ROTEIRO ANAMNESE

Por Joseph V. Fantin

1. Identificação:
 Nome:

 Idade:_______ano(s).

 Sexo/gênero: ( ) XX ( ) XY.

 Cor: ( ) Negra; ( ) Parda; ( ) branca.

 Etnia: ( ) Indígena; ( ) Africana; ( ) Asiática; ( ) outra:

 Estado civil: ( ) Solteiro(a); ( ) Namorando(a); ( ) Casado(a); ( ) Viúvo(a).

 Profissão:

 Local de trabalho:

 Naturalidade:

 Procedência:

 Residência:

 Nome da mãe:

 Nome do Responsável/cuidador/acompanhante:

 Religião:

 Filiação a Órgãos/ Instituições Previdenciárias e Planos de Saúde:

2. Queixa principal- QP
(Motivo da consulta + Duração)

 Poliqueixoso?

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3. História da doença atual- HDA
 Sintoma-guia:

 HDA:

4. Antecedentes pessoais
 Antecedentes Pessoais Fisiológicos
 Gestação e nascimento:
 Como decorreu a gravidez?

 Uso de medicamento (s) pela genitora?

 Virose (s) contraída(s) durante a gestação?

 Condições de parto: ( ) Normal; ( ) Fórceps; ( ) Cesariana.

 Estado da criança ao nascer:

 Ordem do nascimento:

 Números de irmãos:

 Desenvolvimento psicomotor e neural

 Dentição:

 Engatinhar e andar (Anotar o início das atividades):

 Fala (idade que pronunciou a primeira palavra):

 Desenvolvimento ao nascer (peso e tamanho ao nascer e posteriormente):

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  Controle dos esfíncteres (idade de desfralde):

 Aproveitamento escolar (idade que aprendeu a ler e escrever):

 Desenvolvimento sexual:
 Puberdade:

 Menarca:

 Sexarca:

 Menopausa (Última menstruação)

 Orientação sexual: ( ) HSM; ( ) HSH; ( ) HSMH; ( ) MSH; ( ) MSM; ( ) MSHM

 Antecedentes Pessoais Patológicos

 Doenças sofridas pelo paciente:

 Alergia: ( ) Não tem; ( ) tem, qual?

 Cirurgias: ( ) Não; ( ) Sim, qual?

 Traumatismo: ( )Não; ( ) Sim, o que?

 Transfusões de sangue: ( ) Nunca fiz; ( ) Já fiz, número de vezes? Onde? Quando e por
quê?

 História obstétrica (Número de gestações, partos, abortos, prematuros e cesarianas):

 Imunizações (qual e época de aplicação das vacinas):

 Medicamento em uso (qual, posologia, motivo e quem prescreveu):

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  Antecedentes familiares:
 Estado de saúde dos pais e irmãos (se houver e quando estiverem vivos):

 Estado de saúde do cônjuge, filho(as) e netos(as) (se houver e quando estiverem vivos):

 Estado de saúde dos avós, tios e primos, paternos e maternos, próximos (se houver e quando
estiverem vivos):

 Há algum doente na família? Se sim, qual a natureza da enfermidade?

 Há caso de falecimento recente? Se sim, qual a causa do óbito e a idade em que ocorreu?

 Há casos de enxaqueca, diabetes, tuberculose, hipertensão arterial, câncer, doenças alérgicas,

doença arterial coronariana, acidente vascular cerebral, dislipidemias, úlcera péptica, colelitíase
e, ou varises na família? (doenças familiares mais comuns)

5. Hábitos e estilo de vida:

 Alimentação: Quais alimentos são consumidos diariamente? Com qual frequência e em quais
horários?

 Ocupações anteriores (notar as substâncias que entrava em contato, características do meio

ambiente, uso de EPIs e rotina diurna/noturna):

 Viagens recentes (Para onde e por quanto tempo):

 Atividades físicas: ( ) Não; ( )Sim, tipo de exercício; frequência; duração; tempo de prática:
(Classificar em sedentário, pessoa que exerce atividades físicas moderadas, intensas ou ocasionais)

 Atividade sexual:

 Hábitos e vícios:
 Tabaco: ( ) Não; ( )Sim, tipo, quantidade, frequência e duração do vício e abstinência:

 Bebidas: ( ) Não; ( )Sim tipo, quantidade, frequência e duração do vício e abstinência:

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 Anabolizantes: ( ) Não; ( )Sim, tipo, quantidade, frequência e duração do vício e abstinência:

 Anfetaminas: ( ) Não; ( )Sim, tipo, quantidade, frequência e duração do vício e abstinência:

 Drogas ilícitas: ( ) Não; ( )Sim, tipo, quantidade, frequência e duração do vício e abstinência:

6. Condições socioeconômicas e cultural:

 Habitação:

 Condições econômicas:

 Condições culturais:
 Grau de escolaridade: ( ) Analfabeto; ( ) Até 5º Ano Incompleto; ( ) 5º Ano Completo; ( )
6º ao 9º Ano do fundamental; ( ) Fundamental completo; ( ) Médio incompleto; ( ) Médio
completo; ( ) Superior incompleto; ( ) Superior completo; ( ) Mestrado; ( ) Doutorado.
 Nível cultural: ( ) baixo, ( ) médio ou ( ) elevado.

