Cuidado paliativos

- incidencia de cancer é problema de saude publica: doenca de maior incidencia 20 milhoes de

mortes
- a população de sobreviventes de cancer, crescendo a um ritmo sem precedentes
- “Survivors” necessidades fisicas não atendidas, muitas podemos intervir
- Brasil – dimensoes continentais

“Influencia da pratica de atividade fisica sobre qualidade de usuários do SUS”

ARTIGO

- Diretrizes nacionais Saude P: recomenda a prarica de A.F

- Prescrição: considerar muitos fatores para impactar positivamente e com seguranca os indivíduos
com diagnostico de cancer
- Muito desconsiderada no planejamento do tratamento do cancer

Politica Nacional de Promoção de Saúde de 2006

Fisioterapeutas: estao preparados para a prevenção, avaliar. Tratar?

FAZEMOS PARTE:
1) Equipe interdisciplinar, pacientes e “Survivors” de cancer
ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM CUIDADOS PALIATIVOS

O cuidado paliativo se faz necessário a partir do momento eum que se esgotam todas as
possibilidades terapêuticas para a cura da pessoa doente. A Organização Mundial da Saúde define
cuidados paliativos como “ações ativas e integrais prestadas a pacientes com doença progressiva e
irreversível”, onde o mais importante são os aspectos psicossociais e espirituais e o alívio da dor e
do sofrimento da pessoa doente e de sua família1.
Sendo assim, o principal objetivo passa a ser o bem-estar do paciente. De acordo com a

Organização Mundial de Saúde (OMS) trata-se de “uma abordagem que aprimora a qualidade de

vida, dos pacientes e famílias, que enfrentam problemas associados com doenças ameaçadoras de

vida, através da prevenção e alívio do sofrimento, por meio de identificação precoce, avaliação

correta e tratamento da dor e outros problemas de ordem física, psicossocial e espiritual” (OMS,

2009)2,3,4.

Os cuidados paliativos originam-se no movimento hospice, proposto por Cicely Mary Strode

Saunders (enfermeira, assistente social e médica) e seus colaboradores, sendo responsáveis pela

integração dessa nova filosofia do cuidar no mundo, de onde demandam dois elementos efetivos: o

controle efetivo da dor e de outros sintomas inerentes aos tratamentos em fase avançada das

doenças e os cuidados 3 – que englobam as partes psicológicas, sociais e espirituais de pacientes e

de sua família5.

Paliativo tem origem do latim pallium, no qual significa manto ou cobertura. O cuidado paliativo

preconiza uma forma de cuidado que mostra que a cura ou o controle da patologia a longo prazo

não são possíveis onde o importante se torna a compaixão, humildade e honestidade6. Cuidados

Paliativos está relacionado ao trabalho realizado por equipe multiprofissional de forma harmônica e

convergente, onde o diálogo entre equipes esteja presente evidenciando que o foco da atenção não é

a doença a ser curada/controlada, mas o doente, visto como um ser biográfico, ativo, com direito a

informação e a autonomia plena para as tomadas de decisões a respeito de seu

tratamento. A prática adequada dos Cuidados Paliativos estabelece atenção individualizada a cada

doente e à sua família, bem como a busca da excelência no controle de todos os sintomas e

prevenção do sofrimento, a feim de promover o alívio dos sintomas, o alívio do sofrimento humano,
por ser complexo, requer um planejamento entre equipes, com atuação multiprofissional, incluindo-

se a família e a utilização dos recursos disponíveis na comunidade como aspectos fundamentais7.

A unidade de terapia intensiva (UTI) é um local onde a tecnologia é utilizada para salvar a vida ou

melhorar o estado funcional do paciente, tendo como consequência o aumento do controle sobre a

morte e prolongando a existência do enfermo. No entando, ao se tratar de pacientes terminais, há a

grande necessidade de se estabelecer limites entre a melhor qualidade possível de vida e o

prolongamento desta8. Sendo assim, o acompanhamento multidisciplinar é importante para os

Cuidados Paliativos porque implica esclarecer que nenhuma profissão consegue englobar todos os

aspectos relacionados ao tratamento de pacientes terminais, o que faz destacar a significância do

trabalho coletivo, permitindo a sinergia de habilidades para promover uma assistência completa9.

