; Quantos Fisioterapeutas intervm em cada UCI?; Qual o ambiente/contexto clnico em que os Fisioterapeutas intervm?; Qual o perfil dos Fisioterapeutas que intervm nas UCI? e Qual o tipo de interveno dos Fisioterapeutas em UCI?.

Participantes

A populao em estudo implica 135 hospitais portugueses, dos quais apenas 46 tm fisioterapeutas a intervir nas UCI (lista em apndice). Nestes hospitais existem 99 UCI em que intervm 259 Fisioterapeutas. Responderam ao questionrio 116 Fisioterapeutas que passaram a constituir a amostra.

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Instrumentos

De forma a podermos responder s questes orientadoras do estudo optmos por utilizar uma entrevista telefnica e um questionrio como instrumentos de recolha de informao. A entrevista telefnica foi realizada com base num guio que tinha como propsito fazer um levantamento e caracterizar os Hospitais portugueses que tm Fisioterapeutas a intervir em UCI e as UCI em que os Fisioterapeutas esto inseridos, permitindo-nos definir a populao alvo do nosso estudo. As entrevistas telefnicas foram realizadas a todos os Hospitais que constavam na listagem dos Hospitais Portugueses do Departamento de Estudos e Planeamento da Sade (Diviso de Estatstica, 1996), no perodo temporal de Julho de 2005 a Fevereiro de 2006. Contribumos para a construo e validao do questionrio Caracterizao dos Fisioterapeutas nas Unidades de Cuidados Intensivos Portuguesas que tinha por objectivo caracterizar os Fisioterapeutas que intervm nas UCI dos Hospitais Portugueses. Como etapa prvia ao envio dos questionrios, em Maro de 2006 envimos uma carta de autorizao para a realizao do estudo, aos Conselhos de Administrao dos Hospitais pertencentes populao, juntamente com uma verso provisria do questionrio. Aps a recepo das respostas afirmativas aos pedidos de autorizao entregmos pessoalmente os questionrios nos Hospitais do Distrito de Lisboa e enviamos por carta (endereada ao Coordenador do servio de Fisioterapia) os questionrios para os Hospitais dos restantes Distritos. Nos Hospitais que no responderam ao pedido de autorizao foram entregues pessoalmente/enviados por carta os questionrios aos Fisioterapeutas que intervinham em UCI, com uma folha de consentimento informado em anexo. O processo de envio e recepo dos questionrios decorreu de Junho a Outubro de 2006.

Processo de tratamento dos dados

Devido natureza do estudo e das variveis que o constituem a estatstica utilizada no tratamento dos dados foi do tipo descritivo, tendo-se utilizado para este efeito o programa estatstico SPSS for Windows verso13.0. No mbito do estudo tambm elabormos uma anlise exploratria dos dados, tentando encontrar correlaes e associaes entre as variveis mais pertinentes. Para as questes que se enquadravam em escalas ordinais (se no relacionadas com escalas nominais) utilizmos o teste de Correlaes de Spearmen, para as escalas nominais recorremos ao teste do Qui-Quadrado.

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Resultados A apresentao dos resultados ser feita atravs das dimenses estabelecidas nos instrumentos de medida. Primeiro apresentaremos os resultados da estatstica descritiva, seguindo-se uma anlise exploratria dos mesmos.
Ambiente / Contexto clnico

Constatmos que 35% (n =46) dos Hospitais portugueses tinham Fisioterapeutas a intervir em UCI, que 45% (n=21) eram de tipologia Distrital e Geral e 33% (n=15) Central e Geral e que existia uma mdia de 11,6 Fisioterapeutas a intervir por Hospital. de referir que o nico Hospital da Regio Autnoma da Madeira no faz parte da populao em estudo, porque tem Fisioterapeutas, tem UCI, mas os Fisioterapeutas no intervm nas UCI. Dos 89 hospitais que no pertencem populao do estudo:

16% no tm UCI nem Fisioterapeutas; 4% tm UCI, mas no tm Fisioterapeutas, sendo que 50% destes so Hospitais Centrais e Especializados; 31% tm Fisioterapeutas, mas no tm UCI; 9% tm UCI e Fisioterapeutas, mas estes no intervm nas UCI, sendo que 42% destes Hospitais so Centrais e Gerais e apresentam em mdia 9,6 Fisioterapeutas a intervir.

A anlise descritiva dos dados referentes aos tipos de UCI existentes nos Hospitais com UCI onde os Fisioterapeutas intervm foi feita com base nos dados recolhidos pelo questionrio e revela que dos 116 Fisioterapeutas respondentes ao questionrio, 74 (63,8%) intervm em UCI denominadas Polivalentes. A populao em estudo abrange 259 Fisioterapeutas, que intervm em UCI diariamente, regularmente e/ou aos fins-de-semana. A maioria destes Fisioterapeutas provm da Regio de Sade de Lisboa e Vale do Tejo (n=156), facto facilmente explicvel por esta regio albergar mais Hospitais, UCI e Fisioterapeutas. tambm de salientar que a mdia de Fisioterapeutas a intervirem diariamente em UCI nos Hospitais portugueses de 1,1 Fisioterapeutas por UCI. Tambm podemos verificar que existem 15 Fisioterapeutas a intervir exclusivamente em UCI, 13 dos quais sedeados no Distrito de Lisboa, em Hospitais Centrais e Gerais e dois no Distrito do Porto em Hospitais Centrais, Gerais e Universitrios distintos.

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Todas as 99 UCI dos Hospitais portugueses tinham disponibilidade, por parte da Fisioterapia, para intervir no perodo horrio das 8h s 17h, 46 tinham disponibilidade para intervir durante a tarde (das 17h s 22h), trs tinham disponibilidade de interveno noite (das 22h s 8h) e 50 para intervir durante os fins-de-semana. A maioria das UCI (n=52) com disponibilidade de interveno, por parte dos Fisioterapeutas no perodo horrio das 8h s 17h localizavam-se na Regio de Sade de Lisboa e Vale do Tejo. Se analisarmos as propores relativas a todas as Regies de Sade portuguesas verificamos que existia uma maior disponibilidade dos Fisioterapeutas para intervirem no perodo da tarde nas Regies de Sade do Norte e Centro; que durante a noite os Fisioterapeutas estavam disponveis para intervir em duas UCI da Regio Autnoma dos Aores, num Hospital Distrital e Geral e numa UCI na Regio de Sade do Norte, num Hospital Central, Geral e Universitrio; e que a disponibilidade de interveno aos fins-de-semana era maioritria na Regio de Sade do Algarve, sendo que na Regio de Sade do Alentejo no h registo de nenhuma UCI com Fisioterapeutas disponveis a intervir durante o fim-de-semana (Figura 1).

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50

N UCIs com Fisioterapeutas disponveis a intervir N UCIs com Fisioterapeutas disponveis a intervir durante a tarde N UCIs com Fisioterapeutas disponveis a intervir durante a noite N UCIs com Fisioterapeutas disponveis a intervir nos fins de semana

40

N UCI's

30

20

10

0 Norte Centro Lisboa e Vale do T ejo Alentejo Algarve Aores Madeira

Figura 1. Nmero de UCI e disponibilidade dos fisioterapeutas Distribuio por Regio de Sade

Aps a aferio da populao em estudo, atravs da entrevista telefnica, foram enviados e recebidos os envelopes dos 38 Hospitais que autorizaram a realizao do estudo. Tendo-se obtido uma taxa de respostas de 52% por parte dos Fisioterapeutas que intervm nas UCI dos Hospitais portugueses. A Regio de Sade do Centro foi aquela com menos Fisioterapeutas respondentes (35,2%). As restantes Regies de Sade tiveram uma taxa de resposta de aproximadamente 50%.

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Perfil / Informao geral sobre os Fisioterapeutas que intervm em Unidades de Cuidados Intensivos

A maioria dos Fisioterapeutas, pertencentes amostra, era do sexo feminino (89,7%) e tinha uma mdia de idades de 34,49 anos. Dos Fisioterapeutas respondentes, 67,2% eram Licenciados em Fisioterapia, 30,2% possuam o Bacharelato e 2,6% Mestrado. Relativamente sua experincia: 66,4% dos Fisioterapeutas tm at 15 anos de experincia profissional como Fisioterapeuta e 53,4% dos Fisioterapeutas que intervm em UCI apenas o realiza menos de 5 anos. Dos 116 Fisioterapeutas respondentes, 26 intervinham diariamente/regularmente nas UCI, 67 intervinham aos fins-de-semana e 22 em ambas as situaes. 47,4% (n=55) dos Fisioterapeutas respondentes intervinha na UCI at 120 minutos por dia. Apenas quatro Fisioterapeutas intervinham na UCI em regime de exclusividade, apesar de na entrevista telefnica ter sido reportado que existiam 15 Fisioterapeutas a trabalhar sob este regime. As outras reas de interveno Hospitalar mais referidas pelos Fisioterapeutas que no trabalham exclusivamente na UCI foram a Cardio-Respiratria (62,9%), a Msculo-Esqueltica (54,3%) e a Neurologia (50,9%). Os Fisioterapeutas que intervm na rea de CI adquiriram conhecimentos, maioritariamente, atravs dos colegas/pares (70,7%), outros profissionais de sade/equipa (69%) e atravs da consulta de bibliografia (60,9%) em detrimento dos meios de aquisio de conhecimentos acreditados: formao ps-curso base (47,4%), curso base (45,7%) e estgios profissionais (38,8%). Em relao ao envolvimento em actividades de formao e investigao no contexto de CI, 40,3% dos Fisioterapeutas que intervm em UCI estiveram envolvidos em actividades como formador (32,8% dos quais como monitor clnico do curso de base de Fisioterapia) e apenas 12,1% em actividades de investigao (dos quais apenas um no apresentou os seus trabalhos de investigao em CI). Os conhecimentos e/ou competncias mais referidos pelos Fisioterapeutas como aqueles que gostariam de obter/desenvolver em formao foram: Ventilao invasiva/Ventilao no invasiva (75,9%), Prtica baseada na evidncia (49,1%) e a Tomada de deciso clnica (39,7%). Utilizando o critrio> 5 (numa escala de 0 a 10) como se sentindo satisfeito ou preparado para intervir em CI, podemos perceber que 62,1% dos Fisioterapeutas respondentes esto motivados/satisfeitos na interveno em UCI e que 66,4% dos Fisioterapeutas respondentes se sentem preparados para intervir em UCI.

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Interveno / Tipo de servios prestados em UCI

Atravs de uma anlise dos dados relativos forma de abordagem do doente (anlise da base de dados caso a caso) pudemos perceber que 47,4% (n=55) dos Fisioterapeutas respondentes intervm exclusivamente aps prescrio mdica e/ou indicao mdica, sendo que 25% (n=29) dos Fisioterapeutas respondentes intervm exclusivamente aps prescrio mdica e que 14,6% (n=17) dos Fisioterapeutas s intervm aps indicao mdica. Tambm pudemos observar que dos 18 Fisioterapeutas que afirmaram avaliar o utente e intervir informando posteriormente o mdico responsvel ou outro profissional da equipa nenhum utiliza exclusivamente este modo de abordagem ao doente, nove utilizam simultaneamente a interveno aps indicao mdica e quatro tambm intervm por prescrio mdica. Em relao ao item fala com o mdico responsvel e sugere que determinado utente beneficiaria da interveno da fisioterapia apenas trs utilizam exclusivamente esta forma de abordagem ao doente. Os Fisioterapeutas indicaram como meios de avaliao (Quadro 1) com maior percentagem de frequncia de utilizao (> 55%), ou seja, que utilizam Sempre: a Observao/Inspeco (94%), a Monitorizao dos sinais vitais (88,8%), a Consulta do Processo Clnico (81%), a Oximetria (72,4%) e a Monitorizao dos parmetros ventilatrios (56%). O meios de avaliao que referiram, em maior percentagem (> 50%), Nunca/Raramente utilizar foram: as Provas de funo respiratria (75,9%), a Percusso (59,5%), as Escalas de dor e dispneia (56,9%) e os Scores de seriao e gravidade (53,4%). Os indicadores clnicos de eficincia (Quadro 2) que referiram utilizar Sempre, em maior percentagem (> 75%), foram: os Sinais de dificuldade respiratria (86,2%), os Sinais Vitais (79,3%), a Saturao de O2 (78,4%) e a Mobilidade torcica (75%). Os indicadores clnicos que os respondentes referiram, em maior percentagem (> 50%), Nunca/Raramente utilizar foram: o Desvio do mediastino e ingurgitamento da jugular (61,2%), o Frmito vocal (60,3%) e a Densidade Pulmonar (52,6%). As estratgias de interveno (Quadro 3) mais utilizadas pelos Fisioterapeutas no seu quotidiano em UCI, com uma maior percentagem de respostas (> 50%) na frequncia de utilizao Sempre eram: a Mobilizao/Exerccio (73,3%), as Tcnicas de expanso pulmonar (64,7%), o Posicionamento (optimizar o sistema de transporte de O2) (62,1%), o Posicionamento (evitar leses tegumentrias) (59,5%) e as Manobras de controlo respiratrio (58,6%). As Tcnicas de desobstruo (tcnicas instrumentais) (66,4%) e as Tcnicas autognicas de desobstruo

Realidade portuguesa da interveno do fisioterapeuta Quadro 1. Meios de avaliao utilizados pelos Fisioterapeutas em UCI
1-Nunca F Consulta do processo clnico Observao/Inspeco Monitorizao dos sinais vitais Scores de seriao e gravidade Escalas de dor e dispneia Monitorizao dos parmetros ventilatrios Avaliao Neuro-msculo-esqueltica Anlise macroscpica das secrees Palpao Percusso Auscultao pulmonar Oximetria Provas de funo respiratria Gasimetria Exames Imagiolgicos Exames laboratoriais 0 0 1 18 12 6 4 18 1 29 20 11 45 23 10 19 % 0 0 0,9 15,5 10,3 5,2 3,4 15,5 0,9 25,0 17,2 9,5 38,8 19,8 8,6 16,4 2-Raramente F 8 0 1 44 54 13 13 15 12 40 19 6 43 9 11 31 % 6,9 0 0,9 37,9 46,6 11,2 11,2 12,9 10,3 34,5 16,4 5,2 37,1 7,8 9,5 26,7 3- Frequentemente F % 14 5 11 29 35 28 47 41 45 32 21 13 17 35 35 38 12,1 4,3 9,5 25,0 30,2 24,1 40,5 35,3 38,8 27,6 20,7 11,2 14,7 30,2 30,2 32,8 4- Sempre F 94 109 103 21 12 65 50 41 54 10 52 84 7 46 59 27 % 81,0 94,0 88,8 18,1 10,3 56,0 43,1 35,3 46,6 8,6 44,8 72,4 6,0 39,7 50,9 23,3

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No respondeu F % 0 2 0 4 3 4 2 1 4 5 1 2 4 3 1 1 0 1,7 0 3,4 2,6 3,4 1,7 0,9 3,4 4,3 0,9 1,7 3,4 2,6 0,9 0,9

(53,5%) so as estratgias menos utilizadas (Nunca e Raramente) na sua interveno em UCI. de referir que a Drenagem Postural e a Percusso e/ou Vibrao ainda so Frequentemente utilizadas pelos Fisioterapeutas nas UCI, com uma percentagem de respostas de 44% e 46,6%, respectivamente. Relativamente s estratgias de interveno especfica (Quadro 4), podemos perceber que aquelas que os Fisioterapeutas utilizavam na UCI, com uma maior percentagem de respostas (> 35%) eram a Aspirao de secrees (45,7%) e a Hiperinsuflao manual (38,8%). Estes dados devem-se sobretudo aos Fisioterapeutas da Regio de Sade de Lisboa e Vale do Tejo, uma vez que nas restantes Regies de Sade e Autnomas no existe nenhuma estratgia de interveno que os Fisioterapeutas Utilizem, com uma taxa de respostas superior a 29%, na prtica diria em UCI.

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Quadro 2. Indicadores clnicos de eficincia em UCI

1-Nunca Sinais Vitais Sinais de dificuldade respiratria Dispneia Dor Relao Inspirao/Expirao Expectorao/ secrees Eficcia tosse Desvio do mediastino e ingurgitamento da jugular Mobilidade torcica Mobilidade diafragmtica Frmito vocal Estridor e Cornage Rudos Pulmonares Trabalho muscular respiratrio Resistncia das vias areas Volumes e Capacidades pulmonares PaO2 e PaCO2 Sat. O2 Equilbrio cido-base Densidade Pulmonar Compliance Pulmonar Fora Muscular / Amplitude articular Funcionalidade Tolerncia ao exerccio F 1 0 0 0 3 2 1 22 0 0 29 16 3 2 11 9 11 2 30 31 27 2 2 3 % 0,9 0 0 0 2,6 1,7 0,9 19,0 0 0 25,0 13,8 2,6 1,7 9,5 7,8 9,5 1,7 25,9 26,7 23,3 1,7 1,7 2,6 2-Raramente 3- Frequentemente F 2 0 5 5 12 2 4 49 2 3 41 34 11 7 20 28 6 1 26 30 28 10 14 18 % 1,7 0 4,3 4,3 10,3 1,7 3,4 42,2 1,7 2,6 35,3 29,3 9,5 6,0 17,2 24,1 5,2 0,9 22,4 25,9 24,1 8,6 12,1 15,5 F 19 15 25 43 35 31 30 31 26 25 30 42 31 34 44 37 41 21 30 35 36 34 31 34 % 16,4 12,9 21,0 37,1 30,2 26,7 25,9 26,7 22,4 21,6 25,9 36,2 26,7 29,3 37,9 31,9 35,3 18,1 25,9 30,2 31,0 29,3 26,7 29,3 4- Sempre F 92 100 85 67 65 80 79 11 87 86 11 23 70 71 35 40 57 91 29 17 23 68 67 59 % 79,31 86,2 73,3 57,8 56,0 69,0 68,1 9,5 75,0 74,1 9,5 19,8 60,3 61,2 30,2 34,5 49,1 78,4 25,0 14,7 19,8 58,6 57,8 50,9 No respondeu F % 2 1,7 1 1 1 1 1 2 3 1 2 5 1 1 2 6 2 1 1 1 3 2 2 2 2 0,9 0,9 0,9 0,9 0,9 1,7 2,6 0,9 1,7 4,3 0,9 0,9 1,7 5,2 1,7 0,9 0,9 0,9 2,6 1,7 1,7 1,7 1,7

Realidade portuguesa da interveno do fisioterapeuta

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Quadro 3. Estratgias de interveno em UCI

1-Nunca F Posicionamento (optimizar o sistema de transporte de O2) Posicionamento (evitar leses tegumentrias) Mobilizao/Exerccio Manobras de controlo respiratrio Tcnicas de expanso pulmonar Treino dos msculos respiratrios Tcnicas de desobstruo (expirao forada) Tcnicas de desobstruo (expirao lenta) Tcnicas de desobstruo (inspirao lenta) Tcnicas autognicas de desobstruo Tcnicas de desobstruo (Drenagem Postural) Tcnicas de desobstruo (Percusso e Vibrao) Tcnicas de desobstruo (Tcnicas instrumentais) 0 % 0 2-Raramente 3- Frequentemente F 6 % 5,2 F 38 % 32,8 4- Sempre F 72 % 62,1 No respondeu F % 0 0

