Apostila - Nutrição Materno Infantil Sanar

nutrição Materno Infantil 1
MATERIAL
COMPLEMENTAR
NUTRIÇÃO
MATERNO INFANTIL
RESUMOS
SUMÁRIO
1. Aspectos Fisiometabólicos da Gestação.................................................................... 3

1.1 Principais Alterações.....................................................................................................................5
1.1.1 Sistema Circulatório...................................................................................................................................................................................................5
1.1.2 Sistema Digestório.....................................................................................................................................................................................................5
1.1.3 Equilíbrio Hidroeletrolítico.........................................................................................................................................................................................5
1.1.4 Sistema Urinário..........................................................................................................................................................................................................5
2. Recomendações Nutricionais na Gestação................................................................. 7

2.1 Para as Vitaminas..........................................................................................................................8
2.2 Para os Minerais............................................................................................................................8
3. Complicações na Gestação........................................................................................ 9
3.1 Diabetes Gestacional.....................................................................................................................9
3.2 Doenças Hipertensivas Específicas da Gestação (DHEG)..............................................................10
3.3 Orientações Nutricionais para Situações Especiais......................................................................11
3.4 Orientações para gestante com pirose.........................................................................................12
4. Fisiologia da Lactação............................................................................................. 14
5. Composição do Leite Materno................................................................................. 16

5.1 Colostro.......................................................................................................................................16
5.2 Leite de Transição........................................................................................................................16
5.3 Leite Maduro................................................................................................................................16
6. Aleitamento Materno............................................................................................... 19
7. Intercorrências Mamárias........................................................................................ 20
8. Aleitamento Materno-Contra Indicações.................................................................. 22
9. Recomendações Nutricionais nas Nutrizes.............................................................. 24

9.1 Energia........................................................................................................................................24
9.2 Proteina.......................................................................................................................................25
9.3 Carboidratos................................................................................................................................26
9.4 Lipídios........................................................................................................................................26
9.5 Micronutrientes...........................................................................................................................27
9.6 Vitamina B12 e a mãe vegana......................................................................................................27
10. Alimentação Complementar................................................................................... 28
12. Erros Inatos do Metabolismo................................................................................. 31

12.1 Fenilcetonúria............................................................................................................................31
12.2 Tratamento Dietoterápico...........................................................................................................31
12.3 Galactosemia.............................................................................................................................32
12.5 Leucinose (Doença do Xarope de Bordo)....................................................................................32
12.6 Tirosinemia tipo I.......................................................................................................................33
12.7 Glicogenose tipo I ou Doença de Von Gierke...............................................................................33
13. Nutrição do Pré Tremo........................................................................................... 34

13.1 Nutrição.....................................................................................................................................35
13.2 Energia......................................................................................................................................35
13.3 Carboidratos..............................................................................................................................36
13.4 Proteínas...................................................................................................................................37
13.5 Lipídios......................................................................................................................................37
13.6 Água..........................................................................................................................................38
14. Alergia à Proteina do Leite de Vaca (APLV)............................................................. 39

15. Fibrose Cística....................................................................................................... 41
15.1 Tratamento Nutricional..............................................................................................................42
Referências.................................................................................................................. 45
1. ASPECTOS FISIOMETABÓLICOS
DA GESTAÇÃO
O período gestacional ideal é de 38 a 40 semanas, o feto nascido dentro dessa faixa
de tempo é chamado a termo, os nascidos antes desse período, são chamados pré-termo.
E para uma melhor análise das alterações metabólicas que ocorrem no corpo da mulher,
bem como suas necessidades para essa fase, é feita uma apreciação através dos trimes-
tres da gestação.
No primeiro trimestre da gestação é um período de intensa proliferação celular, tanto
dos tecidos da mãe, quanto dos tecidos fetais, e ele pesa em média 300g. Já no segundo
trimestre, o feto chega a 1000g, e há presença de hipertrofia e hiperplasia celulares da
mulher, no terceiro e último trimestre, há hipertrofia celular, o feto chega a um peso médio
de 3000g, podendo nascer acima, ou abaixo dessa faixa de peso. É importante ressaltar,
que a influência do meio externo nos dois últimos trimestres é intensa e decisiva até para
a fase adulta desse indivíduo.
1º trimestre 2º trimestre 3º trimestre

• 300g • 1000g • 3000g
Existem anexos embrionários que possuem função própria e auxiliar para o feto, um
deles é a placenta, responsável pela obtenção de oxigênio e nutrientes para o bebê, bem
como serve para eliminação dos produtos da excreção dele. Para, além disso, a placenta
é responsável pela produção de hormônios responsáveis pelo desenvolvimento do feto e
manutenção da gestação.
Para que ocorram alterações fisiológicas no corpo da mulher, bem como o desenvol-
vimento ideal do feto, uma série de hormônios são produzidos, e agem diretamente nesses
processos metabólicos. Um deles é a gonadotrofina coriônica humana (HCG), este evita a
involução do corpo lúteo no final do ciclo menstrual feminino mensal, além de estimular o
corpo lúteo a secretar progesterona e estrogênio nos meses seguintes. O corpo lúteo é res-
ponsável pela produção destes hormônios, enquanto a placenta não assume esse papel.
Como já citado anteriormente, a progesterona é produzida pelo corpo lúteo, essa
produção é feita até a 8ª semana, a partir daí a placenta passa a produzir esse hormônio.
A principal função é promover o relaxamento da musculatura lisa do útero, tem como con-
sequências a obstipação intestinal. Como o próprio nome já diz, a progesterona é pró ges-
tação, ou seja, favorece a manutenção da gestação, aumentando a absorção de nutrientes,
favorecendo o acúmulo de gordura, além de participar da mamogênese.
Assim como a progesterona, o estrogênio também começa sendo produzido pelo

corpo lúteo e em seguida a placenta passa a assumir o processo de produção. Sua princi-
pal função é o aumento da elasticidade do útero e do canal cervical. Esse hormônio tam-
bém contribui para o aumento do útero materno, das mamas e genitália externa da mulher,
e estimula a retenção de sódio, acentuando o volume intravascular.
IMPORTANTE!
Níveis elevados de estrogênio  principal responsável
pelas náuseas e vômitos do período gestacional.
A somatomamotropina coriônica, também conhecido como hormônio lactogênio

(HLP), participa do metabolismo da glicose e das gorduras maternas, diminui a sensibili-
dade à insulina, consequentemente disponibiliza mais glicose para o feto.
Outros hormônios, que não são produzidos pela placenta, também interferem dire-
tamente na fisiologia gestacional, como a insulina e os hormônios tireoidianos. Durante a
gestação, o organismo entra num estado hiperinsulinemico, o que pode ocasionar numa
hipoglicemia de jejum e hiperglicemia pós-prandial, e esta por sua vez, quando em níveis
elevados, resulta no diabetes gestacional. Os níveis elevados de estrogênio aumentam
consideravelmente os níveis da proteína transportadora de T4, além nos níveis elevados
de HCG estimularem a glândula tireoide.
Assim, ocorrem diversas mudanças fisiológicas no corpo da mulher durante a ges-
tação, para que todas as condições sejam propícias para o crescimento e desenvolvi-
mento fetal.
↑ da hemoglobina
↑ 40 a 50% do
↑ 15 a 20% da TMB e da formação de
volume sanguineo
eritrócitos
↑ na absorção dos ↑ tecidos mamários

micronutrientes e uterinos
É importante ressaltar que o aumento das reservas dos nutrientes no organismo da

mulher, é feito com o intuito de serem utilizados no parto e na lactação.
Referente ao metabolismo dos macronutrientes, a gestante passa a ficar num estado
similar ao jejum, há uma maior produção endógena de glicose, maior sensibilidade perifé-
rica à insulina e aumento da resistência hepática a ela, podendo gerar diabetes gestacio-
nal. Há aumento da lipólise para suprir o gasto energético com formação de corpos cetô-
nicos, processo necessário até certo ponto. É importante ressaltar que há um aumento do
anabolismo, intimamente relacionado com a formação fetal.
1.1 Principais Alterações
1.1.1 Sistema Circulatório
y Aumento do rendimento cardíaco (30 a 40% por volta da 10ª a 12ª SG);
y Aumento do volume sanguíneo (a partir da 6ª SG);
y Menores taxas de hematócrito e hemoglobina associados à elevação do volume
plasmático (anemia fisiológica);
y Fluxo sanguíneo renal aumentado no 1º trimestre e diminuído no último mês.
1.1.2 Sistema Digestório
y Ptialismo ou sialorreia;
y Náuseas enjoos e vômitos;
y Redução da motilidade gastrointestinal – provocando constipação intestinal e
hemorroidas;
y Hipotonia do intestino delgado (maior absorção de nutrientes e água).
1.1.3 Equilíbrio Hidroeletrolítico
y Acréscimo de 7,5 L de água (sem edema);

y Ativação do sistema renina-angiotesina-aldosterona para manter a homeostase
materna.
1.1.4 Sistema Urinário
y Aumento da taxa de filtração glomerular e do fluxo renal;

y Aumento de filtração de glicose (glicosúria fisiológica, mesmo sem elevação da
glicemia).
Importante lembrar que os níveis elevados de estrogênio resultam no aumento de
enjoo e ocorrência de vômitos, bem como, altos níveis de progesterona, ocasiona pirose,
refluxo, obstipação, aumento de enfermidades na vesícula biliar por conta da diminuição
do esvaziamento dela. É possível observar o aumento da taxa de filtração glomerular, o
que facilita o aumento da excreção de resíduos nitrogenados da mulher e do feto, além de

glicosúria, decorrente do aumento da excreção das vitaminas hidrossolúveis.
↑ Estrogênio ↑ Progesterona
• Náusea • Pirose
• Vômito • Refluxo
• Obstipação
2. RECOMENDAÇÕES
NUTRICIONAIS NA GESTAÇÃO
Como dito anteriormente, a gestante passa por diversas modificações metabólicas
para receber o embrião. E para que tudo ocorra bem, é necessário que a nutriz ganhe peso
de forma satisfatória e consuma a quantidade adequada de energia e nutrientes.
Como dito anteriormente, a gestante passa por diversas modificações metabólicas
para receber o embrião. E para que tudo ocorra bem, é necessário que a nutriz ganhe peso de
Tabela 1. Recomendação do Ganho de peso gestacional baseada no IMC pré gravídico1
Estado Nutricional Ganho de peso semanal Ganho de peso

IMC (kg/m2)
Inicial no 2º e 3º trimestre (kg)* total da gestação
Baixo Peso < 18,5 0,5 (0,44 – 0,58) 12,5 – 18
Adequado 18,5 – 24,9 0,4 (0,35 – 0,50) 11 – 16
Sobrepeso 25 – 29,9 0,3 (0,23 – 0,33) 7 – 11,5
Obesidade >30 0,2 (0,17 – 0,27) 5–9
Obs.: Os cálculos assumem um ganho de peso de 0,5 a 2 kg no primeiro trimestre.
O cálculo das recomendações energéticas da gestante acontece em basicamente

três etapas. Na etapa são realizadas a avaliação do estado nutricional inicial e a verifi-
cação do ganho de peso total recomendado para a gestante. Na segunda etapa é feito o
cálculo do gasto energético, considerando a taxa metabólica basal e o nível de atividade
física. Na terceira etapa é calculado o gasto energético total, considerando o gasto ener-
gético previamente calculado e o adicional energético da gravidez.
O valor do adicional energético muda conforme o trimestre da gestação. No 2º e 3º
trimestres a demanda energética é maior e, por consequência, o adicional energético tam-
bém será maior. Nota-se que esses valores também mudam conforme a referência. No
quadro a seguir listamos os valores do adicional energético por trimestre.
Tabela 2. Recomendação do adicional energético para gestantes
Adicional energético 1º trimestre 2º trimestre 3º trimestre
FAO, 2004 85 kcal/dia 285 kcal/dia 475 kcal/dia
+112kcal/dia
DRI, 2002 - 340 a 360 kcal/dia
372 a 452 kcal/dia
A demanda proteica de gestantes no primeiro trimestre gestacional é similar à de

uma mulher não grávida. Já no segundo e terceiro trimestres, a demanda por proteína au-
menta devido ao aumento dos tecidos fetais e placentários. Segundo a FAO/OMS (2007) é
recomendado um adicional proteico de 0,7g no primeiro trimestre, 9,6 g/dia no 2º trimes-
tre e 31,2 g/ dia no 3º trimestre. Para gestantes adolescentes: FAO(1985): 1,5g/kg/dia;
ANVISA: 71g/dia; ADA (1989): <15 anos: 1,7g/kg/dia >15 anos: 1,5g/kg/dia.
Em relação aos carboidratos, a necessidade média estimada (EAR) é de 135g/dia e
a ingestão adequada é de 175g/dia. A recomendação de fibras durante a gestação é de
28g/dia2 ou 25 g/dia.3 Quanto aos lipídios, estes não devem ultrapassar 30% das calorias
diárias.
Sobre a recomendação dos micronutrientes, um dos pontos mais importantes é ano-
tar quais apresentam elevação na sua demanda. Para isso, a tabela de referência mais
utilizada é a das Dris:
2.1 Para as Vitaminas

y Aumento: Vitamina A; Vitamina C; B1, B2, B3, B5, B6, B9, B12; Colina;
y Sem alteração: Vitamina D; Vitamina E; Vitamina K; Biotina.
2.2 Para os Minerais

y Aumento: Ferro, Zn, Se, Mg, Cobre, Iodo, Mn, Mb, K;
Para acessar as tabelas de
y Sem alteração: Cálcio, Fósforo, Sódio, Flúor, Cloro. recomendação dietética dos
nutrientes bem como as
A suplementação de ferro e ácido fólico durante a gestação é atualizações das DRIS, aces-
sar o site: https://ods.od.nih.
uma medida profilática para evitar anemia e reduzir o risco de baixo gov/HealthInformation/Die-
tary_Reference_Intakes.aspx.
peso da criança ao nascer e defeitos no tubo neural.
Segundo o Manual de Condutas Gerais do Programa Nacional
de Suplementação de Ferro,4 a suplementação em gestantes deve ser iniciada no pré-natal
independentemente da idade gestacional e se estender até o final da gravidez.
Tabela 3. Recomendação de suplementação de Ferro e Ácido Fólico para crianças, gestantes

e mulheres no pós parto e pós aborto, de acordo com o Ministério da Saúde (2013)4
Público Conduta Periodicidade
Crianças de 6 a 24
1 mg de ferro elementar/kg Diariamente até completar 24 meses
meses
40 mg de ferro elementar e
Gestantes Diariamente até o final da gestação
400 µg de ácido fólico
Mulheres no pós-parto Diariamente até o terceiro mês pós-parto

40 mg de ferro elementar
e pós aborto e até o terceiro mês pós-aborto
3. COMPLICAÇÕES NA GESTAÇÃO
3.1 Diabetes Gestacional

A gestação consiste em condição diabetogênica, uma vez que a placenta produz
hormônios hiperglicemiantes e enzimas placentárias que degradam a insulina, com con-
sequente aumento compensatório na produção de insulinae na resistência à insulina, po-
dendo evoluir com disfunção das células β.5
Vários fatores de risco foram associados ao desenvolvimento de DMG:
y Idade materna avançada;
y Sobrepeso, obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual;
y Deposição central excessiva de gordura corporal;
y História familiar de diabetes em parentes de primeiro grau;
y Crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, hipertensão ou pré-eclâmpsia na
gravidez atual;
y Antecedentes obstétricos de abortamentos de repetição, malformações, morte
fetal ou neonatal, macrossomia ou DMG;
y Síndrome de ovários policísticos;
y Baixa estatura (inferior a 1,5 m).
Quando não tratada, a diabetes gestacional pode trazer consequências tanto para a
gestante quanto para o feto:
Gestante: Aumento da incidência de pré-eclâmpsia na gravidez atual; maior possibi-
lidade de desenvolver DM e tolerância diminuída a carboidratos no futuro.
Feto: Macrossomia e morte.
Lactente: Hipoglicemia; Icterícia; Sofrimento respiratório; Policitemia; Hipocalcemia.
Na Diretriz Brasileira de Diabetes5 e na Diretriz da Sociedade Brasileira de Endocrino-
logia e Metabologia são citadas algumas orientações quanto à prescrição nutricional para
gestantes que apresentam diabetes gestacional. Listamos as principais recomendações
logo a seguir:
y Dieta individualizada, considerando o ganho de peso adequado para a gestante;
y Não são recomendadas dietas com menos de 1220 kcal/dia, devido ao risco de
desenvolver cetose;
y A recomendação energética é de acordo com o estado nutricional da gestante.
Excesso de peso (25Kcal/kg), peso adequado (30 Kcal/kg) e baixo peso (35
kcal/kg);
y Oferecer: de 40 a 55% de carboidratos (no mínimo 175 g/dia- 10 a 15% no café da

manhã, 30% no almoço e jantar e o restante nos lanches); de 15 a 20% de proteínas
(no mínimo 1,1 g/kg/dia); de 30 a 40% de gorduras;
y Os adoçantes artificiais devem ser consumidos com moderação e apenas se
houver necessidade. O consumo diário deve obedecer aos limites preconizados
pela Organização Mundial da Saúde (OMS), como listado a seguir: Sacarina: 2,5
mg/kg de peso corporal; Aspartame: 40 mg/kg de peso; Acessulfame-K: 15 mg/
kg de peso.
3.2 Doenças Hipertensivas Específicas da Gestação (DHEG)

Os distúrbios hipertensivos da gestação constituem algumas das principais causas
de mortalidade materna e perinatal em todo o mundo. A hipertensão crônica está presen-
te em 0,9-1,5% das grávidas, e estima-se que a pré-eclâmpsia complica de 2 a 8% das
gestações globalmente. Tais síndromes são fatores causais relacionados com os óbitos
materno e perinatal, podendo causar limitações definitivas à saúde materna e problemas
graves decorrentes da prematuridade associada às indicações precoces de intervenção
(prematuridade eletiva).
Tabela 4. Definições e classificação dos distúrbios hipertensivos na Gestação7
HA diagnosticada ou presente antes da gestação ou antes das

Hipertensão crônica 20 semanas de gestação; ou HA diagnosticada pela primeira vez
durante a gravidez e que não normaliza no período pós-parto.
PAS ≥140 mmHg ou PAD ≥90 mmHg, ou ambas, em mulher com

PA previamente normal, após 20 semanas de gestação, medida
Hipertensão gestacional em duas ocasiões com, pelo menos, 4 horas de intervalo, sem
proteinúria ou sinais de gravidade, e que retorna ao normal no
período pós-parto.
Hipertensão gestacional PAS ≥160 mmHg e/ou PAD ≥110 mmHg, ou ambas, medidas em
grave duas ocasiões com, pelo menos, 4 horas de intervalo.
PAS ≥140 mmHg ou PAD ≥90 mmHg, ou ambos, em geral após 20

semanas de gestação e frequentemente com proteinúria*. Na au-
sência de proteinúria, pode-se considerar o diagnóstico quando
Pré-eclâmpsia (com ou
houver sinais de gravidade: trombocitopenia (< 100.000.109/L),
sem sinais de gravidade) creatinina > 1,1 mg/dL ou 2x creatinina basal, elevação de 2x das
transaminases hepáticas, EAP, dor abdominal, sintomas visuais
ou cefaleia, convulsões, sem outros diagnósticos alternativos.
Hipertensão crônica com Pré-eclâmpsia em mulher com história de HA antes da gravidez

pré-eclâmpsia sobreposta ou antes de 20 semanas de gestação.
Convulsões tônico-clônicas na ausência de outras condições

Eclâmpsia
causais.
Síndrome HELLP Hemólise, elevação de enzimas hepáticas e trombocitopenia

Ocorre PRES com alteração de imagem pela presença de edema

Síndrome de encefalopatia vasogênico e sinais hiperintensos na porção posterior do cére-
posterior reversível bro na RNM, além de estar associado a alterações visuais, con-
(PRES) e síndrome da vulsão, cefaleia e alteração de sensório. A síndrome da vaso-
vasoconstrição encefálico constrição cerebral reversível caracteriza-se por estreitamento
reversível de artérias do cérebro com cefaleia em trovoada ou sinais neu-
rológicos focais.
PA: pressão arterial, PAS: pressão arterial sistólica, PAD: pressão arterial diastólica, HA: hipertensão arterial, EAP: edema
agudo de pulmão; PRES: síndrome de encefalopatia posterior reversível
Nos Manuais Técnicos do Ministério da Saúde4 e Diretriz Brasileira de Hipertensão7

são citadas algumas orientações nutricionais para gestantes com síndromes hipertensi-
vas. Listamos as principais recomendações logo a seguir.
y Adoção de plano alimentar individualizado para ganho de peso adequado durante
a gestação;
y Dieta normossódica (5- 6g/dia)*, hiperproteica, adequada em vitaminas
(principalmente A, C, E);
y A suplementação de cálcio não é indicada para mulheres que tenham uma
ingestão adequada desse mineral. É indicado apenas para mulheres com baixa
ingestão ou que tenham risco moderado ou aumentado para pré-eclâmpsia
como prevenção.
A dieta poderá ser hipossódica em algumas situações:
y Na pré-eclâmpsia grave (diastólica > 110mmHg), a conduta deve ser de dieta
hipossódica (2 a 3g/dia);
y Na eclampsia a recomendação é a mesma da grave;
y Na Síndrome Hellp, a conduta deve ser igual à pré-eclâmpsia grave.
3.3 Orientações Nutricionais para Situações Especiais

Há algumas situações especiais que ocorrem na gestação, fruto das mudanças hor-
monais, fisiológicas e físicas que ocorrem nesse período. E para estas alterações, existem
estratégias nutricionais, que podem auxiliar a gestante.
As náuseas e vômitos são causadas pelos níveis crescentes de estrogênio, podendo
acarretar em anorexia, e existe uma associação com perda de peso no primeiro trimestre.
É importante ressaltar que esse peso deve ser recuperado ao longo da gestação, para evi-
tar danos ao feto. A conduta nutricional adequada para essa situação é o fracionamento
adequado da dieta, evitar frituras, alimentos gordurosos e com odor forte/desagradável
ou que causem repugnâncias, evitar condimentos picantes, pela manhã preferir alimentos
sólidos e secos, ingerir muitos líquidos para evitar o processo de desidratação e evitar
deitar-se após refeições.
3.4 Orientações para gestante com pirose
Fracionamento Elevação
da dieta da cabeceira
da cama
Evitar
Evitar consumo
Café; de leite =
tamponamento
Álcool;
Chá;
Doces;
Frituras;
Pimenta;
A pirose é caracterizada como uma sensação de queimação no esôfago, as principais

causas são ação da progesterona, hipotonia do Esfíncter Esofágico Inferior (EEI), Refluxo
Gastroesofágico (RGE) além de alimentos que levem a um maior tempo de esvaziamento
gástrico. A conduta adequada em situações de pirose é o fracionamento da dieta, eleva-
ção da cabeceira da cama e evitar deitar-se após refeições, evitar café, chá, álcool, doces,
frituras, alimentos ricos em gorduras, excluir alimentos que causem desconforto, não usar
o leite como solução para o problema por conta do tamponamento e evitar o consumo de
líquido durante as refeições.
A sialorreia, também chamada ptialismo, é caracterizada pela salivação excessiva.
Está associada com a ingestão excessiva de amido, hipertonia vagal ou causas psicológi-
cas. As principais orientações são o fracionamento da dieta, aumento da ingestão hídrica
e o estímulo ao consumo de frutas ricas em água.
Alguns problemas intestinais também podem ocorrer como a obstipação intestinal
e flatulências. As principais causas são a ação da progesterona, que interfere na mo-
tilidade intestinal e erros alimentares como a baixa ingestão de fibras e baixa ingestão
hídrica, além do sedentarismo. A conduta nutricional nesses casos é a indicação do
aumento da ingestão hídrica, aumento do consumo de fibras solúveis e insolúveis, uso
de farelo de trigo ou aveia (1 a 2 colheres sopa/dia), evitar alimentos flatulentos, como:
alho, batata-doce, brócolis, cebola, couve, couve-flor, ervilha, feijão, milho, ovo e repo-
lho, estímulo à mastigação em quantidade suficiente e estímulo à atividade física regu-
lar moderada e orientada.
Outra complicação recorrente durante a gestação é a picamalácia, que é o apetite
incontrolável por substâncias não alimentares, como tijolo, terra e sabonete. Pode estar
associada à anemia, constipação, problemas dentários, síndromes hipertensivas na gra-

videz e a interferências na absorção de nutrientes. A depender do que ingerir, pode trazer
complicações graves para a gestante e o feto. As orientações para a picamalácia vão além
das condutas nutricionais, pois é necessário indicar a gestante um profissional que auxilie
no controle de aspectos psicossociais (problemas emocionais ou familiares) e explicar as
consequências do consumo de itens não alimentares.
4. FISIOLOGIA DA LACTAÇÃO
A lactação é um processo fisiológico que se estabelece e se mantém a partir de uma
glândula mamária íntegra e da presença de mecanismos fisiológicos adequados que per-
mitem a produção e a liberação de leite. Na mulher, a glândula mamária é constituída de
epitélio glandular, com um sistema de canais embutido no tecido intersticial, e gordura.
As estruturas anatômicas (seios lactíferos, duetos lactíferos, canais e alvéolos) alcançam
seu completo desenvolvimento fisiológico apenas durante a gravidez e a lactação. O de-
senvolvimento da glândula mamária inicia-se na vida fetal e após o nascimento permane-
ce latente até o início da puberdade, quando a ação hormonal (principalmente estrógenos
e progesterona) promove o alongamento e a proliferação dos canais mamários, o desen-
volvimento lobular e acinar, a formação de tecido fibroso e gorduroso (o que promove o
aumento do volume e firmeza da glândula), o crescimento do mamilo e a pigmentação au-
mentada da aréola, diferenciando a glândula mamária primária em uma glândula lobular.7
Apesar do amadurecimento da glândula a partir da puberdade, somente durante a
gestação, pela elevação dos níveis circulantes de hormônios ovarianos e placentários,
completa-se o desenvolvimento mamário para a produção de leite. A produção do leite
passa por dois estágios simultâneos, que incluem o estágio da síntese e secreção do leite
para o lúmen alveolar e o estágio da propulsão ou ejeção, que consiste na passagem do
leite ao longo do sistema de canais, em razão da contração das células mioepiteliais que
envolvem os alvéolos e os duetos lactíferos.
A etapa da produção láctea pode ser dividida em três fases: lactogênese I, II e III (ou
galactopoese).
A lactogênese I, acontece a partir da vigésima semana gestacional, é marcada pela
produção de leite (pré-colostro) através de um controle endócrino, onde a progesterona
placentária inibe a prolactina, o que acaba por diminuir a produção. Logo após da saída da
placenta, a produção dos hormônios placentários cai, e ocorre o aumento da prolactina.
A lactogênese II ocorre de 2 a 3 dias após o parto indo até a produção do leite ma-
duro, há a manutenção dos níveis elevados de prolactina e esse processo independe da
sucção da criança. É importante salientar as implicações fisiológicas provenientes da se-
creção de prolactina e ocitocina, ambos hormônios possuem interação com a estimulação
sensorial da sucção do bebê.
A lactogênese III ou galactopoiese perdura durante toda amamentação, possui
controle neuroendócrino. Caso a sucção seja reduzida, há também redução da prolacti-
na, e consequentemente queda na produção do leite materno. O volume passa a depen-
der da mamada.
Mamogênese • Divisão e proliferação celular
Lactogênese I • Atividade celular secretora e acúmulo de colostro
Lactogênese II • Aumento da produção de leite com a expulsa da placenta
Lacctogênese III • Fase de produção de leite consolidada
Prolactina Ocitocina
Age nas mamas mantendo as Ela é transportada do sangue
glândulas mamárias secretando para as mamas fazendo
leite nos alvéolos para os as células mioepiteliais se
períodos de amamentação contraírem, transportando o leite
subsequentes. dos alvéolos para os ductos
5. COMPOSIÇÃO DO LEITE MATERNO

A composição do leite materno, depende do estágio de lactação, citados anterior-
mente e se o parto foi a termo ou pré termo. É importante ressaltar que existem alguns
nutrientes, que quando ingeridos pela mulher, podem interferir na composição desse
leite. De acordo com a fase, o leite pode ser classificado em colostro, leite de transição
ou leite maduro.
5.1 Colostro
O colostro é o leite secretado na primeira semana pós-parto, possui efeito laxativo
para o bebê, favorecendo a eliminação do mecônio, possui cor alaranjada por ser rico em
carotenoides, e também é rico em proteínas, vitamina A e E, e possui alto teor de anticor-
pos IgA. Nessa fase, o leite materno possui menor teor de carboidrato (lactose), gorduras e
vitaminas do complexo B. A produção do leite varia entre 10 a 100ml/ dia, com uma média
de 30 mL.
5.2 Leite de Transição

O leite de transição é produzido entre o 6º e o 14º dia pós-parto. É rico em água, e
por isso sacia a sede, além disso, é rico em fatores de proteção (macrófagos, imunoglo-
bulinas). Nessa fase, muitas mulheres acham que por ser mais “aguado” o leite está se
tornando fraco e interrompem a lactação.
5.3 Leite Maduro

O leite maduro possui elevada concentração de lactose e gordura e menor concen-
tração de imunoglobulinas e proteínas; possui coloração mais esbranquiçada. O volume
produzido no dia varia entra 700 a 900ml. Nessa fase, a composição do leite garante o
ganho de peso adequado para o bebê
Muitas mulheres fazem a introdução do leite de vaca precocemente na alimentação
do bebê. Entretanto, essa introdução precoce pode trazer danos a saúde dele, é necessário
considerar a imaturidade do trato gastrointestinal do lactente. O leite de vaca pode afetar a
digestão e absorção de nutrientes, além de possuir baixa quantidade de ferro, o que pode
levar a anemia ferropriva. A seguir é possível ver um quadro comparativo do leite materno,
leite de vaca e as fórmulas infantis.
Tabela 5. Comparativo do leite materno, leite de vaca e as fórmulas infantis
Nutriente Leite Materno Leite de Vaca Fórmula Infantil
Quantidade Mario quantidade. Difícil Melhor relação ptn do soro/

Proteínas adequada, fácil digestão devido à relação caseína. Algumas possuem
de digerir. caseína/ptn do soro melhor perfil de aa.
Suficiente em Adicionados AGE,

Deficientes em AGE.
Lipídeos AGE, lipase para diminuição de saturada e
Não apresenta lipase
digestão acréscimo de óleos vegetais
Quantidade Excesso de Ca,

Minerais Relação Ca/P adequada
correta P, Na, Cl e K.
Pouca
Pouca quantidade,
Ferro e zinco quantidade, Adicionado
mal absorvido
bem absorvido
Quantidade
Vitaminas Deficiente D, E e C. Adicionadas
suficiente
Quantidade
Prébioticos Deficiente Adicionado FOS e GOS
suficiente
Quantidade
Probioticos Deficiente Adicionado
suficiente
Água Suficiente Necessário Extra Pode ser necessária
Fonte: Autoria Própria, 2020.
O Leite materno apresenta variação na sua composição a depender principalmente

do período pós nascimento e condições maternas. O colostro contém mais proteínas e
menos gorduras do que o leite maduro. O leite de mães de recém-nascidos prematuros é
diferente do de mães de bebês a termo.
Tabela 6. Comparação entre o colostro e leite maduro9
Composição Colostro Leite Maduro
Calorias (kcal) 58 70
Lactose (g) 5,3 7,3
Caseína (%) 10 40
Proteína do soro (%) 90 60
a-lactoalbumina 218 161
Gordura Total (g) 2,9 4,2
Vitamina A (ug) 89 4,7
Ferro (ug) 0,45 0,4

Há ainda as informações de comparação do leite maduro e colostro para recém nas-

cidos pré-termo e A termo e entre o leite de vaca proposto pelo Ministério da Saúde. Ob-
serve que, de forma esperada, os dados apresentam pequenas diferenças entre si a de-
pender da referência utilizada.
Tabela 7. Composição nutricional do Colostro (A termo e Pré-termo),

Leite Maduro (A termo e Pré-termo) e Leite de Vaca9
Constituinte* Colostro Leite Maduro

Leite de Vaca
A termo Pré-termo A termo Pré-termo
Energia (kcal) 48 58 62 70 69
Lactose (g) 5,1 5,0 6,5 6,0 4,8
Proteína Total (g) 1,9 2,1 1,3 1,4 3,3
Gordura Total (g) 1,8 3,0 3,0 4,1 3,7
Em relação às variações da composição do leite ao longo do dia, temos duas prin-

cipais classificações: o leite anterior e o leite posterior. No início da mamada é ejetado o
leite anterior. Este leite tem cor mais clara (similar à água de coco), pois tem uma maior
quantidade de água, e, além disso, é rico em anticorpos. No decorrer da mamada, o aspec-
to do leite vai mudando, vai ficando mais esbranquiçado (devido ao aumento de caseína)
e amarelada (por causa do aumento de gordura). Sendo assim, o leite posterior é mais rico
em gorduras e calorias quando comparado ao anterior e trará mais saciedade à criança
(por isso é importante o esvaziamento da mama antes de trocá-la).
De forma geral, o leite materno possui inúmeras vantagens, não só nutricionais,
mas também imunológicas. Entre os componentes protetores do leite materno, podemos
citar: anticorpos IgM e IgG, macrófagos, neutrófilos, linfócitos B e T, lactoferrina, lisozima
e fator bífido.
6. ALEITAMENTO MATERNO
O aleitamento materno pode ser classificado de diferentes maneiras, a depender se é
exclusivo, ou se outros alimentos são ofertados juntamente com ele.
Tabela 8. Classificação do Aleitamento Materno de acordo com o Ministério da Saúde21
Tipo de aleitamento Características
Quando a criança recebe somente leite materno, direto da mama ou orde-

Aleitamento materno nhado, ou leite humano de outra fonte, sem outros líquidos ou sólidos, com
exclusivo exceção de gotas ou xaropes contendo vitaminas, sais de reidratação oral,
suplementos minerais ou medicamentos.
Aleitamento materno Quando a criança recebe, além do leite materno, água ou bebidas à base
predominante de água (água adocicada, chás, infusões), sucos de frutas e fluidos rituais.
Quando a criança recebe leite materno (direto da mama ou ordenhado),

Aleitamento materno
independentemente de receber ou não outros alimentos.
Quando a criança recebe, além do leite materno, qualquer alimento sólido

Aleitamento materno ou semissólido com a finalidade de complementá-lo, e não de substituí-lo.
complementado Nessa categoria a criança pode receber, além do leite materno, outro tipo
de leite, mas este não é considerado alimento complementar.
Aleitamento materno
Quando a criança recebe leite materno e outros tipos de leite.
misto ou parcial
A Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Ministério da Saúde recomendam alei-

tamento materno exclusivo por seis meses e complementado até os dois anos ou mais. A
introdução precoce de outros alimentos está associada à maior número de episódios de
diarreia, maior número de hospitalizações por doença respiratória, risco de desnutrição,
se os alimentos introduzidos forem nutricionalmente inferiores ao leite materno, como por
exemplo, alimentos muito diluídos. A duração do aleitamento materno interfere na absor-
ção de nutrientes importantes, como o ferro e o zinco, reduz a eficácia da lactação como
método anticoncepcional e menor duração do aleitamento materno como um todo.
Devido aos inúmeros fatores existentes no leite materno que protegem contra infec-
ções, ocorrem menos mortes entre as crianças amamentadas. Além de evitar diarreia, há
ainda uma proteção contra infecções respiratórias, por conta da presença de imunoglo-
bulinas, fatores anti-inflamatórios e imunoestimuladores. O esforço do bebê para sugar o
leite ajuda no desenvolvimento dos pulmões e da musculatura facial. Além de evitar a obe-
sidade por conta do melhor desenvolvimento da auto regulação de ingestão de alimentos.
Vale ressaltar que o leite de vaca está associado a irritações no organismo, podendo
levar ao surgimento de dermatite, rinite, sinusite, bronquite asmática e amidalite.
7. INTERCORRÊNCIAS MAMÁRIAS
Existem intercorrências mamárias que podem interromper a produção ou o forne-
cimento de leite materno pela mulher, por isso é importante orientar a mãe para evitar
tais situações.
y Ingurgitamento mamário ou “leite empedrado”: Ocorre principalmente nos primeiros
dias de amamentação, onde a mama produz mais leite do que o bebê consegue
mamar. Ficar com a “mama cheia” antes de o bebê mamar é normal e não requer
nenhum tratamento. O problema é quando a mama começa a ficar muito cheia a
ponto de a pele ficar esticada, muitas vezes com a mama endurecida ou com a
presença de alguns caroços, processo denominado de ingurgitamento mamário,
popularmente conhecido como “leite empedrado”. Em situações mais graves, as
mamas podem ficar bastante doloridas, inchadas e com a pele avermelhada e
brilhante, podendo provocar febre e mal-estar. Conduta indicada: O primeiro passo
é deixar o bebê mamar sempre que quiser, sem horários rígidos e sem pressa, para
ele retirar o máximo de leite possível das mamas. Outros procedimentos podem
ajudar: fazer massagens com suaves movimentos circulares nas mamas e retirar
um pouco de leite para facilitar a pega, de preferência manualmente, ou com
bomba; usar sutiã de alças largas e firmes para maior suporte;
y Fissura Mamilar: Geralmente ocorre devido à pega ou posicionamento inadequados
do bebê no momento da amamentação. Conduta indicada: evitar posições
desconfortáveis e que machucam o mamilo; realizar a pega de forma correta;
interromper a mamada sem esticar o mamilo (pode ser utilizado o dedo da mãe
no canto da boca da criança para ajudar a retirar o mamilo). Não há comprovação
científica sobre a utilização do próprio leite materno ou outros produtos (cremes,
óleos, antissépticos, casca de frutas) na melhora de mamilos machucados;
y Mastite: é a inflamação mamária causada pelo acúmulo de leite na mama,
acompanhada de dores no corpo, febre e mal-estar. Pode evoluir para infecção
devido à entrada de bactérias na mama pelas fissuras do mamilo. Conduta
indicada: identificação e tratamento da causa que provocou a estagnação do leite;
Esvaziamento adequado da mamada mastite; quando os sintomas forem graves
deve ser realizado antibioticoterapia. A amamentação não precisa ser interrompida
durante o tratamento da mastite;
y Bloqueio dos ductos lactíferos: Ductos lactíferos são os canais por onde o
leite passa dentro da mama. Eles podem ficar bloqueados quando o leite
produzido numa determinada área da mama, por alguma razão, não é drenado
adequadamente. Com frequência, isso ocorre quando a mama não está sendo
esvaziada adequadamente, o que pode acontecer quando as mamadas são muito
espaçadas ou quando a criança não está conseguindo remover o leite da mama de
maneira eficiente. Pode ser causado também quando existe pressão local em uma
área, como, por exemplo, um sutiã muito apertado, ou como consequência do uso
de cremes nos mamilos, obstruindo os poros de saída do leite. Em geral, a mulher
com bloqueio de ductos lactíferos apresenta caroços localizados, sensíveis e
dolorosos, acompanhados de dor, vermelhidão e calor na área afetada. Conduta
indicada: Qualquer medida que favoreça o esvaziamento da mama ajuda na
prevenção do bloqueio de ductos lactíferos. Assim, uma técnica de amamentação
adequada e mamadas frequentes reduzem a chance dessa complicação, como
também o uso de sutiã que não bloqueie a drenagem do leite e a restrição ao uso
de cremes nos mamilos. Quando o bloqueio já aconteceu, mamadas frequentes,
massagem, esvaziamento das mamas e utilização de distintas posições para
amamentar, oferecendo primeiramente a mama afetada, com o queixo do bebê
direcionado para a área afetada, o que facilita a retirada do leite do local, podem
ajudar a resolver o problema.
8. ALEITAMENTO MATERNO-
CONTRA INDICAÇÕES
As vantagens do aleitamento materno são múltiplas e já bastante reconhecidas, quer
a curto, quer em longo prazo. No entanto, existem casos específicos que apresentam con-
traindicações, umas temporárias, outras definitivas e por isso não podem amamentar.
De acordo com as recomendações do Ministério da Saúde, é proibida a amamen-
tação caso a mãe tenha HTLV 1 e 2 e HIV. Além disso, o uso de medicamentos antineo-
plásicos e radiofármacos também exige suspensão do aleitamento materno. A presença
da galactosemia em recém-nascidos também suspende o aleitamento materno, já que o
lactente não possui a capacidade de converter a galactose em glicose.
Proibída Relativamente
amamentação contraindicado
HTLV 1 e 2 Herpes 1 e 2
HIV Citomegalovírus
Galactosemia (lactente) Hepatite C
Uso de Medicamentos* Hanseníase

Neoplásicos e radiofármacos
Varicela
Doença de Chagas
O aleitamento é relativamente contraindicado em casos de infecção pelo Herpes

Simples 1 e 2 quando as vesículas estiverem próximas ao mamilo. Caso as feridas este-
jam em outro local, proteger com máscara ou cobrir as feridas e amamentar normalmen-
te. Também é contra indicado em mulheres que possuem o citomegalovírus, mas somen-
te quando a criança nascer de parto prematuro menor de 32 semanas. A amamentação é
contraindicada na hanseníase virchowiana ou com menos de 3 meses de tratamento. Em
caso de tratamento materno adequado, o aleitamento é liberado. Infecção materna pelo
vírus da hepatite C, apenas quando a mãe tem carga viral elevada ou lesões mamilares
sangrantes. Na varicela, apenas se a mãe apresentar vesículas na pele cinco dias antes
do parto ou até 2 dias após o parto. Isolamento materno até que as lesões adquiram a
forma de crosta. É indicado nas mulheres com doença de Chagas crônica, exceto se hou-
ver sangramento mamilar evidente. Está contraindicado nas mulheres com doença de
Chagas aguda.
Falsas Contra indicações: Importante não confundir! Muitas questões podem te in-
duzir ao erro uma vez que, diante dos malefícios já conhecidos causados pelo tabagismo
e alcoolismo, você pode acreditar que há contraindicação do aleitamento materno nessas
condições. O Ministério da Saúde adverte que deve ser evitado, mas os benefícios promo-
vidos pelo leite materno superam possíveis malefícios. Assim:
y Tabagismo: Os benefícios do LM para a criança superam os possíveis malefícios
da exposição à nicotina via LM. Não é uma contraindicação;
y Álcool: Consumo moderado (0,3g de álcool por quilo de peso da mãe por dia)
compatível com o aleitamento materno.
9. RECOMENDAÇÕES
NUTRICIONAIS NAS NUTRIZES
A lactação é o período com maior necessidade de nutrientes dentro do ciclo reprodu-
tivo, maior inclusive que a demanda requerida para a gestação. Para a produção de leite
materno nos quatro primeiros meses após o parto, exige-se uma quantidade de energia
aproximadamente equivalente ao custo energético total da gravidez. E é nesse período,
quatro a seis primeiros meses, que o lactente duplica o peso acumulado durante os nove
meses de gestação.
As recomendações de nutrientes para o período de lactação baseiam-se nos conhe-
cimentos sobre:
y A quantidade de leite produzida;
y O conteúdo energético e nutricional do leite;
y As quantidades de energia e reservas nutricionais maternas.
Se a mulher amamentar exclusivamente direto da mama e dispuser de uma distri-
buição calórica específica, poderá ter uma perda ponderal mensal, tendo potencial para
restituir ao peso pré-gestacional:
Tabela 9. Perda de Peso recomendada no pós parto9
Diagnóstico IMC Meta Perda de peso recomendada
Magreza Ganho de peso -
Eutrofia Manutenção do peso 0,8kg/mês
Sobrepeso Perda de peso 0,5 a 1kg/mês
Obesidade Perda de peso 0,5 a 2kg/mês
9.1 Energia
y Nível de energia necessária para uma adequada produção de leite;
y As necessidades energéticas serão influenciadas pela duração e intensidade da
lactação e estado nutricional da nutriz;
y Reserva de gordura acumulada durante a gestação irá cobrir as necessidades
durante os primeiros meses de lactação;
y Para a produção do leite, é necessária ingestão adequada de calorias e de líquidos.
Segundo o Institute of Medicine, as nutrizes que tiveram bom ganho de peso du-
rante a gestação precisam de um adicional de 500kcal/dia para satisfazer as necessi-
dades de energia para a produção de leite durante o primeiro semestre e de 400kcal nos
seis meses seguintes.
Já de acordo com Accioly9 baseado nas recomendações da OMS, o requerimento
energético da nutriz tem que fornecer calorias suficientes para a produção láctea e para a
perda ponderal (caso necessite).
No fim das contas, após a redução supraindicada (em caso de lactante que precisa
realizar a perda ponderal), os valores de adicional energético diário ficam:
y 1º Semestre: 675kcal por dia (em caso de perda de peso precisa reduzir 170kcal =
505kcal);
y 2º Semestre: 460kcal por dia (o volume ingerido por dia de leite é muito variado,
não possuindo um valor fixo para desconto calórico).
Existe ainda a recomendação de Krause11 baseada nas Dris:12 A DRI para a energia
durante o aleitamento é 330 kcal maior durante os primeiros seis meses de aleitamento e
400 kcal maior durante o segundo semestre de aleitamento do que para uma mulher não
gestante.
Tabela 10. Recomendação de Adicional Energético Nutrizes
Krause (2018)/ Accioly (2009)/

IOM (2004)
DRIs (2005) WHO (2007)
330kcal > que RDA de 675kcal/dia

1º semestre 500kcal/dia
mulheres não grávidas (- 170kcal = 505kcal)
2º semestre 400kcal/dia 400kcal maior 460kcal/dia
Devido aos diferentes valores e complexidade nos cálculos, poucas (praticamente

nenhuma recente) questões cobram cálculos robustos para lactantes. Importante com-
preender que:
Em caso de lactantes com sobrepeso e obesidade: indica-se calcular os requerimen-
tos energéticos SEM o adicional, para que possa promover perda ponderal.
Em alguns cálculos é importante saber o gasto energético necessário para 100ml de
leite que seria: 85kcal.11
9.2 Proteina
O leite materno humano tem grande importância para o lactente com cerca de (70%) de
proteína do soro que são perfeitamente adaptadas ao metabolismo da criança apresentando
efeitos benéficos, como fatores anti-infecciosos, imunoglobulinas, lisozimas e lactoferrina.
A importância dessas proteínas facilmente absorvidas tem uma grande qualidade nutricio-
nal para o lactente, que vai atuar de várias maneiras. Constituintes representativos:
y Alfa-lactalbumina;
y Lactoferrina;
y Lisozima;
y Caseína;
y Imunoglobulinas.
Em relação às necessidades médias de proteínas das mulheres não gestantes nutriz,
recomenda-se um acréscimo de 25g/dia para a produção de leite, estimado a partir dos
dados da composição do leite e do volume médio produzido por dia. O conteúdo de prote-
ína do leite materno tende a diminuir com a evolução da lactação, mas não é afetado pela
desnutrição materna.11 Há ainda a recomendação de Accioly, baseada nos dados da OMS,
que traz valores diferentes:
Tabela 11. Adicional de Proteína para Nutrizes
Krause (2018)/ Accioly (2009)/

DRIs (2005) WHO (2007)
1º semestre 25g/dia 19g/dia
2º semestre 25g/dia 12,5g/dia
9.3 Carboidratos
A RDA para carboidratos é projetada para fornecer energia suficiente na dieta para
os volumes adequados de leite e manter um teor adequado de energia durante o aleita-
mento. Isso pode ter de ser ajustado em função da atividade da mãe e da quantidade de
amamentação. A mulher com o ganho de massa corporal gestacional pobre pode exigir
mais carboidratos.
O principal carboidrato no leite humano é a lactose. No entanto, não há evidência de
que a ingestão materna de carboidratos afete o teor de lactose no seu leite.
A EAR e 160g/dia e a Al é 210g/dia. Elas fornecem calorias suficientes para um vo-
lume adequado de leite, para prevenir a cetonemia e para manter os níveis apropriados de
glicose durante a lactação.
9.4 Lipídios
Não há DRI para o total de lipídeos durante o aleitamento, porque isso depende da
quantidade de energia requerida pela mãe para manter a produção de leite. As quantidades
recomendadas específicas de PUFA ômega- 6 e ômega-3 durante o aleitamento variam
pouco da gestação; elas são cruciais para o desenvolvimento do cérebro fetal e infantil.
Uma a duas porções de peixe por semana atendem a essa necessidade (arenque, atum
em lata, salmão). As mães devem evitar comer peixes predadores para prevenir teores
excessivos de mercúrio na dieta (pique, marlin, cavala e espadarte). A ingestão de gordu-
ras trans deve ser mantida a um mínimo pela mãe que está amamentando, para que o seu
potencial de aparecimento no leite materno seja reduzido.
A Al para ácidos graxos pooli-insaturados ômega 6 (linoleico – ácido araquidônico)
é de 13g/dia e para o ômega 3 (linolênico – ácido docosaexaenoico DHA) é de 1,3g/dia
na dieta.
9.5 Micronutrientes
Os nutrientes mais críticos para as lactentes incluem vitamina A, tiamina, riboflavina,
vitaminas B6 e B12, iodo e selênio, pois a baixa ingestão e/ou os estoques orgânicos ma-
ternos insuficientes afetam mais adversamente a criança.
Quando comparado ao período da gestação (tabela de recomendação das DRIS), há
um aumento nas demandas de vitamina A, C, E, B2, B12 e nos minerais cromo, cobre e zin-
co. Já a niacina, folato, ferro, magnésio e potássio apresentam redução na recomendação
diária de ingestão.
9.6 Vitamina B12 e a mãe vegana

Para as mães lactantes que seguem uma dieta vegetariana estrita, sem quaisquer
produtos de origem animal, um suplemento de vitamina B12 é altamente recomendável. O
leite de uma mãe vegana pode ser gravemente deficiente em vitamina B12, levando a uma
deficiência em seu bebê que, se não for tratada, pode levar à deficiência de crescimento e
danos permanentes ao sistema nervoso. As mães lactantes que seguem uma dieta vege-
tariana estrita devem ter as concentrações de vitamina B12 do seu bebê monitoradas.11
10. ALIMENTAÇÃO COMPLEMENTAR

Após os seis meses de aleitamento materno exclusivo, a criança precisa incluir ou-
tros alimentos na sua alimentação para atingir a sua demanda de nutrientes. Nessa idade,
o leite materno não é suficiente para suprir toda a demanda de nutrientes da criança, en-
tão, é necessário introduzir outros alimentos. Como mostrado anteriormente, existem ca-
sos excepcionais em que a introdução da alimentação complementar começa mais cedo,
aos quatro meses, e os detalhes dessa introdução também serão abordados ao longo
deste tópico.
Para auxiliar a população, o Ministério da Saúde atualizou o Guia Alimentar para
Crianças menores de dois anos.13 Nesse guia, diversos tópicos sobre amamentação e,
principalmente, alimentação complementar são abordados de forma clara, leve e objetiva.
Por ser um guia novo, há grandes chances de ter muitas questões sobre ele nas provas de
concursos e residências, abordando principalmente o que há de diferente no guia (o que
esse guia traz de novo?). Então, listamos algumas dessas observações que vocês preci-
sam compreender.
y O novo guia, exclui as terminologias “papa doce” e “papa salgada”, termos bastante
usados no guia antigo. Acredita-se que essa alteração tenha sido motivada para
evitar confusão da população em querer adicionar açúcar ou sal nessas “papinhas”;
y Inclusão do tópico “Alimentação de Crianças Vegetarianas”, considerando o
número crescente de pessoas que estão adotando esse estilo de vida;
y Destaque a importância da proteção à criança da publicidade.
Além disso, o novo guia traz os 12 passos para uma alimentação saudável em me-
nores de 2 anos. Funciona como um resumo dos itens abordados no Guia. Os 12 passos
estão listados a seguir:
1) Amamentar até 2 anos ou mais, oferecendo somente o leite materno até 6 meses;
2) Oferecer alimentos in natura ou minimamente processados, além do leite materno,
a partir dos 6 meses;
3) Oferecer água própria para o consumo à criança em vez de sucos, refrigerantes e
outras bebidas açucaradas;
4) Oferecer a comida amassada quando a criança começar a comer outros alimentos
além do leite materno;
5) Não oferecer açúcar nem preparações ou produtos que contenham açúcar à
criança até 2 anos de idade;
6) Não oferecer alimentos ultraprocessados para a criança;
7) Cozinhar a mesma comida para a criança e para a família;
8) Zelar para que a hora da alimentação da criança seja um momento de experiências
positivas, aprendizado e afeto junto da família;
9) Prestar atenção aos sinais de fome e saciedade da criança e conversar com ela
durante a refeição;
10) Cuidar da higiene em todas as etapas da alimentação da criança e da família;
11) Oferecer à criança alimentação adequada e saudável também fora de casa;
12) Proteger a criança da publicidade de alimentos.
A introdução alimentar será diferente para crianças que foram amamentadas exclu-
sivamente, quando comparada às crianças que não foram amamentadas (que utilizaram
fórmula ou leite materno). Além disso, quantidade aproximada de alimento a ser oferecida
para a criança altera conforme a idade. Aos 6 meses devem ser oferecidas de 2 a 3 co-
lheres de sopa; Entre 7 e 8 meses devem ser oferecidas de 3 a 4 colheres de sopa; Entre
9 e 11 meses devem ser oferecidas de 4 a 5 colheres de sopa; Entre 1 e 2 anos devem ser
oferecidas de 5 a 6 colheres de sopa.
Alguns aspectos gerais trazidos ou repetidos nesse novo Guia merecem ser desta-
cados:
y Apesar das sugestões de horários para a oferta, o leite materno pode ser oferecido
sempre que a criança quiser (livre demanda);
y Os alimentos não devem ser liquidificados ou peneirados. O ideal é desfiar, picar
ou amassar bem com o garfo;
y Os alimentos oferecidos devem ficar separados no prato, não devem ser oferecidos
misturados tipo “papa”;
y A evolução da consistência deve ser gradual e respeitando os limites da criança.
Aos seis meses os alimentos devem ser bem amassados e picados. Aos sete
meses os alimentos podem ser oferecidos menos amassados do que antes, de
acordo com a tolerância da criança. Após os nove meses a criança deve receber
alimentos picados na mesma consistência da família, as carnes podem ser
desfiadas. A partir de um ano, os alimentos podem ser oferecidos em pedaços
maiores e na mesma consistência da família;
y Recomenda-se que não sejam oferecidos sucos de frutas à criança menor de 1
ano, mesmo aqueles feitos somente com fruta. Entre 1 e 3 anos de idade, eles
continuam não sendo necessários, mas se forem oferecidos, pode-se dar cerca de
120 mL de suco por dia, desde que seja natural da fruta e sem adição de açúcar.
Pode fazer parte de uma refeição, sendo oferecido, de preferência, ao término dela;
y Não é recomendado oferecer mel à criança menor de 2 anos;
y Não oferecer pipoca à criança menor de 2 anos;
y Respeitar os sinais de fome e saciedade;
y Durante muito tempo foi recomendado evitar carne de porco, peixe e clara de ovo
na alimentação no primeiro ano de vida. No entanto, hoje já se sabe que eles não
fazem mal à criança e que são boas fontes de nutrientes. Por isso, atualmente é
liberada a oferta desses alimentos para crianças a partir dos 6 meses.
Crianças vegetarianas: Assim como as demais, a criança vegetariana deve ser ama-
mentada por 2 anos ou mais e, nos primeiros 6 meses, só receber leite materno. A partir
dos 6 meses de idade, se a criança for amamentada, boa parte do cálcio de que ela precisa
vem do leite materno. O restante deve vir dos alimentos de origem vegetal, como espina-
fre, couve, bertalha, brócolis, alho-poró, tofu e amêndoa.
Tendo em vista que os alimentos do grupo das carnes e ovos fornecem nutrientes
muito importantes para o crescimento e o desenvolvimento, para que a criança pratique o
vegetarianismo em uma família adepta desse regime alimentar, será necessária atenção
redobrada à escolha dos alimentos e à sua combinação, de forma a garantir a oferta de ali-
mentos variados que forneçam quantidades suficientes de nutrientes, em especial o ferro
e o cálcio, para atender as necessidades da criança e prevenir deficiências nutricionais.
Uma fruta rica em vitamina C após a refeição é importante para aumentar a absorção de
ferro dos alimentos de origem vegetal.
No almoço e jantar, diariamente, devem estar presentes:
– 1 alimento do grupo dos cereais ou do grupo dos tubérculos e raízes;
– 1 alimento do grupo dos feijões (leguminosas);
– 2 ou mais alimentos do grupo dos legumes e verduras, sendo1 vegetal folhoso
verde-escuro e 1 legume colorido;
– 1 alimento do grupo das frutas.
Nos primeiros 6 meses de vida, se a criança não for amamentada, os leites vegetais
ultraprocessados (de soja, coco, amêndoas, arroz, aveia, gergelim, grão de bico, entre ou-
tros) não substituem a amamentação. Adotá-los como substitutos do leite materno traz
risco para o crescimento e desenvolvimento da criança. Após 6 meses de idade, poderão
ser incluídos na alimentação, juntamente com alimentos dos diversos grupos.
É fundamental que a criança vegetariana, como qualquer outra criança, seja acom-
panhada por profissionais de saúde que monitorem seu crescimento e desenvolvimento,
orientem sobre sua alimentação e sobre a suplementação com vitaminas e minerais. Nes-
se caso, atenção especial deve ser dada à vitamina B12, principalmente no caso de vege-
tarianos estritos e veganos, uma vez que essa vitamina não está presente nos alimentos
de origem vegetal.
12. ERROS INATOS DO METABOLISMO

Os Erros Inatos do Metabolismo (EIM) são distúrbios de natureza genética que geral-
mente correspondem a um defeito enzimático capaz de acarretar a interrupção de uma via
metabólica ocasionando, normalmente, falha de síntese, degradação, armazenamento ou
transporte de moléculas no organismo.
12.1 Fenilcetonúria
A fenilcetonúria é um erro inato no metabolismo de herança autossômica recessi-
va, que resulta da deficiência da enzima hepática fenilalanina hidroxilase. Essa enzima
catalisa a conversão da fenilalanina (aminoácido) em tirosina, que tem papel importante
na produção de neurotransmissores. A deficiência enzimática causa acúmulo de feni-
lalanina, resultando em hiperfenilalaninemia, levando a anormalidades no metabolismo.
O paciente não tratado precocemente apresenta retardo mental, hiperatividade, micro-
cefalia, atraso de desenvolvimento, convulsões, eczemas, distúrbio de comportamento
e outros sintomas.
12.2 Tratamento Dietoterápico

O tratamento tem como objetivo prevenir o acúmulo de fenilalanina no sangue o
mais precocemente possível. Nos casos dos lactentes, a atenção está mais voltada nes-
sa restrição, uma vez que o próprio leite materno contém fenilalanina (não há contraindi-
cação no aleitamento, mas, sim, um controle na quantidade e nos alimentos consumidos
pela mãe).
A dieta consiste em oferecer alimentos com baixo teor em fenilalanina, porém em
quantidade suficiente, de forma a evitar síndrome carencial, por se tratar de um aminoá-
cido essencial. Retira-se da dieta alimentos ricos em proteína de origem vegetal e animal.
O aspartame também deve ser excluído por conter fenilalanina em sua composição. As
frutas, os vegetais e outros alimentos com baixo teor de proteína são mantidos porém,
controlados quantitativamente, devendo-se conhecer exatamente o conteúdo de fenilala-
nina desses alimentos:
y Alimentos ricos em fenilalanina: Carne bovina, aves, pescados, frutos do mar,
leite e derivados, farinha de trigo e produtos que a contenham, leguminosas e
aspartame.
A recomendação de proteína não pode ser atingida com alimentos naturais sem que
haja ingestão excessiva de fenilalanina. A dieta, portanto, deve ser suplementada com
produtos especiais ou fórmula metabólica, que consiste em uma mistura de aminoáci-
dos isentos de fenilalanina, utilizados para suprir a necessidade proteica da dieta, sendo
a principal fonte de nitrogênio, fornecendo aproximadamente 75% da proteína dietética.

A fórmula metabólica também deve conter tirosina para suprir a necessidade de 100 a
120mg/ kg/dia, e o total de aminoácidos deve ser no mínimo de 3g/kg/dia em crianças
menores de dois anos e se manter em 2g/kg/dia em crianças acima de dois anos.
12.3 Galactosemia
A galactosemia, uma elevada concentração plasmática de galactose combinada com
galactosúria, é encontrada em dois distúrbios metabólicos autossômicos recessivos: defi-
ciência da galactoquinase e deficiência da galactose-1-fosfatase uridiltransferase (GALT),
a qual também é classificada como “galactosemia clássica”. A doença ocorre, na maioria
das vezes, dentro de duas semanas de vida. Os sintomas incluem vômito, diarreia, letargia,
insuficiência no crescimento, icterícia, hepatomegalia e catarata.
Os bebês com galactosemia podem ser hipoglicêmicos e suscetíveis a infecções
de organismos Gram negativos. Essa doença de um distúrbio na conversão de galac-
tose para glicose devido à ausência ou inatividade de uma das enzimas. A deficiência
enzimática causa o acúmulo da galactose nos tecidos corporais. Como o leite materno
é rico em lactose (dissacarídeo formado por galactose + glicose), o aleitamento materno
é contraindicado!

A galactosemia é tratada com restrição de galactose ao longo da vida. Embora a
galactose seja requerida para a produção de galactolipideose cerebrosídeos, estes podem
ser produzidos por vias alternativas caso a galactose seja retirada da dieta. A restrição
de galactose impõe que seja evitado restritamente todo leite e produtos do leite, já que
alimentos contendo lactose são hidrolisados em galactose e glicose.
12.5 Leucinose (Doença do Xarope de Bordo)

A leucinose ou doença do xarope de bordo é uma aminoacidopatia resultante de um
défict ao nível do complexo enzimático de descarboxilação dos aminoácidos essenciais
da cadeia ramificada leucina, isoleucina e valina. Os sintomas geralmente surgem entre 4
e 7 dias de vida, com letargia, sucção débil, ingestão deficiente, perda de peso, sintomas
neurológicos, alternando-se hipotonia e hipertonia muscular. Outros achados normalmen-
te descritos são odor de xarope de bordo na urina e na cera do ouvido, convulsões, coma,
fontanela abaulada e edema cerebral, levando à morte. Hipoglicemia é pouco frequente
A intervenção nutricional para os pacientes portadores de leucinose deve ser pre-
coce. A leucina, a isoleucina e a valina na dieta devem ser restritas de acordo com o bom
controle metabólico. A suplementação de glutamina e alanina é quase sempre necessária.
12.6 Tirosinemia tipo I

A tirosinemia é um distúrbio do metabolismo de aminoácidos que é causada pela
falta da enzima necessária para metabolizar a tirosina. A forma mais comum do distúrbio
afeta principalmente o fígado e os rins. A tirosinemia ocorre quando os pais transmitem
aos filhos um gene defeituoso que causa esse distúrbio.
A criança com tirosinemia não consegue metabolizar (decompor) completamente o
aminoácido tirosina. Os subprodutos desse aminoácido se acumulam, o que causa vários
sintomas. Esses subprodutos também fazem com que os líquidos corporais, como a urina
e o suor, tenham cheiro de repolho cozido.
A Tirosemia do tipo I é a mais comum. Os recém-nascidos podem ter insuficiência
hepática. Bebês mais velhos e crianças apresentam insuficiência hepática, renal e nervo-
sa, o que gera irritação, raquitismo ou até mesmo insuficiência hepática e morte.
É recomendada a restrição dos aminoácidos tirosina e fenilalanina na dieta com
acréscimo de fórmula metabólica para suprir as necessidades nutricionais.
12.7 Glicogenose tipo I ou Doença de Von Gierke

A glicogenose tipo I ou doença do depósito de glicogênio, também conhecida como
doença de von Gierke, é um erro inato do metabolismo de herança autossômica recessiva.
A expressão da doença pode ser causada pela deficiência da enzima glicose-6-fosfata-
se ou a deficiência no transporte microssomal da proteína para a glicose-6-fosfatase.
Manifesta-se, geralmente, a partir dos 3 a 4 meses de idade, com consequente acúmulo
anormal de glicogênio em fígado, rins e intestino, manifestando-se principalmente com
hipoglicemia, hiperuricemia, acidose lática e dislipidemia grave
O objetivo principal do tratamento da glicogenose tipo I é manter a normoglicemia,
pois essa condição pode corrigir a maioria das anormalidades metabólicas. O tratamento
é basicamente dietético e visa suprir as necessidades nutricionais para o crescimento e
o desenvolvimento adequado em crianças, manutenção do estado nutricional no adulto
e manter os níveis de glicose sérica durante o período de jejum. A dieta consiste em ali-
mentação frequente com carboidratos complexos e a terapia do amido cru ou a infusão
contínua de glicose por sonda nasogástrica.
A ingestão dietética de frutose e lactose deve ser restrita em virtude do bloqueio me-
tabólico. A suplementação de vitaminas e minerais pode ser necessária em consequência
à restrição dietética.
13. NUTRIÇÃO DO PRÉ TREMO

O leite materno para um recém-nascido (RN) prematuro não só é benéfico, mas tam-
bém absolutamente necessário para garantir a proteção contra infecções e outras doen-
ças. A nutrição adequada do recém-nascido pré- -termo tem por objetivos suprir as ne-
cessidades e promover crescimento e desenvolvimento adequados, sem causar efeitos
indesejáveis, como acidose metabólica, persistência do canal arterial, enterocolite necro-
sante, hipercolesterolemia, hiperuremia e hiperamonemia, entre outros.
Algumas definições importantes. Sobre a idade gestacional:
y Pós-termo: é aquele lactente nascido após 42 semanas de gestação;
y A termo: aquele que nasce entre 37 e 42 semanas de gestação;
y Pré termo (prematuro – RNPT): é aquele nasce antes de 37 semanas de gestação.
Sobre o peso ao nascer:
y Baixo peso ao nascer (BPN): recém-nascido que, ao nascer, pesa menos de 2.500 g;
y Muito baixo peso ao nascer (MBPN): recém-nascido que, ao nascer, pesa menos
de 1.500 g;
y Extremo baixo peso ao nascer (EBPN): recém-nascido que, ao nascer, pesa menos
de 1.000 g.
O RN pode ainda ser classificado pelo tamanho como:
y PIG: recém-nascido pequeno para a idade gestacional;
y AIG: recém-nascido adequado para a idade gestacional;
y GIG: recém-nascido grandes para a idade gestacional.
As necessidades nutricionais dos neonatos prematuros têm como objetivo propor-
cionar crescimento e incremento de nutrientes semelhantes ao crescimento intrauterino,
prevenindo a morbidade relacionada à alimentação, e melhorar os resultados nutricionais
a longo prazo. Podem variar de acordo com: idade gestacional pós-concepção, peso ao
nascer, tempo de vida, via de administração (parenteral ou enteral) e intercorrências clíni-
cas que apresentam nessa fase. A oferta de nutrientes em excesso pode acarretar acidose
metabólica, edema, persistência do canal arterial (PCA) e enterocolite necrosante (ECN),
bem como déficit: perda de peso, hipematremia (aumento de sódio sérico), desidratação
e apneia.
Os prematuros têm necessidades de um aparte nutricional especial em razão de seu
grau de imaturidade bioquímica, crescimento acelerado e maior incidência de complica-
ções clínicas. Os prematuros que nascem abaixo de 32 semanas necessitam de uma aten-
ção especial, tendo em vista aos vários problemas de adaptação que ocorrem nas primei-
ras semanas de vida e que afetam a sua situação nutricional e capacidade de alimentação.
Assim a garantia do adequado estado nutricional torna-se um momento crítico e de alta

importância do cuidado ao recém-nascido.
A avaliação do estado nutricional do recém-nascido é baseada em curvas “padrão”
de medidas antropométricas que levam em consideração o peso, comprimento e períme-
tro cefálico.
Cálculo da Idade corrigida (IC) ou idade pós-concepção:
Trata-se de um “ajuste” para sabermos que idade o RNPT teria se tivesse nascido a
termo. A correção da idade cronológica é necessária para facilitar a orientação alimentar e
para o acompanhamento do desenvolvimento neuropsicomotor e crescimento de crianças
prematuras (peso, perímetro cefálico e comprimento). A correção da idade deve ser reali-
zada até 2 anos, mas para aqueles com idade gestacional (IG) menores de 28 semanas é
recomendável este ajuste até 3 anos de idade.14
Para o cálculo da IC utiliza-se o referencial de 40 semanas e descontamos a IG em
semanas. A diferença encontrada é o tempo que faltou para a idade de termo e deverá ser
descontada da idade cronológica.
Após correção da idade para gestacional para termo (40 semanas) o acompanha-
mento dos lactentes deve ser transferido para as curvas da OMS.
13.1 Nutrição
O Aleitamento Materno deverá ser sempre a opção no Recém Nascidos com maturi-
dade adequada e com condições clínicas para isso. Em caso de impossibilidade, recomen-
da-se o uso de fórmulas infantis especiais para prematuros.
Situações de imaturidade ou outras barreiras que impeçam o uso do leite materno
ou fórmulas infantis, fazer uso da dieta enteral. A parenteral entra como última opção. RN
nascidos com <32-34 semanas, já apresentam total imaturidade que exigem dieta enteral.
13.2 Energia
Em razão da grande necessidade de síntese de novo tecidos, ocorre um grande gas-
to de energia, assim como para uso de medicamentos, dificuldade respiratória, sepse,
entre outros.
As necessidades energéticas do RNPT são de 110 a 150kcal/kg/dia (sendo 25 a 50%
de carboidratos, 30 – 40% de lipídeos e 10 a 20% de proteínas), porém encontra-se difi-
culdade para alcançar 120kcal/kg/dia em razão da inabilidade de se conseguir a ingestão
adequada, considerando a restrição de líquidos, intolerância à infusão das soluções de
glicose, limitações frequentes da ingestão de lipídios, em decorrência de preocupações
com a função respiratória, a hiperbilinubinemia e a sepse.9 No entanto, podemos observar
diferentes valores de recomendações energéticas a depender da referência utilizada como

mostra o quadro seguinte:
Tabela 12. Recomendação de energia para Recém Nascidos Pré-termo
Silva
Accioly (2009) Krause (2018) Krause (2018)
(2011)
Kcal/kg/dia Kcal/kg/dia Kcal/kg/dia
Kcal/kg/dia
Metabolismo Basal: 50
Atividade: 15
Estresse Térmico: 10
Parenteral
Efeito termogênico: 08 Enteral
Manutenção: 30 – 50
Perda Fecal: 12 110 a 150 Manutenção: 50
Crescimento:
Crescimento: 25 Crescimento: 105 – 130
90 – 100
Total: 120
1ªsem: 50 – 100
2ª sem: 110 – 150
13.3 Carboidratos
O quadro de hipoglicemia é observado devido:
y À imaturidade dos mecanismos de adaptação ao jejum;
y Ao aumento do consumo de glicose pelo cérebro;
y À diminuição da gliconeogênese;
y À diminuição das reservas de glicogênio hepático e cardíaco;
y À desproporção entre o tamanho cérebro/fígado (o consumidor de glicose é maior
que o produtor) e pela redução da resposta de liberação de catecolaminas.
Recomendação: 40 a 45% = 10 a 14g/kg/dia
Fórmulas Infantis: 50% Lactose e 50% Polímeros de Glicose
Priorizar: Maltodextrina e Oligossacarídeos
Em caso de Terapia Nutricional, para evitar a hipoglicemia é recomendado (AC-
CIOLY, 2009):
y Recém Nascidos: 3 a 4mg de glicose/kg/min;
y Recém Nascido pré-termo: 10 a 12 mg de glicose/kg/min.
As melhores fontes glicídicas são maltodextrina e oligossacarídeos. O fornecimen-
to de lactose deve ser em torno de 3 a 12g/100kcal, não ultrapassando 8g/100ml X não
ultrapassar de 11g/dl, pois pode ocorrer diarreia osmótica e distorção na proporção ener-
gia-proteína.
13.4 Proteínas
Devem-se considerar a quantidade e a qualidade das proteínas ao determinar as ne-
cessidades proteicas do recém-nascido pré-termo. Devem-se fornecer aminoácidos a um
teor que atenda à demanda sem induzir à toxicidade por aminoácidos ou proteínas.
A composição dos aminoácidos das proteínas do soro de leite, que difere da compo-
sição da caseína, é mais adequada para lactentes pré-termo. O aminoácido essencial cis-
teína é mais altamente concentrado nas proteínas do soro de leite, e o lactente pré-termo
não sintetiza bem a cisteína.
Além disso, os aminoácidos fenilalanina e tirosina são mais baixos, e o lactente pré-
termo tem dificuldade para oxidá-los. Ademais, a acidose metabólica diminui com o con-
sumo de fórmulas em que predomina o soro do leite. Por causa das vantagens da proteína
do soro do leite para o lactente pré-termo, deve-se optar, sempre que possível, pelo leite
materno ou por fórmulas que contenham predominantemente proteínas do soro do leite.
As principais referências apresentam divergências nas quantidades recomendadas.
Atente-se a uma possível média desses valores:
Tabela 13. Recomendação Proteica9
RNPT entre 800 e 1200g >4.0 g/kg/dia 3.1g/100kcal
RNPT entre 1200 e 1800g >3.5 g/kg/dia 2.7 g/100kcal
Tabela 14. Recomendação Proteica8,11
Krause (2018) Silva (2011)

• 3,5 a 4 g/kg/dia • Evitar Catabolismo: 1,5 a 2g/kg/dia
• EBPN: até 4,5 g/kg/dia • 1ª sem: 1 a 3g/kg/dia
• Crescimento estável: 3,5 a 4g/kg/dia
• Após Alta: 2,2g/kg/dia
Deve-se fornecer energia em quantidade suficiente para possibilitar que as proteínas

sejam utilizadas para o crescimento, e não apenas para o gasto energético. A ingestão
inadequada de proteínas limita o crescimento, enquanto a ingestão excessiva provoca
concentração plasmática elevada de aminoácidos, azotemia e acidose.
13.5 Lipídios
As necessidades de lipídeos são estimadas com base na importância nutricional e
funcional dos lipídeos para RNBP, cumprindo as seguintes funções:
y Fonte de AGE;
y Desenvolvimento do SNC e retina;

y Isolante térmico.
Os lactentes pré-termo têm baixa concentração de sais biliares e de lipase pancreáti-
ca. Isso diminui sua capacidade de digerir e absorver os lipídeos. Uma vez que os triglice-
rídeos de cadeia média (TCM) não necessitam dos ácidos biliares e da lipase pancreática
para a digestão e a absorção, foram adicionados à mistura de lipídeos das fórmulas infan-
tis para crianças prematuras.
O leite materno e os óleos vegetais contêm o AGE ácido linoleico, mas não TCM. As
fórmulas para lactentes pré-termo devem conter óleo vegetal e TCM, a fim de fornecer
os ácidos graxos de cadeia longa essenciais. Os lipídeos devem representar 40 a 50% do
total de energia consumida.11 Além disso, uma dieta que seja rica em lipídeos e pobre em
proteínas pode render mais deposição de lipídeos do que é desejável para o crescimento
do lactente pré-termo. Para atender às necessidades de AGE, o ácido linoleico deve com-
por 3% da energia total, e o ácido alfa- -linolênico deve ser adicionado em quantidades
pequenas. Outros ácidos graxos de cadeia longa – ARA e ADH – estão presentes no leite
materno e são adicionados às fórmulas infantis para lactentes a termo e pré-termo, a fim
de atender às diretrizes federais.
A oferta deverá estar composta de: 10% poli-insaturados, 10% saturados, 80% mo-
nossaturados, na dosagem de 1 a 3,5g/kg/dia, e de ácidos graxos essenciais: ácidos lino-
leico (w-6) e linolênico (w-3): 0,6 a 1,2g/kg/dia.8
13.6 Água
Para determinar a necessidade hídrica, deve-se considerar: uso de incubadoras ou
berço aquecido, cobertores, fototerapia, além de estimar as perdas insensíveis como a
respiração e a evaporação cutânea, débito urinário e fezes.
A recomendação de água é:
y Para RN com peso menor que 750g: 100 a 300mL/kg/dia, na primeira semana de
vida;
y Para RN com peso superior a 750g: 120 a 150mL/kg/dia, no final da segunda
semana de vida. Inicia-se com a oferta para RN com peso: 1.000 a 1.500g – 80mL/
kg/dia, 1.500 a 2.000g – 70mL/kg/dia e 2.500 ou mais – 60mL/kg/dia. Faz-se
um aumento de 10 a 20mL/kg/dia até atingir no final da segunda semana: 120 a
180mL/kg/dia.
14. ALERGIA À PROTEINA

DO LEITE DE VACA (APLV)
A alergia à proteína do leite de vaca é um problema comum em lactentes, usualmente
com as primeiras manifestações clínicas nos primeiros seis meses. É uma doença infla-
matória secundária à reação imunológica contra uma ou mais proteínas do leite de vaca,
especialmente, a β-lactoglobulina, α-lactoalbumina e caseína. Acomete, principalmente, o
aparelho digestório e a pele.
Importante evidenciar que a exposição ao leite de vaca nos primeiros dias de vida,
fato que ocorre frequentemente nas maternidades, é fator significativo para posterior de-
senvolvimento de alergia a essas proteínas. A má-absorção intestinal e/ou dismotilidade
pode predispor pacientes à alergia alimentar.
Consequências para o lactente: quando compromete o tubo digestório, pode provo-
car agravo ao estado nutricional pelos seguintes mecanismos:
y diminuição da assimilação de energia e nutrientes, em função de vômitos e/ou
regurgitação;
y redução da absorção intestinal nos casos com enterite e má absorção intestinal;
y perda de nutrientes pela mucosa intestinal inflamada (proteínas nos quadros de
colite e ferro nos casos com perda de sangue).
Assim, a alergia ao leite de vaca pode provocar basicamente déficit na velocidade de
crescimento e/ou desnutrição e/ou deficiência de ferro isolada.

O tratamento de pacientes com alergia alimentar é baseado na exclusão do alimento
conhecido ou suspeito de estar causando sintomas. Nos lactentes, como a dieta é funda-
mentalmente láctea, em caso de impossibilidade do aleitamento materno, a substituição
por fórmula com proteína extensamente hidrolisada ou fórmula de aminoácidos garante o
sucesso do tratamento.
Em lactentes em aleitamento natural, o aleitamento deve ser mantido, e a mãe deve
ser orientada a iniciar dieta de restrição.
y Para crianças com alergia ao leite de vaca IgE mediada, com alto risco de reações
anafiláticas (história prévia de anafilaxia) é sugerida fórmula de aminoácidos;
y Para crianças com alergia ao leite de vaca IgE mediada, com baixo risco de
reações anafiláticas (nenhuma história prévia de anafilaxia) é sugerida fórmula
com proteína extensamente hidrolisada;
y Para crianças com alergia ao leite de vaca IgE mediada é sugerida fórmula com
proteína extensamente hidrolisada, em vez de fórmula de soja (o leite de soja não
deve ser usado nos primeiros seis meses de vida devido a risco nutricional);
y Para crianças com APLV IgE mediada é sugerida fórmula com proteína
extensamente hidrolisada, em vez de fórmula extensamente hidrolisada de arroz.15
15. FIBROSE CÍSTICA

A fibrose cística, ou mucoviscidose, é uma doença genética de caráter autossômico
recessivo, crônica e progressiva, que atinge vários órgãos e sistemas do organismo. É
caracterizada por mutações no gene CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Condutance
Regulator), localizado no braço longo do cromossoma sete. Há mais de 1000 mutações
descritas responsáveis pela transmissão da doença.
A CFTR é uma proteína complexa, responsável pelo transporte de cloro através da
membrana celular. Defeitos no gene causam diminuições nas concentrações de cloro (re-
dução na excreção) através da membrana apical das células epiteliais e, paralelamente,
ocorre aumento da absorção de sódio por essas células e, por diferenças em osmolari-
dade, há influxo de água para as células. Dessa forma, as secreções de vários órgãos se
tornam espessadas.
Principais manifestações:
y Manifestações respiratórias
As complicações respiratórias são as principais causas de mortalidade e morbidade
na fibrose cística. O acometimento do aparelho respiratório é progressivo e de intensidade
variável, demonstrando queda da função pulmonar ao longo do tempo. O curso clínico é
determinado por muco viscoso predispondo à sinusite, bronquite, pneumonia, bronquiec-
tasia, fibrose e falência respiratória.
y Manifestações gastrintestinais
As manifestações gastrintestinais são, na sua maioria, secundárias à insuficiência
pancreática. A obstrução dos canalículos pancreáticos por tampões mucosos, impedem a
liberação das enzimas para o duodeno, determinando má digestão de gorduras, proteínas
e carboidratos. Há também diarreia crônica, com fezes volumosas, gordurosas, pálidas, de
odor característico e, finalmente, desnutrição energético proteica, acentuada por outros
fatores inerentes à fibrose cística.
Em resumo:
As pessoas podem ter:
y Dores locais: no abdômen;
y Tosse: com catarro, com sangue ou crônica;
y No sistema respiratório: falta de ar, hipertensão pulmonar, respiração sibilante ou
sinusite;
y No aparelho gastrointestinal: diarreia, gordura nas fezes ou fezes volumosas;
y No corpo: fadiga ou incapacidade de praticar atividade física;
y No desenvolvimento: crescimento lento ou puberdade atrasada;

y Também é comum: bronquite aguda, deformidade das unhas, infecção, infertilidade
masculina, perda de peso, pneumonia, pólipo nasal ou suor salgado.
O Estado Nutricional deve ser regularmente avaliado a cada três meses:
Tabela 15. Indicadores do Estado Nutricional para Crianças e Adolescentes com Fibrose Cística17
P/E IMC
EN Estatura %PI/I Ação
(0-2 anos) (2 – 20 anos)
Aceitável Normal ≥90% >p25 >p25 Manter conduta
Alguns podem
Não ≥90% (com
estar em risco.
acompanha perda de >p10 e
Em risco >p10 e <p25 Considerar
o potencial peso ou peso <p25
evolução clínica
genético mantido)
e nutricional.
Falência Tratar a falência

<p5 < 90% <p10 <p10
Nutricional Nutricional
Tabela 16. Índices antropométricos recomendados pela Organização Mundial da Saúde e adotados
pelo Ministério da Saúde na avaliação do estado nutricional de crianças e adolescentes17
Crianças até 5 anos Crianças entre 5 e 10 Adolescentes de 10

incompletos anos incompletos até 19 anos
P/I P/I -
P/E - -
IMC/I IMC/I IMC/I
E/I E/I E/I
15.1 Tratamento Nutricional

O tratamento nutricional deverá ser estabelecido após a avaliação antropométrica e
do consumo alimentar do paciente. Em crianças com Fibrose Cística, o gasto energético
total (GET) é 25 a 27% maior do que o esperado de acordo com a idade e sexo para crian-
ças saudáveis e pode, dependendo do caso, chegar a 200% da recomendação da Dietary
Reference Intakes. Sendo assim, recomenda-se um plano alimentar hipercalórico.
A distribuição dos macronutrientes em percentual do valor energético total deve
ser aproximadamente de 15 a 20% de proteínas, 40 a 50% de carboidratos e 35 a 40% de
lipídeos.
A ingestão proteica pode chegar a 150-200% do recomendado de acordo com a idade

e sexo para crianças saudáveis, sendo 2/3 dessa proteína de alto valor biológico.
A distribuição de lipídeos deve conter menos de 10% de ácidos graxos saturados,
menos de 1% de trans, menos de 10% de poliinsaturados e o restante de monoinsaturados.
Os triglicerídeos de cadeia média estão recomendados em condições especiais,
como na síndrome do intestino curto, doença hepática e em pacientes recebendo altas
doses de enzima apesar das condutas para tentar diminuir a esteatorreia. Recomenda-se
que 10% dos ácidos graxos ômega 3 sejam fornecidos na forma de EPA e DHA.
Pacientes com fibrose cística têm alto risco de desenvolver deficiência de vitami-
nas lipossolúveis por conta da insuficiência pancreática exócrina devendo ser suple-
mentadas e ingeridas junto com alimentos ricos em gordura. A insuficiência pancreática
pode exigir a reposição enzimática. O requerimento de reposição de enzimas pancreáti-
cas varia muito e deve ser avaliado individualmente, relacionando sintomas clínicos e a
dieta de cada paciente.
As vitaminas hidrossolúveis parecem ter boa absorção, com exceção da vitamina
B12. Com a suplementação de enzimas pancreáticas, a vitamina B12 é normalmente ab-
sorvida, exceto quando há ressecção extensa do íleo terminal.
Com relação aos minerais e elementos traço, pacientes com FC apresentam risco de
hiponatremia devido à perda de sal, principalmente pelo suor durante períodos de calor,
febre e exercício físico. Por isso, é recomendada a adição de sal às refeições. Os mecanis-
mos compensatórios da suprarrenal tornam a hiponatremia geralmente assintomática. A
suplementação de sódio é realizada segundo a faixa etária.
A baixa da ingestão e/ou má absorção de cálcio é um dos vários fatores envolvidos
na patogênese da osteoporose. Assim, a oferta de cálcio e a exposição ao sol devem ser
orientados em idade precoce. Sua suplementação oral é indicada quando a alimentação
não fornecer o aporte recomendado, que varia de acordo com a da idade e velocidade de
crescimento.
A deficiência de ferro é frequente na FC, sendo causada por múltiplos fatores: inges-
tão inadequada, má absorção, infecção crônica e perda sanguínea. A necessidade da su-
plementação deve ser determinada pela análise da saturação de transferrina plasmática.
O zinco é importante para o funcionamento de várias enzimas. A sua deficiência é
caracterizada pelo retardo do crescimento, acrodermatite e distúrbios na função imune. A
má absorção de gordura favorece a perda fecal de zinco, por isso a suplementação enzi-
mática aumenta a sua absorção, mesmo assim a sua reposição deve ser rotineira.
Na doença pulmonar avançada, as refeições devem ser fracionadas em pequenos
volumes para evitar o aumento do gasto de oxigênio, retificação do diafragma e hiper-
metabolismo. A dieta deve ser normocalórica e normoproteica para não aumentar o estí-
mulo respiratório. O uso de fórmulas enterais especializadas para pacientes com doença
pulmonar é controverso. As fórmulas hiperlipídicas indicadas podem apresentar algumas
desvantagens, como o desconforto abdominal, diarreia, retardo no esvaziamento e au-
mento do resíduo gástrico, o que é um risco para aspiração pulmonar. Sendo assim, deve
haver uma oferta equilibrada dos macronutrientes, incluindo os carboidratos, que são fon-
te de energia primária para a musculatura respiratória.
REFERÊNCIAS
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Washington, DC: The National Academy Press, 2009. Disponível em: www.ncbi.nlm.
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Janeiro: Cultura Médica, 2012.
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Básica. Programa Nacional de Suplementação de Ferro: manual de condutas gerais.
Brasília: Ministério da Saúde, 2013.
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2019-2020. Disponível em: https://www.diabetes.org.br/ profissionais/images/DIRE-
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nível em: https://apps.who.int/ iris/handle/10665/43411.
23. World Health Organization. Recomendações da OMS sobre cuidados pré-natais para
uma experiência positiva na gravidez. Geneva, Switzerland, 2016b. Disponível em: ht-
tps://apps.who.int/iris/bitstream/ handle/10665/250800/WHO-RHR-16.12-por.pd-
f?sequence=2.
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nutrição Materno Infantil 1

1. Aspectos Fisiometabólicos da Gestação.................................................................... 3

2. Recomendações Nutricionais na Gestação................................................................. 7

5. Composição do Leite Materno................................................................................. 16

8. Aleitamento Materno-Contra Indicações.................................................................. 22

9. Recomendações Nutricionais nas Nutrizes.............................................................. 24

12. Erros Inatos do Metabolismo................................................................................. 31

13. Nutrição do Pré Tremo........................................................................................... 34

14. Alergia à Proteina do Leite de Vaca (APLV)............................................................. 39

1º trimestre 2º trimestre 3º trimestre

Assim como a progesterona, o estrogênio também começa sendo produzido pelo

A somatomamotropina coriônica, também conhecido como hormônio lactogênio

↑ na absorção dos ↑ tecidos mamários

É importante ressaltar que o aumento das reservas dos nutrientes no organismo da

1.1 Principais Alterações

1.1.1 Sistema Circulatório

1.1.2 Sistema Digestório

1.1.3 Equilíbrio Hidroeletrolítico

y Acréscimo de 7,5 L de água (sem edema);

1.1.4 Sistema Urinário

y Aumento da taxa de filtração glomerular e do fluxo renal;

que facilita o aumento da excreção de resíduos nitrogenados da mulher e do feto, além de

Tabela 1. Recomendação do Ganho de peso gestacional baseada no IMC pré gravídico1

Estado Nutricional Ganho de peso semanal Ganho de peso

Baixo Peso < 18,5 0,5 (0,44 – 0,58) 12,5 – 18

Adequado 18,5 – 24,9 0,4 (0,35 – 0,50) 11 – 16

Sobrepeso 25 – 29,9 0,3 (0,23 – 0,33) 7 – 11,5

Obesidade >30 0,2 (0,17 – 0,27) 5–9

Obs.: Os cálculos assumem um ganho de peso de 0,5 a 2 kg no primeiro trimestre.

O cálculo das recomendações energéticas da gestante acontece em basicamente

Tabela 2. Recomendação do adicional energético para gestantes

Adicional energético 1º trimestre 2º trimestre 3º trimestre

FAO, 2004 85 kcal/dia 285 kcal/dia 475 kcal/dia

A demanda proteica de gestantes no primeiro trimestre gestacional é similar à de

2.1 Para as Vitaminas

2.2 Para os Minerais

Tabela 3. Recomendação de suplementação de Ferro e Ácido Fólico para crianças, gestantes

Público Conduta Periodicidade

Mulheres no pós-parto Diariamente até o terceiro mês pós-parto

3.1 Diabetes Gestacional

y Oferecer: de 40 a 55% de carboidratos (no mínimo 175 g/dia- 10 a 15% no café da

3.2 Doenças Hipertensivas Específicas da Gestação (DHEG)

Tabela 4. Definições e classificação dos distúrbios hipertensivos na Gestação7

HA diagnosticada ou presente antes da gestação ou antes das

PAS ≥140 mmHg ou PAD ≥90 mmHg, ou ambas, em mulher com

PAS ≥140 mmHg ou PAD ≥90 mmHg, ou ambos, em geral após 20

Hipertensão crônica com Pré-eclâmpsia em mulher com história de HA antes da gravidez

Convulsões tônico-clônicas na ausência de outras condições

Síndrome HELLP Hemólise, elevação de enzimas hepáticas e trombocitopenia

Ocorre PRES com alteração de imagem pela presença de edema

Nos Manuais Técnicos do Ministério da Saúde4 e Diretriz Brasileira de Hipertensão7

3.3 Orientações Nutricionais para Situações Especiais

3.4 Orientações para gestante com pirose

A pirose é caracterizada como uma sensação de queimação no esôfago, as principais

associada à anemia, constipação, problemas dentários, síndromes hipertensivas na gra-

Mamogênese • Divisão e proliferação celular

Lactogênese I • Atividade celular secretora e acúmulo de colostro

Lactogênese II • Aumento da produção de leite com a expulsa da placenta

Lacctogênese III • Fase de produção de leite consolidada

5. COMPOSIÇÃO DO LEITE MATERNO

5.2 Leite de Transição

5.3 Leite Maduro