UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA

FACULDADE DE ENFERMAGEM

DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM BÁSICA (EBA)

DISCIPLINA: ADMINISTRAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM I

Sistema de Informação em Saúde e em Enfermagem¹

DUTRA, Herica Silva²

1. Objetivos:
• Identificar a importância do sistema de informação em saúde e na Enfermagem;
• Conhecer os recursos de informação que subsidiam a gerência em Enfermagem.

2. Introdução

“Informações epidemiológicas, financeiras,

orçamentárias, legais, normativas,
socioeconômicas, demográficas e sobre recursos
físicos e humanos, oriundas de dados de qualidade
são capazes de revelar a realidade de serviços e
ações de saúde e a situação de saúde da população,
evidenciando vantagens e problemas de prioridades
e investimentos definidos” (BRASIL, 2016; p. 19).

Na área da saúde e em Enfermagem diariamente são veiculadas informações diversas relacionadas ao

processo de trabalho, às condições de saúde dos pacientes, ao gerenciamento do serviço de saúde, dentre outros.
Nesse sentido, a informação é essencial para o desenvolvimento da assistência em saúde de forma segura e de
qualidade. Assim, os serviços de saúde dependem de um sistema capaz de concentrar as informações
necessárias ao seu funcionamento. Tal sistema deve processar informações que possibilitem o planejamento, a
organização, o controle, e a avaliação. Esse sistema é conhecido como sistema de informação em saúde (SIS)
(PINHEIRO et al., 2016).
Na Enfermagem é indiscutível a importância do sistema de informação, pois permite que todos os
membros da equipe de enfermagem possam ter informação suficiente e atualizada para desempenho da
assistência qualificada (PERES; LEITE, 2016).

3. Sistema de informação na área da saúde

O SIS tem por finalidade favorecer a formulação e avaliação das políticas, planos e programas de saúde,
dando suporte à tomada de decisão. Assim, é necessária a existência de requisitos técnicos e profissionais a fim
de permitir o planejamento, coordenação e supervisão da “coleta, registro, processamento, análise,
1
Este texto foi elaborado como material instrucional para a Disciplina Administração da Assistência de Enfermagem I, para os acadêmicos do Curso
de Graduação em Enfermagem do 6º período da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Juiz de Fora e atualizado em junho de 2022.
Pedimos que, caso haja o interesse em utilizar este material para outro fim, seja citada a referência. Outras informações podem ser solicitadas pelo
seguinte e-mail: herica.dutra@ufjf.br
2
Enfermeira, Doutora em Ciências da Saúde, Professora Adjunta III do Departamento de Enfermagem Básica da Faculdade de Enfermagem da
Universidade Federal de Juiz de Fora.
apresentação e difusão de dados e geração de informações” (BRASIL, 2009; p. 64). O SIS permitirá a análise
da situação de saúde no nível local, tornando responsabilidade deste a alimentação, organização e gestão do
sistema de fluxo ascendente de dados (BRASIL, 2009). O SIS é composto por subsistemas cuja finalidade é
favorecer a formulação e avaliação das políticas, planos e programas de saúde, dando suporte à tomada de
decisão.
Para melhor compreender o sistema de informação em saúde, é importante que possamos definir alguns
termos (PERES; LEITE, 2016):

DADOS INFORMAÇÃO SISTEMA DE INFORMAÇÃO

EM SAÚDE

Conjunto de registros sobre Conjunto de procedimentos

determinados fatos, podendo ser
Significado atribuído a um dado ou
organizados e analisados a fim de
se atingir uma conclusão. Os dados
em si são desprovidos de
significado, sendo este advindo da
interpretação de cada indivíduo.
capazes de organizar a produção
de informações a fim de oferecer
conjunto de dados. A informação
suport e às organizações, incluindo
em saúde sustenta a tomada de o processamento e
decisão clínica e gerencial.
disponibilização de dados de
maneira a contribuir para a tomada
de decisão, otimizar resultados,
favorecer o desenvolvimento
profissional, permitir um
conhecimento da realidade
socioeconômica, demográfica e
epidemiológica da população e
promover qualidade e
resolutividade na assistência em
saúde