1 0 3 2 5 3

0,9 0 2,6 1,7 4,3 2,6

8 4 10 3 8 17

6,9 3,4 8,6 2,6 6,9 14,7

37 26 34 36 49 46

31,9 22,4 29,3 31,0 42,2 39,7

69 85 68 75 54 50

59,5 73,3 58,6 64,7 46,6 43,1

1 1 1 0 0 0

0,9 0,9 0,9 0 0 0

5,2

18

15,5

55

47,4

37

31,9

8 22 23

6,9 19,0 19,8

16 40 22

13,8 34,5 19,0

56 35 51

48,3 30,2 44,0

36 16 17

31,0 13,8 14,7

0 3 3

0 2,6 2,6

15

12,9

22

19,0

54

46,6

23

19,8

1,7

40

34,5

37

31,9

29

25,0

7,8

0,9

O Desmame da ventilao mecnica (48,3%) a estratgia especfica que os Fisioterapeutas referiram, em maior percentagem Colaborar. A Entubao (92,2%), o Ajuste da ventilao mecnica invasiva (64,7%), o Ajuste da ventilao mecnica no invasiva (61,2%) e a Extubao (51,7%) so estratgias de interveno especfica que os respondentes revelaram, numa percentagem elevada (> 50%), No utilizar nem colaborar na sua aplicao.

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Quadro 4. Estratgias de interveno especfica em UCI

1- No utiliza nem colabora F % Hiperinsuflao manual Aspirao de secrees Desmame da ventilao mecnica Ajuste da ventilao mecnica invasiva Ajuste da ventilao mecnica no invasiva Entubao Extubao Oxigenoterapia 38 21 36 75 71 107 60 43 32,8 18,1 31,0 64,7 61,2 92,2 51,7 37,1 2-Colabora F 30 40 56 26 29 7 45 41 % 25,9 34,5 48,3 22,4 25,0 6,0 38,8 35,3 3-Utiliza F 45 53 22 12 14 0 9 28 % 38,8 45,7 19,0 10,3 12,1 0 7,8 24,1 No Respondeu F 0 2 2 3 2 2 2 2 % 0 1,7 1,7 2,6 1,7 1,7 1,7 1,7

Neste estudo, 82% dos Fisioterapeutas referiu realizar o registo da sua interveno, sendo que 58,2% destes o faz no registo da Fisioterapia. Outras das actividades em que mais respondentes se encontram envolvidos na UCI em que trabalham so: a Educao formal ao utente e famlia (44%) e a Educao formal equipa multidisciplinar (36,2%). A actividade com menos nmero de respostas foi a Participao em discusses ticas, onde apenas 14 Fisioterapeutas exprimiram estar envolvidos. A tomada de deciso em UCI pode ser influenciada por vrios factores, todavia os respondentes consideraram como Muito Importantes na tomada de deciso em UCI a Gravidade da situao clnica do utente (83,6%), a Experincia pessoal/profissional (74,1%) e a Integrao na equipa e sua rotina diria (64,7%). A Prescrio mdica foi considerada por 56% dos Fisioterapeutas Importante e Muito Importante na sua tomada de deciso em UCI. Aps a anlise descritiva dos dados referentes entrevista telefnica e ao questionrio, elabormos uma anlise exploratria dos dados referentes ao questionrio. Pudemos assim perceber, atravs das Correlaes de Spearmen, que:

Os Fisioterapeutas que intervm mais tempo na UCI, tendem a relatar um maior grau de motivao (p = 0,009) e preparao para intervir em CI (p = 0,000); Os Fisioterapeutas que intervm h mais anos em UCI tendem a reportar um sentimento de maior preparao para intervir nesse contexto (p = 0,034);

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A hiperinsuflao manual (p = 0,003; 0,000), a aspirao de secrees (p = 0,003; 0,000), o desmame da ventilao mecnica (p = 0,000; 0,000), o ajuste da ventilao mecnica invasiva (p =0,001; 0,000) e a extubao (p = 0,02; 0,003) so realizadas por Fisioterapeutas que tm um maior grau de motivao e preparao para intervir em UCI, respectivamente. O ajuste da ventilao mecnica no invasiva (p =0,008) e a oxigenoterapia (p = 0,019) correlacionam-se com a preparao para intervir em CI. Os Fisioterapeutas que esto mais motivados para intervir em CI sentem-se igualmente preparados para essa interveno (p = 0,571). Atravs do teste de Qui Quadrado verificmos que: A frequncia de interveno em UCI se associa com variveis relativas ao grau de autonomia no primeiro contacto com o doente: prescrio mdica (p = 0,028); por indicao de outro profissional da equipa (p =0,001); fala com o mdico responsvel e pede indicaes (p =0,001); fala com o mdico responsvel e sugere que determinado utente beneficiaria da interveno da fisioterapia (p = 0,000), sendo que esta ltima tambm se associa com o grau de preparao para intervir em UCI (p = 0,006); A exclusividade de interveno em UCI se associa com a utilizao do desmame da ventilao mecnica (p = 0,000), do ajuste da ventilao mecnica invasiva (p = 0,000), do ajuste da ventilao mecnica no invasiva (p = 0,000), da extubao (p = 0,003) e da oxigenoterapia (p =0,002); H uma associao entre os Fisioterapeutas que so formadores e os que realizam educao formal ao utente e equipa multidisciplinar (p = 0,058), educao equipa multidisciplinar (p = 0,000), participao em discusses ticas (p = 0,023) e que tm envolvimento na tomada de decises relativamente ao acompanhamento e planeamento da alta (p = 0,001); O desempenho de actividades como formador em CI associa-se com actividades como investigador neste mesmo contexto (p = 0,001).

Discusso Os resultados obtidos permitiram-nos responder s questes orientadoras do estudo, na medida em que apesar da taxa de resposta aos questionrios apenas abranger metade dos Fisioterapeutas em estudo (52%), pensamos que, por conter todas as Regies de Sade e todos os Hospitais pertencentes populao, conseguimos obter respostas que nos permitem inferir resultados para a populao.

