Responsável:____________________

Ficha de Anamnese Nutrição Clínica

IDOSO
1.IDENTIFICAÇÃO Data: ___/___/______
Nome: ______________________________________________________________________
Idade: _________ anos Tel: ( ) _______________________ Cor/Etnia: ______________
E-mail: _______________________________ Naturalidade: __________________________
Estado Civil: ( ) Solteiro ( ) Casado ( ) Divorciado ( ) Viúvo Sexo: ( )M ( )F ( )Outro
Bairro: _____________________ N° Filhos: ___________ N° residentes domicílio:
__________ Restrições alimentares por motivos religiosos: ( ) Nega ( )
S__________________________
2.DADOS SOCIOECONÔMICOS
Saneamento Básico: ( ) Sim ( ) Nega Moradia: ( )Casa ( )Apartamento / ( )Própria ( )Alugada
Escolaridade: ( ) Não alfabetizado ( ) Fundamental: Incompleto ou Completo
( ) Médio: Incompleto ou Completo ( ) Superior: Incompleto ou Completo
Ocupação/Profissão: ___________________________________ Aposentado: ( )Sim ( )Nega
Carga horária: ________________ Turno: _________________
Renda Familiar: ( ) até 1SM ( )1 a 2SM ( ) 2 a 3SM ( ) 3 a 4SM ( ) >4SM *

3.DADOS CLÍNICOS
Motivo da consulta: ____________________________________________________________
Objetivo do paciente: ___________________________________________________________
Encaminhado: ( )Sim ( )Não Qual especialidade encaminhou:_________________________
Diagnóstico clínico/História patológica pregressa (História de doenças anteriores): ( ) HAS ( )DRC
( ) Pré DM ( ) DM1 ( )DM2 ( ) Dislipidemia ( ) Cardiopatia ( ) Câncer _________
( ) Gastrite ( ) Esofagite ( ) Colelitíase ( ) Hipotireoidismo ( ) SOP ( ) Esteatose Hepática
Outros:______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Cirurgia Prévia: ( )Sim ( )Nega Quais: ______________________________________________
Hospitalização Prévia: ( ) Sim ( ) Nega Quando/Motivo:_______________________________
Histórico Patológico Familiar: ____________________________________________________
Uso de medicamentos: ( ) Nega ( ) Sim, quais: ______________________________________
______________________________ _______________________________________
______________________________ _______________________________________
______________________________ _______________________________________
______________________________ ________________________________________
Alergia a medicamentos: ( )Nega ( )S Qual: _______________________________________

4.HÁBITOS DE VIDA
Atividade Física: ( )S ( ) N Tipo: ______________ Freq. sem/l:____x Duração (h/min): ___________
Etilista: ( )S ( )N Tipo de bebida: ______________ Quantidade:_________
Frequência: ( ) Diário ( )1-3x/sem ( )4-6x/sem ( )Fim de semana
Tabagista: ( )S ( )N ( ) Ex-tabagista Parou, há quanto tempo: ____________ N° maços:_____
Frequência: ( )Diário ( )1x/sem ( ) 2-3x/sem ( ) 4-6x/sem
Sono - Qualidade: ( ) Ótima ( ) Regular ( )Ruim Insônia: ( )S ( )N Disposição: ( ) Baixa ( )Boa
Como classifica seu temperamento: ( ) Calmo ( )Agitado ( )Ansioso ( )Acomodado