Na Enfermagem, o sistema de informação é fundamental para subsidiar a assistência direta ao paciente e

a gerência dos serviços de saúde. Seus dados servem de base para planejar, fornecer, avaliar e documentar o
cuidado prestado ao paciente, apoiar a assistência prestada pela equipe e controlar os custos dos serviços de
saúde. Além disso, poderá apoiar as atividades do enfermeiro quanto ao processo de enfermagem, permitindo
maior aproximação com o cliente e melhora da qualidade da assistência prestada (PERES; LEITE, 2016).
No Brasil temos um histórico de sucesso em sistemas de informação. Como exemplo pode-se
mencionar: Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN); Sistema de Informações sobre
Mortalidade (SIM); Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC); Sistema de Informações
Hospitalares (SIH/SUS); Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS); Sistema de Informação em
Saúde para a Atenção Básica (SISAB); Sistema de Informações de Vigilância Alimentar e Nutricional
(SISVAN); Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunização (SI-PNI).
Em 2017, foi publicada a Estratégia e-saúde para o Brasil, na qual se iniciou uma nova proposta de
organização das informações em saúde fundamentadas nas diretrizes propostas pela Organização Mundial de
Saúde (OMS) para adoção de estratégias de e-saúde com padrões de interoperabilidade (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2013). “A e-Saúde tem como objetivo aumentar a qualidade e ampliar o acesso à atenção à
saúde, de forma a qualificar as equipes de saúde, agilizar o atendimento e melhorar o fluxo de informações
para apoio à decisão em Saúde, incluindo tanto a decisão clínica, de vigilância em saúde, de regulação e
promoção da saúde quanto a decisão de gestão” (BRASIL, 2017, p. 9). Foi adotado o nome Programa
Conecte SUS visando comunicação mais apropriada à população e aproximação da realidade brasileira com o
método proposto pela OMS (BRASIL, 2020a).
Instituído pela Portaria nº 1.434, de 28 de maio de 2020 (BRASIL, 2020b), o Conecte SUS é um
programa para a estratégia de saúde digital (ESD) que oferece apoio à informatização e integração dos
estabelecimentos assistenciais de saúde (EAS) públicos e privados a fim de promover acesso à informação e
favorecer a continuidade do cuidado entre os diferentes pontos da Rede de Atenção à Saúde (RAS) por meio do
prontuário centrado no paciente. O “Conecte SUS fortalecerá os pilares da Saúde Digital [...] ao buscar a
melhoria organizacional e melhores sistemas de informação, aproximar a informação da Saúde Suplementar à
da Saúde Pública, estabelecer uma plataforma de informação para a continuidade da atenção, desenvolver a
infraestrutura nacional para a troca de informações de saúde e oferecer melhor qualificação para os
profissionais da Atenção Primária à Saúde e de TIC em saúde, entre outros avanços. Adicionalmente, o
Conecte SUS oferece a possibilidade de desenvolvimento econômico e social ao promover a inclusão digital de
pacientes e profissionais da saúde, assim como da população em geral” (BRASIL, 2020a, p. 15).
Atualmente, os dados em saúde são organizados na Rede Nacional de Dados em Saúde (RNDS) (Figura
2). Trata-se de uma plataforma nacional de interoperabilidade (troca de dados) em saúde e projeto estruturante
do Conecte SUS. A RNDS foi instituída pela Portaria GM/MS nº 1.434, de 28 de maio de 2020 e está
direcionada para a transformação digital da saúde no Brasil. Seu objetivo é “promover a troca de informações
entre os pontos da Rede de Atenção à Saúde, permitindo a transição e continuidade do cuidado nos setores
públicos e privados” (BRASIL, 2020b,c).

Figura 2: Rede Nacional de Dados em Saúde (RNDS). Fonte: Ministério da Saúde, 2022a
(https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/rnds).

A RNDS é uma iniciativa do Departamento de Informática do SUS (DATASUS) e foi fundamentada em