Desta forma, a fisioterapia apresenta um conjunto de recursos terapêuticos que integram os

cuidados paliativos, atuando na melhoria da sintomatologia quanto da qualidade de vida do

paciente10. A fisioterapia contribui através de métodos de terapia manual, alongamentos, exercícios

passivos e ativos para fortalecimento muscular, mobilizações articulares, alongamentos,

posicionamentos, exercícios respiratórios e técnicas de higiene brônquica, suporte de O2 e

ventilação mecânica quando necessário11,12,13.

No entanto, pode-se contar com a fisioterapia que é uma ciência aplicada, tendo como objeto de

estudos o movimento humano em todas as suas formas de expressão e potencialidades, tanto nas

alterações patológicas quanto nas repercussões psíquicas e orgânicas. O objetivo da fisioterapia é

preservar, manter (forma preventiva), desenvolver ou restaurar (reabilitação) a integridade de

órgãos, sistema ou função14. Assim, o profissional atua de forma a complementar a abordagem

paliativa no intuito de obter, dentro de seu alcance profissional, o zelo que o paciente necessita.

Contudo, este estudo teve como objetivo observar as concepções da fisioterapia sobre a

implementação de cuidados paliativos.

METODOLOGIA
Foi realizada a captação de publicações, nas línguas portuguesa e inglesa, inerentes aos temas

Cuidados Paliativos, Assistência Paliativa e Fisioterapia em UTI Adulto, pacientes terminais,

através de revisão de literatura pesquisando trabalhos localizados por meio de consulta nas bases de

dados científicos eletrônicos (Lilacs, Medline, Bireme e Scielo) e sites de organizações ou

instituições voltadas à pesquisa de artigos publicados no período de 2002 a 2015. Os textos foram

analisados e sintetizados de forma reflexiva a fim de obter informações consistentes acerca do tema

em questões e ás revisões sistemáticas concluídas, por meio da leitura dos resumos e então

selecionados, conforme os critérios de inclusão.

O PAPEL DA FISIOTERAPIA

O profissional, a partir de uma avaliação específica, estabelece um cronograma de tratamento

adequado com utilização de recursos, técnicas e exercícios, objetivando, por meio de abordagem

multiprofissional e interdisciplinar, alívio do sofrimento, alívio da dor e outros sintomas

estressantes15. Dá suporte para que os pacientes vivam o mais ativamente possível, com impacto

sobre a qualidade de vida, com dignidade e conforto, auxilia os familiares na assistência ao

paciente, no enfrentamento da doença e no luto. Vale salientar a importância da

multidisciplinaridade e da interdisciplinaridade diante das necessidades do paciente sob Cuidado

Paliativo, considerando que sintomas como dor e dispneia podem apresentar características

complexas e incapacitantes, e o sucesso terapêutico requer múltiplos esforços para a obtenção de

bons resultados. O programa de tratamento deve ser elaborado de acordo com os graus de

dependência e progressão do paciente. Perracini16, divide o foco de atuação do fisioterapeuta de

acordo com a funcionalidade do paciente.

Reabilitar faz parte dos Cuidados Paliativos porque muitos pacientes terminais são delimitados

desnecessariamente até mesmo pelos familiares, de realizar suas tarefas diárias, quando na verdade

são capazes de realizar atividades e ter independência. A reintegração do paciente em suas

atividades de vida diária restaura o senso de dignidade e auto-estima. A fisioterapia atua de forma

efetiva na retomada de atividades da vida diária destes pacientes, direcionando-os a novos

objetivos17. A fisioterapia tem como objetivo promover o conforto e a independência de pacientes

terminais, a fim de diminuir o tempo de internação e aumentar o tempo do paciente junto aos seus

familiares e amigos, fazendo com que o paciente chegue mais rapidamente à fase de aceitação,

através da estabilização dos potenciais reduzidos e do alívio dos desconfortos18.

TERAPIA PARA ALÍVIO DA DOR

As atuações para alívio da dor incluem o uso de medidas farmacológicas, físicas e cognitivo-

comportamentais, sendo preferível o uso de múltiplas intervenções, para um melhor resultado.

Algumas medidas auxiliam evitando o aumento do sofrimento do paciente, como diminuição do

número de exames complementares e de procedimentos invasivos. Os recursos fisioterapêuticos

analgésicos principais são eletroterapia, termoterapia, massoterapia e exercícios19.

A eletroterapia é a utilização de corrente elétrica com finalidades terapêutica de promover analgesia

pelo efeito contra irritativo, tendo como resultado a ativação do sistema supressor da dor e

produzindo uma sensação que interfira na sua percepção. O efeito pode persistir por períodos

longos, determinando o desaparecimento da dor. As correntes elétricas com fins analgésicos mais

utilizadas são as estimulação elétrica nervosa transcutânea ( TENS)20.

A cinesioterapia utiliza de movimentos como forma de tratamento, a partir de movimentos

voluntários que ocasionam a mobilidade, permitindo restaurar ou melhorar o desempenho funcional

dos segmentos corporais acometidos. Os programas de atividade física têm como finalidade,

desenvolver a força e o trofismo muscular, o senso de propriocepção do movimento, resgatar a

amplitude do movimento articular e prevenir a imobilidade no leito e a resistência à fadiga. O

posicionamento funcional é importante para o paciente acamado21.

Dentre as intervenções fisioterapêuticas para a dor a eletroterapia traz resultados rápidos, porém,

traz alívio variável entre os pacientes. As correntes elétricas com fins 6 analgésicos mais utilizadas

são as TENS. A estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS), é um modo que utiliza a

corrente elétrica para promover analgesia. Essa

analgesia promovida pela corrente TENS é devido à teoria da comporta espinhal proposta por
Melzack e Wall (1965), que demonstram a participação de um mecanismo

neurofisiológico de controle da dor situado na medula espinhal (mecanismo de neuromodulação).

Além da participação do mecanismo da comporta espinhal na analgesia induzida pela TENS, alguns

estudos mostram que a estimulação elétrica nervosa transcutânea é capaz de ativar o sistema

descendente inibitório da dor, e modular a atividade dos neurônios de transmissão situados no corno

dorsal da medula a partir da liberação de opióides endógenos22.

A Síndrome do imobilismo e a hipoatividade muscular e articular podem ser agravados com o

tempo. Assim, atividades para os principais grupos musculares podem ser realizados, considerando

o estágio que o paciente se encontra. O sistema musculoesquelético é o mais comumente acometido

pelo imobilismo, seguido das alterações tegumentares, que ocasionam a formação de úlceras de

pressão, geralmente em lugares com pouco tecido adiposo e nos locais de proeminências ósseas22.

No período onde o paciente se encontra imóvel no leito, o sistema cardiovascular também apresenta

alterações em seu funcionamento, sendo que no quadro de complicações de maior relevância estão a

hipotensão postural e a trombose venosa profunda (TVP). Redução de volume plasmático e da

absorção de nutrientes, desidratação e dificuldade no esvaziamento da bexiga por fraqueza da

musculatura do abdome e do assoalho pélvico também são manifestações presentes na síndrome do

imobilismo. No sistema respiratório os problemas presentes mais comuns são a perda de trocas

gasosas eficazes decorrente a uma alteração na relação V/Q (ventilação/perfusão), redução dos

movimentos diafragmáticos e da musculatura intercostal por perda de força muscular, e aumento da

frequência cardíaca devido a uma diminuição da respiração alveolar, que se torna mais superficial22.

A massoterapia pode ser inserida no intuito de promover o relaxamento muscular e o alívio da dor,

diminuição do estresse e dos níveis de ansiedade, redução de parte dos efeitos colaterais

ocasionados pela medicação, como náuseas e vômitos23.

As manobras e técnicas de relaxamento promovem a redução da influência do sistema nervoso

autônomo simpático e/ou estimulação do sistema parassimpático, diminuindo a tensão muscular, a

ansiedade e proporcionando o contato interpessoal do paciente. Fisiologicamente, leva a diminuição

do consumo de oxigênio, repouso satisfatório, redução do tônus muscular, da pressão arterial, da

frequência cardíaca e da frequência respiratória (MARCUCCI, 2003; GOMES, 2007; REIRIZ et al.,

2009).

