PROTOCOLO DE ATENDIMENTO NUTRICIONAL

Escolaridade

( ) analfabeto ( ) ensino médio cursando ( ) ensino superior incompleto

( ) ensino fundamental cursando ( ) ensino médio incompleto ( ) ensino superior completo
DATA: ____/____/____
( ) ensino fundamental incompleto ( ) ensino médio completo ( ) pós graduado
( ) ensino fundamental completo ( ) ensino superior cursando

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome:
Data nascimento: Idade
Estado civil:
Email:
Telefone: Whatsapp:
Profissão:

Estilo de vida

Exercício físico ( ) N ( ) Já fez – há quanto tempo? ________________________________

()S
Tipo:____________________ Frequência: ______/semana Duração: ______
Tipo:____________________ Frequência: ______/semana Duração: ______
Tipo:____________________ Frequência: ______/semana Duração: ______
Tabagista: ( ) N ( ) Já fez uso – há quanto tempo? _______________________________
( ) S Há quanto tempo? _________________________ Quantidade: _____/dia

Histórico Clínico Familiar

Familiar (pai, mãe e avós): ( ) Não apresenta ( ) não sabe informar

( ) obesidade ( ) DM ( ) DCV ( ) dislipidemia
( ) HAS ( ) gastrite / úlcera ( ) câncer ( )
Outros_________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Histórico Clínico pessoal

( ) Não apresenta ( ) HAS ( ) DCV ( ) dislipidemia

( ) gastrite / úlcera ( ) CA ( ) DM ( ) Outros
Outros_________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Cirurgias anteriores:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

GESTAÇÃO E INFÂNCIA
Peso ao nascer:
Tipo de parto
 Foi amamentada(o)? Até que
mês?
Intercorrências na
gestação?
Infância

Adulta

Cirurgias realizadas

SISTEMA REPRODUTOR FEMININO

Doenças Endometriose SOP Mioma Candidíase
Diagnosticadas
Outras:
Idade da menarca
Ciclo menstrual Regular? Sim Não Dias
Cólicas Sim Não
TPM Sim Não
Uso de Método Sim Não
Contraceptivo?
Menopausa Sim Não Idade
Uso de TRH Sim Não
Sintomas

Gestação
No de gestações
Intercorrências (fertilidade/abortos espontâneos):
Tipo de parto
Amamentação Sim Não

SISTEMA REPRODUTOR MASCULINO

Hiperplasia prostática: Dores ao
urinar/ejacular:
TRH:
OBS:______________________________________________________
___________________________________________________________________

Tratamento dietético anterior:

( ) Não ( ) Sim ( ) nutricionista ( ) conta própria ( ) médico ( ) outros___________________

Uso de medicamentos e suplemento:

( ) Não ( ) Sim – ( ) laxante ( ) HAS ( ) sulfato ferroso ( ) anticoncepcional ( ) diurético ( ) insulina ( )
antialérgicos ( ) antiácidos
outros_________________________________________________
 USO DE MEDICAMENTOS/SUPLEMENTOS (ATUAL)
Nome/fabricante Dose e Há quanto
Hábito tempo
intestinal: Motivo
frequência
( ) diário / alternado ( ) 2 dias ( ) + 1 semana
Consistência das fezes: ( ) normal ( ) ressecada ( ) diarreia
Flatulência: ( ) N ( ) S
obs:___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Comportamento alimentar:
Alergias alimentares: ( ) N / ( ) S
( ) pães e massas: ( ) leite e derivados:
( ) hortaliças: ( ) embutidos:
( ) frutas: ( ) doces:
( ) leguminosas: ( ) bebidas:
( ) carnes:
OBS:____________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Intolerâncias alimentares: ( ) N / ( ) S
( ) pães e massas: ( ) leite e derivados:
( ) hortaliças: ( ) embutidos:
( ) frutas: ( ) doces:
( ) leguminosas: ( ) bebidas:
( ) carnes:
OBS:____________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Preferências alimentares: ( ) N / ( ) S
( ) pães e massas: ( ) leite e derivados:
( ) hortaliças: ( ) embutidos:
( ) frutas: ( ) doces:
( ) leguminosas: ( ) bebidas:
( ) carnes:
OBS:____________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Aversões alimentares: ( ) N / ( ) S
( ) pães e massas: ( ) leite e derivados:
( ) hortaliças: ( ) embutidos:
( ) frutas: ( ) doces:
( ) leguminosas: ( ) bebidas:
( ) carnes:
OBS:____________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Consumo de bebida alcóolica:

