MODELO DA (Queixa principal) Historia Patológica Paciente vive num

HISTÓRIA CLÍNICA intensidade (intensa ou Pregressa agregado de (…...) pessoas,

periódica), localização (na
DA MEDICINA numa casa construída com
região X.... ou difusa), tipo Paciente refere serologia
(queimação, pontada, (positiva/negativa) para material
Anamnese:
facada, excruciante, cólica, HIV, há +- (meses, anos) convencional/precária, com
mordedura, aperto), documentado (sim/não),
Identificação esta em regime com (1 Cp bom/mão saneamento do
frequência (frequente
diário: TDF + 3TC + EFV meio, bebé água do
Nome…….idade…….sexo… durante: manha, tarde,
ou 2 Cp diário: AZT + 3TC
….raça…….nacionaldade..… noite ou indeterminado), poço/canalisada
+ NVP). Refere/nega:
…naturalidade..…… duração (que dura +-: tratamento para tuberculose (tratada/não), alimentação
residência…,…estado
minuto, hora, intermitente (4DFC ou 2DFC),
civil………profissão ……… a base de verdura.
ou persistente), irradiação Internamento anterior,
religião………
(que irradia para região… Alergias (alimentar ou Refere/nega hábitos
Paciente internado no dia…
….), agravado com medicamentosa), Cirurgias,
……mês……ano……… alcoólico, tabágico, viagens
Transfusões.
serviço…… cama…… (movimento, ingestão de
.horas……… alimento/liquido, decúbito, recentes, tem bom/mão
Historia Familiar
História fornecida pelo/a… atividades diárias/físicas) relacionamento com
……dia……mês ………ano …
aliviado com (jejú, Paciente refere pais vizinhos.
……horas……
repouso, decúbito, ingestão vivos/falecidos,
Queixa principal: de alimento/liquido), desconhece/conhece a Revisão por Sistemas
acompanhado (do mesmo causa da morte, refere/nega
sistema), associado doenças de tendência
História da Doença Queixas Gerais: febre,
familiar como (Hipertensão
(sintomas gerais, e de
Actual arterial, diabetes, epilepsia, anorexia, astenia, cefaleia,
outros sistemas). Refere asmas).
tratamento anterior (U.S… perda de peso, sudorese
Paciente refere início
(gradual/súbito) da .), sem melhorias…….Sem nocturna;
sintomatologia há +- (dia, mais queixas. História Psico-Social
semana, mês, anos), com

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1. Sistema Respiratório: xerostomia, afagia, óssea, artralgia, rigidez 1. Pele e Mucosas:
tosse, expetoração, disenteria, articular, lombalgia,
 Inspecção: pele
hemoptise, ortopneia, hematoquesia; mialgia, lordose, cifose,
dispneia, dispneia escoliose, fratura, negra, hidratado,
paroxística nocturna, 4. Sistema Genito- traumatismos;
Urinário: disúria, sem machas,
dor torácica,
taquipneia, bradipneia, poliúria, oligúria, 8. Sistema Endócrino: nódulos visíveis,
apneia, vómica, anúria, hematúria, sensibilidade ao calor e
nictúria, corrimento frio, polifagia, poliúria, sinais de trauma,
estritor;
uretral e vaginal, sudorese excessiva, cicatrizes,
2. Sistema incontinência urinária, alteração do peso,
Cardiovascular: polaciúria, urgência; alopecia, retardo psico- deformidade,lesão,
palpitações, sudorese motor, polidipsia. com mucosas
nocturna, pieira, 5. Sistema Nervoso: Pegar seios do paciente
sibilos, sincope, edema cefaleia, convulsões, para melhor corradas/descorra
dos membros inferiores, distúrbios visuais, diagnóstico das;
dor pre-cordial, tonturas, paralisias,
taquicardia, perda de consciência,  Palpação: com/sem
braquicardia, tontura, dor.
Exame Objetivo: massas palpáveis,
cianose, claudicação
6. Sistema dor;
intermitente, varizes;
Hemolinfopoético: Exame Físico Geral
anemia, palidez, 2. Crânio:
3. Sistema
Gastrointestinal: distúrbio de  Inspecção:
Paciente no seu estado
disfagia, odinofagia, coagulação, tumor
geral (moderado/grave), normocefalico,
sialorreia, pirose, glandular, massas
consciente, comunica,
regurgitação, náusea, abdominais, transfusões couro cabeludo
colabora, orientado no
vómitos, anorexia, dor sanguíneas anteriores e
tempo e espaço, mucosas bem implantado,
abdominal, eventuais reações,
(corada, semi-corada,
hematémeses, melenas, gengivorragia; com/sem cicatrizes,
descorada)
diarreia, obstipação, hidras/desidratado. Sinais
7. Sistema Osteo-mio- alopecia, sinais de
enfartamento pós- Vitais: (T, TA, FR,FC).
articular: deformidade,
prandial, tenesmo,
tumefações, sinais
polifagia, bulimia, Exame Regional:
inflamatórios, dor