diretrizes, como: a Política Nacional de Informática e Informações em Saúde; a Estratégia e-Saúde; o Plano de
Ação, Monitoramento e Avaliação de Saúde Digital para o Brasil; e a Estratégia de Saúde Digital para o Brasil
2020-2028 (BRASIL, 2022a).
A Política Nacional de Informação e Informática em Saúde (PNIIS) foi instituída em 2015 por meio
da Portaria nº 589 e atualmente é regulamentada pela Portaria GM/MS Nº 1.768, de 30 de julho de 2021. Em
seu Art. 1º aponta que “Fica instituída a Política Nacional de Informação e Informática em Saúde (PNIIS), com
a finalidade de definir os princípios e diretrizes norteadores para os setores público e privado efetivarem a
integração dos sistemas de informação em saúde, promovendo a inovação, apoiando a transformação digital
dos processos de trabalho em saúde e aprimorando a governança no uso da informação, das soluções de
tecnologia da informação e da saúde digital, bem como a transparência, a segurança e o acesso às
informações em saúde pela população e melhoria da saúde do cidadão” (BRASIL, 2021a).
A PNIIS inclui a democratização dos dados e informação em saúde como dever das entidades no âmbito
do SUS, a promoção do acesso aberto aos dados e à informação, e vincula à Lei Geral de Proteção de Dados
(LGPD) as informações em saúde. Além disso, reconhece a RDNS como plataforma nacional de integração de
dados em saúde no país e pauta-se na transparência. A PNIIS ainda cita o prontuário eletrônico do paciente
(PEP) com segurança e funcionalidades compatíveis com os processos de trabalho em saúde como suporte à
decisão e gestão considerando as necessidades dos setores público e privado, para atendimento aos padrões de
intercâmbio de dados com a RNDS (BRASIL, 2021b).
Quanto ao engajamento do usuário, a PNIIS prevê a promoção de hábitos saudáveis e gerenciamento da
própria saúde; a alfabetização digital em saúde (educação em saúde digital); o envolvimento dos Conselhos de
Saúde na análise e avaliação dos benefícios da saúde digital; o monitoramento, avaliação e auditoria
permanentes do nível de satisfação da população sobre sua experiência com os serviços de saúde digital; e
promoção da cultura de proteção de dados e segurança da informação entre profissionais, gestores e usuários do
sistema de saúde (BRASIL, 2021b).
Destaca-se ainda a responsabilidade dos profissionais de saúde a respeito das informações em saúde
postuladas no Art. 19 o qual aponta ser dever do profissional “zelar pela privacidade e confidencialidade dos
dados pessoais de saúde a que tenha acesso; e responsabilizar-se pela autoria e pela qualidade dos dados
produzidos e prestados”. Além disso, no Art. 20 aponta que “os usuários devem zelar pelo bom uso de seus
dados de saúde e das pessoas sob sua responsabilidade, bem como monitorar e participar da ampliação do uso
da RNDS como um bem público para toda a sociedade brasileira, por meio dos conselhos de saúde e pelos
canais de comunicação disponíveis para os cidadãos” (BRASIL, 2021b).
Os princípios da PNISS estão apresentados na Figura 1.

Figura 1: Princípios da PNIIS. Fonte: Brasil, 2021a. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-

digital/monitoramento-e-avaliacao-da-esd/BoletinsConecteSUS_2021.pdf

A Portaria GM/MS nº 3.632, de 21 de dezembro de 2020, instituiu a Estratégia de Saúde Digital (ESD)
para o Brasil 2020-2028 a qual inclui ações para a transformação digital e destaca atividades e projetos nas
esferas pública e privada para a saúde digital no Brasil. A visão, até 2028, destaca a implementação e
reconhecimento da Rede Nacional de Dados em Saúde (RNDS) como “plataforma digital de inovação,
informação e serviços de saúde, em benefício de usuários, cidadãos, pacientes, comunidades, gestores,
profissionais e organizações de saúde”. A ESD conta com dois instrumentos: o Plano de Ação para a Saúde
Digital 2020-2028 e o Plano de Monitoramento e Avaliação (M&A) de Saúde Digital (BRASIL, 2020d).
Devido à pandemia da covid-19, a RNDS voltou seus esforços na organização dos dados mais relevantes
ao combate à pandemia. A partir do início da vacinação contra a covid-19, em janeiro de 2021, a rede dedicou-
se também a organizar os registros de vacinas registrados no Sistema de Informações do Programa Nacional de
Imunizações (SI-PNI), do Prontuário Eletrônico do Cidadão da Atenção Primária à Saúde (PEC e-SUS APS) e
de outros sistemas de terceiros integrados à rede. Aspectos como privacidade, integridade e auditabilidade dos
dados, além de acessibilidade e interoperabilidade das informações de forma segura e controlada são
considerados. “Essa rede se constitui em uma camada de permuta de informações federada, na qual, por meio
de um barramento de serviços, são trocadas informações pelas diversas aplicações de Saúde Digital, como o
Prontuário Eletrônico do Paciente, Sistemas de Gestão Hospitalar e de Laboratórios, portais e aplicações em
celular (voltadas para o cidadão, gestores e profissionais de saúde). Como as aplicações de Saúde Digital são
executadas em um ambiente heterogêneo e descentralizado, a tecnologia Blockchain foi adotada por apresentar
a solução mais forte no quesito segurança, endereçando naturalmente as questões de desempenho, acesso,
escalabilidade e segurança” (BRASIL, 2022b).
Dados compartilhados atualmente na RNDS incluem: resultados de exames de covid-19; registros de
vacinas administradas contra a covid-19 e na campanha de multivacinação; registros de atendimentos,
internações hospitalares e medicamentos dispensados; equipamentos de proteção individual; recursos humanos;
leitos; casos e óbitos relacionados à covid-19; dentre por meio dos portais LocalizaSUS e OpenDataSUS. A
plataforma Conecte SUS é disponibilizada a cidadãos, profissionais de saúde e gestores com o objetivo de
melhorar a assistência em saúde e favorecer sua continuidade (BRASIL, 2022b).
Para os profissionais de saúde, o uso de um sistema de informação padronizado e unificado poderá
contribuir para a organização dos registros, permitindo o acesso a dados brutos e relatórios. Além disso,
acredita-se que haverá melhoria nos sistemas de referência e contrarreferência por meio da adoção do Registro
Eletrônico de Saúde (RES). Soma-se ainda a adoção e uso de protocolos clínicos e programáticos, notificações e
alertas, bem como a possibilidade de consulta assistida à distância por meio do Telessaúde promovendo
aprimoramento no atendimento ao cidadão envolvendo aspectos relacionados à atenção à saúde, vigilância em
saúde e gestão (BRASIL, 2016).
O mapa mental da estrutura analítica do Programa Conecte SUS encontra-se na Figura 3.