 Relacionamento familiar: ( ) É bom; ( ) Não é bom. Maiores detalhes?

7. Interrogatório Sintomatológico (IS)/ Interrogatório sobre os diversos aparelhos (ISDA)

 Sintomas Gerais
 Febre:
 Asternia (sensação de fraqueza):
 Sudorese:
 Calafrios:
 Cãibras:

 Pele e Fâneros
 Alterações da pele:
 Alterações nos Fâneros:
 Cabeça e pescoço:
 Crânio, face e pescoço
 Dor:
 Alterações do pescoço:

 Olhos
 Dor ocular e Cefaléia:
 Sensação de Corpo estranho:
 Prurido Sensação de coceira.
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  Queimação ou Ardência:
 Lacrimejamento:
 Sensação de Olho seco:
 Xantopsia, Iantopsia e Cloropsia (Visão amarelada, violeta e verde,
respectivamente):
 Diminuição ou perda de visão:
 Diplopia (Sensação de coceira):
 Fotofobia (Hipersensibilidade à luz):
 Nistagmo (Movimentos repetitivos rítmicos dos olhos, tipo de nistagmo):
 Escotomas (Manchas ou pontos escuros no campo visual, descritos como
manchas, moscas que voam diante dos olhos ou pontos luminosos):
 Secreção (Líquido purulento que recobre as estruturas externas do olho):
 Vermelhidão:
 Alucinações Visuais: (Sensação de luz, cores ou reproduções de objetos):

 Orelhas
 Dor:
 Otorreia (Saída de líquido pelo ouvido):
 Otorragia (Perda de sangue pelo canal auditivo, relação com traumatismo):
 Distúrbio da acuidade auditiva:
 Zumbidos:
 Vertigem e tontura:

 Nariz e cavidades paranasais

 Prurido:
 Dor:
 Espirros:
 Obstrução nasal:
 Corrimento nasal:
 Epistaxe (Hemorragia nasal):
 Dispneia (Falta de ar):
 Diminuição do olfato:
 Aumento do olfato:
 Cacosmia (Consiste em sentir mau cheiro, sem razão para tal):
 Parosmia (Perversão do olfato):
 Alterações da fonação:

 Faringe
 Dor de garganta:
 Dispneia:
 Disfagia (Dificuldade de deglutir localizada na bucofaringe (disfagia alta)):
 Tosse:
 Halitose:
 Pigarro:
 Ronco:

 Laringe
 Dor:
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  Dispneia:
 Alterações da voz:
 Tosse:
 Disfagia:
 Pigarro:
 Tireoide e paratireoides
 Dor:
 Outras alterações:

 Vasos e linfonodos
 Dor:
 Linfadenomegalias (Localização e outras características semiológicas):
 Pulsações e turgências jugular:

 Tórax
 Parede torácica
 Dor:
 Alterações da forma do tórax:
 Dispneia:
 Mamas
 Dor:
 Nódulos:
 Secreção mamilar:

 Traqueia, brônquios, pulmões e pleuras

 Dor:
 Tosse:
 Expectoração:
 Hemoptise (Eliminação de sangue pela boca, através da glote, proveniente dos
brônquios ou pulmões. Obter os dados para diferenciar a hemoptise da epistaxe e
da hematêmese):
 Vômica:
 Dispneia
 Chieira (Ruído sibilante percebido pelo: paciente durante a respiração; relação
com tosse e dispneia; uni ou bilateral; horário em que predomina):
 Cornagem (Ruído grave provocado pela passagem do ar pelas vias respiratórias
altas reduzidas de calibre):
 Estridor (Respiração ruidosa, algo parecido com cornagem):
 Tiragem (Aumento da retração dos espaços intercostais):

 Diafragma e mediastino
 Dor:
 Soluço:
 Dispneia:
 Sintomas de compressão:

 Coração e grandes vasos

 Dor:
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  Palpitações:
 Dispneia:
 Intolerância aos esforços:
 Tosse e expectoração:
 Chieira:
 Hemoptise:
 Desmaio e sícope:
 Alterações do sono:
 Cianose (Coloração azulada da pele; época do aparecimento (desde o
nascimento ou surgiu tempos depois); intensidade; relação com choro e esforço):
 Edema:
 Astenia (Sensação de fraqueza):
 Posição de cócoras:

 Esôfago
 Disfagia (Dificuldade à deglutição; disfagia alta (bucofaríngea); disfagia baixa
(esofágica)):
 Odinofagia (Dor retroesternal durante a deglutição):
 Dor:
 Pirose:
 Regurgitação:
 Eructação (Relação com a ingestão de alimentos ou com alterações emocionais):
 Soluço:
 Hematêmese (Vômito de sangue; características do sangue eliminado;
diferenciar de epistaxe e de hemoptise) :
 Sialose (sialorreia ou ptialismo) (Produção excessiva de secreção salivar) :

 Abdome
 Parede abdominal
 Dor:
 Alterações da forma e do volume:

 Estômago
 Dor:
 Náuseas e vômitos:
 Dispepsia (Conjunto de sintomas constituído de desconforto epigástrico,
empanzinamento, sensação de distensão por gases, náuseas, intolerância a
determinados alimentos) :
 Pirose (Sensação de queimação retroesternal):

 Intestino delgado
 Diarreia:
 Esteatorreia (Aumento da quantidade de gorduras excretadas nas fezes) :
 Dor:
 Distensão abdominal, flatulência e dispepsia:
 Hemorragia digestiva:
 Cólon, reto e ânus
 Dor:
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  Diarreia:
 Obstipação intestinal (Diarreia baixa; aguda ou crônica; disenteria) :
 Sangramento anal:
 Prurido:
 Distensão abdominal:
 Náuseas e vômitos:

 Fígado e vias biliares

 Dor:
 Lcterícia:

 Pâncreas
 Dor:
 Lcterícia:
 Diarreia e esteatorreia:
 Náuseas e vômitos:

 Sistema Genitourinário
 Rins e vias urinárias:
 Dor:
 Alterações miccionais:
 Alterações do volume e do ritmo urinário:
 Alterações da cor da urina:
 Dor:
 Edema:
 Febre:

 Órgãos genitais masculinos

 Lesões penianas:
 Nódulos nos testículos:
 Dor:
 Priapismo:
 Hemospermia (Sangue no esperma) :
 Corrimento uretral:
 Disfunções sexuais:

 Órgãos genitais femininos

 Ciclo mestrual:
 Distúrbios mestruais:
 Tensão pré-mestrual:
 Hemorragias:
 Corrimento:
 Prurido:
 Disfunções sexuais:
 Menopausa e climatério:
 Alterações endócrinas:

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 Sistema Hemolinfopoiético
 Asternia:
 Hemorragias:
 Linfadenomegalias:
 Febre:
 Espleonomegalia e hepatomegalia:
 Dor:
 Lctérícia (Cor das fezes e da urina) :
 Manifestações cultâneas:
 Sintomas osteoarticulares:
 Sintomas cardiorrespiratórios:
 Sintomas gastrintestinais:
 Sintomas geniturinários:
 Sintomas neurológicos:

 Sistema Endócrino
 Hipotálamo e Hipófise
 Alterações do desenvolvimento físico:
 Alterações do desenvolvimento sexual:
 Outras alterações:

 Tireoide
 Alterações locais:
 Manifestações de hiperfunção:
 Manifestações de hipofunção:

 Paratireoides
 Manifestações de hiperfunção:
 Manifestações de hipofunção:

 Suprarrenais
 Manifestação por diminuição de glicocorticoides:
 Aumento de produção de mineralocorticoides:
 Aumento da produção de esteroides sexuais:
 Aumentos de produção de catecolaminas:

 Gônadas:

 Coluna vertebral, ossos, articulações e extremidades

 Coluna vertebral
 Dor:
 Rigidez pós-repouso:

 Ossos
 Dor:
 Deformidades ósseas:
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  Articulações
 Dor:
 Rigides pós-repouso:
 Sinais inflamatórios:
 Crepitação articular:
 Manifestações sistêmicas:

 Bursas e tendões
 Dor:
 Limitação de movimento:

 Músculos
 Fraqueza muscular:
 Atrofia muscular:
 Dor:
 Cãibras:
 Espasmos musculares:

 Artérias, veias, linfáticos e microcirculação

 Dor:
 Alterações da cor da pele:
 Alterações da temperatura da pele:
 Alterações tróficas:
 Edema:

 Veias
 Dor:
 Edema:
 Alterações tróficas:

 Linfáticos
 Dor:
 Edema:

 Microcirculação
 Alterações da coloração e da temperatura da pele:
 Alterações da sensibilidade:

 Sistema nervoso
 Distúrbios da consciência:
 Dor de cabeça e na face:
 Tontura e vertigem, sensação de desequilíbrio; sensação desagradável na cabeça:
 Convulsões:
 Ausências:
 Automatismos:
 Amnésia:
 Distúrbios visuais:
 Distúrbios auditivos:
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  Distúrbios da marcha:
 Distúrbios da motricidade voluntária e da sensibilidade:
 Distúrbios esfincterianos:
 Distúrbios do sono:
 Distúrbios das funções cerebrais superiores:

 Exame Psíquico e Avaliação das condições emocionais

 Consciência:
 Atenção:
 Orientação:
 Pensamento:
 Memória:
 Inteligência:
 Sensopercepção:
 Vontade:
 Psicomotricidade:
 Afetividade:
 Comportamento:
 Outros:

Observações adicionais:

Referência bibliográfica:
PORTO, Celmo celeno. Semiologia médica. 6. Ed. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2017
PORTO, Celmo celeno. Semiologia médica. 8. Ed. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2019

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