Check list para profissional de saúde

O check list deve ser auto-preenchido pela terapeuta todos os dias em que for trabalhar.
Se a resposta para algum item for afirmativa, a terapeuta deve informar imediatamente sua
supervisora antes de sair de casa.

Cristiane Freitas
Nome da profissional _______________________________________________ DN Fred
_______________

Dia Dia Dia Dia Dia

____________ ____________
26/05 ____________ ____________
02/06 07/06 ___________
09/08 23/08
Sintomas

( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim

Febre (aferida ou referida)1
( ) Não ( ) Não ( ) Não ( ) Não ( ) Não

( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim

Tosse
( ) Não ( ) Não ( ) Não ( ) Não ( ) Não

( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim

Dor de garganta
( ) Não ( ) Não ( ) Não ( ) Não ( ) Não

( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim

Coriza ou obstrução nasal
( ) Não ( ) Não ( ) Não ( ) Não ( ) Não

( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim

Perda de olfato ou paladar2
( ) Não ( ) Não ( ) Não ( ) Não ( ) Não

( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim

Dificuldade para respirar
( ) Não ( ) Não ( ) Não ( ) Não ( ) Não

( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim

Cansaço
( ) Não ( ) Não ( ) Não ( ) Não ( ) Não

( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim

Mialgia
( ) Não ( ) Não ( ) Não ( ) Não ( ) Não

( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim

Cefaleia
( ) Não ( ) Não ( ) Não ( ) Não ( ) Não

( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim

Náusea ou vômito
( ) Não ( ) Não ( ) Não ( ) Não ( ) Não

( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim

Diarreia
( ) Não ( ) Não ( ) Não ( ) Não ( ) Não

Epidemiologia

Contato domiciliar com

caso suspeito ou confirmado ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim
de COVID-19 nos últimos 14 ( ) Não ( ) Não ( ) Não ( ) Não ( ) Não
dias?

Rúbrica Cris
___________ Cris
___________ Cris
___________ Cris
___________ Cris
___________

1Febre: temperatura axilar ≥ 37,8ºC; 2Anteriormente ausentes