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Em Portugal existem 99 UCI onde os Fisioterapeutas intervm. Segundo o Ministrio da Sade (2003) as UCI so, por definio, Polivalentes e em concordncia com esta afirmao, no nosso estudo, 63,8% dos Fisioterapeutas que responderam ao questionrio afirmaram intervir em UCI denominadas de Polivalentes. O nmero total de Fisioterapeutas a intervir nas UCI portuguesas de 259, dos quais 109 intervm diariamente e 15 em regime de exclusividade. S 15,2% das UCI tm Fisioterapeutas em exclusividade, com apenas um Fisioterapeuta a intervir em cada UCI. Se tivermos em conta os Fisioterapeutas que intervm diariamente, a mdia de Fisioterapeutas a intervir por UCI continua a ser de um, que se revela um nmero bastante aqum da realidade europeia e americana. Na Europa, segundo Norrenberg & Vincent (2000), apenas uma em cada quatro UCI no tm Fisioterapeutas a intervir exclusivamente. J nos Estados Unidos da Amrica, segundo a Society of Critical Care Medicine (Brilli et al, 2001), do total de UCI do pas, 48% tm Terapeutas Respiratrios (Respiratory Therapists) a intervir em exclusividade e h uma mdia de dois Terapeutas em cada UCI. Considerando disponibilidade para intervir como a capacidade de um Fisioterapeuta intervir quando solicitada a sua comparncia na UCI podemos constatar que todas as 99 UCI tm Fisioterapeutas disponveis para intervir no perodo horrio das 8h s 17h, 46 para intervir durante a tarde (das 17h s 22h), trs durante a noite (das 22h s 8h) e 50 durante os fins-de-semana. Dos Fisioterapeutas respondentes ao estudo tambm verificmos que 47,4% apenas intervm em UCI at duas horas dirias. Estes resultados contrastam grandemente com as indicaes sugeridas por diversos estudos (Task Force on Guidelines of the Society of Critical Care Medicine, 1991; Wong, 2000; Brilli et al., 2001) que referem que o Fisioterapeuta deveria passar a ter uma disponibilidade de interveno na UCI de 24 horas dirias e durante sete dias por semana, mencionando que este factor pode reduzir o tempo de internamento dos doentes, o perodo de ventilao assistida e os custos na UCI (Brilli et al., 2001). Atravs do estudo de Norrenberg & Vincent (2000), percebemos que as UCI europeias integraram essas directivas pois verifica-se que uma em cada trs, j tm Fisioterapeutas a intervir durante a noite. Perante estes dados, pensamos ser importante que esta medida se comece a difundir por mais Hospitais portugueses, no s pelas consequncias j indicadas acima, mas tambm porque pensamos que poderia ser um forte impulso para a consolidao do papel do Fisioterapeuta em UCI, minorando os conflitos profissionais, tal como j foi enunciado por Stiller (2000). Isto to ou mais importante porque na populao inquirida, por entrevista telefnica, registmos que ainda existem 13% de Hospitais que tm UCI, mas no tm Fisioterapeutas a intervir nessas UCI, o que nos faz reflectir sobre quais sero as consequncias da sua ausncia nestas unidades.

Realidade portuguesa da interveno do fisioterapeuta

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No que diz respeito caracterizao do perfil dos Fisioterapeutas que intervm em UCI, a maioria dos Fisioterapeutas em estudo do sexo feminino e tem uma mdia de idades de 34,49 anos, o que nos indica que a amostra em estudo bastante jovem. Tm, em mdia, 13 anos de experincia profissional como Fisioterapeuta e 53,4% dos mesmos desempenham funes em UCI h menos de cinco anos, o que demonstra que esta uma rea relativamente recente de interveno da Fisioterapia. Apesar de existirem 15 Fisioterapeutas a intervir em regime de exclusividade, apenas quatro responderam ao questionrio. A rea de interveno em contexto Hospitalar mais apontada pelos 112 Fisioterapeutas que no intervm em exclusividade foi a Cardio-Respiratria. Dos Fisioterapeutas respondentes, 67,2% so Licenciados em Fisioterapia. No que respeita aquisio de conhecimentos na rea de CI a maioria dos Fisioterapeutas que intervm nesta rea fizeram-no atravs dos colegas/pares, outros profissionais de sade/equipa e atravs da consulta de bibliografia em detrimento dos meios de aquisio de conhecimentos acreditados: formao ps curso base, curso base e estgios profissionais. Se pensarmos que a educao continuada um excelente meio de se manterem actualizados os skills e de aprender mais sobre avaliao especializada e tcnicas de tratamento (Limperopoulos & Majnemer, 2002), consideramos que os Fisioterapeutas deveriam apostar na sua formao e aprendizagem contnua, por forma a se especializarem nesta rea. A formao pode ainda partir do profissional de sade, sendo ele prprio a realizar actividades de gesto, de investigao, de formao a terceiros ou envolver-se ao nvel de organismos associativos (Carvalho, 2003). Todavia, na nossa amostra, 59,7% dos Fisioterapeutas nunca estiveram envolvidos em actividades como formador na rea de CI e apenas 12,1% estiveram envolvidos em actividades de investigao no contexto de CI, estando estas duas variveis intimamente associadas (p = 0,001), assim como o envolvimento em actividades como formador e o grau de preparao para intervir em UCI (p = 0,001). Apesar dos poucos Fisioterapeutas formadores na rea de CI, estes dados parecem-nos positivos em termos da formao que oferecida nesta rea, porque aqueles que nela esto envolvidos fazem investigao e sentem-se preparados para intervir em UCI. A maioria dos Fisioterapeutas que estiveram envolvidos em actividades como formador, f-lo como monitor clnico do curso base de Fisioterapia, ficando em segundo plano as actividades como formador em formao acreditada institucionalmente, em formao avanada ps-graduada e em formao ps-graduada contnua. Dos Fisioterapeutas que estiveram envolvidos em actividades de investigao apenas um no apresentou os seus trabalhos de investigao em CI e somente um publicou as suas investigaes. Estes resultados revelam-nos, mais uma vez,

