CURSO DE MEDICINA

CENTRO UNIVERSITÁRIO INGÁ

Disciplina: Saúde Coletiva III

Acadêmicos: Data:

COLETA DE DADOS
ATENÇÃO DOMICILIAR
1-IDENTIFICAÇÃO (ID)

Nome mãe: Idade: Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino

Nome pai: Idade:
Quantas pessoas moram na casa: Idosos: Crianças:
Idade das crianças:
Renda familiar:
UBS:
Estado Civil: Raça: DN:
Escolaridade:
Prática Religiosa:

2- ALGUMA QUEIXA NO MOMENTO

3- DIAGNÓSTICO MÉDICO (DM)

4- ANTECEDENTES PESSOAIS DE SAÚDE

5- MEDICAMENTOS UTILIZADOS EM CASA

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6- ANTECEDENTES FAMILIARES DE SAÚDE

7 - QUANDO FOI A ÚLTIMA VISITA AO SERVIÇO DE SAÚDE? QUAL FOI O MOTIVO? QUEM O(A)
ACOMPANHOU?

8- HÁBITOS

9 - ALERGIAS

10 – CARTEIRINHA DE VACINA DAS CRIANÇAS

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11 – VACINAÇÃO DOS PAIS

12 – ROTINA DAS CRIANÇAS, POSSUEM ( ) SIM ( ) NÃO

13 - QUAIS AS MAIORES DIFICULDADES ENFRENTADAS PELA FAMÍLIA?

Condições de moradia: ( ) área urbana, ( ) rural, ( ) casa, ( ) apartamento, ( ) madeira, ( ) alvenaria, ( )

com saneamento básico, ( ) sem saneamento básico.
Quantos cômodos:_________________
Animais de estimação: ( ) sim ( ) não Quantos:
Cuidado corporal: ( ) asseado, ( ) com roupas limpa, ( ) falta asseio corporal: ( ) cabelos , ( ) unhas, ( )
higiene bucal
Hábitos de tomar banho: ( ) manhã, ( ) tarde, ( ) noite
Sono e repouso: ( ) dorme bem, tranquilamente, ( ) não tem insônia, ( ) apresenta dificuldades em conciliar o
sono, ( ) acorda várias vezes á noite, ( ) sonolência, ( ) dorme durante o dia, ( ) torporoso, ( ) comatoso
Exercícios físicos prolongados: ( ) exercício aeróbico, ( ) musculação, ( ) natação, ( ) não faz exercícios
programado, Faz exercício ( ) vezes por semana.
Recreação e lazer: ( ) viagem, ( ) cinema, ( ) TV, ( ) leitura, ( ) jogos esportivos, ( ) outros:
Costuma comer com frequência: ( ) frutas, verduras, ( ) cruas, ( ) cozidas; carne: ( ) vermelha, ( ) frango, ( )
peixe; ( ) suco, ( ) água, ( ) café, ( ) chá, ( ) leite, ( ) refrigerantes; ( ) bebidas alcoólicas. Costuma fazer (
) refeições por dia

8- FATORES DE RISCO
( ) tabagismo, ( ) elitismo, ( ) obesidade, ( )perfil sanguíneo alterado, ( ) câncer, ( ) uso de
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medicamentos antineoplásicos ou imunossupressores, ( ) radioterapia, ( ) outros:

Psicossocial Interação Social: ( ) normal, ( ) não faz amizades com facilidade, ( ) prefere ficar sozinho, (
) não se adapta com facilidade a lugares ou situações novas
Resolução de problema: ( ) toma decisões rapidamente, ( ) demora pra tomar decisões,
( )costuma pedir ajuda para familiares e amigos, ( ) não consegue tomar decisões
Apoio espiritual: ( ) possui crença religiosa, ( ) procura apoio na fé somente nos momento
difíceis,( ) ateu
Suporte financeiro: ( ) possui recursos para o tratamento médico,( ) possui convênio, ( ) conta
com a ajuda dos familiares, ( ) utiliza somente o SUS.
Conhecimento sobre seu problema de saúde: ( ) orientado, ( ) pouco orientado, ( ) prefere
não falar no assunto, ( ) somente os familiares foram orientados
Condições do paciente para o autocuidado: ( ) independente, ( ) dependente, ( )
parcialmente dependente, ( )precisa de ajuda para muitas atividades

