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Anamnese
Identificação  Alergias
 Cirurgias
Nome; Sexo; Cor; Idade; Estado Civil;  Hemotransfusão
Naturalidade; End. Atual; End. Anterior;  Traumas/acidentes
Prof. Atual.  Imunização
 Medicamentos em uso atual
Queixa principal (qp)  História obstétrica (mulheres)
 Usar as palavras do paciente e anotar
a duração da queixa;
História patológica familiar (hpf)
 Determinar o sintoma guia.  Doenças crônicas, tendências familiares.
 Iniciar perguntando sobre os parentes
Historia da doença atual (hda) vivos e depois sobre como os outros
 Usar termos técnicos morreram e se possuíam alguma
doença.
 Perguntar todas as características
semiológicas do sintoma guia
História fisiológica e social
 Usar sempre “Paciente relata”;
“Paciente refere” “Familiar relata”, SIC  Alimentação
(segundo informações colhidas).  Sedentarismo
 “Paciente refere dor a 2 dias de início  Consumo de bebidas alcoólicas
súbito na região do flanco direito..” (tipo, quantidade e frequência)
 Anote também nomes e resultados de  Uso de tabaco (tipo, quantidade,
exames laboratoriais realizados no frequência e duração)
decurso da doença.  Drogas ilícitas.
 Evite perguntas sugestivas  Condições de moradia.
 Desenvolvimento físico e
psicossocial
 Puberdade, climatério, sexualidade
História patológica pregressa (HPP)  Habitação
 Doenças sofridas na infância  Atividade física
 Doenças crônicas / graves
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odinofagia (deglutição dolorosa),
Interrogatório Sintomatológico disfagia (dificuldade de deglutir),
Complementa o HDA. pigarro (ato de raspar a garganta),
 SINTOMAS GERAIS: Febre, tosse, vômica (eliminar pus pela
Astenia, Alterações do peso, boca)
Sudorese, Calafrios, Prurido, Alterações  TORÁX:
na pele (sensibilidade, alterações da Mamas: Mastalgia, secreção
temperatura, lesões), Alterações do mamilar, nódulos palpáveis.
desenvolvimento físico. Sistema Cardiorrespiratório:
 CABEÇA E PESCOÇO: Precordialgia, palpitações, dispneia,
 Crânio, face e pescoço: Dor, cianose, edemas, dor torácica,
alterações dos movimentos e expectoração, hemoptise, chiado..
sensibilidade, alterações do pescoço.  ABDOME:
Olhos: Dor, acuidade visual, Parede abdominal: dor, alterações
sensação de corpo estranho, da forma.
queimação ou ardência, Sistema Gastrointestinal: disfagia,
lacrimejamento, sensação de olho odinofagia, epigastralgia, dor, pirose,
seco, diplopia, fotofobia, escotomas regurgitação, eructação,
(pontos escuros no campo visual), hematêmese, náuseas e vômitos,
secreção, nistagmo dispepsia, hábito intestinal, diarreia,
(movimentos repetitivos e esteatorreia, cólicas, distensão
rítmicos), abdominal, flatulência, hemorragias,
Ouvidos: Acuidade auditiva, dor, icterícia, constipação
otorréia (secreção pelo ouvido),  SISTEMA GENITURINÁRIO:
otorragia, zumbidos, vertigem. Dor, incontinência urinária, retenção,
Nariz ou seios paranasais: modificação do jato urinário, alterações
Obstrução nasal, dor, rinorréia, do volume e ritmo urinário (oligúria,
espirros, prurido, epistaxe anúria, poliúria, noctúria, disúria,
(hemorragia nasal), alterações do alterações da cor e do volume.
olfato, drenagem nasal posterior.
 Homens: lesões genitais,
Cavidade oral e faringe: Sialo,
corrimento uretral, disfunções
xerostomia, halitose, dor,
sexuais.
gengivorragias, lesões de mucosa,
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 Mulheres: distúrbios menstruais
(polimenorréia, oligomenorréia,
Sintomas comuns de HDA
hipermenorréia, menorragia..), DOR:
corrimento, prurido, disfunções  Início (súbito ou gradual)
sexuais, menopausa e climatério.  Localização
 SISTEMA  Irradiação
HEMOLINFOPOIÉTICO  Características/qualidade/ tipo
 Intensidade
Palidez, hemorragias (petéquias..),
 Duração
adenomegalias esplenomegalia e
 Evolução
hepatomegalia, icterícia.
 Fatores de melhora ou piora
 SISTEMA ENDÓCRINO  Relação com outras queixas