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que a investigao ainda pouco realizada pelos Fisioterapeutas e que os poucos que a realizam no a publicam ou apenas a difundem oralmente. Em complemento ao acima descrito, questionmos os Fisioterapeutas acerca dos conhecimentos e/ou competncias que gostariam de desenvolver em formao, tendo uma maior percentagem de respostas: a ventilao invasiva/ventilao no invasiva, a prtica baseada na evidncia e a tomada de deciso clnica. Este tpico parece-nos muito pertinente e, portanto, de aproveitamento futuro pelas entidades formadoras nesta rea. Podemos verificar que a maioria dos Fisioterapeutas respondentes se considera motivada e preparada para intervir em contexto de CI. Verificamos tambm que estas duas variveis se correlacionam positivamente entre si, com as estratgias de interveno especfica e com o tempo de interveno na UCI, assim os Fisioterapeutas que se sentem mais motivados para intervir em CI sentem-se igualmente preparados para essa interveno e aqueles que utilizam estratgias de interveno especfica e que intervm mais tempo na UCI tendem a relatar um maior grau de motivao e preparao para intervir neste contexto. Estes dados reforam, mais uma vez, o facto de que estas estratgias deveriam ser de uso amplo pelos Fisioterapeutas que intervm neste contexto to especfico e especializado. O grau de preparao para intervir em CI correlaciona-se com o nmero de anos de interveno neste contexto, ou seja, os Fisioterapeutas que intervm h mais anos em UCI tendem a reportar um sentimento de maior preparao para intervir nesse contexto (p = 0,034); da mesma forma a auto-percepo de preparao para intervir associa-se com a importncia dada pelos Fisioterapeutas prtica baseada na evidncia em contexto de CI (p = 0,002), com a obteno de conhecimentos em UCI atravs de formao ps-curso base (p = 0,005) e com o desempenho de actividades como formador (p = 0,001). Estas correlaes e associaes parecem indicar que ao intervirem mais tempo nas unidades, alcanam mais experincia profissional, procuram adquirir mais conhecimentos e tornam-se mais especializados, aumentando o sentimento de preparao e motivao para intervir naquele contexto. Num elevado nmero de pases o Fisioterapeuta tem um estatuto de profissional de primeiro contacto, no sendo requerida, legal ou eticamente, uma indicao de um mdico antes de serem prestados servios de Fisioterapia (Declarao de Principio WCPT, 1995). Em Portugal (Decreto-Lei n. 564/99) os Fisioterapeutas actuam em conformidade com a indicao clnica. Tendo em conta esta situao, 47,4% (n=55) dos Fisioterapeutas respondentes intervm exclusivamente aps prescrio mdica e/ou indicao mdica, sendo que 25% (n=29) o faz exclusivamen-

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te aps prescrio mdica e 14,6% (n=17) aps indicao mdica, o que remete para a existncia de uma fraca autonomia na abordagem ao doente. Tambm pudemos observar que dos 18 Fisioterapeutas que afirmaram avaliar o utente e intervir informando posteriormente o mdico responsvel ou outro profissional da equipa nenhum utiliza exclusivamente este modo de abordagem ao doente, nove utilizam simultaneamente a interveno aps indicao mdica e quatro tambm intervm por prescrio mdica. Em relao ao item fala com o mdico responsvel e sugere que determinado utente beneficiaria da interveno da fisioterapia apenas trs utilizam exclusivamente esta forma de abordagem ao doente. O que nos indica que apesar de estes Fisioterapeutas terem autonomia no primeiro contacto com o doente, tal como a posio da Associao Portuguesa de Fisioterapeutas (2002, citada por Carvalho, 2003), muitas vezes tm de seguir uma abordagem indirecta de acesso ao mesmo. A anlise mais pormenorizada dos dados permitiu-nos constatar que a frequncia de interveno em UCI se associa com variveis relativas ao grau de autonomia no primeiro contacto com o doente: prescrio mdica (p = 0,028); por indicao de outro profissional da equipa (p =0,001); fala com o mdico responsvel e pede indicaes (p =0,001); fala com o mdico responsvel e sugere que determinado utente beneficiaria da interveno da fisioterapia (p = 0,000), sendo que esta ltima tambm se associa com o grau de preparao para intervir em UCI (p = 0,006). Pela observao dos resultados verificamos que os meios de avaliao que os Fisioterapeutas referiram utilizar sempre, em maior percentagem, foram a observao/inspeco, a monitorizao dos sinais vitais, consulta do processo clnico e a oximetria. Constatamos, ento que os Fisioterapeutas que intervm em UCI do bastante importncia avaliao do doente, pois dos 16 itens que a questo engloba, 10 foram referidos como sempre utilizados, em maior percentagem, pelos Fisioterapeutas respondentes e a opo nunca apenas regista uma maior percentagem de resposta relativamente s outras opes num meio de avaliao: provas de funo respiratria. Em relao aos indicadores clnicos de eficincia, os resultados obtidos foram, na sua maioria, bastante satisfatrios, tendo os Fisioterapeutas que intervm em UCI referido utilizar sempre, em maior percentagem, os sinais de dificuldade respiratria, os sinais vitais e a saturao de O2. Ao analisarmos estes dados, transversalmente, percebemos que existem algumas incongruncias entre os meios de avaliao e os indicadores clnicos de eficincia que os Fisioterapeutas referiram utilizar. Damos como exemplo o facto de 70 Fisioterapeutas referirem utilizar sempre os rudos pulmonares como indicador clnico de eficincia e apenas 52 utilizarem sempre a auscultao pulmonar como meio de avaliao.

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Atravs da comparao entre as referncias de autores como Stiller (2000) e Dean & Frownfelter (1996) acerca das estratgias de interveno mais utilizadas em UCI e a sua utilizao pela nossa amostra, podemos verificar que esta se encontra medianamente incorporada nesses pressupostos, uma vez que o posicionamento, a mobilizao/exerccio, as manobras de controlo respiratrio e as tcnicas de expanso pulmonar, foram estratgias que os Fisioterapeutas referiram na maioria das vezes utilizar sempre na sua interveno em UCI. Se compararmos algumas destas estratgias de interveno com o estudo desenvolvido por Norrenberg & Vincent (2000), apesar de em Portugal todas as tcnicas descritas serem maioritariamente sempre utilizadas em UCI, as diferenas percentuais so significativas: o posicionamento uma estratgia utilizada por 90% dos Fisioterapeutas europeus, enquanto que na nossa amostra essa percentagem decresce para 62,1% no posicionamento para optimizar o sistema de transporte de O2 e 59,5% no posicionamento para evitar leses tegumentrias. Por outro lado a mobilizao utilizada por 100% dos Fisioterapeutas europeus enquanto que na nossa amostra a sua utilizao (sempre) se restringe a 73,3 % dos Fisioterapeutas. ainda de realar que 44% dos Fisioterapeutas referem utilizar Frequentemente drenagem postural e 46,6% percusso e vibrao apesar de serem estratgias que geram alguma controvrsia entre os autores: Stiller (2000) refere que a drenagem postural no adiciona nenhum benefcio eficcia do tratamento da Fisioterapia na UCI enquanto que na 1re Confrence de Consensus en Kinsithrapie Respiratoire (1994)6 se chegou concluso de que as tcnicas de percusso nunca foram objecto de uma investigao acerca da sua validade e utilizao isolada, pelo que ocupam uma posio de parca evidncia nas estratgias de interveno do Fisioterapeuta. Em relao s estratgias especficas de interveno em UCI, muitos autores tm referido a importncia da sua realizao por parte dos Fisioterapeutas, com consequncias bastantes positivas para o doente e para a equipa (Ciesla, 1996; Nava et al., 1997; Bruton, Conway & Holgate, 1999; Denehy, 1999; Journes Internationales en Kinsithrapie Respiratoire Instrumentale, 20007; Brilli et al., 2001; Jones & Moffatt, 2002; Clini & Ambrosino, 2005; Piper & Moran, 2006). Os Fisioterapeutas respondentes referem, em maior percentagem, utilizar a aspirao de secrees (45,7%) e a hiperinsuflao manual (38,8%), dados que se devem sobretudo aos Fisioterapeutas da Regio de Sade de Lisboa e Vale do Tejo, uma vez que nas restantes Regies de Sade e Autnomas no
1re Confrence de Consensus en Kinsithrapie Respiratoire (1994). Lyon. 7 Journes Internationales en Kinsithrapie Respiratoire Instrumentale (2000). Paris.
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Realidade portuguesa da interveno do fisioterapeuta

