ENTREVISTA INICIAL – DESFRALDE E USO DO VASO SANITÁRIO

Nome: __________________________________________
Data Nasc: _____ / ____/_____
Diagnóstico:______________________________________
Data: ______/_____/_____

1. Usa fralda: ( ) Dia ( ) noite

2. Já tentou fazer o desfralde? ( ) Sim ( ) Não
3. Frequenta a escola? ( ) sim ( ) não
4. Faz uso medicamentos? ( ) sim ( ) não.
5. Conseguiu observar os sinais que antecedem o xixi? ( ) sim ( ) não
6. Conseguiu observar os sinais que antecedem o coco? ( ) sim ( ) não
7. Ingere muito líquido? ( ) sim ( ) não ( ) dia ( ) noite
8. O intestino é: ( ) preso ( ) solto ( ) normal
9. Pergunte: ( ) adaptador para tampa de vaso ( ) penico ( ) mictório ( )
banquinho
10. Faz uso de brinquedos, vídeo, músicas ou livros de história para
incentivar o desfralde?
( ) sim ( ) não
11. Quais? ( ) brinquedos ( ) vídeos ( ) musicas ( ) livros de história
12. Família costuma seguir uma rotina? ( ) sim ( ) não
13. Incentiva ir ao banheiro? ( ) ao acordar ( ) antes de sair ( ) antes de
dormir ( ) não incentiva
14. Família sai com frequência? ( ) sim ( ) não
15. Criança tem medo do vaso sanitário? ( ) sim ( ) não ( ) não sabe
16. Explicou-se o que é banheiro, vaso ou penico? ( ) sim ( ) não
17. A criança já viu adulto usar o banheiro? ( ) sim ( ) não
18. Consegue localizar o banheiro? ( ) sim ( ) não ( ) não sabe
19. A criança sabe tirar a roupa ( ) sim ( ) não
20. A criança sabe seguir ordens? ( ) sim ( ) não
21. A criança permanece sentada? ( ) sim ( ) não
22. A criança sabe esperar? ( ) sim ( ) não
23. A criança sabe imitar? ( ) sim ( ) não
24. Faz contato visual? ( ) sim ( ) não
25. A criança é ( ) vocal ( ) não vocal
26. Apresenta rituais ou estereotipias? ( ) sim ( ) não
27. Sabe pedir? ( ) sim ( ) não
28. A criança é agressiva? ( ) sim ( ) não
29. Anote:
Crises renais ( ) sim ( ) não Quantas vezes?____
Infecção urinária ( )sim ( )não Quantas vezes?___

Observações adicionais:

Érika Vanessa Freire Frasson – Terapeuta Ocupacional – CREFITO 8 – 21692/TO