Figura 3: Mapa mental da estrutura analítica do programa Conecte SUS. Fonte: Brasil, 2020a, p. 16.
4. O prontuário do paciente
“Prontuário do paciente é todo acervo documental padronizado, organizado e conciso, referente ao
registro dos cuidados prestados ao paciente por todos os profissionais envolvidos na assistência” (COREN –
SP, 2010: p.5). As informações contidas nesse documento poderão proporcionar a continuidade da assistência
bem como a segurança ao cliente e atendimento às suas necessidades. O prontuário tem funções diferentes:
clínica, administrativa, legal, ensino e pesquisa. Para garantir que todas essas funções serão atendidas, o registro
efetuado no prontuário deverá garantir a possibilidade de recuperação dos dados a qualquer momento para
qualquer uma das funções acima citadas. A Lei nº 13.787 de 27 de dezembro de 2018 “dispõe sobre a
digitalização e a utilização de sistemas informatizados para a guarda, o armazenamento e o manuseio de
prontuário de paciente” e regulamenta aspectos relacionados ao prontuário do paciente no Brasil (BRASIL,
2018).
Concluído o atendimento ao paciente e finalizado o uso do prontuário no serviço de saúde, o mesmo
deverá ser encaminhado ao Setor de Faturamento e, posteriormente, ao Serviço de Prontuário do Paciente (SPP)
ou Serviço de Arquivo Médico e Estatística (SAME) onde será arquivado quando se tratar de prontuário em
papel. O serviço de saúde é responsável pela guarda dos prontuários no serviço de saúde, bem como sua
conservação e utilização por no mínimo 20 anos, período após o qual poderá ocorrer a eliminação ou,
alternativamente, devolução ao paciente (BRASIL, 2018). O prontuário poderá ser digitalizado para
arquivamento, desde que sejam respeitados os requisitos de certificação digital (Infraestrutura de Chaves
Públicas Brasileira – ICP Brasil) ou outro padrão que possa atender a legislação vigente (BRASIL, 2018).
A busca pela informatização das informações nos serviços de saúde promoveu destaque para o
prontuário eletrônico do paciente (PEP). O PEP pode ser definido como o registro clínico e administrativo
informatizado do histórico cronológico de saúde e doença do indivíduo, inserido em um sistema capaz de
disponibilizar acesso a um conjunto de dados completos e corretos, além de incluir alertas e sistemas de apoio à
tomada de decisão clínica e gerencial (ALBUQUERQUE et al., 2017). O PEP permite o acesso de diferentes
profissionais em cenários distintos, reunindo informações atuais e passadas, podendo essas serem contrastadas e
melhor analisadas.
Há que considerar aspectos legais das informações digitalizadas como assinatura digitalizada, sigilo,
individualidade e privacidade e não adulteração das informações contidas no PEP e o respeito aos preceitos
explicitados na LGPD (TELLES; MARUCO; SILVA, 2021). A Sociedade Brasileira de Informática em Saúde
(SBIS) é responsável pela normalização e avaliação de sistemas eletrônicos e softwares na área da saúde (SBIS,
2016). As normas que regulamentam a eliminação do uso de papel nos serviços de saúde estão descritas no
Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde.
Como vantagens do PEP podemos destacar (ALBUQUERQUE et al, 2017):
• Acesso rápido aos problemas de saúde e intervenções atuais;
• Acesso a conhecimento científico atualizado com melhora na tomada de decisão terapêutica;
• Melhoria na efetividade dos cuidados, com consequente melhora nos resultados e impacto nos
custos do atendimento;
• Facilidade para realização de pesquisas e agrupamento de informações;
• Permite melhor controle dos procedimentos, itens e serviços oferecidos pela instituição;
• Legibilidade;
• Inclusão de alertas;
• Dados incluídos e acessados em diferentes formatos;
• Diminuição do espaço de armazenamento das informações dos pacientes.
Entretanto, a implantação do PEP exigirá da instituição grandes investimentos em hardware e software,
podendo significar custos importantes (ALBUQUERQUE et al, 2017). Outro investimento essencial será em
capacitação dos usuários, que deverão apropriar-se da tecnologia utilizada para manter atualizadas as
informações pertinentes ao paciente. O risco de adulteração e perda das informações deverão ser
criteriosamente avaliados a fim de garantir que o sigilo e a segurança dos dados serão continuamente
preservados.
 O uso de um sistema informatizado pode aumentar ainda mais os benefícios (PERES; LEITE, 2016) do
sistema de informação para a Enfermagem:
• Minimiza o tempo gasto em documentar as informações do paciente;
• Elimina redundâncias;
• Melhora o tempo de comunicação entre a equipe;
• Otimiza o acesso à informação;
• Oferece informações à equipe multidisciplinar;
• Auxilia no processo de trabalho;
• Flexibiliza a visualização e obtenção das informações necessárias;
• Disponibiliza informações on-line sobre medicamentos, guias de conduta e protocolos da prática;
• Otimiza o tempo dos enfermeiros para o cuidado direto;
• Melhora a qualidade da documentação;
• Pode contribuir para aumento da produtividade;
• Pode minimizar os riscos de erros e eventos adversos;
• Favorece a satisfação no trabalho;
• Desenvolve uma base de dados clínica comum aos profissionais envolvidos na assistência.
Outra discussão importante refere-se ao processo de tomada de decisão na gerência em Enfermagem,
pois somente com informações adequadamente estruturadas e atualizadas, o Enfermeiro poderá tomar decisões
adequadas à realidade de sua unidade e clientela (HAYASHIDA et al., 2014).
A Resolução nº 7 de 24 de novembro de 2016 definiu o prontuário eletrônico como modelo de
informação na atenção básica, cabendo aos municípios a implantação do prontuário eletrônico (BRASIL, 2016).
No âmbito do SUS o sistema e-sus prevê a utilização do Prontuário Eletrônico do Cidadão (PEC) para todos os
usuários atendidos nos diferentes serviços e níveis que compõem o sistema, além da inclusão e cruzamento de
informações gerenciais com vistas a dinamizar o atendimento e promover qualidade da assistência em saúde
(BRASIL, 2022c; BRASIL, 2018). Por meio desse sistema será possível: identificar o cidadão-usuário
vinculando-o com sua família; agilizar e melhorar a regulação; melhorar parâmetros de financiamento e os
sistemas de controle e avaliação; aumentar a confiabilidade do faturamento do SUS com consequente melhora
na efetividade do sistema de saúde; gerar indicadores mais confiáveis; agilizar o atendimento com foco na
atenção integral do indivíduo; aperfeiçoar o ressarcimento junto a Agência Nacional de Saúde (ANS) e reduzir
os custos da saúde. O PEC é um instrumento do cuidado de enfermagem ao permitir a integração de
informações em saúde favorecendo a construção da assistência individualizada (GOMES et al., 2019).

5. Os registros de enfermagem
“Os registros efetuados pela equipe de enfermagem têm a finalidade essencial de fornecer informações
sobre a assistência prestada, assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde e garantir a
continuidade das informações nas 24 horas, condição indispensável para a compreensão do paciente de modo
global” (COREN – SP, 2010: p. 4). Considerando que a equipe de enfermagem está presente nas 24h e presta
assistência contínua ao cliente, grande parte das informações contidas no prontuário são de responsabilidade
desta.
Assim, é importante observar que as informações contidas no prontuário deverão ser: corretas,
organizadas, seguras, completas e disponíveis. Os registros nos prontuários dos pacientes devem ser feitos de
forma legível, com caneta azul ou preta. O uso de abreviaturas no cabeçalho deve ser evitado a fim de garantir a
segurança do paciente quanto à sua identificação. O cabeçalho completamente preenchido com nome por
extenso, número do prontuário, número do leito / apartamento / enfermaria são exigidos para evitar enganos nos
cuidados e registros entre clientes. Não é permitido uso de carbono, canetas com tinta de outra cor, com ponta
porosa ou marcadores. Os registros feitos em qualquer tipo de documento do prontuário devem: ter assinatura
do profissional responsável, nome legível, número do registro profissional, data e hora. É vedado: rasura,
destruição de documentos do prontuário, colocação de observações em documentos pré-existentes, uso de
borracha, uso de corretivo e similares, riscar o documento por cima várias vezes. Se forem verificados erros ou
enganos, estes devem ser apontados e corrigidos em um registro posterior, que faça referência aos problemas
encontrados. Outro dado fundamental a lembrar é o sigilo das informações contidas no prontuário (COFEN,
2016; COREN-SP, 2010). Quando são observadas infrações nos registros de enfermagem, estas podem
comprometer a continuidade e a qualidade da assistência (DUTRA et al, 2016).
Em âmbito nacional temos a Resolução COFEN nº 429/2012 que “Dispõe sobre o registro das ações
profissionais no prontuário do paciente, e em outros documentos próprios da enfermagem, independente do
meio de suporte - tradicional ou eletrônico”. Destaca-se a importância e necessidade de registros clínicos
(conforme as etapas do Processo de Enfermagem listadas na Resolução Cofen nº 358/2009) e administrativos
em documentos próprios da Enfermagem que incluam informações sobre as condições dos usuários/pacientes e
sua evolução durante o processo assistencial bem como relativas às condições da unidade e equipe de
enfermagem para realização da assistência de enfermagem planejada. Ressalta-se também a Resolução nº
514/2016 que “Aprova o Guia de Recomendações para os registros de enfermagem no prontuário do paciente,
com a finalidade de nortear os profissionais de Enfermagem”.
De acordo com o COFEN (2016; p. 8-9), os registros de enfermagem têm por finalidade:
• “Partilha de informações: estabelece uma efetiva comunicação entre a equipe de enfermagem e demais
profissionais envolvidos na assistência ao paciente;
• Garantia de qualidade: serve como fonte de subsídios para a avaliação da assistência prestada (comitê
interno hospitalar);
• Relatório permanente: registro escrito em ordem cronológica da enfermidade de um paciente e dos
cuidados oferecidos, desde o surgimento do problema até a alta / óbito /transferência hospitalar;
• Evidência legal: documento legal tanto para o paciente quanto para a equipe médica e de enfermagem
(e outros), referente à assistência prestada. Cada pessoa que escreve no prontuário de um paciente é
responsável pela informação ali anotada;
• Ensino e pesquisa: os registros do paciente contêm um grande número de informações e podem
constituir uma fonte alternativa de dados;
• Auditoria: refere-se à análise das atividades realizadas pela equipe de enfermagem por meio do
prontuário do paciente”.
Não podemos esquecer de relembrar a importante distinção entre anotação de enfermagem e evolução de
enfermagem. A principal característica da anotação de enfermagem é que ela pode ser realizada por todos os
membros da equipe de enfermagem, enquanto a evolução é privativa do enfermeiro. Na anotação de
enfermagem os dados são pontuais, com registro exato do que foi observado ou executado, sem comparações
dos dados. Já a evolução exige reflexão para comparar e contextualizar os dados.