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existe nenhuma estratgia de interveno que os Fisioterapeutas Utilizem, com uma taxa de respostas superior a 29%, na prtica diria em UCI. No estudo de Norrenberg & Vincent (2000), a maioria (70%) dos Fisioterapeutas europeus respondentes tambm refere realizar aspirao de secrees e apenas 16% referem nunca realizar esta estratgia de interveno, enquanto que na nossa amostra apenas 18,1% dos Fisioterapeutas referem nunca ter utilizado a aspirao de secrees. Relativamente hiperinsuflao manual o resultado obtido diverge dos dados relativos ao Reino Unido e Austrlia mas similar aos de Hong Kong (30%) (Jones, 1992, citado por Denehy, 1999). O desmame da ventilao mecnica (48,3%) a estratgia especfica que os Fisioterapeutas referem, em maior percentagem, colaborar. de notar que no estudo conduzido por Norrenberg & Vincent (2000) se verificou que 57% dos Fisioterapeutas portugueses supervisionavam o desmame da ventilao mecnica, sendo um dos pases da Europa com mais alta percentagem de participao nesta tcnica especfica de interveno (tem, no entanto que se ter em conta que apenas participaram deste estudo sete Fisioterapeutas portugueses), o que se aproxima da realidade demonstrada, neste estudo. As estratgias de interveno especficas que a maior percentagem de Fisioterapeutas refere no utilizar nem colaborar so: entubao, ajuste da ventilao mecnica invasiva, ajuste da ventilao mecnica no invasiva, extubao e oxigenoterapia. de notar a elevada percentagem de Fisioterapeutas (92,2%) que no utilizam nem colabora na entubao (apenas sete Fisioterapeutas colaboram com esta estratgia especfica e nenhum a utiliza), que vai de encontro aos resultados obtidos no estudo de Norrenberg & Vincent (2000) em que 90% dos Fisioterapeutas europeus referiram no realizar a entubao e bibliografia, que refere tratar-se de um acto mdico. Atravs da anlise exploratria dos dados constatmos que a exclusividade de interveno em UCI se associa com a utilizao do desmame da ventilao mecnica (p = 0,000), do ajuste da ventilao mecnica invasiva (p = 0,000), do ajuste da ventilao mecnica no invasiva (p = 0,000), da extubao (p = 0,003) e da oxigenoterapia (p =0,002). No entanto, no possvel perceber se esta associao directamente ou inversamente proporcional. Em concordncia com os padres de prtica da Associao Portuguesa de Fisioterapeutas (2005), a amostra em estudo reclamou a utilizao do registo, sendo que 82% dos Fisioterapeutas referiu realiz-lo. Outras das actividades em que os Fisioterapeutas se encontram mais envolvidos na UCI em que trabalham so a educao formal ao utente e famlia e a educao formal equipa multidisciplinar. Estas duas activi-

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dades (p = 0,058; p = 0,000), a participao em discusses ticas (p = 0,023) e o envolvimento na tomada de decises relativamente ao acompanhamento e planeamento da alta (p = 0,001) associam-se com o envolvimento em actividades como formador. A participao em discusses ticas associa-se com a idade dos respondentes (p = 0,026) e com a utilizao do desmame da ventilao mecnica (p = 0,026). Concluses Com a realizao deste estudo pensamos poder generalizar os resultados e concluses obtidas para a populao em estudo pois a taxa de resposta ao questionrio abrange metade da populao (52%) e inclumos no estudo todas as Regies de Sade e todos os Hospitais pertencentes amostra. De forma a responder s questes orientadoras do estudo utilizamos como instrumentos de medida uma entrevista telefnica e um questionrio. Apesar dos mesmos nos terem permitido atingir os objectivos gerais e especficos previamente estabelecidos, fomo-nos apercebendo, ao longo do estudo, de algumas limitaes inerentes aos mesmos. Podemos referir que as limitaes derivadas dos instrumentos de medida so: em perguntas directamente ligadas interveno do Fisioterapeuta, pois tendo ao seu dispor uma lista de items, os Fisioterapeutas podero ter sido sugestionados a responder o que lhes pareceria mais correcto e no a sua realidade, tornando as respostas enviesadas pela positiva; devido incerteza das respostas obtidas nas entrevistas telefnicas, optmos por no utilizar o nmero de camas por UCI e por Hospital no tratamento de dados; tambm no inclumos nos resultados a classificao dos Hospitais quanto dimenso do regime de propriedade/origem do financiamento, uma vez que a sua classificao actual difere da por ns utilizada; a incluso dos Fisioterapeutas que intervm em UCI Peditricas e Neonatais tambm nos parece uma limitao, pois nestas unidades as estratgias de interveno utilizadas pelos Fisioterapeutas variam consideravelmente em relao s UCI de adultos (Limperopoulos & Majnemer, 2002). Uma outra limitao deste estudo est relacionada com a distribuio dos questionrios que foi feita no perodo de Junho a Outubro de 2006, o que coincidiu com as frias de muitos Fisioterapeutas e pode ter condicionado a taxa de resposta. Desta forma, podemos apontar como maior concluso deste estudo que os Fisioterapeutas que intervm nas UCI dos Hospitais portugueses apesar de serem relativamente jovens, com pouca experincia como Fisioterapeutas e a intervir em UCI, com grandes necessidades sentidas em

