Atividade de Estágio Clínico de Anamnese

Nome: Caroline Ramos Aquino

RGM: 19466803 Polo: Liberdade
Semestre: 7

Anamnese Nutricional – (Adultos, Idosos, Adolescentes e Praticantes de Esporte)

1- Dados Pessoais:
• Nome: Data Nascimento:
• Endereço:
• Email: Tel/Cel:
• Estado Civil:

2- Dados Sócio-Econômicos:
• Escolaridade:
• Profissão:
• Renda Mensal da Família:
• Número de Pessoas que Moram com Você:

3- Estilo de vida:
• Consumo de Bebida Alcoólica: ( ) Sim ( ) Não
Tipo: Frequência:

• Fuma: ( ) Sim ( ) Não

Frequência: Tempo de Uso: Quantidade:

• Prática de Atividade Física: ( ) Sim ( ) Não

Tipo: Frequência Semanal:
• Duração da seção: Há Quanto Tempo:
• Horas de Sono/Dia: Qualidade do sono: Insônia ( )sim ( )não
• Estado de Ânimo: ( )Estressado ( )Depressivo ( ) Animado
• Motivo da Consulta:
4- Histórico da Mulher:
• Tem filhos: ( ) Sim ( ) Não
• Quantos:
• DUM
• Ciclos Menstruais ( )Regular ( ) Irregular ( )Menopausa

5- Antecedentes Familiares (Pai, Mãe, Irmãos e Avós):

• ( )DM ( )HAS ( )OBESIDADE ( )CÂNCER ( )OUTROS:

• Cirurgia: ( )Sim ( )Não
Qual:

• Medicação em Uso: ( )Sim ( )Não Qual:

• Suplementação: ( )Sim ( )Não Qual

6- Histórico Físico :
• Perda de Peso Recente: ( ) Sim ( ) Não
• Peso perdido:
• Menor Peso que Atingiu na Fase Adulta:
• Maior Peso que Atingiu na Fase Adulta:
• Tratamento Dietético Anterior: ( ) Sim ( ) Não
• Objetivo:

7- Aparelho gastrointestinal:
• ( )Disfagia ( )Odinofagia ( )Náuseas ( )Vômito ( )Disgeusia ( )Xerostomia
• ( )Dor Abdominal ( )Outras
• ( )Estufamento/Indigestão Horário: Alimento(s):
• ( )Pirose Horário: Alimento(s):
• ( )Refluxo Horário: Alimento(s):
• Produção/eliminação de gases ( )Normal ( )Aumentada Horário: Alimento(s):
• Sensação de Esvaziamento Completo ( )sim ( )não
• Evacuação ( )normal ( )aumentado ( )diminuído Frequência:
• Aspecto: 1( ) 2( ) 3( ) 4( ) 5( ) 6( ) 7( )
• Diurese ( )Normal ( )Aumentado
( )Diminuído
• Frequência:
• Cor: 1( ) 2( ) 3( ) 4( ) 5( ) 6( ) 7( )

8- Hábitos Alimentares:

• Apetite Atual: ( ) Normal ( ) Aumentado ( ) Diminuído

• Mastigação: ( ) Normal ( ) Lenta ( ) Rápida
• Aversões/Intolerância Alimentares:
• Preferências Alimentares:
• Alergias Alimentares/Medicamentosas/Picada de Inseto/Outras:
• Frequência em Restaurantes/Bares/Lanchonetes/Delivery:
• Quem Compra os alimentos e com que frequência vai ao mercado:
• Quem prepara as refeições:
• Observações:

9- Exame Físico, Clínico e Nutricional:

Exame Físico Normal Alterado Observações

Olhos

Mucosa

Dentes

Língua

Cabelos

Pele

Abdome

Unhas

Entre os dedos

Face

10- Avaliação Antropométrica e Composição Corporal:

10.1 Circunferências (cm):
• Pescoço: __________ - __________
• Tórax: __________ - __________
• Cintura: __________ - __________
• Abdome: __________ - __________
• Quadril: __________ - __________
• Braço Relaxado: __________ - __________
• Braço Contraído: __________ - __________
• Antebraço: __________ - __________
• Punho: __________ - __________
• Coxa Proximal: __________ - __________
• Coxa Medial: __________ - __________
• Panturrilha: __________ - __________
• Tornozelo: __________ - __________

