Questionário de Bioestatística Questionário de Bioestatística Questionário de Bioestatística

1. Idade? 1. Idade? 1. Idade?

( ) 17-25 ( ) 26-35 ( ) 36-45 ( ) 17-25 ( ) 26-35 ( ) 36-45 ( ) 17-25 ( ) 26-35 ( ) 36-45
( ) Mais de 45 ( ) Mais de 45 ( ) Mais de 45

2. Sexo? 2. Sexo? 2. Sexo?

( ) Feminino ( ) Masculino ( ) Feminino ( ) Masculino ( ) Feminino ( ) Masculino

3. Possui Carteira de 3. Possui Carteira de 3. Possui Carteira de

vacinação em dia? vacinação em dia? vacinação em dia?
( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não
( ) Não sabe ( ) Não sabe ( ) Não sabe

4. Estado civil? 4. Estado civil? 4. Estado civil?

( ) Casado ( ) Solteiro ( ) Casado ( ) Solteiro ( ) Casado ( ) Solteiro
( ) Outros ( ) Outros ( ) Outros

5. Trabalha? 5. Trabalha? 5. Trabalha?

( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não

6. Tem filhos? 6. Tem filhos? 6. Tem filhos?

( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não
7. Se sim quantos? 7. Se sim quantos? 7. Se sim quantos?
()1()2()3()4 ()1()2()3()4 ()1()2()3()4
( ) Mais que 4 ( ) Mais que 4 ( ) Mais que 4

8. Possui animais 8. Possui animais 8. Possui animais

domésticos? domésticos? domésticos?
( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não

9. Possui alguma patologia? 9. Possui alguma patologia? 9. Possui alguma patologia?

(doença) (doença) (doença)
( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não
10. Se sim qual? 10. Se sim qual? 10. Se sim qual?
__________________ __________________ __________________

11. Possui alguma doença 11. Possui alguma doença 11. Possui alguma doença
crônica? crônica? crônica?
( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não
12. Se sim qual? 12. Se sim qual? 12. Se sim qual?
__________________ __________________ __________________

13. Faz o uso de algum
medicamento diário?
( ) Sim ( ) Não
14. Se sim qual?
___________________
13. Faz o uso de algum
medicamento diário?
( ) Sim ( ) Não
14. Se sim qual?
___________________
13. Faz o uso de algum
medicamento diário?
( ) Sim ( ) Não
14. Se sim qual?
___________________

15. Possui o costume de 15. Possui o costume de 15. Possui o costume de

tomar remédios para dor tomar remédios para dor tomar remédios para dor
de cabeça, dores de cabeça, dores de cabeça, dores
musculares entre outros? musculares entre outros? musculares entre outros?
( ) Sim ( ) Não ( ) As vezes ( ) Sim ( ) Não ( ) As vezes ( ) Sim ( ) Não ( ) As vezes

16. Fuma? 16. Fuma? 16. Fuma?

( ) Sim ( ) Não ( ) As vezes ( ) Sim ( ) Não ( ) As vezes ( ) Sim ( ) Não ( ) As vezes

17. Bebe? 17. Bebe? 17. Bebe?

( ) Sim ( ) Não ( ) As vezes ( ) Sim ( ) Não ( ) As vezes ( ) Sim ( ) Não ( ) As vezes

18. Faz o uso de drogas 18. Faz o uso de drogas 18. Faz o uso de drogas
ilícitas? ilícitas? ilícitas?
( ) Sim ( ) Não ( ) As vezes ( ) Sim ( ) Não ( ) As vezes ( ) Sim ( ) Não ( ) As vezes

Obrigada pela colaboração! Obrigada pela colaboração! Obrigada pela colaboração!