Ficha de anamnese Depilação a Laser

Nome: _________________________________________________________
Data de Nasc.:_____________
Endereço:_________________________________________Tel:__________

Histórico do Cliente
Costuma a fazer depilação: ( ) sim ( ) não
Qual técnica usada: ( ) cera ( ) Cremes depilatórios ( ) Lâmina ( ) outros
Possui alguma alergia: ( ) sim ( ) não
Está grávida: ( ) sim ( ) não
Amamenta? ( ) sim ( ) não
Tem nódulos? ( ) sim ( ) não
Sofreu alguma cirurgia: ( ) sim ( ) não
Quanto tempo?
Tem Problema Hormonal? ( ) sim ( ) não
Está fazendo algum tratamento dermatológico? ( ) sim ( ) não
Tem pelos encravados? ( ) sim ( ) não
Apresenta lesão a área a ser depilada? ( ) sim ( ) não
Faz uso de algum medicamento? ( ) sim ( ) não
Está em tratamento oncológico? ( ) sim ( ) não

Termo de responsabilidade:
Eu ___________________________ RG ____________________________
Declaro que todas as informações aqui descritas são expressões da verdade,
não cabendo a Larissa Divina Borges de Alcantara responsabilidade alguma
acerca dos danos faltosos ou declarações enganosas, isentando-a de
quaisquer indenizações ou outros meios judiciais, provenientes de prejuízos
causados pelas referidas declarações.
Belo Horizonte, MG __/___/___
Ass. Do Cliente:_________________________________________________