EMPRESA: CNPJ:

NOME: RG:

FUNÇÃO:________________________________________________________________________________CPF____________________________

TELEFONE: DATA:________/_________/________

IDADE: ALTURA: PESO: PA: X DATA N: ________/_________/_______

( )Admissional ( ) Periódico ( ) Retorno ao Trab. ( ) M. De Riscos ( ) Demissional ( ) Outros

( ) Sim ( ) Não Tem pressão alta? ( ) Sim ( ) Não Tem alergia?

( ) Sim ( ) Não Você é diabético? ( ) Sim ( ) Não Tem alguma doença pulmonar?
( ) Sim ( ) Não Tem frequentes dores na cabeça? ( ) Sim ( ) Não Uso de bebida alcoólica habitualmente?
( ) Sim ( ) Não Tem dificuldade para enxergar? ( ) Sim ( ) Não Você fuma? Há quanto tempo?
( ) Sim ( ) Não Tem algum problema cardíaco? ( ) Sim ( ) Não Trabalha com produto químico?
( ) Sim ( ) Não Sente falta de ar? ( ) Sim ( ) Não A sua função exige esforço físico?
( ) Sim ( ) Não Teve convulsões ou desmaios? ( ) Sim ( ) Não Trabalha em ambiente com barulho?
( ) Sim ( ) Não Tem problema na bexiga ou rins? ( ) Sim ( ) Não Trabalha em ambiente com poeira?
( ) Sim ( ) Não Tem problema na coluna vertebral? ( ) Sim ( ) Não Seu Trabalho exige movimento repetitivo?
( ) Sim ( ) Não Sua pele tem alguma doença crônica? ( ) Sim ( ) Não Você usa drogas ilícitas?
( ) Sim ( ) Não Tem problema de audição? ( ) Sim ( ) Não Já sofreu alguma fratura?
( ) Sim ( ) Não Já foi operado? ( ) Sim ( ) Não Já sofreu algum acidente no trabalho?

Exames:
( ) Exame Clínico (ASO)
( ) Audiometria Tonal
( ) Espirometria
( ) Acuidade Visual
( ) Raio-X
( ) Eletrocardiograma
( ) Eletroencefalograma
( ) Consulta
( ) Ortopedista
( ) Cardiologista
( ) Fonoaudióloga
( ) Hemograma C. ( ) Toxicológico ( ) Bilirrubina ( ) Preventivo
( ) Glicemia ( ) Urina ( ) Ácido Hipúrico ( ) Ultrassom
( ) Colinesterase ( ) Fezes ( ) Ácido Metil Hipúrico ( ) Risco Cirúrgico
( ) IGE Especifico ( ) Beta HCG ( ) Ácido Mandélico ( ) Hemoglobina Glicosada
( ) TGO ( ) Anti-HBS ( ) Urocultura ( ) Manganes
( ) TGP ( ) P. De Baar ( ) Anti-HIV ( ) Chumbo
( ) Ureia ( ) VDRL ( ) HBSAG ( ) Av. Psicossocial
( ) Creatinina ( ) Gama GT ( ) Anti HCV ( ) Av. Palográfico
( ) Colesterol Total ( ) Brucelose ( ) Toxoplasmose ( )
( ) Triglicerídeos ( ) PSA Total e Livre ( ) Rubéola ( )
( ) Tipagem Sanguínea ( ) Colesterol Total e Frações ( ) Citomegalovírus ( )

Ectoscopia ( ) Sim ( ) Não Gênito Urinário ( ) Sim ( ) Não

Respiratório ( ) Sim ( ) Não Neuropsíquico ( ) Sim ( ) Não
Cardiovascular ( ) Sim ( ) Não Cabeça e Pescoço ( ) Sim ( ) Não
Osteomuscular ( ) Sim ( ) Não Digestivo ( ) Sim ( ) Não
Abdômen ( ) Sim ( ) Não Varizes ( ) Sim ( ) Não
Hérnia ( ) Sim ( ) Não Mulheres DUM / /
Deficiência Física ( ) Sim ( ) Não Outros ( ) Sim ( ) Não

Observações: Conclusão:
( ) Apto
( ) Apto com Restrições
( ) Inapto
Observações:

_
Assinatura do Médico Examinador Assinatura do Colaborador