5.DADOS ALIMENTARES E NUTRICIONAIS

Apetite atual: ( ) Normal ( )Hiperfagia ( )Anorexia
Momento que sente mais fome: ( )Manhã ( )Tarde ( )Noite ( )Madrugada
 Responsável:____________________
Pessoa que prepara as refeições: ____________ Quem realiza as compras: _______________
Onde realiza suas refeições: _____________________________________________________
Com quem realiza suas refeições? ________________________________________________
Belisca alimentos durante o dia/noite: ( )S ( )N Hidratação: ( )Normal ( )Alta ( )Baixa
Quantidade diária: ____________ Alergias Alimentares: ( )Sim ( )Nega Quais: ( )Ovo
( )Amendoim ( )Morango ( )Leite ( ) Camarão ( )Abacaxi Outros:________________
Intolerâncias Alimentares: ( )Sim ( )Não Se sim, a qual alimento: _______________________
Aversões Alimentares: __________________________________________________________
Preferências Alimentares: _______________________________________________________
Ritmo Urinário: ( )Normal ( )Aumentado ( )Diminuído Escala de Urina (cor): ______________
Ritmo Intestinal: Frequência Diária: _____________ Escala de Bristol: ____________________
Constipação: ( )Sim ( )Nega Dor: ( )Sim ( )Nega Sangue nas fezes: ( )Sim ( )Nega
Mastigação: ( )Rápida ( )Lenta Sintomas: ( ) Odinofagia ( ) Disfagia ( ) Dispepsia
( ) Regurgitação ( ) Pirose ( ) Náuseas ( ) Êmese ( ) Dor abdominal ( ) Flatulências
Ingestão de Açúcar: ( )Sim ( )Nega Se sim, de que tipo: _______________________________
Consumo mensal de açúcar: ( )1 Kg ( )2 kg ( )3 kg ( ) 4 Kg ou mais
Duração 1Kg de sal: _____________ Usa temperos prontos: ( ) Sim ( ) Não
Duração 1 garrafa de óleo: ( )1 sem ( )2 sem ( )3 sem ( )1 mês ( )>1 mês

RECORDATÓRIO ALIMENTAR
REFEIÇÃO ALIMENTO MEDIDA CASEIRA OBSERVAÇÕES Freq

Diário

Semanal
Horário:

Horário:

Horário:

Horário:

Horário:

6.EXAME FÍSICO
 Responsável:____________________
Cabelo ( ) com brilho ( ) Queda ( ) Opaco
Face ( ) Normal ( ) Outros:
Olhos ( ) Anictérico ( ) Ictéricos ( ) Não examinado
Mucosas ( ) Normocrômicas ( ) Hipocrômicas ( ) Não examinado
Lábios ( ) Normal ( ) Lesão ( ) Inflamação ( ) Não examinado
Dentes ( ) Normais ( ) Ausência de peças dentárias ( ) Não examinado
( ) Turgor compatível com idade ( ) Ressecada ( ) Opaca
Pele
( ) Ictérica ( )Cianótica
Unhas ( ) Saudáveis ( ) Quebradiças ( ) Escamosas ( ) Ondas ( )Outros
MMSS: ( ) Sim ( ) Ausente / Classificação Cruzes: ( /IV)
Edema
MMII: ( ) Sim ( ) Ausente / Classificação Cruzes: ( /IV)
Abdômen ( ) Escavado ( ) Plano ( ) Semi Globoso ( ) Globoso ( ) Ascite
Tecido Muscular ( ) Aparentemente preservado ( ) Depletado

7.EXAMES BIOQUÍMICOS Obs: Sinalizar na coluna observação quando ou

Ob Valo Exame
Exame Valor
s
Exame r
Obs Valor Obs

TGO
Hem Ureia
(AST)
Hb TGP (ALT) Creatinina
Ht GGT Ácido Úrico
Filtração
VCM Fosfatase
Glomerular
Bilirrubinas
HCM T
Pt. Totais
CHCM Direta Albumina
Leuco Indireta Globulina
Plaq Ca +
Glicemia mg/dL TSH Mg +
Hb Glicada % T4 Livre Na+
Insulina T3 K+
Colesterol T PCR Cl -
LDL P-
HDL Ferro Vit D
Triglicérides Ferritina B12

SUMÁRIO DE URINA (EAS) - Presença de: ( ) Glicose ( ) Proteína ( ) Corpos Cetônicos

( ) Cristais ( ) Bactérias ( ) Pus ( ) Sangue ( ) Outros:_________________________

8.AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
P Usual: _________ Kg P Atual: _________ Kg Altura: _______m IMC: _________Kg/m²
Com qual peso se sente bem: ____________Kg CC: _________cm C Abd: ________ cm
CQ: __________ cm RCQ:________________ CB: __________ cm C Pant: __________ cm
PCT (mm): __________ PCB (mm): __________ PCSE (mm): _________PCSI (mm): ___________
% Gordura Corporal: ___________________

9. TRIAGEM DE RISCO: MAN

 Responsável:____________________

10. DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL: ______________________________________

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10.CONDUTA NUTRICIONAL:
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