Anamnese - Harmonização Facial

Paciente: Idade: anos

Queixa principal:

Já realizou tratamento estético anterior? ( ) Sim ( ) Não Se sim, qual?

Quais cosméticos utiliza?

Toma sol? ( ) Sim ( ) Não

Você toma nutracêuticos? ( ) Sim ( ) Não Se sim, quais?

Usa filtro solar? ( ) Sim ( ) Não

Já realizou botox? ( ) Sim ( ) Não Se sim, a quanto tempo?

Já realizou preenchimento? ( ) Sim ( ) Não Se sim, qual material?

Já fez cirurgia plástica? ( ) Sim ( ) Não

Já fez alguma cirurgia no nariz?

Já tomou anestesia local? ( ) Sim ( ) Não Se sim, tudo bem?

Tem alergia à algum medicamento? ( ) Sim ( ) Não

Tem alergia à picada de abelha? ( ) Sim ( ) Não

Tem problema de coagulação? ( ) Sim ( ) Não

Algum problema de saúde? ( ) Sim ( ) Não Se sim, qual?

É fumante? ( ) Sim ( ) Não

Já foi fumante? ( ) Sim ( ) Não

Ingere bebida alcoólica? ( ) Sim ( ) Não

Já teve alguma patologia de pele? ( ) Sim ( ) Não

Quais medicamentos está usando?

Distúrbios hormonais? ( ) Sim ( ) Não

Você já usou metacril/PMMA? (Preenchimento permanente) ( ) Sim ( ) Não

Tem tendência à formação de queloides?

Pratica exercícios físicos?

É portador de alguma doença auto-imune?

A anamnese continua no verso da folha

Ana Moraes - dracs.sm@gmail.com - IP: 200.225.165.120

 Está gravida ou é tentante?

Algum dado importante à ser mencionado?

Quando foi a última vez que realizou um hemograma? Estava tudo ok?

Estado atual da pele:

Marque as regiões do rosto que te incomodam:

Qual tipo de emoção você deseja transmitir com sua aparência?

(Marque até 3 opções)

( ) Menos triste ( ) Menos flácido(a) ( ) Mais jovem

( ) Menos cansado(a) ( ) Mais magro(a) ( ) Mais feminina

( ) Menos bravo(a) ( ) Mais atraente ( ) Mais masculino

Como você conheceu a Dra Camila?

( ) Indicação ( ) Instagram ( ) Facebook ( ) Google ( ) Outros

Declaro que as informações acima são verdadeiras e assino abaixo:

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Ponta Grossa, / / .

Ana Moraes - dracs.sm@gmail.com - IP: 200.225.165.120