Quadro 1: Comparativo entre anotação e evolução de enfermagem.

Fonte: COREN – SP, 2010: p. 22

Os registros de Enfermagem também devem ser norteados por seis diretrizes, conforme explicitado no
Quadro 2.
Quadro 2: Diretrizes norteadoras para os registros de Enfermagem.
Precisão “A informação deve ser exata, com dados subjetivos ou objetivos claramente discriminados. Além
disso, é imprescindível fazer a distinção se a informação registrada foi observada no paciente ou
relatada por ele. Usar grafia correta, bem como somente abreviações e símbolos aceitos pela
instituição, de modo a garantir a interpretação precisa e adequada da informação”.
Concisão “Fornecer as informações reais e essenciais em uma anotação. Uma anotação curta e bem
redigida é mais facilmente assimilada do que uma longa e irrelevante”.
Eficácia “Os registros devem conter informações completas e pertinentes para a continuidade da
assistência ou para condutas a serem tomadas”.
Atualização “A demora na anotação de uma informação importante pode resultar em omissões graves e
atrasos no atendimento ao paciente. As decisões e condutas sobre a assistência e os cuidados de
um paciente são baseadas em informações atuais. Sempre anotar em prontuário, logo após a
realização do procedimento, atendimento, observação ou encaminhamento”.
Organização “Registrar todas as informações em formato adequado e em ordem cronológica”.
Confidencialidade “As informações sobre um cliente só deverão ser transmitidas mediante o entendimento de que tais
dados não serão divulgados a pessoas não autorizadas. A lei protege as informações sobre um
cliente que esteja sob cuidados profissionais de saúde. O profissional de enfermagem é obrigado
por lei e pela ética a manter confidencialidade de qualquer informação relacionada à doença e ao
tratamento do cliente”.
Fonte: Ito et al., 2011 apud COFEN, 2016; p. 16-17

