MODELO DA semana, mês, anos), com melhorias…….

Sem mais História Psico-Social

HISTÓRIA CLÍNICA (Queixa principal) queixas.
intensidade (intensa ou Paciente vive num
DA MEDICINA Historia Patológica
periódica), localização (na agregado de (…...) pessoas,
região X.... ou difusa), tipo Pregressa
Anamnese: numa casa construída com
(queimação, pontada,
facada, excruciante, cólica, Paciente refere serologia material
Identificação (positiva/negativa) para
mordedura, aperto), convencional/precária, com
Nome…….idade…….sexo HIV, há +- (meses, anos)
frequência (frequente
documentado (sim/não), bom/mão saneamento do
…….raça…….nacionaldad durante: manha, tarde,
e..……naturalidade..…… esta em regime com (1 Cp
noite ou indeterminado), meio, bebé água do
residência…,…estado diário: TDF + 3TC + EFV
duração (que dura +-: ou 2 Cp diário: AZT + 3TC poço/canalisada
civil………profissão
………religião……… minuto, hora, intermitente + NVP). Refere/nega:
(tratada/não), alimentação
Paciente internado no ou persistente), irradiação tratamento para tuberculose
(que irradia para (4DFC ou 2DFC), a base de verdura.
dia………mês……
ano………serviço…… Internamento anterior,
região…….), agravado Refere/nega hábitos
cama…….horas……… Alergias (alimentar ou
com (movimento, ingestão medicamentosa), Cirurgias, alcoólico, tabágico, viagens
História fornecida de alimento/liquido,
pelo/a………dia……mês Transfusões.
recentes, tem bom/mão
decúbito, atividades
………ano ………
diárias/físicas) aliviado Historia Familiar relacionamento com
horas……
com (jejú, repouso, vizinhos.
Queixa principal: decúbito, ingestão de Paciente refere pais
alimento/liquido), vivos/falecidos,
Revisão por Sistemas
História da Doença desconhece/conhece a
acompanhado (do mesmo
causa da morte, refere/nega
Actual sistema), associado doenças de tendência Queixas Gerais: febre,
(sintomas gerais, e de familiar como (Hipertensão anorexia, astenia, cefaleia,
Paciente refere início outros sistemas). Refere arterial, diabetes, epilepsia,
tratamento anterior asmas). perda de peso, sudorese
(gradual/súbito) da
sintomatologia há +- (dia, (U.S….), sem nocturna;

Albano, Caero, Conforme, Dom Luis, Notice. TMG XIV

1. Sistema Respiratório: xerostomia, afagia, óssea, artralgia, rigidez  Inspecção: pele
tosse, expetoração, disenteria, articular, lombalgia,
negra, hidratado,
hemoptise, ortopneia, hematoquesia; mialgia, lordose, cifose,
dispneia, dispneia escoliose, fratura, sem machas,
paroxística nocturna, 4. Sistema Genito- traumatismos;
Urinário: disúria, nódulos visíveis,
dor torácica,
taquipneia, bradipneia, poliúria, oligúria, 8. Sistema Endócrino: sinais de trauma,
apneia, vómica, anúria, hematúria, sensibilidade ao calor e
nictúria, corrimento frio, polifagia, poliúria, cicatrizes,
estritor;
uretral e vaginal, sudorese excessiva, deformidade,lesão,
2. Sistema incontinência urinária, alteração do peso,
Cardiovascular: polaciúria, urgência; alopecia, retardo psico- com mucosas
palpitações, sudorese motor, polidipsia. corradas/descorra
nocturna, pieira, 5. Sistema Nervoso:
sibilos, sincope, edema cefaleia, convulsões, das;
dos membros inferiores, distúrbios visuais,
tonturas, paralisias, Exame Objetivo:  Palpação: com/sem
dor pre-cordial,
taquicardia, perda de consciência, massas palpáveis,
braquicardia, tontura, dor. Exame Físico Geral
dor;
cianose, claudicação
6. Sistema 2. Crânio:
intermitente, varizes; Paciente no seu estado
Hemolinfopoético:
geral (moderado/grave),  Inspecção:
3. Sistema anemia, palidez,
consciente, comunica,
Gastrointestinal: distúrbio de normocefalico,
colabora, orientado no
disfagia, odinofagia, coagulação, tumor
tempo e espaço, mucosas couro cabeludo
sialorreia, pirose, glandular, massas
(corada, semi-corada,
regurgitação, náusea, abdominais, transfusões bem implantado,
descorada)
vómitos, anorexia, dor sanguíneas anteriores e
hidras/desidratado. Sinais com/sem cicatrizes,
abdominal, eventuais reações,
Vitais: (T, TA, FR,FC).
hematémeses, melenas, gengivorragia; alopecia, sinais de
diarreia, obstipação, Exame Regional:
7. Sistema Osteo-mio- traumatismo,
enfartamento pós-
articular: deformidade,
prandial, tenesmo, 1. Pele e Mucosas: massas visíveis;
tumefações, sinais
polifagia, bulimia,
inflamatórios, dor

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  Palpacção: 5. Nariz: centralizada, PVJ circulação
com/sem pontos  Inspecção: (visível/não); colateral;
dolorosos, massas com/sem cicatrizes,  Palpação: com/sem  Inspecção dinâmica:
palpáveis, cabelo deformidades, hipertiroide, móvel com a
quebradiço; obstruções, carótidas pulsantes respiração,
3. Olhos: presença de bilateramente com/sem tiragens
 Inspecção: com/sem rinorreia; massas e gânglios costal.
secreções, 6. Boca: palpáveis;  Palpação:
hiperemia  Inspecção:  Auscultação: expansibilidade
conjuntival, com/sem dentes com/sem presença torácica
exoftalmia, completos, quelite, de sopros, estridor; (aumentada,
enoftalmia, glossite, 8. Tórax: diminuída ou
opacidade do hipertrofia  Inspecção estática: ausente), vibrações
cristalino, gengival, forma e vocais (aumentada,
cataratas; gengivorragia, configuração diminuída ou
4. Orelhas: candidíase oral; normal, simétrico, ausente),com/sem
 Inspecção: forma e 7. Pescoço: com/sem massas palpáveis;
configuração do  Inspecção: com/sem abaulamento ou  Percussão: com/sem
pavilhão auricular cicatrizes, sinais de retrações, som pulmonar ou
normal, com/sem traumatismo, cicatrizes, sinais de macicez;
presença ou não de massas visíveis, traumatismo,  Auscultação
otorreia, obstrução; traqueia massas visíveis, pulmonar: com/sem

Albano, Caero, Conforme, Dom Luis, Notice. TMG XIV

 murmúrio vesicular, normofonetico, sinal de onda  Palpação: com/sem
fervores, roncos, com/sem alteração; liquida dor, rigidez,
sibilos, atritos (positiva/negativa), limitação de função,
pleurais; 10. Abdómen: dor a massas, sinal de
 Inspecção: abdómen descompressão; Gode
9. Exame plano, simétrico,  Percussão: com/sem (positivo/negativo),
Cardiovascular: com/sem macicez, palpação dos pulsos
 Inspecção: com/sem abaulamento, timpanismo, periféricos
choque de ponta cicatrizes, sinais de hipersonoridade; palpáveis ou não.
visível no 4 ou 5 traumatismo,  Auscultação: 12. Exame
EIE; massas visíveis, com/sem presença Neurologico:
 Palpação: com/sem circulação de ruídos Estado mental:
massas palpáveis, colateral; hidroaéreos;  Comportamento:
choque de ponta  Palpação 11. Membros atitude, postura,
palpável e sua superficial: com/sem superiores e colaboração;
localização; dor a palpação, interiores:  Nível de
 Percussão: com/ massas  Inspecção: com/sem consciência: lucido,
sem área de características; cicatrizes, sinais de orientação no
macicez cardíaca;  Palpação profunda: traumatismo, tempo, no espaço e
 Auscultação: S1 e S2 com/sem dor a tumefações, massas Autopsiquicamente;
audíveis e palpação, massas visíveis,  Humor básico:
características, deformidades; estado emocional;

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  Memoria: imediata, HPP,HF,HPS), ao exame
objectivo de (tórax,
a curto prazo e
abdomen, card.vascular,…)
longo; apresenta …..(todos
achados positivos), sinais
 Atenção e cálculo:
vitais (T, FR, FC, TA).
fazer cálculos,
soletrar as
Diagnóstico provisório.
palavras;
 Se esta dentro da Diagnóstico Diferencial
situação actual da (justificar cada
comunidade, faz diagnostico diferenciar).
bem o juizo de
Meios Auxiliares de
valor;
Diagnóstico.
 Agnosias, apraxias;
Diagnóstico definitivo.

Conduta não
farmacológica e conduta
farmacológica.
Resumo:
Medidas gerais.
Paciente de
nome….,idade….,
sexo….raça….nacionalidad
e…..residência….... Vem
com queixa de (todos
achados positivos: HDA,

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