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 traumatismo, presença ou não de massas visíveis, traumatismo,
massas visíveis; otorreia, obstrução; traqueia massas visíveis,
 Palpacção: 5. Nariz: centralizada, PVJ circulação
com/sem pontos  Inspecção: (visível/não); colateral;
dolorosos, massas com/sem cicatrizes,  Palpação: com/sem  Inspecção dinâmica:
palpáveis, cabelo deformidades, hipertiroide, móvel com a
quebradiço; obstruções, carótidas pulsantes respiração,
3. Olhos: presença de bilateramente com/sem tiragens
 Inspecção: com/sem rinorreia; massas e gânglios costal.
secreções, 6. Boca: palpáveis;  Palpação:
hiperemia  Inspecção:  Auscultação: expansibilidade
conjuntival, com/sem dentes com/sem presença torácica
exoftalmia, completos, quelite, de sopros, estridor; (aumentada,
enoftalmia, glossite, 8. Tórax: diminuída ou
opacidade do hipertrofia  Inspecção estática: ausente), vibrações
cristalino, gengival, forma e vocais (aumentada,
cataratas; gengivorragia, configuração diminuída ou
4. Orelhas: candidíase oral; normal, simétrico, ausente),com/sem
 Inspecção: forma e 7. Pescoço: com/sem massas palpáveis;
configuração do  Inspecção: com/sem abaulamento ou  Percussão: com/sem
pavilhão auricular cicatrizes, sinais de retrações, som pulmonar ou
normal, com/sem traumatismo, cicatrizes, sinais de macicez;

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  Auscultação  Auscultação: S1 e S2 palpação, massas visíveis,
pulmonar: com/sem audíveis e características, deformidades;
murmúrio vesicular, normofonetico, sinal de onda  Palpação: com/sem
fervores, roncos, com/sem alteração; liquida dor, rigidez,
sibilos, atritos (positiva/negativa), limitação de função,
pleurais; 10. Abdómen: dor a massas, sinal de
 Inspecção: abdómen descompressão; Gode
9. Exame plano, simétrico,  Percussão: com/sem (positivo/negativo),
Cardiovascular: com/sem macicez, palpação dos pulsos
 Inspecção: com/sem abaulamento, timpanismo, periféricos
choque de ponta cicatrizes, sinais de hipersonoridade; palpáveis ou não.
visível no 4 ou 5 traumatismo,  Auscultação: 12. Exame
EIE; massas visíveis, com/sem presença Neurologico:
 Palpação: com/sem circulação de ruídos Estado mental:
massas palpáveis, colateral; hidroaéreos;  Comportamento:
choque de ponta  Palpação 11. Membros atitude, postura,
palpável e sua superficial: com/sem superiores e colaboração;
localização; dor a palpação, interiores:  Nível de
 Percussão: com/ massas  Inspecção: com/sem consciência: lucido,
sem área de características; cicatrizes, sinais de orientação no
macicez cardíaca;  Palpação profunda: traumatismo, tempo, no espaço e
com/sem dor a tumefações, massas Autopsiquicamente;

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  Humor básico: ..residência….... Vem com
queixa de (todos achados
estado emocional;
positivos: HDA,
 Memoria: imediata, HPP,HF,HPS), ao exame
objectivo de (tórax,
a curto prazo e
abdomen, card.vascular,…)
longo; apresenta …..(todos
achados positivos), sinais
 Atenção e cálculo:
vitais (T, FR, FC, TA).
fazer cálculos,
soletrar as
Diagnóstico provisório.
palavras;
 Se esta dentro da Diagnóstico Diferencial
situação actual da (justificar cada
comunidade, faz diagnostico diferenciar).
bem o juizo de
Meios Auxiliares de
valor;
Diagnóstico.
 Agnosias, apraxias;
Diagnóstico definitivo.

Conduta não
farmacológica e conduta
farmacológica.
Resumo:
Medidas gerais.
Paciente de nome…
.,idade…., sexo….raça…
.nacionalidade…

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