MELHORA DA FUNÇÃO PULMONAR

Na dispneia ou desconforto respiratório, a fisioterapia utiliza técnicas que favoreçam a manutenção

de vias aéreas pérvias e ventilação adequada, além de relaxamento dos músculos acessórios da

respiração, reduzindo o trabalho respiratório, quando possível. Associar a cinesioterapia respiratória

com mobilização e alongamento dos músculos da caixa torácica, com melhora de sua complacência,

em posturas adequadas que facilitem a ação dos músculos respiratórios (por ex.: decúbito elevado,

favorecendo a ação do diafragma) e até mesmo o uso de incentivadores respiratórios (estimulando

tanto a inspiração quanto a expiração) e ventilação não invasiva como auxiliares para melhora

ventilatória. A VMNI, pode ser uma boa opção no manuseio da dispnéia, gerando o conforto e

permitindo a fala e o contato do paciente com os profissionais e com seus familiares, o que traz

menos angústia ao doente24.

O posicionamento funcional é de grande importância para o paciente acamado. A posição sentada

aumenta os volumes pulmonares e reduz o trabalho respiratório

dos pacientes. A posição em prono eleva a capacidade residual funcional e a relação

ventilação/perfusão, enquanto que as posições laterais, aumentam a ventilação e a

mobilização de secreção pela ajuda da gravidade25.

Alterações pulmonares como a dispneia, a atelectasia, o acúmulo de secreções e outros sintomas ou

problemas respiratórias podem ser prevenidos, tratados ou aliviados, por meio da fisioterapia

respiratória (padrões ventilatórios e conscientização diafragmática; manobras desobstrutivas;

manobras reexpansivas; recondicionamento aeróbio; otimização energética; orientação postural e

técnicas de relaxamento; oxigenioterapia; VNI)26.

A sensação de falta de ar reduz as atividades diárias do paciente como caminhar, subir escada,

tomar banho, comer e se concentrar, dentre outros. Além dos aspectos fisiopatológicos da dispnéia,

esta também sofre grande influência de componentes psicossociais, sendo que medidas objetivas

como saturação de oxigênio, gasometria arterial, etc. nem sempre estão relacionados com a

severidade da dispnéia. Os meios fisioterapêuticos para o manejo da dispnéia são exercícios de

controle respiratório, que auxiliam o paciente na sintomatologia e evitam a ansiedade durante um

ataque dispnéico; orientações sobre gasto energético, reduzindo a demanda metabólica; o

relaxamento, útil na redução da ansiedade e dos aspectos emocionais da dispnéia, e alívio da tensão

muscular gerada pelo esforço respiratório . Ao ocorrer a queda da saturação para menos de 85% em

ar ambiente, durante o repouso, a oxigenioterapia é indicada, podendo se valer de recursos como

ventilação não-invasiva por pressão positiva intermitente (VNPPI), CPAP (pressão positiva

contínua) ou BiPAP (pressão positiva com níveis alternados)28.

A atelectasia é uma complicação freqüente em pacientes acamados, sendo o fechamento parcial ou

total do alvéolo com resultado de redução da capacidade funcional residual, da respiração

superficial e redução dos movimentos ativos e mudanças de decúbito. A atelectasia pode levar a

hipoxemia e ao aumento de secreção, e pode ser prevenida com mudanças de decúbitos, incentivo

da atividade voluntária e aumento da profundidade da respiração29.

A falta de ar é uma experiência subjetiva de desconforto respiratório, que consiste em sensações

qualitativamente distintas e de intensidade variável, tendo influência fisiológica, psicológica e

comportamental de cada indivíduo30.

A diminuição da movimentação do transporte mucociliar pode ocasionar o acúmulo de secreção

pulmonar e enfraquecimento da tosse podendo ser tratado através da higiene brônquica com

técnicas de percussões, vibração, drenagem postural, manobras respiratórias como tosse assistida e

o posicionamento do paciente. A posição sentada aumenta os volumes pulmonares e reduz o

trabalho respiratório dos pacientes. O posicionamento em prono eleva a capacidade residual

funcional e a relação ventilação/perfusão, as posições laterais aumentam a ventilação e a

mobilização de secreção pela ajuda da gravidade31.

A fisioterapia respiratória é de grande importância no manejo dos sintomas respiratórios, no

entanto, para atuação da mesma é necessário o conhecimento do curso evolutivo de cada doença e o

estabelecimento dos critérios para indicar ou contraindicar condutas, especialmente em cuidados

paliativos. As técnicas disponíveis devem ser voltada para o conforto respiratório do paciente e

prevenção de complicações respiratórias32.

CUIDADOS AS ÚLCERAS DE PRESSÃO

Úlcera de pressão (UP) é qualquer lesão ocasionada por pressão contínua que ocasiona danos nos

tecidos subjacentes e sua formação depende da intensidade e da duração da pressão exercida sobre a

pele e da capacidade da mesma e dos tecidos subjacentes de tolerar essa pressão33.

É vista como um problema grave, principalmente em idosos, nas situações de adoecimento crônico-

degenerativo, podendo também ser encontradas em várias situações clínicas tais como a falta de

sensibilidade, déficit de movimento, distúrbios vasculares e alteração na percepção34.

Nos processos ulcerativos, a fisioterapia tem como objetivo a redução no período de cicatrização

destes, possibilitando aos indivíduos um retorno mais rápido às suas atividades sociais e de vida

diária, proporcionando uma melhora na qualidade de vida de pessoas portadoras de úlceras

cutâneas. A fisioterapia tem dedicado esforços científicos a fim de aprimorar muitas das suas

técnicas terapêuticas, porém, no Brasil, existem poucos estudos plausíveis para a validação da

reparação tecidual35.

O ultrassom, o laser e luz ultravioleta (UV), são recursos fisioterapêuticos mais utilizados. Segundo

revisão sistemática de Flemming e Collum (2004), há pouca evidência sobre a efetividade do ultra-

som no tratamento de úlceras de decúbito. O laser de baixa intensidade ainda é alvo de discussão,

estudos indicam que sua efetividade é limitada36,37. O uso de eletrotermoterapia para úlceras de

pressão ainda é inconclusivo, sendo necessário mais estudos de qualidade para estabelecer

parâmetro terapêutico.
TERAPIA PARA ALÍVIO DOS SINTOMAS PSICOFÍSICOS

A primeira etapa a ser definida, junto a uma equipe multidisciplinar, é a fase evolutiva da doença,

respeitando o princípio da beneficência e da proporcionalidade terapêutica38.

A acupuntura é uma especialidade vista pelos reais benefícios, realizando técnicas bem empregadas

para dimuição dos sintomas de ansiedade com bloqueio de pontos específicos, além de atuar como

coadjuvante nos sintomas físicos, principalmente de trato digestivo e álgicos. Massoterapia,

musicoterapia e técnicas de relaxamento também são válidas39.

As técnicas de relaxamento envolvidas na prática fisioterapêutica podem ser proveitosas quando há

possibilidade de um trabalho conjunto com o psicólogo, psiquiatra e o educador físico. Dentre as

diferentes técnicas estão as técnicas de terapias manuais, o watsu, o yoga, o relaxamento induzido, o

tai-chi-chuan e exercícios físicos40.

O estresse e a depressão podem estar ligados ao agravamento de uma série de doenças, todas elas

interligadas de alguma forma à ativação excessiva e prolongada do eixo hipotálamo-

hipófiseadrenal. No caso de pacientes que enfrentam uma doença sem terapêutica curativa

disponível, o estresse é intenso e contínuo, piorando uma doença para a qual já não há tratamento40.

A fisioterapia complementa o tratamento da depressão, auxiliando no alívio dos sintomas que

influenciam no quadro depressivo, como dor e stresse, e proporcionando formas de o paciente

melhorar seu vigor físico, bem-estar e autoestima. A atividade física ocasiona vigor, bem estar e

alívio do estresse emocional, atuandode forma benéfica na depressão, além de trazer benefícios para

o sistema imunológico41,42.

CONCLUSÕES

Os Cuidados Paliativos necessitam de uma abordagem humanista e integrada no tratamento, onde o

principal objetivo é fundamental no controle dos sintomas, a qualidade de vida e a independência do

paciente. É de grande importância também a compreensão de todas as dimensões da vida desses

pacientes e seus familiares, que estão fragilizadas nesta fase e devem ser cuidadas: necessidades

físicas, sociais, psicoemocionais e espirituais. A fisioterapia tem fundamental papel nos Cuidados

Paliativos, possuindo os conhecimentos e recursos terapêuticos específicos para tratar muitos dos

sintomas, dentre eles a dor, dispneia, desconforto respiratório, etc., proporcionando melhora na

qualidade de vida e o bem-estar desses pacientes. Enfim, é papel do fisioterapeuta instituir um plano

de assistência que auxilie o paciente a se desenvolver o mais ativamente possível, facilitando a

adaptação ao progressivo desgaste físico e suas implicações emocionais, sociais e espirituais, até a

chegada de sua morte.

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