Hipersensibilidade ao calor e ao frio,

aumento ou diminuição da sudorese e do FEBRE:
peso, irritabilidade ou apatia, insônia ou  Início (súbito ou gradual)
sonolência, paresia ou tetania, cãibras,  Intensidade (leve moderada ou
convulsões, poliúria, polifagia e polidipsia alta)
 Duração
 SISTEMA  Modo de evolução
MUSCOLOESQUELÉTICO  Presença ou não de calafrios
Artralgias, sinais flogísticos, limitação de  A febre foi aferida?
movimento, deformidades, rigidez  Tomou algum medicamento?
matinal.
 SISTEMA NERVOSO DISPNEIA:
 Início (súbito ou gradual)
Distúrbios de consciência ou memória,
 Duração
tontura e vertigem, convulsões, distúrbios
 Oque estava fazendo quando
de motricidade voluntária ou sensibilidade,
começou?
distúrbios da marcha, do sono e das
 Teve dor no peito?
funções cerebrais superiores.
 Evolução
 SISTEMA PSÍQUICO  Fatores de melhora ou piora
 Intensidade
Consciência, atenção, orientação, humor,
 Período predominante
ansiedade, irritabilidade, desânimo.
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 Piora na inspiração ou na  VÔMITO:
expiração  Início
 Dispneia de repouso, platipneia,  Cor/cheiro
ortopneia, trepopneia, de esforço  Presença de sangue ou restos
e paroxística noturna. alimentos
 Acompanha náuseas ou dor?
 EDEMA:  Tem relação com a ingestão de
 Localização (localizado ou algum alimento?
generalizado - anasarca)  É em jato?
 Tempo ou período de  Houve perda de peso?
predominância (manhã, tarde,  Fatores de melhora ou piora
noite, após trauma ou lesão no  Relação com outras queixas
local)
 Intensidade (sinal de cacifo, peso

Sinais Vitais
diário)
 Consistência (duro ou mole)
 Elasticidade
 Temperatura
 Cor e alterações da pele Pressão Arterial: 120x80mmhg
 Relação com decúbito Frequência Cardíaca:
 Relação com outras queixas  NORMOCÁRDICO: 60 – 100 bpm
 BRADICÁRDICO: <60 bpm
 TOSSE:  TAQUICÁRDICO: >100 bpm
 Início
Frequência de Pulso:
 Frequência
 NORMOSFIGMO: 60 – 100 bpm
 Intensidade
 BRADSFIGMO: <60 bpm
 Qualidade (seca, produtiva)
 TAQUISFIGMO: >100 bpm
 Período predominante do dia
Frequência Respiratória:
 Presença ou não de
 EUPNEICO: 12 – 18 irpm
expectoração (cor, cheiro,
 BRADPNEICO: <16 irpm
textura)
 TAQUIPNEICO: >20 irpm
 Relação com decúbito
 Relação com outras queixas Temperatura:
 NORMAL: 35,5 – 37°C
 HIPOTERMIA: <35,5°C

 HIPERTERMIA: >37°C (devido fatores
ambientais)
 FEBRE: >37°C (devido
infecção/inflamação)
 Leve: 37,1 – 37,5°C
 Moderada: 37,6 – 38,5°C
 Alta: ≥38,6°C
Oximetria:
 NORMAL: 95* - 100%
Ectoscopia
Estado Geral: Bom, regular ou ruim
É a impressão que se tem do doente,
avaliação subjetiva
Nível de consciência: LOTE, vigília
ou coma
 Grau I: coma leve, reage bem à
estimulação dolorosa e deglute
normalmente.
 Grau II: coma médio: perda
quase do total da consciência,
responde malmente a estímulos
dolorosos, deglutição com
dificuldade. Estão preservados os
reflexos cutâneo, tendinoso e
pupilar
 Grau III: coma profundo, perda
completa da consciência, perda
dos reflexos, relaxamento
completo da musculatura. Grau
IV: coma Depassé: além de tudo
do grau III, ainda há o
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comprometimento das funções
vitais, PCR. É quase sempre
irreversível e o EEG revela
silêncio elétrico cerebral.
Fala e linguagem:
 Afonia: perda da capacidade de
falar
 Disfonia: alteração do timbre da
voz por problemas no órgão
fonador
 Dislalia: troca de letras (triste por
tliste)
 Disritmolalia: distúrbio no ritmo da
fala; gagueira.
 Disartria: alteração dos músculos da
fonação
 Disfasia: perturbação na elaboração
da fala, incapacidade de dispor as
palavras de modo compreensível.
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 Disgrafia: perda da capacidade de Pele e fâneros
escrever  Pele: coloração, integridade,
 Dislexia: perda da capacidade de umidade, textura, espessura,
ler. temperatura, elasticidade,
Estado de hidratação mobilidade, turgor, sensibilidade e
 Hidratado; presença de lesões elementares.
 Hiperidratado;  Fâneros: implantação, distribuição,
 Desidratado. quantidade, coloração, brilho e
espessura.
Deve-se pesquisar pele, mucosa oral e
conjuntiva, diurese, estado geral, Tecido Celular Subcutâneo E
sudorese, salivação, fontanelas. Alterações Panículo Adiposo
abruptas do peso, umidade, elasticidade e  Distribuição e quantidade
turgor da pele; umidade das mucosas, Linfonodos
alterações oculares.  Localização;
 Tamanho;
Estado de nutrição  Consistência;
 Nutrido;
 Mobilidade;
 Subnutrido;
 Sensibilidade;
 Má-Nutrição Proteica;
 Alterações Da Pele.
 Obesidade;
Medidas antropométricas
 Desnutrido.
 Peso;
Desenvolvimento físico  Altura;
 Desenvolvimento normal;
 IMC;
 Hiperdesenvolvimento;
 Comprimento Abdominal.
 Hipodesenvolvimento;
Biotipo
 Hábito grácil (constituição corporal
Medida normalmente através do
frágil e delgada);
ângulo de Charpy.
 Infantilismo..
 Longilíneo (ectomorfo): menor que
Fácies 90°
Atitude e decúbito  Mediolíneo (mesomorfo): em torno
Mucosas de 90°
 Coloração;  Brevelíneo (endomorfo): maior que
 Umidade; 90°
 Presença De Lesões.