( ) N Já fez uso – há quanto tempo? __________________

( ) S Frequência: _____/semana Tipo: ( ) D ( ) F Quantidade: ____________/dia
OBS:____________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Consumo de líquidos
Ingestão diária de água: __________ copo(s) de 250 ml

Consumo de líquidos durante a refeição: ( ) N ( ) S ______________________________

Se sim, utiliza o líquido: ( ) empurrar a comida ( ) sede ( ) facilitar a mastigação

( ) costume ( ) não sabe informar ( ) outros__________________

Condição de mastigação: ( ) completa ( ) incompleta ( ) completa com prótese

( ) lateral ( ) bilateral

Velocidade de mastigação: ( ) lenta ( ) normal ( ) rápida

Hábito alimentar: ( ) normal ( ) beliscador ( ) madrugador ( ) comedor compulsivo

OBS:____________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Substitui refeições por lanche: ( ) N ( ) S ( ) almoço ( ) jantar

Faz alguma atividade durante a refeição: ( ) N ( ) S

OBS:____________________________________________________________________
__________________________________________________________________

INQUÉRITO ALIMENTAR
( ) Recordatório de 24 horas ( X) Dia alimentar habitual
 HORÁRIO/LOCAL ALIMENTOS / QUANTIDADE
BEBIDAS

VCT = Kcal CHO = % PTN = % LIP = %

INQUÉRITO ALIMENTAR
Quem cozinha?
Quem faz compras?
Local das refeições (durante semana)
Local das refeições (final semana)
Hora do dia em que sente mais fome?
Preferência de sabor? (amargo, doce, azedo,
salgado)
Obs:

QUESTIONÁRIO DE RASTREAMENTO METABÓLICO

SINTOMAS DATA
Gerais 13/05/22
Tontura/ Vertigem/ Zonzera
Dores generalizadas
Apatia/ letargia
Perda de peso nos últimos 3 meses
Sensibilidade ao frio
Aumento de peso
Pressão alta
Pressão baixa
Anemia

Outros:

SNC
Dor de cabeça
Labirintite
Enxaqueca
Confusão mental
Desorientação
Sonolência diurna
Dificuldade de pegar no sono
Insônia
Pesadelos/ sono agitado
Número de horas de sono por noite
Acorda cansada (o)
Desequilíbrio
Diminuição da memória
Dificuldade de aprendizagem
Sensibilidade à dor
Convulsões
Síndrome do pânico

Outros:

Pele
Seca/ descamação/ seborreia
Dermatite/ urticária
Aumento da oleosidade
Acne
Manchas roxas
Dificuldade de cicatrização
Fácil sangramento
Eczema/ erupções
Rachaduras nos pés
Micoses
Psoríase
Vitiligo
Rosácea
Dermatite de contato
Celulite
Microvasos/ varizes
Transpiração excessiva

Outros:

Neuromuscular
Fraqueza muscular
Fadiga crônica
Câimbra noturna
Dores nas pernas
Formigamentos
Dormência nos membros
Diminuição de sensibilidade nos pés
Queimação na planta dos pés
Tremores
Fraqueza ao fechar as mãos
Diminuição na coordenação motora
Contrações contínuas
Olho fibrilando sozinho

Outros:

Humor
Compulsividade
Ansiedade/ apreensão
Irritabilidade
Nervosismo
Agitação/ hiperatividade
Humor lábil
Diminuição do interesse e do prazer
Tristeza

Outros:

Cabelos
Alopecia
Secos e quebradiços
Calvície precoce
Cabelos brancos
Caspa
Outros:

Olhos
Queimação/ irritação/ coceira
Secos
Visão turva
Fotofobia
Sensação de areia nos olhos
Lacrimejamento
Dificuldade de visão noturna
Cegueira noturna
Glaucoma
Catarata
Gengivas
Sangramento
Inflamadas e doloridas
Retração

Outros: AFTAS

Nariz
Diminuição do olfato
Sangramento
Coceira
Corrimento nasal, espirros
Dentes
Frágeis
Manchas brancas
Ginecológico
Sangramento vaginal fora da menstruação
Menstruação irregular
Corrimento/ infecção bacteriana
Fungos (candidíase)
Ovário policístico
Nódulo/ tumor mama, útero, ovário
Infecção urinária frequente
Ardência e prurido vaginal
Perda de libido
Endometriose ou infertilidade
Outros:
Rins
Pouca frequência ou urgência de micção
Queimação ao urinar
Infecção urinária recorrente
Urina escura ou com sangue
Articulações e osteopatologias
Dores articulares
Artrite reumatoide ou doença hematológica
Osteoartrite
Osteopenia
Osteoporose

Outros:

Tireoide
Hipertireoidismo
Hipotireoidismo

Outros:

Boca/ garganta
Herpes (mucosa)
Halitose
Boca amarga
Boca seca
Sensação de queimação
Aftas
Coceira no céu da boca
Diminuição do paladar
Uso de prótese
Restaurações/Amalgamas
Bruxismo (uso de placa)
Tensionamento

Outros:

Língua
Vermelha e dolorida
Pálida e lisa
Ardência
Rachaduras
Língua branca, saburra

Outros:

Unhas
Grossas e espessas
Pequenas com estrias
Frágeis, quebradiças, descamativa
Manchas brancas
Estriadas
Amareladas
Micoses
Outros:
Ouvidos
Zumbido ininterrupto
Dificuldade de audição
Cardiopulmonar
Taquicardia
Dificuldade de respirar
Respiração curta
Dor no peito
Inchaço tornozelos e pulsos
Pulmonar
Rinite
Sinusite
Asma
Bronquite

Outros:

DETECÇÃO DE DISBIOSE E HIPOCLORIDRIA

Trato gastrointestinal
Falta de apetite
Náuseas
Vômitos
Dificuldade de deglutição
Mastigação (lenta ou rápida)
Tempo para se alimentar
Refluxo gastroesofágico
Azia
Esofagite
Hérnia de Hiato
Gastrite
Flatulência imediata pós-prandial
Sensação de empachamento após comer
Gases com dor abdominal
Distensão abdominal
Dificuldade de digestão (algum alimento específico?)
Evacuação com dificuldade
No de evacuações/dia
Horário definido para evacuar
Obstipação
Uso de laxantes, chás, purgativos
Diarreia
Sensação de evacuação incompleta
Coceira e prurido anal
Hemorroidas ou fissuras
Característica e forma das fezes:
Banana marrom (normal)
Fragmentos
Pastosa
Líquida
Tipo de fezes na Escala Bristol
Coloração:
Fezes claras – esverdeadas
Fezes escuras
Fezes descoloridas
Odor:
Cheiro característico
Forte, exagerado
Viscosidade:
Pegajosas. Ação colante das fezes
Resíduos:
Presença de muco
Presença de alimentos nas fezes
Presença de sangue nas fezes
Flutuabilidade:
Fezes flutuantes
Doença inflamatória intestinal (DII)
Doença de Crohn
Doença Celíaca
Retocolite Ulcerativa
Síndrome do Intestino Irritável
Intolerância à lactose
Úlcera hemorrágica

Outros:

AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA

AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
Peso desejável ou peso ideal: Peso mais habitual: Peso atual:

IMC: Classificação do IMC:

Circunferências Cintura Abdominal
Quadril Coxa
Punho: Panturrilha:
Pescoço:
Relação C/Q Classificação:
DOBRAS CUTÂNEAS
DOBRAS 1 2 3 MÉDIA
Biciptal
Triciptal
Subescapular
SOMA MS
Crista-ilíaca
Abdominal
Supra Espinhal
SOMA CINTURA
Coxa
Panturrilha
SOMA MI
TOTAL
Classificação da composição corporal: