Anamnese do (a) Adolescente

Identificação:
Nome:
Idade:
Raça:
Branca Preta
Parda Indígena
Asiática
Sexo:
Masculino Feminino
Religião:
Católica Espírita
Evangélica Umbanda
Não tenho religião
Tenho outra religião:
Endereço:
Onde nasceu:
De que lugar você veio para a escola hoje :
Nome da mãe:
Viajei recentemente? se sim para onde?
Tenho plano de Saúde? se sim qual?

ISDA: Marque se você tiver algum sintoma e escreva informações sobre ele na linha abaixo: há
quanto tempo aconteceu, em que lugar do corpo aconteceu (ex: dor no ouvido direito há 3 dias)

Estado geral
Febre Câimbras
Fraqueza
Alterações de peso: ganhei peso ou
emagreci?

Pele e fâneros
Alterações de cor, textura, temperatura, Caroço
umidade e sensibilidade da pele Unha descama
Coceira na pele Unha branca
Feridas Outras Alterações nos Pelos e Unhas
Cicatrizes

Cabeça e couro cabeludo

Dor de cabeça Queda de cabelo
Tonturas Coceira na cabeça
Já bati a cabeça Piolhos
Caspa

Olhos
dificuldade para enxergar dor nos olhos
uso óculos ou lentes de contato coceira
 olho vermelho vejo pontinhos pretos ou alguma mancha
olho seco olho lacrimeja

Ouvidos
Problema para ouvir coceira
dor escuto zumbidos
sai líquido

Nariz e seios paranasais

dor sai sangue do nariz
coceira nariz entupido
nariz escorrendo espirros
não sinto cheiro ou sinto um cheiro estranho

Boca e orofaringe
ferida na boca lábios boca seca
dentes amarelos ou pretos dor em alguma parte da boca ou garganta
já perdi dentes definitivos dificuldade para engolir
mau hálito sangramentos na boca

Pescoço e laringe
dor pescoço inchado ou com bolinhas
limitação de movimentos do pescoço sinto meu coração batendo no pescoço
alterações na voz (ex: rouquidão)

Mamas ( se tiver especificar qual mama: direita ou esquerda)

dor nas mamas mama inchada ou afundada
caroços secreção
lesões de pele uma mama é diferente da outra
sei fazer o autoexame das mamas

Sistema respiratório
dor no peito ao respirar tosse com sangue
falta de ar soluços
tosse chiado quando respira

Sistema cardiovascular
dor no peito sensação de desmaio
coração acelerado desmaios
fico muito cansaço ao fazer alguma sinto inchaço
atividade (ex: subir escadas, correr) pontas dos dedos azuladas

Sistema digestório
dor na barriga queimação
 alterações do apetite: muita fome ou pouca minha pele fica amarelada
fome
fezes brancas
inchaço após a refeição
diarreia
vontade de vomitar
constipação
vômitos
coceira na região anal
arrotos
tenho muitos gases
sangue nas fezes ou no papel higiênico

Sistema urinário
dor nas costas acordo a noite para ir ao banheiro
ardência na hora de fazer xixi não consigo segurar a vontade de fazer xixi
faço muito xixi várias vezes ao dia em já fiz xixi com sangue
pequenas quantidades
faço pouco xixi, ele tem cheiro forte e cor
escura

Aparelho genital masculino

machucados, feridas, caroços ou verrugas nas partes íntimas
dor nas partes íntimas
sangue no esperma
outra coisa nas minhas partes íntimas que me preocupa

Aparelho genital feminino

ainda não menstruei
já menstruei: escreva abaixo quantos dias você fica menstruada e se vem muito ou pouco sangue

tenho muitas cólicas

TPM (ex: fico muito irritada quando estou perto de menstruar, choro facilmente, sinto muita vontade de
comer doce)
corrimentos, se sim como ele é (ex: parece clara de ovo e não tem cheiro; é branco e tem um cheiro
forte):
coceira nas minhas partes íntimas
outra coisa nas minhas partes íntimas que me preocupa

De quanto em quantos dias minha menstruação desce?

