HOSPITAL REGIONAL DE COARI PREFEITO DR.

ODAIR CARLOS GERALDO

SERVIÇO DE NUTRIÇÃO E DIETÉTICA – SND
ESTÁGIO SUPERVISIONADO EM CLÍNICA I

PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL - ADULTO E IDOSO

PACIENTE: _______________________________GENERO: ( ) F ( ) M CLÍNICA ______ LEITO: ______

IDADE: _________ DATA DA INTERNAÇÃO: ____/_____/_____ DATA DA TRIAGEM:_____/___/ _____
DIAG. CLÍNICO:____________________________ DIAG. NUTRICIONAL:___________________________

ANAMNESE ALIMENTAR:
Tipo de Dieta: ______________________________________ Nº de refeições ao dia?__________________
Apetite: ( ) inapetência ( ) normal ( ) aumentado ( ) diminuído
Dentição: Completa ( ) incompleta ( ) prótese dentaria ( )
Mastigação: Lenta ( ) moderada ( ) rápida ( )
Aversão Alimentar: ( ) não ( ) sim
Alergia Alimentar: ( ) não ( ) sim
Se sim quais?_________________________________________________________________________

EXAME FÍSICO:
Boca ( ) baixa produção de saliva ( ) candidíase ( ) afta ( ) sem alterações
Olhos e conjuntivas ( ) brilho reduzido ( ) encovados ( ) hipocorada ( ) sem alterações
Pele ( ) seca ( ) elasticidade reduzida ( ) icterícia ( ) sem alterações
Têmporas ( ) atrofia bitemporal ( ) osso protuberante ( ) sem alterações
Bola gordurosa de ( ) depletada ( ) asa quebrada ( ) sem alterações
bichart
Abdome ( ) escavado ( ) umbigo em chapéu ( ) sem alterações
( ) perda de brilho ( ) seco ( ) quebradiço ( ) despigmentação ( ) fácil de
Cabelo
arrancar
Face ( ) seborreia nasolabial ( ) edema ( ) aparência de tristeza
Labios ( ) estomatite angular ( ) queilite
( ) glossite ( ) magenta ( ) atrofia ( ) hipertrofia das papilas ( ) sem
Língua
alterações
Gengiva ( ) esponjosa ( ) sangramento ( ) sem alterações
Unhas ( ) coiloníquea ( ) quebradiças
Dispneia ( ) leve ( ) moderada ( ) grave ( ) não apresenta
Edema ( ) leve ( ) moderada ( ) grave ( ) não apresenta
Indicar o membro________________ ( ) membros superiores ( ) membros inferiores
Hábito Urinário: ( ) normal ( ) aumentado ( ) diminuído │Frequência:
_________________________
Hábito Intestinal:( ) normal ( ) aumentado ( ) diminuído │nº de evacuações diárias:( ) 1 ( ) 2 ( )3+

SINTOMAS GASTROINTESTINAIS:
Náuseas ( ) Sim ( ) Não Frequência/dia: Desconforto gástrico com impulsão
para vomitar.
Vômito ( ) Sim ( ) Não Frequência/dia: Jato de líquido ou resíduo alimentar.
Diarreia ( ) Sim ( ) Não Frequência/dia: Evacuações acossa de fezes liquidas.
Constipação ( ) Sim ( ) Não Frequência/dia: Ausência de evacuações
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Disfagia ( ) Sim ( ) Não Frequência/dia: Dificuldade total ou parcial para

deglutir o alimento.
Odinofagia ( ) Sim ( ) Não Frequência/dia:
Pirose ( ) Sim ( ) Não Frequência/dia: Azia ou sensação de ardência do
estomago a garganta.
Flatulências ( ) Sim ( ) Não Frequência/dia: Gases provada pelo acúmulo de fezes
na distensão do intestino.
Eructação ( ) Sim ( ) Não Frequência/dia: Gases expelidos pela boca.
Refluxo ( ) Sim ( ) Não Frequência/dia: Volta do alimento do estomago a boca.

DADOS ANTROPOMÉTRICOS:
Indicadores
Peso Atual – PA (kg) = CB (cm) =
Peso Usual – PU (kg) = CA (cm) =
Altura ou estatura (cm) = CC (cm) =
Altura do joelho – AJ (cm) = CQ (cm) =
Ext. Braço – semi ou envergadura (cm) = CPanturilha (cm)¹ =
CPulso =
DCB (mm) =
DCT (mm) =
DCSE (mm) =
DCSI (mm) =
EMAP (mm) ² =

Avaliação Classificação
Peso Ideal (kg) =
Peso Estimado (kg) =
IMC (kg/m²) =
Adequação do peso (%) = PA x 100 / PI =
% perda de peso = (PU – PA) x 100/PU =
Adequação CB = p50 CB =
Adequação da DCT = p50 DCT =
CMB (cm) = p50 CMB =
Adequação da CMB =
%GC =
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Outros Indicadores de Risco Nutricional

Albumina (g/dL) = Classificação =
% linfócitos = Contagem Total de Linfócitos (CTL) =
Nº de leucócitos = Classificação =

¹ Sugerem-se valores inferiores a 31 cm como marcadores de depleção muscular para idosos ou pacientes hospitalizados
(MUSSOI, 2015); ² Média dos valores padrões para o EMAP: Masculino →12,5 mm e Feminino → 10,5 mm (MUSSOI, 2015).

DADOS BIOQUÍMICOS:
Exame Resultado Classificação Exame Resultado Classificação

Conclusão:_______________________________________________________________________________

DIAGNOSTICO NUTRICIONAL:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

NECESSIDADES ENERGÉTICAS:
VET (kcal/kg): ___________________kcal/dia
Cálculo de Proteínas: ______________ g
Recomendação Hídrica: _____________ ml/dia
Obs.: Em caso de paciente renal (c/ edema) deve seguir as orientações médicas.

CONDUTA NUTRICIONAL:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
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____________________________________________
Responsável (assinatura e carimbo)