• 10.2 Dobras Cutâneas (mm):

• Tríceps: __________ - __________ - __________
• Bíceps: __________ - __________ - __________
• Peitoral: __________ - __________ - __________
• Subescapular: __________ - __________ - __________
• Axilar Média: __________ - __________ - __________
• Supraíliaca: __________ - __________ - __________
• Supraespinhal: __________ - __________ - __________
• Abdominal: __________ - __________ - __________
• Coxa Média: __________ - __________ - __________
• Panturrilha: __________ - __________ - __________

• 10.3 Circunferências (cm):

• Pescoço: __________ - __________
• Tórax: __________ - __________
• Cintura: __________ - __________
• Abdome: __________ - __________
• Quadril: __________ - __________
• Braço Relaxado: __________ - __________
• Braço Contraído: __________ - __________
• Antebraço: __________ - __________
• Punho: __________ - __________
• Coxa Proximal: __________ - __________
• Coxa Medial: __________ - __________
• Panturrilha: __________ - __________
• Tornozelo: __________ - __________

• 10.4 Dobras Cutâneas (mm):

• Tríceps: __________ - __________ - __________
• Bíceps: __________ - __________ - __________
• Peitoral: __________ - __________ - __________
• Subescapular: __________ - __________ - __________
• Axilar Média: __________ - __________ - __________
• Supraíliaca: __________ - __________ - __________
• Supraespinhal: __________ - __________ - __________
• Abdominal: __________ - __________ - __________
• Coxa Média: __________ - __________ - __________
• Panturrilha: __________ - __________ - __________

• 10.5 Diâmetros(Cm)
• Biacromial __________-________________
• Torácico tranverso ____________-______________
• Antero posterior do tórax ____________-_________
• Biíleocristal ____________-_____________
• Bitrocantérico_____________-_____________
• Biepicondiliano do fêmur_______________-________
• Biestlóide do Rádio___________-_____________
• Bicondiliano do úmero___________-___________
• Bimaleolar_________________-___________
10.6 Peso Atual: Altura:__________IMC:__________

10.7 Índice relação cintura quadril:

CC / CQ = Classificação:

10.8 Índice de Conicidade:_____________________

11- Exames Bioquímicos: Data:

Exames Laboratoriais Alterado/Obs:

Hemograma Completo

Lipidograma Completo

Hepatograma Completo

Proteína C-Reativa (Ultrassensível)

Insulina

HOMA IR

Glicose em Jejum

Hemoglobina Glicada (HbA1C)

Teste oral de tolerância a Glicose

Frutosamina

T3 livre e T3 reverso

T4 livre

TSH

Anti TPO

Tireoglobulina

Calcitonina

Homocisteína

Vitamina B1 (Tiamina)

Vitamina B2 (Riboflavina B2)

Vitamina B3 (Niacina)

Vitamina B5 (Ácido Pantotênico)

Vitamina B6 (Pridoxina)

Vitamina B7 (Biotina)
 Vitamina B9 (Ácido Fólico)

Vitamina B12 (Cianocobalamina)

Vitamina A

Vitamina C (Ácido Ascórbico)

Vitamina E

Vitamina K

Ferro, Ferritina e Transferrina

Cálcio Total

Cálcio Iônico

PTH

Cloro

Zinco

Cromo

Ácido Úrico

CEA

Fósforo

Manganês

Selênio

Sódio

Potássio

Uréia e Creatinina

Proteinas Totais e frações

Estradiol

17-OH-Progesterona

Testosterona Total

Testosterona Livre

SHBG

FAN

Cortisol Matinal

Cortisol Salivar

Alumínio (sérico e urinário)

 Chumbo (sérico e urinário)

Arsênico (sérico e urinário)

Mercúrio (sérico e urinário)

Urina tipo 1 (EAS)

Urina 24h (Dosagem de creatinina, albumina e

cálcio)

Protoparasitológico de fezes (1 amostra)

Outros

12- Recordatório Alimentar das Últimas 24h

Refeição/Horário Quantidade Onde se alimentou Qual sentimento

Café da manhã

Colação

Almoço

Lanche da tarde

Jantar

Observações

13- Diário Alimentar

Segunda Terça Quarta Quinta Sexta Sábado Domingo

Café fa
manhã
Colação

Almoço

Lanche
da Tarde
Jantar

Ceia