Exame
laboratoriais,
imagens:
Mencionar os
resultados

EXAME FÍSICO

Sinais vitais PA:_____________mmHg, Frequência cardíaca:________Ritmo Cardíaco_______________ ,

Temperatura ________oC, Frequência respiratória:________rpm/irpm, Peso ________kg ,
IMC: ____________, Altura _______cm SatO2: ______________
SSVV CRIANÇA Temperatura ________oC, Peso ________kg , IMC: ____________, Altura _______cm
SatO2: ______________

Estado ( ) normal, ( ) obeso, ( ) desnutrido, ( ) relato de perda ponderal

Nutricional
Nível de ( ) acordado, ( ) lúcido, ( ) sonolento, ( ) letárgico, ( ) obnubilado, ( ) comatoso, ( )
Consciência torporoso, ( ) confuso, ( ) desorientado, ( ) com falhas de memória
Movimentação ( ) deambula, ( ) acamado, ( ) restrito ao leito, ( ) sem movimentação, ( ) uso de
muletas, ( ) semiacamado, ( ) deambula com auxílio, ( ) movimenta-se com ajuda, ( )
cadeirante
Força Muscular ( ) normal, ( ) diminuída
Pele/Tecidos ( ) sem alterações, ( ) anasarca, ( ) cianose, ( ) icterícia, ( ) turgor cutâneo, ( )
descorado, ( ) reações alérgicas:_________________________, ( ) lesões
cutâneas________________________, ( ) LPP:______________________, ( )
edemas:______________________________
Olhos ( ) visão normal, ( ) pupilas isocóricas, ( ) anisocórica, ,( ) fotorreatividade ( ) diminuição da
acuidade visual, ( ) presença de processos inflamatório/infecciosos, ( ) uso de lentes de
contato ou óculos
Ouvido ( ) audição normal, ( ) acuidade diminuida, ( ) zumbido, ( ) presença de processos
inflamatório/infecciosos, ( ) uso de prótese auditiva
Nariz e seios ( ) sem anormalidade, ( ) coriza, ( ) alergia, ( ) epistaxe
paranasais
Eliminações ( ) normal, ( ) poliúria, ( ) polaciúria , ( ) nicturia, ( ) anúria, ( ) enurese, ( )
urinárias incontinência urinária, ( ) urgência urinária, ( ) hematúria, ( ) piúria, ( ) disúria
Eliminações ( ) normal, ( ) obstipação, ( ) diarreia, ( ) mudança de hábito intestinal.
intestinais Frequência:
Ciclo menstrual ( ) sem alteração, ( ) menopausa, ( ) dismenorréia, ( ) amenorreia disfuncional
Membros ( ) sensibilidade e força motora preservada em todas as extremidades, ( ) pulsos periféricos
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Superiores palpáveis, ( ) paresia, ( ) plegia, ( ) amputações:_____________, ( ) gesso:_________,

( )Tala gessada:________________. ( ) lesões:___________________________________,

Membros ( ) sensibilidade e força motora preservada em todas as extremidades, ( ) pulsos periféricos

inferiores palpáveis, ( ) paresia, ( ) plegia, ( ) amputações:_____________, ( ) gesso:_________,
( )Tala gessada:________________. ( ) lesões:___________________________________,
( ) edemas(Sinal de Godet):___________________
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GENOGRAMA
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LEGENDAS PARA CONSTRUÇÃO DO GENOGRAMA

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ECOMAPA
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Exemplos de ecomapa
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APLICAÇÃO DO MODELO DE CALGARY

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MODELO DE CALCARY

EXEMPLO
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Plano de Cuidados

PROBLEMAS ENCONTRADOS AÇÕES/ INTERVENÇÕES/ ORIENTAÇÕES

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OUTRAS OBSERVAÇÕES:

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