Semeie bons frutos...

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Data de nascimento:
E-mail:
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Objetivo(s) do acompanhamento nutricional:

RECORDATÓRIO ALIMENTAR
Para o preenchimento do recordatório você deverá indicar o horário habitual de suas
refeições, local, alimento e sua respectivas quantidades.
Ex: café da manhã, 07:00h, em casa.
Pão de sal 01 unidade, queijo minas 01 fatia fina, café com açúcar ½ xícara de chá
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DÊ UMA NOTA DE 0 a 5 do menos para o mais importante ou frequente

SINAL/SINTOMA DÊ
UMA
SISTEMA NOTA
DE 0 A
5
Fraqueza muscular
Dores musculares
Fadiga crônica ou cansaço
constante
Câimbra noturna
Neuromuscular/linfático Câimbra no exercício
Dores nas pernas
Dormência dos membros
Formigamentos
Inchaço no corpo
Olho fibrilando (tremendo)
Artrite
Articulações Artrose
Dores articulares
Halitose (mau hálito)
Aftas
Boca
Herpes
Bruxismo
Corrimento nasal, espirros
Renite
Sinusite
Respiratório
Asma
Bronquite
Amigdalite/Otite com frequência
Fica doente com frequência
Imunológico Quais doenças?

Gastrointestinal Falta de apetite

Náuseas
Vômitos
Dificuldade de deglutição
Refluxo gastroesofágico
Azia
Eructação (Arrotos frequentes)
Esofagite

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Hérnia de Hiato
Gastrite / Ulcera
Indigestão
Flatulência imediata pós-
prandial (após as refeições)
Gases ao longo do dia
Sensação de empachamento
após comer
Gases com dor abdominal
Distensão abdominal
Evacuação com dificuldade
Obstipação (intestino preso)
Uso de laxantes, chás, purgativos
Diarreia
Hemorroidas
Frágeis, quebradiças
Descamada
Unhas e Cabelos
Manchas brancas
Cabelos fracos e quebradiços
Ansiedade
Estresse
Dificuldade para pegar no sono
Sono irregular ou de baixa
Sistema Nervoso/Hormonal qualidade
Oscilação de humor
Vontade de comer doces
Dificuldade de memorização
Dificuldade de concentração
Regular
TPM
Inchaço
Ciclo menstrual
Vontade de comer doce
Se gestante, responda como era antes
Dor nas mamas
da gestação
Irritabilidade
Sensibilidade

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Outros sintomas recentes

Quais são as gorduras utilizadas nas

preparações?
Quais são os temperos utilizados nas
preparações?
O que costuma “passar” no pão?

Faz as refeições em que local (trabalho,

casa, restaurante)?
Com quem faz as refeições?

Quem prepara as refeições?

A alimentação do final de semana tem

muita diferença?
Tem alguma alergia ou intolerância
alimentar?
Aversões alimentares (alimentos que não
gosta)

Qual o horário de maior apetite?

Quantas refeições você faz ao dia?

Come muito rápido?

Mastiga bem os alimentos?

Quais são os alimentos “indispensáveis”,

que você ama comer?

Faz uso de
medicamentos/suplementos/polivitamínic
os? Quais?

Pratica exercício físico? Qual modalidade,

quantas vezes por semana e em que
horário?

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Já consultou outro(a) nutricionista? Qual

foi a maior dificuldade para atingir seu
objetivo?

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