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termos de formao, com pouca especializao e com quase completa ausncia de exclusividade em UCI, apresentam uma auto-percepo de motivao e preparao elevadas que os poder conduzir a uma procura cada vez maior de formao e incorporao da importncia da investigao, podendo reverter este quadro e trazer profissionais especializados para o tratamento de doentes em UCI. Pensamos tambm, que neste ponto a instituio em que esto inseridos poder ajudar a converter a situao actual, disponibilizando mais formao, abrindo as portas a uma interveno mais exclusiva dos Fisioterapeutas neste contexto, atravs da modificao dos regimes de rotatividade extra UCI para quem l intervm e alargando o perodo horrio de permanncia do Fisioterapeuta nas unidades, para 24 horas dirias durante sete dias por semana. Pensamos tambm ser importante salientar que os dois Fisioterapeutas que foram contratados para intervir em UCI nos mostram uma imagem de maior exclusividade, autonomia e especialidade para intervir neste contexto. A realidade neste estudo retratada ainda est um pouco distante da realidade europeia (Norrenberg & Vincent, 2000) em aspectos como o regime de interveno e disponibilidade dos Fisioterapeutas para intervir nas UCI. A frequncia de utilizao de estratgias gerais de interveno, apesar de ter sido muito reportada pelos Fisioterapeutas em estudo, em termos percentuais tambm inferior da amostra europeia. A frequncia de utilizao de estratgias de interveno especficas tambm difere da realidade encontrada por Norrenberg & Vincent (2000), com uma maior utilizao destas por parte dos Fisioterapeutas que intervm nas UCI europeias. A maior semelhana entre os dois estudos reside nas habilitaes acadmicas dos Fisioterapeutas que intervm nestas unidades. A realidade americana (Brilli et al, 2001), fazendo a ressalva de diferir nos profissionais que l intervm (Terapeutas respiratrios e Fisioterapeutas), ainda se encontra mais distante no que diz respeito ao regime de interveno destes profissionais, havendo 48% de Terapeutas em exclusividade no total das UCI americanas. Desta forma, importante que os Fisioterapeutas acompanhem a evoluo na rea da sade e da tecnologia, se especializem atravs da formao, aumentem a sua exclusividade de interveno em UCI, procurando uma mudana de mentalidades nas instituies em que trabalham, que pode ser iniciada pela aposta na investigao e no reconhecimento cientfico do seu importante papel em UCI. Como sugestes para futuros estudos, consideramos que seria importante elaborar um questionrio, com base naquele que utilizmos, mas que contenha aspectos especficos da interveno nas UCI Neonatais, de forma a dar um retrato mais fiel do que realmente se passa nestas unidades em Portugal. Um estudo que se revestiria de grande importncia seria verificar as diferenas entre as UCI em que existe interveno por parte

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da Fisioterapia e as UCI em que no existe esta interveno, relativamente ao tempo de internamento dos utentes, ao perodo de ventilao assistida, ao nmero de re-entubaes, funcionalidade sada entre outros. Outro estudo que sugerimos realizar poderia ter como objectivo tentar perceber como a realidade dos Fisioterapeutas que tm disponibilidade para intervir durante a noite numa UCI, os resultados da sua interveno, qual o seu volume de trabalho e se h alguma alterao de papis na sua interveno. Esperamos deste modo que este estudo contribua para a abertura de novos horizontes para os Fisioterapeutas que j intervm nas Unidades de Cuidados Intensivos e para todos aqueles que nelas se integrem futuramente, de modo a que a sua prtica seja diariamente reflectida, baseada na evidncia cientfica e que os doentes sejam tratados com eficincia, efectividade e competncia por uma equipa multidisciplinar da qual o Fisioterapeuta seja parte integrante. Referncias bibliogrficas
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Agradecimentos Agradecemos a todos os Fisioterapeutas Coordenadores contactados e a todos os Fisioterapeutas que se mostraram disponveis para responder ao questionrio.

APNDICE
Hospitais portugueses com fisioterapeutas a intervir nas UCI
Regio de Sade do Norte 1. Hospital de Santa Luzia de Viana do Castelo/Centro Hospitalar de Ponte de Lima 2. Hospital de So Pedro de Vila Real 3. Hospital Distrital de Bragana 4. Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia 5. Hospital de So Joo 6. Hospital Geral de Santo Antnio 7. Hospital de Crianas Maria Pia 8. Instituto Portugus de Oncologia do Porto 9. Hospital Padre Amrico Vale do Sousa Regio de Sade do Centro 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Hospital So Sebastio Hospital So Teotnio/Hospital de Viseu Centro Hospitalar Cova da Beira Hospital Sousa Martins / Hospital Distrital da Guarda Hospital Amato Lusitano / Hospital Distrital Castelo Branco Hospital de Santo Andr Hospital Peditrico de Coimbra

Regio de Sade de Lisboa e Vale do Tejo 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. Hospital Distrital de Santarm Hospital do Litoral Alentejano Conde Bracial Hospital Garcia da Orta Hospital Nossa Senhora do Rosrio Hospital de So Bernardo/Centro Hospitalar de Setbal Hospital Curry Cabral Hospital Dona Estefnia

Realidade portuguesa da interveno do fisioterapeuta 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. Hospital Egas Moniz Hospital So Francisco Xavier Hospital So Jos Hospital de Santa Maria Hospital de Santo Antnio dos Capuchos Hospital de Santa Marta Hospital Dr. Fernando da Fonseca Amadora / Sintra Hospital Pulido Valente Instituto Portugus de Oncologia de Lisboa Maternidade Dr. Alfredo da Costa Hospital de Reynaldo dos Santos Hospital Cruz Vermelha Hospital Particular de Lisboa Hospital CUF Hospital do SAMS

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Regio de Sade do Alentejo 39. Hospital Dr. Jos Maria Grande 40. Hospital Distrital de vora Esprito Santo 41. Hospital Distrital de Beja Jos Joaquim Fernandes Regio de Sade do Algarve 42. Hospital Distrital de Faro 43. Hospital Distrital de Portimo Barlavento Algarvio Regio Autnoma dos Aores 44. Hospital da Horta 45. Hospital do Divino Esprito Santo 46. Hospital Distrital de Angra do Herosmo / Santo Esprito