6. Passagem de plantão
A passagem de plantão, entrega de turno ou troca de turno é uma atividade da equipe de enfermagem
que tem por finalidade comunicar de maneira objetiva, clara e concisa informações sobre um período de
trabalho a respeito da assistência direta e/ou indireta ao paciente, além de incluir aspectos de interesse do
serviço de saúde. O principal objetivo da passagem de plantão é a continuidade da assistência, podendo ser
realizada de forma oral e/ou escrita. A passagem de plantão também possui caráter administrativo, visto que
pode impactar no planejamento da assistência de enfermagem e sua qualidade, bem como na organização do
processo de trabalho em enfermagem (SILVA et al., 2017; OLIVEIRA; ROCHA, 2016).
É fundamental a troca de informações adequadas e abrangentes sobre os pacientes e sobre as questões de
cuidados indiretos, pois somente de posse dessas informações, a continuidade da assistência se dará com
qualidade. Entretanto, a passagem de plantão tem sido banalizada e realizada apenas como mais uma rotina. A
utilização de dinâmicas demoradas e desgastantes e, ao mesmo tempo vazias de conteúdo, minimizam sua
importância e impedem o desenvolvimento do pensamento crítico bem como o aproveitamento dessa atividade
como momento adequado à discussão e reflexão (OLIVEIRA; ROCHA, 2016).
De acordo com o tamanho da unidade, número e perfil de pacientes, tempo de permanência destes e
número de componentes da equipe, a passagem de plantão poderá ser feita por relatório oral ou escrito,
individualmente ou em grupos, à beira do leito ou no posto de enfermagem (OLIVEIRA; ROCHA, 2016). De
qualquer forma, cada equipe deverá decidir qual será a melhor forma para garantir que a passagem de plantão
seja adequada e efetiva à realidade da unidade.
Fatores que podem dificultar a passagem de plantão incluem: a desvalorização da passagem de plantão,
sobrecarga de trabalho, superlotação das unidades assistenciais, sobreposição dos horários e entrada/saída dos
profissionais da equipe de enfermagem, atrasos, documentação insuficiente, conversas paralelas, interrupções
telefônicas, local inapropriado, campainha de chamada de pacientes, trânsito de profissionais externos à
unidade, solicitações médicas, presença de pacientes e familiares, dentre outros (OLIVEIRA; ROCHA, 2016).
O tempo limitado para a passagem de plantão tem sido apontado como um dos principais problemas, pois os
profissionais que estão iniciando seu turno não podem ficar muito tempo afastados da assistência aos pacientes,
e aqueles que estão finalizando o turno não podem prolongar seu horário de trabalho, podendo inclusive ter
implicações legais.
Por outro lado, aspectos como cumprimento dos horários, direcionamento e qualidade das informações e
dos registros de enfermagem são pontos positivos para agilizar a passagem de plantão. Cabe mencionar a
importância da participação da equipe, seja tirando dúvidas ou validando as informações, que devem ser claras,
sucintas, completas e objetivas, minimizando excessos e repetições (OLIVEIRA; ROCHA, 2016). Ferramentas
como o uso de bottons coloridos, lousa, planilhas, protocolos institucionais (SILVA et al., 2017; OLIVEIRA;
ROCHA, 2016) e investimentos em informatização (OLIVEIRA; ROCHA, 2016) podem facilitar a passagem
de plantão e contribuir para a transmissão segura de informações completas e atualizadas.
É necessário destacar que a responsabilidade da passagem de plantão é sempre do enfermeiro, que
deverá coordenar a atividade e assegurar que as informações serão transmitidas corretamente; bem como