 ANOTE AQUI O DIA DE INÍCIO E DE FIM DA SUA MENSTRUAÇÃO. EX: INÍCIO DA
MENSTRUAÇÃO 13/JAN; ÚLTIMO DIA DA MENSTRUAÇÃO 17/JAN

Sistema Hematopoético
fico pálido tenho sangramentos
manchas na pele que aparecem do nada

Sistema Endócrino
sinto muito calor ou frio sou menino e minhas mamas são grandes
nervosismo sou menina e tenho muitos pelos no meu
rosto
tremores

Sistema osteoarticular
dor nas articulações, ossos ou músculos dor na coluna
já usei gesso fraqueza muscular
dor no pescoço limitação de movimentos ou dificuldade
para andar

Sistema nervoso
convulsões problema de memória ou aprendizagem
 dificuldades na fala tremores
faço movimentos sem querer
sinto menos as coisas em alguma parte do corpo ou sinto de forma estranha (ex: não sinto dor quando
deveria sentir, ou sinto muita dor quando não deveria ou sinto formigamento ou queimação)

Circule:

Acho que sou uma pessoa:

Feliz Triste Raivosa Esperançosa Tranquilo Preocupado Estressado Ansioso

Meu humor muda sempre

Não sei qual é o meu humor

Tenho ansiedade
Sempre Às vezes Só quando tenho prova ou alguma coisa importante Nunca

O que mais gosto de fazer:

Brincar Praticar esportes sair com meus amigos ficar em casa ir para escola internet

Quem são as pessoas que mais te fazem feliz:

Minha família Meus amigos Meus pais Meus professores Meus amigos online

Eu já sofri bullying
Físico
Psicólogo
Online
Nunca sofri

Antecedentes Pessoais:
1. Quando eu era criança: (só precisa responder se souber)

Como foi a gravidez da minha mãe:

Quando entrei na escola:

Eu comecei a andar com quantos anos?

Comecei a falar com quantos anos?

2. Sobre minha saúde

Doenças:

Alergias:

Cirurgias:

Internações?
Sim
Não

Transfusões sanguíneas
Sim
Não
Sabe o seu tipo sanguíneo?

Tomei todas as vacinas?

Sim
Não

Uso algum Medicamento? Se sim, qual?

Doenças que pessoas na minha família tem:

Enxaqueca doenças alérgicas

diabetes infarto, AVC
tuberculose dislipidemia
pressão alta anemia
câncer hemofilia
Hígidos (saudáveis)

Hábitos e estilo de vida:

Quantas refeições você faz? (1) ( 2) (3) ( 4)

O que você costuma comer?

Quantos litros de água bebidos diariamente? (1) ( 2) (3) ( 4)

Faz exercícios físicos? Qual? Quantas vezes por semana e a duração

Com que frequência você vai ao médico? 1 vez ao ano ( ) 2 vezes ao ano ( ) quando adoece ( )
raramente ( ) nunca ( )

Quem te leva ao médico?

E à escola?

Gosta de jogos esportivos? Se sim, quais?

Gosta de jogos digitais?

Já usou cigarro/ cigarro eletrônico?

E bebidas alcoólicas ou drogas?

Já começou sua vida sexual?

Dorme bem? sim ( ) nao ( )

Quantas horas por noite? (5) (6) (7) (8) (9)

(10) Tem sono: ( ) calmo (

) agitado

Acorda várias vezes durante a noite? Volta a dormir facilmente?

Mais alguma queixa relativa ao sono?

Que tipo de correção seus pais usam com você?

( ) conversa ( ) sermão ( ) castigo corporal ( ) castigo ( ) abstinência ( ) outros

Qual a sua reação quando é castigada ?

Condições socioeconômicas e culturais

Com quem eu moro?

Onde moro?

Perto da minha casa, tem coleta de lixo?

Sim
Não

Perto da minha casa, tem muita poluição?

Sim
Não

Tenho bichinhos de estimação?

 Sim. Qual?

- Não

Exame Físico

Dados antropométricos:
Peso:
Altura:
IMC:

Sinais vitais:
Frequência Cardíaca (FC):
Frequência Respiratória (FR):
Temperatura axial:
Saturação:
Pressão Arterial:

Circule o que corresponde ao seu corpo: