ALUNO: SEMESTRE:

PROFESSORA: DATA DA ANAMNESE: / /

ANAMESE
 Identificação do paciente:
 Idade:
 Sexo / Gênero:
 Cor / Etnia:
 Estado Civil:
 Profissão:
 Ocupação atual / Local de trabalho:
 Naturalidade:
 Procedência:
 Residência:
 Acompanhante:
 Grau de confiabilidade:
 Religião:
 Plano de saúde:

QPD
 Queixa principal:
 Duração:

HDA (História da doença atual)

 Duração:
 Inicio e evolução:
 Localização:
 Irradiação:
 Intensidade (0 a 10):
 Sinais e sintomas associados:
 Fatores de melhora:
 Fatores de piora:
 Tratamentos:
INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO:
Estado Geral: ( )febre, ( )calafrios, ( )sudorese, ( )mal estar, ( )astenia, ( )caibra,
( )alteração de peso (kg/tempo), ( )edema ou anasarca.

Pele e Fâneros: ( )prurido, ( )exantema, ( )icterícia, ( )palidez, ( )rubor, ( )cianose,

( )alterações na pele (textura, umidade, temperatura, sensibilidade); ( )diminuição
tecido subcutâneo, ( )alterações de sensibilidade, ( )dormência, ( )lesões cutâneas,
( )queda de cabelos/unha quebradiça ou ( )pelos faciais em mulheres.

Cabeça: ( )cefaleia, ( )enxaqueca, ( )tonturas, ( )traumas, ( )dor ou tumorações.

Pescoço: ( )dor, ( )tumor, ( )pulsações anormais ou ( )alterações anormais.

Olhos: ( )dor ocular, ( )ardência, ( )lacrimejamento, ( )prurido, ( )diplopia,

( )fotofobia, ( )nistagmo, ( )secreção, ( )escotomas, ( )alterações na acuidade
visual, ( )exoftalmia, ( )enoftalmia, ( )sensação de corpo estranho, ( )amaurose ou
olho seco.

Ouvidos: ( )dor, ( )otorreia, ( )otorragia, ( )alterações na acuidade auditiva,

( )zumbidos, ( )vertigem ou ( )prurido.

Nariz e cavidades paranasais: ( )dor, ( )prurido, ( )espirros, ( )obstrução nasal,

( )coriza, ( )epistaxe, ( )alteração do olfato ou ( )da fonação ou ( )dor nas cavidades
paranasais.

Cavidade bucal e anexos: ( )sialose, ( )sialosquese, ( )halitose, ( )dor de dentes,

( )sangramentos, ( )aftas, ( )ulcerações, ( )uso de próteses dentárias ou ( )dor na
articulação temporomandibular (ATM).

Faringe: ( )odinofagia, ( )disfagia, ( )pigarro ou roncos.

Laringe: ( )dor ou ( )alterações na voz.

Tireóide: ( )nódulo, ( )bócio ou ( )rouquidão.

Vasos e Linfonodos: ( )dor, ( )pulsações, ( )turgência jugular ou ( )adenomegalias.

Mamas: ( )dor, ( )nódulos, ( )retrações ou ( )secreção papilar (especificar qual

mama).

Sistema respiratório: ( )dor torácica, ( )tosse, expectoração, ( )hemoptise, ( )vômica,

( )dispneia, ( )chieira ou ( )cianose.

Sistema cardiovascular: ( )dor precordial, ( )palpitações, ( )dispneia aos esforços ou

em decúbito, ( )dispneia paroxística noturna, ( )edema, ( )síncope, ( )lipotímia,
cianose ou ( )sudorese fria.
Sistema digestório: ( )alterações do apetite (( )hiporexia, ( )anorexia - ( )inapetência,
( )perversão, ( )compulsão alimentar); ( )disfagia, ( )odinofagia, ( )pirose,
( )regurgitações, ( )eructações, ( )soluços, ( )dor abdominal, ( )epigastralgia,
( )dispepsia, ( )hematêmese, ( )náuseas, ( )emese, ( )ritmo intestinal (normal,
diarreia, constipação intestinal), ( )esteatorreia, ( )distensão abdominal,
( )flatulência, ( )enterorragia, ( )melena, ( )sangramento anal, ( )tenesmo,
( )incontinência fecal, ( )prurido anal ou ( )icterícia.

Sistema urinario: ( )disúria, ( )noctúria, ( )polaciúria, ( )poliúria, ( )dor lombar,

( )anasarca, ( )estrangúria, ( )anúria, ( )nictúria, ( )hematúria, ( )colúria, ( )edema,
( )urina com mal cheiro, ( )tenesmo, ( )urgência miccional ou ( )incontinência
urinaria.

Sistema genital masculino: ( )dor testicular, ( )priapismo, ( )alterações do jato

urinário, ( )hemospermia, ( )corrimento uretral, ( )fimose ou ( )disfunções sexuais.

Sistema genital feminino: ( )ciclo menstrual (regularidade, duração dos ciclos,

quantidade do fluxo, DUM); ( )dismenorreia, ( )TPM (cefaleia, mastalgia, dor baixo
ventre e pernas, irritação, nervosismo, insônia); ( )corrimento vaginal, ( )prurido
vaginal, ( )disfunções sexuais; ( )uso de anticoncepcionais orais ou outro tipo de
contracepção.

Sistema hemolinfopoético: ( )adenomegalias, ( )esplenomegalias ou

( )sangramentos.

Sistema endócrino: ( )alterações desenvolvimento físico (( )nanismo, ( )gigantismo,

( )acromegalia), ( )alterações desenvolvimento sexual (( )puberdade precoce ou
( )atrasada), ( )tolerância a calor e frio, ( )redução do apetite e peso, ( )nervosismo,
( )tremores, ( )alterações de pele e fâneros, ( )síndromes poliúricas, ( )ginecomastia,
( )hirsutismo, ( )polidipsia ou ( )polifagia.

Sistema osteoarticular: ( )dor óssea, ( )deformidades ósseas, ( )crepitação,

( )edema, ( )calor, ( )rubor articular, ( )deformidades articulares, ( )rigidez articular,
( )limitação de movimentos, ( )sinais inflamatórios, ( )atrofia muscular, ( )espasmos
musculares, ( )cãibras, ( )fraqueza muscular, ( )rigidez muscular ou ( )mialgia

Sistema nervoso: ( )sincope, ( )lipotímia, ( )torpor, ( )coma, ( )alterações da

marcha, ( )convulsões, ( )ausência, ( )distúrbio de memória, ( )distúrbios de
aprendizagem, ( )alterações da fala, ( )transtornos do sono, ( )tremores,
( )incoordenação de movimentos, ( )paresias, ( )paralisias, ( )parestesias,
( )anestesias.

Exame psíquico e condições emocionais: ( )consciência, ( )atenção, ( )orientação

(tempo e espaço), ( )pensamento (( )normal, ( )alteração do curso ou ( )conteúdo),
( )memória, ( )inteligência, ( )sensopercepção, ( )vontade, ( )humor,
( )alucinações visuais e auditivas, ( )atos compulsivos, ( )pensamentos obsessivos
recorrentes, ( )ansiedade, ( )angústia, ( )sensação de medo constante, ( )dificuldade
em ficar em ambientes fechados (claustrofobia) ou ( )em ambientes abertos
(agorofobia), ( )hábito de roer unhas (onicofagia), ( )hábito de comer cabelos
(tricofagia), ( )tiques ou ( )vômitos induzidos.

ANTECEDENTES PESSOAIS:

- Fisiológicos

Gestação e nascimento: gestação (( )normal/( )complicações), condições do parto

(( )normal domiciliar / ( )normal hospitalar / ( )cesáreo / ( )gemelar / ( )uso de
fórceps), ordem de nascimento, quantidade de irmãos e ( )aleitamento materno.

Desenvolvimento psicomotor e neural (idade que iniciou a dentição, o engatinhar, o

andar, o falar e controle dos esfincteres, desenvolvimento físico, aproveitamento
escolar)

Desenvolvimento sexual: puberdade (normal / precoce/ tardia), menarca (idade),

sexarca (idade), orientação sexual.

-Imunizações (qual vacina/quando/doses):

- História Obstétrica (se paciente do sexo feminino)

Gesta: Para: Aborto: (espontâneo/provocado) Prematuro:
Cesárea:
Paternidade:
filhos:

- Patológicos

Doenças da infância (sarampo, varicela, caxumba, amigdalites, outras)

Traumas / acidentes

Doenças graves e/ou crônicas (HAS, DM, hepatite, malária, artrose, litíase renal, gota,
pneumonia, osteoporose)

Cirurgias:

Transfusões sanguíneas (nº, quando, onde, motivo)

Alergias:

Medicamentos em uso atual (qual/posologia/motivo/quem prescreveu)

Antecedentes Familiares:
Doenças dos familiares (pais, irmãos, avós, tios, primos, conjugue e filhos):

Parentes falecidos (motivo, idade):

- Hábitos de Vida

Alimentação:

Ocupação atual e anteriores:

Viagens recentes (onde, período de estadia)

Atividades físicas

Atividade sexual (nº de parceiros/habitos sexuais mais frequentes/uso d

Consumo de bebida alcoólica (tipo de bebida, quantidade, frequência, duração do vício,

abstinência)

Uso de tabaco (tipo, quantidade, frequência, duração do vício, abstinência)

Uso de drogas ilícitas (tipo, quantidade, frequência, duração do vício, abstinência)

Não

Uso de outras substâncias:

Desempenho escolar/socialização:

- Condições socioeconômicas e culturais

Condições de moradia, saneamento básico, coleta de lixo, escolaridade, asfalto, coleta
de lixo

Contato com pessoas ou animais doentes (onde, quando e duração)

Vida conjugal e ajustamento familiar (relacionamento com pais, irmãos, cônjuge, filhos,
outros familiares e amigos).

Condições econômicas (rendimento mensal, dependência econômica, aposentadoria)

Sinais Vitais
1. P.A. : / mmHg (( )hipotenso >120/80 / ( )normotenso 120/80 - 139/89 /
( )hipertenso <140/90)

2. Pulso Arterial: bpm – (( )Bradisfigmia (<60)/ ( )Normosfigmia/ ( )Taquisfigmia

(>100))

Ritmo:( )Arritmico / ( )Ritmico

Simetria:( )Assimétrico/ ( )Simétrico
Amplitude:( )Fino/ ( )Normal/ ( )Amplo

3. Respiração: irpm - ( )Bradipneico / ( )Eupneico(16-20) / ( )Taquipneico

4. Temperatura: ºC ( )Normal (35.5 – 36.9) / ( )Febrícula (37 – 37.5) / ( )Febre

moderada (37.6 – 38.5) / ( )Alta (> 38.6)

EXAME FÍSICO GERAL

1. Estado Geral: ( )BEG/ ( )REG/ ( )MEG

2. Nível de consciência: ( )Estado de vigília/ ( )Obnubilado/ ( )Coma

Avaliar: Percepção, Reatividade, Deglutição e Reflexos

3. Fáscies:
( )Atípica /( ) Hipocrática / ( )adenoidiana / ( )renal / ( )leonina / (
)basedowiana / ( )mixedematosa / ( )acromegálica / ( )cushingoide / ( )etílica /
( )mongoloide / ( )depressiva / ( )pseudobulbar / ( )parkinsoniana

4. Cor da pele/mucosas:
( )Hipocorado/( )Corado/( )Hipercorado
( )Anictérico/( )Ictérico
( )Acianótico/( )Cianótico

5. Hidratação: ( )Hidratado/( )Desidratado

6. Atitude
a. Postura em pé: ( )boa/( )sofrível/( )má
b. Postura deitado: ( ) ativa/( )passiva
c. Marcha: ( )normal/anormal
d. Movimentos ( )involuntários/estereotipados: ( )presente/( )ausente

7. Avaliação Antropométrica
a. Peso: Kg ; Altura: m; IMC: kg/ m² ( )Magreza/( )Normal(18,5 e 24,99)/
( )Sobrepeso/( )Obeso
b. Cintura: cm; Quadril: cm;
c. Biotipo: ( )Longilíneo / ( )Brevilíneo / ( )Normolíneo

8. Nutricao: ( )Nutrido/( )Mal nutrido.

EXAME DE CABEÇA
Crânio:
tamanho (macrocefálica/microcefálica),
forma (acrocefalia/ escafocefalia/ dolicocefalia/ braquicefalia/ plagiocefalia),
posição (desvio/sem desvio)
movimentação (normal/anormal – tiques);
Superfície e couro cabeludo:
( )saliências (( )tumor, ( )tumefações, ( )bossas e ( )hematomas), ( )depressões e (
)pontos dolorosos.

Face: ( )simetria (simétrica/assimétrica), ( )expressão fisionômica/mimica

facial (tristeza, desanimo, esperança, desespero, ódio e alegria),
pele e pelos.

Olhos e supercílios:
pálpebras (( )edema, ( )retração, ( )epicanto, ( )ectrópio, ( )entrópio, ( )equimose,
( )xantelasma ou ( )ptose);
fenda palpebral (( )aumentada, ( )diminuída, ( )ausente, ( )prega cutânea –
mongolismo);
globos oculares (( )exoftalmia, ( )enoftalmia, ( )desvios - divergente/convergente
ex: estrabismo, ( )movimentos involuntários (( )ausente/( )presente – nistagmo);
conjuntivas (( )coloração – ( )róseas/( )pálidas/( )amareladas/( )hiperemiadas,
( )secreções);
Esclerótica (( )com/( )sem alteração na cor);
Córnea (( )com/( )sem espessamento);
Cristalino (( )com/( )sem opacificação);
Pupilas (Forma: ( )arredondada/( )ovalada, ( )Localização: ( )centrais, tamanho:
( )isocóricas/( )anisocóricas/( )midríase/( )miose, Reflexos: ( )fotomotor/
( )consensual/( )acomodação-convergência),
movimentação ocular: ( )preservada/( )não preservada – paciente faz movimentos
com olhos para cima, baixo e lados).

Nariz: ( )deformidades, ( )lesões, dor, rubicundez, batimento de asas, corrimento

nasal.
Permeabilidade das narinas (( )preservada/( )não preservada – diminuída/ausente –
tampar cada narina e inspirar)
palpação dos seios paranasais frontal e maxilares (ausência/presença de dor).

Lábios: coloração (( )rósea, ( )pálida ou ( )cianótica), forma, textura, flexibilidade,

lesões (( )herpes labial, ( )ulceras, ( )leucoplasia, ( )neoplasia, ( )boqueira ou
( )rachaduras), ( )edema, movimentos involuntários (( )ausente/presente–ex:
tremor) e desvio de rima labial (( )ausente / ( )presente).

Cavidade bucal retirar prótese dentária:

Mucosa (( )rósea, ( )pálida, ( )cianótica),
lesões (( )estomatite/( )monilíase/( )leucoplasia/( )perfuração do palato/( )mal
formação congênica – ex: dente supranumerário e fenda labial/fissura ângulo da boca);
Língua examinar em repouso, pra fora e pra cima (posição - mediana, tamanho –
( )normal/( )macro, ( )cor róseo/( )pálida/( )cianótica, ( )umidade, superfície –
( )rugosa, ( )textura, ( )movimentos , ( )freio lingual e ( )presença de lesões,
alterações – língua ( )saburrosa, ( )seca, ( )lisa, ( )pilosa, ( )de framboesa,
geográfica, ( )escrotal, ( )macroglossia, ( )trêmula, ( )desvio da linha mediana,
( )glossite e ( )lesões da língua);
gengivas (cor – ( )róseo/( )pálida/( )cianótica/( )amarelada,
consistência- ( )firmes, forma - ( )normal/( )hipertrófica,
desenvolvimento e lesões- ( )manchas hemorrágicas / ( )ulcerações/ ( )aftas/
( )atrofia/ ( )abscesso/ ( )tumores);
palatos duro e mole (lesões e massas); dentes (numero e estado – ( )cariado/
( )hipoplasia do esmalte/( )dentes de Hutchinson/( )desalinhamento da arca da
dentaria/( )desgaste da superfície mastigatoria);
glândulas salivares (( )não visíveis/ ( )visíveis – obstrução parotidas, submandibulares e
sublinguais)

Orofaringoscopia colocar espátula nos 2/3 ant: lábios, dentes, gengivas, face interna das
bochechas, língua, assoalho da boca e ostio das glândulas salivares, pilares
amigdalianos, palato mole, amigdala palatina, base da língua e parede posterior da
faringe (( )normais/( )anormais - ( )lesões, ( )abaulamentos nódulos, cor e
modificação morfológica); mucosa (( )rósea, ( )brilhante e úmida/( )pálida/
( )cianótica).
Rinoscopia cabeça inclinada, mao esq na testa e polegar ponta do nariz:
vestíbulo nasal (( )lesões/( )vibrissas),
septo (( )lesões/( )desvio)
cornetos (( )normais/( )hipertrofiados);
mucosa (( )rósea, ( )úmida e ( )lisa).

Otoscopia:
conduto auditivo (( )lesões/( )pelos na porção inicial/( )presença ou ( )não de
detritos ceruminosos/( )descamação);
membrana timpânica (( )integral/( )abaulada/( )retraida, ( )forma côncava, ( )cor
cinza perolada e brilhante/( )opaca, ( )visualização do triangulo luminoso, ( )fixa ao
cabo do martelo e ( )secreções).
Integridade, aspecto, cor, forma e contorno

PESCOÇO
Pele sinais flogisticos (( )edema, ( )calor, ( )rubor e ( )dor), ( )cicatrizes ou
( )fistulas;
Forma e volume (( )aumento da tireoide, ( )linfonodos, ( )parótidas ou
( )tumorações): ( )formato cilíndrico e ( )contorno regular;
Posição: ( )mediana/( )desviada (ex: torcicolo);
Mobilidade (( )fazer flexão, ( )extensão, ( )rotação e ( )lateralidade): ( )preservada/
( )diminuída - contratura, ( )resistência ou ( )dor;
Batimentos arteriais e venosos:

Tireóide:
volume (( )normal/( )aumentada – ( )difuso/( )segmentar);
consistência (( )fibro elástica/( )firme/( )endurecida/( )pétrea);
mobilidade (( )normal/( )imóvel);
superfície (( )lisa/( )nodular/( )irregular);
temperatura da pele (( )normal/( )quente),
sensilidade (( )dolorosa/( )indolor);
presença de frêmito e sopro (( )presente/( )ausente).

Vasos, turgência e ingurgitamento jugular: ausculta na área tireoide e trajeto dos vasos
jugulares e carótida/posição deitada, semideitada e sentado e examinar com a cabeça
levemente pro lado oposto: ( )Presença/( )ausência de sopros; ( )Presença/
( )ausência de ingurgitamento jugular.

Linfonodos: ( )Não palpáveis/( )palpáveis - localização, tamanho ou volume,

coalescência, mobilidade, sensibilidade, alteração da pele (( )edema, ( )calor, ( )rubor
e ( )dor, ( )presença de fistulas com ou ( )sem secreção). ( )pré auriculares,
( )retroauriculares, ( )submandibulares, ( )submentoniano, ( )cervicais anteriores,
( )cervicais posteriores, ( )supraclaviculares, ( )infraclaviculares, ( )axilares,
( )retropeitorais, ( )epitrocleanos, ( )inguinais e ( )poplíteos.

Edema: ( )subpalpebral, ( )pre sacral e MMII: ( )ausente/( )presente – localização e

distribuição (( )localizado/( )generalizado), intensidade (sinal de cacifo +, ++, +++,
+++++), consistência (( )mole/( )duro), elasticidade (( )elástico/( )inelástico),
temperatura da pele adjacente (( )normal/( )quente/( )fria), sensibilidade
(( )doloroso/( )indolor) e outras alt (( )palidez, ( )cianose, ( )vermelhidão, textura e
espessura – ( )lisa e brilhante/( )espessa/( )enrugada).

TORAX
SISTEMA RESPIRATÓRIO

1. INSPEÇÃO ESTÁTICA
 Forma
o ( )Tórax normal (atípico)
o ( )Tórax cifótico (corcunda)
o ( )Tórax em tonel (aumento antero posterior)
o ( )Tórax infundiliforme (retração do esterno, costela horizontalizada)
o ( )Tórax cariniforme (esterno para frente, peito de pombo)
o ( )Tórax gibiforme (corcunda com ressalto das vertebras)

 Abaulamentos
o ( )Pulsátil (aneurisma)
o ( )Não pulsátil (tumores e cistos)

 Cicatrizes
o ( )Queloide
o ( )Hipertrófica
o ( )Normal

 Sinais flogisticos
o ( )Dor;
o ( )Calor;
o ( )Rubor;
 o ( )Perda de função.

 Lesões elementares
o ( )Hipocromia
o ( )Hipercromia
o ( )Pápula
o ( )Petéquia
o ( )
o ( )
o ( )

 Linfonodos visíveis
o ( )Linfonodomegalia
o ( )Não é possível visualizar

INSPEÇÃO DINÂMICA

tipo respiratório (( )torácico/( )toracoabdominal/( )abdominal);

ritmo respiratório (( )normal/( )dispneia/( )platipneia/( )ortopneia/( )trepopneia/

( )Cheyne-Stokes/( )Biot/( )Kussmaul/( )suspirosa);

amplitude (( )normal/( )profunda/( )superficial);

frequência (( )eupneia/( )apneia/( )taquipneia/( )bradipneia);

tiragem depressão na inspiração (( )ausente/( )presente: ( )uni ou ( )bilateral);

inspeção do pescoço (( )com/( )sem uso de musculatura acessória);

PALPAÇÃO

( )Sensibilidade

Expansibilidade
( )Preservada bilateralmente e simietrica
( )Alterada

( )Grupos ganglionares alterados

Frêmito Toracovocal (33)

( )Presente uniformemente bilateralmente
( )Alterado
PERCUSSÃO

Sempre do ápice para a base, dedo médio deve ser colocado nos espaços intercostais

( )Som claro pulmonar

( )Som sub maciço
( )Som maciço

AUSCULTA

Sempre do ápice para base, fazer em corda grega ou em Z.

O nome do som na parte posterior é murmúrio vesicular, já a anterior temos o traqueal,

brônquico, brônquico vesicular e murmúrio vesicular.

( )Universalmente audível sem ruídos adventiciois

( )Reduzido
( )Abolido

GENOGRAMA

DMA (Diagnóstico Médico Ampliado)

Antropologia Cultural

 Cor: ( )Parda ( )Branca ( )Preta ( )Amarela

 Cultura: Influência
 Espiritualidade: ( )Extrínseca ( )Intrínseca
 Sexo: ( )Macho ( )Fêmea ( )__________________
 Identidade de gênero: ( )Homem ( )Mulher ( )________________
 Papel: ( )Masculino ( )Feminino ( )____________________
 Orientação sexual: ( )Heterossexual ( )Homossexual ( )________________
 Satisfação sexual: ( )Satisfeito(a) ( )Insatisfeito(a) ( )___________________
 Satisfação afetiva: ( )Satisfeito(a) ( )Insatisfeito(a) ( )___________________

Socioeconômico

 Tipologia Familiar: ( )Nuclear ( )______________ ( )________________

 Classe social: ( )A__ ( )B__ ( )C__ ( )D__ ( )E__
 Profissão: ___________________________________
 Vulnerabilidade / Risco Social: ( )Presente ( )Ausente ( )____________

Psico-emocional

 Verificar como esta o estado do paciente quanto à felicidade, preocupação,

apátia etc.