promover condições ambientais e orientações a todos os membros da equipe de enfermagem na realização desta
atividade.
A comunicação entre os prestadores de cuidados de saúde é o fator chave para promover a continuidade
dos cuidados e fornecer assistência segura ao paciente, sendo esta prática reconhecida como fase vulnerável a
falhas de comunicação. As consequências da falha na comunicação durante a passagem de plantão incluem
erros de medicação; planejamento impreciso da assistência de pacientes; atraso na transferência de um paciente
para cuidados intensivos; atraso na alta hospitalar; repetição de testes e procedimentos; dentre outros. Um
estudo realizado pela Joint Commission avaliou um total de 936 eventos sentinela durante o ano de 2015 nos
EUA. Dentre os problemas encontrados, a comunicação foi identificada como a maior causa em mais de 70%
dos erros médicos graves (SHAHID; THOMAS, 2018).
Com o objetivo de minimizar falhas na assistência e tornar a comunicação efetiva e eficaz no serviço de
saúde, o Instituto de Medicina (Institute of Medicine - IOM) dos Estados Unidos propôs o uso de uma
ferramenta capaz de direcionar e padronizar a comunicação. O objetivo é fornecer um cuidado de saúde seguro,
centrado no paciente, oportuno, eficaz, eficiente e equitativo. Nessa proposta foram incluídas informações
importantes e necessárias para estabelecer a continuidade e planejamento da assistência segura ao usuário
(MÜLLER et al., 2018; SHAHID; THOMAS, 2018)
Assim, estrutura predominante de comunicação padrão ouro envolve os elementos: “Situação,
Antecedentes, Avaliação, Recomendação”. Essa ferramenta foi originalmente desenvolvida e usada
efetivamente pela Marinha dos EUA. A comissão descreveu a técnica de comunicação SBAR como:
• S-(SITUATION) Situação: qual é a situação? (um resumo conciso do problema);
• B (BACKGROUND) Antecedentes: qual é a informação anterior? (informações breves e pertinentes
sobre o histórico relacionado à situação);
• A- (ASSESSMENT) Avaliação: qual é a sua avaliação do problema? (análise e considerações sobre as
opções disponíveis);
• R-(RECOMMENDATION) Recomendação: como o problema deve ser corrigido? (ações necessárias e
recomendações).
Foi demonstrado que o uso do SBAR nos serviços de saúde aumenta a satisfação da comunicação entre os
prestadores de cuidados de saúde, bem como as suas percepções de que a comunicação é mais precisa
(MÜLLER et al., 2018; SHAHID; THOMAS, 2018). Além disso, o uso do SBAR cria uma linguagem comum
para a comunicação do cuidado ao paciente; aumenta a confiança e compreensão das informações entre emissor
e receptor na passagem de plantão; melhora a eficiência, eficácia e acurácia das informações transmitidas;
melhora a percepção da comunicação entre os profissionais de saúde e promove a cultura de segurança do
paciente no serviço de saúde (STEWART; HAND, 2017).

Considerações finais
O sistema de informação em Enfermagem apresenta um conjunto de informações indispensáveis ao
adequado assistir. Sem tais informações, corremos o risco de prestar uma assistência pouco consistente e de
baixa eficácia, o que resultaria em insatisfação do paciente e família, desvalorização da profissão de
enfermagem e prejuízos para as organizações de saúde.
O prontuário do paciente e os registros de enfermagem são parte significativa desse sistema de
informação e devem ser valorizados pelo enfermeiro enquanto líder da equipe de enfermagem, no sentido de
orientar, supervisionar e sensibilizar toda a equipe quanto à importância dessa ação.

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